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Última revisión
02/12/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 675/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 191/2018 de 26 de Julio de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 26 de Julio de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: VAZQUEZ CASTELLANOS, MARIA DEL CAMINO
Nº de sentencia: 675/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100594
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:8986
Núm. Roj: STSJ M 8986:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
D./Dña. Bienvenido./Dña. Candido
PROCURADOR D./Dña. FERNANDO ESTEBAN CID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO
__________________________________
En la Villa de Madrid, a 26 de julio de 2021.
Ha sido parte demandada la
Antecedentes
'por la que en atención a las alegaciones de la presente demanda se declare la nulidad de la desestimación presunta de la reclamación administrativa previa presentada en fecha 2 de diciembre de 2016, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 47.1.e) y/o 48 de la Ley 39/2015 de Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas, por infracción del ordenamiento jurídico vigente, e infracción del procedimiento administrativo; y se condene solidariamente a la CONSEJERÍA DE SANIDAD DE LA COMUNIDAD DE MADRID (SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD) y a la aseguradora ZURICH INSURANCE PLC SUCURAL EN ESPAÑA, al pago de la cantidad reclamada de: 118.630,05€ a favor de Dña. Silvia (cónyuge); 13.181,10 € a favor de D. Candido (hijo); y 13.181,10 € a favor de D. Bienvenido (hijo); con más los correspondientes intereses legales desde la presentación de la reclamación previa efectuada el 2 de diciembre de 2016. Y asimismo, se interesa que se condene a las demandadas al pago de las costas procesales ocasionadas.'
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª. del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Frente a la citada resolución se alzan en esta instancia jurisdiccional solicitando la condena solidaria de la Consejería de Sanidad de la COMUNIDAD de MADRID y de la aseguradora ZURICH INSURANCE PLC SUCURAL en España, al pago de la cantidad reclamada de 118.630,05 € a favor de doña Silvia (cónyuge); 13.181,10 € a favor de don Candido (hijo); y 13.181,10 € a favor de don Bienvenido (hijo), más los correspondientes intereses legales desde la presentación de la reclamación previa efectuada el 2 de diciembre de 2016.
En apoyo de dicha pretensión y, en esencia, exponen en su demanda:
- que la causa fundamental del fallecimiento de don Evaristo el 23 de febrero de 2015, fue un carcinoma de cavum (tumor maligno de Cavum, que afecta a la parte superior de la faringe).
- Que don Evaristo recibió una deficiente asistencia médico-sanitaria y su fallecimiento se pudiera haber evitado de haber sido correctamente diagnosticado y tratado.
- Que como consecuencia de unas molestias en la zona del cuello, don Evaristo fue dirigido por el Dr. Lorenzo para el sometimiento a una RM de cráneo y cuello, la cual se realizó el día 27 de junio de 2013 por el Centro de Diagnóstico RESONA de Madrid (centro médico privado). Consta el informe del resultado de la RM el historia clínica.
- Aporta (Documento núm. 6), informe radiológico de 27 de junio de 2013, admitido por el Centro médico privado RESONA de Madrid.
- Que la Cínica La Milagrosa de Madrid le derivó al Hospital Universitario La Paz de Madrid, centro donde el paciente iba a seguir todo su diagnóstico, tratamiento y desenlace, ingresando el 21 de julio de 2013 para iniciar un primer ciclo de quimioterapia (CHOEP).
- El Departamento de Anatomía Patológica del Hospital La Paz, emitió Informe de 22 de julio de 2013. Dos días más tarde, se realizó una ecografía abdominal por el Servicio de Aparato Digestivo, siendo que como '
- El día 23 de julio de 2013 emite informe la doctora doña Lina que concluye, entre otras cuestiones '
- El 25 de julio de 2013 emite informe la doctora doña Luz que, entre otras, dice '
- Desde el día 21 de julio de 2013 para primer ciclo de quimioterapia, a la primera fecha de alta el día 26 de julio de 2013, aporta documentación médica donde la conclusión y diagnosis del paciente es la de linfoma no hodgking T periferico. Además, el paciente fue derivado al Hospital de Día de Hematología, disponiendo que será sometido a un segundo ciclo de quimioterapia (CHOEP) el día 11 de agosto de 2013.
- El paciente ingresa nuevamente en el Hospital La Paz de Madrid, el 11 de agosto de 2013 donde tenía que ser sometido al segundo ciclo de quimioterapia. No obstante, el personal facultativo decidió que el día 13 de agosto recibiría el segundo ciclo de quimioterapia en el Hospital de Día, y volvió a ingresar en el Hospital La Paz de Madrid el día 24 de agosto de 2013 como consecuencia de una '
- En el periodo comprendido entre los meses de julio a diciembre de 2013 (docs. 7 a 20), el diagnóstico inicial fue el de Linfoma no Hogdking T, y el tratamiento suministrado fue el relativo a dicho diagnóstico, consistente, entre otros, a los esquemas quimioterápicos de CHOEP y BONN.
