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Última revisión
19/08/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 343/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 102/2019 de 29 de Abril de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 29 de Abril de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 343/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100306
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:4559
Núm. Roj: STSJ M 4559:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR Dña. MARIA BELLON MARIN
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a veintinueve de abril de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid , ha visto el recurso n.º 102/19 interpuesto por la Procuradora Dña. MARÍA BELLÓN MARÍN, en nombre y representación de Dña. Inés, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el Hospital Universitario Infanta Sofía, reclamando una indemnización de 187.373,04 €.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el Procurador D. ANTONIO RAMÓN RUEDA LÓPEZ.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el Hospital Universitario Infanta Sofía, reclamando una indemnización de 187.373,04 €.
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, sustentando su reclamación indemnizatoria en la existencia de una relación de causalidad entre las lesiones y secuelas sufridas y asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Infanta Sofía. Como fundamento de su pretensión indemnizatoria, la recurrente alega, en síntesis, los siguientes motivos de impugnación:
.- La falta de consentimiento informado al no haberse informado convenientemente a la Sra. Inés del tipo de operación a la que iba a ser sometida, ni de las posibles lesiones que le podía provocar, en especial de la lesión del nervio ciático derecho distal, así como de la posibilidad de que sufriera caídas al suelo de forma recurrente. Aduce que la demandante carece de estudios y que no entiende en absoluto el lenguaje médico, no quería someterse a la intervención quirúrgica siendo el facultativo quien la convenció para ello obviando la información exacta de los riesgos de la misma.
.- La vulneración de la lex artis al haberse realizado la intervención quirúrgica de manera negligente y sin tener el suficiente cuidado en su realización, lesionándose el nervio ciático derecho distal, que se encuentra situado en una zona externa y lateral a la zona dónde se debía haber realizado la intervención.
.- La vulneración de lex artis, por el excesivo tiempo trascurrido entre la intervención quirúrgica y la revisión para intentar la reconstrucción del nervio periférico.
Pone de relieve que a causa de la referida operación Doña Inés presenta, en la actualidad, un gran dolor y disfunción en el tendón de Aquiles derecho y completa falta de equilibrio y fuerza en el la pierna derecha, describiendo como lesiones físicas las siguientes:
1) 'Cuerpos libres de matriz condroide milimétricos en retorceso articular subastragalino n seno tarso y sobre todo nivel posterior.
2) Fibras mediales del tendón de Aquiles insercional con tendinospatía y edema óseo leve subyacente del calcáneo
3) Espolón calcáneo, diagnosticado síndrome de Haglund con tendinopatía del tendón de Aquiles derecho artrosis nodular
4) Abolición del rango de movilidad del pie derecho.
5) Neuropatía crónica del nervio ciático derecho distal: afección de axonotmesis total o incompleta del ciático a la altura del hueco poplíteo'
Refiere que a causa de las lesiones, la discapacidad que la Sra. Inés tenía reconocida del 34 %, le ha aumentado al 58 %, y que toda esta situación ha provocado una grave depresión.
La valoración de los daños y secuelas de conformidad con la Ley 35/2015, de 22 se septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, la establece en los siguientes conceptos:
-Limitación del movimiento del tobillo derecho (código 03216) - 7 puntos.
-Limitación del movimiento del pie (códigos 03227, 03228, 03229 y 0330) - 16 puntos.
-Lesión del nervio ciático derecho distal, grave (código 01104) - 29 puntos. -Esguince de muñeca izquierda tras caída - (código 03113) - 7 puntos. -Total puntos. 59
-Cuantía atendiendo a la edad, con esta puntuación: 127.037,46 euros
-Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por la secuela: tipo moderado: 50.000 euros.
-Gastos por pérdida de autonomía personal. Ayuda de tercera persona. Una hora y 30 minutos diaria. 7.748,58 euros.
-Lucro cesante. Incapacidad que supone una disminución parcial de ingresos en el ejercicio de su actividad habitual: 2.587 euros.
Total Valoración Indemnización: 187.373,04 Euros
Termina suplicando se dicte sentencia que revoque o declare nula la resolución impugnada 'y reconozca a Dña. Inés una indemnización consistente en 187.373,04 euros en concepto de indemnización por los daños y secuelas físicas, psíquicas y lucro cesante derivadas de daños y perjuicios provocados por la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Infanta Sofía. A estas cantidades se deberán añadir las costas administrativas correspondientes y los intereses de demora.'
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario por estimar ajustada a la lex artis la actuación llevada a cabo por el personal sanitario que atendió a la recurrente, que además informó correctamente a la paciente de los riesgos de la intervención quirúrgica. Y que, en caso de ser estimada la procedencia de indemnización, que el daño sea valorado por la Sala sin que procedan por falta de acreditación los gastos por pérdida de autonomía personal, ni el lucro cesante.
La entidad codemandada se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis, que: 1.- No se ha acreditado la existencia de acción u omisión culposa, 2.- No se ha acreditado la existencia de una relación causal entre la asistencia médica recibida y el resultado lesivo 3.- La cuantificación de la indemnización solicitada por la parte actora es a todas luces desproporcionada y arbitraria.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:
.- La Sra. Inés, mujer de 49 años, acude al médico de atención primaria el 5/1/2016 por dolor en el tobillo derecho mientras camina. Se realiza exploración clínica y radiológica donde se realiza una ecografía del tendón de Aquiles, visualizándose una imagen compatible con inicio de rotura del mismo. Se pauta por ello tratamiento analgésico y antiinflamatorio, así como una ortesis tipo tobillera y reposo.
.- El 19/1/2016 la paciente acude nuevamente a revisión. La evolución es satisfactoria. Se mantiene la indicación de reposo relativo (no caminar mucho).
