Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 988/2021, Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 556/2020 de 21 de Octubre de 2021

Encabezamiento

T.S.J.ASTURIAS CON/AD (SEC.UNICA)

OVIEDO

SENTENCIA: 00988/2021

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ASTURIAS

Sala de lo Contencioso-Administrativo

N.I.G:33044 33 3 2020 0000519

RECURSO: P.O. Nº 556/20

RECURRENTE: Dª Tamara y D. Segismundo.

PROCURADOR: D. Antonio Álvarez Arias de Velasco

RECURRIDOS: -CONSEJERIA DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS (SESPA)

Representante: Letrada del Servicio Jurídico del SESPA

-ASEGURADORES AGRUPADOS, S.A.

PROCURADORA: Dª Pilar Oria Rodríguez

SENTENCIA

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dña. María José Margareto García

Magistrados:

D. Jorge Germán Rubiera Álvarez

D. Luis Alberto Gómez García

D. José Ramón Chaves García

En Oviedo, a veintiuno de octubre de dos mil veintiuno.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados reseñados al margen, ha pronunciado la siguiente sentenciaen el recurso contencioso administrativo número 556/20, interpuesto por Dª Tamara y D. Segismundo, representados por el Procurador D. Antonio Álvarez Arias de Velasco, actuando bajo la dirección Letrada de D. Jorge García Gómez, contra la CONSEJERIA DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS (SESPA), representado y defendido por la Sra. Letrada del Servicio Jurídico del SESPA, Dª Noemí García Esteban, siendo codemandado ASEGURADORES AGRUPADOS, S.A., representada por la Procuradora Dª Pilar Oria Rodríguez, bajo la dirección letrada de D. Iñigo Cid-Luna Clares. Siendo Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. Luis Alberto Gómez García.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso, recibido el expediente administrativo se confirió traslado al recurrente para que formalizase la demanda, lo que efectuó en legal forma, en el que hizo una relación de Hechos, que en lo sustancial se dan por reproducidos. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que, en su día se dicte sentencia acogiendo en su integridad las pretensiones solicitadas en la demanda, y en cuya virtud se revoque la resolución recurrida, con imposición de costas a la parte contraria.

SEGUNDO.-Conferido traslado a la parte demandada para que contestase la demanda, lo hizo en tiempo y forma, alegando: Se niegan los hechos de la demanda, en cuanto se opongan, contradigan o no coincidan con lo que resulta del expediente administrativo. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que previos los trámites legales se dicte en su día sentencia, por la que desestimando el recurso se confirme el acto administrativo recurrido, con imposición de costas a la parte recurrente.

TERCERO.-Conferido traslado a la parte codemandada para que contestase a la demanda lo hizo en tiempo y forma, solicitando se dicte sentencia con desestimación del recurso, confirmando la resolución recurrida, con imposición de costas al actor.

CUARTO.-Por Auto de 3 de febrero de 2021, se recibió el procedimiento a prueba, habiéndose practicado las propuestas por las partes y admitidas, con el resultado que obra en autos.

QUINTO.-No estimándose necesaria la celebración de vista pública, se acordó requerir a las partes para que formulasen sus conclusiones, lo que hicieron en tiempo y forma.

SEXTO.-Se señaló para la votación y fallo del presente recurso el día 13 de octubre pasado en que la misma tuvo lugar, habiéndose cumplido todos los trámites prescritos en la ley.

Fundamentos

PRIMERO.- ACTUACIÓN IMPGUNABLES Y POSTURAS DE LAS PARTES.

1.1 Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por el Procurador Sr. Arias De Velasco, en nombre y representación de Dña. Tamara y D. Segismundo, en su condición de herederos de D. Anselmo, fallecido el 16 de abril de 2018, la resolución de fecha 12 de junio de 2020, por la que se desestima la reclamación que por responsabilidad patrimonial han formulado los recurrentes en fecha 15 de abril de 2019, en relación con la inadecuada atención dispensada en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), a D. Anselmo, que fue causa directa de su fallecimiento.

1.2 Los recurrentes, tras hacer un relato histórico de la atención prestada a su difunto esposo y padre, sostienen que se produjo un retraso injustificado en el diagnóstico y, especialmente, en el tratamiento de la oclusión intestinal que como consecuencia de una intervención quirúrgica de prótesis de cadera padeció D. Anselmo, considerando que de haberse realizado el tratamiento quirúrgico que se le practicó el 20 de marzo de 2028, diez días antes, no hubiera acontecido el fatal desenlace. Así, argumenta el Letrado de los demandantes que desde que D. Anselmo avisa a los servicios médicos de importantes molestias en la zona abdominal (tras la IQ de la cadera) y es diagnosticado de íleo paralitico postoperatorio(9/03/2018) hasta que se le interviene de urgencia transcurren ni más ni menos que 11 días, y todo ello a pesar de que existían registros de empeoramiento de su situación. Y se remiten al dictamen pericial emitido a su instancia por el Dr. Efrain. En este informe, confluye el perito que D. Anselmo, falleció como consecuencia de un íleo paralítico postquirúrgico de una intervención de prótesis total de cadera izquierda realizada el 2 de marzo de 2018. Habiéndose constatado dicha complicación por parte del Servicio de Cirugía del HUCA el día 9 de marzo, y a pesar de que la evolución se mostró en múltiples ocasiones desfavorable, no se intervino quirúrgicamente hasta el día 20 de marzo de 2018. Dicha intervención se realizó con el paciente ya grave, y el retraso en la indicación de dicha cirugía influyó de manera determinante en la fatal evolución acontecida. Además, en el manejo posterior del caso sigue sin existir un seguimiento adecuado y una valoración de la gravedad de los hechos.

