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Última revisión
08/07/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 263/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 82/2019 de 09 de Abril de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 09 de Abril de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 263/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100280
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:4135
Núm. Roj: STSJ M 4135:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR Dña. ISABEL CAÑEDO VEGA
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE DÂASSURANCES MUTUELLES (SHAM) SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a nueve de abril de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid, ha visto el recurso n.º 82/19 interpuesto por la Procuradora Dña. ISABEL CAÑEDO VEGA, en nombre y representación de D. Emiliano, Dª Eugenia, Dª Felicisima, Dª Filomena, Y Dª Florencia, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Emiliano en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, reclamando una indemnización total de 678.911,58 euros.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la SOCIETE HOSPITALIERE DÂASSURANCES MUTUELLES (SHAM) SUCURSAL EN ESPAÑA representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida por Don Emiliano, su esposa y sus tres hijas contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Emiliano en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, reclamando una indemnización total de 678.911,58 euros.
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, fundamentando su pretensión en la actuación contraria a la 'lex Artir' por parte del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Gregorio Marañón. Dicha actuación la concreta, en primer lugar, en que en la intervención quirúrgica inicial practicada el día 8 de febrero no se corrigió adecuadamente la patología vascular que presentaba el enfermo, remitiéndole a reanimación con una falta de vascularización en ambas piernas y, en segundo lugar, en que a pesar de que el Servicio de Anestesia y Reanimación les advirtió puntualmente de esa grave situación clínica que obligaba a una inmediata y urgente nueva intervención, ésta se retrasó desde la tarde del día 8 de febrero hasta la mañana del día 9 estableciéndose como único tratamiento por Cirugía Vascular de 'piernas en declive y manta de aire caliente', lo que determinó, a su juicio, que la isquemia se desarrollara tal manera que hubo que amputar las dos extremidades inferiores.
Deduce por ello la existencia de mala praxis médica en la actuación observada por el Servicio De Angiología/Cirugía Vascular Del Hospital Universitario Gregorio Marañón, desde el 25 de enero de 2017 hasta agosto del mismo año, período en el que el Sr. Emiliano permaneció ingresado.
Por aplicación analógica del Baremo de la Ley 35/15 de 22 de septiembre, cuantifica la indemnización por los daños sufridos por el Sr. Emiliano del siguiente modo:
-Días de perjuicio particular muy grave (100euros/día) ....................... 11.800 euros.
-Días de perjuicio particular grave (77euros/día) .............................. .. 7.007 euros.
-Días de perjuicio particular moderado (52euros/día) ..................... . 6.393 euros.
-Días de perjuicio particular básico (30euros/día) .......................... . 2.430 euros.
-Intervenciones:
- Grupo Quirúrgico Grupo VIII (09/02/2017)...................... 1.608,01 euros.
- Grupo Quirúrgico Grupo IV (22/03/2017) ................... . 804 euros.
- Grupo Quirúrgico Grupo IV (29/03/2017) ................... . 804 euros.
- Grupo Quirúrgico Grupo IV (06/04/2017) .................... . 804 euros.
-Secuelas:
*Perjuicio básico:
Perjuicio Psicofísico (secuela N°03137-85 puntos y secuela N°01162-8 puntos = 93 punto) 232.718,45 euros.
Estéticas(N°11005-36puntos) 54.648,56 euros.
*Perjuicio particular:
- Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico, orgánico o sensorial (Según el art. 105, se introduce en el caso de que la secuela sea igual o mayor de 60 puntos o la suma de ellas sea igual o superior a 80 puntos. En este caso, una sola es mayor de 80 puntos y la suma de las secuelas psicofísicas 93 puntos) ...(desde 19.200€ hasta 96.000€) ................. 60.631,20 euros.
- Daños morales complementarios por perjuicio estético (Según el art. 106, siempre que la secuela sea igual o mayor de 36 puntos. En el presente supuesto, las secuelas estéticas son 36 puntos) ... (desde 9.600€ hasta 48.000€) ................................................. 15.919,30 euros.
- Perjuicio Moral por pérdida de calidad de vida por secuelas: MUY GRAVE (tiene concedida la Gran Invalidez) ... (desde 90.000€ a 150.000€) ... 120.000 euros
-Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de familiares de grandes lesionados (desde 30.150,19€ hasta 145.725,91€) .................................................................................................................. 132.578,38 euros.
- Costes movilidad (hasta 60.150€): adaptación vehículo Seat Ibiza.......19.321,42 euros.
- Perjuicio patrimonial: Daño emergente: Prótesis y ortesis:
1... FACTURA NUM000 COD. NUM001 Andador................................. 87,00 €.
2. FACTURA NUM002 COD. NUM003 Encaje cuadrangular ISNY, COD. NUM004 Encaje de suspensión de silicona y COD. NUM005 Aliniación de nuevo encaje en prótesis femoral endoesquelética. ............................................ 2.570,00 €.
3. FACTURA NUM006 7.420,00 €.
4... FACTURA NUM007. Silla de ruedas, antivuelcos y cinturón abdominal... 600,02 €.
Gastos farmacéuticos ................................................................................ 767,24 €.
-TOTAL 678.911,58 euros.
Termina suplicando, según su tenor literal, 'se tenga por deducida DEMANDA CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVA contra la CONSEJERÍA DE SANIDAD DE LA COMUNIDAD DE MADRID y contra la SOCIETE HOSPITALIERE DÂASSURANCES MUTUELLES (SHAM) SUCURSAL EN ESPAÑA, en Reclamación de Responsabilidad Patrimonial por importe de 678.911,58 euros, más los intereses legales devengados desde la interposición de la Reclamación Previa.
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, invocando, en primer lugar, la excepción de la prescripción de la acción, señalando que siendo el 'dies a quo' el 6 de abril de 2017, momento en que se producen las lesiones/secuelas en las que los actores fundamentan su reclamación y habiéndose presentado el escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial el 20 de junio de 2018, habría transcurrido más de un año para el ejercicio de la acción de reclamación. En cuanto al fondo, sostiene la plena conformidad a derecho de la resolución recurrida al no existir nexo causal o infracción de Lex Artis, que determine la responsabilidad de esta Administración.
