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10/01/2022
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 788/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 572/2020 de 07 de Octubre de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 07 de Octubre de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 788/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100726
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:10720
Núm. Roj: STSJ M 10720:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D. IGNACIO GOMEZ GALLEGOS
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE DÂASSURANCES MUTUELLES (Sham), Sucursal en España
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a siete de octubre de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid, ha visto el recurso Procedimiento Ordinario n.º 572/2020 interpuesto por el Procurador D. IGNACIO GOMEZ GALLEGOS en nombre y representación de D. Ángel Jesús, Dña. Juana y Dña. Justa, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES de Madrid.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada SOCIETE HOSPITALIERE DÂASSURANCES MUTUELLES (SHAM), SUCURSAL EN ESPAÑA representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra el
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, fundamentando su reclamación en que la asistencia prestada al esposo y padre de los recurrentes D. Ignacio en el Hospital Universitario del Henares no ha sido adecuada y como resultado del anormal funcionamiento de los servicio sanitarios se le ha ocasionado un daño patrimonial imputable a la Administración. Alega en su escrito de demanda, en síntesis, la existencia de mala praxis médica en la realización de la prueba programada de Coloangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) practicada al paciente, al habérsele lesionado los conductos biliares por los que drena el páncreas por mala técnica en la canulación de la vía biliar en la colocación de prótesis plástica para asegurar el drenaje en la posterior intervención para la extirpación de los quistes hidatídicos, provocando su obstrucción, y causándole al paciente tras la intervención una pancreatitis aguda muy grave, que desencadenó en el fallecimiento en un plazo de cuatro días.
Sostiene en definitiva, que la CPRE fue realizada con escasa pericia y con técnica errónea por el personal endoscopista, produciéndose un daño desproporcionado al ocasionar la muerte a un paciente totalmente independiente para todas las actividades de su vida diaria, con una prueba que en general es bien tolerada y que podría haberse evitado si se hubiere practicado adecuadamente por personal con la suficiente técnica y experiencia.
Valora los daños y perjuicios ocasionados a los recurrentes por su condición de herederos en 201.796,22 €, de los que 98.309,56 euros corresponderían como indemnización al cónyuge viudo, Dª Juana, otros 51.743,33 euros, a su hija Justa, y otros 51.743,33 euros, a su hijo Ángel Jesús.
Termina suplicando, según su tenor literal, 'se dicte sentencia por la que, estimando el presente recurso contencioso-administrativo, deje sin efecto la resolución desestimatoria presunta, por silencio administrativo, declarando la responsabilidad patrimonial de la Consejería de Sanidad de esta Comunidad Autónoma, en cuanto al fallecimiento del cónyuge y padre de los recurrentes, respectivamente, D. Ignacio, condenando solidariamente a la Administración demandada y la entidad aseguradora Societe Hospitaliere D'Assurances Mutuelles (Sham), Sucursal en España, a indemnizar a mis representados en su calidad de herederos del causante, D. Ignacio, en la cantidad de 201.796, 22€ -doscientos un mil setecientos noventa y seis euros con veintidós céntimos-, e individualizada de 98.309,56 euros lo es en concepto de indemnización al cónyuge viudo, de 51.743,33 euros, a su hja Justa y de 51.743,33 euros, a su hjo Ángel Jesús, respectivamente, más sus intereses legales desde la interposición de la reclamación de la responsabilidad patrimonial hasta que se dicte sentencia y con expresa imposición de las costas a la Administración demandada y la aseguradora.'
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, alegando la falta de los requisitos exigidos para la concurrencia de responsabilidad patrimonial de la administración pública demandada con base en el Informe de la Inspección Médica y del Especialista del aparato digestivo del Hospital del Henares.
La entidad codemandada se alza contra las pretensiones de la parte demandante sosteniendo, en síntesis, la adecuación de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada al paciente. Alega que la técnica fue efectuada por profesionales con suficientes conocimientos para la realización de la técnica que fue realizada conforme a los estándares exigibles teniendo especial cuidado para que el riesgo acaecido y descrito en el consentimiento informado, no resultara. En definitiva, considera que la demanda debe ser íntegramente desestimada al no concurrir en el presente supuesto los requisitos necesarios para la apreciación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:
.- En fecha 2 de abril de 2019, D. Ignacio, con 67 años en el momento de los hechos, acude a una Consulta de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario del Henares. Se le practica, entre otras pruebas, una Ecografía Abdominal que refleja: Esteatosis hepática. Colelitiasís. Lesión focal hepática compatible con quiste hidatídico, ya descrito en estudios previos.
.- En fecha 24 de mayo de 2019 acude revisión con el Servicio de Cirugía en el que se recoge el contenido del Informe de la Resonancia Magnética practicada, que concluye con la existencia de quistes hidatídicos en LHl. Prosiguen en ese día, los resultados analíticos, determinaciones serológicas y las pruebas y Plan que se previó por Cirugía: El paciente precisa CPRE - Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica- preoperatoria.
.- En fecha de 30 de mayo de 2019 consta dentro de la Historia Clínica copia del documento de consentimiento informado relativo a CPRE.ESFINTEROTOMIA, con identificación y firmas de ambas partes, en el que figura lo siguiente:
'1- Es una técnica endoscópica que pretende la visualización endoscópicoradiológica de la vía biliar y pancreática con el fin de diagnosticar enfermedades de esta localización (vía biliar, pancreática, vesícula biliar e hígado). Según las lesiones diagnosticadas puede requerir en el mismo momento de la exploración actuación terapéutica sobre la zona.
3- La técnica se realiza con un endoscopío de características especiales (visión lateral y de mayor calibre) que es introducido por vía oral ... duodeno hasta visualizar el orificio papilar, que es donde desembocan el conducto biliar y habitualmente el pancreático. A través de la papila se introduce un catéter por el que se inyecta contraste que permite la visualización radiológica de ambos conductos .El hallazgo de determinadas patologías puede requerir la realización de una esfinterotomía endoscópica (corte de la papila) con la ayuda de corriente eléctrica ( esfinterotomo), que amplía el orificio papilar permitiendo un mejor drenaje de la bilis o la extracción en el mismo acto de cálculos que se encuentran en la vía biliar. Además puede completarse la técnica con la toma de biopsia o material para estudio.
4- Comprendo que ,a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización , pueden presentarse efectos indeseables , como hemorragia , perforación , infección , sepsis , pancreatitis , aspíración, dolor, hipotensión ,náuseas , vómitos o excepcionales como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria, ACVA ( Accidente Cerebrovascular agudo), reacciones al contraste y subluxación mandibular, y las derivadas de la utilización de corriente eléctrica, que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, así como un mínimo riesgo de mortalidad.....'
.- En fecha 6 de junio de 2019 , se le practicó al paciente la prueba de CPRE y colocación de prótesis plástica biliar previa a la intervención quirúrgica. El registro de evolución médica es el siguiente:
' Quiste hidatídico hepático. Ingresa programado para CPRE y colocación de prótesis plástica biliar previa a intervención quirúrgica.
CPRE sin incidencias.
PLAN: Reposo en cama y dieta absoluta hasta merienda, luego probar tolerancia y si bien se levanta reposo y ayunas. Basa/ en cena sí bien. Análisis mañana'.
En Pr Complement Hos de la historia clínica se refleja:
' CPRE-Colangiopancreatogratia.