- El 28 de enero de 2014 se recomienda realizar biopsia por el servicio de hematología del Hospital La Paz, y aparece la palabra '
- A partir de febrero de 2014, el Servicio de Hematología deja de intervenir quedando el paciente en manos del Servicio de Oncología del Hospital La Paz de Madrid. Desde el mes de julio de 2013 hasta el mes de enero de 2014 el paciente fue tratado y diagnosticado de forma errónea por el Servicio de Hematología del Hospital La Paz de Madrid por un Linfoma No Hodgking T, así como con tratamiento equivocado por dicha diagnosis.
- El Sr. Evaristo fue diagnosticado de forma errónea por el servicio de hematología del Hospital La Paz en un Linfoma No Hodgking T Periférico.
- Recibió un tratamiento consistente, entre otros, a una quimioterapia CHOEP y, posteriormente, una quimioterapia BONN, las cuales correspondían a un tipo de enfermedad (LNH-T) que no padecía, por lo que el Dr. Teofilo (oncología) decidió suspender para, seguidamente, suministrarle el tratamiento adecuado.
- El doctor don Teofilo en su informe de 5 de febrero de 2014 diagnosticó un carcinoma indiferenciado de cavum T2N2M0, con fecha julio-13.
- El diagnóstico de LNH-T y el tratamiento administrado al paciente durante los meses de julio 2013 a enero 2014, era erróneo lo que significa que durante 7 meses el paciente fue tratado de forma errónea e ineficaz.
En el decimo segundo de los fundamentos de la demanda expresan los actores:
'
Entiende la parte actora que en el presente caso '
En su escrito de conclusiones la parte actora mantiene que
...
....
...
No se puede olvidar, tal y como ya se ha apuntado anteriormente, que en el informe pericial suscrito por el Doctor en Oncología D. Alexis se constata la existencia de un índice de supervivencia muy alto en supuestos como el que afectaba al Sr. Evaristo
...
Finalmente, la parte actora desarrolla en su demanda su pretensión en relación con las concretas cuantías solicitadas en concepto de indemnización.
Para el caso de que el recurso interpuesto fuera estimado alega que la cantidad reclamada resulta excesiva y que no se acomoda a lo dispuesto en el artículo 141.2 y concordantes de la Ley 30/1992.
Por su parte, ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, presentó escrito de contestación a la demanda así como de conclusiones, oponiéndose a la pretensión ejercitada por considerar que no estamos ante un supuesto de mala praxis.
En su escrito de conclusiones pone de relieve que la parte actora:
-
Por otra parte, pone de relieve que el fallecimiento del paciente guarda relación con el tumor que presentaba así como con la ausencia de respuesta de la enfermedad a los tratamientos instaurados, y advierte que 'la supervivencia se sitúa en un 38% pero que es conocido que los pacientes mayores de 65 año no consiguen los mismos resultados que los jóvenes, cuando además el paciente no respondió al tratamiento, vid informe del Dr. Edmundo....
El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).
En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: '...
En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria '... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente' ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).
En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.
La STS de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que '
La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que '
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005, de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).
Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
La razón de ello es que el objeto del proceso no es declarar la responsabilidad patrimonial por cualquier causa que surja o pueda surgir en el devenir del recurso contencioso administrativo, sino llegar al convencimiento de que el título que se alega ha resultado probado.
Centrándonos en el supuesto litigioso resulta de los términos expresados en la demanda, así como en el escrito de conclusiones, los aspectos de la atención sanitaria prestada al paciente que los actores consideran ajenos a la buena praxis, referidos al retraso diagnóstico respecto del cáncer que sufría el paciente, diagnóstico que consideran pudo haberse alcanzado con antelación a la fecha en la que se hizo, y, consecuentemente, se podria haber instaurado el tratamiento adecuado, tratamiento que consideran, en atención a su buen pronóstico, hubiera evitado el fallecimiento del paciente, al menos, con una altísima probabilidad.
Exponen los actores que debería haberse efectuado un diagnóstico diferencial de ambas entidades, linfoma no Hodking frente al diagnóstico final de carcinoma de cavum, considerando que el tiempo que medió entre ambos diagnósticos de seis meses (21-7-13 al 31-1-14) hizo progresar la enfermedad al no haber recibido el paciente el tratamiento correcto; que la realización de una sencilla determinación a través de un análisis de sangre hubiera permitido alcanzar el diagnóstico, y que la realización de una biopsia integrada por mayor cantidad de tejido hubiera evitado el error de diagnóstico. Las consecuencias que consideran los actores se derivarian de un correcto proceder en la búsqueda del diagnóstico diferencial hubiera determinado que el paciente habría recibido el tratamiento indicado y se hubiera evitado su fallecimiento.
No comparten dichas consideraciones la administración demandada y la compañía aseguradora, quienes estiman que se aplicaron los medios diagnósticos precisos para la realización de un diagnóstico diferencial, que en el centro privado al que en un primer momento acudió el paciente, como el centro público, Hospital La Paz, al cual fue remitido el paciente, llegaron a la misma conclusión diagnóstica a través del análisis del material biopsiado que les había sido remitido; consideran que se aplicó con inmediatez el tratamiento y se emplearon los medios diagnósticos que resultaban indicados en cada momento; que habiéndose instaurado el tratamiento se decidió cambiar la pauta ante los resultados obtenidos, derivados de la continúa evaluación del paciente; y, finalmente, expresan que cuando surgió la duda diagnóstica se emplearon nuevamente los medios diagnósticos precisos y, alcanzado el diagnóstico, se instauró con prontitud el tratamiento adecuado. Discrepan las demandadas respecto del porcentaje que expresan los de las posibilidades de evitar el fallecimiento del paciente, a corto plazo, aún cuando la instauración del tratamiento de carcinoma de cavum se hubiera realizado desde el momento del primer ingreso del paciente en el Hospital La Paz.