La entidad codemandada, la SOCIETÉ HOPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis: 1.- La excepción de prescripción de la acción por cuanto desde el 6 de abril de 2017, momento en que se producen las lesiones y el 20 de junio de 2018 en que se presenta el escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, habría transcurrido más de un año. 2.- La excepción de falta de legitimación activa de Doña Eugenia, Doña Felicisima, Doña Filomena y de Doña Florencia 3.- Adecuación a la lex artis de la actuación de los facultativos del Hospital Universitario Gregorio Marañón; 4.- Arbitrariedad y desproporcionalidad de la cuantía reclamada.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:
.- Según informe de 15 de julio de 2014, D. Emiliano, paciente de 59 años, en seguimiento desde hace años por el Servicio de Cirugía vascular del Hospital General Gregorio Marañón por claudicación mixta neurogeno-arterial de MMII, sospecha de esteno-oclusión ilio-femoral izquierda y aneurisma de aorta abdominal de rango quirúrgico por el momento, indicándosele prohibición absoluta del tabaco, caminar al menos 2 horas diarias, adiro, atorvastatina y control de factores de riesgo vascular por MAP, y revisión en 6 meses con ecodoppler de aorta, TSA e índices.
.- En la revisión del 9 de febrero de 2016, el paciente refiere claudicación glútea en ambos MMII más acentuada en el lado izquierdo, y parestesias en muslo izquierdo, no dolor de reposo. Continúa fumando 1 paquete al día. Se diagnostica como isquemia crónica II B, y se indica revisión en 6 meses con índices y ecodoppler de aorta, así como se recomienda dejar de fumar.
.- El 31de enero de 2017, el paciente ingresa por 'dolor de reposo', isquemia de MMII desde 2016, aneurisma de aorta abdominal (Doppler) y trombosis aortoiliaca (angioTAC), con clínica de claudicación intermitente, refiere dolor de reposo isquémico en MID con difícil control analgésico y frialdad, se diagnostica de isquemia crónica grado III de MID, e isquemia crónica grado I lb Mil con oclusión iliaca izquierda. AAA infrarrenal de 38 mm y trombosis de aorta distal y de ambas iliacas.
.- El 8 de febrero de 2017, es intervenido realizándose bypass aortobifemoral, e ingresa en Reanimación, presenta miembros inferiores fríos, pies pálidos y fríos y no se palpan pulsos. Se reevalúa por parte de C. Vascular, indicando piernas en declive y manta de aire caliente. Presenta intenso dolor en ambos MMII que no cede con analgesia por lo que se añade perfusión de morfina. Se pide nueva analítica que destaca empeoramiento de la acidosis metabólica e hiperlactacidemia (lactato 5,9). Persiste dolor, y signos de hipoperfusión con taquicardia sinusal a 130 Ipm, por lo que se avisa nuevamente a C. Vascular.
.- El 9 de febrero de 2017 se decide intervención quirúrgica urgente por isquemia aguda de MMII para realización de trombectomía. Durante la intervención el paciente sufre una PCR de 15 minutos tras descamplar la arteria femoral, con fibrilación ventricular como ritmo inicial, se inicia RCP. Durante las primeras 72 horas, la situación del paciente es de extrema gravedad por disfunción multiorgánica, fracaso renal agudo... precisando medidas de soporte vital al esfuerzo máximo, requiriendo de un ingreso prolongado en la Unidad de Reanimación, por complicaciones: shock distributivo, fracaso renal agudo, colitis isquémica grave e infección colonica por CMV, estenosis colon que preciso de dilatacioes colon.
.- El 9 de marzo de 2017 dada la estabilidad clínica del paciente, se decide traslado a planta para seguimiento evolutivo y control. En planta presenta una situación de desnutrición grave en relación a enfermedad aguda y ayuno postcirugia, precisando suplementos orales.
.- El 22 de marzo de 2017, se interviene para amputación supracondilea Mllzquierdo.
.- El 29 de marzo de 2017, se interviene para amputación infracondilea de MID.
.- El 6 de abril de 2017 se procede a la amputación supracondilea MlDerecho
.- El paciente permanece ingresado hasta el 4 de agosto de 2017.
.- Posteriormente ha precisado ingresos por neumonía, infecciones urinarias...
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
.- Régimen general de la responsabilidad patrimonial de la Administración
Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
.- Responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que 'a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido', cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
.- Doctrina de la pérdida de oportunidad.
Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:
" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:
'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .
Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.
En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.
La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º ], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio '.
En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que 'Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.
En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que 'acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .
Atendiendo al orden procesal lógico procede abordar en primer término las excepciones invocadas por Comunidad de Madrid y SHAM, que invocan la prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial por cuanto consideran que desde el día 6 de abril de 2017, que se le amputó la extremidad inferior derecha al paciente, hasta el 20 de junio de 2018, que se presentó el escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, habría transcurrido más de un año para el ejercicio de la acción de reclamación.
Coinciden así la entidad demandada y la codemandada en sostener que la acción ejercitada por los recurrentes estaba prescrita en el momento en que se presentó la reclamación sobre responsabilidad patrimonial.
Contrariamente, la parte actora considera no producida la prescripción sobre la base de que, la determinación del alcance de sus secuelas no podía efectuarse el 6 de abril de 2017, inmediatamente después de la amputación de su segunda pierna, porque en el mes de abril no habían finalizado los tratamientos médicos y rehabilitadores que permitiesen fijar con exactitud las secuelas resultantes y, todavía en el mes de enero de 2018, se estaban produciendo incidencias médicas, fístula-dehiscencia, directamente conectada con la amputación de las piernas.
Conforme al apartado primero del artículo 67 de la Ley 39/2015 (equivalente al anterior artículo 142.5 de la Ley 30/1992) LPAC , ......'[l]los interesados solo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.'
A partir de ahí, lo trascendente es determinar, en casos como el que ahora nos ocupa, en los que el afectado no va a conseguir la sanación completa, cuándo han quedado determinadas y/o estabilizadas de forma definitiva las secuelas. En estos casos, la jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas, sentencia de la Sala Tercera de diez de julio de 2012; recurso 2.962/2010 ) viene razonando como sigue: .....
'La previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse siguiendo el principio de la actio nata, responde a la necesidad de no dar comienzo el plazo de prescripción cuando del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, que por ello no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, cual es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen, mas no resulta de aplicación cuando el daño producido resulta previsible en su determinación, y por tanto, cuantificable, pese a que permanezca el padecimiento por no haberse recuperado íntegramente la salud o quedar quebrantada de forma irreversible, momento en que se inicia el plazo para la reclamación, como aquí sucede a partir de aquella determinación del diagnóstico de la enfermedad.
Dicho esto, lleva razón el recurrente en lo que se refiere a la necesidad de distinguir, como ha puesto de relieve la jurisprudencia de esta sala, entre los daños permanentes y los daños continuados. Como con reiteración ha manifestado esta sala, por todas la sentencia de la Sección Sexta de 18 de enero de 2008, recurso de casación 4.224/2002, existen determinadas enfermedades en las que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, a la que nos hemos referido, desde la determinación del alcance de las secuelas, aun cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.