.- El 5/4/2016 la paciente acude nuevamente al médico de atención primaria. Refiere dolor de varios días de evolución. Se solicitan radiografías para valoración, las cuáles recoge el 14/4/2016, y es derivada al Hospital Universitario Infanta Sofía.
.- El 19/4/2016 la paciente es valorada en consultas de traumatología en el Hospital Universitario Infanta Sofía. En este momento se hace referencia por primera vez a un traumatismo, según refiere la paciente 3 meses atrás. Se realiza exploración física y se indica ecografía.
.- El 17/5/2016 la paciente acude a revisión. Aporta la ecografía (realizada el 4/5/2016) donde se evidencia signos de tendinopatía sin signos de rotura
.- En rehabilitación (8/6/2016) se evidencia la evolución tórpida y progresiva del proceso por lo que se pautan ejercicios y medidas físicas. Se solicita asimismo una resonancia magnética de dicho tobillo. En la resonancia magnética previamente solicitada se aprecia una deformidad de Haglund, una tendinopatía aquílea y una degeneración mucinosa intrasustancia y lesión osteocondral en vertiente media.
.- El 22/8/2016 la paciente es revisada nuevamente en consultas de traumatología (Hospital infanta Sofía). Se solicita una radiografía en carga de ambos pies y tobillos y se deriva a la unidad de pie. Mientras la paciente sigue realizando rehabilitación.
.- En la revisión del 10/11/2016 dada la ausencia de mejoría se indica tratamiento con infiltración en la región de inserción pretendinosa.
.- Dada la ausencia de mejoría el 6/2/2017 se pone en lista de espera quirúrgica para alargamiento del gemelo media' y artroscopia posterior de tobillo derecho.
.- La cirugía es llevada a cabo el 30/5/2017, realizándose un alargamiento proximal del gemelo medial de manera mínimamente invasiva asociada a la resección motorizada de deformidad de Haglund con control artroscópico+ Stripping del Aquiles derecho. El postoperatorio ocurre de manera adecuada y la paciente es dada de alta.
.- El 23/6/2017 la paciente es revisada en consultas. Se inicia la carga (el apoyo) y se solicita interconsulta a rehabilitación, desde donde se indica (5/9/2017) cinesiterapia, mecanoterapia, ejercicios domiciliarios y medidas higiénico-posturales. Durante la rehabilitación la paciente no experimenta mejoría, por lo que es dada de alta de este servicio y se solícita una nueva resonancia magnética.
.- El 7/12/2017 la paciente es revisada de nuevo en traumatología con los resultados de la resonancia donde se aprecian: cuerpos libres de matriz condroide milimétricos en receso articular subastragalino en seno del tarso y sobre todo a nivel posterior, inespecíficos. Fibras mediales del tendón de Aquiles insercional con tendinopatía y edema óseo leve subyacente del calcáneo. Espolón calcáneo. El diagnóstico es de síndrome de Haglund con tendinopatía del tendón de Aquiles derecho y artrosis nodular. Debido a ello se valora reintervención previo estudio electromiográfico. Se solicita asimismo interconsulta con reumatología.
.- El 18/12/2017 la paciente es valorada por traumatología. Refiere mes y medio antes episodio de sinovitis de la rodilla infiltrada en otro centro. Síndrome de Haglund con tendinopatía del tendón de Aquiles derecho + artrosis nodular. Se indica revisión con resultados de estudio enfermedad inflamatoria
.- El 16/2/2018 en la consulta de traumatología se mantienen los diagnósticos previos +ANA 1/650 sin clínica de conectivopatía asociada. Se recomienda seguir con analgesia habitual, RMN de las sacroiliacas y control de ANA en unos meses.
.- El 19/2/2018 la paciente se realiza el estudio electroneuromiográfico (ENMG) solicitados previamente, donde se observan axonotmesis incompleta del nervio peroneo profundo derecho en fase crónica. Por el grado de lesión no es posible precisar el nivel anatómico de la lesión.
.- El 7/7/2018 es revisada nuevamente en consultas y se decide presentar el caso en sesión clínica interhospitalaria. Se programa nuevo estudio electroneuromiográfico, así como tratamiento ortésico plantar y analgésica tópica
.- El 12/7/2018 el caso es comentado en sesión clínica hospitalaria. Se discute en la sesión clínica la conveniencia de nuevos estudios ya que la lesión neural se encuentra externa y lateral a la zona de intervención. Se solicita RM de muslo y columna lumbar y se solicita interconsulta en el Hospital La Paz.
.- El 16/7/2018 y comentado el caso con el servicio de cirugía plástica del Hospital se decide realizar revisión quirúrgica del nervio ciático y su rama poplítea externa por lo que es derivada al Hospital La Paz.
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
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Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:
" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:
'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .
Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.
En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.
La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio '.
En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que 'Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.
En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que ' acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.
Al hilo de lo anterior, hemos de hacer igualmente referencia al consentimiento informado, habida cuenta su relevancia en el campo de la responsabilidad patrimonial de la Administración en materia sanitaria. Y a tal efecto, el consentimiento se define como el acto unilateral del paciente o, en su caso, de sus familiares o allegados, a través del cual manifiestan su voluntad de someterse a un determinado tratamiento clínico o quirúrgico.
Descendiendo a su régimen jurídico, la regulación del derecho al consentimiento informado se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
En el terreno en el que nos encontramos, hemos de destacar el art. 8 del referido Texto Legal que dispone que:
'1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.'
Por su parte, el artículo 10.1 de la Ley 41/2002 que regula las condiciones de la información y consentimiento por escrito, señala que:
'1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.'
