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Última revisión
04/03/2022
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 7/2022, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1052/2019 de 13 de Enero de 2022
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Orden: Administrativo
Fecha: 13 de Enero de 2022
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 7/2022
Núm. Cendoj: 28079330102022100018
Núm. Ecli: ES:TSJM:2022:499
Núm. Roj: STSJ M 499:2022
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR Dña. YOLANDA PULGAR JIMENO
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Perito:
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a trece de enero de dos mil veintidós.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid , ha visto el recurso n.º 1052/19 interpuesto por la Procuradora Dña. YOLANDA PULGAR JIMENO, en nombre y representación de Dña. Leonor, contra la resolución de la Consejería de Sanidad de fecha 24 de junio de 2019, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, reclamando una indemnización de 76.895,04 €.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la resolución de la Consejería de Sanidad de fecha 24 de junio de 2019, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, reclamando una indemnización de 76.895,04 €.
Dicha resolución desestima la reclamación con base, en esencia, en la siguiente fundamentación:
'(...) QUINTO.- Entrando ya a conocer el fondo del asunto, aplicando la doctrina de referencia y teniendo en cuenta las actuaciones practicadas, los informes y documentos que contiene el expediente y los términos en los cuales ha sido planteada la reclamación, la cuestión se centra en determinar si concurren los requisitos exigibles para apreciar responsabilidad patrimonial de la Administración Pública actuante.
La reclamante muestra su disconformidad con la asistencia prestada en razón de dos motivos diferentes: que las complicaciones que ha sufrido tras las diferentes intervenciones a las que se sometió no estaban contempladas en los correspondientes Documentos de Consentimiento Informado; y que, en cualquier caso, se trata de complicaciones cuya objetivación obedece a una incorrecta praxis sanitaria.
Empezando por el motivo relativo a la deficiente información que se le habría trasladado a la paciente en razón de los riesgos reales asociados a las cirugías, y que habría viciado el consentimiento que prestó, la cuestión a dilucidar radica en determinar si la paciente recibió '( ... ) información suficiente, en términos comprensibles, que le posibilita para participar voluntaria, consciente y activamente en la adopción de las decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad' tal y como define la Doctrina el concepto de Consentimiento Informado, el cual ha quedado configurado por vía jurisprudencia¡ como elemento integrante del concepto de 1ex artis ad hoc' ( SSTS de 25 de abril de 1994, y de 24 de mayo de 1995).
A nuestro juicio resulta indubitado que todas las complicaciones a las que hace referencia, o preexistían a las intervenciones o estaban contempladas en los correspondientes Documentos de Consentimiento Informado que firmó la paciente. Así, y en relación con la intervención de cirugía ortognática practicada el 23 de septiembre de 2013, la reclamante afirma que había sufrido dolores en la articulación temporo-mandibular, limitación en la apertura bucal, dolor de oídos y cefaleas, y también se le había dejado en el palatino un resto óseo que le producía molestias.
En el Documento de Consentimiento Informado relativo a la intervención de referencia, que fue firmado por la paciente el 6 de agosto de 2013, recoge como riesgos propios de la intervención, entre otros, 'Hematoma e inflamación postoperatoria', 'Dolor postoperatorio' y 'Mala unión de los fragmentos óseos'.
La Inspección Sanitaria señala en su Informe que 'La paciente ya presentaba molestias en la ATM y cefaleas previamente a la intervención de Cirugía Ortognática. Así mismo dentro de las posibles complicaciones del documento firmado se recoge el dolor postoperatorio', y que 'El fragmento óseo de la unión pterigo-maxilar es una complicación que queda recogida en la bibliografía y se incluye en el Consentimiento Informado dentro de la 'mala unión de los fragmentos óseos'', el cual fue retirado 'bajo anestesia general sin complicaciones el 26/09/20147:
Respecto a la preexistencia de cefaleas y dolor mandibular, consta en la Historia Clínica de la paciente anotación por consulta de 27 de abril de 2007 de su médico de Atención Primaria (CES Dr. Cirajas) por 'Cefalea frontal en relación con prognatismo mandibular severo (clase 111)': La paciente de 26 años en ese momento, refiere desde hace dos años dolor de cabeza de localización frontal que relaciona con su mandíbula. Sin otros antecedentes de interés'.
E igualmente consta anotación por consulta con el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Ramón y Cajal de 29 de mayo de 2007 en al que se señala que 'La paciente reitera que presenta cefaleas frontales y dolor en región temporomaxilar y maseteros de 3 años de evolución'.
Y en lo que se refiere a la limitación en la apertura bucal, la misma aparece asociada con la presencia de hematoma intraarticular tal y como señala la Inspección en su Informe: 'La manipulación del fragmento proximal ha sido reportada como causa de hematoma intraarticular provocando dolor y limitación de la apertura. La malposición del cóndilo con desplazamiento postero-superior provoca la compresión de la articulación con un efecto similar especialmente si había trastornos previos. Esto también se ha mencionado como causa de la reabsorción progresiva del cóndilo. Es inevitable algún grado de desplazamiento condilar cuando se usa fijación rígida, pero en la mayoría de los casos es bien tolerada'. La limitación de apertura bucal, por tanto, queda correlacionada de manera directa con una complicación recogida en el Documento de Consentimiento Informado: 'Hematoma e inflamación postoperatoria'.
En relación con la artrocentesis que se practicó el 9 de octubre de 2014, la reclamante afirma que la intervención consistía en una infiltración de ácido hialurónico en la articulación temporo-mandibular izquierda a fin de aliviar o quitar el dolor en dicha articulación y en el oído, pero que no solo no se consiguió el objetivo pretendido sino que los síntomas fueron a mayores y se vieron acompañados por mareos, vómitos, náuseas e inestabilidad. Cabe destacar, además, que la reclamante afirma en su escrito que no existe Documento de Consentimiento Informado para dicha intervención, sin embargo, consta el correspondiente Documento relativo a la intervención de referencia, que fue firmado por la paciente el 29 de septiembre de 2014, que recoge como riesgos propios de la intervención, 'Problemas de oído', entre los que se incluyen 'problemas de equilibrio y vértigos'; y 'empeoramiento de la sintomatología que requieren repetición de artroscopia o 'cirugía abierta''.
Respecto a las náuseas y mareos, el Informe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del HURC, de 16 de mayo de 2017, especifica que se trata de síntomas inespecíficos y que no pueden vincularse con la intervención, razón por la que no se recogen como tales en el Documento de Consentimiento Informado (sí los problemas de equilibrio y los vértigos).
La Inspección Sanitaria considera que 'En el Consentimiento Informado para artrocentesis firmado el 29/09/2014 queda detallado que a pesar de los posibles beneficios, la intervención no está exenta de complicaciones y en concreto el 'empeoramiento de la sintomatología que requieren repetición de artroscopia o 'cirugía abierta''.
A nuestro juicio, la paciente fue informada de las consecuencias posibles que podían verificarse como resultado de las distintas intervenciones a las que se sometió, y ello teniendo en cuenta que algunos de los síntomas eran preexistentes a las cirugías, por ejemplo, las cefaleas y el dolor ATM, por las cuales se consulta junto con el resto del cuadro (deformidad dentofacial clase III) con Cirugía Maxilofacial en mayo de 2007. Como señala la Inspección en su Informe, 'Los problemas en la ATM eran previos al tratamiento quirúrgico, tal y como quedó recogido en su motivo de derivación e interconsulta desde Atención Primaria'.
La Comisión Jurídica Asesora comparte el parecer de la Administración, y así, concluye en el Dictamen emitido ad hoc en el presente procedimiento que 'En el caso analizado, la Inspección Médica resalta que las complicaciones que se dieron estaban recogidas en los documentos de consentimiento informado de las correspondientes intervenciones.
Así, en la información relativa a la cirugía bimaxilar y osteotomía realizada el 23 de septiembre de 2013, se hacía constar la posibilidad de que se produjera una 'mala unión de los fragmentos óseos', complicación que, según destaca la inspectora, es precisamente la que motivó la necesidad de realizar en la fecha del 26 de septiembre de 2014 la exóstosis ósea de platina izquierda.
