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Última revisión
02/12/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 634/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1319/2019 de 19 de Julio de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 19 de Julio de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: VAZQUEZ CASTELLANOS, MARIA DEL CAMINO
Nº de sentencia: 634/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100584
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:8736
Núm. Roj: STSJ M 8736:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D./Dña. LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
IDCSALUD MOSTOLES SA
PROCURADOR D./Dña. MARIA DE LA PALOMA ORTIZ-CAÑAVATE LEVENFELD
Perito:
__________________________________
En la Villa de Madrid, a 19 de julio de 2021.
Ha sido parte demandada la
Antecedentes
'SUPLICO A LA SALA: Que por presentado este escrito con los documentos que lo acompañan, tenga por formalizado, en nombre de mi mandante, el escrito de FORMALIZACION DE DEMANDA en las presentes actuaciones; dé a la misma el curso legal y en su día, dicte Sentencia en la que estimando la pretensión ejercitada declare la responsabilidad del Servicio Madrileño de Salud demandado y condene a indemnizar a mi representada por los daños y perjuicios causados por el fallecimiento de DON Virgilio.'
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª. del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional expresando en su demanda que el 21 de noviembre de 2018 tuvo entrada en el Registro de la Dirección General de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid su solicitud de iniciación de procedimiento administrativo, denunciando los daños, y, ante el silencio de la Administración, interpone el recurso contencioso-administrativo contra la Comunidad de Madrid por las transferencias sanitarias realizadas según lo dispuesto en el artículo 68 de la Ley 30/ 1992 de 26 de noviembre, y del Real Decreto 1479/2001 de 27 de diciembre, B.O.E. nº 311 de 28 de diciembre.
Invoca en dicho escrito la jurisprudencia del Tribunal Supremo en cuanto a la inversión de las reglas de la la carga de la prueba, considerando que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis al haberse producido en este caso un daño desproporcionado. Expresa en dicho escrito su consideración según la cual '
Dichas consideraciones son reiteradas por la actora en su escrito de conclusiones al afirmar que la documentación obrante en el expediente administrativo acredita la vulneración de la lex artis ad hoc. En el cual también expresa que tanto la prueba documental como la pericial acreditan la mala praxis que afirma en su demanda, y analiza las contestaciones del perito judicial, doctor don Romulo, a las preguntas aclaratorias que le fueron formuladas. En dicho escrito, y en cuanto a la valoración del daño y la cuantía indemnizadora solicitada, fija la reclamada en la cantidad de 100.000,00 euros.
En los mismos términos al de solicitar la desestimación de la demanda se ha expresado por parte de IDCSALUD MOSTOLES, S.A., y sostiene que ninguna negligencia se cometió en la asistencia médica prestada al Sr. Virgilio.
Considera que la demanda postula la responsabilidad patrimonial
Se opone a la aplicación de la doctrina del daño desproporcionado, que considera no concurre, así como a la inversión de las reglas de la carga de la prueba, y expresa que
Asienta fundamentalmente su parecer respecto de la conformidad con la buena praxis de la asistencia prestada al Sr. Virgilio por los facultativos del Hospital implicado en la asistencia, en el informe pericial de don Agustín, elaborado a su instancia, aportado como documento número 1 con el escrito de contestación a la demanda. Si bien, también analiza el informe pericial realizado por perito designado judicialmente, Dr. Romulo, y destaca que dicho perito ha manifestado que la asistencia dispensada al Sr. Virgilio fue correcta.
En relación con el consentimiento informado considera que se aportó información específica sobre la intervención que se recomendaba, tal y como fue registrado, y así consta cumplimentado y firmado el documento de consentimiento informado sobre la endarterectomía carotídea, documento que explica la posibilidad de un ictus como su principal complicación. Dicho documento fue firmado por la demandante en representación de su esposo, el paciente, por tener éste sus facultades cognitivas deterioradas. La firma del consentimiento informado por representación es válida como queda establecido en el artículo 9.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cuando dice que: '
Concluye afirmando que la actuación y las decisiones tomadas por los facultativos se ajustaron a la lex artis, así como los tratamientos practicados y los medios utilizados para ello, que se tuvieron en cuenta todos los antecedentes clínicos del paciente, y que dichos antecedentes indicaban la realización de la endarterectomía de la bifurcación carotídea, que era la mejor opción para el paciente, así como que éste no presentaba contraindicaciones que desaconsejaran realizarla.
Considera que la actora se limita a invocar la doctrina de la pérdida de oportunidad por retraso en el diagnóstico del accidente neurológico, sin desarrollar, ni justificar, de ninguna forma dicho supuesto retraso, y que no procede la inversión de la carga de la prueba por no existir el alegado daño desproporcionado: la intervención era la indicada, y que se cumplieron los plazos y protocolos establecidos para la recuperación del paciente, pese a que finalmente, se desencadenó uno de los riesgos asociados a su grave patología previa, y se recomendó y practicó la técnica quirúrgica a la patología del paciente, se practicaron las pruebas necesarias y se prestaron todos los tratamientos médicos/farmacológicos necesarias. La evolución del paciente tras la cirugía y su fallecimiento no son causa suficiente para acordar una actuación contraria a la lex artis, porque, como constante y repetidamente la jurisprudencia ha venido declarando, la asistencia médica exigible resulta de medios y no de resultado, y los medios desplegados han sido los que resultaban exigibles.
El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).
En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: '...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar', debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido '(cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc''.