Desde el punto de vista jurisprudencial, nuestro Tribunal Supremo (Sala Tercera) recoge la doctrina sobre esta cuestión, entre otras, en la sentencia de 26 de mayo de 2015, recurso nº 2548/2013, según la cual:
'Como se sigue de los artículos 3 , 4 y 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en la definición del consentimiento informado se comprende 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud', consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en ' la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias'.
De esta manera, para que el consentimiento produzca el efecto de eximir a la Administración de responsabilidad cualquiera que fuera la forma de manifestarse, es necesario que sea válido y que el hecho determinante del daño esté dentro del objeto del consentimiento. Según la jurisprudencia, entre otros aspectos, toda persona tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y medidas de tratamiento. Asimismo, tiene derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso. También tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso.
En el ámbito sanitario es de suma importancia la elaboración de formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse la finalidad pretendida por la Ley. El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo a una terapia por razón de sus riesgos.
Por lo demás, la jurisprudencia también ha puesto de relieve que el defecto del consentimiento informado se considera como incumplimiento de la 'lex artis' y revela una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario, aunque obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado. Esta exigencia de consentimiento informado se extiende también a los tratamientos alternativos que pueden darse al margen de la intervención que se practique, exigiéndose que el paciente dé su consentimiento a la realización de éstos, una vez que haya sido debidamente informado de las posibilidades alternativas que hubiere al tratamiento quirúrgico.
En estos supuestos el principio general de la carga de la prueba sufre una excepción en los casos en que se trata de hechos que prácticamente pueden ser probados por la Administración, que debe demostrar que el paciente ha sido informado de los riesgos reales de la operación y los resultados lesivos verdaderamente previsibles.
Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, nuestro Alto Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que 'tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan'. De esta forma, ' causa, pues, un daño moral , cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 ó de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores) '.
En principio la jurisprudencia entiende que la falta de consentimiento no da lugar automáticamente a responsabilidad patrimonial, porque para que así sea, resulta necesario la producción de un resultado dañoso. Cuando se produce, se causa un daño moral cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se haya acomodado o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre este acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. El incumplimiento de los deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando el resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( STS de 2 de enero de 2012 ).
En consecuencia, si se cumple el anterior requisito deben indemnizarse los daños ocasionados por haberse producido el riesgo no previsto. En estos casos, la cuantificación de la indemnización se debe fijar en función de la potencialidad o probabilidad de que el paciente, de haber conocido el riesgo, no se hubiera sometido al tratamiento, debiendo tener en cuenta también otros factores como el estado previo del paciente, el pronóstico y la gravedad del proceso patológico, las alteraciones terapéuticas existentes, la necesidad de la actuación médica y su carácter preferente o no.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.
Expuestas las posiciones de las partes, los antecedentes fácticos más relevantes y el régimen jurídico aplicable, impera, a renglón seguido, entrar a examinar si, en el caso que nos ocupa, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis .
A la vista de lo que antecede debe determinarse, si en este supuesto, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis o no o si ha existido una pérdida de oportunidad.
La parte demandante sostiene:
.- Que se ha producido la vulneración de la lex artis por falta del consentimiento informado.
.- Que se ha vulnerado la lex artis en la intervención quirúrgica realizada por haberse lesionado el nervio ciático derecho dista.
.- Que se vulnerado la lex artis por que se ha producido un tiempo excesivo entre la intervención quirúrgica y la revisión para intentar la reconstrucción del nervio periférico.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
.- Informe emitido por la Inspección Médica.
.- Informe pericial elaborado por perito insaculado a instancia de la parte demandante, D. Jose Francisco, especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, de fecha 23 de julio de 2020.
.- Informe pericial aportado por la entidad codemandada emitido por D. Alfonso y D. Apolonio, ambos especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología.
.- Informe Informe del Dr. Aureliano del Servicio de cirugía Plástica del Hospital Universitario la Paz de 19 de febrero de 2018.
Hemos por tanto examinar el contenido más relevante de los referidos informes al efecto de que, tras su análisis, podamos dar una respuesta a las pretensiones indemnizatorias de la recurrente.
El Informe de la Inspección Médica tras un pormenorizado análisis de los hechos y consideraciones jurídicas, llega a la conclusión de que en la actuación médica se siguieron las directrices de las guías diagnósticas y protocolos estandarizados en cuanto a la indicación de las técnicas terapéuticas pertinentes en cada momento, considerando que la asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis ad hoc. Y a esta conclusión llega tras las siguientes consideraciones médicas:
'Se trata de una paciente de 49 años al inicio del proceso, con antecedentes médico-quirúrgicos de: Neoplasia de mama derecha actualmente sin signos de actividad, monorrena congénita con un episodio de pielonefritis aguda superado, cervicobraquialgia postraumática. HerniasC4-C5, C5-C6 y C6-C7 radiculalgia derecha.
Según se recoge inicialmente en enero/2016, presenta dolor al caminar en tobillo derecho relacionado con la deambulación, es meses después cuando se recoge que inicia dolor tras un traspié. Se hace referencia a resultados de ecografía realizada en CSPJ. A partir de ese momento se indica primer escalónde tt°de tendinitis del tendón de Aquiles por parte de su MAP y se reevalúa2 semanas despuéspresentando buena evolución, pero ante persistencia de 'molestia' al caminar se recomienda reposo relativo y observación.
La siguiente anotación por MAP se realiza el05/04/2016 y en ella refiere dolor en tobillo derecho de unos días de evolución. A partir de ese momento se inicia de nuevo estudio y derivación a COT hospitalario que le valora 15 días después (19/04/2016).
