Sentencia Administrativo Nº 516/2014, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 187/2011 de 17 de Julio de 2014

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000187/2011

N.I.G.: 46250-33-3-2011-0000553

SENTENCIA Nº 516/2014

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Iltmos. Sres:

Presidenta

Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS

Magistrados

D MIGUEL SOLER MARGARIT

D RAFAEL MANZANA LAGUARDA

En VALENCIA a diecisiete de julio de dos mil catorce.

Vistopor la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 0000187/2011, promovido por el Procurador don Carlos Solsona Espriu en nombre y representación de don Fermín contra la resolución del conseller de Sanidad de 12/11/10, que desestima RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA; habiendo sido parte en autos el actor, la Administración demandada Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía General, y la Compañía de Seguros H.D.I. Hannover España, representada por la Procuradora doña Isabel Faubel Vidagny.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.

SEGUNDO.- La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 15 de julio del presente año, teniendo así lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución del Conseller de Sanidad de 12/11/10 que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el actor el 6/7/07.

A juicio del recurrente se infringió la lex artis en la intervención a la que fue sometida su hija el 19 de julio de 2006, fue intervenida para la realización de una embolizacion pulmonar selectiva por el servicio de radiología del hospital la Fe, el resultado fue fatídico, la paciente no se despertó tras la intervención entrando en coma cerebral y falleciendo el 24 de julio.

Si el material introducido y depositado en el pulmón derecho acabo desplazándose hacia el cerebro de la paciente es que algo no funciono adecuadamente. Si dicha intervención programada para el día 5 no se realizo, no se entiende que al cabo de 14 días no existiera inconveniente para efectuarla.

Por otro lado opina que la intervención del 19 de julio no era estrictamente necesaria para la paciente y que se programo para su tranquilidad.

Denuncia la falta el consentimiento informado, pues ni la paciente ni sus allegados fueron informados de que la intervención podía acarrear riesgo alguno de coma cerebral y posterior fallecimiento.

En el escrito de conclusiones, y tras analizar la prueba practicada hace referencia a la existencia de un daño desproporcionado y a la aplicación de la doctrina de perdida de oportunidad.

Solicita una indemnización de 200.000 euros mas los intereses legales desde la fecha de presentación de la reclamación administrativa.

SEGUNDO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente alprincipio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

TERCERO.-Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria,el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas),reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.-Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

En el caso que nos ocupa la recurrente anuda la existencia de responsabilidad patrimonial a la circunstancia de que hubo negligencia en la intervención a la que fue sometida su hija en el hospital la Fe de Valencia el 19 de julio de 2006 de la que se derivo el coma cerebral y finalmente la muerte, así como a la falta de consentimiento informado por parte de la paciente.

Los informes médicos a considerar por la sala para dar respuesta a la presente demanda serán los obrantes en el expediente administrativo, contrastados con la historia clínica de la paciente, y en su caso los aportados junto con la demanda y contestación y los emitidos por perito judicial.

- Informe de funcionamiento del Servicio de Neumología Pediátrica del Hospital Infantil La Fe de Valencia. Folios 1322-1324 del expediente .

'Paciente mujer de 16 años y 7 meses de edad, diagnosticada de Fibrosis Quística al año y medio por Desnutrición y Bronquitis de repetición, test del sudor patológico y estudio genético con la mutación F508de1 en heterocigosis con otra desconocida y controlada en nuestra consulta cada 2-3 meses y ocasionalmente antes de siguiente visita programada, en función de las exacerbaciones respiratorias,hasta su fallecimiento en el último ingreso en el mes de Julio del 2006.Colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa.

Presenta Insuficiencia Pancreática y Bronquiectasias grado ifi en escaso número localizadas en LSD.Areas de peribronquitis y bronquiectasias grado 1 distribuidas de forma difusa,con localización preferente en LSD.Notable patrón en mosaico generalizado..Estadiaje:17/72 que no se habla modificado respecto al estudio previo(Dic.2001).

Prueba de Función Respiratoria.Espirometría Forzada con fecha de 25.04.2006 FEV1 del 69% FEF25-75dél 43% y FEVIJFVC% 72 Patron obstructivo moderado.

La paciente seguía tratamiento domicifiario con Antibioticos nebulizados diarios en función de la sensibifidad del antibiograma y de la tolerancia a la nebulización, últimamente Colistina 1 mifión de Unidades 2 veces al día de forma continuada, Macrólidos (Azitromicina oral 3 dias a la semana también de forma continuada) y Ciprofloxacino oral durante 3 semanas por exacerbación respiratoria con rinitis,otalgia y hemoptisis leveMucoliticos nebulizados, Dnasa y Fisioterapia Respiratoria que no hacía por los episodios de hemoptisis leve recurrente que presentaba en los 2 últimos años.

