Sentencia Administrativo Nº 55/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 183/2011 de 22 de Enero de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0170138

Procedimiento Ordinario 183/2011

Demandante:D./Dña. Camino

PROCURADOR D./Dña. PALOMA SOLERA LAMA

Demandado:SERMAS

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE Insurance Europe Limited. Sucursal en Espana

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 55/2014

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D. FRANCISCO JAVIER CANABAL CONEJOS

Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid, a 22 de enero de 2014.

Visto el recurso contencioso administrativo número 183/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Camino , a la que han sucedido procesalmente su esposo, don Armando , y sus hijos doña Isidora , don Benigno y don Casiano , representados por la Procuradora doña Paloma Solera Lama y dirigidos por el Letrado don Álvaro Sardinero García, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por doña Camino en fecha de 2 de agosto de 2010.

Han sido partes demandadas la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por el Letrado de sus Servicios Jurídicos don Roberto Cantero Rivas, y la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco Abajo Abril y dirigida por el Letrado don Jorge Mas Taladriz.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia por la que se declare la responsabilidad de la Administración demandada por los daños causados a doña Camino y, en consecuencia, se la condene a abonar a la demandante la cantidad de 605.000 euros, más los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , si se personara la compañía aseguradora, con expresa imposición de costas.

Doña Camino falleció el día 5 de agosto de 2011, personándose en el procedimiento, como sucesores procesales de la recurrente, su esposo, don Armando , y sus hijos doña Isidora , don Benigno y don Casiano .

SEGUNDO.-Las partes demandadas contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 15 de enero de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-Doña Camino interpuso el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial que formuló en fecha de 2 de agosto de 2010.

Solicitó en la demanda que se declarara la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada y se la condenara a abonarle la cantidad de 605.000 euros por mala praxis en la asistencia sanitaria que se le dispensó en el Hospital La Paz, al no habérsele realizado tratamiento de quimioterapia y de radioterapia después de la intervención quirúrgica a que se sometió el día 3 de julio de 2009 por adenocarcinoma de endometrio IA G3, en la que se le efectuó, mediante laparoscopia, linfadenectomía transperitoneal y pélvica bilateral, histerectomía y doble anexectomia, sin que previamente se le hubiese informado de que cabían tratamientos farmacológicos -deficiencia de información a la paciente y a su familia que también se atribuye, con carácter general, al Servicio de Ginecología y Obstetricia-.

Según los protocolos, el citado tratamiento adyuvante estaba indicado para evitar la progresión del tumor, y su falta produjo una recidiva tumoral que la obligó a someterse a una segunda intervención, la cual se llevó a cabo el 7 de mayo de 2010, habiéndose retrasado tanto la emisión del informe de anatomía patológica y la derivación al Servicio de Oncología como el inicio del posterior tratamiento de quimioterapia -siete semanas desde la intervención-, todo lo cual dio lugar a que, para entonces, existiera metástasis en pulmones e hígado y multitud de nódulos cancerígenos en toda la cavidad abdominal.

Lo anteriormente expuesto supuso para la paciente una pérdida de oportunidad de haber hecho frente a su enfermedad de forma eficaz y temprana, de minimizar las probabilidades de recidiva con metástasis y de aumentar sus posibilidades de supervivencia, lo que se habría producido de habérsele dispensado un tratamiento médico adecuado y tempestivo, cuya falta le ha causado daños materiales y morales que, por antijurídicos, no tiene la obligación de soportar, ya que traen causa de la mala praxis de los servicios sanitarios públicos, que no utilizaron los medios a su alcance para evitarlos.

La Comunidad de Madrid y su compañía aseguradora han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por considerar que la asistencia sanitaria prestada a la paciente se ajustó a la ' lex artis'.

SEGUNDO.-Habida cuenta de que tanto la Comunidad de Madrid como 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' discrepan de la narración fáctica contenida en la demanda, conviene dejar sentados los hechos que resultan del expediente administrativo, los cuales aparecen recogidos, en lo esencial, en el apartado de ' descripción de los hechos averiguados' del informe emitido por la Inspección Sanitaria con fecha de 14 marzo 2011, que se ha basado en la historia clínica de la paciente. Son los siguientes:

' 5- Descripción de los hechos averiguados

5.1.- Historia clínica

Doña Camino , nacida el NUM000 -1939. Con antecedentes: No alergias. HTA en tratamiento (Parapres, Omeprazol, Tnormin, Adiro, Orfidal), Fibrilación auricular. Bronquitis asmática. Esteatosis hepática. Cardiopatía. 1-HT Leve mitral. Modera 1 tricuspidea. Leve HT pulmonar. Apendicectomía. Intervenida fractura tobillo. Intervenida fisura anal y hemorroidectomia. Tumorectomia MI (quiste).

Antecedentes obstétricos: 3 embarazos, 3 partos. 0 abortos, 3 hijos. Menopausia a los 55 años.

En mayo 2009: tras comenzar con metrorragia se realizó biopsia de endometrio con el diagnóstico AP de adenocarcinoma de alto grado. En la histeroscopia se apreciaba un crecimiento anormal más marcado en cara posterior con hemorragia de contacto y vascularización atípica. Completó estudio con TC que identificó una lesión hepática de 3,5 cm sugestiva de hiperplasia nodular focal, recomendándose RM, engrosamiento de región anexial izda, sin adenopatías. La RM pélvica mostró un engrosamiento de la luz endometrial con intensidad de señal heterogéna, con varias imágenes nodulares discretamente hipocaptantes, la mayor de ellas de 1,5cm en fundus uterino, sugestivas de miomas, anejos normales, no adenopatías pélvicas, todo ello sugestivo de carcinoma de endomierio estadio IA.

Ingresa en julio de 2009, en el Hospital La Paz (HªCª 891260) para cirugía programada por adenocarcinoma de endometrio:

Exploración clínica: Genitales externos y vagina normales. Cuello normal, eritroplasia periorificial. Utero y anejos no palpables por obesidad. Tacto rectal: parametrios libres.

Anestesia: General, ASA III. Prolilaxis Ab: Augmentine 2 gr IV.

Análisis: 1-Hemograma: Leucos 5000, Hb 13,1, Pq: 196.000, Hemostasia normal, Bioquímica:

LDH: 262, GOT: 45, GPT: 115. S.orina: N.

Histeroscopia: cavidad uterina regular. Endometrio con crecimiento anormal más marcado en cara posterior, dispuesto en papilas frágiles, con hemorragia de contacto y vascularización atípica. Itsmo y canal endocervical sin lesiones.

A.P.: adenoca. endometrio alto grado.

TAC abdomino-pélvico: Probable esteatosis hepática. Lesión focal hepática en segmento VIII sugestivo como primera posibilidad de hiperplasia nodular focal, no obstante no se descartan por completo estas posibilidades, recomendándose la realización de RM hepática si la lesión no es conocida previamente. Discreto engrosamiento anexial izquierdo que se recomienda correlacionar con hallazgos de ecografía ginecológica u otras técnicas diagnósticas.