Se inicia el tt°conservador (reposo, analgesia, Rhb- fisioterapia,) y estudio de imagen: (RX + Ecografía+ RM) Tras 2meses (junio/2016) gracias a los datos de RM y la evolución clínica tórpidase llega a diagnostico compatible con:
'DEFORMIDAD DE HAGLUND + TENDINOPATIA AQUILEA+ FOCOS DE DEGENERACION MUCINOSA INTRASUSTANCIA Y LESION OSTEOCONDRAL EN VERTIENTE MEDIAL'.
Esta situación clínica se produce y diagnostica mayoritariamente en mujeres de mediana edad, con calzados ajustados y/o deportistas (marcha y carrera), se alcanza tras una evolución crónica y tórpida dolorosa de retropié y pruebas de imagen compatible. (1 - 11)
El TT° de este Síndrometras el D° es conservador durante al menos 6 meses. En este caso: Rhb de nuevo + dos ciclos de TENS +US+ Laser además de recomendaciones de modificación de hábitos (reposo deportivo) y analgesia local (infiltraciones: 5 meses post D°)
Tras la tórpida evolución clínica en este caso, a pesar de seguir todas las pautas y tt° referidos, se plantea TT° quirúrgico entrando en Lista de Espera Quirúrgica el 06/febrero de 2017. El tt° suele dar buenos resultados y actualmente incluye:
1.- el TT° artroscópico de la exostosis del calcáneo (deformidadde Haglund) y actuación artroscópica sobre tendón Aquileopara control de la inflamación de inserción 2.- para el control del dolor de retropié y funcionalidad de la marcha, el alargamiento de gemelo medial mediante técnica mínimamente invasiva de apertura de aponeurosis muscular medial. Esta técnica es ampliamente recomendada en la literatura y, de elección desde 2014, por presentar escasas complicaciones en las series estudiadas. (1, 4, 7,10-11)
Como cualquier acto quirúrgico estas técnicas no están libres de complicaciones durante el mismo, previstas en CI que firmo la paciente en su momento.
El retardo quirúrgico fue de 113 días, que es un plazo aceptable en los parámetros de gestión de LEQ de la CAM ya que no se trata de una cirugía de urgencia sino correctora de situación crónica. (RD 1039/2011; orden 804/2016: entre 90 y 180 días)
La clínicapost cirugía inicial (dolor y tensión enpantorrilla) correspondería a complicaciones descritas tanto en las series [con una frecuencia muy baja: 2 casos entre 368 intervenciones (1]); asícomo en el CI firmado. Suelen desaparecer espontáneamente o con fisioterapia en un periodo de hasta 6 meses. (1,11-12)
Sobre la afectación de axonotmesis total o incompleta del ciático a la altura del hueco poplíteo no se hadescrito con la técnica GPRM en las series publicadas (ningún caso de 368 intervenciones (1) ya que el acceso no se superpone anatómicamente al trayecto de dicho nervio a esa altura. Así pues con los datos objetivos disponibles no se puede achacar a esta técnica la lesión neural presentada.
Por otro lado pendiente de completar el tt° propuesto porespecializada del HULP en sesión clínica interhospitalaria, no se pueden valorar secuelas definitivas.
Sí que es cierto que se ha comprobado que a partir del año de la lesión nerviosa la recuperación es más difícil (14,15) sobretodo en la vertiente motora pudiendo mejorarse la función sensitiva hasta 24 meses tras la lesión. Sin embargo en este caso ya que la clínica ha ido progresando en sentido ascendente en los dos parámetros no es previsible una gran mejoría.'
También hemos de destacar el informe pericial elaborado por el perito insaculado a instancia de la parte demandante D. Jose Francisco, especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, del que hemos e destacar las siguientes consideraciones:
'En definitiva: la paciente padecía inflamación crónica del tobillo derecho desde el 05/01/2016, con un evolutivo tórpido; la cirugía practicada no ha logrado su objetivo.
En concreto, respondiendo a la pregunta formulada, si la intervención se efectuó con el suficiente cuidado de no tocar y lesionar el Nervio ciático derecho distal.
En el historial médico no constan evidencias clínicas suficientes ni pruebas diagnósticas que den soporte para afirmar una inequívoca relación de causalidad entre la intervención quirúrgica practicada y la lesión crónica: axonotmesis incompleta del nervio peroneal profundo derecho, en fase crónica.
No sabemos en qué momento se produjo la lesión si antes durante o después de la intervención quirúrgica practicada.
El diagnóstico de la lesión se realizó 265 días después de la intervención quirúrgica de fecha 30/05/2017 en la cual se presume pudo ocurrir la lesión del nervio peroneal profundo derecho.
En el historial de la paciente si consta sintomatología clínica positiva que sugería dicha lesión antes de la cirugía practicada, es decir dificultad para la flexión dorsal del pie, en la exploración clínica practicada antes de operarse en informe de rehabilitación de fecha 08/06/2016 anterior a la cirugía. EXPLORACIÓN FÍSICA. (EXP. PÁG.6) dice literalmente:
'Dolor e inflamación importante a nivel de Aquiles en la zona de inserción. No parece que haya acortamiento, sólo dificultad para la Flexión dorsal por dolor. Maniobras de Thompson negativas. Pauto tratamiento. Doy recomendaciones de ejercicios y medidas físicas.'
La lesión el nervio peroneo profundo en este tipo de cirugía es una complicación muy poco frecuente, entre otras razones porque el nervio discurre junto al paquete vascular en la zona más profunda del hueco poplíteo y la cirugía practicada aborda planos superficiales muy alejados anatómicamente del nervio medialmente y superficial. No obstante la posibilidad existe por complicaciones propias de la cirugía como son inflamación, infección, trastornos de la cicatrización y la propia manipulación quirúrgica.