Papila:Aspecto normal.Vía Biliar Extrahepática: Aspecto normal.Vía Biliar Inrahepática: Aspecto normal.
Se localiza la papila en su posición habitual. Se canula inicialmente el páncreas y con técnica de doble guía se canula la vía biliar. Se realiza colangiografía y se observa una vía biliar intra y extrahepática normal. Se realiza esfinterotomía y se pasa balón de Fogarty de 9-12 sin salida de material. Se deja colocada prótesis plástica de 10 Fr x 7 cm para asegurar drenaje la vía biliar para posterior cirugía del quiste hidatídico.
PROCEDIMIENTOS: Esfinterotomía
Colocación prótesis plástica
DIAGNÓSTICOS: Vía biliar intra y extrahepática normal.'
.- Aproximadamente dos horas desde la realización de la CPRE, avisan a los médicos de guardia de medicina interna dado que el paciente presenta un 'estado sudoroso e inquieto con fuerte dolor abdominal y mal estado general', se decide realizar una prueba de radiografía simple de abdomen, descartándose perforación y analítica con hiperamilasemia 2980 U/L y aumento de lipasa de 72982 U/L, siendo sugestivo el proceso de pancreatitis aguda grave post CPRE, comprobado con TAC abdominal urgente. Se deja el paciente en dieta absoluta y se administra sueroterapia y analgesia intravenosa. Se comenta caso de manera precoz con unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se traslada al paciente.
.- El día 8 de junio de 2019 se le realizó al paciente un nuevo TAC con y sin contraste, cuya conclusión es 'Hallazgos compatibles con pancreatitis aguda edematosa intersticial, con líquido que ha aumentado respecto al estudio previo. Empeoramiento del derrame pleural bilateral. Troboembolismo pulmonar en el lóbulo inferior derecho de nueva aparición. Dilatación de asas de intestino delgado. Aire dentro de uno de los quistes en relación con comunicación con la vía biliar. Prótesis Biliar'. La evolución va a ser desde el principio desfavorable, por la aparición de anuria y por la persistencia de acidosis metabólica grave, con un aumento progresivo de las presiones intraabdominales. Se solicitó entonces valoración a Cirugía General, interviniendo de urgencias al paciente ese mismo día 8 de junio de 2019 de acuerdo con sus familiares, encontrándose abundante líquido y signos de sufrimiento de asas intestinales e inflamación retroperitoneal pancreática, realizándose abundante lavado, colocación de drenajes y cierre temporal. Se solicitó también soporte nutrición parenteral.
.- La evolución del paciente en las siguientes horas continuó siendo desfavorable, con un empeoramiento clínico progresivo, lo que obliga a aumentar las dosis de drogas vasoactivas (noradrelanina) y a añadir corticoides, anuria del paciente por fracaso renal agudo y acidosis metabólica. La evolución persiste siendo muy desfavorable y crítica con inestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento, aumentando llamativamente los parámetros de citólisis hepática, por lo que debido a la afectación masiva de la hipoperfusión y a las lesiones isquémicas, se decide por el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo no realizar actividad quirúrgica.
.- El día 10 de Junio de 2019, el paciente presenta hipotensión arterial progresiva y asistólica, falleciendo a las 09:40 horas.
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común disponía : 'Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.
Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, actualmente vigente y aplicable al caso de autos atendida la fecha de la prestación sanitaria, disponen:
'Artículo 32. Principios de la responsabilidad.
1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
.../...
2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.
'Artículo 34. Indemnización.
1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.
.../...
2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.
3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.
4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado'.
La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:
1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.
2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.
El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que ' no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa'. Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, 'la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'. Finalmente, insiste en que 'es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )' .
3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.
Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o 'conditio sine qua non' , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999 , entre otras).
4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.
5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011 , entre otras).
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:
" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:
'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .
Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012 , la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.
En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.
La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio ''.
En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.
En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que ' acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.
Al hilo de lo anterior, hemos de hacer igualmente referencia al consentimiento informado, habida cuenta su relevancia en el campo de la responsabilidad patrimonial de la Administración en materia sanitaria. Y a tal efecto, el consentimiento se define como el acto unilateral del paciente o, en su caso, de sus familiares o allegados, a través del cual manifiestan su voluntad de someterse a un determinado tratamiento clínico o quirúrgico.
Descendiendo a su régimen jurídico, la regulación del derecho al consentimiento informado se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
En el terreno en el que nos encontramos, hemos de destacar el art. 8 del referido Texto Legal que dispone que:
Por su parte, el artículo 10.1 de la Ley 41/2002 que regula las condiciones de la información y consentimiento por escrito, señala que:
'1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.'
Desde el punto de vista jurisprudencial, nuestro Tribunal Supremo (Sala Tercera) recoge la doctrina sobre esta cuestión, entre otras, en la sentencia de 26 de mayo de 2015, recurso nº 2548/2013, según la cual:
'Como se sigue de los artículos 3 , 4 y 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en la definición del consentimiento informado se comprende 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud' , consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en ' la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias'.
De esta manera, para que el consentimiento produzca el efecto de eximir a la Administración de responsabilidad cualquiera que fuera la forma de manifestarse, es necesario que sea válido y que el hecho determinante del daño esté dentro del objeto del consentimiento. Según la jurisprudencia, entre otros aspectos, toda persona tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y medidas de tratamiento. Asimismo, tiene derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso. También tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso.
En el ámbito sanitario es de suma importancia la elaboración de formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse la finalidad pretendida por la Ley. El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo a una terapia por razón de sus riesgos.
Por lo demás, la jurisprudencia también ha puesto de relieve que el defecto del consentimiento informado se considera como incumplimiento de la 'lex artis' y revela una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario, aunque obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado. Esta exigencia de consentimiento informado se extiende también a los tratamientos alternativos que pueden darse al margen de la intervención que se practique, exigiéndose que el paciente dé su consentimiento a la realización de éstos, una vez que haya sido debidamente informado de las posibilidades alternativas que hubiere al tratamiento quirúrgico.
En estos supuestos el principio general de la carga de la prueba sufre una excepción en los casos en que se trata de hechos que prácticamente pueden ser probados por la Administración, que debe demostrar que el paciente ha sido informado de los riesgos reales de la operación y los resultados lesivos verdaderamente previsibles.
Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, nuestro Alto Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que ' tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan'. De esta forma, ' causa, pues, un daño moral , cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 ó de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores) '.
En principio la jurisprudencia entiende que la falta de consentimiento no da lugar automáticamente a responsabilidad patrimonial, porque para que así sea, resulta necesario la producción de un resultado dañoso. Cuando se produce, se causa un daño moral cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se haya acomodado o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre este acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. El incumplimiento de los deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando el resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( STS de 2 de enero de 2012 ).
En consecuencia, si se cumple el anterior requisito deben indemnizarse los daños ocasionados por haberse producido el riesgo no previsto. En estos casos, la cuantificación de la indemnización se debe fijar en función de la potencialidad o probabilidad de que el paciente, de haber conocido el riesgo, no se hubiera sometido al tratamiento, debiendo tener en cuenta también otros factores como el estado previo del paciente, el pronóstico y la gravedad del proceso patológico, las alteraciones terapéuticas existentes, la necesidad de la actuación médica y su carácter preferente o no.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008
Expuestas las alegaciones y pretensiones de los escritos de demanda y contestación, así como los antecedentes fácticos más relevantes, impera, a renglón seguido, entrar en el examen y decisión de las cuestiones planteadas por las partes que pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio y su relación con el daño que la recurrente afirma y a cuya indemnización aspira.