También es evidente que surgen casos en la realidad sanitaria en que ni existe auténtica curación ni la posibilidad de determinación del alcance de las secuelas; y ello bien porque la propia naturaleza de la enfermedad no permite prever la posible evolución de las mismas, bien porque en el devenir de su desarrollo se produzcan secuelas imprevistas y no determinadas, en cuyos supuestos este tribunal ha venido aceptando la posibilidad de la existencia de una temporánea reclamación a pesar de haberse producido la misma fuera del período del año desde que inicialmente se produjo el diagnóstico en atención a esa imposibilidad de determinación concreta en toda su extensión del daño sufrido. Es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible como son las derivadas del contagio de la hepatitis C o del SIDA o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen.
En estos últimos casos ha afirmado, efectivamente, esta sala que si del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, el plazo de prescripción no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, aceptando igualmente que en aquellas enfermedades excepcionales de imprevisible evolución, el daño pueda ser reclamado, como continuado, en cualquier momento. Así lo hemos afirmado en sentencia del 31 de octubre de 2000 . A tal efecto y como señala la sentencia de 25 de junio de 2002, esta sala viene 'proclamando hasta la saciedad ( sentencias de 8 de julio de 1993 , 28 de abril de 1997 , 14 de febrero y 26 de mayo de 1994 , 26 de octubre de 2000 y 11 de mayo de 2001 ), que el dies a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto' ( sentencia de 31 de octubre de 2000 ), o, en otros términos 'aquel en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de las secuelas, siendo de rechazar con acierto la prescripción, cuando se pretende basar el plazo anual en la fecha del diagnóstico de la enfermedad' ( sentencia de 23 de julio de 1997 )'.... (...).
Expuesta así la doctrina jurisprudencial, es necesario discernir si en el mismo momento en que se amputó al reclamante la segunda pierna, esto es, el 6 de abril de 2017, las secuelas estaban ya completamente objetivadas, aun cuando en dicho momento no se haya recuperado íntegramente la salud del recurrente, por cuanto que el daño producido resultaba previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.
Si acudimos al historial sanitario que consta en el expediente administrativo, la respuesta a la excepción planteada no puede ser sino desestimatoria, toda vez que, el paciente permaneció hospitalizado hasta el 4 de agosto de 2017, esto es, cuatro meses más después de la intervención, lo que evidencia la necesidad de un seguimiento y tratamiento médico del paciente. Es más, en el Informe Clínico de Alta emitido por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón el 4 de agosto de 2017 (folios 95 al 104 del expediente administrativo) se pone de relieve las pruebas a las que lo largo de dio período de hospitalización fue sometido el paciente, entre otras, varias colonoscopias, siendo la última el 20 de julio de 2017 en la que se refleja la siguiente NOTA: 'Si el paciente no presentara mejoria clínica tras dilatación, se podría valorar colocar prótesis endoscópica (biodegradable). Los hallazgos de inflamación crónica a nivel de la estenosis y segmento preestenótico condicionan perores resultados con cualquier tratamiento endoscópica. De ahí, que habría que evaluar posibilidad de cx como tratamiento definitivo' (folio 101). Asimismo, en el propio informe se deja constancia de que 'se mantiene tratamiento rehabilitador para la realización de las transferencias a la silla de ruedas pero sin conseguirlo' y que por parte del Servicio de Rehabilitación del HGUGM se recomienda seguir con el tratamiento rehabilitador tras el alta en el Centro más próximo a su domicilio.
A mayor abundamiento, en el Informe clínico de Urgencias del Gregorio Marañón fechado el 4 de enero de 2018, se refleja que el recurrente acudió ante la presencia de salida de material ( pus) por fístula cutánea en el muñón de amputación derecho y se establece como diagnostico principal fístula cutánea, citándole en quirófano para el día 12 del mismo mes para valoración y cultivo microbiológicos.
De todo ello se deduce que a fecha de 6 de abril de 2017 no se podía fijar el alcance de las secuelas dado que, en el mes de julio de 2017 se estaba valorando la opción de efectuar una intervención quirúrgica con colocación de prótesis y se continúa con tratamiento rehabilitador sin éxito, y en enero de 2018 el paciente fue citado a quirófano ante la presencia de salida de material en muñón de amputación derecho, por lo que, al menos hasta esta fecha, no se puede considerar establecidas las posibles secuelas sufridas por el recurrente.
En base a lo anteriormente expuesto se puede concluir que, habiéndose presentado la reclamación administrativa el 20 de junio de 2018, la acción de responsabilidad patrimonial no estaba prescrita.
Por todos estos motivos, debe ser desestimada la prescripción planteada.
Plantea la compañía aseguradora la falta de legitimación activa de la esposa e hijos del Sr. Emiliano, alegando que la parte demandante se apoya para la fundamentar su reclamación económica en la Ley de 35/2015 de 22 de Septiembre, de Reforma del Sistema de Valoración de Daños y Perjuicios causados a las Personas en Accidente de Circulación y que aun cuando no ha desglosado el concepto por el que cada uno de los demandantes efectúa su reclamación, parece obvio que tanto la esposa del Sr. Emiliano como sus hijas reclaman por el concepto de perjuicio moral por pérdida de la calidad de vida de familiares de grandes lesionados, manifestando según el tenor literal de la contestación que ' aun reconociendo que el baremo establecido para accidentes de circulación es orientativo y no vinculante para supuestos ajenos a los accidentes de tráfico y comoquiera que es la propia parte demandante quien pretende aplicarlo, es forzoso que éste se aplique conforme a sus propias reglas, pues de lo contrario, en realidad, no se estaría aplicando nada más que en aquello que pudiera favorecerle, desechando los aspectos que le perjudicaran'.
Pues bien, la falta de legitimación activa se fundamenta por la entidad aseguradora en la aplicación de la Ley 30/2015 de 22 de septiembre, de Reforma del Sistema de Valoración de Daños y Perjuicios causados a las Personas en Accidente de Circulación, cuyo art. 110 párrafo 4° relativo al perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de familiares de grandes inválidos, establece que: '4. La legitimación para reclamar la reparación de este perjuicio se atribuye en exclusiva al lesionado, quien deberá destinar la indemnización a compensar los perjuicios sufridos por los familiares afectados'.