MOTIVO DE INGRESO:

Acude a urgencias por hemoptisis masiva de sangre roja, fresca en cantidad de 250 ml aproximadamente a las 0.30h de la noche, días previos la tos era más intensa y el esputo de color marrón, febrícula y refiere haber notado molestias en el lugar de colocación del coil.

Presentó 2 episodios previos de hemoptisis que requirieron ingreso hospitalario, el primero desde el día 13.12.2001 al 24.12.2001 con arteriograifa e intento de embolización y el segundo ingreso desde el dia 23.032002 al 12.04.2002 con embolización(COILS).

DATOS FUNDAMENTALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Al ingreso se practica Hemograma, Bioquímica sanguínea, Hemostasia.Gasometría y RX de Tórax.

Analítica al ingreso:

Hematíes: 4.100.000.Hemoglobina:12,5 gr/dl Ilematocrito:38,2% Plaquetas 296.000

Leucocitos: 6,900(N:52% L126,4% M12% Eo 7% B2,2%.

Hemostasia:Tiempo de Protrombina 32.4seg (11.5-13.7 Indice de Quick 18,6% (70- 100) Fibrinógeno 422,6 mg/dl(170-400) APTT>24OSseg.(25-37)Probable defecto de laboratorio.

Bioquíinica.Glucosa 102,4mg/dI Urea 29,2 Creatinina 0.5 Proteinas totales 8,lg/dl Na 134 K 4,3mEq/l GOT 36,1 UÍL GPT 22.4U1L LE»! 499U1L CK 39.OU/L

Analítica del día del ingreso por la mañana:

Hemoglobina 12,lg/dl. Hematocrito 36,9%

Hemostasia. Tiempo de Protrombina 13,6 seg (11.5-13.7). Indice de Quick 64.3%(70- 100) Fibrinógeno 336.9mg/dl(170-400) APTI' 36.5 seg.(25-37).

Radiodiagnóstieo.R X de Tórax: Coil en la misma ubicación que en el control últimoiMscreto aumento del engrosamiento peribronquiaLNo evidencia de sangrado agudo pulmonar.

Microbiologia,Cultivo de esputo:Flora Bacteriana Normal y Pseudomonas aeruginosa sensible a Ccftazidima y Tobramicina.

EVOLUCIÓN:

Se instaura pauta de protocolo de tratamiento antibiótico intravenoso.

Se suspenden las nebiilizaciones,Se realizan controles analíticos,Djcta hipercalórica e hiperproteica.Enzimas pancreáticos.Vitaminas. Vitamina K 1. Y. Amchafibrin 1. V.Ranitidina LV. Control de la hemoptisis con recogida del sangrado y de los esputos hemoptoicos como habituaLNo presenta sangrado masivo durante los prImeros días del ingreso.

Interconsulta al Servicio de Radiología para practicar aortografla y embolización siguiendo las pautas del consenso para el tratamiento de la hemoptisis en pacientes con Fibrosjs Quística, que se realiza el dia 05.07.2006 sjendo imposible la embolización selectiva.

Continuamos con el tratamiento tras el cateterismo siguiendo las pautas Controles analiticos y radiológicos, por persistir picos febriles, sin cambios respecto a los controles previos.

Se decide actitud expectante y continuar con el tratamiento dado que no hay nuevos episodios de sangrado y tampoco cambios analíticos ni radiológicos.

El día 11.07.06 nuevo episodio de hemoptisis leve.

El día 12.07.06 avisan al medico de guardia de madrugada 6,15h por hemoptisis masiva aproximadamente de 1 vaso de sangre roja fresca segun refiere en la historia y posteriormente esputos hemoptoicos 60.ml

Comentado de nuevo con el Servicio de Radiología se programa el cateterismo con embolizacion para el día 19 07 2006 que se realiza en ese día con posterior desconexion del medio y exitus.'

- Informe del Servicio de Radiodiagnostico del Hospital La Fe. Folios 1326 y 1327.

'Remitida la paciente Martina por el Servicio de Neumología, con el diagnóstico de Fibrosis Quística con episodios de hemoptisis recurrentes, para valoración de posible embolizoción terapéutica como único tratamiento paliativo inicial menos cruento a otras posibilidades más agresivas (cirugía) o a largo plazo (trasplante pulmonar).

Se practica un primer estudio angiográfico el día 5 de Julio de 2006 en el cual se visualiza el inicio de la arteria bronquial T5 derecha, ocluida completamente con coils en un estudio angiográfíco anterior realizado en 2002. En cuanto a la rama bronquial T6 se observan la salida conjunto de ramas bronquiales normales y ramas patológicas siendo imposible su caterización selectiva en este momento, dado su pequeño calibre y las tortuosidades existentes en su morfología. Estos hallazgos impiden avanzar el microcatéter para garantizar la correcta embolización sin riesgos.