A la vista de lo que antecede debe determinarse, en primer lugar, si en este supuesto, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis .
La parte demandante sostiene en síntesis, que ha existido mala práxis en relación con la actuación del Servicio de Digestivo, unidad de Endoscopias del Hospital del Henares en fecha del 6 de junio de 2019 en la persona de D. Ignacio , en la práctica de la prueba de ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica ( CPRE ) que había sido solicitada como preoperatorio de una prevista intervención quirúrgica hepática para extirpación de quiste hidatídico, con el fin de implantar prótesis plástica de vía biliar.
Sostiene como título de imputación la escasa pericia y técnica quirúrgica errónea en la práctica de la citada prueba al lesionar los conductos por donde drena el páncreas, que produjo una pancreatitis de tal gravedad que desembocó en el fallecimiento del paciente, sosteniendo que se ha producido un daño desproporcionado, pues el paciente partía de un buen estado general y se trataba de una prueba que en general es bien tolerada en manos de profesionales expertos y con pericia en el arte de manejo de esta técnica.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
En este proceso se han practicado diversas pruebas periciales que abordan las antedichas cuestiones, las cuales han de valorarse junto a la historia clínica, al informe de la Inspección Sanitaria y a los informes de los Servicios Sanitarios implicados incorporados al expediente.
La prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.
A tal fin, como documentos y medios de prueba más relevantes, disponemos de los siguientes:
-El informe de la Inspección Médica, de 5 de julio de 2020, obrante en folios 143-157 del expediente administrativo
.- El informe pericial elaborado a instancia de la recurrente por el Dr. Abel, especialista en Cirugía Plástica y Reparadora, Especialista en Medicina Legal y Forense y Valoración del Daño Corporal, emitido en fecha 7 de octubre de 2 019.
.-El informe pericial elaborado a instancia de la entidad codemandada SHAM, por la Dra. Rita, especialista en Aparato Digestivo, de fecha 22 de noviembre de 2020.
.- El Informe del Especialista en aparato digestivo del Hospital del Henares Vidal, obrante a los folios 140 a 142 del expediente administrativo.
La demanda de la parte actora se fundamenta en el en el Informe Pericial elaborado por el Doctor Abel, Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora, Especialista en Medicina Legal y Forense, Valoración del Daño Corporal, en el que se recogen las consideraciones medico legales siguientes:
.- La Coloangiopancreatografia retrógrada endoscópica, es generalmente un procedimiento bien tolerado si es realizado por médicos bien entrenados y con experiencia en esta técnica.
.- En el caso que nos ocupa, la indicación de las CPRE es correcta al realizarla como estudio preoperatorio antes de la cirugía de extirpación de quistes hidatídicos en el lóbulo hepático inferior.
.- No hemos dispuesto del consentimiento informado por escrito preceptivo para la realización de esta prueba
.- Antes de realizarse la CPRE D. Ignacio era una persona independiente para todas las actividades de su vida, con funciones cognitivas conservadas.
.- El 6 de junio de 2019 le van a realizar la CPRE con escasa pericia y con técnica quirúrgica errónea al lesionar los conductos por los que drena el páncreas, y provocar al paciente en el postoperatorio inmediato un cuadro intenso de dolor abdominal y mal estado general, con vómitos de aspecto bilioso y con unas alteraciones analíticas de leucocitosis, acidosis metabólica, hiperglucemia con lipasa y alfaamilasa muy elevada, siendo diagnosticado de pancreatitis aguda.
.- En las pruebas por imagen que le realizan este mismo día 6 de junio y 8 de junio de 2 019, confirman el diagnóstico de pancreatitis aguda inflamatoria y edematosa intersticial con liquido libre en aumento, y reacción inflamatoria peri pancreática que afecta al marco duodenal con isquemia intestinal masiva, y perforación de sigma. Se trata de un cuadro clínico muy grave que va a evolucionar de manera desfavorable en un corto espacio de tiempo.
.- El evolutivo va a seguir siendo desfavorable, ... que desencadenan el fallecimiento del paciente el 10 de Junio de 2 019.
.- Estamos, por consiguiente, en un resultado desproporcionado de una prueba que generalmente es bien tolerada en manos de profesionales expertos y con pericia en el arte del manejo de esta técnica, en un paciente con facultades físicas y psíquicas conservadas y que, debido a errores de técnica que ocasionan obstrucción de los conductos pancreáticos con posterior pancreatitis aguda grave y fallos multiorgánicos generalizados, van a ocasionar el fallecimiento del paciente en un corto espacio de tiempo de cuatro días.
.- El perjuicio ocasionado ha sido el de un daño desproporcionado con resultado de muerte en un varón de 68 años que va a dejar una viuda con la que convivía desde hace más de 40 años y dos hijos de 39 y 36 años, respectivamente' .
Y establece como conclusiones:
'PRIMERA.- Durante la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o CPRE que realizaron a D.- Ignacio el 6 de junio de 2019, le van a provocar una pancreatitis aguda.
SEGUNDA.- Ello se debió a impericia de realización de la técnica endoscópica con errores que provocaron la obstrucción de los conductos de drenaje pancreático.
TERCERA.- La relación causal es directa y total, a consecuencia de la mencionada técnica invasiva, que en primer lugar produce una pancreatitis aguda seguida de un fallo multiorgánico con perforación de sigma, isquemia intestinal masiva, shock distributivo, fracaso renal agudo, acidosis metabólica con taquicardia supraventricular e insuficiencia respiratoria que va a ocasionar el fallecimiento del paciente el 10 de junio de 2019.
CUARTA.- Se trata de un resultado desproporcionado con fallecimiento del paciente en un corto espacio de tiempo de tan solo cuatro días.
QUINTA.- Las actuaciones profesionales llevadas a cabo en la realización de la colangiopancreatografía (CPRE) a D. Ignacio el 6 de junio de 2019 en el Hospital Universitario del Henares, en Coslada, (Madrid), se realizaron con mala praxis médica y en desacorde a la Lex artis ad hoc.'
Asimismo, constan en los autos que el perito efectúa, en esencia, las siguientes aclaraciones:
.- La colangiopancreatografía retrógada endoscópica o CPRE es un procedimiento muy bien tolerado, siempre y cuando se realice por personal facultativo bien entrenado y con experiencia en el manejo de esta técnica, y las complicaciones las vemos cuando hay alteraciones de estos conductos, lo que no ocurre en el caso que nos ocupa.
.- Es evidente que durante el desarrollo de esta técnica invasiva de CPRE se produjeron errores a la hora de canular el conducto pancreático, lesionándolo y obstruyendo dicho conducto, lo que va a provocar el que se produzca una pancreatitis aguda de características graves o fulminante que va a causar el fallecimiento del paciente en cuatro días, a pesar de aplicarle con posterioridad los tratamientos médicos y quirúrgicos adecuados.
.- Se trata de un daño desproporcionado con resultado de muerte, que se ocasionó por falta de pericia en el manejo de la técnica quirúrgica de la CPRE.
.- Hay que tener en cuenta un dato muy importante, y es que a este paciente, que era de alto riesgo por padecer hipertensión arterial y dislipemia, no le van a aplicar ningún tratamiento profiláctico para evitar la trombosis, y una de las causas de la muerte fue el tromboembolismo pulmonar y la isquemia masiva intestinal, que se pudieron evitar con la aplicación profiláctica de heparinas de bajo peso molecular.