Pasamos a analizar, en consecuencia, el contenido de los informes periciales que han sido aportados al presente proceso a instancia de las partes en conflicto, así como de otros informes técnicos que obran, con carácter de prueba documental, en el expediente administrativo, el informe de la inspección sanitaria.
El informe elaborado por el Dr. Don Gonzalo, de 22 de octubre de 2017, indica que su objeto consiste en '
El Dr. Don Gonzalo expresa en su informe, en cuanto a su titulación y méritos lo siguiente: '
Concluye su informe en los siguientes términos:
'
Expresa el informe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, y después de relatar el cuadro cronológico de las sucesivas ocasiones en las que el paciente fue atendido en el Hospital La Paz, realiza determinadas consideraciones.
Así, en relación con la valoración médico-pericial el Dr. Don Gonzalo expresa que en atención a la documentación aportada existe un hecho que no puede ser discutido cual es que el diagnóstico inicial fue el de Linfoma no Hodgkin T periférico (LNHTP), diagnóstico anatomopatológico que se realizó el 19 de julio de 2013, y en base al cual se inició el tratamiento quimioterápico.
Pero la enfermedad progresó y se produjo invasión del sistema nervioso, por lo que se cambió el tratamiento al esquema BONN.
La enfermedad siguió su progreso y permitió localizar ganglios regionales cuya biopsia determino el diagnóstico de linfoepitelioma el 31 de enero de 2014.
Expresa dicho perito en su informe que dicho tumor es sensible a la radiación y a la quimioterapia, así como cuáles son los fármacos más activos. Dichos tumores '
Considera que '
Dicho perito ratificó su informe en audiencia pública respondiendo a las preguntas aclaratorias que le fueron formuladas en dicho acto.
El Dr. Don Alexis ratificó su informe en audiencia pública, habiendo respondido a las preguntas que le fueron formuladas en dicho acto por las partes en conflicto.
El Dr. Don Alexis expresa en su informe, en cuanto a su titulación y méritos lo siguiente: '
Realiza en el informe consideraciones en relación con el carcinoma indeferenciado de nasofaringe:
- El carcinoma de nasofaringe es el tumor maligno más frecuente de los que se encuentran en la nasofaringe, muy por encima de los Linfomas (incidencia en nuestro medio 1 caso por 100.000 habitantes/año).
- Casi la totalidad de los carcinomas indiferenciados de nasofaringe están asociados al Virus de Epstein-Barr (VEB), y su presencia es diagnóstica. El ADN y el antígeno viral del virus pueden detectarse fácilmente, tanto en el tumor como en sangre.
- Los Linfomas de nasofaringe son menos frecuentes.
- Aunque un 40% de los Linfomas T Periféricos también pueden contener una pequeña proporción de células infectadas por VEB, su presencia en el tumor, obliga a descartar como primera opción diagnóstica el cáncer de nasofaringe.
- Los carcinomas indiferenciados de nasofaringe tienen entre sus características un abundante infiltrado linfoide, motivo por el que hace algunos años estos tumores se clasificaban como linfoepiteliomas. Actualmente se les reconoce como carcinomas indiferenciados (derivados de células epiteliales y no de linfocitos).
- La principal característica clínica del carcinoma de nasofaringe es su rápido crecimiento, y que responde muy bien al tratamiento.
- Por el infiltrado linfocitario el diagnóstico debe realizarse mediante una biopsia amplia del tumor primario en forma de múltiples biopsias guiadas por endoscopia, que puede acompañarse de una punción-biopsia con aguja fina (PAAF) de alguno de los ganglios cervicales que suelen estar presentes.
- El diagnóstico debe incluir las exploraciones necesarias para determinar la extensión del tumor hacia otros órganos (áreas ganglionares, pulmón, hígado, etc.).
- Dado que es un tumor de crecimiento rápido y con extensión regional precoz, no es raro que se llegue al diagnóstico por la aparición de ganglios en la zona cervical antes incluso de tener alguna síntoma en la nasofaringe, y que por tanto, el tumor se encuentre ya en estadios avanzados (Estadios III y IV).
- En nuestro medio, solo un 25% de los casos son diagnosticados en Estadíos iniciales (I y II). La mayor parte, un 40%, se diagnostican en Estadío III y un 35% en Estadío IV.
El informe del Dr. Don Alexis también contiene consideraciones en relación al caso en las cuales, en parte, viene a reiterar las realizadas con carácter general en el apartado 'B' del informe. Asi, recuerda.
- que la baja frecuencia de los tumores de nasofaringe, carcinomas linfomas, y que la toma de biopsia es fundamental para el diagnóstico.