Dada la recurrencia de la sintomatología ( hemoptisis) en un corto plazo de tiempo, y para evitar mayores riesgos en el procedimiento vascular en un momento agudo de su enfermedad, siendo los procedimientos terapéuticos alternativos más agresivos ( cirugía , trasplante pulmonar ), se decide volver a realizar un estudio angiográfico de la situación actual y nueva valoración terapéutica si procede.

El 19 de Julio de 2006 se realiza nuevo estudio vascular. Se cateteriza selectivamente las ramas patológicas referidas en el estudio previo (ramas bronquiales de T6) con un microcatéter que permite la posibilidad de realizar la embolización con partículas Contour de 150-250 micrones. Se estudia también selectivamente la arteria mamaria derecha, objetivando ramas bronquiales pQtológicas del lóbulo superior derecho las cuales se ernbolÍzár con partículas Coritour 45- 150 micrones y 150-250 micrones.

El control postembolizacióri muestra la oclusión de estas ramas sin otras complicaciones inmediatas aparentes.

Material empleado

Contraste------------------------- CLAROGRAF 240

Partículas embolizantes ---- CONTOUR 45-150 / 150-250 micrones ( partículas de polivinil-alcohol PVA). Boston Scientific

Consentimiento informado

Firmado por familiar de la paciente y responsable del estudio.

Documento de Consentimiento para Arteriografía diagnóstica y Técnicas endovasculares avalado por el Comité de Ética del Hospital La Fe y en linea con el elaborado por la Consellería de Sanidad de la Comunidad Valenciana.

Nota.- Con fecha 2 de Agosto de 2006 la Subdirección General de Inspección y Control de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento informa de la medida adoptada por la firma Schering AG de retirar, como medida de precaución, sus productos Ultravíst y su equivalente Clarograf en su concentración de 370 por la posibilidad de aparición en el producto de partículas asociadas con uno cristalización (se puede aportar la correspondiente documentación si se solicita).

La medida no afecta, en ningún caso, a las restantes formas de presentación, entre las que se encuentra el Clarograf 240 utilizado en esta paciente y habitualmente en los estudios vasculares del Hospital Infantil. '

-Consideraciones finales del informe pericial aportado por la Compañía de Seguros, ratificado y aclarado en sede judicial. Folios 48 y siguientes.

'1. Dña. Martina , diagnosticada de fibrosis quística desde la infancia, ingresó en la Fe por hemoptisis. El manejo que se realizó del problema fue adecuado en todo momento.

2. Ante la recidiva de la hemoptisis durante el Ingreso se decidió reintentar la embolizaclóri, Indicación adecuada a lex artis.

3. La técnica utilizada fue la adecuada.

4. Se produjo una complicación neurológica bilateral cerebral., cuyo origen no se puede explicar de forma clara, ni está referido en la literatura, relacionado con el procedimiento.

5. El manejo posterior de la complicación fue adecuado en todo momento.

CONCLUSIÓN

Dña. Martina fue sometida a una embolización de arterias bronquiales por hemoptisis reddivante, perfectamente Indicada. Sufrió una complicación neurológica relacionada directamente con el procedimiento sin que se pueda explicar cómo se produjo. El manejo posterior fue adecuado.'

- Conclusiones del informe emitido por el medico inspector. Folios 36-47.

' No se realizo la autopsia por lo tanto a partir de aquí todo lo que sigue son meras hipótesis.

El cuadro clínico que presentó la paciente pudo deberse a lesiones isquémicas tras la embolización. Las lesiones detectadas posteriormente en la RM podrían haberse producido por lesiones multiembólicas diseminadas por múltiples territorios vasculares cerebrales con predominio en hemisferio derecho. La embolización no está exenta de riesgos, como es el infarto de órgaños dístales a la zona embolizada y muerte, (Aunque hay que tener en cuenta que estos riesgos son mínimos en manos expertas).

SEGUNDA:

Que se utilizó la embolización de arterias bronquiales, siendo la técnica idónea para el tratamiento de la hemoptisis recidivante, sobre todo, tras la identificación por angiografía bronquial de las arterias sangrantes.

Que la actuación médica fue en todo momento la correcta y adecuada a su situación, no existiendo 'falta de diligencia ni negligencia médica' en ninguna de las actuaciones que se realizaron al paciente. Tampoco se observa en la historia clínica de la asegurada, ni en los informes médicos emitidos, indicios de desidia, desinterés, abandono o falta de prontitud en el ánimo para obrar el bien por parte de los facultativos y personal sanitario que atendió a la paciente, así como tampoco se observa falta de cuidado, diligencia o desviación en las normas o procedimientos médicos comúnmente aceptados, que pudieran dar lugar u originar indicios de actuación negligente por parte de los Servicios Médicos de la Conselleria de Sanitat Valenciana. '

- Consideraciones en relación al caso, Consideraciones finales y Conclusión del informe medico pericial judicial. Ratificado y aclarado en sede judicial.