RM Pélvica: Hallazgos compatibles con carcinoma de endometrio estadio IA. Miomas uterinos S ósea: Fibroadenoma calcificado Ml. Cardiomegalia. No metástasis.

Con Diagnóstico Clínico: Adenocarcinoma de endometrio IA G3. Fue intervenida el día 3-7-2009 encontrándose útero y anejos normales, sin implantes peritoneales ni ascitis. Se realizó por vía laparoscópica histerectomía + doble anexectomía + linfadenectomía pélvica y linfadenectomía paraaórtica retroperitoneal hasta renales. El diagnóstico AP fue: adenocarcinoma de endometrio de alto grado tipo seroso de predominio intramucoso con afectación focal del límite endomiometrial y extenso carcinoma intraepitelial, cérvix sin infiltración, no invasión vascular, leiomioma múltiple, trompas sin lesiones y endometriosis en un ovario (a nivel de la pared miometrial se observaron fragmentos de tumor en el interior de espacios no claramente vasculares observándose también grupos celulares tumorales a nivel intraluminal de una de las trompas que se interpretó como secundarios al acto quirúrgico). 18 ganglios paraaórticos y 15 pélvicos sin metástasis. Tras la cirugía continuó revisiones en el S° de Ginecología.

EVOLUCION POSTOPERATORIA: Satisfactoria. Hb 11,1 gr/dl. Citada en consulta Ginecología- Oncológica (Dr. Pedro Francisco ) el día 24/07/09.

Las revisiones efectuadas en la Consulta de Ginecología Oncológica se registran como normales hasta la fecha de 18 de marzo de 2010.

En abril 2010: acudió a revisión en Ginecología palpándose lesión de 2 x 2cm en cúpula vaginal. El TC A-P identificó la lesión de 16 mm en teórica localización del cerviz con pequeña cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas, persistía LOE hepática de 4,5 cm sugestiva de hiperplasia nodular focal sin poder descartar otras etiologías. La RM de pelvis identificó la misma lesión en muñón vaginal sugestiva de recidiva con probables implantes peritoneales y gran conglomerado de adenopatías localizado en bifurcación de iliaca primitiva izda. Además se hizo RM de columna lumbar que identificó una protusión discal en D12-11, CA 125: 1309. La Rx de tórax, eco ginecológica y citología de orina fueron normales.

Fue intervenida el 7-5-2010 encontrándose una carcinomatosis peritoneal con múltiples nódulos por toda la cavidad, implantes en ángulo hepático del colon, cúpula diafragmática derecha, ligamento falciforme, epiplón, pedículo del bazo, mesenterio y ambas fosas iliacas. Por encima de la cúpula, nódulo tumoral de 5 cm que llega a cara anterior de vagina. Se realizó omentectomía, esplenectomía, extirpación de implantes descritos, peritonectomía de cúpula derecha y pélvica, extirpación de cúpula vaginal e implantes hasta pared pélvica, quedando tumor en región posterior al hígado. El informe AP fue: metástasis en 4 ganglios y en todos los implantes extirpados de un adenocarcinoma de alto grado de tipo seroso superponible al tumor previo endometrial.

Es remitida a consulta de oncología, en junio de 2010, con diagnóstico de Adenocarcinoma seroso de endometrio alto grado estadio IA (Julio 2009) con recidiva peritoneal múltiple y en cúpula vaginal, resección subóptima (Mayo 2010), para valoración de tratamiento. Con buen estado general. Astenia leve y ciertas molestias abdominales. Se propone tratamiento con quimioterapia (carboplatino-paclitaxel), explicándose posible toxicidad. Se entrega consentimiento informado. Se informa a la hija de la enferma de que aunque exista una respuesta a la quimioterapia lo más probable es que se produzcan nuevas recidivas posteriores.

Se solicitó TC urgente previo a la QT (que se realizó el 22-6-200) que fue informado como afectación tumoral ganglionar, mediastínicas, retroperitoneal, mesentérica y en cadena ilíaca izda, así como en nódulos pulmonares de 1cm sugestivos de metástasis, múltiples LOES hepáticas de 1 cm sugestivas de metástasis, además de la lesión nodular dominante de 5,6cm compatible con hiperplasia nodular focal y discreto derrame pleural derecho. El Ca 25 previo a la QT era de 628. El 23-6-2010 se inició tratamiento con quimioterapia con Paclitaxel y Carboplatino. Tras el primer ciclo precisó ingreso por suboclusión intestinal, que se resolvió con tratamiento conservador. Tras 3 ciclos se observó una respuesta bioquímica completa (Ca 25: 34.4) y en el TC una marcada mejoría con respecto a la anterior con disminución de las metástasis pulmonares, hepáticas y de la carcinomatosis peritoneal. En ese TC se identificó una colección líquida en meso-hipogastrio de 11cm. Tras revisar el estudio con el radiólogo dicha imagen era sugestiva de linfocele versus seroma, acordándose realizar control Rx y valorar drenaje en el caso de que aumentase de tamaño. Continué QT hasta recibir 6 ciclos (el último 6-10-2010). La reevaluación tras el 6° ciclo muestra una respuesta radiológica prácticamente completa, identificándose tan sólo un nódulo pulmonar milimétrico, una lesión de 2 cm adyacente a cola de páncreas y adenopatías milimétricas, con persistencia de la LOE hepática sugestiva de hiperplasia nodular focal que actualmente mide 4,5 cm y la colección líquida que ha disminuido con respecto al TC previo. El Ca 125 continúa dentro de la normalidad (26,5).

La tolerancia a la QT fue regular, precisando soporte con GCSF por neutropenia y EPO por anemia. Náuseas persistentes, astenia importante sobre todo en los últimos ciclos, y neurotoxicidad sensitiva periférica en pies (G2) y en manos. Además la enferma presenta un cuadro depresivo significativo que fue valorado por psiquiatría, pero suspendió tratamiento antidepresivo por mala tolerancia.

Ante la buena respuesta obtenida después de 6 ciclos y la toxicidad experimentada se decide suspender QT y continuar revisiones'.

La evolución posterior a la finalización del tratamiento con seis ciclos de quimioterapia se recoge en el informe pericial del doctor don Carlos Ramón , aportado al proceso por la recurrente, en el que con referencia a la historia clínica de la paciente se dice:

'Octubre de 2010

En esta fecha termina el tratamiento con seis ciclos de quimioterapia.

Durante dicho tratamiento la evolución ha sido, someramente, la siguiente:

- Después del primer ciclo tuvo un episodio de suboclusión intestinal resuelto con medidas conservadoras.

- Después del tercer ciclo tuvo un episodio de tromboembolismo pulmonar seubsegmentario en lóbulo inferior derecho.

- Después de tres ciclos tuvo una respuesta desde el punto de vista bioquímico (marcadores tumorales) y una respuesta parcial importante de la afectación tumoral en hígado, pulmón, y peritoneo, evidenciada en una TC

- Tras los seis ciclos, ha presentado una respuesta radiológica prácticamente completa, y solo quedan lesiones milimétricas en alguna localización.

Febrero de 2011

Se demuestra progresión de la enfermedad, a nivel hepático.