- Que se recomienda que ante un tumor nasofaríngeo se practiquen biopsias de diversas zonas del tumor, apoyados por fibroscopia, para obtener material suficiente para un diagnóstico correcto.
- Que la baja frecuencia de este tipo de tumores aconseja descartar tanto la presencia de un linfoma de localización nasofaríngea
- Nada más simple que efectuar una determinación de la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB), dado que se puede encontrar tanto en el tumor como en sangre.
- La prueba para detectar el VEB se llevó a cabo tardíamente, tal y como consta en el informe de anatomía patológica de 31 de enero de 2014 (folio 1293 EA).
- En el informe de la Opinion Médica efectuado por ADVANCE MEDICAL (Folio 238 EA), constaba que el paciente era portador del Virus de Epstein-Barr (VEB), y se indica que el paciente vivió en Irak 5 años (1982 -1986). Oriente Medio es un área donde las infecciones por VEB son frecuentes, y por este motivo tienen una incidencia importante de carcinoma nasofaríngeo.
En relación con los tratamientos pautados explica dicho perito:
- ninguno de los fármacos utilizados en el tratamiento del Linfoma, forman parte de los protocolos de los carcinomas.
- La tardanza que se produjo en el diagnóstico correcto motivó que la enfermedad ya estuviera en una fase muy avanzada, sin posibilidades de curación.
- Si se considera que, al inicio, se estaba ante un tumor de nasofaringe, T2, N2 estaríamos ante un Estadio III, y aplicando el tratamiento para el carcinoma de cavum, estadísticamente se obtienen remisiones hasta en el 90-100% de los casos, y largas supervivencias en el 70% de los pacientes.
La valoración del caso analizado según el citado informe:
- se produjo un error en el diagnóstico anatomopatológico inicial determinante para el fatal desenlace que tuvo lugar.
- El error determinó que se perdieran 5-6 meses aplicando un tratamiento poco efectivo, y cuando se detecta el error y se inicia el tratamiento más apropiado la enfermedad se ha extendido en su localización en nasofaringe asi como en los ganglios, apareciendo metástasis óseas.
- No comparte que no se hubiera realizado un estudio para detectar Virus de Epstein-Barr (VEB) en tumor o en sangre.
- Cuando se realiza biopsia de un ganglio cervical en enero de 2014, el Informe de Anatomía Patológica incluye la determinación de virus de Epstein-Barr, como debía haberse efectuado en el diagnóstico inicial. Y el resultado positivo se acepta como diagnóstico seguro de carcinoma de nasofaringe.
- En enero de 2014 entiende que se recomendara un esquema con CARBOPLATINO Y PACLITAXEL.
Finalmente dicho perito expresa en el informe las siguientes conclusiones:
Dicho informe, al igual que los informes periciales aportados por la parte actora, también fue ratificado en audiencia pública habiendo respondido el perito a las preguntas que en dicho acto le fueron formuladas.
El Dr. Don Damaso, en cuanto a su titulación y méritos, expresa: '
Realiza dicho perito una descripción de sus fuentes así como un resumen de historia clínica del paciente en el cual expresa:
- después de haber sido atendido paciente en un centro privado por molestias faríngeas, alteraciones auditivas y mareos, se le realizó una biopsia faríngea el día 12 de julio de 2013, habiéndose sido remitido el paciente al Hospital de La Paz, donde se realiza revisión del caso por el Servicio de Anatomía Patológica, junto con estudio de extensión habitual (Biopsia y citometría de médula ósea, citometría de LCR, serología, TC facial-cuello, RMN cerebral, PET-TC) y con el diagnóstico de Linfoma no Hodgkin T periférico (NOS) estadio II (índice pronóstico 3) se inicia el tratamiento CHOEP y Quimioterapia intratecal (en base a la afectación de la base del cráneo).
- Ante la mala evolución clínica (por aparición de parálisis de pares craneales, resultando en visión doble) el paciente ingresa el día 24 de agosto de 2013 y se realiza TAC y resonancia magnética cerebral, que confirman se confirma en este momento la presencia de progresión tumoral hacia cerebro, por lo que se decide cambiar a segunda línea de quimioterapia.
- Durante el tratamiento se evidencia respuesta parcial de la masa tumoral (octubre 2013) y progresión por aparición de adenopatía cervical (diciembre 2013).
- Una punción de dicha adenopatía establece la sospecha de un diagnóstico alternativo (linfoepitelioma de cavum), con lo que se programa una biopsia en enero del 2014, que confirma la presencia de un carcinoma indiferenciado de cavum locamente avanzado, iniciándose el tratamiento. Finalmente, el paciente ingresa en febrero del 2015 por un cuadro de encefalopatía metabólica, hipercalcemia tumoral, hipoglucemia severa y cogagulopatía, todo ello en relación con enfermedad tumoral diseminada, falleciendo ese mismo mes.
- Realiza determinadas consideraciones en relación con el Carcinoma nasofaríngeo o Linfoepitelioma de Cavum, tratamiento, frecuencia y síntomas más frecuentes.