'1 Consideraciones en relación al caso

1 - La indicación de tratamiento mediante embolización de las fuentes de origen del sangrado tras su objetivación mediante angiografía diagnóstica, está justificada y se considera, hoy en día, la técnica más adecuada de tratamiento de las hemoptisis severas y de repetición.

También la angiografia es la base de la preparación anatómica para las actuaciones quirúrgicas programadas al reducir las hemorragias en los actos quirúrgicos, donde dichos vasos se ligan o cauterizan por fuera, tras abrir la cavidad torácica.

El tratamiento conservador, es decir sin intervención de las hemoptisis masivas tiene una tasa de mortalidad del 50 al 1 00% normalmente por asfixia o ahogamiento en la propia sangre y no ya por la anemia.

Las cifras de mortalidad asociadas a la cirugía de la hemoptisis están entre un 1 0 a 20%, siendo de un 40% en casos de urgencia. Debido a la pobre reserva funcional pulmonar estos pacientes no se consideran candidatos para cirugía.

2 - La embolización será posible si se consigue la cateterización selectiva del vaso origen del sangrado en una posición estable y no se advierten contraindicaciones a la misma, como son: a) la emergencia en una de sus ramas o el llenado con contraste de la arteria espinal anterior o arteria Adamkiewicz ya que su embolización podría conllevar una mielitis isquémica transversa y paraplejía (parálisis de la mitad inferior del cuerpo), o b) la presencia de 'shunts' o comunicaciones anómalas arteriovenosas con el sistema pulmonar que deben descartarse, pues originarían embolizaciones sistémicas, estas son más frecuentes en patologías crónicas como es el caso, y requieren de una selección de los émbolos a utilizar en especial las espirales o 'coils'. En nuestro paciente no se observaron tales comunicaciones durante la angiografía diagnóstica.

3 - Los materiales usados en la embolización para ocluir el vaso dependen del tamaño de éste. utilizándose desde las espirales metálicas o 'coils' (MReye Cook ), a las partículas embolizantes como las de alcohol-polivinilo Ivalón o Contour suministradas por las casas Boston Scientific® o Target® que no son reabsorbibles. Ambos métodos eran los recomendados por las guías de manejo clínico en el 2006.

El espongostán de Leo , que son partículas embolizantes reasorbibles, no está tan recomendado en estas situaciones.

Las microsferas de 500-700 im (crossed-linked tris-acryl microspheres (Embosphere) (Guerbet Biomedical; Louvres, France) método sugerido en las últimas guías terapéuticas, no estaban disponibles para su uso en el 2006.

4 - Cuanto más proxima sea el bloqueo vascular más fácilmente se generan colaterales y la posibilidad de repetición del sangrado persiste, siendo el cierre más completo cuanto más distal. De ahí la necesidad de utilizar partículas muy pequeñas para lograr los resultados bloqueantes, pero ello conlleva un mayor riesgo de paso a través de las hipotéticas o posibles anastomosis anómalas (shunts).

El tamaño de partículas recomendadas hoy en día es superior a las utilizadas en este caso, para evitar las complicaciones de paso al territorio sistémico de las partículas, inadvertidamente, casos ocurridos como en este más recientemente. Si bien a mayor tamaño de partículas se necesita un catéter de introducción más grande, que genera mayor dificultad de introducción en los vasos y la embolización distal.

5- La obstrucción de los vasos cerebrales, infartos, genera la isquemia en el tejido cerebral o cerebeloso, y una cascada de eventos produciéndose una hinchazón o edema progresivo que suele ser máximo a las 48 o 72 horas. Este edema vasogénico progresivo del sistema nervioso central es el causante de la hipertensión intracraneal y de la alteración de la morfología de las estructuras cerebrales y cerebelosas, En este caso además bloqueando el flujo del líquido cefalorraquídeo y generando una hidrocefalia obstructiva al afectar las estructuras basales.

La no existencia de espacio labre intracraneal en la gente joven, como ocurre en los ancianos por la atrofia cerebral, agrava la evolución lesional, y de ser una alteración local secundaria al infarto, se convierte en una cascada de alteraciones que conllevan la muerte del paciente al impedirse la entrada de sangre al interior del cráneo. Estos infartos pueden tener no sólo origen en la teoría embolígena, quizás la más probable en este caso, dado la manipulación con émbolos, sino que otros fenómenos hipóxico- isquémicos cerebrales pueden haberse añadido ya que la paciente estaba anestesiada, tenía restricción pulmonar y anemia relativa.

6- Sobre las explicaciones de los radiólogos que intervinieron a la paciente a los familiares 'que no se explicaban qué es lo que había podido ocurrir''que era una situación extraordinaria que nunca la habían vivido en su vida profesional' y que 'por tanto, no sabían decir explicación alguna sobre el motivo por el cual el material introducido y depositado en el pulmón derecho de Martina se había desplazado hacia el cerebro ocasionándole daños cerebrales importantes, irreversibles y de pronóstico muy grave que finalmente acabaron con la muerte de la paciente'.