Por lo que se refiere a la artocentesis o infiltración llevada a cabo el 9 de octubre de 2014, también advertía el documento de consentimiento informado la posibilidad de que se produjera un 'empeoramiento de la sintomatología que requieren repetición de artroscopia o 'cirugía abierta'.
Se trata en definitiva de riesgos asociados a las intervenciones realizadas y que en tal concepto fueron recogidas en los documentos de información previa a la emanación del consentimiento de la paciente actualmente reclamante'.
SEXTO.- En cuanto a la corrección de la asistencia prestada, la reclamante alega que la cirugía ortognática no estuvo correctamente ejecutada ya que exigió la colocación de elásticos por un tiempo superior al normal.
La Inspección señala que cirugía ortognática es el tratamiento de elección para corregir las deformidades dentofaciales congénitas o adquiridas, especificando que '(...) el tratamiento ortodóncico suele ser necesario antes y después de la cirugía, a veces de forma prolongada y es imprescindible la colaboración del paciente con visitas periódicas para control clínico y radiográfico'. En ese sentido, en el Documento de Consentimiento Informado de la cirugía se especifica que '(...) el tratamiento ortodóncico suele ser requerido antes y después de la cirugía'.
Por su parte, en el Informe del servicio de Cirugía Maxilofacial se explica que 'El tiempo de uso de elásticos tras la cirugía fue el que requirió su caso para terminar de conseguir una buena oclusión. La decisión de retirar los elásticos es consensuada con el ortodoncista que trató a esta paciente, no siendo una decisión exclusiva del cirujano. Y desde luego, lejos de atribuirse a una mala praxis, se debe a los requerimientos específicos en cada caso, no existiendo un tiempo estipulado de gomas si no la necesidad de cada paciente'.
La reclamante entiende, igualmente, que la segunda intervención tuvo que practicarse como consecuencia de un fallo en la cirugía ortognática, cuya consecuencia fue la presencia de un resto óseo en el palatino que le producía molestias. Sin embargo, y como ya hemos indicado, la Inspección aclara que 'El fragmento óseo de la unión pterigo-maxilar es una complicación que queda recogida en la bibliografía y se incluye en el Consentimiento Informado dentro de la 'mala unión de los fragmentos óseos'. El Servicio actuante, por su parte, señala que 'El resto óseo a nivel del paladar corresponde a un fragmento de pterigoides que no se dejó por error u omisión, sino que fue una migración hacia la zona palatina de un pequeño fragmento óseo osteotomizado en la cirugía, siendo esta situación posible en una cirugía de esta índole'.
La resección del resto óseo cursó sin incidencias y no constan complicaciones asociadas al acto quirúrgico.
En cuanto a la limitación en la apertura bucal, la Inspección explica, como ya hemos indicado, que 'La manipulación del fragmento proximal ha sido reportada como causa de hematoma intraarticular provocando dolor y limitación de la apertura. La malposición del cóndilo con desplazamiento postero-superior provoca la compresión de la articulación con un efecto similar especialmente si había trastornos previos. Esto también se ha mencionado como causa de la reabsorción progresiva del cóndilo. Es inevitable algún grado de desplazamiento condilar cuando se usa fijación rígida, pero en la mayoría de los casos es bien tolerada'. No obstante, la limitación de apertura bucal fue resuelta mediante rehabilitación y férula de descarga, quedando anotado en la Historia que en consulta con Cirugía Maxilofacial de 18 de marzo de 2016 'la apertura oral es perfecta'. Como la paciente sigue quejándose de dolor en zona del masetero izquierdo se le ofrece tratamiento y seguimiento en la consulta de Cirugía Maxilofacial en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, pero no acepta y opta por acudir a la sanidad privada. La Inspección considera que la decisión de tratar a la paciente de manera conservadora es correcta.
Por lo demás, todas las complicaciones objetivadas tras la primera y tercera cirugía estaban recogidas en el Documento de Consentimiento Informado tal y como ha quedado explicado en el Fundamento de Derecho anterior, sin que conste que las mismas se debieran a una incorrecta práctica sanitaria. Como ya hemos señalado, la Inspección Sanitaria considera que todo el proceso asistencial se ha conducido por la vía de una correcta praxis médica ('La asistencia prestada se ajustó a la lex artis y en todo momento se le prestó la atención clínica requerida').'
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, sustentando su reclamación indemnizatoria en la existencia de una relación de causalidad entre las lesiones y secuelas sufridas y la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Como fundamento de su pretensión indemnizatoria, el recurrente alega, en síntesis, que las complicaciones que ha sufrido tras las diferentes intervenciones a las que se sometió -el 23/09/2013 Cirugía Ortognática: osteotomías bimaxilares, el 26/09/2014 Exóstosis palatina izda y el 09/10/2014 Artrocentesis- no estaban contempladas en los correspondientes Documentos de Consentimiento Informado, y que, se trata de complicaciones cuya objetivación obedece a una incorrecta praxis sanitaria.
Sostiene en su demanda que existió mala praxis en la intervención de cirugía ortognática practicada el 23-9-2013, por cuanto hubo un desplazamiento y quedó un fragmento óseo palatino que después tuvo que ser extirpado, y además, se le tuvo casi dos meses con las gomas de la ortodoncia. Por otra parte, entiende que se produjeron unas complicaciones que no se contemplaban en el consentimiento informado firmado el 6-8-2013, en el que solo se indicaba que era posible el 'dolor postoperatorio' pero no 'dolor postoperatorio permanente', y hablaba de la posibilidad de 'mala unión de los fragmentos óseos' , que es diferente de lo que ocurrió pues hubo un desplazamiento y quedó un fragmento óseo palatino que después tuvo que ser extirpado. Refiere además que en el consentimiento informado no se indicaba la posibilidad de que se produjera dolor de oídos ni limitación en la apertura bucal. Añade que hubo que practicarse una 2ª intervención quirúrgica el 26-9-2014 para extirpar el fragmento óseo palatino que se quedó de la anterior operación, de la que no consta informe operación. En relación a la tercera intervención, relata que el 9-10-2014 se le realizó una artrocentesis consistente en una infiltración de ácido hialurónico en la articulación temporomandibular izquierda a fin de aliviar y/o quitar el dolor de la ATM (articulación temporomandibular) y dolor de oído principalmente, y no sólo no se le quitó o desapareció sino que aumentaron los anteriores síntomas y se añadieron otros, así dolor de oídos, mareos, vómitos, náuseas e inestabilidad sin que hubiese hoja de consentimiento informado en relación a esta intervención por cuanto el que firmó el 29-9- 2014 no hace alusión a las complicaciones de la intervención realizada (artrocentesis) sino de otra intervención 'la artroscopia'. Refiere que posteriormente le realizaron pruebas radiodiagnósticas para una supuesta cirugía de la ATM izquierda el 30-10-15 que le fue indicada que se pospuso a noviembre del 2015, dando largas a la recurrente y que ante esa situación de indecisión de los médicos del Hospital Ramón y Cajal y falta de solución de la sintomatología, la recurrente tuvo que acudir a un médico privado -el Dr. Luis Francisco- quién en consulta de 25-1-2016 le indica que es preciso realizar una artroplastia de la articulación temporomandibular izquierda, ya que el no hacerlo suponía que el dolor aumentase, disminuyese la apertura bucal y terminase con una prótesis, siendo operada el 28-3-2016 de artroplastia de la articulación temporomandibular, con buenos resultados y que tras la rehabilitación le ha quedado sólo una pequeña limitación de la apertura bucal y mareos ocasionales.
Respecto de la indemnización solicitada, reclama según el tenor de su demanda, las siguientes cantidades:
A) 'INCAPACIDAD TEMPORAL.