En definitiva, sostiene que ha existido una relación causal entre una adecuada asistencia sanitaria y el daño sufrido por D. Anselmo y por los demandantes, como consecuencia de su fallecimiento, tratándose de un daño antijurídico que no están obligados a soportar. El daño proviene o es imputable a un Centro dependiente de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. Se trata, por tanto, de un daño ocasionado con motivo de la omisión de la prestación de un servicio público, por lo que no se hace necesario individualizar la responsabilidad en una persona concreta, sino que se debe considerar como responsable de forma general a la Administración Pública.

1.3 Por la Letrada del Servicio de Salud del Principado de Asturias, se niega la concurrencia de actuación alguna susceptible de ser considerada como mala praxis de los servicios del HUCA, ni considera que haya concurrido retraso en el tratamiento, sino que este se fue adecuando a los síntomas que presentaba el paciente en su evolución. Se remite al informe emitido por el Jefe de Servicio de Traumatología del HUCA-, al realizado por el Jefe se Servicio de Cirugía General del HUCA; al aportado por la Aseguradora de la Administración, suscrito por la Dra. Maite; así como al Dictamen del Consejo Consultivo del Principado de Asturias. De ellos, y de la historia clínica, concluye que no se acredita ninguna actuación de los profesionales sanitarios contraria al buen quehacer médico, sin que quepa suplantar el parámetro de la lex artis por el de obligación de resultado.

En cuanto al quantum de la indemnización solicitada la considera absolutamente aleatoria y exagerada, debiendo ser fijada, en su caso, por el Juzgador siempre que se determine la existencia de responsabilidad, y en atención a los daños y perjuicios causados.

1.4 La Letrada de la Aseguradora, oponiéndose al recurso interpuesto, sostiene la inexistencia de nexo causal, y de daño antijurídico. Tras hacer examen de los requisitos y criterios jurisprudenciales para el éxito de una acción de responsabilidad en el ámbito sanitario, sostiene que en atención a los antecedentes del E.A., y al dictamen pericial aportado por esa parte, se concluye que la actuación médica fue correcta y adecuada a la lex artis en todo momento. Afirma que si no se intervino hasta el 20 de marzo a D. Anselmo fue porque hasta el 19 de marzo la cirugía no estaba indicada según los signos y síntomas que presentaba el paciente y el resultado de las pruebas diagnósticas que se realizaron. Precisamente es el día 19 cuando presenta los signos y síntomas, contrastados por las pruebas diagnóstica, de colecistitis, interviniéndole al día siguiente. Según el TAC realizado el 10 de marzo de 2018, en ese momento el paciente no presentaba signos de colecistitis. Se remite a los informes obrantes en el E.A., de los Servicios del HUCA, así como el emitido por la Dra. Maite, y por los facultativos especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, el Dr. Juan y la Dra. Rosana (este último aportado con el escrito de contestación).

En cuanto a la indemnización, en todo caso, la considera desproporcionada e injustificada.

SEGUNDO.- DOCTRINA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

El artículo 106,2 de la Constitución garantiza la responsabilidad de los poderes públicos, (ya recogida como principio general en el artículo 9.3) al disponer que ' los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'. Y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32.1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Ahora bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen. Las Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de fecha 10 de febrero de 1.998, y de 17 de octubre de 2000 (Rec. 9201/1995) han enumerado los siguientes requisitos para que concurra la responsabilidad patrimonial de la Administración: a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo. c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado; a lo que hay que añadir, la ausencia de fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Con carácter general, debemos recordar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente, y desde antiguo (así en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Al margen de la matización que recoge igualmente la doctrina del Tribunal Supremo ( SSTS de 5 de junio de 1998, de 13 de septiembre de 2002; y STS de 17 de abril de 2007) no procede generalizar ese principio de responsabilidad patrimonial objetiva más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible el nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administración Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico; la doctrina general, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria recibe otras matizaciones importantes y específicas que se derivan de la naturaleza de la obligación asumida, puesto que nos encontramos ante una 'obligación de medios', no de resultados. La jurisprudencia del TS considera que esta «obligación de medios» implica la puesta a disposición del paciente de cuantos medios conozca la ciencia médica, en la fecha de los hechos, en relación con el proceso patológico sufrido, obligación que no queda referida sólo a los medios técnicos y estructurales, sino, también, al factor humano. Y, aun cuando los medios no fueran suficientes, dicha circunstancia, por sí, no determina la existencia de responsabilidad, de la Administración. En la ponderación de esa obligación de medios, es preciso tener en cuenta las limitaciones lógicas de todo servicio público; la prioridad en la utilización de los medios limitados, el plazo en que pueden ser puestos a disposición del usuario. En este sentido, las SSTS de 25 de febrero de 2009, y STS de 24 de mayo de 2011.

Derivada de esa obligación de medios, en las reclamaciones que nacen de la actuación médica o sanitaria, resulta insuficiente, en doctrina de nuestro Alto Tribunal, la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio (así lo recuerda la STSJ DE CYL, Burgos, Secc. 2ª, de 6 de mayo de 2010, y lo expresa con claridad la STS de 10 de julio de 2012).