En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria '... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente' ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).
En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.
La sentencia de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.
La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que 'Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que 'Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '...ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar' ( STS de 24 de mayo de 2011). La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda, con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009, 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que 'En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAP y PAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).
Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
La razón de ello es que el objeto del proceso no es declarar la responsabilidad patrimonial por cualquier causa que surja o pueda surgir en el devenir del recurso contencioso administrativo, sino llegar al convencimiento de que el título que se alega ha resultado probado.
En el caso analizado, como ha quedado expresado en el primero de los fundamentos de derecho, la parte actora expresa que se ha producido un daño desproporcionado y que procede aplicar la inversión de las reglas de la carga de la prueba, correspondiendo, por tanto, a la administración demandada acreditar que en la asistencia sanitaria prestada al paciente, marido de la aquí actora, actuó observándo las reglas de la buena praxis. A modo de síntesis podemos considerar la exposición realizada por la parte actora cuando afirma que el documento de consentimiento informado para la intervención de endarterectomía carotidea (folios 201 a 213 EA), es un documento genérico en el cual no constan los riesgos personalizados del paciente, no habiendo sido firmado por el paciente, quien no estaba incapacitado.
En segundo lugar, que se produjo un retraso en el diagnóstico del accidente neurológico, provocando una pérdida de oportunidad terapéutica.
En tercer lugar, que la lesión neurológica se produjo
Y en cuarto lugar, que existe una relación causal directa entre la vulneración de la lex artis ad hoc y las gravísimas secuelas y el fallecimiento del paciente.
Y, sobre la base de afirmar en la demanda, así como en el escrito de conclusiones, que se ha producido un daño desproporcionado (que no se concreta si está referido al fallecimiento del paciente o bien está referido a la materialización del riesgo derivado de la intervención quirúrgica que le fue practicada al paciente) invoca la aplicación de la doctrina que propugna la inversión de la reglas de la carga de la prueba, correspondiendo a la administración demandada acreditar que actuó correctamente observándo las reglas de la buena praxis.
La respuesta que proceda dar a las cuestiones planteadas debe pasar naturalmente por el análisis y valoración de las pruebas practicadas y doctrina aplicable.
Dicho informe de fecha 24 de febrero de 20207 concluye que a pesar de la grave complicación sufrida por el paciente no se objetiva incorrecta la asistencia sanitaria prestada al paciente entre el 19 de enero y 29 de abril de 2018, en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles (Madrid), a cargo del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
El minucioso informe elaborado por la inspección médica contiene una abundante información en relación con los datos de la historia clínica del paciente, incluyendo información detallada en relación con el consentimiento informado firmado por la aquí actora, e indica la bibliografía consultada, así como las fuentes del informe, y las consideraciones generales de carácter médico atinentes al caso.
La conclusión que afirma al sostener que no se ha producido en el presente caso una incorrecta asistencia sanitaria se asienta en la formulación de determinadas consideraciones particulares en los siguientes términos:
'A D. Virgilio, nacido en el año 1949, sufrió un Accidente Cerebro Vascular Agudo (ACVA), por el que se mantuvo ingresado en el Complejo Hospitalario de la localidad de Palencia desde el 24 de noviembre al 12 de diciembre de 2017. El cuadro neurológico no resultó muy llamativo; se describió como que había presentado desorientación, disartria , desviación de comisura bucal y dudosa alteración de una extremidad superior . En la exploración del ingreso se anotó consciente, orientado, colaborador...
El paciente, de 68 años entonces, presentaba los antecedentes clínicos personales de padecer hipertensión, diabetes, un cuadro de cardiopatía isquémica antiguo, infarto cerebral antiguo, aneurisma aorta abdominal, trastornos de ánimo y comportamiento.
En los dos TAC realizados no se describieron imágenes de lesiones agudas isquémicas, sino crónicas del territorio de cerebral media superficial y lacunares.
Tras realizarse pruebas complementarias se halló fibrilación auricular y una estenosis carotídea significativa , que estimaron del 80% .
Causó alta el paciente el día 12 de diciembre de 2017 con secuela de disartria residual, el diagnóstico de Ictus isquémico de arteria cerebral media izquierda y los hallazgos que se acaban de reseñar; se pautó tratamiento de anticoagulación - entre otros- y la recomendación de ser valorado por los Servicios de Cardiología y Neurología.
- Ante su Médico habitual de Atención Primaria (Centro de Salud El Soto , de la localidad de Móstoles) se aportó el informe de la asistencia que se acaba de resumir , en fecha 18 de diciembre de 2017 y el facultativo emitió Parte Interconsulta hacia el Servicio de Neurología.
La consulta con este Servicio (del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, de Móstoles) se realizó el día 22 de diciembre de 2017. En esa Consulta se halló al paciente 'Alerta, con alguna parafasia y cierta asimetría facial'.
- Fue derivado a Consulta de Cirugía Vascular, siendo el paciente valorado ahí el día 19 de enero de 2018.
Tal como se ha descrito (punto 5.4), el paciente fue historiado, explorado y tras mediciones de eco doppler, se reseñó que presentaba ateromatosis carotídea con estenosis 70% en ACI (Arteria Carótida Interna) izquierda.
Consta en los registros realizados en su momento en la Historia que el paciente y familiar fueron informados entonces de la recomendación de realizar Endarterectomía carotídea, cosa que entienden y aceptan. Se anotó que firmaba el Consentimiento Informado su mujer. Consta firmado.