-Por el sufrimiento o daño moral debido a una prolongadísima baja laboral que no tenía que haber soportado mi representada, con los dolores y sufrimiento, consistente en 679 días (2ª baja laboral) y 30 días de la primera baja laboral (que no tuvo que ser más de dos meses) =709 días x 58,41,-€ (aplicando analógicamente el baremo del año 2014 que se utiliza para los accidentes de tráfico en esas fechas)= 41.412,69,-€
-Limitación de la apertura bucal (de la articulación temporomandibular) -de 0 a
45mm (1-30 puntos), teniéndola limitada a 28mm. 12 puntos.
-mareos ocasionales (1-8 puntos)............................ 3 puntos.
Total secuelas funcionales: 15 puntos x 1.105,-€ (21 a 40 años)= 16.575,-€
-Perjuicio estético (inflamación de la parte izda. de la boca) moderado (7-12
puntos)...................................................................... 9 puntos x 925,56,-€= 8.330,04,-€
Total secuelas: 16.575,-€ + 8.330,04.-€= 24.905,04.-€ + 10% factor de
Corrección =............................................................ 27.395,54.-€
- Férula de descarga: -f.217 EA-.................................................... 75,-€
- Gastos operación del Dr. Luis Francisco realizada el 28-3-2016...-f.218 EA- 5.850,-€
- Factura de la clínica donde se hizo la operación 'idcsalud'f.219-220 EA....1.606,-81,-€
- Gasto consulta a centro maxilofacial -f. 221 EA-.................... 60,-€
- Facturas de fisioterapia -f. 222, 223, 224, 225 226 y 227 EA- 475,-€.
TOTAL= 76.895,04,-€.
Termina suplicando 'se estime nuestro recurso contencioso administrativo y se declare que dicha resoluciones no es conforme a derecho y se condene a la Conserjería de Sanidad y en definitiva a la Comunidad de Madrid a abonar a esta parte la cantidad de 76.895,04,-€ (que se actualizará a la fecha de la Sentencia, caso de estimar nuestra pretensión, según el I.P.C.) por daños físicos y gastos médicos sufridos por el deficiente funcionamiento en la atención médica a mi representada en Hospital Ramón y Cajal de Madrid, como se tiene reseñado en el cuerpo del escrito'.
La Comunidad de Madrid, no presentó escrito de contestación a la demanda.
La entidad codemandada se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis, que: 1.- No se ha acreditado la existencia de acción u omisión culposa, 2.- No se ha acreditado la existencia de una relación causal entre la asistencia médica recibida y el resultado lesivo 3.- La improcedencia de la indemnización solicitada por la parte actora.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos, que se deducen del expediente administrativo, son los siguientes:
.- Con fecha de 27 de abril de 2007, la recurrente fue remitida por su médico de Atención Primaria al Servicio de Cirugía Maxilofacial del HURC por un cuadro de cefalea frontal en relación con prognatismo mandibular severo desde hacía dos años.
.- El 29 de mayo siguiente tuvo lugar su primera consulta en Cirugía Maxilofacial donde refirió cefaleas frontales y dolor en región temporomaxilar y maseteros de 3 años de evolución. Tras una exploración, se estableció el diagnóstico de hipoplasia maxilar y maloclusión (Grado III), planteándose un tratamiento mediante ortodoncia y cirugía, siendo derivada a Ortodoncia del mismo centro hospitalario a fecha 26 de junio.
.- Tras seis años de tratamiento ortodóncico prequirúrgico, en consulta de Cirugía Maxilofacial de 9 de julio de 2013 se concluyó que la paciente se encontraba en condiciones adecuadas para la realización de una cirugía ortognática y las osteotomías bilaterales.
.- A fecha 6 de agosto de 2013 se firmó el documento de consentimiento informado para la cirugía ortognática Bimaxilar. En el mismo se relacionaban como posibles complicaciones:
.-El 23 de septiembre de 2013 tuvo lugar la intervención, consistiendo en cirugía bimaxilar y osteotomía combinadas para el tratamiento de la deformidad dentofacial (prognatismo mandibular severo), que se realizó sin incidencias, siendo dada de alta el día 25, previa realización de una ortoplastia y bloqueo con gomas.
.- En consulta de 17 de octubre, la paciente manifestó molestias a nivel de músculo masetero izquierdo, palpándose contractura en dicha zona, por lo que se le recomendó tratamiento de Fisioterapia.
.- En las siguientes revisiones, de 23 de octubre, 5 y 12 de noviembre y 3 y 10 de diciembre de 2013, la paciente, que seguía con gomas, manifestó una evolución favorable.
.- El 4 de febrero de acude a revisión. Refiere molestias en región posterior al trígono retromolar izquierdo. Apertura oral: 25mm. Se palpa pequeña masa posterior al trígono. Oclusión OK. Se acuerda valorar en 15 días dado que la apertura oral no permite la valoración.
.- En las consultas del 2 de enero, 4 de febrero y 11 de marzo 2014, se palpó una exostosis ósea, dolorosa a la presión, quedando en la última fecha a la espera de una mayor apertura bucal con vistas a una nueva intervención.
.- El 11 de marzo de 2014 sigue limitada la apertura. Oclusión estable. Se ha cerrado a nivel posterior. Se sigue palpando en región retrotuberosiaria tumoración indurada (posiblemente fragmento óseo de la unión pterigomaxilar). Acuerdan esperar a aumento de apertura para explorarlo.
.- En la consulta de 28 de mayo se programó la resección del fragmento óseo, dándose a la paciente el 8 de julio el documento de consentimiento informado de la cirugía para resección de exóstosis ósea. En el mismo, se hacían constar las siguientes complicaciones:
.- En la resonancia magnética realizada el 4 de agosto de 2014 para comprobar el estado de la articulación izquierda, de la cual se quejaba la paciente, el cóndilo mandibular izquierdo aparecía con signos degenerativos y no se observa el menisco.
.- En fecha 26 de septiembre, se llevó a cabo la cirugía de exóstosis ósea de platina izquierda mediante la técnica de extirpación (retirada de fragmento óseo de la unión pterigo-maxilar que había migrado al paladar blando), procediendo a enviar los restos a Anatomía Patológica.
.- En consulta de 29 de septiembre de 2014, la paciente firmó el consentimiento informado correspondiente a una cirugía de artrocentesis/artroscopia de la articulación temporomandibular, en relación con la falta de mejoría en los síntomas articulares de la paciente. En el mismo, tras describir las dos técnicas, se decía lo siguiente en cuanto a los posibles riesgos:
.- La artrocentesis (infiltración) se llevó a cabo el 9 de octubre de 2014 mediante anestesia local, siendo dada de alta la paciente en el mismo día sin que en el informe de la intervención consten incidencias.
.- En la revisión de 22 de octubre se derivó a la paciente con carácter preferente a Otorrinolaringología por sensación de mareos e inestabilidad. La paciente comenzó a recibir sesiones a cargo del Servicio de Rehabilitación.
.- En revisión de 28 de octubre, el Servicio de Otorrinolaringología estableció el juicio clínico de síntomas secundarios a dolor por disfunción de la articulación temporomandibular (ATM), solicitando una AT para completar el estudio.
.- En fecha 22 de noviembre, el Servicio de Rehabilitación comprobó a la exploración que presentaba dolor y contractura en masetero, dolor en ATM y chasquido de apertura. Se decidió esperar a que finalizara el tratamiento con una férula de descarga que se le había implantado por Rehabilitación para verla de nuevo.
.- Tras la finalización de las sesiones de rehabilitación, y ante la falta de desaparición de las molestias, el 14 de enero de 2015 se realizó un TAC facial que, en la articulación temporomandibular izquierda mostró remodelamiento de la cortical de cóndilo, algún foco de erosión, disminución del volumen global del mismo, esclerosis y disminución del espacio articular. En cuanto a la apertura oral, en consulta de 21 de enero se anotó que había mejorado y la oclusión estaba muy estable.
.- A fecha 11 de febrero de 2015, la paciente, tras terminar la rehabilitación, había ganado un centímetro de apertura bucal en las primeras seis sesiones pero luego se había estancado y seguía con mareos. Se planteó a la paciente la posibilidad de realización de una artroscopia.