La aplicación de este criterio se traduce en la práctica en la asunción de la regla de responsabilidad por culpa, analizando los distintos supuestos en lo que puede concurrir una vulneración de la lex artis, como serían el error de diagnóstico; la tardanza en el mismo; en la determinación del tratamiento, etc. En todo caso, en la apreciación de esa vulneración de las normas y leyes de la ciencia médica, deben considerarse una serie de criterios, a saber: A/ El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria; B/ Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; Pérdida o extravío de la historia clínica ( STS 20 de noviembre de 2012 Rec. de Casación 4891/2011); o Infecciones nosocomiales); C/ Teoría de la pérdida de oportunidad; D/ La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.

TERCERO.- MALA PRAXIS. PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD.

En este punto, procede recordar nuestra doctrina jurisprudencial sobre lo que debe entenderse por lex artis, y más concretamente sobre la lex artis ad hoc recoge. Así, ya el Tribunal Supremo en SSTS de fecha 8 de junio de 1994 y STS de fecha 25 de mayo de 1999) señalaba: ' Es la Medicina la que establece y define la 'lex artis' y la 'lex artis ad hoc', siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada 'libertad clínica', que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades porque su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura'.

En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ('lex artis ad hoc')( SSTS 8 de septiembre de 1998 ; 26 junio 2006 ).

Y dentro de esta actividad probatoria opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, se hace necesario analizar y valorar la técnica medica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para la que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solamente puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la lex artis, como es el caso de autos; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.

En la valoración de esta prueba, existe una constante doctrina jurisprudencial que se expresa, entre muchas otras, en la STSJ de Madrid, Secc. 10ª de 30 de diciembre de 2014, citando la jurisprudencia del TS: ' Finalmente, no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la 'lex artis' se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )]'.

Por otro lado, procede recordar, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, que esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea la reclamación.

La pérdida de oportunidades entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.

A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia, por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 (casación 5893/2006 ), 22 de mayo de 2012 (casación 2755/2010 ) y 21 de diciembre de 2012 (casación 4229/2011 )].

CUARTO.- ANTECEDENTES FÁCTICOS DEL CASO.

Es preciso fijar como antecedentes esenciales para analizar el supuesto planteado por los recurrentes, en cuanto a la atención prestada a D. Anselmo en el HUCA, a partir del 2 de marzo de 2018, los siguientes:

1º D. Anselmo, de 77 años, que presentaba como antecedentes médicos, amaurosis del ojo izquierdo tras accidente en la infancia, aneurisma de aorta ascendente, fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulantes, valvulopatía aórtica degenerativa, ACVA hemorrágico sin secuelas, HTA y coxartrosis, tras ser valorado, fue intervenido por el Servicio de Cirugía Ortopédica Y Traumatología del HUCA el 2 de marzo de 2018 para colocación de una prótesis total de cadera izquierda.

2º El día 7 de marzo, según consta en la Historia Clínica, y refiere el informe del jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica Y Traumatología del HUCA, D. Anselmo comienza a presentar cuadro de distensión abdominal y vómitos, por lo que se solicita valoración del Servicio de Cirugía General. Y el día 8 de marzo, sexto día del PO, es valorado por el Servicio de Cirugía General por íleo adinámico en el postoperatorio, constatando que se encontraba hemodinámicamente estable, aspiración por SNG escasa y abdomen distendido, globuloso, blando y depresible, sin defensa ni peritonismo. En la placa de abdomen del día anterior aparece dilatación de asas de delgado con ligero edema y presencia de gas distal.

3º El 9 de marzo, consta una anotación del cirujano: desde el punto de vista abdominal mejoría clínica, sin SNG y con tránsito. En analítica ligero aumento de la leucocitosis. Progresar fin de semana y probable alta por parte de cirugía.

4º El 10 de marzo nueva anotación del cirujano: abdomen distendido, timpánico, con gorgoteo intestinal, sin defensa ni irritación peritoneal. Se vuelve a colocar la SNG a aspiración intermitente. Se solicita analítica de control. En las horas siguientes tendencia a la hipotensión con 700cc en la SNG. Leucocitosis de 16000 y en nueva placa de abdomen se objetiva dilatación de asas de delgado sin gas distal. Se solicita TAC urgente que se realiza el mismo día 10 a las 21 horas: dilatación difusa de intestino delgado y de intestino grueso con punto de transición en tercio medio de colon descendente sin causa que lo justifique. Podría ser causa de la obstrucción un proceso diverticular inflamatorio agudo por la presencia de múltiples divertículos a ese nivel. Se asocia a mínima cantidad de líquido en la fascia lateral al colon. Se anota abdomen moderadamente distendido y sin dolor abdominal en reposo. No peritonismo. SNG 300cc desde la mañana. Se solicita colonoscopia y se mantiene la sonda.

5º El 15 de marzo no hay anotaciones que sugieran incidencias reseñables.

6º El 19 de marzo avisan por tiritona y cianosis central. Se solicita TAC urgente: hallazgos compatibles con colecistitis aguda, probablemente alitiásica. Dilatación generalizada fundamentalmente de asas de intestino delgado y en menor medida de colon transverso, algo más marcada que en estudio previo, lo que sugiere carácter reactivo.