.- En el desarrollo de esta técnica consta descrito que realizaron esfinterotomía al final, y no consta que le aplicaran contraste, lo que nos parece también una equivocación, ya que con el contraste la visión y, por consiguiente, el riesgo de aparición de complicaciones es mucho menor.
.- Efectivamente, este corto espacio de tiempo de dos horas es lo que nos da la relación causal entre la impericia y el error cometido durante el desarrollo de la técnica CPRE y la aparición inmediata de una pancreatitis aguda grave, irreversible, y de características fulminantes para el paciente.
.- La indometacina es un antiinflamatorio no esteroideo que se utilizó en este caso para disminuir el dolor y la inflamación, no siendo efectivo por las características de agresividad y gravedad de la lesión producida, considerando que lo que se debió de administrar como profiláctico, y no se administró, es una heparina de bajo peso molecular para evitar las trombosis en un paciente de alto riesgo por sus antecedentes médicos personales.
.- La prueba CPRE es una prueba generalmente bien tolerada en manos de profesionales expertos y con pericia en el manejo de esta técnica en un paciente con facultades físicas y psíquicas conservadas, tratándose en el caso que nos ocupa de una prueba llevada a cabo en un páncreas y en un conducto pancreático completamente normal, ya que se realiza esta CPRE para facilitar la intervención quirúrgica de quiste hidatídico que padecía en hígado, y, lo que no era de esperar es que se produjera una pancreatitis aguda grave, con perforación de sigma, y una isquemia masiva intestinal y tromboembolismo pulmonar que se podrían haber evitado con una adecuada profilaxis antitrombótica.
Frente a estas consideraciones médico-legales y conclusiones expuestas, el Informe de la Inspección sanitaria se pronuncia en sentido contrario, concluyendo que:
'A pesar de la muy grave complicación sufrida por el paciente, con desenlace fatal no se considera objetivada una realización de actos que deban catalogarse contrarios a la buena práctica '.
Y a tal conclusión llega tras un análisis minucioso de los hechos acaecidos, de una exhaustiva exposición de las consideraciones médicas, entre las que destacamos la relativa a las 'Complicaciones de la CPRE', y señala que:
'Las más importantes son: pancreatitis post-CPRE, hemorragia post-CPRE, colangitis y perforación.
Sobre la Pancreatitis post CPRE , se reseña : Durante la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), especialmente si se practica esfinterotomía endoscópica, el páncreas se ve sometido a múltiples daños potenciales de tipo mecánico, químico, hidrostático, enzimático, microbiológico, alérgico e incluso térmico, susceptibles de provocar Pancreatitis aguda.
Se considera por consenso una pancreatitis post-CPRE (PEP) al cuadro de dolor abdominal de novo o al empeoramiento de uno prexistente, compatible con pancreatitis clínica, que tras las 24 horas siguientes a una CPRE, que cursa con elevación de la amilasa sérica (y/o lipasa) de tres veces los niveles normales y que precisa al menos dos días de hospitalización . Este concepto es muy importante pues se han descrito movilizaciones enzimáticas hasta en un 75% de los pacientes tras una CPRE.
La incidencia está en un 3,5% (1,6 y un 15,7%). La grave, severa se ha estimado que puede llegar a un 0,8%. Aunque estas cifras manejadas por metaanálisis son reales, habría que plantearse extraer las indicaciones con riesgo muy elevado (sospecha de disfunción de esfínter de Oddi) para establecer cifras más adecuadas. No existe acuerdo en las diferentes guías acerca de los estándares aceptables si bien deberíamos movernos en cualquier caso por debajo del 7%. Existen varios factores que han demostrado un aumento del riesgo, tanto preprocedimiento como intraprocedimiento.
Se han definido varios métodos para reducir la incidencia: selección adecuada de enfermos e indicaciones, profilaxis con indometacina rectal, uso de stents pancreáticos si existe canulación pancreática inicial y canulación con guía.'
Y tras estas consideraciones efectúa el siguiente enjuiciamiento:
'D. Ignacio , de 67 años de edad , se encontraba bajo estudio por parte del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo en fechas de abril-mayo de 2019 , en el Hospital Universitario del Henares de Coslada por presentar Hidatidosis hepática.
Por los datos registrados se deduce una larga evolución previa del proceso sin datos aportados y presumiblemente con poca sintomatología y unas últimas referencias a cuadros de ictericia.
Se procedió a realizar analíticas, pruebas de imagen y serologías al respecto. Conforme se ha registrado (puntos 5.1 a 5.3 ) , se mostró alteración del perfil hepático, serología positiva , quiste de 8 cm por ecografía de naturaleza mixta y quistes periféricos y lesión quistica compleja de 9,1 cm con otro adyacente en Resonancia. Lesiones catalogadas de quistes hidatídicos.
Con el conjunto de datos, los especialistas reseñaron: ' Dado el tamaño y actividad de los quistes el paciente tiene indicación quirúrgica. ... El paciente precisa CPRE preoperatoria. (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica )
Relacionando estos hallazgos y las Consideraciones Médicas (Guía y demás ) se deduce adecuación a la correcta práctica ; se considera procede la extirpación quirúrgica.
Por otro lado, estos quistes, cuando sobrepasan 7,5 cm de diámetro se asocian además, a una probabilidad muy elevada de generar comunicación con la vía biliar ( del 80 % a partir de ese tamaño ) , complicación grave de compleja resolución; la indicación de CPRE preoperatoria ( punto 6.2.1) para implantación de prótesis en la vía pretende la evitación de los riesgos de estos casos , asegurando drenaje.
La CPRE fue realizada previo Consentimiento Informado, que consta debidamente cumplimentado y firmado. En este Documento se describe el proceder y las complicaciones mayores con claridad, especificándose la pancreatitis.
Este procedimiento de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es tenido por complejo, pero lógicamente útil y preciso para tratar o facilitar múltiples procesos.
La indicación del caso , de implantación de prótesis para asegurar drenaje de la vía biliar, está incluida entre las recogidas en las referencias.
Sobre la concreta realización de esta CPRE se cuenta con los registros descritos ( punto 5.5 ) realizados en su momento. y a ellos se atiene lógicamente esta evaluación de actos .Sobre ello se puede deducir que la técnica fue realizada conforme a los criterios de la especialidad . El uso de doble guía está previsto, entre otros. Se aplicó indometacina rectal profilácticamente.
Se presentó posteriormente, pasadas unas horas, la complicación de una Pancreatitis, grave. Resultó complicada pronto, como se ha descrito y con evolución fatal.
El proceso fue diagnosticado y tratado con todos los medios, corrección y prontitud; pero la evolución, como se ha aludido, fue rápidamente devastadora.