Son varias las posibilidades que quizás se omitieron en dichas explicaciones dado lo poco probables de las mismas y la imposibilidad de dar una explicación compleja o prolija en dicha situación o en momentos de estrés o excitación familiar, con poco ánimo para recibir o recordar dichas explicaciones.

Están descritos casos similares de embolizaciones cerebrales asociadas a estas embolizaciones en la literatura científica, en especial en un tiempo posterior al caso que nos ocupa, en casos similares aún utilizando partículas más grandes.

7 - Sobre la alegación que 'si el material introducido y depositado en el pulmón derecho acabó desplazándose hacia el cerebro de la paciente, ello quiere decir que algo no funcionó adecuadamente, puesto que una intervención de este tipo , realizada diligentemente, no conlleva que ese material acabe desplazándose en el cerebro de la paciente. Luego con el debido y merecido respeto a los profesionales que intervinieron en la misma, el funcionamiento sanitario no fue normal'.

La naturaleza de las posibles alteraciones vasculares, la existencia de comunicaciones anómalas arteriovenosas o shunts desarrollados en un paciente con fibrosis quística y trastornos pulmonares crónicos no tienen nada que ver con el 'funcionamiento sanitario', sino con variantes poco probables pero reales en estos organismos de pacientes 'especiales'.

Antes de la embolización se estudia con especial interés la existencia de posibles malformaciones o comunicaciones anómalas, y de no detectarse se procede a la embolización, pero este acto de cierre vascular puede originar la apertura de colaterales ocultas hasta dicho momento que permitan el paso de partículas más allá del territorio a embolizar como se especula ocurrió en este caso.

8 - Sobre el 'cambio de criterio' entre lo sucedido en la arteriografia del día 5 y la del 14 de julio. No parece ser tal, simplemente se repite el procedimiento tras evaluación clínica, petición de exploración y obtención de los consentimientos informados.

9 - La no realización de la autopsia impide una explicación científica concluyente de los hechos acaecidos. Las posibilidades son múltiples pero al carecer de confirmación anatomopatológica de la existencia de embolizaciones, éstas si bien posibles son especulativas en este caso.

No se ha podido probar la existencia de émbolos como causa de la obstrucción de los vasos cerebrales, cerebelosos o del puente y el origen de los fenómenos isquémicos. También es especulativo el fenómeno 'vasculítico' en miembro superior derecho.

El 'algo no funcionó como debiera' (1361) se debe considerar siempre, desde un principio en cada ser humano, en cada enfermedad, en cada accidente. en cada complicación.

Damos por sentado la igualdad funcional, anatómica y fisiológica de todos los individuos Y esto es un grave error. En este caso el organismo de una paciente con fibrosis quística evolucionada desde antes de los dos años de edad, con infección crónica. tratamientos previos y alteraciones pulmonares tanto bronquiales como vasculares hacen posible una combinación de efectos poco predecibles. y los cálculos de la existencia de variantes anatómicas y las posibles complicaciones que puedan aparecer imposibles de predecir individualmente.

Consideraciones finales:

Primera: No se realizó la autopsia; por lo que todo lo que sigue son meras hipótesis.

Segunda: La técnica de embolización intra-arterial de las arterias bronquiales o de las colaterales en casos de hemoptisis activa o recidivantes, aún en fases no agudas está indicada como primera línea de tratamiento por las guías terapéuticas actuales de práctica médica.

Tercera: Las lesiones detectadas en las exploraciones de resonancia magnética y segunda tomografía computarizada, así como las dérmicas en las manos, tanto por la evolución como por el contexto sugieren la posibilidad de un origen común en embolismos múltiples, afectando distintos territorios vasculares de la circulación general con isquemia secundaria de los territorios afectados.

Dado la inyección de partículas embolizantes estas habrían pasado los filtros capilares y alcanzado territorios más allá de las dianas terapéuticas taponando los vasos que irrigan al cerebro, cerebelo y puente, originando infartos en los mismos que generarían su alteración funcional (el no despertarse a la anestesia y el coma), el edema cerebral con una progresiva hipertensión intracraneal y la alteración de la morfología de las estructuras cerebrales y cerebelosas bloqueando el flujo del liquido cefalorraquideo y la hidrocefalia obstructiva descrita en la última tomografía computarizada, agravando la hipertensión intracraneal y que pese a ser derivada no consiguió la mejoría de la paciente.

Cuarto: La actuación médica reseñada fue la correcta y adecuada a la situación, no encontrando falta de diligencia o negligencia médica en las actuaciones que se realizaron a la paciente, tanto previamente a la complicación como en su manejo posterior.