Por este motivo se inicia una segunda línea de quimioterapia, con Caelyx, sin respuesta tras tres ciclos.

Abril de 2011

En una TC se demuestra afectación metastásica ganglionar mediastínica e hiliar, afectación metastásica pulmonar y hepática. Afectación metastásica peritoneal, con signos de recidiva local en parametrios y afectación metastásica ganglionar retroperitoneal. Tromboembolismo pulmonar en ramas segmentarias y lobares del lóbulo inferior derecho.

Junio de 2011

Tras un tratamiento alternativo con carboplatino en monoterapia, parece que se produce una repuesta parcial.

En una TC se comprueba, nuevamente, la estabilidad en la afectación metastásica hepática y pulmonar, con una cierta mejoría de la afectación metastásica ganglionar.

Agosto de 2011

La enferma fallece el día 5 de agosto de 2011, permaneciendo ingresada desde el mes de julio.

El cuadro final detonante del éxitus ha sido una insuficiencia hepática como consecuencia de afectación tumoral hepática. Asimismo presentaba una obstrucción de la vía biliar como resultado de tales metástasis'.

TERCERO.-Para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: '1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas (...)'.

Entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 se declaraba al respecto que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En interpretación de la citada normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la ' lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.

CUARTO.-Dado que en la demanda se acciona por la pérdida de oportunidad, por no haberse evitado el grave daño de la recurrente mediante el tempestivo y oportuno tratamiento de la enfermedad que padecía, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

QUINTO.-Y a la vista de que en la demanda también se acusa mala praxis por falta de información a la paciente de las alternativas farmacológicas existentes a la primera intervención quirúrgica, hemos de hacer referencia a la doctrina jurisprudencial sobre el derecho de información en el específico ámbito de la asistencia sanitaria, recogido en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente , que dispone que 'el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud', así como en el artículo 8.3 de la precitada Ley , que impone que al mismo se incorpore información sobre los posibles riesgos.

Entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012 , con cita de la de 26 de marzo del mismo año , declaraba lo siguiente:

"Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimiento escrito del usuario' ( art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'.

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan">.

Diremos también, refiriéndonos a la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo , ya citada, que en ella se consideró que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997 , con cita de sus sentencia 25/1981 , 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996 ).

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información y consentimiento por escrito, dispone que la misma comprenda: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012 , ha venido declarando que '(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario'.

Ahora bien, la doctrina jurisprudencial - sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2011 , y las que en ella se citan- ha evolucionado desde una postura que reputaba el defecto o la omisión del consentimiento informado como constitutivo, en sí mismo, de un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención y por tanto indemnizable independientemente y en todo caso, hacia otra postura que afirma como ' regla o principio que la mera falta o ausencia de aquél no es indemnizable si no concurre el elemento de la relación causal entre el acto médico y el daño constatado (así, entre otras, las sentencias de 26 de marzo de 2002 , 26 de febrero de 2004 , 14 de diciembre de 2005 , 23 de febrero de 2007 , 1 de febrero y 19 de junio de 2008, o las de nuestra Sala Primera , de lo Civil, de 23 de octubre de 2008 y 30 de junio de 2009 )'. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2008 , con cita de la de uno de febrero de 2008 , vino a declarar al efecto que ' el defecto del consentimiento informado se considera un incumplimiento de la 'lex artis' y supone una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario siempre que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado', por lo que la ausencia de ese resultado lesivo impide que pueda apreciarse una infracción de la 'lex artis' por falta o deficiencia de consentimiento informado. También en la sentencia del Tribunal Supremo de 23 de febrero de 2007 , por remisión a la de 26 de febrero de 2004, se declaraba que ' aun cuando la falta de consentimiento informado constituye una mala praxis ad hoc, no es lo menos que tal mala praxis no puede per se dar lugar a responsabilidad patrimonial si del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente y así lo precisa la sentencia de veintiséis de marzo de dos mil dos , que resuelve recurso de casación para unificación de doctrina en la que afirma que para que exista responsabilidad es imprescindible que el acto médico se deriva un daño antijurídico porque si no se produce éste la falta de consentimiento informado no genera responsabilidad', siendo de señalar, por último, que en la ya referida sentencia de 23 de octubre de 2003, de la Sala Primera del Tribunal Supremo , se sostuvo que ' la denuncia por información deficiente resulta civilmente intrascendente cuando no existe ningún daño vinculado a su omisión o a la propia intervención médica; es decir, no genera responsabilidad civil ( SS., entre otras, 21 de diciembre de 2006 , núm. 1.367 , y 14 de mayo de 2008 , núm. 407)'.

SEXTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la recurrente, se sostiene la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Administración demandada, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios por no haber empleado los medios debidos y a su alcance para diagnosticar y tratar a tiempo y correctamente la enfermedad de la demandante y evitar el daño que padeció hasta su fallecimiento, para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y efectuar dicha valoración a la luz de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , conforme al que corresponde a la parte demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde a la parte demandada ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior', si bien ha de señalarse que las precitadas reglas generales han de matizarse al hilo de lo dispuesto en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio', siendo de significar que la jurisprudencia -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan- ha precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo; pero, una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración acreditar que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de justificar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

En el caso de autos parte de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada a tiempo y adecuadamente, y si el resultado final pudo evitarse empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial, estándose en el caso de que la parte actora ha aportado a este proceso un informe del perito de su designación don Carlos Ramón , especialista en Medicina Interna y en Oncología Médica, en el que, después resumir la historia clínica de doña Camino desde el mes de mayo de 2009 hasta su fallecimiento el 5 de agosto de 2011, se explica qué es el adenocarcinoma endometrial de tipo seroso (tipo II), que considera biológicamente más agresivo que el adenocarcinoma de endometrio clásico (tipo I) y con alto riesgo de recaída/recidiva y metastatizacion, lo que condiciona no sólo el tratamiento inicial sino también la estrategia terapéutica.

Añade que en el estadio evolutivo I, como el que presentaba la paciente, la supervivencia libre de enfermedad a los cinco años puede oscilar entre el 72% y el 80% -en el resto de los tumores endometriales puede llegar al 85%-90%-, por lo que, cuando es tratado correctamente, puede tener una elevada probabilidad de supervivencia, que depende de la cirugía resolutiva en el momento del diagnóstico y de la administración de terapia adyuvante (radioterapia abdominal y/o quimioterapia) después de la cirugía, incluso en los estadios más precoces ( estadio I), dado que se trata de un tumor de alto riesgo de recidiva/metastatizacion y que se conoce que con la terapia adyuvante se mejoran los resultados globales.

Don Carlos Ramón sostiene que se recomienda que la radioterapia abdominal se realice después de la cirugía en los estadios más precoces (I y II), si bien algunas guías plantean la radioterapia localizada en pelvis, también como radioterapia adyuvante, en estadios I con cirugía completa, como fue el caso de doña Camino , así como que la quimioterapia adyuvante es beneficiosa en todos los casos de adenocarcinoma de tipo seroso, obteniéndose los mejores resultados en los casos en que la reducción quirúrgica ha sido lo más completa posible, a lo que añade que también cabe el empleo combinado de radioterapia y quimioterapia, aunque no se disponen de datos concluyentes sobre el beneficio que ello pudiera aportar.

