PRIMERO.- El presente Rollo de apelación trae causa de los autos incoados en base a demanda formulada por la parte ahora apelante contra la apelada, a la que reclama determinada cuantía, como aseguradora de la Administración Sanitaria Andaluza (SAS), en quien aprecia responsabilidad patrimonial por supuesta negligencia médica cometida por los facultativos que la intervinieron quirúrgicamente el día 10 de enero de 2017 (disectomía por técnicas microcirugía y colocación de prótesis fija en C6-C7 y micro fisura disectomía C5-C6 y prótesis fija nº 5, así como la demora habida hasta que se adptaron medidas (nueva intervención el 16 de febrero de 2017) en orden a evitar que la demandante sufriera el estado lesivo que padece.
Igualmente, reclamaba al no haber existido consentimiento informado de la paciente.
A tal pretensión se opuso la parte demandada, dictándose,finalmente, la sentencia que ahora se recurre.
Contra la misma se alza la parte actora alegando, sustancialmente, error en la apreciación de la prueba, al entender que no se adoptaron a tiempo las medidas oportunas para evitar que, como consecuencia de la salida del líquido cefalorraquídeo por la incisión efectuada en el saco tecal durante el curso de la primera intervención, lo que motivó que se inflamara la médula espinal o la zona de alrededor de la misma generando presión sobre ésta, señalando que la incidencia en el citado saco tecal con salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) pudo provocar infección de las meninges, lo cual hubiera sido fácilmente subsanable, pero no se llevó a efecto la prueba diagnóstica, concretamente una punción lumbar para detectar la infección que llevaría a la inflamación y mayor presión en la médula afectando a su funcionamiento, sin que se haya acreditado tal medio de diagnóstico, lo cual no puede perjudicar a la parte demandante; tras analizar la prueba practicada, entiende por ello que hubo falta de medios (de precaución y actividad).
Se alega también la falta de consentimiento informado.
También esgrimió como motivo de apelación la infracción de determinadas cuestiones procesales, como fue la supuesta admisión de las periciales tras la contestación, o la infracción del principio de la Perpetuatio Iurisdicctionis, o la indefensión de la actora por admitirse a la demandada pruebas de causas o razones de oposición que no fueron explicitados en la contestación a la demanda, así como la infracción del onus probandi o de las reglas reguladoras de la sentencia.
La parte apelada se opone al recurso analizando también la prueba practicada y concluyendo que no ha existido error en la valoración de la prueba ni en la jurisprudencia aplicable a la responsabilidad por asistencia sanitaria, responsabilidad que ha sido inexistente por parte del Servicio Andaluz de Salud (SAS).
En cuanto al consentimiento informado sostiene que el mismo existió y que, en cualquier caso, no daría derecho más que a una indemnización por daño moral, siempre y cuando no ocurriera, como en el caso de autos, en el que no ha existido ningún tipo de pérdida de oportunidad.
Se opone, igualmente, a las supuestas infracciones procesales alegadas por la parte apelante.
De forma subsidiaria, alega la pluspetición y la inaplicabilidad de los intereses del art. 20 LCS.
SEGUNDO.- Para dar respuesta al recurso planteado por la parte demandante vamos a exponer los datos que se desprenden de la historia clínica de ésta y que han quedado recogidos minuciosamente en el informe pericial de la parte demandada, emitido por don Segundo, Doctor en Medicina y Cirugía, Neurocirujano, colegiado en el Iltre. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, señalando, además, que tales circunstancias fácticas se objetivan de los documentos relacionados con la mencionada historia clínica y, en esencia, han quedado reflejados en la sentencia que se recurre.
Así, en la citada historia clínica se viene a recoger lo siguiente, según datos extractados de mencionado Informe Pericial: "Se trata de una paciente de 45 años en el momento en el que se iniciaron los hechos, sin alergias medicamentosas conocidas hasta entonces, fumadora de 15 cig./día desde los 19 años, con antecedentes de pancreatitis en 2006, colecistectomía, amigdalectomía a los 28 años, cesárea en 1996, pólipos garganta, rinitis alérgica, asmática en tratamiento con Rilast, Montelukast, Ventolín y Loratadina.
El día 18/08/2016 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva (HJRJ) por un cuadro de parestesias en MID, hemiabdomen, hemitórax derecho, 3º, 4º y 5º dedos de la mano derecha desde hacía 15 días, acompañado de gonalgia derecha. No presenta incontinencia de esfínter ni déficit motor. La exploración muestra contractura en región de trapecio izquierdo, sin síndrome meníngeo ni déficits o focalidades neurológicas. Se decide alta con tratamiento sintomático y seguimiento ambulatorio.