.- El 11 de marzo pidió una segunda opinión, siendo derivada al Hospital Universitario Gregorio Marañón (HUGM), donde fue vista en consultas de Cirugía Máxilofacial de 15 de abril y 16 de junio de 2015.
.- En resonancia magnética de 18 de mayo de 2015 se objetivó escasa excavación de la cavidad glenoidea en el lado derecho, no alteraciones en cóndilo mandibular, cartílago meniscal pequeño en posición normal, cavidad glenoidea está bien escavada en lado izquierdo, marcado estrechamiento del espacio articular, cóndilo mandibular con alguna irregularidad cortical y cambios degenerativos, no identificación del cartílago meniscal, alteración de la señal en vientre superior del musculo pterigoideo, a descartar pequeño hematoma o alteración en relación con la cirugía, siendo derivada a Rehabilitación.
.- A fecha 30 de mayo de 2015 presentaba dolor en el oído, mareos, náuseas y vómitos a raíz de la infiltración, molestias que continuaban en consulta de 28 de julio.
.- En nueva revisión de 30 de julio, la paciente mostró los resultados de una resonancia magnética en la que se apreciaba ausencia del menisco en ATM izquierda, planteándose realizar una meniscopexia en caso de no mejorar.
.- A fecha 1 de septiembre de 2015 manifestaba inflamación al comer, persistiendo las molestias en la consulta de 16 de octubre.
.- Posteriormente pasó nuevas consultas de 15 de octubre, 12 de noviembre (colocación de férula de descarga), 3 de noviembre
.- Con fecha de 29 de marzo de 2016 fue sometida en una clínica privada a una condilectomía alta +colocación de malla de silicona que permitió aumentar la apertura oral de 23 a 28mm con disminución del dolor.
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
.-
Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Al hilo de lo anterior, hemos de hacer igualmente referencia al consentimiento informado, habida cuenta su relevancia en el campo de la responsabilidad patrimonial de la Administración en materia sanitaria. Y a tal efecto, el consentimiento se define como el acto unilateral del paciente o, en su caso, de sus familiares o allegados, a través del cual manifiestan su voluntad de someterse a un determinado tratamiento clínico o quirúrgico.
Descendiendo a su régimen jurídico, la regulación del derecho al consentimiento informado se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
En el terreno en el que nos encontramos, hemos de destacar el art. 8 del referido Texto Legal que dispone que:
Por su parte, el artículo 10.1 de la Ley 41/2002 que regula las condiciones de la información y consentimiento por escrito, señala que:
'1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.'
Desde el punto de vista jurisprudencial, nuestro Tribunal Supremo (Sala Tercera) recoge la doctrina sobre esta cuestión, entre otras, en la sentencia de 26 de mayo de 2015, recurso nº 2548/2013, según la cual:
'Como se sigue de los artículos 3 , 4 y 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en la definición del consentimiento informado se comprende 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud' , consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en ' la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias'.
De esta manera, para que el consentimiento produzca el efecto de eximir a la Administración de responsabilidad cualquiera que fuera la forma de manifestarse, es necesario que sea válido y que el hecho determinante del daño esté dentro del objeto del consentimiento. Según la jurisprudencia, entre otros aspectos, toda persona tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y medidas de tratamiento. Asimismo, tiene derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso. También tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso.
En el ámbito sanitario es de suma importancia la elaboración de formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse la finalidad pretendida por la Ley. El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo a una terapia por razón de sus riesgos.
Por lo demás, la jurisprudencia también ha puesto de relieve que el defecto del consentimiento informado se considera como incumplimiento de la 'lex artis' y revela una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario, aunque obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado. Esta exigencia de consentimiento informado se extiende también a los tratamientos alternativos que pueden darse al margen de la intervención que se practique, exigiéndose que el paciente dé su consentimiento a la realización de éstos, una vez que haya sido debidamente informado de las posibilidades alternativas que hubiere al tratamiento quirúrgico.
En estos supuestos el principio general de la carga de la prueba sufre una excepción en los casos en que se trata de hechos que prácticamente pueden ser probados por la Administración, que debe demostrar que el paciente ha sido informado de los riesgos reales de la operación y los resultados lesivos verdaderamente previsibles.
Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, nuestro Alto Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que ' tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan'. De esta forma, ' causa, pues, un daño moral , cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 ó de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores) '.
En principio la jurisprudencia entiende que la falta de consentimiento no da lugar automáticamente a responsabilidad patrimonial, porque para que así sea, resulta necesario la producción de un resultado dañoso. Cuando se produce, se causa un daño moral cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se haya acomodado o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre este acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. El incumplimiento de los deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando el resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( STS de 2 de enero de 2012 ).
En consecuencia, si se cumple el anterior requisito deben indemnizarse los daños ocasionados por haberse producido el riesgo no previsto. En estos casos, la cuantificación de la indemnización se debe fijar en función de la potencialidad o probabilidad de que el paciente, de haber conocido el riesgo, no se hubiera sometido al tratamiento, debiendo tener en cuenta también otros factores como el estado previo del paciente, el pronóstico y la gravedad del proceso patológico, las alteraciones terapéuticas existentes, la necesidad de la actuación médica y su carácter preferente o no.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008
Expuestas las posiciones de las partes, los antecedentes fácticos más relevantes y el régimen jurídico aplicable, impera, a renglón seguido, entrar a examinar si, en el caso que nos ocupa, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis .
A la vista de lo que antecede debe determinarse, si en este supuesto, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis o no.
La parte demandante alega, en síntesis, que las complicaciones que ha sufrido tras las diferentes intervenciones a las que se sometió no estaban contempladas en los correspondientes Documentos de Consentimiento Informado, y que, se trata de complicaciones cuya objetivación obedece a una incorrecta praxis sanitaria.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
.- Informe emitido por la Inspección Médica, obrante en los folios 228 y siguiente del expediente administrativo.
.- Informe pericial elaborado por perito insaculado a instancia de la parte demandante, Dra. Dña. Edurne, especialista en Cirugía Maxilofacial, de fecha 23 de diciembre de 2020 y aclaraciones de fecha 19 de abril de 2021.
.- Informe pericial aportado por la entidad codemandada emitido por D. Jon, especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, de fecha 5 de mayo de 2020.
.- El informe del jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial, del Hospital Universitario Ramón y Cajal, que obra a los folios 184 y 185 del expediente administrativo.
.- Informe de la Comisión Jurídica Asesora que obre a los folios 254 y ss del expediente administrativo.
El análisis de la pretensión indemnizatoria del recurrente exige partir del contenido de los referidos informes a los efectos de determinar si ha existido infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada al recurrente.
Hemos de adelantar que todos los informes son coincidentes en considerar que la asistencia sanitaria prestada a la recurrente es ajustada a la lex artis y que las complicaciones surgidas con posterioridad a las respectivas intervenciones estaban contempladas en los correspondientes consentimientos informados.
Así, el informe de la Inspección sanitaria concluye señalando que:
'La paciente estuvo en todo momento correctamente informada, según queda acreditado mediante los oportunos Consentimientos Informados y las referencias recogidas en su historia.
La asistencia prestada se ajustó a la lex artis y en todo momento se le prestó la atención clínica requerida.
Por último se le ofreció la opción de continuar tratamiento en el Servicio de CMF del Hospital Ramón y Cajal, pero la paciente no aceptó el tratamiento propuesto.'
En el mismo sentido el informe emitido por la perito judicial, la Dra. Dña. Edurne especialista en Cirugía Maxilofacial señala en sus conclusiones que:
'No se considera, tras el examen de la historia clínica y pruebas de imagen aportadas, que haya signos de violación de los protocolos de tratamiento vigentes ni dejación de cuidados o medios diagnósticos. De forma paralela, se considera que la información aportada a la paciente mediante el consentimiento informado de todos los tratamientos que se han realizado es suficiente y recoge todos los aspectos que la paciente ha presentado'.