Seguidamente, el informe efectúa comentarios concretos sobre la historia clínica y la evolución de la enfermedad de doña Camino , pasando luego a exponer sus conclusiones. Dicen así:

'Comentarios sobre la Historia Clínica y evolución de la enfermedad en el presente caso

La enferma, a raíz de un cuadro clínico con metrorragias, es diagnosticada mediante una biopsia en el mes de mayo del año 2009 de un adenocarcinoma endometrial de tipo seroso. No parece que se produjera ninguna demora en el proceso diagnóstico una vez que surge la sintomatología sospechosa de enfermedad endometrial.

Después de distintas exploraciones complementarias, en las que se evidencia que el tumor se encuentra circunscrito al endometrio (estadio 1) sin evidencia de diseminación a distancia, se le indica la intervención quirúrgica. Nos parece adecuada la estrategia diagnóstica previa a la cirugía.

En el mes de julio de 2009, unos dos meses después del diagnóstico, la enferma es intervenida quirúrgicamente. Parece que, aunque la intervención se realiza por vía laparoscópica, el tipo de intervención es el adecuado para este tipo de tumor y en el estadio clínico evolutivo en el que se encontraba.

Con posterioridad a la cirugía, la enferma es atendida en consulta externa de forma ambulatoria para pasar revisiones, la primera de ellas a los tres meses de la cirugía, y para la segunda es citada a los seis meses de la primera.

No se planifica ningún tratamiento complementario después de la cirugía, bien con radioterapia, quimioterapia o combinación de ambas, de forma adyuvante. Este tratamiento adyuvante hubiera sido preciso por cuanto el tumor del que había sido intervenida es un tumor considerado de alto riego, biológicamente con mayor agresividad que el resto de los tumores endometriales, y que se beneficia del tratamiento adyuvante, lo que mejora considerablemente los resultados (hasta el punto de llegar a una supervivencia libre de enfermedad a los cinco años de hasta el 80 % en el mejor de los casos).

Ocho meses después de la cirugía la enferma es diagnosticada de una recidiva local y de enfermedad metastásica a distancia en distintas localizaciones. Cuando se produce este diagnóstico, la extensión regional intraabdominal y la diseminación de la enfermedad ha de ser considerada como un factor de pronóstico infausto. No obstante, y tal y como estaba indicado, la enferma es intervenida quirúrgicamente, realizándose una extirpación de lesiones tumorales a pesar de que no se puede extirpar todo el tumor y queda enfermedad residual. Seguidamente, a las siete semanas comienza tratamiento con una primera línea de quimioterapia, dependiendo del servicio de oncología médica. Tanto el tratamiento quirúrgico como el tratamiento quimioterápico posterior nos parece adecuado y ajustado al caso.

Inicialmente se produce una respuesta clínica de la enfermedad, pero dicha respuesta es transitoria por cuanto con el paso de los meses, la enfermedad progresa. Se producen altibajos en la evolución de la enfermedad y un manejo terapéutico con distintas líneas de quimioterapia, y dicho manejo nos parece adecuado a las circunstancias de la enferma.

Sin embargo, la enfermedad progresa de forma lenta y paulatina, y en la última etapa se produce una grave afectación del hígado que desemboca en una insuficiencia hepática que -según parece- resulta la causa última del fallecimiento de la enferma.

Conclusiones

1.- Las actuaciones iniciales conducentes al diagnostico y al tratamiento quirúrgico del tumor primario nos parecen ajustadas al caso.

2.- En nuestra opinión, y después de la primera intervención quirúrgica, la enferma debía haber seguido tratamiento adyuvante con radioterapia abdómino-pélvica y/o quimioterapia sistémica, a pesar de que se trataba de un estadio clínico I, habida cuenta que el tipo histológico del tumor es considerado como de alto riesgo y esa es la recomendación en estos casos (se señala bibliografía al final del escrito)

3.- Cuando se produce la recidiva en una de las revisiones programadas, la enferma es intervenida quirúrgicamente y es tratada con quimioterapia sistémica, que está dentro de lo indicado en este momento de la evolución, aunque posteriormente la evolución fue desafortunada.

4.- Con respecto al tiempo que media entre el diagnóstico de la tumoración primitiva y la cirugía de la misma, y entre el diagnóstico de la recidiva y la cirugía de la misma, que -en ambos casos- viene a ser de unos dos meses, nos parece excesiva al tratarse de un tumor maligno, por lo que debería tener un carácter prioritario.

5.- Con respecto a la ausencia de tratamiento adyuvante después de la primera cirugía, y tal y como hemos señalado, pensamos hubiera estado indicada la realización de tratamiento adyuvante, debido a las propias características del tumor y la naturaleza del mismo. A nuestro juicio, esa hubiera sido la actitud de elección con objeto de aumentar el porcentaje de curación, y con ello la supervivencia.

En consecuencia, nos encontramos con un tumor biológicamente agresivo, de peor pronóstico que el resto, pero con una elevada probabilidad de supervivencia y curación cuando es tratado correctamente. En relación con ello, cabe resaltar que, de acuerdo con la literatura, la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años en este tipo de tumores (con el tipo y extensión como el que presentaba la enferma) cuando son tratados correctamente puede oscilar entre el 72 y el 80% de las pacientes, porcentaje que -aun siendo algo peor que en el resto de los tumores endometriales, en los que puede alcanzar el 85-90 %- es una tasa de supervivencia muy elevada'.

SÉPTIMO.-De otra parte, en este proceso también se ha practicado a instancia de 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' una prueba pericial, consistente en el informe emitido por el perito de su designación don Epifanio , Especialista en Oncología Médica.

El citado informe enumera primeramente sus fuentes documentales, efectuando luego una somera relación de los hechos recogidos en la historia clínica, en términos compatibles con los hechos descritos en el informe de la Inspección Sanitaria y en el del perito de la parte actora doctor Carlos Ramón .

A la relación de hechos le sigue de una valoración pericial en cuyo primer apartado se desarrollan consideraciones generales sobre el carcinoma de endometrio, explicando que el mismo evoluciona a lo largo de cuatro fases, siendo que en la fase I.a) -en la que se clasificó el tumor maligno en la resonancia de la pelvis efectuada en el mes de junio de 2009- el cáncer está localizado y limitado al propio útero y al endometrio, o a la mitad más superficial del músculo.

Agrega que la posibilidad de superar un cáncer de endometrio depende de la fase en la que la enfermedad se diagnostique, especificando que en los tumores localizados recae una de cada 10 enfermas operadas y que la mayoría de ellas acaba por fallecer a causa de la diseminación de la enfermedad.