3) Si la lesión en el nervio ciático derecho distal se pudo haber causado por la intervención quirúrgica.
En la documentación médica aportada constan dos (ENMG) que certifican axonotmesis incompleta del nervio peroneal profundo derecho, ambos son posteriores a la intervención quirúrgica; el primer EMG de fecha 19/02/18 y el segundo de fecha 03/07/18. La intervención quirúrgica es de fecha 30/05/2017, por tanto han transcurrido 265 días y 338 días respectivamente desde la intervención quirúrgica y la realización de dichas pruebas diagnósticas.
El informe ENMG de fecha 19/02/18 muestra una axonotmesis incompleta del nervio peroneal profundo derecho, en fase crónica, con mayor reinervación en tibial anterior que en peroneus tertius. También el informe de fecha 03/07/2018 sugiere una axonotmesis incompleta del nervio ciático derecho distal a la salida de la rama de la cabeza corta del bíceps femoral (esto es, a la altura proximal del hueco poplíteo, donde se divide en sus dos principales ramas). Esta lesión tiene las siguientes características:
* Evolución crónica, sin datos de denervación o reinervación activa.
* Afectación preferencial de las fibras motoras del nervio peroneo profundo (musculatura de la flexión dorsal del pie) donde la lesión es moderada; siendo leve en las fibras motoras del peroneo superficial y tibial posterior.
Ambos EMG se refieren a una lesión nervio peroneal
Con estos datos no se puede establecer la fecha exacta de la lesión y por tanto no se cumple el criterio cronológico del nexo causal de la lesión del nervio peroneal profundo derecho que podría haberse producido antes o incluso después de la intervención quirúrgica de fecha 30/05/2017.
La duda surge a la hora de determinar si la lesión es anterior a la cirugía o se produjo como consecuencia del acto quirúrgico. Antes de la intervención no consta ningún emg y por tanto nos tenemos que apoyar en los informes y exploraciones clínicas realizadas a la paciente antes y después de la cirugía.
En informe de rehabilitación de fecha 08/06/2016 anterior a la cirugía. EXPLORACIÓN FÍSICA. (EXP. PÁG.6) dice literalmente:
'Dolor e inflamación importante a nivel de Aquiles en la zona de inserción. No parece que haya acortamiento, sólo dificultad para la
Flexión dorsal por dolor. Maniobras de Thompson negativas.
Pauto tratamiento. Doy recomendaciones de ejercicios y medidas físicas.'
En este informe expresamente dice que la paciente a fecha 08/06/2016, antes de la cirugía padecía dificultad para la flexión dorsal del pie por dolor, lo que confirma el EMG de fecha 19/02/18 realizado 338 días después de la intervención quirúrgica y dice expresamente: 'Afectación preferencial de las fibras motoras del nervio peroneo profundo (musculatura de la flexión dorsal del pie) donde la lesión es moderada'.
A más ahondamiento si comparamos la sintomatología clínica previa a la cirugía, la posterior, así como la actual, no se aprecia muchas variaciones.
Antes de la cirugía la paciente tenía dolor en tobillo, hinchazón maleolar y dificultad para flexión dorsal del pie que es la limitación que más incide en las caídas frecuentes y en la estabilidad del tobillo. Motivo por el cual consultó su médico de cabecera por primera vez 05/01/2016 y 16/01/2016 después de haber sufrido un tropezón haciendo deportes.
Todos los hechos apuntan a una patología crónica inflamatoria del tobillo derecho, agravada por las caidas frecuentes.
Es llamativo que a fecha de hoy la paciente padece hinchazón importante de tobillo en especial en maléolo peroneo, corroborado en las dos resonancias realizadas a la paciente antes y después de la cirugía de fecha 28/06/2016 y 27/11/17 respectivamente. Ambas resonancias hacen hincapié en lesiones osteocondrales en vertiente medial de cúpula astragalina (probables quistes sub condrales) así como cuerpos libres de matriz condroide milimétricos en receso articular subastrgalino en seno del tarso y sobre todo a nivel posterior, inespecíficos. El propio radiólogo ante estos hallazgos en resonancia de fecha 27/11/2017 sugiere descartar artropatía tipo artritis reumatoide o sinovitis velloso nodular.
En definitiva: la paciente padecía inflamación crónica del tobillo derecho desde el 05/01/2016, con un evolutivo tórpido, la cirugía practicada no ha logrado su objetivo.
4) Si el tiempo trascurrido entre la intervención quirúrgica y la revisión para intentar la reconstrucción del nervio periférico por parte del Dr. Aureliano, fue la adecuada o si, por el contrario, fue excesivo y ya no dejaba margen de maniobra al referido médico.
La lesión axonotmesis incompleta del nervio peroneal profundo derecho, en fase crónica, se diagnosticó a fecha 19/02/18, mediante la prueba diagnóstica EMG practicada 265 días después de la intervención quirúrgica de fecha 30/05/2017 en la cual se presume pudo ocurrir la lesión del nervio peroneal profundo derecho
A esta fecha ya estaban agotadas las posibilidades terapéuticas y quirúrgicas de la lesión nerviosa.
A la vista de los resultados de la prueba médica practicada anteriormente, resulta así evidente, que las interconsultas realizadas en el Hospital 'La Paz' con el Dr. Aureliano. Cirujano plástico del Hospital 'La Paz' y con el Dr. Tomás, Cirujano, no aportarían ninguna novedad en cuanto el evolutivo y posibilidades terapéuticas de la lesión. El Dr. Tomás explica la imposibilidad de cirugía con transposición tendinosa por ser derivada de la lesión nerviosa y el Dr. Aureliano explica que la lesión nerviosa es crónica y ya no admite tratamiento.