7º El día 20 de marzo a las 11 de la mañana es reexplorado por parte de cirugía: paciente en cama despierto, no dolor espontáneo. Náuseas sin vómitos. Abdomen distendido, pero sin defensa ni irritación peritoneal. Dolor leve a la palpación en HD. Murphy negativo. Leucocitosis en descenso: 18000 cuando la previa era de 28000, creatinina elevada (3 mg/dl) y potasio descendido (2,9 mEq/l). Se concluye que el paciente tiene distensión abdominal secundaria a íleo y colecistitis aguda, manteniendo por el momento actitud conservadora salvo empeoramiento clínico.

Ese mismo día a las 2 de la tarde se decide laparotomía urgente: vesícula con paredes isquémicas y peritonitis biliar localizada subhepática. Resto de abdomen con líquido libre intestinal en todos los compartimentos. Se revisan asas de intestino delgado e intestino grueso y se observa bloque de asas de intestino delgado en fosa ilíaca derecha con inflamación alrededor de una perforación a ese nivel. Colecistectomía y resección de intestino delgado perforado con restablecimiento intestinal a 30 cm de la válvula ileocecal. El paciente llega al quirófano con mal estado general, hipotenso y taquicárdico.

8º El día 21 se confirma E Coli en sangre.

9º Día 25 de marzo en UCI: se retira sedación con intención de destete. Tinte biliar en el drenaje no fecaloideo. Buena evolución con buen ritmo de diuresis.

10º Día 26 de marzo: se realiza nuevo TAC ante elevación de reactantes de fase aguda, que informa de sospecha de dehiscencia de anastomosis. Se realiza laparoscopia subcostal, anotándose: perforación longitudinal del ciego. Íleo- colectomía derecha incluyendo la anastomosis previa. Se desaconseja la realización de una nueva anastomosis por lo que se decide estoma terminal ileal y cabo distal del colon cerrado y abandonado en cavidad abdominal. Situación en UCI propia de un SIRS los cinco días siguientes.

11º El día 31 anemización del paciente por lo que se realiza TAC que informa de gran hematoma en el hemiabdomen derecho y sangrado activo en una de las ramas derechas de la arteria mesentérica superior. Ese mismo día se consigue embolización selectiva de la rama sangrante mediante radiología intervencionista. Anotaciones relevantes desde la embolización: 5 de abril en UCI: ileostomía funcionante con buen aspecto del estoma. Infección de herida quirúrgica. Descenso de RFA. Se mantiene hemofiltro, drogas vasoactivas en descenso. Bien adaptado a la intubación orotraqueal. No anemización.

12º El día 5 de abril 2018 se recoge informe de TAC abomino pélvico con contraste: punción guiada por TAC de hematoma abdominal derecho y colección en gotiera izquierda: '...tras comentar el caso con Anestesia...se decide movilización del catéter de localización subhepática...con el fin de aumento del débito a través del mismo por lo que no se realiza drenaje'.El 6 de abril en UCI: nueva anemización del paciente por salida de sangre a través del estoma. Empeoramiento clínico. Se solicita endoscopia urgente que no aprecia foco de sangrado digestivo. Impresiona de sangrado periestomal.

13º 11 de abril en UCI: incremento de los parámetros propios de un SIRS. Se realiza TAC de urgencias que informa de gran hematoma con situación similar al tac previo. Se sospecha infección de hematoma por lo que se programa para relaparotomía al día siguiente. Revisión en el quirófano el día 12 de abril con las anotaciones del anestesista: inestabilidad del paciente por paciente con shock séptico grave y coagulopatía. Mal intercambio gaseoso y mal pronóstico.

Protocolo de la cirugía: al entrar en cavidad abundantes coágulos y contenido intestinal. Tras liberación muy compleja se accede a los 30 cm finales antes del estómago objetivando asa abierta en 3cm. También se objetiva en FII abundantes coágulos y el retroperitoneo derecho totalmente excavado y disecado con abundante contenido intestinal dentro del mismo. No se puede explorar el resto del intestino por adherencias firmes entre las asas. Resección de la zona perforada. Imposibilidad de sacar estoma en el intestino cerrado distal por incapacidad de liberación de este como para permitir estoma holgado. Confección de nuevo estoma a la altura del epigastrio sobre asa de intestino delgado a ese nivel.

A continuación, se informa a la familia del mal pronóstico del paciente y de las escasas posibilidades de cirugía.

14º A las 48 horas nueva anemización y nuevo sangrado activo objetivado en TAC, esta vez, originado en rama arterial dependiente de la arteria ilíaca circunfleja derecha. Se consigue embolización de esta y de otra rama, la lumbar derecha L4.

15º En las siguientes 24 horas la evolución del enfermo es de shock refractario a las medidas invasivas. El paciente fallece el día 16 de abril.

QUINTO.- APLICACIÓN AL SUPUESTO DE LA DOCTRINA EXPUESTA. VALORACIÓN DE LA PRUEBA PRACTICADA.