El día 19/09/2016 nueva asistencia en urgencias por el mismo cuadro clínico, aunque ahora refiere pérdida de fuerza de la mano derecha. La exploración muestra disminución de la fuerza en MI derecho, disminución de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo, ROTs presentes y simétricos, moviliza las 4 extremidades, no parestesias, no disdiadicocinesia, clonus negativo, no dismetrías, no signos meníngeos, Romberg negativo; marcha sin alteraciones.
Se da de alta, aconsejando derivación para valoración por Servicios de Traumatología/Neurología para estudio.
El día 4/11/2016 la paciente fue visitada en el Servicio de Neurología del Complejo Hospitalario de Huelva. Consulta por presentar, tras caída accidental 4 meses atrás, adormecimiento en pierna derecha, posteriormente pierna izquierda y posteriormente brazo derecho, e incontinencia urinaria sin alteraciones fecales. Necesita ayuda para hacer las tareas. La exploración muestra ROTs vivos de forma generalizada (exaltados), RCP indiferente
derecho. Triparesia (MSD y MMII), Hoffman positivo bilateral, reflejos cutáneoabdominales abolidos y dudoso nivel sensitivo dorsal alto. Plan: descartar mielopatía cervical, ingresará el día 7/11 para realizar estudio de
RNM.
El día 17/11/2016 se realiza RNM craneal y cervical. La RNM craneal no mostró alteraciones cerebrales; pero la RNM cervical dio el siguiente resultado: "Rectificación de la lordosis cervical fisiológica. Cuerpos vertebrales de altura conservada, con cambios degenerativos generalizados, sin alteraciones significativas en su intensidad de señal. Los espacios intervertebrales están
respetados. Destaca la existencia de dos grandes hernias discales posterocentrales a nivel C5-C6 y C6-C7, que estenosan el canal a estos niveles y comprimen el cordón medular de forma significativa, con afectación de señal
(hiperintensidad en T2 y STIR), en relación con mielopatía. Resto del estudio sin otras alteraciones".
Se considera que existe indicación quirúrgica, por lo que se contacta con el Servicio de Neurocirugía.
El día 9/01/2017 ingresó en el Servicio de Neurocirugía, y el día 10/01/2017 se realizó intervención quirúrgica mediante microdiscectomía y artrodesis intersomática C5-C6 y C6-C7 bajo control de escopia. Como única incidencia
se describe que, después de la discectomía y colocación de prótesis fija del número 4 de la casa Palex en el espacio C6-C7, el segundo cirujano realiza microdiscectomía del espacio C5-C6 hasta visualizar ligamento, y, al retirar ligamento se visualiza salida de LCR claro en escasa cuantía, que se tapona con duramadre heteróloga, se cubre con Bioglue y se coloca prótesis fija del número 5. En hoja quirúrgica consta existencia de documento de consentimiento informado detallado de la intervención, explicado a la paciente y
firmado.
En cursos de Enfermería del día 11/01/2017 (00.53 h y 7.41 h.) consta reacción alérgica con rash cutáneo en MMSS y zona pectoral.
El día 12/01/2017 es valorada por servicio de Rehabilitación. La paciente no ha notado mejoría importante tras la cirugía. BA global no limitado ni doloroso. BM: MSI 5/5; MSD: Bíceps 5/5, extensor muñeca 4/5, flexor dedos 3/5, abductor 5º dedo 4/5, tríceps 5/5. MMII (D/I): Psoas 3/5, resto 5/5. Hipoestesia en territorio C5 a C8 derecho y L2 a S1 derecho. Disminución de destreza motora fina en mano derecha. Marcha con déficit de control de la cadera derecha y arrastrando ligeramente el pie por déficit de Psoas. El mismo día se realiza TC cervical por disfagia y para descartar colección de líquido en partes blandas. En la imagen se observan "cambios postquirúrgicos en los segmentos C5-C6, C6-5 C7 con espaciadores intersomáticos y aire en dichos espacios discales. Se destaca una colección laminar en el espacio retrofaríngeo-prevertebral de densidad homogénea de líquido, sin bordes hipercaptantes, de 6 mm de grosor, que se extiende desde el borde inferior del arco anterior del atlas hasta C5 (6,5 cms de longitud). No se aprecian colecciones líquidas en otras localizaciones. Ganglios reactivos en ambos espacios carotídeos y cervicales posteriores. Canal medular de calibre y atenuación adecuados. Las estructuras vasculares presentan un realce adecuado en todo su recorrido visualizado. No se aprecian otras alteraciones en base craneal, otros espacios cervicales, ni óseas. COMENTARIO: COLECCIÓN líquida laminar en el espacio retrofaríngeo prevertebral, de 0.6 x 3 x 6.5 cms (AP x TR x CC)".