También figura aumentada dosis de estatina, añadido antiagregante y solicitada angioTac para valoración de aorta.
Fue el paciente programado para esa Intervención quirúrgica.
La valoración que se emite sobre esta decisión de intervención abierta sobre carótida es la siguiente (correlacionando los hechos con lo considerado la adecuada práctica -punto 6-):
El paciente había presentado dentro de los seis meses anteriores un cuadro de Acva, es decir, era sintomático. Era paciente con afectación aterosclerótica con clínica previa, así como con factores de riesgo para ello. En concordancia, la estenosis de carótida por esa causa se había establecido significativa, del 70 %
Es en estos pacientes en los que se recomienda tal intervención.
Por otro lado, no era un paciente con factores de alto riesgo que pudieran hacer pensar en contraindicar tal cirugía (el estudio ecocardiográfico realizado previamente mostraba parámetros aceptables, con FA , pero buena función; no presentaba cardiopatía significativa), No había patología pulmonar grave ni intervenciones/radiación local sobre el cuello.
Es decir, se considera correcta la indicación quirúrgica acordada.
- Se aportó información especifica sobre la intervención que se recomendaba, tal como se ha registrado; asimismo consta cumplimentado y firmado el Documento de Consentimiento Informado sobre la endarterectomía carotídea. Ese documento se valora que especifica, detalla y explica la posibilidad de presentarse un ictus como su principal complicación .
- La intervención quirúrgica, realizada en fecha 12 de febrero de 2018 (especificada en unto 5.8 ), se considera la más frecuentemente realizada por la especialidad para estos casos. No se reseñaron incidencias. Se considera se han detallado los distintos aspectos. Se hace referencia a la heparinización, a la medición de la tensión retrógrada... ; fue aplicado parche de cierre, tras la endarterectomia de placa lipídica con nicho ulceroso necrótico que presenta afectación transamural hasta la adventicia...
Al ingresar el paciente en UCI, a su término, también está registrado: 'la intervención ha cursado sin incidencias . Hemodinámicamente estable...'.
- Acerca del estado del paciente y actuaciones sobre él, inmediato siguientes, en esa Unidad de Cuidados Intensivos, se resume y valora, conforme a los registros (punto 5.9):
En la primera valoración completa del paciente (hay registros de vigilar movilizaciones y signos vitales desde la entrada 14:45 y 15:00) se anotó que aún estaba el paciente bajo efecto anestésico y el estado neurológico no era valorable de inicio.
Consta que había entrado con muy bajo nivel de conciencia (Glasgow 3) y que a lo largo de la tarde no recuperaba, se aplicó flumazenilo para intentar revertir en lo posible la situación, sin respuesta ocular y se realizó TAC craneal (Informe a las 21:02 horas de ese día), que no mostró lesiones agudas. Se siguieron cuidados y observación.
Ante la mala situación neurológica se practicó otra prueba de neuroimagen pasadas unas horas, Angio TAC (informe de las 01:32 h, madrugada del del 13 de febrero), que no esclarece el cuadro.
Tras vigilancia, se decide asegurar vía aérea y realización de Resonancia Magnética en la mañana del día 13, que muestra lesiones de isquemia aguda cerebral.
En la anotación del 14 de febrero de 2018 ( prosigue punto 5.9) el cuadro se resume así: Postoperatorio de endarterectomía carotídea izquierda complicado con isquemia aguda en territorios frontera corticales y profundos bilaterales que condicionan una situación de coma. (diagnosticado por RNM realizada ayer)
Ante el cuadro, constan, pues, unas actuaciones para su diagnóstico y control que se consideran las adecuadas en tiempo y modo (detalle en ese punto 5.9 y siguientes).
Ya se ha descrito también la evolución seguida; se alcanzó un Glasgow de 7-8, estado del paciente definido como de mínima conciencia; irreversible .
Analizados todos los hechos y las actuaciones, y a pesar de la fatal evolución seguida , las actuaciones sanitarias empleadas en el caso resultan correctas.
Al respecto del asunto en sí de la presentación de la grave complicación perioperatoria sufrida, esta Inspección Médica estima no obstante que No se objetiva mala práctica en los actos realizados, no se objetiva la realización de práctica incorrecta o inadecuada en la intervención acometida y en el diagnóstico y tratamiento en lo posible de la severa situación presentada.'
En relación con la información que le fue facilitada al paciente así como en relación a la firma del documento de consentimiento informado, el informe de inspección médica realiza las siguientes observaciones:
'Consignando esa fecha 19 de enero de 2018 se incluye dentro de la Historia Clínica aportada, una copia del Documento de Consentimiento Informado relativo a Endarterectomía Carotídea.
Consta de 3 páginas.
Aparecen las identificaciones y firmas de médico y esposa del paciente.
En su contenido se incluye lo siguiente:
El informe, en su punto 5.5 explica que las
Por tanto, se explica en dicho documento la correcta indicacion quirúrgica de la dolencia que afectaba al paciente y que la cirugía que le fue practicada se llevó a cabo sin complicaciones habida cuenta de que nada se detalla en la hoja quirúrgica de la operación; también explica que el documento de consentimiento informado firmado por la esposa del paciente resultaba adecuado y suficiente al efecto de informar de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica propuesta, e indicada, riesgos que, desafortunadamente, se materializaron en el presente caso. Dicho documento también indica el porcentaje que respecto del riesgo de producirse ictus perioperatorio se pueden derivar de la intervención quirúrgica practicada, que en función de los estudios que se manejan se sitúa entre 3-6%. Rechaza la hipotesis de que la atención al paciente y diagnóstico de la complicacion no se hubiera realizado en tiempo y no se hubieran aplicado las terapias procedentes.