- El diagnóstico del cáncer de cavum lo realiza el otorrinolaringólogo. Se debe realizar una exploración de la nasofaringe. Para ello es preciso introducir un fibrolaringoscopio flexible. Con él se obtiene la biopsia de la zona, que consiste en obtener una muestra de tejido para estudiarlo al microscopio.
En relación con el diagnóstico diferencial entre tumores nasofaríngeos explica que '
En relación al caso realiza las siguientes consideraciones y conclusiones:
- El paciente fue diagnosticado mediante resonancia magnética de una masa localmente avanzada que engloba diversas estructuras (base de cráneo, cavum, espacio parafaríngeo, amígdala) y que afecta a ganglios linfáticos cervicales.
- Dentro de los procedimientos diagnósticos habituales se realiza una biopsia de la masa tumoral en un centro privado. El examen anatomopatológico de dicha masa tumoral concluye el diagnóstico de un Linfoma No Hodgkin T periférico.
- Remitido para su tratamiento al Hospital de La Paz, se realiza revisión del caso, incluyendo la revisión anatomopatológica de la misma biopsia. La conclusión de la revisión refrenda el diagnóstico previamente aportado.
- En base a un informe patológico refrendado, esto es, valorado por dos unidades especializadas distintas e independientes, la decisión de iniciar un tratamiento para Linfoma no Hodgkin pereriférico T parece la obvia.
- Sin embargo el diagnóstico diferencial de estas dos entidades puede solaparse por sus características histológicas.
- La evolución posterior del caso clínico, tórpida y más semejante a un linfoepitelioma de cavum, hace sospechar la presencia de un diagnóstico alternativo.
- Se considera adecuada la realización de una re-biopsia para refrendo diagnóstico ante la sospecha de diagnóstico alternativo.
- Una vez confirmado el diagnóstico de linfoepitelioma de cavum, los esquemas de quimioterapia empleados son correctos, pero fallidos para evitar la progresión de un tumor que, en estadios avanzados resulta de mal pronóstico.
Concluye el doctor Damaso que el tratamiento del paciente se basó en una actuación correcta conforme a criterios de la lex artis ad hoc. Sus CONCLUSIONES GENERALES son las siguientes:
'
El informe contiene un análisis del caso detallando en la parte del informe que denomina
Dicha valoración se realiza al efecto de determinar si la modificación del diagnóstico la consecuente instauración del tratamiento indicado, es debida a una mala praxis el Servicio de anatomía patológica del Hospital Universitario la Paz.
Considera la inspección sanitaria que no se ha producido infracción de la buena praxis señalando que:
- desde el punto de vista anatolopatológico el linfoma entra dentro del diagnostico diferencial del linfoepitelioma o carcinoma linfoepitelial, ya que ambas entidades pueden presentar similitudes morfológicas, lo que podría explicar el cambio de diagnostico.
- Dos anatomopatologos diferentes de centros distintos llegan a la misma conclusión diagnostica.
- Si además, como pasó en La Paz, se hace una batería de inmunohistoquímica en la que hay un marcado predominio de linfocitos T sobre los B, y no se observan células epiteliales (el EMA es negativo), la orientación hacia linfoma es muy lógica.
- En la biopsia posterior, última, además de que, probablemente, se observan células epiteliales, se realiza una batería de inmunohistoquímica buscando una aproximación diagnóstica más dirigida, dado que la respuesta de la lesión al tratamiento para linfoma no estaba siendo suficientemente eficiente.
- Alcanzado el diagnostico y consensuado y aplicado el tratamiento, el PET-TAC de reevaluación de 23 de octubre evidencia mejoría respecto a estudio previo (19/7/2013), persistencia de tejido tumoral en adenopatías laterocervicales, sin observarse en pared lateral derecha de naso-orofaringe, ni a nivel de fosa pterigoidea ni base de cráneo.
- También la RM de 30 de octubre presenta mejoría significativa de lesión en rino-orofaringederecha respecto a estudio de junio, con características similares al estudio de 30 agosto 2013 en cuanto a la captación parameníngea
- La historia clínica indica que el seguimiento del paciente es continuo, con interconsultas a los distintos especialistas para evaluar su evolución y respuesta al tratamiento, y, en función de estos, son inmediatos los cambios de pauta terapéutica.
La inspección sanitaria también hace referencia a los informes aportados al expediente administrativo por los reclamantes, así como las fuentes tomadas en consideración para su elaboración. Entre los datos expresados consideramos útil destacar:
- los informes aportados por los reclamantes, considera la inspección sanitaria, constituyen informes de segunda opinión habida cuenta de que han sido realizados cuando ya se había llegado en el Hospital La Paz al diagnostico de carcinoma indiferenciado de cavum.
- La inspección sanitaria pone de relieve que el informe presentado por reclamantes, firmado por el profesor Muhyi Al-Sarraf, M.D., no está completo, observando que la respuesta a una serie de preguntas realizadas por los familiares han sido excluidas de la copia aportada junto a la reclamación.