El día 16/01/2017 presenta hipertermia de 38º, tos con mucosidad y malestar general. En la habitación de al lado paciente con Gripe A. Herida con adecuada cicatrización, sin signos infecciosos. Se contacta con Infecciosas.
El día 17/01/2017 la paciente es dada de alta hospitalaria con diagnóstico principal de mielopatía cervical por hernias discales cervicales, y otro diagnóstico de Gripe A. Plan de retirar material de sutura el día 25/01/2017.
El día 25/01/2017 consta alergia a Cefazolina en informe de Urgencias del dia 29/01/2017.
El día 26/01/2017 consta exploración de Rehabilitación BAp libre, BM MS dcho: 5/5 excepto C6 4 -, T1 4 -; MSI 5/5: MI Dcho. 5/5, excepto Psoas 4, Cuádriceps 4. Juicio clínico: Sd. centromedular intervenido.
El 29/01/2017 a las 15.32 h. acude a Urgencias del HJRJ por emisión de líquido amarillento a través de la sutura desde la noche anterior. Niega fiebre, ni cefalea ni otra clínica por aparatos. Presenta herida seca, sin signos de complicación en aquel momento. Se comenta con Neurocirugía que indica observación y cursar ingreso en caso de observar emisión de líquido o acudir a comentarlo personalmente a la planta de Neurocirugía y acudir a Neurocirugía al día siguiente. Tras dos horas de estancia en urgencias, la herida permanece seca, sin supuración, por lo que se proceda al alta domiciliaria.
El día 30/01/2017 ingresa en el Servicio de Neurocirugía por salida de exudado a través de la herida quirúrgica para observación y tratamiento. Exploración: ROTs vivos de forma generalizada (exaltados), RCP derecho indiferente, triparesia (MSD y MMII), Hoffman positivo bilateral, reflejos cutáneoabdominales abolidos y dudoso nivel sensitivo dorsal alto.
El día 31/01/2017 sale gota de líquido a través de punto en cicatriz quirúrgica.
Al explorar herida bajo anestesia local y campo estéril, sale escasa cantidad de material purulento, por lo que se toma muestra, se envía a Micro y se avisa a Infecciosas. Se repara herida con seda y refrescado de bordes, comenzándose tratamiento antibiótico empírico con Vancomicina IV (hizo reacción alérgica a Cefazolina en su anterior ingreso). La evolución es satisfactoria. En ningún momento ha presentado fiebre u otra sintomatología.
El 1/02/2017 consta en juicio clínico: INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA con escasa supuración sometida a reparación y refrescado de bordes.
El día 3/02/2017 la paciente es dada de alta hospitalaria presentando la herida quirúrgica un buen aspecto en adecuado proceso de cicatrización; seca en todo momento tras la sutura, sin salida de LCR. Juicio clínico: Mielopatía cervical.
HNP C5-C6 y C6-C7 intervenida. Salida de gota de líquido a través de punto en cicatriz quirúrgica. Infección herida quirúrgica con escasa supuración sometida a reparación y refrescado de bordes. Tto. con Clindamicina oral 450 mgrs./ 8 h durante una semana. En curso clínico de Enfermedades Infecciconsas: Los resultados de los cultivos realizados no son totalmente significativos, ya que uno es negativo y en el positivo crece un Estafilococo Epidermidis MR de dudosa significación. De cualquier forma, y ante los hallazgos macroscópicos de presencia de mínima cantidad de contenido purulento se aconseja tratamiento con Clindamicina oral durante una semana
El día 12/02/2017 ingresa nuevamente en Neurocirugía por hemiparesia severa derecha. La paciente refiere empeoramiento motor en las últimas 48 horas y caída con traumatismo. No puede mantener bipedestación. Se objetiva que la exploración es superponible a la valorada por Rehabilitación al alta, pero la paciente refiere que está peor. Se realiza TC cervical sin contraste: "Cambios
postquirúrgicos en columna cervical consistentes en espaciadores intersomáticos C5-C6 (en situación anterior, con ligera protrusión hacia espacio prevertebral, sin cambios respecto a TC previo de enero de 2017) y C6-C7 (en situación central en el espacio intersomático). Estructura lineal hiperdensa, de etiología indeterminada, situada a nivel del espacio interdiscal C5-C6, que se sitúa en el interior del canal medular, en su porción central (ocupando arpoximadamente el 50 % de su diámetro transverso), sin cambios repecto a TC previa, que podría estar condicionando compresión del cordón medular dada su localización, si bien no se puede determinar este hecho mediante estatécnica. Marcada disminución del volumen hasta su práctica resolución de la colección prevertebral descrita en el estudio previo. Pequeña colección subyacente a cicatriz quirúrgica, de aproximada 8 mm de espesor y 30 mm dediámetro transverso....". Se solicita RM urgente que se realiza el mismo día, comparándose con el estudio previo realizado prequirúrgicamente en fecha 17/11/2016, con el siguiente resultado: "... Discopatía C5-C6 y C6-C7 con edema óseo reactivo en dichos niveles somáticos, persistiendo sus severas hernias a dichos niveles, sobre todo en C5-C6, con importante mielopatía espondilítica compresiva con foco de hiperseñal intramedular, similar al previo.