Conclusión:

La niña Martina , diagnosticada de fibrosis quística desde la infancia fue tratada en el FLU. Infantil La Fe de Valencia por un cuadro agudo de hemoptisis recidivante mediante embolización de arterias bronquiales método de elección en dicha situación médica. Sufrió una seria complicación neurológica relacionada directamente con el procedimiento cuya causa no pudo ser objetivada. Existiendo posibles teorías que explicarían la misma. El manejo posterior fue adecuado pese al fatal desenlace. '

QUINTO.-A la vista de los diferentes informes médicos y puestos en relación con la historia clínica la sala parte de los siguientes hechos:

La paciente sufría una enfermedad crónica -fibrosis quistica- diagnosticada al año y medio de vida, había presentado dos cuadros previos de hemoptisis masiva, que requirieron ingreso hospitalario el primero desde el 13/12/01 hasta el 24/12/01 con arteriografia e intento de embolizacion, y el segundo con ingreso desde 23/3/02 hasta 12/4/02, con embolizacion.

Que en junio de 2006 sufre nuevo episodio de hemoptisis que motiva su ingreso de nuevo en el Hospital La Fe de Valencia.

La arteriografia del día 5/6/06 muestra en la rama T6 ramas bronquiales normales y patológicas, no se puede realizar la embolizacion selectiva dado su pequeño calibre y tortuosidad

El día 11.07.06 nuevo episodio de hemoptisis leve.

El día 12.07.06 avisan al medico de guardia de madrugada 6,15h por hemoptisis masiva aproximadamente de 1 vaso de sangre roja fresca según refiere en la historia y posteriormente esputos hemoptoicos 60.ml

Comentado de nuevo con el Servicio de Radiologia se programa el cateterismo con embolizacion para el día 19/ 07/ 2006 que se realiza en ese día con posterior desconexion del medio y exitus.

Pues bien dado el cuadro clínico quepresentaba la paciente- fibrosis quistica, hemoptisis severa de repetición- coinciden todos los médicos informantes de que la embolizacion estaba indicada, existía un riesgo de nuevos sangrados cuyas consecuencias podían ser mortales, el resto de terapias que podían emplearse eran mas agresivas y peligrosas- operación de pulmón, y finalmente trasplante de este orégano- como informo el perito judicial en el acto de ratificación de su dictamen la embolizaion podía haberse retrasado pero su realización era inevitable para evitar riesgos mayores .

Durante la embolizacion practicada el día 19 de junio de 2006 se produjo una complicación , la paciente no despierta tras la anestesia, y termina falleciendo días después y aun cuando no se realizo autopsia todos los informes médicos coinciden en que sufrió una seria complicación neurológica relacionada con el procedimiento. Que el perito judicial resume en su Consideración Final Tercera , señalando en la pagina 11 de su informe que están descritos casos similares de embolizaciones cerebrales en la literatura científica , en especial en un tiempo posterior al caso que nos ocupa, en casos similares aun utilizando partículas mas grandes. Esta tesis fue también admitida por el perito de la compañía de seguros en el acto de ratificación y ampliación de su dictamen.

Es decir se trataría de un riesgo poco frecuente asociado a la técnica.

Analizamos a continuación con el material probatorio del que disponemos si len la realizacion de la embolizacion infringió o no la lex artis.

La arteriografia realizada tanto el día 5 como el 19 de junio mostraban que la arteria bronquial que se origina en T6 da lugar a ramas normales y patológicas se embolizan estas ultimas y también las ramas patológicas bronquiales de la arteria mamaria interna. Es importante resaltar que según informa el perito judicial-pagina 9 de su informe- :'La embolización será posible si se consigue la cateterización selectiva del vaso origen del sangrado en una posición estable y no se advierten contraindicaciones a la misma, como son: a) la emergencia en una de sus ramas o el llenado con contraste de la arteria espinal anterior o arteria Adamkiewicz ya que su embolización podría conllevar una mielitis isquémica transversa y paraplejía (parálisis de la mitad inferior del cuerpo), o b) la presencia de 'shunts' o comunicaciones anómalas arteriovenosas con el sistema pulmonar que deben descartarse, pues originarían embolizaciones sistémicas, estas son más frecuentes en patologías crónicas como es el caso, y requieren de una selección de los émbolos a utilizar en especial las espirales o 'coils'. En nuestro paciente no se observaron tales comunicaciones durante la angiografía diagnóstica.'

No obstante lo anterior señala el perito judicial en su pagina 11, que: 'La naturaleza de las posibles alteraciones vasculares, la existencia de comunicaciones anómalas arteriovenosas o shunts desarrollados en un paciente con fibrosis quística y trastornos pulmonares crónicos no tienen nada que ver con el 'funcionamiento sanitario', sino con variantes poco probables pero reales en estos organismos de pacientes 'especiales'.