Sin embargo, la inspección sanitaria pone de relieve que parte de la esas respuestas fueron facilitadas al Hospital La Paz e incluidas en la Historia clínica, pero previamente se había eliminado la respuesta a la siguiente pregunta:
En relación con los hechos el informe de inspección sanitaria destaca:
- el
- El estudio anatomopatológico de 9 de julio de 2013 realizado en el Laboratorio del Dr. Cecilio (Hospital La Milagrosa), y firmado por la Dra. Delia, presenta un diagnostico histopatologico '
- La doctora envia el bloque al Dr. Teodulfo, del Hospital Quirón de Madrid, para su re-valoración.
- Por otra parte el paciente es atendido el día 9 de julio de 2013 privadamente por el especialista en Otorrinolaringología, Dr. Don Sebastián quien, tras la exploración y de acuerdo a las pruebas realizadas, mantiene el diagnostico de proceso linfoproliferativo de rinofaringe y deriva al paciente al Servicio de Oncohematología para valoracion del tratamiento.
- El 12 de julio de 2013 el laboratorio de Histología de la Clínica La Milagrosa remite al Hospital La Paz un bloque de parafina para estudio de biopsia faringea.
- El 19 de julio el Departamento de Anatomía Patológica de este Hospital informa: '
- A partir del 21 de julio de 2013 el paciente ingresa en el Hospital La Paz y se completa el estudio anatomopatologico con diversas pruebas.
Asi, se realizan: PET-TC el 19 de julio, ecocardiograma transtoracico el 22 de julio, RM de cerebro y Ecografia abdominal el dia 24 de julio de 2013. TC facial-cuello (25/07/2013). Se realizan analiticas para completar el estadiaje que queda definido como LNH-Tperiferico (NOS) estadio II, Indice pronostico de LNH-T: 3.
- Se pauta esquema CHOEP en seis ciclos en total
- Se inició tratamiento según esquema CHOEP del 22 al 26 de julio de 2013.
- El paciente ingresa para segundo
- Tras el segundo ciclo, el paciente ingresa
- Dada la evolución se decide cambiar de tratamiento e iniciar esquema BONN el 3 de septiembre. Como complicación el paciente presenta nueva retención aguda de orina y empeoramiento de la función renal en relación a la citotoxicidad.
- En el PET-TAC realizado el 23 de octubre persiste incremento patológico del índice glicídico de gran intensidad en adenopatías laterocervicales derechas. No se aprecian alteraciones significativas en ventana ósea. Como conclusión:
- Se realiza una RM el 30 de octubre de 2013 se observa una '
- Los días 10/11/2013 y 03/12/2013 recibe segundo ciclo de quimioterapia (esquema BONN) sin complicaciones.
- EL 9 de diciembre de 2013, ante persistencia de síntomas que afectan al sistema nervioso se hace citología de líquido cefaloraquideo que es negativa para células malignas.
- Entre el 25 y el 28 de diciembre el paciente ingresa para tratamiento quimioterápico, observando durante el ingreso adenopatía laterocervical de reciente aparición sobre la que se hace PAAF el 26 de diciembre, que resulta sugestivo de linfoepitelioma por lo que se continúan los estudios. En la anotación del informe diagnostico: el perfil inmunohistoquimico, así como la morfología no permiten descartar un carcinoma nasofaríngeo poco diferenciado (linfoepitelima)' por lo que se remite a hematología para revaloración. En la exploración aparecen múltiples adenopatías.
- En el PET-TC de
- El 31 de enero de 2014 se realiza exploración bajo anestesia general y toma de biopsias de cavum y amígdala que confirmaron la existencia de un linfoepitelioma de cavum T2N2cM0. El tumor afectaba base del cráneo, orofaringe y ganglios cervicales bilaterales. El paciente fue remitido a consulta de oncología
- El 3 de febrero de 2014 se presenta el caso en el comité de tumores. El cambio de diagnostico ocasiona cambio de tratamiento que se inició a principios de febrero 2014.
- La enfermedad se va diseminando con progresión local, ganglionar, ósea y hepática.
- La evaluación es constante. En octubre de 2014 aparece nueva clínica neurológica no explicable por la toxicidad de la quimioterapia y se solicitan nuevas pruebas (gammagrafia ósea, RN de columna, PET-TAC...) que ponen de manifiesto un importante empeoramiento con respecto a la exploración previa de junio: '
- La gammagrafía realizada el 30 de diciembre de 2014 y el 30 enero de 2015 la TC de torax muestra que continúa la progresión de la enfermedad, el 22 de febrero de 2015 y finalmente el día 23 el paciente fallece.
Por una parte, los informes periciales aportados por la parte actora indican, no solamente, que se ha producido un error diagnóstico sino que, lo que es más importante, que dicho error diagnóstico hubiera podido evitarse con gran facilidad si se hubiera realizado un diagnóstico diferencial y se hubieran aplicado los medios diagnósticos necesarios. En concreto, el informe pericial elaborado por el Dr. Alexis, sostiene que hubiera resultado fácil alcanzar el diagnóstico de carcinoma de cavum si se hubiera tenido en cuenta que el paciente había pasado cinco años de su vida en Irak, zona de mayor premio de dicho tipo de cáncer que en zonas geográficas occidentales, y si se hubiera realizado una sencilla prueba de determinación del virus VHB, ya fuera en sangre o a través del propio tumor. Sin embargo, pone de relieve en su informe, dicha prueba no fue realizada. Por otra parte, también señala que pudo haberse realizado una ampliación de la zona en la que se recogió la primera biopsia del paciente que, considera, hubiera permitido realizar un diagnóstico diferencial y alcanzar, en julio de 2013, el diagnóstico correcto de carcinoma de cavum. Sostiene que la instauración en dicho momento del tratamiento correcto y consecuente con dicho diagnóstico hubiera permitido, con un altísimo grado de probabilidad, evitar el fallecimiento del paciente.