En primer lugar, nos referimos al informe pericial elaborado por perito designado judicialmente, y, concretamente, por el doctor don Romulo, quien en su informe de 7 de enero de 2021 expresa que es Especialista en Angiologia y Cirugía Vascular.
Dicho perito, en el apartado de su informe que denomina 'análisis de los hechos' realiza, como introducción, determinadas consideraciones en relación con el ictus (stroke) respecto de la población europea. En su informe explica que se pueden definir dos tipos de procesos en relación con la patología vascular de la arteria carótida:
'STROKE: pérdida de la función neurológica más allá de 24 h en la que se demuestra una causa vascular.
TIA (accidente isquémico transitorio): pérdida de la función neurológica < de 24 h en la que se demuestra una causa vascular.
Respecto a la causa de los ICTUS , se puede decir que la causa isquémica de los mismos es el tromboembolismo desde ACI o de la arteria cerebral media (25%), pequeños vasos intracraneales (25%), embolismos cardíacos (20%), otras causas raras (5%) y causas desconocidas (25%). Alrededor del 10-15% de los Ictus se producen por una Estenosis (estrechamiento) asintomático >50% de la ACI.'
En el primero de los apartados de su informe, relativo a su VALORACIÓN EN CONSULTA EXTERNA, explica lo siguiente:
'El paciente es valorado en consulta externa (CE) de CIR.VASCULAR el día 19 de enero de 2018 tras ser remitido por parte de Neurología, tras valoración por dicho servicio.
En dicha consulta se realiza ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA completa vascular. Se realiza nuevo Eco doppler de TRONCOS SUPRAÓRTICOS objetivándose estenosis de ACII (arteria carótida interna izqda) del 70%. El paciente tiene realizado un ANGIOTAC de TSA previo en noviembre -diciembre de 2017 cuando estuvo ingresado en el Hospital de Palencia por el ictus previo y dónde se objetiva una estenosis del 80% ACI.
Ante estos hallazgos se explica al paciente la recomendación de realizar ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA DE ACII, se informa al paciente y su familiar (mujer) del procedimiento a realizar, FIRMANDO el Consentimiento informado (CI). Firma la mujer por el estado cognitivo del paciente según figura en la documentación. Se solicita preoperatorio y valoración anestésica así como ANGIOTAC AORTA TORÁCICA para estudio de aorta, en relación con informes previos.
- Respecto a la valoración previa en pacientes con estenosis carotídea, las recomendaciones de la 'Guía Europea del manejo de la Enfermedad Carotídea y Vertebral de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular de 2017' son las siguientes:
Recomendación 1: Realización de Ecodoppler de TSA ( troncos supraaórticos) como primera línea, TAC y/o RMN para evaluar la extensión de la severidad de la estenosis carotídea. Con un nivel de recomendación IA ( máximo).
Recomendación 2: Cuando se considera la realización de Endarterectomía carotídea se recomienda la realización de Ecodoppler de TSA y ANGIOTAC de TSA y/o RMA para estimación de la estenosis carotídea. Con un nivel de recomendación IA (máximo).
Esto se llevó a cabo de forma correcta durante su ingreso en el Hospital de Palencia, donde se realiza estudio mediante ECO DOPPLER de TSA y ANGIOTAC de TSA objetivando estenosis ACII del 80%. Cuando el paciente es valorado por CIR.VASCUALR en consulta externa se repite de nuevo un ECO DOPPLER TSA donde se confirma una estenosis del 70% ACII , confirmando los hallazgos previos, siendo la actuación CORRECTA.
- Respecto a la INDICACIÓN de la CIRUGÍA, según las recomendaciones de la 'Guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular de 2017'
Recomendación 35: En pacientes con clínica de STROKE/TIA reciente ( período < 6 meses desde la aparición de la clínica ) y en los que se identifica por medios de imagen ( Eco doppler, TAC y/o ARM ) una estenosis del 70-99% el tratamiento con el Grado máximo de recomendación (IA) es la realización de ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA más tratamiento médico siempre que se haya documentado una ratio de muerte/ stroke <6% por parte del servicio de cirugía vascular.
El servicio de Cirugía Vascular del Hospital Rey Juan Carlos, dónde se llevó a cabo la cirugía, presenta unas cifras riesgo muerte/ stroke de 2,85% inferior al recomendado en las guías, según información aportada por dicho servicio en el período comprendido entre Marzo 2012 y Junio de 2019 (pág 199. Expd. Administrativo). Por lo tanto este respecto la actuación fue CORRECTA.
- Respecto a la firma del Consentimiento Informado (CI) y solicitud de preoperatrorio: Queda registrado el día de la consulta la explicación del procedimiento según documento del día de la CE y del propio Consentimiento Informado, estando presentes tanto el propio paciente como su mujer, comprendiendo y aceptando los riesgos/beneficios de dicha intervención, firmando la mujer del paciente por los problemas cognitivos del mismo, según figura en el documento de consulta externa del día 19/01/2018. En este documento figura el riesgo de STROKE/ICTUS perioperatorio y/o postoperatorio inmediato, entre otros riesgos descritos.
A este respecto desde mi punto de vista la actuación es CORRECTA.'