CONCLUSIONES
I. Todos los hechos apuntan a una patología crónica inflamatoria del tobillo derecho, agravada por las caídas frecuentes. La paciente padecía inflamación crónica del tobillo derecho desde el 05/01/2016, con un evolutivo tórpido, la cirugía practicada el día 30/05/2017 no ha logrado su objetivo.
II. A la vista de los resultados de la prueba médica practicada ENMG de fecha 19/02/18, el diagnóstico de la lesión del nervio peroneo profundo se realizó 265 días después de la intervención quirúrgica de fecha 30/05/2017 en la cual se presume pudo ocurrir la lesión del nervio peroneal profundo derecho. Resulta así evidente, que las interconsultas realizadas en el Hospital 'La Paz' con el Dr. Aureliano. Cirujano plástico del Hospital 'La Paz' y con el Dr. Tomás, Cirujano, no aportarían ninguna novedad en cuanto el evolutivo y posibilidades terapéuticas de la lesión que a esa fecha estaban agotadas.
III. La lesión del nervio peroneo profundo en este tipo de cirugía es una complicación muy poco frecuente, entre otras razones porque el nervio discurre junto al paquete vascular en la zona más profunda del hueco poplíteo y la cirugía practicada aborda planos superficiales muy alejados anatómicamente del nervio medialmente y superficial. No obstante la posibilidad de lesionar el nervio si existe por complicaciones propias de la cirugía como inflamación de la zona, infección, trastornos de la cicatrización y la propia manipulación quirúrgica.
IV. No constan evidencias clínicas suficientes ni pruebas diagnósticas que den soporte para afirmar una inequívoca relación de causalidad entre la intervención quirúrgica practicada y la lesión crónica: axonotmesis incompleta del nervio peroneal profundo derecho, en fase crónica. No sabemos en qué momento se produjo la lesión, si antes, durante o después de la intervención quirúrgica practicada.
Al informe el perito efectúa las siguientes aclaraciones:
.- No es posible descartar con rotundidad y completamente la posibilidad que la lesión ocurriera durante la Intervención quirúrgica. El hecho cierto y probado es que el diagnóstico de la lesión se realizó mediante EMG el 19 02/18, doscientos sesenta y cinco días después de la intervención. Tampoco existen pruebas diagnósticas anteriores a la cirugía que certifiquen el estado del nervio peroneal antes de la cirugía.
Existe un informe de rehabilitación de fecha 08/06/2016 anterior a la cirugía (Expediente página 6) que dice: 'no parece que haya acortamiento, sólo dificultad para la flexión dorsal por dolor'. La dificultad para la flexión dorsal es un signo clínico inequívoco de lesión del nervio peroneal que la paciente padecía antes de la cirugía practicada.
.- Antes de la cirugía la paciente padecía dolor, hinchazón maleolar, dificultad para la flexión dorsal del pie que predispone a sufrir caidas frecuentes. Después de la cirugía no hubo mejoría. Si compararnos la sintomatología clínica previa a la cirugía, la posterior, así como la actual, no se aprecia muchas variaciones.
.- La evolución natural de la lesión del nervio predispone a sufrir caídas con frecuencia y las caídas frecuentes lo agravan. La cirugía practicada no logró su objetivo y la posibilidad de sufrir de caídas es el mismo con o sin cirugía practicada.
.- Las interconsultas realizadas en el Hospital 'La Paz' con el Dr. Aureliano. Cirujano plástico del Hospital 'La Paz' y con el Dr. Tomás, Cirujano, no se podrían haber realizado antes del 19/02/18, porque antes de esta fecha no se conocía el diagnóstico exacto de la lesión del nervio axonotmesis incompleto del nervio peroneal profundo, en fase crónica.
Finalmente, nos referimos al Informe pericial aportado por la entidad codemandada emitido por D. Alfonso y D. Apolonio, ambos especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que se concluye que la asistencia prestada a Dña. Inés en relación a la lesión de tobillo derecho ha sido en todo momento correcta y se han empleado los medios necesarios para su mejor resolución, por lo que la actuación profesional médica prestada por parte del Servicio Madrileño de Salud ha cumplido, todos los postulados de la 'Lex Artis ad hoc', y tras el análisis de la práctica médica establece las siguientes conclusiones generales:
'1. El diagnóstico y tratamiento conservador inicial de la patología de la paciente es adecuado y debe realizarse entre 6 y 12 meses al mejorar muchos pacientes transcurrido ese tiempo.
2. La paciente fue adecuadamente estudiada (ecografía, resonancias, radiografías) para el diagnóstico de la tendinopatía aquilea y la deformidad de Haglund.
3. El tratamiento inicial rehabilitador indicado y efectuado fue adecuado según la literatura científica.
4. Asimismo, fue adecuado plantear la cirugía ante la no respuesta de la paciente al tratamiento conservador.
5. Las cirugías indicadas fueron adecuadas en tiempo y forma. Además, la paciente firmó el adecuado consentimiento de consentimiento informado.
6. El tiempo desde inclusión en lista de espera hasta la cirugía es adecuado, al tratarse de un proceso crónico no urgente.
7. Las cirugías realizadas (alargamiento gemelar y resección de la deformidad de Haglund) son las cirugías de elección en el caso de las lesiones de la paciente tal y como se plantearon en el Hospital infanta Sofía.
8. La axonotmesis del nervio peroneo profundo (ciático poplíteo externo) no concuerda con la cirugía realizada ni ha sido descrita en las series revisadas hasta la actualidad.
9. La paciente fue manejada en el Hospital Infanta Sofía de manera impecable, sin escatimar en medios humanos ni materiales.