Igualmente el Informe pericial aportado por la entidad codemandada emitido por D. Jon, especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial que concluye que la asistencia prestada al recurrente, ha sido adecuada a Lex Artis en los procedimientos y atención al paciente con los medios apropiados y proporcionados.
Dicho lo anterior, procede, a renglón seguido, entrar a examinar los diferentes títulos de imputación invocados por la recurrente.
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Invoca la recurrente la existencia de mala praxis en la intervención de cirugía ortognática practicada el 23-9-2013, por cuanto hubo un desplazamiento y quedó un fragmento óseo palatino que después tuvo que ser extirpado, y además, se le tuvo casi dos meses con las gomas de la ortodoncia, así como que las complicaciones surgidas no estaban contempladas en el consentimiento informado.
En primer lugar, en relación a la presencia de un fragmento de hueso suelto en la zona posterior del paladar, que requirió su extirpación, según el informe de la perito judicial, la Dra. Edurne 'se trata de una complicación poco frecuente pero posible en el contexto de la cirugía ortognática con osteotomía de maxilar superior. Tal y como se refleja en la figura 4, imagen 4, para realizar el avance del maxilar superior hay que hacer un corte en la parte más posterior, maniobra conocida como disyunción de pterigoides, que permite que el maxilar se movilice hacia delante. Debido a que este corte se debe realizar con un escoplo especifico y sin una visualización directa, sino indirecta, el corte que se produce en el hueso puede ser de diferente forma y tamaño, según densidad ósea y forma específica en cada paciente. Este fragmento queda suelto en la parte posterior, sin que ello produzca patología, salvo en contados pacientes en los que el fragmento debe ser retirado porque provoque problemas de molestia o infecciones. Esta maniobra de disyunción de pterigoides, es inherente a la realización de un avance de maxilar superior de Lefort I según los protocolos vigentes, y la posibilidad de que queden fragmentos sueltos o mal unidos queda reflejada en el consentimiento informado, bajo el epígrafes mal unión o ausencia de consolidación de los fragmentos. Por tanto, el epígrafe de no unión de fragmentos no solo se refiere a la pseudoartrosis sino también a este tipo de complicaciones.
En todo momento se realizó un seguimiento muy continuado en consultas de la paciente, valorando la situación y la evolución tras la cirugía. Se realizó la extracción del fragmento óseo en cuanto fue posible por la apertura de la paciente, y siempre teniendo en cuenta que no se había producido infección ni complicación grave que motivase su extracción de forma urgente.'
A mayor abundamiento, en sus aclaraciones señala que:
'Tras el análisis de la documentación referente a la historia clínica, la primera referencia a la exóstosis ósea se encuentra en enero de 2014. En contestación a su pregunta sobre si al retirar puntos o en las revisiones que se produjeron tras la cirugía hasta enero de 2014 no podrían haberse dado cuenta de la presencia de este fragmento, es importante aclarar que la tumoración estaba en una zona muy posterior y que, debido a la limitación de la apertura de la paciente, era de difícil visualización e incluso palpación, por lo que podría ser totalmente normal que no hubiese podido ser diagnosticada hasta enero de 2014.
Hay que tener en cuenta que en ocasiones los fragmentos óseos que puedan quedar sin unión no siempre dan problemas desde el momento inicial, sino que los síntomas aparecen más adelante, relacionados con el secuestro y perdida de vitalidad de ese fragmento, que el organismo nota como extraño y provoca un proceso de extrusión o de migración hacia la superficie, para expulsarlo. Por este motivo, en los momentos iniciales el fragmento podría estar suelto, pero alineado, y al no poderse unir a la zona ósea en la que se encuentra, se va produciendo la migración, asociada a sintomatología dolorosa e incluso en ocasiones infecciosa.'
Por su parte, el perito Dr. Jon, a este respecto señala que 'El hecho de que la paciente presente un fragmento de la unión pterigomaxilar sin consolidar, y se exponga en la mucosa palatina adyacente, es una complicación descrita y contemplada en el consentimiento informado. Se resolvió, cuando la apertura oral lo permitió, y por lo que se extrae de la historia clínica sin complicaciones posteriores. En el consentimiento para Cirugía Ortognática se refiere a la falta de unión de fragmentos. Cuando un fragmento óseo no se une correctamente, dependiendo de su localización puede exponerse como es el caso en la mucosa oral y ser necesaria su exéresis.'
Por lo que se refiere a la colocación de elásticos la Inspección señala que cirugía ortognática es el tratamiento de elección para corregir las deformidades dentofaciales congénitas o adquiridas, especificando que '(...) el tratamiento ortodóncico suele ser necesario antes y después de la cirugía, a veces de forma prolongada y es imprescindible la colaboración del paciente con visitas periódicas para control clínico y radiográfico'. En ese sentido, en el Documento de Consentimiento Informado de la cirugía se especifica que '(...) el tratamiento ortodóncico suele ser requerido antes y después de la cirugía'.
En el Informe del servicio de Cirugía Maxilofacial se explica que 'El tiempo de uso de elásticos tras la cirugía fue el que requirió su caso para terminar de conseguir una buena oclusión. La decisión de retirar los elásticos es consensuada con el ortodoncista que trató a esta paciente, no siendo una decisión exclusiva del cirujano. Y desde luego, lejos de atribuirse a una mala praxis, se debe a los requerimientos específicos en cada caso, no existiendo un tiempo estipulado de gomas si no la necesidad de cada paciente'.
En el mismo sentido, el informe de la perito judicial, la Dra. Dña. Edurne, señala: ' En relación al postoperatorio y a las complicaciones que ha sufrido la paciente, es importante reflejar que, tras la cirugía, en la que se produce un movimiento óseo, es necesario realizar un ajuste de los dientes, que NO se modifican con la cirugía, para que exista una concordancia estable entre ambas arcadas. Este tratamiento requiere de un trabajo con gomas, que permiten hacer movimientos específicos en algunas piezas más fuertes, especialmente molares, por lo que es rutinario su uso tras la cirugía. Por lo tanto no podemos decir que el uso de elásticos haya sido secundario a mal praxis, sino a la necesidad de ajustar la coordinación dentaria entre las piezas de maxilar y mandíbula, y se considera un tratamiento rutinario y necesario tras la cirugía ortognática.
Estas afirmaciones son corroboradas en el informe pericial emitido por el perito Dr. Jon, aportado por la entidad codemandada, según el cual 'Como se ha mencionado previamente, el tratamiento con elásticos postquirúrgicos es la práctica habitual encaminada a pequeños ajustes oclusales y a facilitar al sistema muscular del aparato estomatognático, la readaptación a la nueva oclusión y el cambio en el patrón contráctil de la musculatura masticatoria. La duración de la utilización de elásticos no es fija, y depende tanto del cirujano como del ortodoncista, dependiendo de la evolución y las necesidades de la paciente.'
Una valoración conjunta de los referidos informes obliga a excluir la existencia de mala praxis en la actuación médica llevada a cabo la de cirugía ortognática practicada el 23 de septiembre de 2013.
Por lo que se refiere a los defectos del Documento de Consentimiento Informado relacionado con la cirugía ortognática, se alega que tras la intervención había sufrido dolores en la articulación temporo-mandibular, limitación en la apertura bucal, dolor de oídos y cefaleas, y también se le había dejado en el palatino un resto óseo que le producía molestias, complicaciones que considera no se reflejaban en el correspondiente consentimiento informado.
Pues bien, a fecha 6 de agosto de 2013 se firmó el documento de consentimiento informado para la cirugía ortognática Bimaxilar. En el mismo se relacionaban como posibles complicaciones:
'Dolor postoperatorio. Hematoma e inflamación postoperatoria. Hemorragia intra o postoperatoria. Infección postoperatoria e incluso osteomielitis. Falta de sensibilidad de las labios, mentón, mejilla, nariz, encía, lengua, dientes o paladar. Parcial o total, temporal o permanente. Falta de movilidad temporal o permanente del nervio facial. Los dientes próximos a la cirugía pueden resultar dañados y requerir tratamiento, e incluso la extracción. Mala unión de los fragmentos óseos. Recidiva (recaída) total a parcial de la deformidad. Sinusitis. Comunicación entre la boca y la nariz de los senos maxilares. Deformidad del tabique nasal o de la nariz. No cumplimiento de las expectativas estéticas y/o cambios emocionales reactivos a los cambios faciales. En caso de incisiones extraorales se pueden producir cicatrices inestéticas. Rotura de instrumentos'.