En el segundo de los apartados de dicho informe, relativo a
'Como datos más importantes en esta cirugía, que puedieran influir en el desarrollo de complicaciones neurológicas serían:
- Tipo de placa: en el informe operatorio se describe la placa como ulcerada y necrótica. Este tipo de placas ulceradas tienen un mayor riesgo de tener material friable , con riesgo de microembolización distal que aquellas de superficie lisa sin ulceración.
- Heparinización: para evitar la formación de trombos intraoperatorios tras cerrar la circulación carotídea (clampaje) necesario para poder realizar la Endarterectomía carotídea. En este caso se pusieron 8.000 und, siendo CORRECTO.
- Comprobación de la presión arterial carotídea retrógrada (nos va a dar idea de la circulación colateral compensatoria tras clampaje carotídeo, mediante punción directa arterial carotídea valorando de forma intraoperatoria la necesidad de colocar Shunt carotídeo para preservar el flujo arterial cerebral durante el cierre de la circulación carotídea necesario para la realización de la cirugía).
En la bibliografía médica (tras varios estudios) se estableció como valor de referencia de compensación suficiente un registro de Presión arterial retrógrada en la carótida afectada > o = a 25 mm Hg, no necesitándose en estos casos la colocación de Shunt ( derivación mediante dispositivo tubular utilizada para mantener el flujo cerebral cuándo se cierra la carótida para poder realizar endarterectomía carotídea). Tratado de Cirugía Vascular. Rutherford. Sexta edición. Vol 2. Sección XX. Pág. 1980.
En este caso se obtuvo un valor de 40 mm Hg, siendo una medida que nos indica suficiente flujo cerebral de compensación y pudiéndose cerrar la circulación carotídea con seguridad y sin necesidad de poner Shunt para la realización de la cirugía. Siendo la actuación CORRECTA. Recomendación 53 de la Guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular 2017 con nivel de Recomendación (IC).
- Endarterectomía, fijación distal de la placa y cierre con Parche de Dacron:. Recomendación 54 de la Guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular 2017 con nivel de Recomendación Máxima ( IA). Comprobación manual de latido en la carótida distal ( por encima del parche), signo de funcionamiento correcto de la endarterectomía realizada. A este respecto y según el informe operatorio se realiza de forma CORRECTA.
- Utilización de Protamina (1:1): Medicamento utilizado como antídoto de la Heparina ( previamente utilizada), una vez se ha terminado la cirugía y se comprueba que todo está correcto, para evitar riesgo de sangrado y como consecuencia provocar hematomas cervicales postoperatorios que provoquen compromiso de la vía aérea y necesidad de intervención urgente.
Recomendación 52 de la Guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular 2017 con nivel de Recomendación Máxima (IA).
- Estabilidad hemodinámica del paciente durante la cirugía: El paciente durante la cirugía se mantiene estable desde el punto de vista hemodinámico con TA normal con tendencia a la HTA , lo cual es lo recomendable en este tipo de cirugía durante el clampaje carotídeo.
- La duración de la cirugía es aproximadamente 120 min (inicio 12:20h y finalización 14:14h), siendo una duración estándar, siendo un indicador indirecto que la cirugía no tuvo incidencias reseñables.
Desde el punto de vista de la realización de la cirugía (según consta en el Protocolo Quirúrgico. Pág 67 del Exp. Adm), se realiza sin objetivar incidencias en ningún momento, realizándose de forma CORRECTA.'
En el punto tercero de su informe en el que valora el postoperatorio inmediato, el doctor don Romulo realiza las siguientes observaciones y conclusiones:
'El paciente tras la cirugía es remitido a la unidad de UCI para vigilancia postoperatoria con control de constantes (TA, TI, Frecuencia cardíaca, diuresis, ect), vigilancia neurológica así como de complicaciones locales de la cirugía.
En la valoración inicial la exploración neurológica no es valorable por estar bajo los efectos de la sedoanestesia-analgesia (según comentario evolutivo Pag 285, 12/02/201815:54h) y se mantiene con constantes estables. Posteriormente, a lo largo de la tarde, y tras administrar Flumazenilo se reexplora al paciente y se objetiva que no responde a órdenes y tiene mirada fija hacia la izqda, decidiéndose realizar TAC craneal urgente: 'No se observan signos de evento isquémico territorial agudo ni colecciones hemáticas intra ni extra-axiales. Secuela de infarto antiguo en erritorio de ACM.
La actuación en este momento desde mi punto de vista es la CORRECTA, tras objetivar alteración en la exploración neurológica y realización de TAC Craneal urgente. Ante los hallazgos de dicho TAC (ver informe) se decide vigilancia y control evolutivo, ante estos hallazgos la actuación es CORRECTA.
Ante el mantenimiento de la situación clínica del paciente, se decide realizar ANGIOTAC de TSA, cuyo informe es el siguiente: 'Troncos supraórticos y polígono de Willis permeables. Cambios secundarios a endarterectomía carotídea izqda. Pequeñas áreas de estenosis del 50% en carótida común izqda y del 30% en segmento proximal de la carótida interna izqda con permeabilidad distal.'
Se comenta el resultado con CIR. VASCULAR. Ante los hallazgos no se considera ninguna medida quirúrgica en ese momento.