Antes de la embolización se estudia con especial interés la existencia de posibles malformaciones o comunicaciones anómalas, y de no detectarse se procede a la embolización, pero este acto de cierre vascular puede originar la apertura de colaterales ocultas hasta dicho momento que permitan el paso de partículas más allá del territorio a embolizar como se especula ocurrió en este caso.'

Es decir antes de la embolizacion por el servicio de radiodiagnostico de La Fe se comprobó las ramas patológicas, no se aprecio emergencia en unas de las ramas o llenado de contraste de la arteria espinal anterior, y se descarto la presencia de 'shunts' o comunicaciones anómalas arteriovenosas con el sistema pulmonar. A pesar de ello y como explica el perito judicial la embolizacion pudo provocar la apertura de colaterales ocultas hasta dicho momento que permitan el paso de partículas más allá del territorio a embolizar .

Recapitulando a la vista del cuadro clínico de la paciente la embolizacion estaba justificada y resultaba necesaria para evitar riesgos mayores. Antes de practicarse se descarto la existencia de contradicciones. A pesar de ello se produjo -probablemente- una migración de las sustancias utilizadas para la embolizacion lo que provoco múltiples embolismos cerebrales, se trata de un riesgo poco frecuente pero descrito por la literatura cientifica.

Por ello a pesar del resultado coma cerebral y posterior fallecimiento de la paciente y de su relación con la embolizacion , no apreciamos mala praxis, la intervención era precisa , se constato que no existía contradicción para la realización de la prueba, y lo ocurrido se debe enmarcar como uno de los riesgos posibles de esta técnica, por lo que no apreciando mala praxis no procede declarar la responsabilidad patrimonial pretendida.

La anterior conclusión no se ve alterada por la circunstancia de que no conste anotado en la historia clínica que durante la intervención se le estuvo inyectando heparina para evitar la aparición de trombos provocados por el cateter, pues ante la falta de autopsia, la causa que se estima mas probable tanto por el inspector medico como por el perito judicial, es la migración de las sustancias utilizadas para la embolizacion , no estando acreditado que en el accidente cerebral tuviera que ver el cateter.

Por tanto no podemos considerar que existiera perdida de oportunidad.

SEXTO.-Tampoco resulta de aplicación la doctrina del daño desproporcionado y así tal y como dice el TS en sus sentencia de 19/9/12, RC 8/10 :

'A este fin hemos de recordar que la doctrina jurisprudencial 'del daño o resultado desproporcionado', trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia este orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa, como señalábamos en nuestra Sentencia de 30 de septiembre de 2.011 (recurso de casación núm. 3.536/2.007 ), «en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado como aquél, ya que por sí mismo, por sí sólo, un daño así denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla «res ipsa loquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción».

Pues bien, de acuerdo con la doctrina que acabamos de exponer, en la medida en que no hubo conducta negligente y las lesiones originadas en al intervención eran uno de los riesgos de la misma y una vez producida esta se atiende a la recurrente de forma inmediata y ajustada a la lex artis, no podemos considerar las lesiones sufridas como daño o resultado desproporcionado.

A pesar del resultado-coma y fallecimiento- y de que este guarda relación de causalidad con la intervención del día 19 de julio. No existiendo infracción de la lex artis ni negligencia en el proceso asistencial analizado no resulta posible aplicar la doctrina del daño desproporcionado.

SEPTIMO.-Descartada, pues, la mala praxis, se deriva el ámbito de esta controversia al campo del consentimiento informado; es decir, se trata de determinar si la paciente o su familia estaban cabalmente informados de tales riesgos de la intervención y, pese a ello los asumió voluntariamente, consintiendo en ser intervenida.

Se impugna el consentimiento informado, obrante los folios 1264 y 1265 del expediente.

Sobre el consentimiento informado la sentencia del TS de 25/5/12 RC 1386/11 , declara:

'En cuanto al motivo tercero, referido a la falta de consentimiento informado, a su insuficiencia en lo relativo a las concretas secuelas derivadas de la intervención hemos indicado en nuestra reciente sentencia de fecha 26 de marzo de 2012, recurso 3531/2010 , que partimos de que consentimiento informadosupone 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud' ( art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). También es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos ( art. 8.3 Ley 41/2002 ).

Y señalábamos en dicha sentencia:

Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimientoescrito del usuario' ( art. 10.6. Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimientopuede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'. .../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimientoen la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informadodel paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

'..En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informadosino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque si existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento".

OCTAVO.-A la vista de la anterior doctrina el impreso de consentimiento informado firmado por la madre de la paciente folio1265 , no puede considerarse que cumpla con la finalidad perseguida.

En el apartado de riesgos se dice:' en la arterografia terapéutica los riesgos aunque no frecuentes son siempre mayores. Formación de un coagulo o trombo en la zona de punción con oclusión de la arteria, lesiones en las paredes arteriales producidas por los catéteres en todo su recorrido que provocan espasmo obstrucciones o roturas vasculares.'