El escrito de demanda sustenta sus afirmaciones, como ya señalábamos, en el informe pericial emitido por el Dr. D. Efrain, especialista en Medicina Legal y Forense, y en Medicina de Educación Física y Deporte, así como Master Profesional e Investigador en Pericia Sanitaria. El Perito, tras relatar sus fuentes de consulta de antecedentes, esencialmente la historia clínica, realizar una cronología de los hechos que constan en ella, y recoger los conceptos y definiciones más trascendentes en este caso (Íleo paralitico postoperatorio; Colecistitis; Peritonitis biliar; y Shock séptico), realiza una serie de consideraciones que le llevan a concluir que no ha concurrido una adecuada atención médica en el caso de D. Anselmo. Así, afirma que el íleo paralítico es el estado de obstrucción intestinal por fallo de la actividad propulsiva normal del tubo digestivo, y resulta más frecuente en las cirugías en las que los intestinos se manipulan directamente. Y sigue señalando que, en la mayoría de los casos no reviste gravedad y suele resolverse en unos días. Cursa con distensión abdominal y cierre intestinal dejando de funcionar el transito digestivo, por lo que se hace imposible la alimentación por vía oral. Añade 'Este cuadro suele resolverse con medidas conservadoras', aunque en algunos casos la persistencia de los síntomas lo convierten en una complicación severa. Su tratamiento depende de la causa que lo origina (en este caso un proceso postoperatorio) y de la evolución del paciente.

En definitiva, de estas afirmaciones cabe destacar que no es un proceso extraño a una intervención quirúrgica, y menos cuando se actúa en zonas próximas a la intestinal, suele remitir, en la mayoría de los casos, en unos días, sin gravedad (salvo casos excepcionales), y el tratamiento conservador suele ser suficiente, a expensas de la evolución del paciente.

Por otro lado, refiere que existen medios de prevenir el Íleo paralitico postquirúrgico, que describe, y advierte que debe tratarse cuando empiezan a aparecer síntomas.

Sin embargo, en este caso el perito concluye que no ha existido una correcta praxis en tanto se remite a un artículo del Dr. Cosme, sobre el tratamiento del Íliaco paralítico tras una intervención de prótesis de cadera, donde se prevé alimento por vía oral a las 24/48 horas, y no siendo posible porque se ha instaurado el Íliaco paralítico, deben empezar las medidas escalonadas de tratamiento. De ello concluye que como en este caso la intervención tuvo lugar el 2 de marzo de 2018, si no pudo alimentarse al paciente por vía oral el día 4 de marzo, y existían síntomas, debió empezar el tratamiento ese mismo día 4. Ahora bien, esta afirmación choca frontalmente con la ausencia, en la historia clínica de síntomas que determinarse una afección intestinal de tal naturaleza hasta, al menos, el día 7 de marzo, por lo que difícilmente se podía actuar antes de dicha fecha contra unos síntomas que no se habían manifestado.

Seguidamente, afirma el perito que las medidas conservadoras conllevan una dieta absoluta, la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración intermitente para disminuir la presión del asa intestinal, la sueroterapia, y colocar al paciente en una posición que permita la eliminación de gases. Estas medidas suelen mantenerse un intervalo de 24/48 horas siempre que el enfermo esté estable y no presente síntomas de alarma, como fiebre, hipotensión, leucocitosis o acidosis metabólica), en cuyo caso se recomienda tratamiento quirúrgico.

Pues bien, afirma el perito que teniendo en consideración que el día 9 de marzo ya existen síntomas de Íleo paralítico, para el que ya se estaban tomando medidas terapéuticas conservadoras, la fecha límite para plantearse la cirugía sería el día 11 de marzo, y no el día 20, fecha esta última en la que se afrontó. Y ello, teniendo en consideración que el TAC del día 10 ya refleja piedra en la vesícula (colelitiasis) y dilatación difusa intestinal y de colon. Además, el día 19 ya se constatan síntomas graves, como fiebre y leucocitosis, no realizándose de forma inmediata, sino hasta el día siguiente la intervención quirúrgica.

Afirma el Dr. Efrain que el punto de inflexión en la evolución fue el retraso en realizar la primera cirugía abdominal, de forma que cuando se realiza el estado de D. Anselmo era ya crítico.

Indica el perito que desde el día 9 que se detecta la litiasis en la vesícula hasta el día 20 no se refleja un seguimiento de esta patología (pruebas clínicas, exploratorias, de imagen), y la presencia de una colecistitis aguda moderada-severa tiene indicada una colecistectomía precoz. Ahora bien, en este punto cabe distinguir entre lo que constituye una colelitiasis, que conlleva aparición de piedras o cálculos en el conducto biliar, de una colecistitis, que conlleva una inflamación de la vesícula biliar, que puede producir perforación. Lo que se diagnostica el día 10 es una colecistitis, según indica el propio perito.

Refiere el Dr. Efrain que también ocurrió un cierto retraso en afrontar los síntomas de empeoramiento del paciente desde el día 23 de marzo, puesto que a pesar de manifestar esta situación, y realizarle controles diarios (esto si lo refleja) no fue hasta el día 26 que se efectuó una nueva cirugía, tras hacerle un TAC, existiendo un cuadro de peritonitis.

De todo lo anterior, obtiene dos conclusiones finales: 1º El retraso en la indicación de la cirugía influyó de manera determinante en la fatal evolución acontecida. Y, 2º En el manejo posterior del caso no concurrió un seguimiento adecuado y una valoración de la gravedad.

En su intervención en periodo de prueba, afirma que el día 7 se le implanta una sonda nasogástrica, que se le retira el día 8, y se le vuelve a colocar el día 9. Igualmente reconoce que la situación crítica se puede producir en horas, pero considera que en este caso existían datos objetivos que apuntaban a una posible peritonitis.