Sin embargo, el mero dato de fundamentar la excepción invocada en la citada Ley, obliga por sí mismo, a desestimar la excepción en la medida en que dicha Ley, por cuanto, sin perjuicio de que sea admisible acudir al baremo en ella contemplado como 'criterio orientativo' para la valoración de los daños a los efectos de fijar una posible indemnización, no es de aplicación a la institución de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que están sujeta a lo preceptuado por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, señalando el artículo 32 de la Ley 40/2015, lo siguiente:
'1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.... '
En atención a lo expuesto, procede la desestimación del motivo invocado.
A la vista de lo que antecede debe determinarse, si en este supuesto, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis o no.
La parte demandante sostiene como títulos de imputación, en primer lugar, que la intervención quirúrgica inicial practicada el día 8 de febrero, no se corrigió adecuadamente la patología vascular que presentaba el enfermo, remitiéndole a reanimación con una falta de vascularización en ambas piernas y, en segundo lugar, que a pesar de que el Servicio de Anestesia y Reanimación les advirtió puntualmente de esa grave situación clínica que obligaba a una inmediata y urgente nueva intervención, ésta se retrasó desde la tarde del día 8 de febrero hasta la mañana del día 9, estableciéndose como único tratamiento por Cirugía Vascular de 'piernas en declive y manta de aire caliente', lo que determinó que la isquemia se desarrollara de tal manera que se tuvo que adoptar la drástica medida de amputar las dos extremidades inferiores.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
.- Informe emitido por la Inspección médica, de fecha 22 de mayo de 2020.
.- Informe Pericial emitido por el Doctor D. Gervasio Especialista en Aparato Circulatorio de fecha 23 de marzo de 2018, aportado por la parte recurrente.
.- Informe emitido por: Dr. Gustavo, Licenciado en Medicina, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, aportado por SHAM
.- Informe emitido por el Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Gregorio Marañón. (Folios 1717 a 1719 del expediente administrativo).
Hemos por tanto examinar el contenido más relevante de los referidos informes al efecto de que, tras su análisis, podamos dar una respuesta a las pretensiones indemnizatorias de la recurrente.
Así, en primer lugar, dejaremos constancia del contenido más relevante del informe de la Inspección Médica Madrid, 20 de mayo de 2020, que concluye valorando que la asistencia sanitaria fue correcta según los criterios de la lex artis ad hoc y ello, con base en las siguientes consideraciones:
'MOTIVO DE LA RECLAMACION
Tras ser intervenido de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal y trombosis aorto-iliaca y persistir clínica de dolor, frialdad y ausencia de pulsos en MMII es reintervenido de manera urgente, desarrollándose una isquemia que ocasionó la amputación de los miembros inferiores (...)
En la revisión bibliográfica, destaca lo siguiente:
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las afecciones más prevalentes y es habitual la coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones. La claudicación intermitente de los miembros inferiores es la forma más frecuente de presentación clínica. La presencia de isquemia crítica (dolor en reposo o lesiones tróficas) implica la necesidad de tratamiento de revascularización precoz, por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad. Los factores de riesgo mayores (diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlípemia) están implicados en un 80-90% de las enfermedades cardiovasculares. Existe una asociación más fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP que entre el abuso de tabaco y la cardiopatía isquémica. Además, los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica. La permeabilidad tanto de los injertos de derivación aortocoronaria venosos como de los protésicos se reduce en pacientes fumadores. La tasa de amputaciones y la mortalidad también son mayores en sujetos fumadores?(...)
TROMBOSIS DEL BYPASS.
Otra de las complicaciones consiste en una oclusión completa o parcial del bypass, por material trombótico. La oclusión puede ser precoz (poco frecuente) o tardía.
El mecanismo fisiopatológico que lo produce es desconocido hasta el momento. Se piensa que puede estar condicionado por un flujo lento, o bien por las condiciones fisiopatológicas del paciente, que le hacen más susceptible para desarrollar trombosis ('paciente protrombótico').
La oclusión de bypass en paciente con isquemia crítica es miembros inferiores es un verdadero reto para el cirujano vascular, ya que presenta una tasa importante de pérdida de la extremidad.
Ante la trombosis de bypass aorto-bifemoral existen varias opciones quirúrgicas: trombectomía clásica con balón, realización de nuevo bypass aorto-bifemoral (a tener en cuenta la redisección y abdomen hostil por cirugía previa), realización de bypass extra-anatómico. Otra opción de rescate sería el tratamiento endovascular mediante catéter de trombectomía.
Entre los cuidados de enfermería en la cirugía de revascularización eje aorta-iliaco esta:
* Control del estado hemodinamico, mediante el chequeo de inmediato de los parámetros vitales.
* Mantener abrigado al paciente fundamentalmente los miembros inferiores para mantener la vasodilatación y evitar isquemia.
* Registrar con frecuencia los pulsos de las extremidades (femoral pooliteo, tibias posterior, pedio) y compararlos; su desaparición puede indicar oclusión trom botica del injerto.
* Restaurar y conservar el volumen de sangre circulante mediante expansores del plasma, sangre y sus derivados.
* Monitoreo continuo del gasto urinario. presión venosa central, estado mental, posibilitan la identificación y el tratamiento de los desequilibrios hídricos.
* Monitorizar la función cardiovascular y respiratoria.
* Elevar los miembros del paciente ciara evitar el edema.
* Fomentar los movimientos de la extremidad afectada para estimular la circulación y prevenir el estasis venoso.
Por lo que tras el análisis de los hechos y consulta bibliográfica consideramos lo siguiente:
Paciente fumador de 60 años con antecedentes de factor de riesgo cardiovascular:: HTA, dislipemia y fumador activo de 2 paquetes/día, en seguimiento por cirugía vascular desde 2012, por isquemia crónica de MMII, que en el mes de diciembre de 2016 inicia dolor MMII con aumento de intensidad dolor glúteo, muslos, gemelos apareciendo dolor progresivo a distancias más cortas, más intensamente en MID y desde unas semanas indica presencia de dolor de reposo isquémico en MID con difícil control analgésico y frialdad.
Se realiza intervención quirúrgica consistente en bypass aortobifemoral, el paciente firma el consentimiento informado de anestesia y de cirugía vascular para revascularización del eje aortofemoral. La intervención se realiza sin incidencias, pero a las pocas horas se observan signos de palidez y frialdad, aplicándose medidas de enfermería habituales (manta aire caliente y MMII en declive). Ante la persistencia de estos e intenso dolor, más alteraciones analíticas es reevaluado por cirugía vascular, y se decide intervención quirúrgica urgente al objeto de realizar trombectomia, por trombosis del bypass. En dicho documento se especifica entre los riesgos la posibilidad de reintervención por trombosis del bypass. Inmediatamente surgen complicaciones que conllevan a una inestabilidad hemodinámica y situación de shock que hace que el paciente entre en situación de PCR, respondiendo a las maniobras de RCP avanzada.