En definitiva, así lo interpretamos, viene a sostener que no se pusieron a disposición del paciente todos los medios diagnósticos que, no solamente eran necesarios, sino que resultaban indicados, habiéndose omitido la realización de pruebas diagnósticas que, afirma, hubieran permitido alcanzar con seguridad el diagnóstico de carcinoma de cavum que fue el que finalmente se alcanzó en enero de 2014.
Sorprende, sin embargo, que a pesar de la afirmada simplicidad de dicho medio diagnóstico cual es la determinación del virus VHB, a través de un sencillo análisis de sangre o bien a través del análisis del propio tumor, dicha comprobación tan sencilla, no se hubiera llevado a cabo, sobre todo cuando se atribuye a los posibles resultados obtenidos a través de dicha prueba la virtualidad de permitir diferenciar, sin género de dudas, el diagnóstico correcto del incorrecto.
También sorprende que resultando tan claramente indicada, en opinión del Dr. Alexis, la realización de una segunda biopsia en julio del 2013 (o una ampliación de la zona biopsiada) ésta no se hubiera realizado.
Dicha afirmación no parece estar en correspondencia con los datos que resultan del expediente administrativo y de historia clínica del paciente habida cuenta de que se realizó una primera biopsia que dio lugar al correspondiente informe anatomopatológico, informe que no expresaba dudas en cuanto a la filiación de la pieza analizada; habida cuenta de que consta el resultado de la biopsia, exploración del paciente, y análisis de su historia clínica, acompañados de la batería de pruebas que se realizaron al paciente en el Hospital La Paz. Habida cuenta de que el paciente se encontraba en continuo seguimiento y habida cuenta de que el paciente fue sometido a una completa batería de pruebas ('Se realizan múltiples exploraciones en relación con el diagnóstico', como el propio Dr. Alexis afirma en su informe), consideramos que no resulta suficientemente explicada dicha afirmación según la cual hubiera sido necesario ampliar la zona biopsiada o bien realizar una biopsia más amplia, que parece partir del conocimiento posteriormente obtenido. En la ratificación de su informe el Dr. Alexis explicó que la muestra histológica obtenida era compatible con el diagnóstico Linfoma No Hodgkin Tip T.
La opinión expresada por dicho perito en la cual asienta la parte actora su pretensión fue ratificada en audiencia pública acto en el cual el Dr. Alexis respondió a las preguntas que le fueron formuladas por las partes. Sin embargo dicho perito no aclaró en dicho acto cuáles debieron ser las pruebas que estaban protocolizadas para la determinación diagnóstica, y, en su caso, cuáles fueron las pruebas que no se practicaron. Tampoco aclaró si resultaba protocolizado en aquel momento, esto es, en julio de 2013 la realización de una segunda biopsia o bien una ampliación la zona quirúrgica en la que se recogió la primera muestra. No respondió a la pregunta de si tal proceder era el protocolizado teniendo en cuenta que se había obtenido una primera muestra respecto de la cual el informe de anatomía patológica no expresaba duda alguna de suficiencia. Tampoco explicó en dicho acto el motivo por el cual la realización, bien en sangre o bien en tejido tumoral, de la prueba de determinación del virus VHB resultaba exigible y de indiscutible utilidad para la realización de un diagnóstico diferencial entre el linfoma y el carcinoma de cavum.
Consideramos que la importancia de la cuestión relativa a la realización de dicha prueba como prueba de utilidad diagnóstica, resulta aún de mayor importancia si tenemos en cuenta la batería de pruebas que, como ponen de manifiesto todos los informes periciales, fueron realizadas. También así lo reconoce el Dr. Alexis en su informe en el que indica que 'Se realizan múltiples exploraciones en relación con el diagnóstico'.
Ha de añadirse que hubiera sido de utilidad que dicho perito hubiera explicado la relevancia de la omisión de dicha prueba que afirma es de gran utilidad diagnóstica, y de gran utilidad para realizar el diagnóstico diferencial, si tenemos en cuenta que, como se nos ha informado por el propio perito, el citado virus VHB, puede estar presente en ambas entidades diagnósticas, esto es, en el Linfoma No Hodking (LNH) y en el carcinoma indiferenciado de laringe, y si tenemos en cuenta su afirmación según la cual la muestra histológica obtenida en la biopsia realizada era compatible con el diagnóstico Linfoma No Hodgkin Tip T.