Respecto al tratamiento adyuvante, el doctor Epifanio afirma en la página 5 de su informe que:

'En algunos casos, es posible mejorar el pronóstico de las pacientes operadas mediante el empleo de quimioterapia o radioterapia, una estrategia a la que se denomina tratamiento adyuvante. El beneficio del tratamiento adyuvante está bien establecido mediante ensayos clínicos, de modo que está muy estandarizado quiénes deben recibirlo y quienes no obtienen beneficio del tratamiento. Las pacientes de bajo riesgo no modifican su pronóstico sea cual sea el tratamiento aplicado, las de riesgo intermedio pueden mejorar sus expectativas mediante la radioterapia aplicada tras la intervención, y las de alto riesgo de recaída obtienen beneficio, aunque no tan evidente, de la quimioterapia. Los criterios de riesgo son complicados, pero los estadios l-a siempre revisten un bajo riesgo de recaída salvo que (i) invadan una porción significativa del músculo del útero o (ii) afecten a cuello del útero.

Cuando no es posible eliminar la totalidad del tumor mediante la cirugía, no cabe hablar de tratamiento adyuvante (cuya intención es evitar la reaparición de la enfermedad), sino paliativo (encaminado a mejorar los síntomas y retrasar la evolución del tumor).

El momento óptimo de aplicación de la radioterapia o de la quimioterapia no es un asunto crucial y está sujeto a multitud de consideraciones particulares. La quimioterapia adyuvante no debería iniciarse tan pronto como para complicar el postoperatorio ni tan tarde que permita un crecimiento excesivo de la enfermedad residual microscópica, si es que ésta existe. En términos generales, cualquier momento entre las 4 y las 8 semanas después de la intervención se suele considerar sensato. En cuanto al tratamiento paliativo, el momento óptimo de inicio es aún más laxo, según el juicio clínico adaptado a cada caso, desde la recuperación del postoperatorio, hasta mantener una actitud de vigilancia, esperando al desarrollo de síntomas para instaurar la radioterapia o la quimioterapia.

A continuación el perito efectúa las siguientes consideraciones particulares sobre el caso y las siguientes conclusiones:

'La paciente se diagnosticó de forma rápida tan pronto como apareció el síntoma del sangrado vaginal. Se intervino casi de inmediato y de manera correcta y, dado que se trataba de un caso de bajo riesgo, no se recomendó radio ni quimioterapia, pues los ensayos clínicos al respecto han demostrado que tales tratamientos no evitan recaídas en este subgrupo de pacientes, y así lo recogen todas las guías de buena práctica clínica relativas al tratamiento del cáncer de útero.

Tal y como sucede en una de cada diez pacientes de bajo riesgo, el tumor reapareció dentro del primer año. La recaída se sospechó en el examen físico de la revisión programada y se confirmó con las pruebas imprescindibles para ello, incluso desoyendo el informe del primer TAC, que atribuía los trastornos a secuelas de la cirugía. Se realizó un intento máximo de extirpación, todo ello en el plazo de mes y medio.

Al comprobar durante la cirugía que el tumor ya no se podía eliminar, se derivó al servicio de oncología médica, que atendió a la paciente en menos de 10 días. Se realizaron las pruebas radiográficas necesarias para poder evaluar posteriormente la eficacia del tratamiento y se inició un tratamiento de quimioterapia apropiado, informando a la familia de su carácter paliativo y documentándolo en la historia clínica.

El tratamiento surtió el efecto previsto, reduciendo el volumen tumoral, evitando síntomas y alargando la vida, si bien se confirmó una recaída posterior, como se suponía.

CONCLUSIONES

1. El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad fue rápido y correcto.

2. Dado el estadio de la enfermedad, no existía indicación de tratamiento postoperatorio con quimioterapia.

3. El seguimiento fue apropiado y se diagnóstico de la recaída tan pronto como apareció la primera anomalía.

4. La cirugía de rescate fue tan exhaustiva como el grado de desarrollo de la enfermedad permitía.

5. La quimioterapia paliativa fue acertada y se inició en un plazo razonable, tras un estudio adecuado.

En suma, el manejo diagnóstico y terapéutico del caso sujeto a pericia se ajustó a la Lex Artis ad Hoc'.

OCTAVO.-Se ha de señalar que a las páginas 552 a 559 del expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, emitido el 14 de marzo de 2011 por el Inspector Médico don Justo , a cuyo apartado de hechos averiguados nos hemos referido anteriormente, si bien debemos completarlo ahora mediante la referencia a las aclaraciones efectuadas por los jefes de Servicio y de Sección del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital La Paz, doctores Pedro Francisco y Pedro Francisco , y a las aclaraciones de los doctores Rogelio y Simón , del Servicio de Oncología Médica del citado hospital, que el informe de la Inspección Sanitaria refiere en los sub-apartados 5.2 y 5.3 del apartado ' 5-Descripción de los hechos averiguados'. Dicen así:

' 5.2.- D. Pedro Francisco , Jefe de Servicio, y el Dr. D. Pedro Francisco , Jefe de Sección, del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital La Paz, en contestación a la reclamación manifiestan:

1°) El día 24/07/2009, cuando la paciente acude a la Consulta de Ginecología Oncológica para ver el resultado de la Anatomía Patológica de su intervención, no pudo ser atendida por el Dr. Pedro Francisco que se encontraba de vacaciones, Fue recibida por otro facultativo que a la vista del diagnóstico histopatológico no consideró necesaria la administración de ningún tratamiento adyuvante.

2°) El 08/04/20 10 Dña. Camino es explorada por el Dr. Pedro Francisco que palpa un nódulo en la pelvis sugestivo de recidiva tumoral, dicho diagnóstico se confirma con las pruebas diagnósticas de imagen pertinentes.

3°) Con el diagnóstico de recidiva loco-regional de cáncer de endometrio y previo estudio preoperatorio: analítico, anestésico y consentimiento informado firmado por la paciente, se programa con la mayor celeridad posible el tratamiento quirúrgico que se realiza el 7 de mayo de 2010.

4°) El tiempo que tarda el departamento de Anatomía Patológica en emitir un diagnóstico no es en absoluto responsabilidad del Dr. Pedro Francisco , es el propio Departamento el que marca sus tiempos.

5°) La conducta de la enfermera de la Consulta de Ginecología Oncológica al indicarle que no se les puede informar sobre el pronóstico de la enferma sin tener el diagnóstico anatomopatológico, así como decirles que se les avisada cuando se recibiese, es totalmente correcto.

6°) El 04/06/2010 se recibe el informe anatomopatológico y se cita a la enferma el 07/06/2010 en la Consulta, porque hay que pedir la historia Clínica al archivo.

7°) El 07/06/2010 se informa a la paciente y a sus familiares de los resultados de estudio anatomopatológico de las múltiples muestras obtenidas en la intervención quirúrgica, y ese mismo día se les entrega un informe escrito de la intervención, fotocopia del informe anatomopatológico y una hoja de consulta para el Servicio de Oncología Médica para iniciar tratamiento quimioterápico.

8°) El plazo de demora que tienen en el Servicio de Oncología Médica para atender las hojas de consulta de otros Servicios no es responsabilidad del servicio de Ginecología Oncológica, y mucho menos del Dr. Pedro Francisco .