No obstante, esta Inspección Médica no objetiva una realización de actos que deban catalogarse contrarios a la buena práctica'
En la misma línea que el informe de la Inspección médica, se pronuncia la Dra. Rita, Médico especialista en Aparato Digestivo, en cuyo informe concluye señalando que 'el sistema madrileño de salud dispuso de los recursos técnicos y humanos necesarios para el tratamiento de Don Ignacio a pesar de lo cual sufrió una pancreatitis aguda grave y desafortunadamente falleció, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial', y ello tras analizar la praxis médica en los siguientes términos:
'La indicación de la CPRE era correcta, el paciente firmó el consentimiento informado donde figura el riesgo de pancreatitis aguda, así como el de fallecimiento. No obstante el paciente recibió profilaxis con indometacina rectal (indicado para disminuir el riesgo de pancreatitis aguda) de acuerdo con las guías de práctica clínica por lo que la actuación fue totalmente adecuada. Para la canulación de la vía biliar se emplearon guías hidrofilias y flexibles que disminuyen el traumatismo de la papila en su canulación, no obstante el paciente presentaba una vía biliar normal sin dilatación (lo que está descrito como factor de riesgo para dificultad en la canulación). Tras dos intentos de canulación de la vía biliar, la guía accedió al conducto pancreático. Algunos protocolos recomiendan retirar la guía, seguir intentando canulación de vía biliar y emplear la técnica de doble guía a partir de la tercera canulación del conducto pancreático.
Sin embargo, para extremar las precauciones, se empleó directamente la técnica más conservadora desde la primera canulación del páncreas con objetivo precisamente de prevenir las potenciales complicaciones descritas en el consentimiento informado (el empleo la esfinterotomia con precorte supone una técnica más agresiva y con mayor tasa de complicaciones). El hecho de tener colocada una guía en el conducto pancreático, facilita la entrada a la vía biliar, no se introduce contraste en la vía pancreática y disminuye el riesgo de complicaciones.
Posteriormente se procedió a la colocación de una prótesis plástica en la vía biliar. A pesar de tener el máximo de los cuidados, el riesgo de pancreatitis aguda constituye el riesgo más frecuente de la CPRE de 5 7.2% de los casos. La técnica de la CPRE fue realizada con meticulosidad y de acuerdo con los protocolos vigentes y por especialistas muy cualificados y gran experiencia.
Además, se presentó al paciente en sesión médico-quirúrgica multidisciplinar entre los servicios de cirugía general y digestivo y se decidió como mejor opción colocación de prótesis plástica en la vía biliar para prevenir posibles complicaciones de la cirugía (...).'
Y concluyendo, se afirma:
'Primera: La CPRE estaba indicada, el riesgo de pancreatitis aguda es el más frecuentemente asociado (5-7.5%) a pesar de realizarse con máxima calidad, además el paciente había sido adecuadamente informado y firmó el consentimiento informado.
Segunda: La técnica se realizó de acuerdo con las guías de práctica clínica, recibió profilaxis con indometacina y se realizó por personal muy experimentado.
Tercera: En cuanto el paciente refirió dolor abdominal, fue valorado se realizó radiografía, analítica urgente, así como TAC abdominal urgente para descartar otras complicaciones, se dejó al paciente en dieta absoluta con analgesia y sueroterapia, tratamiento de elección para las pancreatitis aguda.
Cuarta: El paciente tuvo una vigilancia estrecha y ante los datos de gravedad se comentó de manera muy precoz el caso con la UCI, que ingresó al paciente a su cargo, por lo que la práctica clínica fue excelente.
Quinta: En la UCI se emplearon todos los métodos disponibles para tratar la patología del paciente (cirugía, intubación, drogas vaso activas...etc.), a pesar de todas las medidas empleadas la pancreatitis aguda grave es una entidad de altísima morbi-mortalidad, siendo en concreto la mortalidad de la pancreatitis aguda grave muy alta (17-36% de los casos)'.
Como complemento del informe, y en respuesta a las apreciaciones efectuadas por el Dr. Abel, la Dra. Rita efectúa las siguientes aclaraciones:
.- Resulta comprensible que las hojas informativas de los consentimientos informados deben ajustarse a un tamaño y espacio apropiados y por tanto resultaría imposible describir todas las potenciales complicaciones de las posibles complicaciones de una técnica. Por ello deben ajustarse a las complicaciones derivadas directamente de Ia prueba en sí y no a todas las posibles complicaciones derivadas de las posibles complicaciones. El tromboembolismo pulmonar constituye una potencial complicación de la pancreatitis aguda (que es la complicación real y descrita en el consentimiento informado adherida a la CPRE).
.- El fallo multiorgánico es una consecuencia de una potencial complicación como es la pancreatitis, ya descrita en el consentimiento informado. Por lo que una vez mas no tendría sentido describir todas las posibles consecuencias de una potencial complicación. Es más, en el consentimiento informado si se describe incluso el riesgo de fallecimiento más grave todavía que el fallo multiorgánico en sí.
.- El porcentaje relativo a la mortalidad en el consentimiento informado hace referencia a la mortalidad en los casos concretos de pancreatitis aguda grave y NO a la realización de la prueba CPRE en sí. No se puede predecir cómo va a cursar cada pancreatitis aguda en caso de desarrollarla y cual se comportara de manera leve y cual grave.
.- No existe ninguna evidencia científica que apoye el empleo de heparina profiláctica previa a la realización de la CPRE puesto que dicha técnica endoscópica también puede conllevar riesgos de sangrado.
.- Es ampliamente conocido en la literatura que a mayor número de intentos de acceso para canulación de la vía biliar crece exponencialmente el riesgo de pancreatitis, sin embargo un número de intentos de dos es un número muy bajo y excepcionalmente se puede conseguir solamente con un intento.
.- Además, la anatomía y morfología de cada papila, ofrece diferentes dificultades a la hora de la canulación pudiendo resultar en ocasiones técnicamente difícil la canulación de la misma.
.- Se empleó directamente la técnica más conservadora desde la primera canulación del páncreas con objetivo precisamente de prevenir las potenciales complicaciones descritas en el consentimiento informado (el empleo la esfinterotomia con precorte supone una técnica más agresiva y con mayor tasa de complicaciones). El hecho de tener colocada una guía en el conducto pancreático, facilita la entrada a la vía biliar, no se introduce contraste en la vía pancreática y disminuye el riesgo de complicaciones. Por lo que se realizó con pericia y técnica adecuadas.
.- Para la canulación de la vía biliar se emplearon guías hidrofílicas y flexibles que disminuyen el traumatismo de la papila en su canulación por lo que resulta altamente improbable, no obstante el paciente presentaba una vía biliar normal sin dilatación, lo que esta descrito como factor de riesgo para dificultad en la canulación.
.- Se canuló inicialmente el páncreas y con técnica de doble guía se canuló la vía biliar. Posteriormente, se realizó esfinterotomia biliar y se procedió a prótesis plástica para asegurar drenaje Ia vía biliar para posterior cirugía del quiste hidatídico. Por lo que la praxis fue ajustada a la Lex artis.
.- El mecanismo que desencadeno la pancreatitis no fue debido ni mucho menos a escasa pericia o técnica inadecuada. Se actúa de acuerdo con las guías de práctica Clinica y la praxis fue adecuada. A pesar de tener el máximo de los cuidados, el riesgo de pancreatitis aguda constituye el riesgo más frecuente de la CPRE de 5-7.2% de los casos. La técnica de Ia CPRE fue realizada con meticulosidad y de acuerdo con los protocolos vigentes y par especialistas cualificados y con experiencia.
El paciente presentó aproximadamente dos horas después de la realización de la CPRE dolor abdominal. El paciente fue valorado, se realizó radiografía de abdomen, descartándose perforación y analítica con hiperamilasemia 2980 U/L y aumento de lipasa de 72982 U/L, siendo sugestivo el proceso de pancreatitis aguda post CPRE, comprobado con TAC abdominal urgente. Se dejo el paciente en dieta absoluta y se administró sueroterapia y analgesia intravenosa. Asimismo, se comentó el caso de manera precoz con unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se trasladó finalmente al paciente. Por lo que la actitud fue impecable. Además, el paciente recibió indometacina rectal como así está recomendado en las guías clínicas europeas con dosis de 100 mg de Indometacina rectal para intentar disminuir el riesgo de pancreatitis aguda.