El paciente permanece más de 1 mes en reanimación, y tras una evolución desfavorable de las cirugías practicadas es preciso realizarle la amputación de ambos miembros inferiores, riesgo infrecuente pero grave, descrito en el consentimiento informado y también descrito en la bibliografía a la que se ha hecho referencia: 'La oclusión de bypass en paciente con isquemia crítica es miembros inferiores es un verdadero reto para el cirujano vascular, ya que presenta una tasa importante de pérdida de la extremidad'.'
7.- Propuesta
A la vista de las actuaciones practicadas no existe evidencia de que la asistencia sanitaria prestada por el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis.'
Por su parte, el Informe Pericial emitido por el Doctor D. Gervasio y aportado por la parte recurrente y en el que fundamenta la reclamación, establece las siguientes conclusiones médico-legales:
'PRIMERA.- El Sr. D. Emiliano, cuando tenía 59 años, fue intervenido el día 8-2-17 por el Servicio de Angiología/ Cirugía Vascular del Hospital Gregorio Marañón (CAM), de un Aneurisma de Aorta Abdominal con Trombectomía (extracción de un trombo).
SEGUNDA.- Desde el mes de diciembre de 2016, presentaba un cuadro clínico de Claudicación Intermitente en ambas piernas. Dicha situación habría requerido una actuación de atención más urgente, y no esperar a realizarse su ingreso hospitalario hasta el día 2-2-17.
TERCERA.- En la intervención quirúrgica llevada a cabo en la mañana del día 8-2-17, cuando fue operado del Aneurisma de Aorta Abdominal, con Trombectomía y colocación de una Prótesis Aorto/bifemoral, no se Servicio de Anestesia/ Reanimación advirtiendo al Servicio de Angiología/
Cirugía Vascular, de la Urgencia de la necesidad de volver a reintervenir al Sr. Emiliano ese mismo día 8-2-17. Los Especialistas Vasculares no le operan ese día, y únicamente le prescriben: 'piernas en declive y manta de aire caliente'.
CUARTA.- Como consecuencia de esa dilación en intervenir del trastorno vascular arterial de ambas extremidades, no en la misma tarde/noche del día 8-2-17, sino al día siguiente 9-2-17, la situación de Isquemia en ambas piernas progresó de forma tan nociva, que se le debieron amputar ambas piernas más tarde, en dos momentos quirúrgicos posteriores, teniendo que permanecer en el Hospital ingresado hasta el mes de agosto de 2017, y precisando desde entonces hasta la actualidad, múltiples cuidados, rehabilitación y ayuda tanto física como psicológica.'
Frente a dichas conclusiones, el Informe emitido por: Dr. Gustavo, Licenciado en Medicina, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, instancia SHAM, establece, por lo que aquí interesa, las siguientes consideraciones:
'IV.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
En cuanto a la indicación al diagnóstico, manejo inicial e indicación quirúrgica.
Paciente de 59 años con los siguientes antecedentes personales:
No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
Fumador 1-2 paq/día
HTA
Isquemia crónica clase IIA de Fontaine desde 2012.
Paciente de 59 años en seguimiento por isquemia crónica de MMII desde 2012, con un correcto diagnóstico y tratamiento. Desde 2012 hasta 2016 se lleva a cabo una evaluación clínica, exploración física y exploración hemodinámica (Indice tobillo/brazo). Se añade tratamiento antiagregante e hipoliperniante. Además de ellos se le recomienda ABSTENCIÓN TABÁQUICA ESTRICTA, que como se dijo anteriormente en la literatura aportada es la medida más eficaz para evitar la progresión de la enfermedad, medida que el paciente no llevó a cabo.
Hay que incidir que en los estados iniciales de la isquemia crónica de MMII NO ES OBLIGATORIO la realización de pruebas de imagen corno se menciona en el informe pericial de la parte demandante (PUNTO SÉPTIMO). Por otra parte, el paciente NO CUMPLIÓ el tratamiento recomendado, continuando fumando tal y como indican los informes aportados en la documentación.
Por tanto en manejo inicial y el tratamiento aplicado fue el correcto.
Se evidenció un empeoramiento progresivo, hasta que en 2017 el paciente presenta isquemia crónica de MMII clase III de Fontaine con dolor de reposo isquémico, siendo ingresado el día 27-01-2017 para estudio y tratamiento revascularizador. Se realiza Angio-TAC para planificar tratamiento revascularizador, objetivando oclusión aorto-iliaca + aneurisma de 38 mm (Sin indicación quirúrgica). Un aneurisma es una dilatación patológica que supera >50% del diámetro normal de la arteria. En este caso se trataba de un aneurisma pequeño, sin indicación quirúrgica, cuya coexistencia es anecdótica y no determinó la decisión de tratar quirúrgicamente al paciente. La indicación fue: ISQUEMIA CRÓNICA DE MMII.
Se decide realizar by pass aorto-bifemoral. El paciente pasa satisfactoriamente el preoperatorio y firma los consentimientos informados de la intervención.
Cabe destacar que en el PUNTO 7 del informe pericial que aporta la parte demandante, información incorrecta en cuanto a la patología aneurismática de la aorta que paso a enumerar y puntualizar:
* 'dentro de los aneurismas hay un trombo mural que ocupa por completo el saco aneurismático': Esta afirmación es FALSA. Es frecuente encontrar trombo mural en los aneurismas, pero excepcional que ocupen toda la luz de la arteria.
* 'Clínicamente, como aquí, ocluye las arterias iliacas por compresión por el propio saco aneurismático o por propagación del trombo': Las arterias iliacas NO SE OBSTRUYEN por compresión del saco aneurismático, esta afirmación no tiene ningún sentido, Las arterias iliacas se obstruyeron por arteriosclerosis, causa más frecuente de obstrucción arterial crónica.
* 'al estar por debajo de las arterias renales son operables....': Esta afirmación no es correcta. Se pueden tratar cualquier tipo de aneurisma independientemente de la localización. Cierto que los aneurismas infrarrenales son técnicamente más favorables y con menores tasas de complicaciones, pero se pueden tratar aneurismas desde la salida de la aorta en el corazón hasta la bifurcación aórtica.