9°) Los improperios vertidos en su escrito contra el Dr. Pedro Francisco son totalmente injustificados y parten de una premisa errónea pues el mencionado Dr. NO FUE QUIEN DEJO DE ADMINISTRAR TRATAMIENTO ADYUVANTE a Dña. Camino .

10°) El Dr. Pedro Francisco a lo largo de sus más de 37 años de ejercicio profesional tiene acreditado su buen hacer desde el punto de vista científico y humano, habiéndose ganado el respeto y el cariño de miles de enfermas tratadas por él.

CRONOLOGÍA Y JUSTIFICACIÓN DE LOS HECHOS

La paciente DM. Camino acudió a Consulta de Ginecología Oncológica el 26 de Mayo de 2009 con el diagnóstico de Adenocarcinoma de endometrio realizado mediante histeroscopia y biopsia.

Se practica exploración ginecológica con los siguientes hallazgos: Genitales externos y vagina normales. Cuello con eritroplasia periorificial. Utero de características normales, móvil. Anejos no se delimitan. Parametrios libres y elásticos.

Se solicitan las pruebas para el estudio de extensión de la enfermedad:

Análisis: normales, excepto elevación de las transaminasas: GOT: 45 y GPT: 115. Sede ósea y tórax; no se detecta patología. Y un TAC abdomino-pélvico que no detecta patología excepto una esteatosis hepática.

Se indica una Histerectomía total con anexectomía bilateral y linfadenectomía pélvica y paraaórtica que se realiza el 03/07/2009.

El 22/07/2009 la paciente acude a Consulta y es atendida por el Dr. Justino , el Dr. Pedro Francisco se encontraba en su período de vacaciones, según acredita con un certificado de su Jefe de Servicio. Don. Justino una vez visto el diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica clasifica la enfermedad como adenocarcinoma de endometrio de tipo seroso estadio I.a-G3 y considera que no es necesario administrar tratamiento adyuvante siguiendo el esquema terapéutico publicado por los profesores Disaia y Creasman en su libro 'Oncología Ginecológica Clínica' página 181.

Dicho esquema es posteriormente editado con alguna modificación por el profesor Cabero en su libro 'Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción' Torno II, página 1600, y cita a la enferma el 09/10/2009 para iniciar el seguimiento de la enfermedad.

El seguimiento en el Servicio de Ginecología Oncológica consta de 3 consultas anuales que se realizan con intervalos que oscilan entre los 3 y 6 meses, y siempre se les advierte a las enfermas que si antes de la cita aparece algún síntoma que relacione con la enfermedad diagnosticada o como secuela del tratamiento aplicado nos llame por teléfono para adelantar la cita.

El 09/10/2009 acude la enferma a su primera revisión y refiere que se encuentra bien y no presenta ninguna sintomatología subjetiva. Se realiza exploración ginecológica que es completamente normal y se hace toma citológica de la cúpula vaginal que es benigna. Los análisis de sangre y orina están dentro de los límites normales, salvo una elevación de las transaminasas: GOT: 43 y GPT: 80, como corresponde a la esteatosis hepática diagnosticada antes de la intervención quirúrgica.

Los resultados se le envían por correo con fecha 27/10/2009 y se le da cita para la siguiente revisión el O8/O4/2010, y se le entregan volantes para que se haga análisis de sangre y orina y un TAC que se realizará unas 3 ó 4 semanas previas a la citación, para disponer del resultado cuando la enferma acuda a consulta.

EL 08/04/2010 viene a revisión y refiere que tiene un dolor de tipo ciático en miembro inferior izquierdo de varias semanas de evolución que le están estudiando y tratando en otro centro. En la exploración ginecológica se aprecia una vagina de buen aspecto de la que se hace toma citológica. Por tacto vaginal y rectal se palpa un nódulo de 2 x 2 cm encima de la cúpula vaginal sospechosa de recidiva tumoral. El TAC es sospechoso de recidiva, aunque no es conclusivo, el CA 125 está elevado: 1309,90.

Con la sospecha de una recidiva del carcinoma de endometrio se solicita una RM de la pelvis. La enferma refiere que tiene cita el día siguiente para hacerse una RM de columna y se le dice que va a ser más rápido que le hicieran el favor de realizarle al mismo tiempo una RM de la pelvis que solicitarla en nuestro Centro.

Dicha RM unido a la exploración clínica más el TAC y el CA 125 confirman la recidiva loco-regional del adenocarcinoma de endometrio y se indica tratamiento quirúrgico que previos análisis preoperatorios, consulta con el Servicio de Anestesia, consentimiento informado de la enferma y preparación intestinal se efectúa el 07/05/2010, encontrando una diseminación carcinomatosa por todo el abdomen.

Se realiza cirugía citoreductora y se envían todas las muestras al Servicio de Anatomía Patológica para su correspondiente análisis.

El 04/06/20 10 se recibe en la Consulta de Ginecología Oncológica el Informe anatomopatológico y se cita telefónicamente a la enferma el 07/06/2010.

En dicha fecha se informa a la paciente y a sus familiares del resultado histopatológico de las múltiples muestras tomadas en la intervención quirúrgica y ese misma día se les hace entrega de un informe por escrito de la operación, fotocopia del análisis histopatológico y una hoja de consulta para el servicio de Oncología Médica en la que se indica la administración del tratamiento quimio-terápico. Por todo lo anterior, se considera que la actuación fue correcta en todo momento.

5.3.- Los Drs. Rogelio y Simón , del Servicio de Oncología Médica, respecto a la reclamación de doña Camino ( NUM001 ), realizan las siguientes aclaraciones:

- La reclamación principal va dirigida a la asistencia prestada por parte del Servicio de Ginecología.

Hasta el día 16-06-2010 la enferma no había sido atendida ni valorada por parte de nuestro Servicio en ningún momento.

- No es cierto que el tratamiento de quimioterapia deba administrarse en un máximo de 4 semanas tras la intervención quirúrgica. No está establecido exactamente cuál debe ser el tiempo máximo para comenzar la quimioterapia; aunque una demora superior a 2 meses sí podría asociarse a un peor resultado, en la mayoría de ensayos clínicos se acepta que el tratamiento comience dentro de las 6-8 semanas siguientes a la cirugía. Además, en este caso al no haberse podido realizar una resección completa era conveniente tener una TC basal de referencia antes de iniciar la quimioterapia. El tiempo transcurrido desde que fue atendida en nuestro Servicio por primera vez hasta el inicio de la quimioterapia fue de 7 días'.

Seguidamente, el Inspector Médico don Justo , continúa su informe con las siguientes consideraciones médicas, juicio crítico y conclusiones:

'6-Consideraciones médicas y juicio crítico

6.1.-La paciente doña Camino fue diagnosticada de Adenocarcinoma de endometrio IA G3. El tratamiento de elección del carcinoma de endometrio es quirúrgico.

Ingresa en julio de 2009, en el Hospital La Paz para cirugía programada. Fue intervenida el día 3-7- 2009 (histerectomía + doble anexectomía + linfadenectomía pélvica y linfadenectomia paraaórtica retroperitoneal hasta renales).