.- La inmediatez de la aparición del dolor abdominal no es sinónimo de sospecha de lesión en el conducto pancreático como consecuencia de las maniobras de canulación de la vía biliar. La aparición de dolor abdominal típico (epigastrio/nasogástrico con frecuente irradiación hacia la espalda) debe hacer sospechar el diagnóstico de pancreatitis aguda.
.- De hecho, nada más presentar dolor el paciente, como se ha nombrado previamente fue valorado y atendido por los médicos y se solicitaron las pruebas diagnósticas adecuadas, así como se pautó el tratamiento apropiado, de acuerdo con las guías de actuación de práctica clínica.
Finalmente, y corroborando las conclusiones emitidas por la Inspección médica y la Dra. Rita, hemos de destacar el Informe del Especialista en aparato digestivo del Hospital del Henares D. Vidal, folios 140 a 142 del expediente, en el que se refleja que:
'El paciente llega a la sala de endoscopias donde se le monitoriza, se comienza la sedación para realizar la prueba endoscópica y se premedica con indometacina 100 mg vía rectal. Este fármaco por vía rectal se recomienda para prevenir la posible pancreatitis secundaria a la CPRE.
El paciente presenta una vía biliar normal, sin dilatación, lo cual está descrito como papila de posible canulación difícil. Para la canulación de la vía biliar se utilizaron unas guías hidrófilas y de extremo flexible que disminuyen el trauma producido en la papila al canularla.
Se localiza papila en su posición habitual de aspecto normal. Tras dos intentos de canular la vía biliar, la guía pasa al conducto pancreático. Algunos protocolos recomiendan retirar la guía y permiten seguir intentando canular la vía biliar y solo a partir de la tercera canulación del conducto pancreático utilizan la técnica de doble guía. En el servicio para extremar la prevención utilizamos una técnica más conservadora utilizarla desde la primera vez que accedemos at conducto pancreático, para evitar complicaciones.
La técnica de doble guía se viene realizando con frecuencia desde que fue descrita en 1998.
Esta medida nos permite eliminar una práctica agresiva como es la esfinterotomia de precorte, para acceder a la vía biliar, la cual aumenta el riesgo de complicaciones de la prueba. El tener una guía en el páncreas nos cierra el esfínter pancreático lo cual nos facilita Ia entrada en Ia vía biliar. No se introduce contraste en la vía pancreática para evitar posibles complicaciones.
Posteriormente se cánula la vía biliar sin incidencias y evitamos realizar otra técnica que se usa para canulaciones difíciles de la vía biliar que es la esfinterotomia pancreática, la cual también aumenta el riesgo de complicaciones.
Se realiza esfinterotomia pequeña para no traumatizar la zona ya que Ia indicación es colocar una prótesis plástica no extraer litiasis. Posteriormente se deja colocada la prótesis plástica en la vía biliar.
Aun teniendo todos los cuidados y siendo meticulosos, el riesgo de pancreatitis siempre existe en la práctica de una CPRE. Es la complicación más frecuente de esta prueba que puede ser hasta del 7,2 % según los distintos estudios publicados.
El mecanismo fisiopatológico que produce la pancreatitis aguda tras una CPRE todavía no se conoce de forma exacta, si bien parece que es
multifactorial: químico, mecánico, hidrostático, enzimático, microbiológico, térmico.
El paciente previamente a la realización de la prueba firmó el documento de consentimiento informado específico para la misma en la que, entre otras complicaciones, se recoge la pancreatitis. En dicho documento se advierte de modo expreso al paciente que alguna de las complicaciones puede, a su vez, evolucionar desfavorablemente con otras complicaciones hasta incluso el fallecimiento, por los órganos afectados (páncreas, vía biliar e hígado) (...)'
Y destaca que en la actuación sanitaria prestada los siguientes aspectos:
'Primero: Desarrollo de la CPRE sin incidencias conforme a la práctica habitual aplicada en el servicio. Se cumplieron las recomendaciones sobre prevención de pancreatitis post-CPRE, que aparecen publicadas en la bibliografía, la prueba se desarrolló por especialistas conforme a las pautas que el servicio de digestivo aplica, extremando las precauciones que describe la literatura, por los riesgos intrínsecos a la prueba. Si se hubiera provocado lesión como consecuencia de las maniobras, se hubiera manifestado de inmediato y el paciente dice encontrarse relativamente bien al subir a planta.
TERCERO, La prueba la realizó personal especializado y con mucha experiencia en la práctica de CPR-E. En cl servicio dc digestivo del Hospital se realizan de media más de cien CPRE al año desde su apertura en noviembre 2008. La complicación objetivada es independiente dc la buena o mala praxis. La prueba (CPRE) se realizó correctamente y con la metodología habitual, aunque no está exenta de complicaciones.
El daño sufrido deriva de la materialización de un riesgo no desproporcionado sino descrito y conocido por la propia literatura médica, la pancreatitis. Es un riesgo asumido como prueba el hecho de que se incluya en el consentimiento informado.
Conclusión: Estarnos ante una actuación sanitaria correcta prestada conforme a la praxis consensuada y descrita por la bibliografía de la especialidad, sin por ello haber podido evitar la producción de un desenlace inusualmente grave, derivado de un riesgo propio de la enfermedad.'
La valoración que realiza la Sala de los anteriores medios de prueba e informes es la de que las actuaciones efectuadas por el personal sanitario del Servicio de Digestivo, Unidad de Endoscopias, del Hospital del Henares, ha sido ajustada a la lex artis, pues no existe prueba de concurrencia de la mala praxis denunciada en el escrito de demanda.
El extenso y pormenorizado análisis del caso reflejado tanto en el informe de la inspección médica cuyas conclusiones médico legales han sido coincidentes con las del informe emitido por la perito Dra. Rita, Médico Especialista en aparato digestivo aportado por la entidad codemandada así como las del informe del también Médico Especialista en aparato digestivo del Hospital del Henares D. Vidal, determina que esta Sala llegue a la convicción de que no ha existido impericia ni técnica quirúrgica errónea en la intervención practicada al Sr. Ángel Jesús el 6 de junio de 2019, que es afirmado por el Dr. Abel en su informe.
En primer lugar hemos de destacar que a diferencia de la perito Dra. Rita y del Dr. Vidal, ambos Médicos Especialistas en aparato digestivo, el perito Dr. Abel emisor del informe en el que se apoya la pretensión de la parte actora, es un Médico no especialista ni en cirugía general ni en cirugía del aparato digestivo, lo que, ya de antemano, es de tener en cuenta a la hora de valorar las conclusiones de su informe.
Por otra parte, tal y como señala el Dr. Abel expresamente en su informe, no ha visto el consentimiento informado firmado por el paciente antes de someterse a la intervención, lo cual, también es relevante puesto endicho consentimiento informado se refleja expresamente que:
'(...) Comprendo que ,a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización , pueden presentarse efectos indeseables , como hemorragia , perforación , infección , sepsis , pancreatitis , aspíración, dolor, hipotensión ,náuseas , vómitos o excepcionales como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria, ACVA ( Accidente Cerebrovascular agudo), reacciones al contraste y subluxación mandibular, y las derivadas de la utilización de corriente eléctrica, que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, así como un mínimo riesgo de mortalidad(...).