Se contemplan, por consiguiente entre otros riesgos, 'Hematoma e inflamación postoperatoria', 'Dolor postoperatorio' y 'Mala unión de los fragmentos óseos'.
La Inspección Sanitaria señala en su Informe que 'La paciente ya presentaba molestias en la ATM y cefaleas previamente a la intervención de Cirugía Ortognática. Así mismo dentro de las posibles complicaciones del documento firmado se recoge el dolor postoperatorio', y que 'El fragmento óseo de la unión pterigo-maxilar es una complicación que queda recogida en la bibliografía y se incluye en el Consentimiento Informado dentro de la 'mala unión de los fragmentos óseos'', el cual fue retirado 'bajo anestesia general sin complicaciones el 26/09/2014.'
Respecto a la preexistencia de cefaleas y dolor mandibular, consta en la Historia Clínica de la paciente anotación por consulta de 27 de abril de 2007 de su médico de Atención Primaria por 'Cefalea frontal en relación con prognatismo mandibular severo (clase 111)': La paciente de 26 años en ese momento, refiere desde hace dos años dolor de cabeza de localización frontal que relaciona con su mandíbula. Sin otros antecedentes de interés'.
E igualmente consta anotación por consulta con el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Ramón y Caja de 29 de mayo de 2007 en al que se señala que 'La paciente reitera que presenta cefaleas frontales y dolor en región temporomaxilar y maseteros de 3 años de evolución'.
Y en lo que se refiere a la limitación en la apertura bucal señala la Inspección en su Informe: 'La manipulación del fragmento proximal ha sido reportada como causa de hematoma intraarticular provocando dolor y limitación de la apertura. La malposición del cóndilo con desplazamiento postero-superior provoca la compresión de la articulación con un efecto similar especialmente si había trastornos previos. Esto también se ha mencionado como causa de la reabsorción progresiva del cóndilo. Es inevitable algún grado de desplazamiento condilar cuando se usa fijación rígida, pero en la mayoría de los casos es bien tolerada'. La limitación de apertura bucal, por tanto, queda correlacionada de manera directa con una complicación recogida en el Documento de Consentimiento Informado: 'Hematoma e inflamación postoperatoria'.
Se trata en definitiva de riesgos asociados a las intervenciones realizadas y que en tal concepto fueron recogidas en los documentos de información previa a la emanación del consentimiento de la paciente actualmente reclamante'.
En el mismo sentido el informe pericial aportado por la entidad codemandada y emitido por el Dr. Jon, refiere: '
'El hecho de que la paciente presente un fragmento de la unión pterigomaxilar sin consolidar, y se exponga en la mucosa palatina adyacente, es una complicación descrita y contemplada en el consentimiento informado. Se resolvió, cuando la apertura oral lo permitió, y por lo que se extrae de la historia clínica sin complicaciones posteriores. En el consentimiento para Cirugía Ortognática se refiere a la falta de unión de fragmentos. Cuando un fragmento óseo no se une correctamente, dependiendo de su localización puede exponerse como es el caso en la mucosa oral y ser necesaria su exéresis.'
Y añade 'En cuanto a la información en el consentimiento informado sobre el empeoramiento en los síntomas de ATM tras una cirugía ortognática y la falta de consolidación de la unión pterigopalatina que requirió una intervención.
El consentimiento entregado es el recomendado por la Sociedad Española de Cirugía oral y Maxilofacial, y recoge los problemas más frecuentes derivados de la cirugía, como dice, no de forma exhaustiva; en este consentimiento se recoge explícitamente dolor postoperatorio. De todos modos, en el informe del Dr Miguel Ángel/Dr Agustín se insiste en que se le explicó a la paciente 'Se explicó extensamente a la paciente que esta cirugía no curaba sus síntomas articulares, incluso se podrían intensificar tras la misma.' Los cambios en la clínica de la articulación tras una cirugía ortognática son poco previsibles, pues a pesar de ofrecer una estabilidad oclusal mayor, y una relación más correcta entre los maxilares, la readaptación articular a la nueva posición en ocasiones lleva a un empeoramiento. Existen numerosas publicaciones en las que se habla de la poca predictibilidad de los casos que cursarán con empeoramiento de la patología articular en la cirugía Ortognática.
Es importante reseñar de nuevo que la patología de la disfunción temporomandibular es una patología que sigue un curso degenerativo y extendido en el tiempo, y que la paciente años antes ya presentaba esta patología. (...)
A parte las explicaciones verbales referidas por el Doctor Miguel Ángel, en los propios documentos de consentimiento informado de las diferentes cirugías se recogen:
-La no consolidación de un fragmento de la unión pterigopalatina es una complicación recogida en el consentimiento de Cirugía Ortognática('mala unión de fragmentos óseos').
-El dolor articular tras la intervención de cirugía ortognática queda recogido en el apartado Dolor postoperatorio. Consentimiento de cirugía ortognática.
-Los mareos tras la infiltración de ATM están recogidos en el consentimiento de artrocentesis ('problemas de equilibrio y vértigos')
Independientemente de esto, es importante remarcar que la patología de la articulación Temporomandibular ya la padecía al menos dos años antes de comenzar ningún tratamiento en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Ramón y Cajal.'
A la vista de lo expuesto, no se aprecia que haya existido mala praxis en relación a los tratamientos de cirugía ortognática, pues la complicación que ha tenido la recurrente tras su cirugía ortognática, que es la presencia de la exostosis ósea a nivel palatino, esto es, fragmento de hueso, constituye una complicación recogida tanto en la literatura corno en el consentimiento informado bajo el epígrafe de no unión de los fragmentos óseos, y el resto de los síntomas, o bien eran preexistentes, o bien estaban recogidos en el consentimiento informado. Es por ello que, esta complicación no implica que haya existido mal praxis en la realización del procedimiento ni en su manejo posterior. Por otra parte, en relación al tratamiento postoperatorio con gomas, resulta acreditado que se trata de un tratamiento habitual y necesario para el correcto ajuste ortodóncico postoperatorio y su extensión en el tiempo depende de la evolución individual de cada paciente y del ortodoncista que lo está controlando.
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La recurrente considera que la segunda intervención tuvo que practicarse como consecuencia de un fallo en la cirugía ortognática, cuya consecuencia fue la presencia de un resto óseo en el palatino que le producía molestias. Sin embargo, y como ya se ha indicado, el fragmento óseo de la unión pterigo-maxilar es una complicación que queda recogida en la bibliografía y se incluye en el Consentimiento Informado.
Tal y como señala la Dra. Edurne en su informe: 'el epígrafe de no unión de fragmentos no solo se refiere a la pseudoartrosis sino también a este tipo de complicaciones. En todo momento se realizó un seguimiento muy continuado en consultas de la paciente, valorando la situación y la evolución tras la cirugía. Se realizó la extracción del fragmento óseo en cuanto fue posible por la apertura de la paciente, y siempre teniendo en cuenta que no se había producido infección ni complicación grave que motivase su extracción de forma urgente.'
Como se expresa en el informe de la Inspección sanitaria 'La resección del resto óseo cursó sin incidencias y no constan complicaciones asociadas al acto quirúrgico.'
A la vista de lo expuesto, ningún reproche puede atribuirse a la praxis del servicio sanitario, constando en la historia clínica que el desarrollo de la intervención se efectuó sin complicaciones y con adecuación a la lex artis.