No otros hallazgos dignos de mención". Se pauta corticoterapia a altas dosis.
Consta en curso clínico del día 14/02/2017 que "explicada nuevamente la situación a la paciente, se le confirma que de no mejorar con la importante carga de corticoides y si ella está de acuerdo se lee programa para el jueves para realización de corpectomía cervical, explicándole en qué consiste la cirugía y riesgos de la misma, que la paciente acepta.
El día 15/02/2017 es valorada por Neurología a petición de Neurocirugía. La paciente refiere poca mejoría tras intervención quirúrgica, con dependencia progresiva posterior de la marcha, y en últimos cuatro días falta de control del esfínter urinario y debilidad de la mano izquierda como datos de nueva aparición. En la exploración se aprecia paresia grave espástica de mano derecha y MID con espasticidad severa en ésta, con extensión dorsal del pie irreductible. Paresia moderada de mano izda. y MII, con REM exaltados con aumento de área. RCP extensor bilateral. En palpación abdominal impresiona de globo vesical. La IRM está informada como compresión medular no resuelta por hernias discales. El daño medular impresiona ya más de mielopatía residual. Se recomienda sonda uretral, valoración por Rehabilitación y, dada la progresión activa, se considera que la médula debe ser liberada.
El día 16/02/2017 se realiza reintervención quirúrgica. Por vía anterior se reabre herida quirúrgica, apareciendo salida de material que parece purulento, pero superficial, tomando muestra para cultivo, posteriormente e identificando las prótesis de intervención previa, se procede con técnica microscópica y motor de alta velocidad a realizar fresado y corpectomía de C6, ya cercano a la duramadre se complementa con pinzas Kerrison, identificando el ligamento común posterior, se procede además a realizar osteofitectomía de los bordes
de las vértebras superior e inferior, identificando la duramadre y comprobando mediante ganchito de dura que no existen fragmentos subligamentarios, se refuerza hemostasia con Perclot. Se coloca malla de titanio de 12 x 18 mm de PRIM y se complementa con placa cervical Trestle de 28 mm de 2 niveles y cuatro tornillos, con control radiológico se aprecia buena posición de los tornillos.
Los días 17, 18 y 20/02/2017 consta en cursos clínicos mejoría significativa de la movilidad de hemicuerpo derecho.
El día 21/02/2017 consta que la paciente está apirética y herida con buen estado sin salida de material a su través. Se valoran Rx de control: buena ubicación del material de artrodesis (malla y placa anterior con tornillos centrada en C6.
El día 23/02/2017, de acuerdo con la paciente se procede a su alta hospitalaria, con la siguiente exploración realizada por Rehabilitación: BAp libre; BM MS dcho: C5 4-, C6 3+, C7 4-, C8 3, T1 4-; MSI 5-/5; MI Dcho psoas 3, cuádriceps 4-, tib. ant. 3, tríceps sural 3+; MI Izdo: psoas 4+, cuádriceps 4, tibial ant. 4, tríceps sural 4. Juicio clínico: Tetraparesia de predominio derecho, secundaria a estenosis cervical a nivel C6.
El día 3/04/2017 se realizó TC columna cervical de control, con el siguiente resultado: "Ausencia parcial del cuerpo de C6 con elemento protésico intersomático C5-C7 con elemento de fijación anterior en adecuada localización. Disminución del diámetro AP del canal a este nivel, que alcanza un diámetro mínimo de 7.1 mm. También se hallan disminuidos los diámetros foraminales. Cambios degenerativos con osteofitosis. Correcta alineación del resto de los cuerpos vertebrales".