10. En ningún momento, desde que se inició el proceso de la paciente hasta la fecha actual, existe el más mínimo indicio de 'mala praxis''.
Finalmente el Informe del Dr. Aureliano del Servicio de cirugía Plástica del Hospital Universitario la Paz de 19 de febrero de 2018 en el que se refleja:
Exploración Física: 'Pie con tendencia a la inversión y equinismo. Conserva tibial anterior, extensor del pulgar y ausencia de peroneos. Hipoestesia en talón y borde experno del pie.
Evolución y coentarios:'Dado el tiempo de evolución tenemos poco margen o nulo respeto de la reconstrucción del nervio periférico. Sería candidata a trasposiciones de flexores a tendones peroneos y extensores para mejorar la posición del pie y evitar caídas. Hacemos Pic a traumatología para valoración.'
Examinadas las prueba practicadas, impera a renglón seguido analizar las cuestiones planteadas por la recurrente como títulos de imputación del incumplimiento de la Lex Artis y fundamento de su pretensión indemnizatoria.
.-
El primer motivo de impugnación se fundamenta en la ausencia de información a la Sra. Inés del tipo de operación a la que iba a ser sometido, ni de las posibles lesiones que le podía provocar, en especial de la lesión del nervio ciático derecho distal, así como de la posibilidad de que sufriera caídas al suelo de forma recurrente. Aduce que la demandante carece de estudios y que no entiende en absoluto el lenguaje médico, que no quería someterse a la intervención quirúrgica siendo el facultativo quien la convenció para ello obviando la información exacta de los riesgos de la misma.
Pues bien, a la vista de la documentación obrante en la historia clínica, no puede esta Sala aceptar los argumentos esgrimidos en la demanda toda vez que consta la firma de la recurrente tanto del consentimiento informado del acto anestésico de fecha 24 de mayo de 2017, como de la intervención quirúrgica ' Artroscopia de tobillo', ambos de fecha 6 de febrero de 2017. En este último se dice expresamente que la recurrente ha sido informada por el Dr. Ezequias adscrito a la Unidad de Traumatología y Cirugía Ortopédica de los siguientes puntos: ' qué es, cómo se realiza, para qué sirve, los riesgos existentes, posibles molestias o complicaciones y alternativas al procedimiento', cada uno de los cuales, desarrollan exhaustivamente en el documento del consentimiento informado figurando finalmente en la declaración de consentimiento ' He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado'.
Así las cosas, y resultando acreditado que la recurrente ha sido informada con detalle, de manera adecuada y comprensible de la intervención a la que iba a ser sometida, así como de las alternativas y riesgos posibles procede la desestimación del motivo impugnado.
.-
Alega la recurrente que en la intervención quirúrgica se lesionó el nervio ciático derecho dista, afirmación ésta que en modo alguno ha resultado acreditada pues la valoración que realiza la Sala de los anteriores medios de prueba es la de que no existe prueba de concurrencia de la vulneración a la lex artis denunciada en el escrito de demanda.
El extenso y pormenorizado análisis del caso reflejado tanto en el informe de la inspección médica cuyas conclusiones médico legales han sido coincidentes con las del informe aportado por la entidad codemandada así como las del informe del perito insaculado Sr. Jose Francisco, determina que esta Sala llegue a la convicción de que no ha resultado probada la existencia de relación de causalidad entre la lesión del nervio ciático derecho distal y la intervención quirúrgica realizada.
En primer lugar, por el relevante pronunciamiento del informe de la inspección médica cuya imparcialidad y objetividad es concluyente cara a acreditar los hechos acaecidos al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, teniendo en cuenta sus argumentos sólidos, exhaustivamente razonados y fundamentados, que rebaten las afirmaciones de la recurrente desde un punto de vista médico y con evidente objetividad, ateniéndose estrictamente a la historia clínica y resultado de las pruebas practicadas, exponiendo las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis. En segundo lugar, porque el mismo trato de imparcialidad y rectitud hemos de dar al informe emitido por el perito Dr. Jose Francisco, pues ha sido insaculado entre quienes gozan de la especialidad requerida al caso y ningún interés ni relación tiene con la causa que nos ocupa, evidenciando ello su objetividad, experiencia y neutralidad en la emisión de su informe. Y en tercer lugar, por exhaustivas y argumentadas consideraciones del informe aportado por la entidad codemandada, que es emitido por dos especialistas en la materia, esto es en Traumatología y Cirugía Ortopédica, cuyo contenido hemos transcrito previamente, y que es coincidente en esencia con el informe de la inspección médica y del Dr. Jose Francisco, todo lo cual, conduce a esta Sala, partiendo de una valoración conjunta de las pruebas practicadas con arreglo a las reglas de la sana crítica, a estimar que los argumentos planteados por la parte actora han sido desvirtuados.
Se acredita por tanto con la prueba practicada que la actuación del personal sanitario del Hospital Universitario Infanta Sofía que atendió a la paciente, no solo durante la intervención practicada el 30 de mayo de 2017 sino en todo momento, se ajustó a los protocolos médicos practicando todas las pruebas adecuadas a su situación clínica.
Hemos de partir del hecho acreditado que el tratamiento quirúrgico planteado y que se realizó a la recurrente el 30 de mayo de 2017 fue alargamiento del gemelo medial, que es una técnica mínimamente invasiva y con muy buenos resultados y escasas complicaciones, y, resección de la exóstosis del calcáneo transtendinosa y guiada por artroscópica, que es una de las técnicas más seguras para la resolución de la deformidad de Haglund (folio 7 del informe de la inspección médica y folio 10 del informe aportado por la codemandada).