En relación a la tercera intervención, la artrocentesis realizada el 9-10-2014, alega la recurrente que se realizó a fin de aliviar y/o quitar el dolor de la ATM (articulación temporomandibular) y dolor de oído principalmente, y no sólo no se le quitó o desapareció sino que aumentaron los anteriores síntomas y se añadieron otros, así dolor de oídos, mareos, vómitos, náuseas e inestabilidad sin que hubiese hoja de consentimiento informado en relación a esta intervención por cuanto el que firmó el 29-9-2014 no hace alusión a las complicaciones de la intervención realizada (artrocentesis) sino de otra intervención 'la artroscopia'.
Al respecto se pronuncia la Dra. Edurne en su informe señalando que:
'Igualmente, dado que la paciente empeoró a nivel de su patología articular, se ofrecieron tratamientos, primero más conservadores, como es la fisioterapia de la articulación junto con medicación antiinflamatoria. Posteriormente se le realizó una artrocentesis de la articulación. Este procedimiento es una intervención mínimamente invasiva en la que se realiza un lavado del líquido articular que existe en la articulación, que es mínimo, para intentar retirar las sustancias inflamatorias que pueden estar acumuladas en la articulación. Es los que se denomina lavado articular. En la figura 5 de este informe se puede ver como se produce dicho lavado a partir de la introducción de dos agujas en la zona de la articulación. Posteriormente se realiza el depósito de una sustancia, en este caso ácido hialurónico, que trata de mejorar la calidad del cartílago articular y de este modo disminuir los síntomas. Esta intervención es el primer escalón dentro de los tratamientos quirúrgicos de la ATM. Según consta en la historia clínica no se pudo realizar un lavado efectivo a nivel articular y se inyectó ácido hialurónico. Esta inyección se realiza por punción, lo cual causa mínimo traumatismo, y la sustancia inyectada, ácido hialurónico, se trata de una sustancia con mínimos efectos secundarios, segura, de larga duración, no inmunogénica y que podría ser reabsorbida con hialuronidasa en casos de necrosis de la piel.
El segundo paso, siempre que exista indicación, sería la artroscopia. En este caso lo que se realiza es una intervención mínimamente invasiva en la que se introduce una óptica, que es el instrumento metálico que se aprecia en la imagen 6 de este informe, y una vía de drenaje, para que pueda salir el líquido con el que estamos lavando la articulación. Este procedimiento es más agresivo que la artrocentesis, por lo que, las posibles complicaciones son mayores que las de la técnica anterior. Dado que la forma de realizarse es similar (introducimos aguja o trocar con óptica en la articulación y se genera un circuito de lavado y retirada de sustancias inflamatorias), los consentimientos y la información que se le debe dar al paciente son similares. Por tanto, el que se le haya entregado el consentimiento informado de artrocentesis/artroscopia a la paciente en lugar de artrocentesis únicamente, que es lo que se realizó, no omite información a la misma, simplemente se matizan algunos aspectos en relación a que la artrocentesis es menos invasiva que la artroscopia.'
Y respecto de la 14 sintomatología que la paciente sufrió tras la intervención, que eran vértigos, mareos y náuseas, refiere la perito que 'dicha sintomatología podría producirse en el postoperatorio más inmediato, pero su prolongación en el tiempo obliga a descartar patología vestibular. Por ello la paciente fue enviada a control por los especialistas de ORL y de Neurología, se realizaron todas las pruebas de imagen necesarias (TAC, RNM) tanto a nivel cerebral como articular, sin que se encontrase patología a nivel central, aunque la exploración del neurología si concluía la posible patología a nivel vestibular. Estos síntomas de forma prolongada son realmente excepcionales en los pacientes de ATM por lo que es muy complejo informar sobre su posible desarrollo. De hecho, se propone en la literatura médica la infiltración de ácido hialurónico articular como tratamiento de la sintomatología, por su alto grado de eficacia en relación con otras sustancias, sobre todo en la disminución del dolor. No se encuentran referencias al desarrollo de las náuseas, mareos y vómitos mantenidos relacionadas con la artrocentesis ni con la infiltración de ácido hialurónico, aunque si su producción en el postoperatorio más inmediato. La presencia de estos síntomas no es ni mucho menos sugestiva de la existencia de una mala praxis secundaria a la artrocentesis realizada, sino a una progresión de la patología articular que previamente presentaba la paciente.'
Y añade que 'Existen algunas referencias bibliográficas que relacionan la patología cockovestibular (mareos, vértigos, náuseas, etc,) con la patología articular. Conocido antiguamente como Síndrome de Costen, explica la relación entre estos síntomas vegetativos como una alteración a nivel central de los receptores del dolor en la ATM o como alteraciones de las uniones anatómicas entre la ATM y el oído medio, incluyendo el ligamento discomaleolar, el ligamento maleolar anterior y el tendón entre el tendón del timplano y los músculos del tensor el velo del paladar, lo cual se trasmitiría y causaría una alteración en la posición del estribo (huesos del oído medio relacionados con el equilibrio). Por tanto, su desarrollo, según esta teoría, no está relacionado con una malpraxis, sino con un cambio en la sintomatología y una progresión de la clínica.'
Corroborando lo anterior, el informe pericial emitido por el Dr. Jon, según el cual:
'La paciente presentaba ya en el momento de la derivación y la primera consulta clínica de cefaleas y dolor en zona temporomandibular y meseterina, y se recoge ya que es muy apretadora (parafunción).
En el contexto de un periodo postoperatorio de cirugía ortognática pueden aparecer limitaciones de apertura oral y dolor muscular en musculatura masticatoria, por lo que una actitud inicial conservadora parece adecuada'
Por lo que se refiere a la limitación en la apertura bucal, la Inspección explica, que 'La manipulación del fragmento proximal ha sido reportada como causa de hematoma intraarticular provocando dolor y limitación de la apertura. La malposición del cóndilo con desplazamiento postero-superior provoca la compresión de la articulación con un efecto similar especialmente si había trastornos previos. Esto también se ha mencionado como causa de la reabsorción progresiva del cóndilo. Es inevitable algún grado de desplazamiento condilar cuando se usa fijación rígida, pero en la mayoría de los casos es bien tolerada'. No obstante, la limitación de apertura bucal fue resuelta mediante rehabilitación y férula de descarga, quedando anotado en la Historia que en consulta con Cirugía Maxilofacial de 18 de marzo de 2016 'la apertura oral es perfecta'. Como la paciente sigue quejándose de dolor en zona del masetero izquierdo se le ofrece tratamiento y seguimiento en la consulta de Cirugía Maxilofacial en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, pero no acepta y opta por acudir a la sanidad privada. La Inspección considera que la decisión de tratar a la paciente de manera conservadora es correcta.
,..00010.En relación a la patología de ATM que sufría la paciente, la perito judicial señala que 'es importante remarcar que ya existían datos previos a la cirugía de la presencia de sintomatología a dicho nivel. La realización de una cirugía ortognática no se orienta a la resolución de los problemas de ATM, sino que incluso, en algunos pacientes, puede empeorarlos, tal y como queda reflejado en múltiples estudios y publicaciones internacionales (algunas se incluyen en la bibliografía de este informe). Por tanto, no podemos afirmar que el empeoramiento que ha sufrido la paciente a nivel de su ATM esté relacionada con una mal praxis en la ejecución de la cirugía ortognática bimaxilar que se realizó.'
A la vista de lo expuesto, no cabe apreciar mala praxis en la intervención practicada sino que los problemas subsiguientes pueden derivarse de una progresión de la patología articular que previamente presentaba la paciente y de la propia naturaleza de la cirugía.
Por lo que se refiere al consentimiento informado, la recurrente afirma que no existe Documento de Consentimiento Informado para dicha intervención, pues el que fue firmado por el 29 de septiembre de 2014, que recoge como riesgos propios de la intervención, no hace alusión a las complicaciones de la intervención realizada (artrocentesis) sino de otra intervención 'la artroscopia'.