Frente a este informe, se aportaron por Aseguradores Agrupados, dos informes, el primero en la fase de procedimiento Administrativo, emitido por la Dra. Maite, y el segundo emitido por dos especialistas en Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, el Dr. D. Juan, y la Dra. Dña. Rosana. Por ser este último más exhaustivo, pormenorizado, y especializado, a él nos referimos. En primer lugar, coincidiendo, como no podía ser de otra forma, en la definición del Íleo paralítico, y sus posibles causas, con el Dr. Efrain, aportan con mayor exhaustividad, la incidencia de esta patología en fase postoperatoria, con referencias a literatura médica y estudios clínicos. Así, refieren los autores del informe: ' La media del momento de la aparición del íleo paralítico tras una artroplastia de cadera es alrededor del tercer día del postoperatorio, aunque el rango abarca el período comprendido entre el primer día y el octavo día. En un estudio casos/control2 los tres factores predictivos de íleo postoperatorio fueron cirugías abdominales previas, sexo masculino y edades avanzadas (media de 68 años con un rango entre 51 y 91 años). De manera sorprendente, ni la pronta rehabilitación del paciente, ni el mayor uso de analgésicos opioides fueron factores predictivos de la aparición del íleo.

La propia cirugía de la prótesis de cadera ha sido invocada como causa de íleo postoperatorio por encima de otras prótesis (p ej. la rodilla). La proximidad de la articulación de la cadera con el abdomen, la presión ejercida por el miembro operado sobre el abdomen, y la posición del ayudante en la cirugía sobre el abdomen del paciente, han sido los tres supuestos descritos como causas que pudieran explicar el íleo en el paciente.

En esta misma serie la incidencia fue del 0,7% (31/4567 pacientes). De los 31 pacientes solo uno fue operado por diverticulitis perforada, y evolucionó de forma satisfactoria. De los 30 restantes, todos salvo uno evolucionaron favorablemente con el tratamiento conservador, siendo necesaria la implantación de una sonda nasogástrica (SNG) en 10 pacientes y la colocación de una sonda rectal y/o una colonoscopia descompresiva en 3 pacientes. El único paciente fallecido sufrió una neumonía aspirativa durante la colocación de la SNG.

Su tratamiento suele ser conservador con hidratación intravenosa, reposo digestivo con colocación de sondas descompresivas (nasogástrica o rectal según sea intestino delgado o grueso el adinámico), y estimulantes del peristaltismo intestinal. Si no se maneja adecuadamente o si se subestima puede desencadenar una perforación intestinal con riesgo de muerte para el paciente.

Desde luego las cifras de mortalidad pueden ser todavía mayores tal y como recoge en su serie Clarke y cols (4/30 pacientes)3. En este caso la incidencia de íleo tras artroplastia de cadera es del 0,29% (30/10497 pacientes). La edad de aparición fue similar a la anterior serie (edad media de 74,3 años con un rango de 56-90 años), así como el comienzo de los síntomas (de media en el tercer día con un rango entre el primer día y el día 11). Lo que difiere notablemente es la frecuencia del fallecimiento (del 13%) por infección o sangrado digestivo entre otras causas.

Por último, Ballaro y cols4 entre 1991 y 1994 tuvieron que laparotomizar a 6 pacientes por íleo paralítico tras cirugía de prótesis de cadera. Su última recomendación es solamente recurrir a la cirugía si junto al íleo paralítico se sospecha una isquemia intestinal.'

Partiendo de estos datos, afirma el perito que en la práctica medicolegal relativa al análisis de la praxis médica, no se debe efectuar una valoración de los hechos retrospectiva, para concluir del resultado fatal, la existencia de retraso. Por el contrario, razona que para establecer una relación causal entre el tratamiento quirúrgico supuestamente tardío del íleo paralítico y el fallecimiento hay que estar y atender al contexto médico asistencial en el que se han desarrollado los acontecimientos y los antecedentes del paciente. Y desde esta perspectiva, afirman que las citas bibliográficas que consultadas hacen relación al problema real y concreto que el paciente ha sufrido: un íleo paralítico en el contexto de una artroplastia de cadera. En estas citas aportadas se dan datos reales del manejo del íleo paralítico tras una artroplastia de cadera y podrá comprobar cómo el conjunto de actuaciones realizadas en el caso de D. Anselmo, es parejo a las recomendaciones y conclusiones vertidas en las cuatro citas bibliográficas. En esencia, no se aleja en absoluto de una práctica médica adecuada. Frente a ello, continúa razonando el informe, las citas del Dr. Efrain son genéricas, inadecuadamente referenciadas -con la dificultad que implica acceder a las mismas-, y por ende no debieran soportar el peso de las afirmaciones vertidas en el informe por su naturaleza vaga e imprecisa. Tacha esas referencias bibliográficas de inconcretas, puesto que hacen alusión a un epígrafe tan amplio como es el íleo paralítico, que es un síndrome (la recopilación de unos hechos clínicos, analíticos y radiológicos que obedecen a múltiples causas), en el contexto de un postoperatorio o no, y por ello es preciso acotarlo.

Como contraste a la conclusión del Dr. Efrain sobre un retraso determinante en el tratamiento, por el periodo transcurrido entre el 9 y el 20 de marzo de 2018, este informe refiere que atendiendo al análisis exhaustivo del historial clínico en el que se muestra con bastante profusión las atenciones médicas recibidas por el paciente, es razonable inferir que el paciente estuvo debidamente atendido. Así, si no aparecen síntomas hasta siete días después de la intervención no existían motivos para el tratamiento indicado, siendo solicitada la intervención del servicio de Cirugía General cuando aparecen estos síntomas del Íleo paralítico. Por otro lado, respecto de lo que el Dr. Efrain refiere en la página 11 de su informe, sobre la necesidad de cirugía en un íleo paralítico si existen signos de alarma en el paciente (signos de SIRS) o en su defecto, tras 24-48 horas de fracaso en el tratamiento conservador, señalan que esta afirmación es absolutamente incierta y refutable en su segundo contenido. Sobre el primer contenido no hay duda ya que cualquiera estaría de acuerdo en que el paciente debe ser operado tan pronto aparezca un signo de SIRS.