Y de hecho, así se refleja en el informe de la Inspección médica en que destaca entre las consideraciones médicas, la relativa a las Complicaciones de la CPRE refiriendo que 'Las más importantes son: pancreatitis postCPRE, hemorragia post-CPRE, colangitis y perforación.' Y sobre la Pancreatitis post CPRE , se reseña que 'Durante la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), especialmente si se practica esfinterotomía endoscópica, el páncreas se ve sometido a múltiples daños potenciales de tipo mecánico, químico, hidrostático, enzimático, microbiológico, alérgico e incluso térmico, susceptibles de provocar Pancreatitis aguda. Se considera por consenso una pancreatitis post-CPRE (PEP) al cuadro de dolor abdominal de novo o al empeoramiento de uno prexistente, compatible con pancreatitis clínica, que tras las 24 horas siguientes a una CPRE, que cursa con elevación de la amilasa sérica (y/o lipasa) de tres veces los niveles normales y que precisa al menos dos días de hospitalización . Este concepto es muy importante pues se han descrito movilizaciones enzimáticas hasta en un 75% de los pacientes tras una CPRE. La incidencia está en un 3,5% (1,6 y un 15,7%) ). La grave, severa se ha estimado que puede llegar a un 0,8%. Aunque estas cifras manejadas por metaanálisis son reales, habría que plantearse extraer las indicaciones con riesgo muy elevado (sospecha de disfunción de esfínter de Oddi) para establecer cifras más adecuadas. No existe acuerdo en las diferentes guías acerca de los estándares aceptables si bien deberíamos movernos en cualquier caso por debajo del 7%(...)'.
También sobre esta cuestión se pronuncia la Dra. Rita señalando que ' La CPRE estaba indicada, el riesgo de pancreatitis aguda es el más frecuentemente asociado (5-7.5%) a pesar de realizarse con máxima calidad, además el paciente había sido adecuadamente informado y firmó el consentimiento informado'.
Hemos de destacar igualmente que, tal y como aclara la citada Doctora, el tromboembolismo pulmonar y el fallo multiorgánico que también son denunciados por el Dr. Abel en sus aclaraciones, constituyen una potencial complicación de la pancreatitis aguda, que es la complicación real y descrita en el consentimiento informado adherida a la CPRE, por lo que no tendría sentido describir todas las posibles consecuencias de una potencial complicación, siendo además que en el consentimiento informado si se describe incluso el riesgo de fallecimiento más grave todavía que el tromboembolismo pulmonar o el fallo multiorgánico en sí.
Por consiguiente, resulta acreditado que la pancreatitis aguda que en este caso sufrió el paciente no habría de considerarse como un daño desproporcionado sino como una complicación que se encuentra dentro de los riesgos de la intervención practicada y de los que se informó al paciente mediante el correspondiente consentimiento informado.
Dicho lo anterior, hemos de afrontar el examen relativo a la invocada falta de pericia y técnica quirúrgica errónea en relación a la CPRE, denunciada en la demanda, y que adelantamos que, en modo alguno, ha resultado acreditado.
Así, en cuanto al desarrollo de la intervención, consta en el informe del Dr. Vidal que 'El paciente llega a la sala de endoscopias donde se le monitoriza, se comienza la sedación para realizar la prueba endoscópica y se premedica con indometacina 100 mg vía rectal. Este fármaco por vía rectal se recomienda para prevenir la posible pancreatitis secundaria a la CPRE.
El paciente presenta una vía biliar normal, sin dilatación, lo cual está descrito como papila de posible canulación difícil. Para la canulación de la vía biliar se utilizaron unas guías hidrófilas y de extremo flexible que disminuyen el trauma producido en la papila al canularla.
Se localiza papila en su posición habitual de aspecto normal. Tras dos intentos de canular la vía biliar, la guía pasa al conducto pancreático. Algunos protocolos recomiendan retirar la guía y permiten seguir intentando canular la vía biliar y solo a partir de la tercera canulación del conducto pancreático utilizan la técnica de doble guía. En el servicio para extremar la prevención utilizamos una técnica más conservadora utilizarla desde la primera vez que accedemos at conducto pancreático, para evitar complicaciones.
La técnica de doble guía se viene realizando con frecuencia desde que fue descrita en 1998.
Esta medida nos permite eliminar una práctica agresiva como es la esfinterotomía de precorte, para acceder a la vía biliar, la cual aumenta el riesgo de complicaciones de la prueba. El tener una guía en el páncreas nos cierra el esfínter pancreático lo cual nos facilita Ia entrada en Ia vía biliar. No se introduce contraste en la vía pancreática para evitar posibles complicaciones.
Posteriormente se cánula la vía biliar sin incidencias y evitamos realizar otra técnica que se usa para canulaciones difíciles de la vía biliar que es la esfinterotomia pancreática, la cual también aumenta el riesgo de complicaciones.
Se realiza esfinterotomia pequeña para no traumatizar la zona ya que Ia indicación es colocar una prótesis plástica no extraer litiasis. Posteriormente se deja colocada la prótesis plástica en la vía biliar.'
Y destaca que el desarrollo de la CPRE sin incidencias conforme a la práctica habitual aplicada en el servicio, cumpliéndose las recomendaciones sobre prevención de pancreatitis post-CPRE extremando las precauciones que aparecen publicadas en la bibliografía, por los riesgos intrínsecos a la prueba, y poniendo de relieve un dato determinante, cual es que, 'si se hubiera provocado lesión como consecuencia de las maniobras, se hubiera manifestado de inmediato y el paciente dice encontrarse relativamente bien al subir a planta'.
Partiendo del examen de los datos obrantes en la Historia Clínica, la Inspección Médica señala que '(...) se cuenta con los registros descritos ( punto 5.5 ) realizados en su momento y a ellos se atiene lógicamente esta evaluación de actos .Sobre ello se puede deducir que la técnica fue realizada conforme a los criterios de la especialidad . El uso de doble guía está previsto, entre otros. Se aplicó indometacina rectal profilácticamente ...'
También la Dra. Rita afirma que 'el paciente recibió profilaxis con indometacina rectal (indicado para disminuir el riesgo de pancreatitis aguda) de acuerdo con las guías de práctica clínica por lo que la actuación fue totalmente adecuada. Para la canulación de la vía biliar se emplearon guías hidrofilias y flexibles que disminuyen el traumatismo de la papila en su canulación, no obstante el paciente presentaba una vía biliar normal sin dilatación (lo que está descrito como factor de riesgo para dificultad en la canulación). Tras dos intentos de canulación de la vía biliar, la guía accedió al conducto pancreático. Algunos protocolos recomiendan retirar la guía, seguir intentando canulación de vía biliar y emplear la técnica de doble guía a partir de la tercera canulación del conducto pancreático.
Sin embargo, para extremar las precauciones, se empleó directamente la técnica más conservadora desde la primera canulación del páncreas con objetivo precisamente de prevenir las potenciales complicaciones descritas en el consentimiento informado (el empleo la esfinterotomia con precorte supone una técnica más agresiva y con mayor tasa de complicaciones). El hecho de tener colocada una guía en el conducto pancreático, facilita la entrada a la vía biliar, no se introduce contraste en la vía pancreática y disminuye el riesgo de complicaciones (...).