En el PUNTO 6 del informe pericial que aporta la parte demandante, se confunde el 'dolor de reposo isquémico' con otra entidad completamente diferente, la isquemia aguda, informando que el tiempo de isquemia entre 45-60 minutos produce lesiones irreversibles. Como se aporta en la literatura previa, el dolor de reposo isquémico forma parte de la isquemia crónica de MMII, en concreto con el estadio III de la Clasificación de Fontaine o 4 de Rutherford. Cito textualmente de la literatura: 'No obstante podemos clasificar la isquemia de miembros inferiores, de cara a la opción de revascularizar en funcional y crítica, definida ésta última con uno de los dos criterios siguientes: a) dolor de reposo recurrente: más de 2 semanas con ingesta regular de analgésicos con presión en tobillo menor de 50 mmHg o en dedo menor de 30 mmHg, o b) ulceración o gangrena del pie o de los dedos con parámetros hemodinámicas similares.'. Por tanto, se trata de una situación CRÓNICA y para nada las lesiones son irreversibles en 45-60 minutos y NO es una URGENCIA 'actuar quirúrgicamente', como se cita en PUNTO 6.
Se realiza de forma programada el día 08-02-2017 by pass aorto-bifemoral con anastomosis distal en femorales comunes y arteria femoral profunda. Este es un detalle técnico importante. Las arterias femorales profundas son arterias que no comunican directamente con el pie, sino que lo hace a través de colaterales, por lo que aportan un flujo suficiente para mitigar la isquemia critica del paciente, pero el paciente rara vez recupera pulsos en los pies. Esto se hace así porque la arteria femoral superficial, que son las que comunican directamente con el pie, estaban previamente ocluidas, por lo que no se puede realizar by pass a arterias que están obstruidas porque se trombosan precozmente.
Se hace esta puntualización técnica porque se asegura que 'la intervención practicada el día 8 de febrero, no corrigió adecuadamente la patología vascular que presentaba el enfermo, remitiéndole a reanimación con una falta de revascularización en ambas piernas....', se asevera esto porque la valoración inicial en reanimación dicta lo siguiente 'Miembros inferiores fríos, sobretodo en la zona inferior y NO SE PALPAN PULSOS'.
La cirugía duró muchas horas, con muchas horas de interrupción del flujo a las piernas, por lo que es normal la frialdad y palidez al terminar la intervención. Como hemos dicho anteriormente, el hecho de que el paciente no presentara pulsos era normal puesto que las anastomosis se realizaron a la arteria femoral profunda (como es habitual en este tipo de procedimientos). La valoración postquirúrgica inmediata fue correcta y se llevó a cabo el protocolo habitual de mantener pies en declive con manta de aire caliente.
En el PUNTO 9 del informe pericial aportado por la parte demandante, parece confundir el procedimiento que se le realizó a D. Emiliano. Cito textualmente 'Habia fracasado la trombectomía en el primer acto quirúrgico'. En ningún momento se realizó una trombectomia aórtica, se llevó a cabo un by pass aortobifemoral, es decir un puente que bypaseaba la oclusión aorto-iliaca crónica mediante una prótesis que se anastomosó en la aorta por debajo de las arterias renales hasta las arterias femorales comunes y profundas de ambas piernas (como se indica en el esquema expuesto anteriormente). Lo que había ocurrido era una trombosis aguda de ambas ramas del by pass, que como se ha dicho previamente es una complicación descrita en los procedimiento de derivación aórtica y cuyo tratamiento es realizar una trombectomía (sacar el trombo), como se llevó a cabo de forma urgente.
Se actuó de forma correcta desde el punto de vista del diagnóstico, manejo de la profesión de la enfermedad y tratamiento quirúrgico.
En cuanto al seguimiento y manejo de las complicaciones.
El paciente es reevaluado por empeoramiento analítico y empeoramiento del aspecto isquémico de las piernas. El paciente es valorado, observando cianosis en ambas extremidades y ausencia de pulsos femorales bilaterales. Con la sospecha de trombosis de ambas ramas de by pass aorto-bifemoral, se realiza de forma urgente trombectomía de ambas ramas obteniendo trombo fresco.
Como se ha expuesto en la bibliografía aportada, una de las complicaciones de los injertos aórticos, es la isquemia aguda de las extremidades: por trombosis aguda del injerto o complicaciones ateroembólicas distales.
El manejo de la complicación aguda es correcto realizando una revascularización urgente.
Tras realizar la trombectomía el aspecto de ambas extremidades, presentando cianosis fija sobre todo en MII, datos de isquemia irreversible.
Por mala evolución de la perfusión de ambas extremidades se realizaron en varios tiempos, amputación supracondílea de la pierna izquierda, amputación infracondílea del miembro inferior derecho, presentando mala evolución, realizado finalmente amputación supracondílea de dicha extremidad.
Como se ha expuesto en la bibliografía en párrafos anteriores, los pacientes con esquema crítica tienen una tasa no desdeñable de amputación y una alta mortalidad. 'El 5-10 % de pacientes con EAP evolucionará a isquemia critica, de los que el 1-3% precisará amputación. Se ha demostrado que los pacientes con claudicación, el mejor predictor de progresión de la EAP (por ejemplo, precisan cirugía o amputación) es el ITB <0,50, con un hazard ratio>2, comparado con los que tiene ITB >0,50. También se ha informado de que en pacientes con una presión del tobillo baja (40-60 mm Hg), el riesgo de progresión a isquemia crítica es del 8,5% por año.
La incidencia anual de amputaciones varía entre 120 y 150 por millón en población general, con igual número por encima o por debajo de la rodilla. El pronóstico de estos pacientes es malo. A los 2 años de seguimiento, en amputaciones por debajo de la rodilla, el 30% ha muerto, el 15% ha tenido una amputación contralateral y sólo el 40% conserva una movilidad plena. En los pacientes en que se presentan como una isquemia crítica (1-3%), el pronóstico es peor, ya que, al año, la tasa de amputación es del 30% y de mortalidad del 25%, aunque un 45% permanecerá vivo sin amputación'
V.- CONCLUSIONES GENERALES
1° - D. Emiliano fue intervenido el día 08-02-2017 realizándole reconstrucción aorto-iliaca mediante la implantación de injerto protésico aorto-bifemoral por presentar isquemia crónica de MMII con dolor de reposo isquémico. Desde el punto de vista del diagnóstico, manejo inicial, indicación y tratamiento quirúrgico, se actuó de forma correcta.
2° - El paciente presentó empeoramiento clínico/analítico, observando signos isquémicos con ausencia de pulsos femorales. Con la sospecha de isquemia aguda por trombosis de ambas ramas del by pass aortobifemoral, se realiza de forma urgente trombectomía de ambas ramas. Se trata de una complicación descrita tras la realización de derivaciones aortoiliacas.
Se actuó de forma correcta en cuanto al tratamiento y manejo de las complicaciones postquirúrgicas.