En las horas posteriores se realizó RMN cerebral para completar estudio dónde se objetivó: '
Revisando la literatura médica ('Guía Europea del manejo de la Enfermedad Carotídea y Vertebral de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular de 2017') se expone que la causa más probable de desarrollar un stroke intraoperatorio es secundario a la EMBOLIZACIÓN durante la disección/ movilización quirúrgica necesaria para poder acceder a la arteria carótida interna , después de la inserción del Shunt (en este caso no fue necesario) y también después de restaurar el flujo carotídeo tras terminar la ENDARTERECTOMÍA por la posible formación de trombo plaquetario en la zona de la ENDARTERECTOMÍA a pesar del lavado y aspirado previo a restaurar el flujo sanguíneo.
Este tipo de embolización y por lo tanto posible ICTUS perioperatorio puede ocurrir a pesar de que la cirugía se haya realizado correctamente, sin alteraciones y sin complicaciones en la misma
Respecto al postoperatorio inmediato (primeras 6 horas postoperatorias) la causa más probable de ICTUS/STROKE es la Trombosis de la arteria Carótida Interna o embolismo de trombo residual en la zona de la endarterectomía.
Así en la bibliografía médica al respecto se describen tasas de ictus durante o en el postoperatorio precoz del 3 al 6% y hasta un 2% puede llegar a ser incapacitante, por este motivo es incluido como un posible riesgo intraoperatorio y/o postoperatorio inmediato en el Consentimiento Informado (ver documento del PROTOCOLO QUIRÚRGICO ya expuesto y comentado en el apartado 2).
Desde el punto de vista de la actuación médica, según el informe del ANGIOTAC en ningún momento se objetiva TROMBOSIS de la arteria Carótida Interna Izqda/o arteria cerebral media izqda, presentando permeabilidad del Polígono de Willis así como de la carótida interna izqda a nivel dista]. No se objetiva un estrechamiento residual significativo (>o = al 70%) que pueda justificar una hipoperfusión significativa como responsable de la clínica que presentaba el paciente, así como tampoco se hace mención a imágenes compatibles con la presencia de trombo residual a nivel de la zona intervenida.
Ante los resultados de las pruebas complementarias realizadas (TAC Craneal, ANGIO TAC TSA y RMN craneal) se objetiva aparición de múltiples lesiones en diferentes localizaciones y de diferentes tamaños que podrían justificarse como lesiones isquémicas por microembolizaciones-embolización y/o de carácter hemodinámico que no son solucionables desde el punto de vista de una actuación quirúrgica urgente, por lo que considero que la actuación médico-quirúrgica a este respecto fue CORRECTA conforme a la Lex ad Hoc, a pesar de la complicación que presentó el paciente.'
El objeto de su informe, según expresa dicho perito, consiste en '
Dicho informe fechado el 17 de julio de 2020, contiene las siguientes conclusiones generales:
'1. Paciente de 61 años con claros factores de riesgo vascular (HTA, DM, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica tipo IAM, aneurisma de aorta abdominal y ulcera en aorta torácica descendente) que el 24/11/2017 presenta un ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda en relación con una estenosis carotidea ipsilateral del 80% quedando con una disartria y asimetría facial, siendo atendido en el Complejo Asistencial de Palencia.
El 12/02/2018 se realiza una endarterectomía carotidea de la bifurcación izquierda por el servicio de C. Vascular del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (HURJC) sin que se notifique ninguna incidencia. Pasa a la UCI muy somnoliento y con dificultad para responder a órdenes por lo que se realiza un TAC cerebral en el que 'no se observan signos de eventos isquémicos agudos ni colecciones hemáticas intra ni extraaxiales'. En la RM cerebral realizada al día siguiente aparecen infartos agudos en territorios frontera corticales y profundos bilaterales lo que nos indica un mecanismo hemodinámico y no embolico en relación con la baja reserva vascular del paciente.
Permanece 29 días ingresado en UCI donde precisa la realización de una traqueotomía y la colocación de una PEG gástrica para alimentación enteral, pasando a planta de Neurología hasta el 05/06/2018 (unos 3 meses). Finalmente es derivado a la Fundación San José donde fallece el 29/04/2019.
Tal y como hemos comentado en el informe pericial existía una indicación para realizar la endarterectomía, está se realizó de forma adecuada y el seguimiento del postoperatorio en la UCI fue el correcto.
Por ello, y a pesar del desenlace del proceso, consideramos que las actuaciones llevadas a cabo el HURJC han sido de acuerdo con la Lex Artis ad Hoc.'
Como conclusion final expresa:
'Paciente de 61 años, con claros factores de riesgo vascular que presenta una estenosis carotidea izquierda severa sintomática por los que es intervenido (12/02/2018) en el servicio de C. Vascular del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles, Madrid) realizándose una endarterectomía de la bifurcación carotídea izquierda y presentando en el postoperatorio un ictus isquémico de probable origen hemodinámico (no embolico) en relación con la poca capacidad de reserva hemodinámica a nivel cerebral y quedando en una situación de incapacidad absoluta para las actividades de la vida diaria por lo que, después de 4 meses de ingreso, es derivado al Instituto Fundación San José especializados en daño cerebral sobrevenido y donde permanece ingresado durante 10 meses falleciendo el 29/04/209.
Consideramos por todo lo expuesto en el presente informe médico pericial que, a pesar de las complicaciones postoperatorias que se ha presentado el paciente, fue tratado en el HURJC de acuerdo con la Lex Artis ad Hoc.'