El informe de la inspección destaca respecto de la cuestión planteada que 'Sobre la afectación de axonotmesis total o incompleta del ciático a la altura del hueco poplíteo no se ha descrito con la técnica GPRM en las series publicadas (ningún caso de 368 intervenciones (1) ya que el acceso no se superpone anatómicamente al trayecto de dicho nervio a esa altura. Así pues con los datos objetivos disponibles no se puede achacar a esta técnica la lesión neural presentada'. Ello es plenamente coincidente con el informe emitido por el Dr. Jose Francisco en el que refiere que ' La lesión del nervio peroneo profundo en este tipo de cirugía es una complicación muy poco frecuente, entre otras razones porque el nervio discurre junto al paquete vascular en la zona más profunda del hueco poplíteo y la cirugía practicada aborda planos superficiales muy alejados anatómicamente del nervio medialmente y superficial. No obstante la posibilidad de lesionar el nervio si existe por complicaciones propias de la cirugía como inflamación de la zona, infección, trastornos de la cicatrización y la propia manipulación quirúrgica.' ' No constan evidencias clínicas suficientes ni pruebas diagnosticas que den soporte para afirmar una inequívoca relación de causalidad entre la intervención quirúrgica practicada y la lesión crónica: axonotmesis incompleta del nervio peroneal profundo derecho, en fase crónica. No sabemos en qué momento se produjo la lesión, si antes, durante o después de la intervención quirúrgica practicada.'
En este mismo sentido el informe aportado por la entidad aseguradora señala que 'la técnica quirúrgica efectuada no justifica los hallazgos electromiográficos que informan de axonotmesis del peroneo común (ciático poplíteo externo) a la altura del hueco poplíteo. La cirugía respeta esta zona anatómica y así lo describen las series que más volumen de pacientes tienen tratados mediante esta técnica, quienes no describen ningún caso de esta complicación'.
Las conclusiones concluyentes de los tres informes periciales evidencian la imposibilidad de establecer un nexo causal entre la intervención quirúrgica y la lesión del nervio peroneo profundo, por lo que procede desestimar el motivo invocado.
Finalmente se invoca por la recurrente el retraso en la reconstrucción del nervio periférico, motivo este que ha de seguir el mismo sentido que los anteriores y ello porque, todos los informe coinciden es considerar el tiempo de espera de la intervención dentro de los parámetros aceptables, que se trata de una cirugía crónica no urgente y cuya clínica no está sujeta a una mejoría apreciable.
Así, el informe de la inspección señala que 'El retardo quirúrgico fue de 113 días, que es un plazo aceptable en los parámetros de gestión de LEQ de la CAM ya que no se trata de una cirugía de urgencia sino correctora de situación crónica. (RD 1039/2011; orden 804/2016: entre 90 y 180 días), y añade que 'Sí que es cierto que se ha comprobado que a partir del año de la lesión nerviosa la recuperación es más difícil (14,15) sobretodo en la vertiente motora pudiendo mejorarse la función sensitiva hasta 24 meses tras la lesión. Sin embargo en este caso ya que la clínica ha ido progresando en sentido ascendente en los dos parámetros no es previsible una gran mejoría.'
El informe de la entidad codemandada destaca igualmente respecto del tiempo en que se tardó en programar dicha cirugía (113 días), que 'lo consideremos un tiempo razonable por varios motivos. En primer lugar, porque se trata de una patología crónica y en segundo lugar porque no cumple criterios de urgencia en ningún momento'.
En el informe y aclaraciones del Dr. Jose Francisco señala que 'La evolución natural de la lesión del nervio predispone a sufrir caídas con frecuencia y las caídas frecuentes lo agravan. La cirugía practicada no logró su objetivo y la posibilidad de sufrir de caídas es el mismo con o sin cirugía practicada', que ' Las interconsultas realizadas en el Hospital 'La Paz' con el Dr. Aureliano. Cirujano plástico del Hospital 'La Paz' y con el Dr. Tomás, Cirujano, no se podrían haber realizado antes del 19/02/18, porque antes de esta fecha no se conocía el diagnóstico exacto de la lesión del nervio axonotmesis incomplet del nervio peroneal profundo, en fase crónica'.
A la vista de lo expuesto procede igualmente desestimar el motivo de impugnación invocado, toda vez que ha resultado acreditado que la intervención realizada a la paciente, las pruebas realizadas, el tratamiento prescrito así como los tiempos de espera son adecuados al tratarse de un proceso crónico no urgente y de difícil reparación y que, habiéndose efectuado el diagnóstico de la lesión del nervio peroneo profundo en fecha de 19 de febrero de 2018, esto es, mucho después de la intervención quirúrgica, las posibilidades terapéuticas de la lesión estaban agotadas.
Por lo expuesto, y aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño sufrido por la actora y en atención al cual reclama, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la patología sufrida por la paciente. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Hospital Universitario Infanta Sofía, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de la actora a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe de la inspección sanitaria, el informe técnico emitido por el perito insaculado, de los que la imparcialidad y objetividad resulta evidente, y del aportado por la entidad codemandada cuyos peritos emisores tienen la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por la enferma, resultando claros en sus conclusiones que no ha resultado acreditada infracción de la lex artis por el personal sanitario que atendió a la recurrente.
En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por la actora en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada,
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, no procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues se aprecian circunstancias que pudieran generar dudas de hecho o de derecho que justifican su no imposición, a lo que hay que añadir que no existe resolución expresa de la administración.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dña. MARÍA BELLÓN MARÍN, en nombre y representación de Dña. Inés la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el Hospital Universitario Infanta Sofía, que se confirma por su conformidad a Derecho. Sin imposición de costas procesales.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0102-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
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