3° Por mala evolución clínica general y del estado isquémico de las extremidades, realizan en varios tiempos, amputación supracondílea de la pierna izquierda, amputación infracondilea del miembro inferior derecho, presentando mala evolución, realizado finalmente amputación supracondilea de dicha extremidad. La isquemia critica de MMII presentan una tasa de amputación de 1-3% y una morbimortalidad elevada.
CONCLUSIÓN FINAL
Por todo lo expuesto anteriormente, concluyo que:
El manejo de la patología isquémica de MMII, su diagnóstico y tratamiento inicial, su manejo con la progresión de la enfermedad y posterior tratamiento quirúrgico y de las complicaciones que se sucedieron en el postoperatorio inmediato, por parte del S. Cirugía Vascular del H. Universitario Gregorio Marañón, se ha ajustado a la lex artis ad hoc.'
Finalmente, hemos de hacer mención al informe emitido por el Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía vascular del Hospital General Gregorio Marañón, y que figura en los folios 1717 a 1719 del expediente administrativo, cuyo tenor, por lo que aquí interesas, es el siguiente:
'En respuesta a los MOTIVOS expuestos en su demanda
En el Motivo SEGUNDO.-
En los párrafos tercero 'En cuanto al 'dolor de reposo isquémico de miembros inferiores isquemia es la detención... y cuarto ' Los síntomas en el miembro arterialmente afectados...'
Se mezcla conceptos médicos diversos, como son la isquemia crónica, la isquemia aguda, la cirugía de un aneurisma de aorta abdominal y no se tiene en cuenta la cirugía de una isquemia crónica del sector aorto ilíaco y el desarrollo previo de circulación colateral que permite la tolerancia a la isquemia ,
Por lo que las conclusiones que se extraen no son ciertas.
En el Motivo CUARTO.- se afirma 'MIEMBROS INFERIORES SE ENCUENTRAN FRÍOS, SOBRE TODO EN LA ZONA INFERIOR A PANTORRILLAS, PIES PÁLIDOS Y FRÍOS. NO PALPAMOS PULSO' (Así se pone en el informe de alta de Anestesia)
En la historia clínica electrónica lo que se refleja es
INGRESO EN REANIMACIÓN 8/2/2017 (18:56)
Miembros inferiores fríos, sobre todo desde pantorrillas, pies pálidos y fríos, no se palpan pulsos pedios.
El paciente no podía tener pulso pedio porque tenía una oclusión de la arteria femoral superficial en MID y estenosis en la misma arteria de MII. No es lo mismo no palpar pulsos que no se palpen pulsos pedios.
El paciente es visitado a su ingreso en Reanimación nada más terminar la intervención y se escribe 'Se reevalúa situación por parte de Cirugía Vascular, indicando piernas en declive, y manta de aire caliente. Reevaluaremos.'
Es de nuevo valorado por nosotros, según consta en la historia clínica
CIRUGÍA VASCULAR DE GUARDIA 9/2/2017 (00.49)
Avisan para valoración de paciente intervenido hoy mediante Bypass Aortobifemoral.
A mi llegada paciente consciente, refiere presentar dolor a pesar de analgesia pautada en 'espalda' y en ambos MMII desde dedos a raíz MMII
Exploración Física
TA 160/90
AS 20:OOh: '-lb 13.3, L 20.900
MMII: no palpo pulso femoral de manera bilateral. Parcheado cianótico en ambos pies. En MID asciende hasta región infragenicular. RVC en torno a dos 2sg, Sin colapso venoso.
Temperatura conservada. La sensibilidad y movilidad no podemos valorarla al encontrarse con C.E
Plan Se recomienda administración de antibioterapia empírica Augmentine 1 gramo cada 8 horas
No requerimos anticoagulación
Ante cualquier otro cambio, avisar a Cirugía Vascular
El día 9/2/2017 a las 9.00 horas es intervenido quirúrgicamente de nuevo cuando se evidencia la trombosis del by-pass aortobifemoral
En el Motivo OUINTO.-
Se hace una exposición de los acontecimientos que no es correcta.
Se mezclan otra vez conceptos médicos como la claudicación intermitente, las pruebas necesarias para el diagnóstico, la CIRCULACIÓN COLATERAL y el acto quirúrgico para acabar afirmando que 'la actuación del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular no puede considerarse acorde con la 'Lex Artis'. La actuación del Servicio de AyCV se ajustó a los protocolos existentes para el Diagnóstico, Tratamiento quirúrgico y Seguimiento postoperatorio y que en el postoperatorio inmediato se recomiende piernas en declive y manta de aire caliente entra dentro de lo habitual de los cuidados de enfermería.'
La valoración que realiza la Sala de los anteriores medios de prueba es la de que no existe prueba de concurrencia de mala praxis denunciada en el escrito de demanda.
El extenso y pormenorizado análisis del caso reflejado tanto en el informe de la inspección médica cuyas conclusiones médico legales han sido coincidentes con las del informe emitido por el perito Dr. Gustavo, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, aportado por la entidad codemandada así como las del Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Gregorio Marañón, determina que esta Sala llegue a la convicción de que no ha existido error alguno o mala praxis denunciada en el escrito de demanda.
Así, resulta acreditado que el recurrente D. Emiliano, tras ser intervenido de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal y trombosis aorto-iliaca y persistir clínica de dolor, frialdad y ausencia de pulsos en MMII es reintervenido de manera urgente, desarrollándose una isquemia que ocasionó la amputación de los miembros inferiores.
En la revisión bibliográfica, que se refleja en el informe de la inspección médica, destaca que' existe una asociación más fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP que entre el abuso de tabaco y la cardiopatía isquémica. Además, los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica'. Por otra parte, entre los cuidados de enfermería en la cirugía de revascularización eje aorta-iliaco está:
* 'Mantener abrigado al paciente fundamentalmente los miembros inferiores para mantener la vasodilatación y evitar isquemia' y 'Elevar los miembros del paciente ciara evitar el edema'.
Esta conclusión es coincidente con lo reflejado en los informes emitidos por el Dr. Gustavo y por el Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Gregorio Marañón en los que se afirman que en el postoperatorio inmediato se recomiende piernas en declive y manta de aire caliente entra dentro de lo habitual de los cuidados de enfermería.
Además, en estos dos últimos informes se efectúa una pormenorizada crítica de los diversos puntos del informe emitido por el Dr. Gervasio en los que se evidencian la confusión de conceptos, y por ende, de lo errático de las conclusiones a las que llega aquel respecto de la mala praxis médica.