Invoca la parte actora la aplicación de dicha doctrina así como la inversión de las reglas sobre la carga de la prueba porque considera que en el presente caso el daño por el cual reclama debe ser considerado como un daño desproporcionado a la par que afirma la relación directa entre la vulneración de la lex artis y las gravísimas secuelas y el fallecimiento del paciente.
Sin embargo, no explica en su demanda, ni tampoco posteriormente en su escrito de conclusiones, los motivos por los cuales en atención a las dolencias que sufría el paciente, en atención al tipo de cirugía que le fue practicada, y en atención a la información que al respecto de los riesgos que se pudieran derivar de dicha cirugía, procede calificar el daño como daño desproporcionado. Se limita a afirmar que el daño es desproporcionado por 'las gravísimas secuelas y el posterior fallecimiento del paciente', pero sin realizar respecto en el más mínimo análisis.
Dicha calificación no resulta adecuada el caso teniendo en cuenta las informaciones técnicas que se le han suministrado a este tribunal mediante los informes periciales aportados al proceso y a los que más arriba nos hemos referido, así como en el informe técnico de la inspección sanitaria.
Si acudimos al informe pericial elaborado por perito designado judicialmente a petición de la parte actora, se observa que el paciente fue explorado en la consulta externa de cirugía vascular el día 19 de enero de 2018 habiendo sido remitido por parte de Neurología, realizándose en dicha consulta anamnesis, exploración física completa vascular, así como determinadas pruebas, que concluyeron con la recomendación al paciente de realizar endarterectomía carotídea de ACII, cirugía que se llevó a cabo en el servicio de Cirugía Vascular del Hospital Rey Juan Carlos.
Concluye dicho perito que la actuación fue correcta, lo cual entendemos que se refiere no solamente a la correcta indicación quirúrgica sino también a la correcta realización de la cirugía y valoración de riesgos/beneficios, pues dicho perito pone de relieve que el servicio de Cirugía Vascular del Hospital Rey Juan Carlos, presenta unas cifras riesgo muerte/stroke de 2,85% inferior al recomendado en las guías, según información aportada por dicho servicio en el período comprendido entre marzo 2012 y junio de 2019 (folio 199 EA).
También indica dicho perito en su informe que la firma del Consentimiento Informado y la solicitud de preoperatrorio quedó registrada el día de la consulta, así como la explicación del procedimiento al paciente y a su mujer, siendo su mujer, esto es, la aquí actora, quien firmó el documento de consentimiento informado en atención (según expresa el perito en su informe) a los problemas cognitivos del del paciente según figura en el documento de consulta externa del día 19 de enero de 2018.
En la información obrante en el documento de consentimiento informado respecto de los riesgos de la intervención quirúrgica que se propuso al paciente figura el riesgo de sufrir STROKE/ICTUS perioperatorio y/o postoperatorio inmediato.
Considera dicho perito que la actuación fue correcta.
Si acudimos a la información que se nos ha facilitado el informe pericial aportado por la codemandada, así como el informe técnico de inspección sanitaria, no podemos extraer conclusiones diferentes en orden a afirmar que el riesgo de sufrir un ictus perioperatorio y/o postoperatorio inmediato como consecuencia de la cirugía figuraba entre los riesgos de la intervención quirúrgica, riesgos que no solamente se hicieron constar en el documento de consentimiento informado sino que también se comunicaron al paciente y a su mujer, la aquí actora, en el momento y en la consulta en la que fue propuesta la cirugía el citado día19 de enero de 2018.
Por tanto, no procede considerar que nos encontremos ante un supuesto de daño desproporcionado. Ni la parte actora ofrece explicación alguna acerca de los motivos por los cuales invoca la aplicación de dicha doctrina.
Tampoco sustenta la demanda, ni el escrito de conclusiones, argumentación alguna que permita entender cuáles son los concretos aspectos por los que afirma la evidencia de que se ha producido
Ni el informe pericial elaborado por el perito designado judicialmente, quien ha contestado a las preguntas aclaratorias que le fueron formuladas, ni el informe pericial aportado el proceso por la codemandada, ni el informe técnico de inspección sanitaria, adecuadamente valorados y analizados, permiten sostener dichas afirmaciones.
Nos hemos referido al informe pericial elaborado por el doctor ?don Romulo en relación con los aspectos arriba mencionados relativos a la indicación de riesgos del documento de consentimiento informado, así como a la correcta indicación de la cirugía que le fue propuesta al paciente.
Dicho informe pericial que, en parte hemos descrito más arriba, también llega a la misma conclusión de corrección cuando analiza la intervención quirúrgica practicada al paciente, concluyendo que desde el punto de vista de la realización de la cirugía, según consta en el protocolo quirúrgico (folio 67 del exp. adm), la cirugía se realizó sin objetivar incidencia alguna en ningún momento, concluyendo que su realización fue correcta.
La misma conclusión es la que alcanza dicho perito respecto de la valoración del postoperatorio inmediato, explicando que en un momento inicial la exploración neurológica no es valorable por estar el paciente bajo los efectos de la sedoanestesia-analgesia, habiéndose objetivando posteriormente que el paciente no responde a órdenes y tiene mirada fija, se realiza TAC Craneal urgente, y ante los hallazgos de dicha prueba se decide, también correctamente, vigilancia y control evolutivo.
Habiéndose acordado la práctica de determinadas pruebas complementarias y objetivandose la aparición de múltiples lesiones en diferentes localizaciones y de diferentes tamaños que no son solucionables mediante una actuación quirúrgica urgente, considera el Dr. Romulo que la actuación médico-quirúrgica fue correcta a pesar de la complicación que presentó el paciente.