Basta pues confrontar los riesgos descritos en el consentimiento informado, que lleva por titulo arteriografia diagnostica y técnicas endovasculares, con los daños producidos durante la embolizacion practicada a la paciente, para concluir que se le dio una información incompleta de la prueba a que se sometía y de los posibles riesgos que asumía. En el consentimiento no consta el proceso de embolizacion que se le realiza y así se refiere al contraste que se le inyecta pero no a las partículas embolizantes que se utilizan, sin que conste descrito el riesgo de migración de estas sustancias y la muerte como fatalmente sucedió.

El perito judicial se remite al consentimiento informado que obra incorporado al folio 1304, que se refiere a la anestesia, pero nada dice del consentimiento al que alude el recurrente y que ya hemos visto era claramente insuficiente.

A este respecto, elTribunal Supremo ( Sentencia de 25/abril/2005 ), tras destacar la importancia de los formularios en el consentimiento informado sanitario, afirmando que '... en el ámbito de la sanidad se pone cada vez con mayor énfasis de manifiesto la importancia de los formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo, amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse que se cumpla su finalidad', sin embargo advierte que el contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos, y que la actora tiene derecho a que se le informe ' de manera completa, concisa y clara de los riesgos de la intervención quirúrgica a la que iba a ser sometida'. Y en el caso que nos ocupa, debe concluirse que la información no fue todo lo completa que sería exigible para permitir a la paciente conocer el real alcance de los riesgos que asumía.

Así las cosas, al abordar las consecuencias de haber proporcionado una información insuficiente a la enferma a efectos de la prestación de su consentimiento, una reiterada jurisprudencia (v.gr: STS de 2/noviembre/2.011, recurso 3.833/2.009 ), sostiene que ' tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la 'lex artis ad hoc', que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente'. En este sentido la STS de 15/junio/2011 (recurso 2.556/2.007 ), declara que su falta ' otorga el derecho a la indemnización no por las consecuencias derivadas del acto quirúrgico sino por que se desconoció un derecho del enfermo irrenunciable a decidir por sí si quería o no asumir los riesgos inherentes a la intervención a la que iba a ser sometida', aclarando dicho alto Tribunal en reiteradas Sentencias (3/abril/2012 o 2/octubre/2012 ,...) que la falta del derecho a la información del paciente constituye en todo caso una mala praxis ad hoc, y que sólo da lugar a responsabilidad patrimonial y a la consiguiente indemnización si del acto médico deriva daño para el recurrente. Y en cuanto a la valoración de dicho daño moral, la STS de 23/marzo/2.011 (recurso 2.302/2009 ), declara que ' Sobre esta cuestión es jurisprudencia harto conocida de esta Sala la relativa a la dificultad inherente a la indemnización del daño moral, por todas la sentencia de 6/julio/2.010, recurso de casación número 592/2.006 y que expresa que 'a cuyo efecto ha de tenerse en cuenta que el resarcimiento del daño moral por su carácter afectivo y de pretium doloris, carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo ( SSTS. de 20/julio/1.996 , 26/abril y 5/julio/1.997 y 20/enero/1.998 , citadas por la de 18/octubre/2.000 ), debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso'. En este mismo sentido la STS de 12/noviembre/2.010 (recurso 5.803/2.008 ) declara que ' esa patente infracción produce a quien lo padece un daño moral reparable económicamente ante la privación de su capacidad para decidir, que sin razón alguna le fue sustraída, así Sentencias de 20 y 25/abril , 9/mayo y 20/septiembre/2.005 y 30/junio/2.006 . Es igualmente cierto que esa reparación dada la subjetividad que acompaña siempre a ese daño moral es de difícil valoración por el Tribunal, que debe ponderar la cuantía a fijar de un modo estimativo'.

Aplicando tales criterios al caso que analizamos, y sobre la base de lo establecido por este Tribunal en casos análogos, de procede fijar, de forma prudente y razonable, en la suma de 15.000 euros mil euros la indemnización de los daños y perjuicios derivados de tal prestación incompleta de la información previa a la embolizacion.

NOVENO.-.En cuanto a las costas no se observa que concurra ninguna de las circunstancias previstas en el art. 139 de la Ley de la Jurisdicción para hacer un pronunciamiento especial en relación con las mismas.

VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

Estimar parcialmenteel recurso el recurso número 000187/2011, promovido por don Fermín , contra la resolución del Conseller de Sanidad de 12/11/10, la cual se anula por ser contaría a derecho.

Reconocer como situación jurídica individualizada el derecho del recurrente a ser indemnizado en la cantidad de 15.000 euros mas los intereses correspondientes desde la fecha de presentación de su reclamación administrativa.

Sin Costas

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION PARA LA UNIFICACION DE DOCTRINA en la forma que previenen los art. 96 y siguientes de la LJCA .

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.