Tras la cirugía puede estar indicado el tratamiento coadyuvante con RT o QMT, en función del estadío del tumor. En estadíos iniciales (IA) la cirugía se complementa con radioterapia cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirúrgica fue insuficiente, la citología peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasión mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectuó la linfadenectomía de estadificación.

La paciente no se encuentra en ninguna de esas situaciones. El diagnóstico AP fue: adenocarcinoma de endometrio de alto grado tipo seroso de predominio intramucoso con afectación focal del límite endomiometrial y extenso carcinoma intraepitelial, cérvix sin infiltración, no invasión vascular, trompas sin lesiones y endometriosis en un ovario. Ganglios paraaórticos y pélvicos sin metástasis.

Tras la cirugía continuó revisiones en el S° de Ginecología, sin recibir tratamiento coadyuvante con radioterapia o quimioterapia. Siendo las revisiones efectuadas en la Consulta de Ginecología Oncológica normales hasta la fecha de 18 de marzo de 2010.

6.2.- En abril 2010 se detectó recidiva tumoral por lo que fue intervenida, el 7-5-2010 encontrándose una carcinomatosis peritoneal con múltiples nódulos por toda la cavidad. Se realizó omentectomía, esplenectomía, extirpación de implantes descritos, peritonectomía de cúpula derecha y pélvica, extirpación de cúpula vaginal e implantes hasta pared pélvica, quedando tumor en región posterior al hígado. El informe AP fue: metástasis en 4 ganglios y en todos los implantes extirpados de un adenocarcinoma de alto grado de tipo seroso superponible al tumor previo endometrial.

En alrededor del 25% de los carcinomas de endometrio se produce algún tipo de recidiva, siendo controvertida la utilidad de RT o QMT postoperatoria en los estadíos iniciales del carcinoma con la finalidad de evitar recidivas.

En la Guía Clínica Adenocarcinoma de Endometrio (IVO, pág 28) se recomienda la RT en casos de estadío IA-G3 tras la revisión de los resultados de los estudios PORTEC y GOG-99. Estudios en los que se analizan los factores de riesgos que identifican a pacientes con un elevado riesgo de recidiva y que se beneficiarían de RT coadyuvante, tras la cirugía en carcinoma de endometrio en estadios iniciales, por superar el riesgo de recidiva a los posibles efectos secundarios derivados de la RT.

Así, las pacientes con al menos 2 de los 3 factores siguientes (edad mayor de 60, grado 3 y más del 50% de invasión de miometrio) tendrían un mayor riesgo de recidiva regional y se beneficiarían de RT pélvica. (PORTEC)

Mientras que el GOG-99 (Gynecologic Oncology Group - 99) identifica el riesgo de recidiva en función de la edad y tres factores de riesgo: Grado 2-3; invasión linfática; e invasión 1/3 ext. miometrio. Definiendo el grupo de alto riesgo de recidiva por la edad superior a 70 años con 1 factor; entre 50-70 años con 2 factores o bien menores de 50 años con 3 factores.

Las recomendaciones de una guía clínica no son normas de obligado seguimiento, su aplicación ciega puede llevar a errores terapéuticos. Son recomendaciones genéricas que deben adaptarse a la situación particular y específica de cada paciente.

La paciente no cumplía ni los criterios que define el estudio PORTEC pan indicar RT, ni los criterios que define el GOG-99.

Tampoco se recomienda tratamiento coadyuvante siguiendo el esquema terapéutico publicado por los profesores Disaia y Creasman en su libro 'Oncología Ginecológica Clínica'.

6.3.- Tras la reintervención por recidiva es remitida a consulta de oncología, en junio de 2010, iniciando, el 23-6-2010, tratamiento con quimioterapia.

En la mayoría de ensayos clínicos publicados se reconoce que el tratamiento debería iniciarse dentro de las 6-8 semanas siguientes a la cirugía, pero no hay unos plazos claramente determinados.

7- Conclusiones

No existe evidencia de que la asistencia prestada a doña Camino , en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital La Paz haya sido incorrecta o inadecuada.

Esto es todo lo que se puede manifestar en relación con el informe ordenado y la documentación facilitada sin perjuicio de otras conclusiones mejor razonadas'.

NOVENO.-A efectos de la valoración de la prueba en orden a determinar si a doña Camino se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si la paciente fue atendida tempestivamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, conviene tener en cuenta que la fuerza probatoria de los informes periciales obrantes en autos reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en la fundamentación y coherencia interna de sus informes, y en su lejanía respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

A la vista del contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, valorados conforme a los criterios expuestos, se ha de examinar, en primer lugar, si en el caso de autos se ha acreditado infracción de la ' lex artis'por no habérsele dispensado a doña Camino , con posterioridad a la primera intervención quirúrgica, tratamiento adyuvante con radioterapia abdomino-pélvica y/o quimioterapia sistémica.

Recordemos que en dicha intervención, efectuada por vía laparoscópica el día 3 de julio de 2009, se realizó histerectomía, doble anexectomia, linfadenectomía pélvica y linfadenectomía paraaórtica retroperitoneal hasta renales y que el diagnóstico anatomopatológico resultante de esa primera intervención quirúrgica fue de adenocarcinoma de endometrio de tipo seroso estadio I-a)-G3.

Se está en el caso de que, según el informe del doctor Carlos Ramón el tratamiento adyuvante era el indicado -conforme a la bibliografía señalada al final de su informe- pese a tratarse de un cáncer en estadio clínico I, porque el tipo histológico del tumor -adenocarcinoma de endometrio de tipo seroso- está considerado como de alto riesgo.

Sin embargo, ese criterio se discute por el Inspector Médico, doctor Justo , el cual sostiene que en el caso de autos el adenocarcinoma no podía considerarse de alto riesgo, y afirma que en alrededor del 25% de los carcinomas endometrio se produce algún tipo de recidiva y que es controvertida la utilidad de la radioterapia o de la quimioterapia postoperatoria en los estadios iniciales del carcinoma con la finalidad de evitar recidivas. Especifica que el tratamiento adyuvante puede estar indicado, tras la cirugía, en los estadios iniciales (IA), complementándose la cirugía con radioterapia cuando los ganglios son positivos, la exéresis quirúrgica fue insuficiente, la citología peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasión mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectuó la linfadenectomía de estratificación, situaciones en las que no se encontraba la paciente a la vista de que el diagnóstico AP fue: adenocarcinoma de endometrio de alto grado tipo seroso de predominio intramucoso con afectación focal del límite endometrial y extenso carcinoma intraepitelial, cérvix sin infiltración, no invasión vascular, trompa sin lesiones y endometriosis en un ovario, ganglios paraaórtico y pélvicos sin metástasis.