Si acudimos a las explicaciones ofrecidas por dicho perito en respuesta a las preguntas que por las partes le fueron formuladas y contestadas por escrito, no podemos alcanzar una conclusión diferente habida cuenta de que sus respuestas mantienen los criterios expresados en su informe.
El informe pericial aportado por IDCSALUD MOSTOLES, S.A., nos proporciona información en relación con la intervención que le fue practicada al paciente, la estenosis carotidea que, según dicho informe, es una de las intervenciones más frecuentes realizadas en el mundo occidental desde que se demostró que la endarterectomía de la arteria carótida interna proporciona protección contra el ictus isquémico tanto en los pacientes sintomáticos como en los asintomáticos (siempre que la tasa de morbimortalidad de los equipos quirúrgicos estén en unos niveles aceptables). Tratándose de pacientes sintomáticos, como es el caso, el informe pericial cita los estudios realizados en Estados Unidos y en Europa en relación con pacientes con lesiones carotideas severas (70-99%), que han demostrado la conveniencia del tratamiento quirúrgico, y que en este caso el paciente tenía una estenosis severa (70-80%) de la arteria carótida interna izquierda que había presentado un ictus isquémico (24/11/2017) de 3 meses antes de la intervención (12/02/2018). Concluye dicho perito que se trataba de un paciente quirúrgico pues la intervención quirúrgica estaba indicada, habiéndose elegido el procedimiento adecuado.
Y, en el mismo sentido concluye respecto de la realización de la endarterectomía carotidea de la bifurcación izquierda por el servicio de cirugía vascular del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (HURJC) el día 12 de febrero de 2018, cirugía que se realiza sin que constate que se hubiera producido incidencia alguna. En el informe de la UCI se refleja que el paciente pasa muy somnoliento y con dificultad para responder a órdenes, realizándose en ese momento un TAC cerebral que no refleja signos de eventos isquémicos agudos ni colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Sin embargo, en la resonancia magnética cerebral realizada al día siguiente aparecen infartos agudos en territorios frontera corticales y profundos bilaterales lo que nos indica un mecanismo hemodinámico y no embolico en relación con la baja reserva vascular del paciente, concluyendo que el seguimiento de pacientes se realizó correctamente en el postoperatorio en la UCI.
Por tanto, en atención al contenido de los citados informes periciales, así como en atención a la información que también nos ha suministrado el informe de inspección sanitaria no es posible concluir, como sostiene la actora, que se haya producido en el presente caso una infracción de la buena praxis pues no sólo a la indicación quirúrgica y el tipo de cirugía que fue propuesto al paciente fue correcto, sino que también fue correcto el seguimiento del paciente en el posoperatorio inmediato y posterior a la intervención quirúrgica, intervención respecto de la que no se ha facilitado prueba alguna que indique incorrección alguna en su realización.
Hemos de recordar que la parte actora fórmula dicho motivo de impugnación porque considera que el documento de consentimiento informado para la cirugía no fue firmado por el propio paciente, quien, sin embargo, no estaba incapacitado, siendo el documento firmado un documento genérico en el que no se hicieron constar los riesgos personalizados del paciente en atención al tipo de cirugía que le iba a ser practicada.
El contenido de los informes periciales a los que nos hemos referido no corroboran dicha afirmación habida cuenta de que se constata que el documento contenía una específica descripción del riesgo que, desgraciadamente, aconteció, y que dicha información no solamente le fue suministrada al paciente, así como a la actora, a través del documento de consentimiento informado firmado por la propia actora, sino que también le fue suministrada en la consulta en la cual le fue propuesta al paciente la cirugía, consulta a la cual el paciente asistió acompañado de su mujer, esto es, la aquí actora.
Las secuelas neurológicas invalidantes que sufrió el paciente, así como el fallecimiento estaban contemplados como riesgos en el documento de consentimiento informado, así como la técnica que se iba a emplear.
El documento firmado por la aquí actora, como representante del paciente, indica en que consiste el procedimiento, posibles complicaciones, resultados esperados y opciones alternativas.
El documento fue firmado por la aquí actora por el estado cognitivo del paciente según figura en la documentación previa de la intervención y de las consultas previas, tal y como se señala en la consulta en la que se propuso realizar endarterectomía carotídea de ACII.
No se pone de manifiesto en la demanda que el paciente hubiera sido judicialmente incapacitado. Por ello, podríamos inicialmente entender que, como se afirma en la demanda, el documento de consentimiento informado hubiera debido ser firmado por el propio paciente. Sin embargo no se acierta a entender, porque la demanda no contiene explicación alguna respecto, el motivo por el cual la actora, mujer del paciente, firmó el documento de consentimiento informado si consideraba que su marido podía hacerlo por sí mismo. Carece de explicación dicho proceder, sobre todo si tenemos en cuenta que tal y como se ha documentado en historia clínica del paciente en el momento de la firma del documento de consentimiento informado, quien procedió a su realización fue la aquí actora en atención al estado cognitivo del paciente quien había sufrido un cuadro de ictus en noviembre de 2017 en otra localidad, con la recomendación de seguimiento, entre otros, por el Servicio de Neurología. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en el artículo 9.3 prevé que el consentimiento puede ser otorgado por representación en determinados supuestos y, entre ellos, cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación.
Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda.
Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,
Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;
Fallo
Que debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-1319-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.