Resulta acreditado que el 29 de septiembre de 2014, la recurrente firmó el consentimiento informado correspondiente a una cirugía de artrocentesis/artroscopia de la articulación temporomandibular, en relación con la falta de mejoría en los síntomas articulares de la paciente. En el mismo, tras describir las dos técnicas, se decía lo siguiente en cuanto a los posibles riesgos: 'A pesar de los posibles beneficios de la artroscopia, con mejoría del dolor, aumento de la apertura bucal, desaparición de los chasquidos, etc., no está exenta de complicaciones, entre las que podemos incluir y no en forma exhaustiva las siguientes: Dolor postoperatorio Hemorragia intra o postoperatoria, que pueda hacer necesaria una cirugía abierta, para contenerla. Infección local postoperatoria. Problemas de oído, que incluyen inflamación y/o infección del oído interno, medio o de la membrana del tímpano, resultante en una pérdida parcial o total, transitoria o permanente de la audición o problemas de equilibrio y vértigos. Zumbidos y chasquidos del oído. Cicatrices externas. Hematoma, inflamación o infección de la glándula parótida, o estructuras adyacentes. Falta de movilidad temporal o permanente del nervio facial, sobre todo de la musculatura de la frente. Alteraciones de la sensibilidad de áreas faciales u orales. Empeoramiento de la sintomatología, que requieren repetición de la artroscopia o 'cirugía abierta' Adherencias, cambios degenerativos o anquilosis de la articulación. Rotura de Instrumentos, que requieren repetición de la artroscopia o cirugía abierta. Maloclusión dental postoperatoria'
La Inspección Sanitaria considera que 'En el Consentimiento Informado para artrocentesis firmado el 29/09/2014 queda detallado que a pesar de los posibles beneficios, la intervención no está exenta de complicaciones y en concreto el 'empeoramiento de la sintomatología que requieren repetición de artroscopia o 'cirugía abierta''.
En el informe de la Comisión Jurídica Asesora se señala que 'En el caso analizado, la Inspección Médica resalta que las complicaciones que se dieron estaban recogidas en los documentos de consentimiento informado de las correspondientes intervenciones.
(...) Por lo que se refiere a la artocentesis o infiltración llevada a cabo el 9 de octubre de 2014, también advertía el documento de consentimiento informado la posibilidad de que se produjera un 'empeoramiento de la sintomatología que requieren repetición de artroscopia o 'cirugía abierta'.
El informe de la perito judicial, la Dra. Edurne, como hemos expuestos, aclara:
'El segundo paso, siempre que exista indicación, sería la artroscopia. En este caso lo que se realiza es una intervención mínimamente invasiva en la que se introduce una óptica, que es el instrumento metálico que se aprecia en la imagen 6 de este informe, y una vía de drenaje, para que pueda salir el líquido con el que estamos lavando la articulación. Este procedimiento es más agresivo que la artrocentesis, por lo que, las posibles complicaciones son mayores que las de la técnica anterior. Dado que la forma de realizarse es similar (introducimos aguja o trocar con óptica en la articulación y se genera un circuito de lavado y retirada de sustancias inflamatorias), los consentimientos y la información que se le debe dar al paciente son similares. Por tanto, el que se le haya entregado el consentimiento informado de artrocentesis/artroscopia a la paciente en lugar de artrocentesis únicamente, que es lo que se realizó, no omite información a la misma, simplemente se matizan algunos aspectos en relación a que la artrocentesis es menos invasiva que la artroscopia.'
A la vista de lo expuesto, podemos concluir que las complicaciones surgidas tras la intervención estaban contempladas en el consentimiento informado firmado por la recurrente.
Finalmente, en relación al tratamiento conservador seguido por el Hospital Ramón y Cajal, también se estima conforme a la lex artis, en atención a las conclusiones de todos los informes obrantes en autos.
Así, la Dra. Edurne señala que:
'Otro aspecto a tener en cuenta es que, debido a que son técnicas poco agresivas, en ocasiones su nivel de eficacia es limitado y es necesario realizar otro tipo de intervenciones más complejas. Antes de subir de escalón terapéutico es necesario descartar que existan otros problemas asociados o responsables de los síntomas que presenta el paciente. Este es el caso de Dña. Leonor, dado que se había iniciado un estudio completo por parte de ORL y neurología, con la conclusión por parte de neurología de la patología vestibular. Se inició tratamiento médico y rehabilitador, aunque la evolución no era favorable.
El seguimiento a la paciente se realizó en el Hospital Ramón y Cajal, pero viendo que la evolución no era buena tras un tiempo prudencial de seguimiento, se planteó la derivación a otro centro. Este tipo de canalizaciones tiene una serie de requerimientos administrativos que pueden demorarse. De hecho la paciente fue valorada en el Hospital Gregorio Marañón, que enfocó el problema igualmente de una forma conservadora al inicio, con el uso de parafina y cinesiterapia, que no se había aplicado previamente y complementado con fisioterapia, siendo igualmente inefectivo para resolver la clínica de la paciente.'
Y añade 'La paciente ha tenido un seguimiento muy cercado por parte de los cirujanos maxilofaciales, tal y como se refleja en las anotaciones de la historia clínica. Además se ha derivado a la paciente a los distintos profesionales que pudiesen contribuir a la mejoría de la paciente, como Rehabilitación, ORL, Neurología, y se han realizado diferentes pruebas para intentar diagnosticar con precisión cual eran las causas de los síntomas de la paciente. Por tanto, no ha habido en ningún momento cese de cuidados o ausencia de medios a la hora de tratar a la paciente. Dada que la sintomatología que presentaba puede ser compatible con otros diagnósticos, la actitud de los médicos del H. Ramón y Cajal y del H. Gregorio Marañón fue en todo momento conservadora, ante las dudas de que un tratamiento más agresivo de la articulación pudiese ser contraproducente. Por supuesto, no existe seguridad de que esa actitud más conservadora sea la más efectiva para la paciente, pero no se trata en ningún caso de una mala praxis.'
En la misma línea el Perito Dr. Jon señala:
'Es estudiada por ORL y Neurología. A Neurología le impresiona de inestabilidad de origen vestibular, solicitando nuevas pruebas. Por lo que parece razonable en este contexto decidir posponer la intervención (artroscopia con meniscopexia) e incidir en medidas conservadoras, hasta que finalicen los estudios y se estabilice esta clínica'
A la vista de lo expuesto, hemos de concluir que todas las complicaciones objetivadas tras las diversas cirugías estaban recogidas en los correspondientes documentos de Consentimiento Informado sin que conste que las mismas se debieran a una incorrecta práctica sanitaria. En efecto, la recurrente fue informada de las consecuencias posibles que podían verificarse como resultado de las distintas intervenciones a las que se sometió, y ello teniendo en cuenta que algunos de los síntomas eran preexistentes a las cirugías.
En atención a lo expuesto, y partiendo de la valoración aportada de la que resulta que todos los informes concluyen en señalar que no ha existido vulneración de la lex artis, hemos de concluir que no se ha acreditado que haya existido daño antijurídico ni relación de causalidad entre los daños que alega el recurrente y la asistencia sanitaria recibida.
Aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño alegado sufrido por la parte actora y en atención al cual reclama, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la patología sufrida por la paciente.
Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Hospital Ramón y Cajal, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de la actora a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe de la inspección sanitaria, el informe técnico emitido por el perito insaculado, de los que la imparcialidad y objetividad resulta evidente, y del aportado por la entidad codemandada cuyos peritos emisores tienen la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por el recurrente, así resultando claros en sus conclusiones que no ha resultado acreditada infracción de la lex artis por el personal sanitario que atendió al recurrente.
En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por la parte actora en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada,
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues no se aprecian circunstancias que pudieran generar dudas de hecho o de derecho que justifiquen su no imposición, si bien con el límite, en atención a tiempo de dedicación y complejidad del asunto, en la suma de 1.000 €.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dña. YOLANDA PULGAR JIMENO, en nombre y representación de Dña. Leonor contra la resolución de la Consejería de Sanidad de fecha 24 de junio de 2019, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, que se confirma por su conformidad a Derecho.
Con imposición de costas procesales a la parte recurrente, con el límite de 1.000€.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-1052-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.