Sin perjuicio de que, en la opinión del Inspector Médico, las recomendaciones de las guías clínicas no son normas de obligado seguimiento y su aplicación ciega puede llevar a errores terapéuticos, debiéndose estar a la situación particular y específica de cada paciente, el doctor Justo añade que en la Guía Clínica Adenocarcinoma de Endometrio se recomienda la RT en casos de estadio IA-G3 tras la revisión de los resultados de los estudios PORTEC y GOG-99, pero considera que la paciente no cumplía ni los criterios que define el estudio PORTEC ni con los que define el estudio GOC 99 -que analizan los factores de riesgo que identifican a pacientes con un elevado riesgo de recidiva y que se beneficiarían de radioterapia coadyuvante tras la cirugía de carcinoma de endometrio en estadios iniciales, por superar el riesgo de recidiva a los posibles efectos secundarios derivados de la radioterapia-.

Por su parte, en el informe de los doctores Pedro Francisco y Pedro Francisco , del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital La Paz, incorporado al de la Inspección Sanitaria, se hace constar que, a la vista del diagnóstico anatomopatológico, Don Justino consideró que no era necesario administrar tratamiento adyuvante siguiendo el esquema terapéutico publicado por los profesores Disaia y Creasman, y Cabero.

La tesis de que la paciente no presentaba un alto riesgo después de la primera intervención quirúrgica, también se comparte por el perito doctor Epifanio , que añade en su informe el que tratamiento adyuvante está muy estandarizado y que, según los ensayos clínicos, en un cáncer como el del doña Camino las pacientes de bajo riesgo no modifican su pronóstico sea cual sea el tratamiento aplicado, habiéndose demostrado que los tratamientos adyuvantes no evitan recaídas en este subgrupo de pacientes.

Señalaremos también que, según el doctor Epifanio , en una de cada diez pacientes de bajo riesgo, el tumor reapareció dentro del primer año. Así ocurrió en este caso, en el que en la primera revisión efectuada a la paciente el día 9 de octubre de 2009 - conforme a las pautas anuales de seguimiento en el Servicio de Ginecología Oncológica- la misma refirió que se encontraba bien y no presentaba ninguna sintomatología subjetiva; la exploración ginecológica fue normal y la citología de la cúpula vaginal fue benigna, estando los análisis de sangre y orina dentro de los límites normales.

Por consiguiente, dado que la opinión del perito designado por la parte actora ha sido contradicha por otra prueba pericial coincidente con el informe de la Inspección Sanitaria, que consideramos objetivo e imparcial, y que éstos dos últimos informes han explicado extensa y motivadamente las razones por las que en el caso de autos no estaba indicada la terapia adyuvante -lo que revela, cuando menos, que en la ciencia médica no es pacífica la cuestión de la procedencia del tratamiento coadyuvante en casos como el que nos ocupa- se ha de concluir que en este proceso no se ha acreditado mala praxis por no habérsele dispensado a la paciente tratamiento adyuvante con radioterapia abdomino-pélvica y/o quimioterapia sistémica después de la primera intervención quirúrgica, y que tampoco se ha justificado que la recidiva tumoral detectada en el mes de abril del año 2010 hubiera tenido por causa la falta de dicho tratamiento.

Por lo demás, el ulterior seguimiento de la paciente se efectuó según el calendario de revisiones establecido con carácter general para las pacientes del Servicio de Ginecología Oncológica del Hospital, sin que conste que en el caso se hubieran producido incidencias que justificaran su alteración.

Examinaremos a continuación si se ha acreditado en el proceso mala praxis por retrasado indebido en el inicio del tratamiento de quimioterapia -atribuido a la tardanza en la emisión del informe de anatomía patológica subsiguiente a la segunda intervención quirúrgica y a demora en la derivación de la paciente al Servicio de Oncología-, y si cabe relacionar esas tardanzas con la metástasis en pulmones e hígado y con la existencia de multitud de nódulos cancerígenos en toda la cavidad abdominal.

A tal fin tendremos en cuenta que la segunda intervención quirúrgica se practicó el 7 de mayo de 2010, que -después de recibirse el informe de anatomía patológica- la paciente fue valorada por el Servicio de Oncología Médica el día 16 junio y que el tratamiento de quimioterapia se inició 7 días más tarde.

Y también tendremos en consideración que el perito de la parte actora no se pronuncia sobre cuál es el momento adecuado para aplicar radioterapia o quimoterapia adyuvante o paliativa después de una intervención quirúrgica; sí lo hace el perito doctor Epifanio , que sostiene que, en términos generales, cualquier momento entre las 4 y 8 semanas después de la intervención quirúrgica se puede considerar sensato para la terapia adyuvante, y que es aún más laxo el momento óptimo para el inicio del tratamiento paliativo; por su parte la Inspección Sanitaria afirma en su informe que, según resulta de la mayoría de ensayos clínicos publicados, el tratamiento de quimioterapia debería iniciarse dentro de las 6-8 semanas siguientes a la cirugía, aunque no hay unos plazos claramente determinados, afirmación que resulta compatible con el informe de los doctores Rogelio y Simón que indican que no es cierto que el tratamiento de quimioterapia debe administrarse en un máximo de 4 semanas tras la intervención quirúrgica, no estando establecido exactamente cuál debe ser el tiempo máximo para comenzarla, aunque una demora superior a dos meses podría asociarse a un peor resultado, si bien en la mayoría de ensayos clínicos se acepta que el tratamiento comience dentro de las 6-8 semanas. Se está en el caso de que el citado tratamiento se inició a las 7 semanas de la intervención quirúrgica.

Las precitadas conclusiones no se han desvirtuado por el informe pericial aportado a los autos por la parte actora, siendo de señalar que el perito doctor Carlos Ramón concluye que a su juicio fue excesivo el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la recidiva y la cirugía de la misma pero, salvo la indicación de que debería haber tenido un carácter prioritario por tratarse de un tumor maligno, nada más se argumenta en su informe, en el que, por lo demás, no se examina la mala praxis respecto a los hechos concretos del tiempo empleado en la emisión del informe de anatomía patológica, en la derivación de la paciente al Servicio de Oncología y en el inicio del tratamiento de quimioterapia, a lo que se suma la circunstancia de que dicho perito ha señalado, en otro apartado de su informe, que esos tratamientos quirúrgico y quimioterápico le parecen adecuados y ajustados al caso, por todo lo cual tampoco procede concluir que se haya acreditado mala praxis en los extremos que hemos examinado, por lo que no hay base para sustentar la tesis actora de la pérdida de oportunidad de la paciente.

Tampoco se ha acreditado que se haya infringido la lex artis por defecto de consentimiento informado en la primera intervención quirúrgica, por cuanto que ningún informe de los obrantes en las actuaciones refiere que existiesen alternativas farmacológicas a la operación, de manera que no cabe considerar que la información haya sido incompleta ni que, con base en ella, haya existido indebida asunción de riesgos por parte de la paciente. De igual manera, no se han acreditado los defectos de información de la demanda atribuye al doctor Pedro Francisco y, en general, al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital La Paz, por todo lo cual concluimos que, por no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no procede formular condena al pago de las costas procesales.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Camino , a la que han sucedido procesalmente su esposo, don Armando , y sus hijos doña Isidora , don Benigno y don Casiano , contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por doña Camino en fecha de 2 de agosto de 2010, a que este proceso se refiere, sin formular condena en costas.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 03-02-2014, de lo que, como Secretario, certifico.