En el informe emitido por el Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía vascular del Hospital General Gregorio Marañón, se revela que en el informe aportado por la demandante 'se mezcla conceptos médicos diversos, como son la isquemia crónica, la isquemia aguda, la cirugía de un aneurisma de aorta abdominal y no se tiene en cuenta la cirugía de una isquemia crónica del sector aorto ilíaco y el desarrollo previo de circulación colateral que permite la tolerancia a la isquemia ,por lo que las conclusiones que se extraen no son ciertas.'
El perito de la codemandada refiere que el informe de la parte actora contiene información incorrecta en cuanto a la patología aneurismática de la aorta señalándose que se confunde el 'dolor de reposo isquémico' con otra entidad completamente diferente, la isquemia aguda, informando que el tiempo de isquemia entre 45-60 minutos produce lesiones irreversibles, cuando en realidad se trata de una situación crónica y para nada las lesiones son irreversibles en 45-60 minutos y no es una urgencia 'actuar quirúrgicamente', como se cita en punto 6. Se aclara respecto de la afirmación del informe de la actora que 'la intervención practicada el día 8 de febrero, no corrigió adecuadamente la patología vascular que presentaba el enfermo, remitiéndole a reanimación con una falta de revascularización en ambas piernas....', y que asevera porque la valoración inicial en reanimación dicta 'Miembros inferiores fríos, sobretodo en la zona inferior y no se palpan pulsos', que la cirugía duró muchas horas, con muchas horas de interrupción del flujo a las piernas, por lo que es normal la frialdad y palidez al terminar la intervención, y que el hecho de que el paciente no presentara pulsos era normal puesto que las anastomosis se realizaron a la arteria femoral profunda (como es habitual en este tipo de procedimientos). Y en este mismo sentido se aclara por el Jefe del Servicio de Angiología y Aparato Vascular que y que 'El paciente no podía tener pulso pedio porque tenía una oclusión de la arteria femoral superficial en MID y estenosis en la misma arteria de MII y que no es lo mismo no palpar pulsos que no se palpen pulsos pedios y que en el informe de la parte actora igualmente se mezclan conceptos médicos como la claudicación intermitente, las pruebas necesarias para el diagnóstico, la circulación colateral y el acto quirúrgico.
Tal y como queda acreditado con los informe presentados por la inspección médica, la aseguradora y por el Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular que al paciente se le practicó un by pass aortobifemoral, y que lo que ocurrió fue una trombosis aguda de ambas ramas del by pass, que es una complicación descrita en el consentimiento firmado y por ende, en los procedimiento de derivación aórtica y cuyo tratamiento es realizar una trombectomía (sacar el trombo), como se llevó a cabo de forma urgente, por lo que esa Sala considera que se actuó de forma correcta desde el punto de vista del diagnóstico, manejo de la profesión de la enfermedad y tratamiento quirúrgico, el seguimiento y manejo de las complicaciones.
Así, las afirmaciones en las que la parte demandante fundamenta su pretensión resarcitoria con base en las conclusiones del informe pericial que aporta, y que se resumen en que la intervención quirúrgica inicial practicada el día 8 de febrero, no se corrigió adecuadamente la patología vascular retrasándose la segunda intervención hasta la mañana del día 9 provocando un desarrollo de la isquemia que conllevó a la amputación de las dos extremidades inferiores, y que supusieron a su juicio una mala praxis médica, han sido absolutamente desvirtuadas. En primer lugar, por el relevante pronunciamiento del informe de la inspección médica cuya imparcialidad y objetividad es concluyente cara a acreditar los hechos acaecidos al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, teniendo en cuenta sus argumentos sólidos, exhaustivamente razonados y fundamentados, que rebaten las afirmaciones de la recurrente desde un punto de vista médico y con evidente objetividad, ateniéndose estrictamente a la historia clínica y resultado de las pruebas practicadas, exponiendo las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis. Y en segundo lugar, por exhaustivas y argumentadas consideraciones del resto de los informes que obran en el expediente y en autos, y cuyo contenido hemos transcrito previamente, que son plenamente coincidentes con el informe de la inspección médica, rebatiendo puntualmente las consideraciones emitidas en el informe del actor, todo lo cual, conduce a esta Sala, partiendo de una valoración conjunta de las pruebas practicadas con arreglo a las reglas de la sana crítica, a estimar que los argumentos contemplados en el informe de la parte actora han sido desvirtuados.
Se acredita que la actuación del personal sanitario del Hospital General Gregorio Marañón que atendió a la paciente en todo momento de conformidad con los protocolos médicos y practicando todas las pruebas adecuadas a su situación clínica.
Por lo expuesto, y aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño sufrido por los actores y en atención al cual reclaman, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la patología sufrida por la paciente. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Hospital General Gregorio Marañón, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de los actores a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, sin duda, por ellos sufrido como consecuencia de la difícil situación en la que quedó el paciente, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe de la inspección sanitaria, el informe técnico aportado por la entidad codemandada que tiene la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por el enfermo, y el informe emitido por el Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del citado Hospital, resultando claros en sus consideraciones, desvirtuando con ello el contenido del informe aportado por la parte actora.
En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por los actores en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
Hemos de recordar que aun cuando la ciencia no disponga en la actualidad de medios para curar cualquier enfermedad, no por ello procede repercutir sobre los profesionales actuantes y el medio hospitalario asistencial el daño acontecido, daño que indudablemente es el reflejo del sufrimiento que conlleva la incertidumbre acerca de la correcta asistencia sanitaria, pero tampoco procede estimar que se haya producido en el presente caso ese daño derivado de la incertidumbre acerca de que una actuación diferente hubiera podido evitar el resultado dañoso y lesivo pues no se observa que se haya producido una merma de las posibilidades curativas de la paciente como consecuencia de no haber sido aplicados los medios diagnósticos, terapéuticos o curativos adecuados a la misma.
En definitiva, las afirmaciones vertidas por la parte actora respecto de la mala praxis médica, han sido debidamente rebatidas por los demandados, lo que determina que su tesis no pueda tener favorable acogida.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada,
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, no procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, ante la complejidad del caso que determina la existencia de dudas de hecho o de derecho y no haberse dictado una resolución expresa por parte de la administración demandada.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestiman las excepciones de prescripción de la acción y de falta de legitimación activa planeados por la parte demandada y codemandada, y desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por Dña. Isabel Cañedo Vega, en nombre y representación de D. Emiliano, Dª Eugenia, Dª Felicisima, Dª Filomena, Y Dª Florencia contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Emiliano en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, reclamando una indemnización total de 678.911,58 euros, que se confirma por su conformidad a Derecho.
Sin imposición de las costas procesales.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0082-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.