Sobre el segundo punto he de recordar, y por tanto rectificar de pleno al Dr. Efrain, que el manejo conservador del íleo paralítico no debe ceñirse en absoluto a las primeras 24-48 horas. Al respecto hacen alusión a la cita bibliográfica segunda (Parvizi y cols), en donde solo 1 de los 31 pacientes con íleo fue operado y en la que todos los pacientes manejados de forma conservadora evolucionaron de forma satisfactoria (el único fallecido lo fue a causa de una neumonía aspirativa cuando se colocaba la SNG y no por mala evolución en el tratamiento conservador).

Ahora bien, el tributo para este tratamiento conservador fue un significativo aumento en el número de días de ingreso hospitalario (hasta 16 días en el grupo de artroplastia de cadera con íleo frente a 7 días en el grupo de artoplastia de cadera sin íleo). Lo que viene a significar esta afirmación es que el manejo del íleo de manera conservadora más allá de las 48 horas está totalmente aprobado y avalado como buena práctica médica, siempre y cuando no aparezcan signos de SIRS. En esta línea conservadora también se pronuncia la cita bibliográfica cuarta (Ballaro y cols), que consideran la laparotomía como opción dentro del íleo siempre que haya sospecha de isquemia intestinal (SIRS presente o imágenes que apunten a dicha sospecha). Recordemos también a este efecto, que previamente, el 10 de marzo, se solicitó un TAC que descartó cualquier complicación propia del íleo que justificara una operación urgente. Lo único demostrable fue un cambio de calibre en el colon izquierdo y por tal motivo se solicitó una colonoscopia. Finalmente, y antes de las 24 horas tras la aparición de los primeros signos de SIRS, y con un TAC hecho el día 19 de marzo, se decide la laparotomía urgente.

En definitiva, concluye este informe que, desde la valoración de los hechos en el momento histórico que estos ocurrieron, la actuación médica fue correcta por ser intervenido tan pronto como se constató el fracaso del tratamiento médico. Hasta la fecha los datos presagiaban una lenta pero efectiva recuperación del enfermo. Además, la administración de analgésicos por el propio dolor de la cadera operada, en muchas ocasiones enmascara el proceso abdominal que se está produciendo. El médico debe tener referencias objetivas: signos de SIRS e imágenes radiológicas que demuestren complicaciones agudas.

Ninguna de ellas estuvo presente hasta el día 19 de marzo, fecha del segundo TAC. La demora de 24 horas -la cirugía fue el día 20- obedeció, según el perito que suscribe el informe, a una mejora analítica inicial (de 28000 a 18000 leucos), aunque finalmente se optó por la medida agresiva de la laparotomía. En definitiva, señala que la demora de 11 días no se debe a dejación en el seguimiento y tratamiento de D. Anselmo, sino a que obedeció a un proceder habitual y protocolo de tratamiento conservador hasta que el día 19 aparecieron ya los síntomas de SIRS, unido al que el TAC ya determinaba complicaciones agudas.

Y continúa indicando el informe: 'es evidente que el Dr. Efrain no es cirujano, cuando no es consciente que la colecistitis aguda y perforada en este caso no es protagonista sino complicación invitada, sobre todo porque es una colecistitis alitiásica. La colecistitis en el contexto de pacientes con SIRS se presenta con relativa frecuencia por bajo gasto que genera isquemia y gangrena de la pared en la vesícula. Una colecistitis como primera causa del SIRS en condiciones normales habría dado clínica diferente a la que el paciente presentó. El orden lógico de los hechos es el siguiente: un íleo paralítico secundario a una prótesis de cadera; un íleo que no responde al tratamiento conservador y que llega en un momento a perforarse (debía llevar horas perforado por el plastrón de asas de delgado rodeando la perforación); una perforación que inicialmente se mantiene desde el punto de vista clínico silente, y en ello tiene que ver los analgésicos propios de la prótesis recién operada; el SIRS de la perforación conduce a la colecistitis perforada por bajo gasto cardíaco; el SIRS se manifiesta por primera vez el día 19 de marzo con hipotensión y tiritona; el día 20 de marzo se opera.

En definitiva, la colecistitis aguda perforada es consecuencia del SIRS y no causa del mismo.'.

En referencia al hecho de que la intervención se realizó con el paciente ya grave, es algo evidente, señala el informe de referencia, dada la dificultad para presumir la gravedad y la mala evolución del tratamiento conservador del íleo paralítico forma parte de la verdadera idiosincrasia de los postoperatorio quirúrgicos, sobre todo cuando se está administrando analgésicos por la causa de la cirugía inicial, en este caso una prótesis de cadera. En todo momento el paciente fue manejado conforme a la práctica médica habitual y solo cuando fueron evidentes los signos y síntomas de mala evolución el paciente ya estaba grave.