El propio Dr. Alexis pone de relieve en su informe pericial que cuando el paciente ingresó en el Servicio de Oncohematología el 21 de julio de 2013 se palpa una masa laterocervical izquierda de 4 x 2 cm y se realizan
Dicha bateria de pruebas que tanto inicialmente como a lo largo del proceso de seguimiento, se realizaron al paciente, también se pone de manifiesto en el resto de informes periciales y técnicos, que se llevarán a cabo, habiéndose realizado una permanente valoración del paciente, relatando la continúa sistemática de pruebas que fueron realizadas al paciente, asentadas sobre la base de la importancia de la realización del diagnóstico diferencial habida cuenta de la dificultad que puede representar la diferenciación entre los linfomas, en el presente caso,
Las dudas que suscita la plena aceptación del informe elaborado por el Dr. Alexis y en el cual sostiene básicamente su pretensión la parte actora, no podemos considerar que puedan ser resueltas mediante el informe pericial también aportado por la parte actora, elaborado por el Dr. Gonzalo. Dicho informe aun cuando sostiene, como realizan todos los informes periciales y técnicos, que se ha producido un error diagnóstico, no contiene un análisis exhaustivo de la cuestión habida cuenta de que no llega a mencionar las pruebas diagnósticas que hubieran debido realizarse para evitar el error diagnóstico, y habida cuenta de que no menciona la insuficiencia de medios diagnósticos aplicados. Consideramos que dicho informe contiene en sí mismo la afirmación de error de diagnóstico pero sin analizar las actuaciones practicadas y las que, en su opinión, resultaron omitidas. Es por ello que aun cuando observemos determinados aspectos del informe del Dr. Alexis que no resultan concluyentes, consideramos que el informe del Dr. Gonzalo tampoco nos sirve para resolver las dudas planteadas.
Tampoco pueden ser tomados en consideración con carácter resolutorio a los efectos de dilucidar el presente pleito, los informes calificados por la inspección sanitaria como informes de segundo opinión. Es evidente que dichos informes, que fueron solicitados por el paciente y que han sido incorporados al expediente administrativo, constituyen la expresión de la opinión formulada por los doctores que lo suscriben una vez conocido el diagnóstico cierto que finalmente fue alcanzado en el mes de enero de 2014.
El informe pericial aportado el proceso por la compañía aseguradora que coincide, en esencia, con el informe técnico de la inspección sanitaria, afirma la suficiencia de los medios diagnósticos empleados, afirma la permanente y continúa valoración de la que fue objeto el paciente, descartando la virtualidad de la prueba del virus VHB para la resolución de dudas diagnósticas que en el presente caso, en los primeros meses de tratamiento del paciente, no se plantearon habida cuenta de que no solamente se habían realizado sobre paciente múltiples pruebas (como ha quedado señalado más arriba) sino que se contaba con el resultado de la anatomía patológica derivado de la biopsia realizada al paciente que permitió a dos equipos profesionales diferentes de distintos hospitales llegar a la misma conclusión diagnóstica.
Además hemos de tener en cuenta un hecho confirmado en la historia clínica del paciente cual es el momento en el cual se apreció una discreta mejoría del paciente como consecuencia del tratamiento instaurado para el Linfoma No Hodking (LNH).
Así, se deriva de la historia clínica, tal y como ponen de manifiesto los citados informes periciales, que el paciente experimenta mejoría. Así se expresa en dichos informes cuando se refieren al resultado de la RM realizada al paciente el día 30 de octubre de 2013, de cuyo resultado ponen de relieve que se observa
No explica, sin embargo, la parte actora, porque a pesar del resultado de dicha prueba se afirma, con base en el informe pericial del Dr. Alexis, que '
No cabe duda, así se afirma en todos los informes técnicos de los que disponemos que el paciente fue permanentemente atendido y que estuvo permanentemente controlado mediante la observación y exploración clínica (la clínica que presenta el paciente puede ser la misma aun cuando se trate de una u otra entidad diagnóstica), que nunca se descartó la realización de un diagnóstico diferencial, y que cuando surgieron nuevos datos y dudas respecto de la correcta filiación del tumor se actuó en consecuencia y se aplicaron los medios diagnósticos necesarios y, entre ellos, la realización de una segunda biopsia que confirmó las sospechas diagnósticas. Dicha sospechas diagnósticas se basaron en la continua valoración del paciente y en concreto la falta de obtención de una respuesta adecuada a los tratamientos instaurados. Así, el 9 de diciembre de 2013 (ante persistencia de síntomas que afectan a sistema nervioso) se hace citología de líquido cefaloraquideo (que es negativa para células malignas), y durante el ingreso del paciente para tratamiento quimioterápico, entre el 25 y el 28 de diciembre se observa adenopatía laterocervical de
Consideramos que procede desestimar el recurso que venimos analizando bajo la conclusión de que la afirmada mala praxis como consecuencia del error diagnóstico no resulta plenamente acreditada.
La valoración que venimos analizando tiene en cuenta que según reiterada jurisprudencia, con cita de la STS de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004,
En la STS de 7 de julio del mismo año, dictada en el recurso de casación núm. 4776/2004, dice '
O en la de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008, que '
Diremos finalmente, que en la valoración de la prueba hemos tenido en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:
Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda.
Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,
Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;
Fallo
Que debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0191-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.