Y frente a las apreciaciones efectuadas por el Dr. Abel respecto del número de intentos de acceso para la canulaicón de la vía biliar, afirma que ' Es ampliamente conocido en la literatura que a mayor número de intentos de acceso para canulación de la vía biliar crece exponencialmente el riesgo de pancreatitis, sin embargo un numero de intentos de dos es un número muy bajo y excepcionalmente se puede conseguir solamente con un intento'. Y añade que 'Se empleó directamente la técnica más conservadora desde la primera canulación del páncreas con objetivo precisamente de prevenir las potenciales complicaciones descritas en el consentimiento informado (el empleo la esfinterotomia con precorte supone una técnica más agresiva y con mayor tasa de complicaciones). El hecho de tener colocada una guía en el conducto pancreático, facilita la entrada a la vía biliar, no se introduce contraste en la vía pancreática y disminuye el riesgo de complicaciones. Por lo que se realizó con pericia y técnica adecuadas.'
Y lo que es sumamente relevante, es como manifiesta dicha perito, que ' La inmediatez de la aparición del dolor abdominal no es sinónimo de sospecha de lesión en el conducto pancreático como consecuencia de las maniobras de canulación de la vía biliar. La aparición de dolor abdominal típico (epigastrio/nasogástrico con frecuente irradiación hacia la espalda) debe hacer sospechar el diagnóstico de pancreatitis aguda'.
En definitiva, y a la vista de los informes emitidos, resulta acreditado que el desarrollo de la CPRE se realizó correctamente y sin incidencias conforme a la práctica habitual aplicada en el servicio, que se cumplieron las recomendaciones sobre prevención de pancreatitis post-CPRE, que aparecen publicadas en la bibliografía, pues se le suministró indometacina rectal como así está recomendado en las guías clínicas europeas para intentar disminuir el riesgo de pancreatitis aguda. Podemos afirmar que, el daño sufrido ha sido fruto de la materialización de un riesgo no desproporcionado sino descrito y conocido por la propia literatura médica, la pancreatitis, que está descrito en el consentimiento informado firmado por el paciente, y por ello, podemos concluir que el mecanismo que desencadeno la pancreatitis no fue debido a la escasa pericia o técnica inadecuada, pues se ha actuado de acuerdo con las guías de práctica Clínica y la praxis fue adecuada pues la técnica de la CPRE fue realizada con minuciosidad y de acuerdo con los protocolos vigentes y por especialistas cualificados y con experiencia.
De hecho, nada más presentar dolor el paciente, fue valorado y atendido por los médicos y se solicitaron las pruebas diagnósticas adecuadas, así como se pautó el tratamiento apropiado, de acuerdo con las guías de actuación de práctica clínica.
Del relato del desarrollo de los hechos, extraídos de la historia clínica se acredita que el seguimiento del paciente fue exhaustivo, desde que se manifestaron los primeros síntomas, se aplicaron todos los medios por el personal sanitario, con urgencia para obtener un diagnóstico precoz a nivel clínico, analítico y radiológico a pesar de lo cual la evolución fue mala, desarrollando un cuadro irreversible y falleciendo el día 10 de junio de 2019.
En definitiva, y a la vista de los informes emitidos, podemos afirmar que el fallecimiento del paciente no se ha debido a una impericia del personal sanitario en la práctica de la de la CPRE, sino que el fatal resultado se debió la materialización de un riesgo propio de la intervención descrita en el consentimiento informado.
Esta conclusión se apoya en informes razonados y razonables que expresan pormenorizada y exhaustivamente, como se puede comprobar mediante la simple lectura de su contenido, las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis.
Así, las afirmaciones en las que la parte demandante fundamenta su pretensión resarcitoria con base en las conclusiones del informe pericial que aporta, cuyo emisor, dicho sea de paso, carece de la especialidad propia del caso que nos ocupa, consideramos que han sido absolutamente desvirtuadas. En primer lugar, por el relevante pronunciamiento del informe de la inspección médica cuya imparcialidad y objetividad es concluyente cara a acreditar los hechos acaecidos al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, teniendo en cuenta sus argumentos sólidos, exhaustivamente razonados y fundamentados, que rebaten las afirmaciones de la recurrente desde un punto de vista médico y con evidente objetividad, ateniéndose estrictamente a la historia clínica y resultado de las pruebas practicadas, exponiendo las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis. Y en segundo lugar, por exhaustivas y argumentadas consideraciones del resto de los informes que obran en el expediente y en autos, y cuyo contenido hemos transcrito previamente, que son emitidas por Médicos especialistas en aparato digestivo y son plenamente coincidentes con el informe de la inspección médica, todo lo cual, conduce a esta Sala, partiendo de una valoración conjunta de las pruebas practicadas con arreglo a las reglas de la sana crítica, a estimar que los argumentos contemplados en el informe de la parte actora han sido desvirtuados.
Se acredita que la actuación del personal sanitario del Hospital Universitario del Henares que atendió a la paciente en todo momento de conformidad con los protocolos médicos y practicando todas las pruebas adecuadas a su situación clínica.
Por lo expuesto, y aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño sufrido por los actores y en atención al cual reclaman, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la patología sufrida por la paciente. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Hospital Universitario del Henares, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de los actores a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, sin duda, por ellos sufrido como consecuencia de la pérdida de un ser querido, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe de la inspección sanitaria, el informe técnico aportado por la entidad codemandada y del Médico del Hospital Universitario del Henares, ambos con la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por el paciente, resultando claros en sus consideraciones, y desvirtuando con ello el contenido del informe aportado por la parte actora.
En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por los actores en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
Corolario de todo lo razonado es que no cabe acoger la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra la Administración sanitaria pues a la vista de las pruebas practicadas y tras una valoración conjunta de las mismas, hemos de concluir que no se puede afirmar que la existencia de una incorrecta o mala práctica médica, respecto de la intervención practicada al padre y esposo de los recurrentes, ya que no existe dato objetivo que permita afirmar que durante su realización, la misma no fuera ajustada a la 'Lex Artis ad Hoc' y sobre todo no puede considerarse tras una valoración conjunta de la prueba practicada y existente en autos, que concurra la necesaria relación de causalidad entre los daños alegados por la recurrente y la atención sanitaria prestada, por lo que considerando que la actuación médica fue correcta, procede la desestimación del recurso, la pues como esta Sala ha declarado reiteradamente no le es posible, ni a la ciencia, ni a la Administración sanitaria garantizar, en todo caso, la salud de todo paciente. La actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso un resultado, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas).
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada.
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues sus pretensiones han sido totalmente desestimadas y no se aprecian circunstancias que, de contrario, justifiquen su no imposición, si bien, de conformidad con lo dispuesto en el ordinal 4 del propio precepto reseñado, esta imposición de costas se efectúa hasta un máximo de 1.000 Euros por todos los conceptos comprendidos en ellas enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, atendiendo a tal efecto a las circunstancias y complejidad del asunto, a la actividad procesal desplegada, y a la dedicación requerida para su desempeño.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por el Procurador D. IGNACIO GOMEZ GALLEGOS en nombre y representación de D. Ángel Jesús, Dña. Juana y Dña. Justa, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra la Consejería de Sanidad y Servicio Madrileño de la Salud de la Comunidad Autónoma de Madrid de Salud por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida en el Hospital Universitario del Henares, que se confirma por su conformidad a Derecho.
Con imposición de costas a la actora de 1000 €.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0572-20 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.