Por último, y en cuanto al manejo de los síntomas, posterior a la cirugía del día 20 de marzo, de nuevo el Dr. Juan muestra su frontal desacuerdo con el Dr. Efrain, que reitera en su intervención en periodo de prueba, ante las aclaraciones solicitadas. Y afirma que el Dr. Efrain se limita a relatar los hechos médicos que le interesan en una breve discusión dejando sin mencionar todo el elenco de acontecimientos diagnósticos y terapéuticos que recoge la historia clínica, y que paradójicamente también el Dr. Efrain ha recogido cuando relataba al principio de su informe los hechos de la historia clínica -pura contradicción dentro del mismo informe-Pasa por alto los TACS realizados, las embolizaciones realizadas, la punción realizada y las dos cirugías realizadas. Amén de que en todo momento ha habido una excelente comunicación entre intensivistas y cirujanos a la hora de atender las múltiples necesidades que en la evolución tórpida del paciente se iban presentando.

Concluye el informe afirmando que la actuación médica fue acorde en todo momento a la buena práctica médica.

Pues bien, no puede obviarse que las normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial, especialmente en materia de responsabilidad sanitaria, como ya se indicó más arriba supone que corresponde a quien afirma la concurrencia del nexo causal entre el funcionamiento del servicio y el resultado dañoso, su acreditación, mediante prueba de suficiente entidad para concluir que efectivamente, concurre un supuesto de defectuosa praxis, o en su caso de retraso injustificado en el diagnóstico o en el tratamiento. Ahora bien, tampoco se escapa que en supuestos de daño desproporcionado, den el que el resultado excede las previsiones lógicas de la dificultad y riesgos de la técnica quirúrgica, se produce una inversión de la carga probatoria , de forma que producido el resultado, corresponde a la Administración acreditar que se han seguido los controles y métodos de tratamiento y curación que venían aconsejados, y eran adecuados al estado del paciente.

En este orden, dado que la parte actora realiza un esfuerzo probatorio, aportando un informe pericial que sustenta sus argumentos; y la codemandada actúa en la misma dirección, aportando dos informes, la cuestión que se suscita es de valoración de estos, en el marco de las reglas del deber probatorio ya indicadas, y teniendo presente en esta valoración los antecedentes que obran en el E.A. (historia clínica e informes de los distintos servicios del HUCA). Aquí, es preciso volver a recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil) debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y ello, teniendo en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 , en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: 'B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902CCno puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico'.

Pues bien, la valoración de las anteriores pruebas periciales, de fundamentos y conclusiones tan distintos, nos lleva considerar, en primer término, la mayor especialización para examinar las cuestiones técnicas y valorar la asistencia sanitaria del Dr. Juan, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, frente al Dr. Efrain, especialista en en Medicina Legal y Forense, y Medicina de Educación Física y Deporte, lo que le atribuye al informe realizado a instancia de la codemandada, una mayor fuerza de convicción que al aportado por los recurrente. En segundo término, la claridad expositiva, la exhaustividad y concreción en las citas bibliográficas, y en los estudios clínicos que contiene el informe del Dr. Juan hacen de él un elemento que aporta mayores datos de objetividad. Además, su contenido resulta coherente y compatible con los antecedentes que se reflejan en la historia clínica, y el informe del servicio de Cirugía general del HUCA, rechazando una valoración retrospectiva en atención al resultado, realizando una explicación que es acorde con la evolución en la sintomatología y resultados de las pruebas diagnósticas realizadas a D. Anselmo.

En definitiva, huyendo precisamente de aseveraciones que se fundamentan esencialmente en la aplicación de un tratamiento al margen de los datos objetivos de cada momento, y de los protocolos esperables de tratamiento, fundado únicamente en la contundencia del resultado, no puede considerarse que se haya acreditado con la debida certeza, la existencia de una defectuosa praxis en la asistencia a D. Anselmo por el servicio de Cirugía General, ni por el de Cirugía Ortopédica y Traumatología del HUCA, como tampoco se concluye que nos encontremos ante un supuesto de pérdida de oportunidad. Y frente a ello, aun considerando la concurrencia de un supuesto de daño desproporcionado, los codemandados aportan una prueba suficientemente explicativa y determinante de que se han seguido los protocolos y tratamientos indicados en cada momento, conforme los síntomas y resultados de las pruebas diagnósticas realizadas a D. Anselmo.

En definitiva, todo lo razonado nos lleva a la desestimación del recurso.

SEXTO.- COSTAS.

No procede imponer las costas, por aplicación del art. 139 de la LJCA, dadas las dudas fácticas que concurren en el presente supuesto.

Vistos los preceptos legales citados y demás de pertinente aplicación,

Fallo

En atención a todo lo expuesto, la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Asturias desestima el recurso interpuesto por el Procurador Sr. Arias De Velasco, en nombre y representación de Dña. Tamara y D. Segismundo, en su condición de herederos de D. Anselmo, fallecido el 16 de abril de 2018, la resolución de fecha 12 de junio de 2020, por la que se desestima la reclamación que por responsabilidad patrimonial han formulado los recurrentes en fecha 15 de abril de 2019, en relación con la inadecuada atención dispensada en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), a D. Anselmo, que fue causa directa de su fallecimiento.

Sin costas.

Contra la presente resolución cabe interponer ante esta Sala, RECURSO DE CASACION en el término de TREINTA DIAS, para ser resuelto por la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Supremo si se denuncia infracción de legislación estatal o por esta Sala de lo Contencioso-Administrativo de este Tribunal Superior de Justicia si lo es por legislación autonómica. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máximo y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos, la pronunciamos, mandamos y firmamos.