El día 12/04/2017 consta en curso clínico de Rehabilitación que la paciente se queja de temblor en ambos MMII (más marcado MII), disestesias en ambos MMII, espasmos musculares nocturnos, debilidad en MSD y disestesias en hemitronco izdo.. No afectación de esfínteres. Exploración: Hiperreflexia MSD y ambos MMII. Hoffman + derecho. Clonus aquíleo bilateral (derecho más
marcado e inagotable). BM: MSD Tríceps 4+/5; Mano: presión 4+/5, déficit pinza 1º-5º dedo; MMII: MII 4/5, MID: Psoas/glúteo m/adductores 3-4/5, Cuádriceps 2/5. Distal 0/5, pie equino de 20º irreductible, dedos en garra.
Espasticidad EAWM2, deambulación con bastones. Juicio clínico: Tetraparesia (con afectación de miembros derechos fundamentalmente) secundario a mielopatía cervical intervenida.
El día 5/07/2017 es dada de alta de Rehabilitación en situación de DEPENDENCIA MODERADA, con marcha claudicante que precisa ayuda de 2 muletas, urgencia miccional, BM peor en hemicuerpo derecho. MMSS 3+/5 de forma global, MMII 4/5 excepto psoas, cuádriceps y adductores en 3/5. Pie equino derecho, reductible, precisa de férula. Imposibilidad para dorsiflexión del pie derecho. Juicio clínico: SINDROME CENTROMEDULAR. En periodo de secuelas. La paciente no está capacitada para realizar actividad profesional previa (trabajaba como limpiadora).
El 4/10/2017 presenta una situación clínica similar, sin ningún empeoramiento.
El 9/05/2018 igual.
El día 24/08/2018 la Delegación Territorial de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de Hueelva resuelve reconocer a la Sra. Marí Trini un grado de discapacidad del 55 %.
El día 14/09/2018 se realiza estudio neurofisiológico mediante EMG y PESS.
"Los hallazgos obtenidos ponen de manifiesto la existencia de mielopatía cervical crónica a nivel C6, en la actualidad con secuelas a nivel de hemicuerpo derecho, más marcada en extremidad inferior derecha, con las siguientes consideraciones:
- En Miembro Superior Derecho se objetivan signos de reinervación incompleta de la musculatura perteneciente a miotomas C6 a D1, lo que condiciona denervación parcial crónica de la misma (de carácter leve), consecuencia de fectación de neuronas del asta anterior medular (2ª motoneurona).
- En Miembro Inferior Derecho intensa afectación de vías somestésicas estando las respuestas abolidas.
- La exploración de miembro inferior izquierdo se encuentra dentro de la normalidad y en miembro superior izquierdo se objetivan hallazgos de que ha existido radiculopatía crónica C7, que se ha seguido de un adecuado proceso de reinervación de la musculatura dependiente, excepto en pronador teres donde persiste ligera denervación parcial crónica.
No se objetivan en la actualidad signos de denervación espontánea que sugieran la existencia de perdida axonal aguda o subaguda".
El día 19/09/2018 consulta de Rehabilitación: Marcha con ayuda de bastón, similar al alta, no se observa empeoramiento. Hiperreflexia rotuliana, clonus aquíleo derecho, RCP + derecho, Aquíleo +. BA libre con dodlor a la rotación de cadera. Situación clínica estable en periodo de secuelas. BM:MMSS (MSD MSI): Bíceps 3+/5 4/5; Tríceps 4/5 4/5; Flexxores mñeca 4+/5 5/5; Extensores de muñeca 3+/5 5/5; Interóseos 4/5 5/5; Pinza: dificultada para realizar pinza con 4º y 5º dedos.
MMII (MID MII): Psoas 3+/5 5/5; Cuádriceps 5/5 5/5; Isquitibiales 4/5 4+/5;Flexoextensores pie 2+/5 4+/5. Pie equino reductible pie izdo, y a 10º pie derecho."
Pues bien, sentado lo anterior, cabe decir que bastaría con dar por reproducidos los acertados argumentos recogidos en la sentencia recurrida para confirmar la misma, toda vez que de la prueba pericial practicada no se deduce que haya existido negligencia alguna en el proceder de la demandada.
Así, en el informe pericial aportado por la parte demandada, elaborado por un médico especialista en neurocirugía, se dan cumplidas explicaciones que rebaten los argumentos en los que la parte actora sustenta su pretensión sobre la base del informe pericial por ella aportado, elaborado por Médico no especialista en neurocirugía.
En dicho informe pericial de la demandada se señala que la asistencia médica recibida por la demandante en el Complejo Hospitalario de Huelva se ajusta a las normas de corrección del ejercicio profesional, sin que pueda ser calificada de negligente por parte del equipo médico que la atendió en dicho centro médico, considerando que ha existido una interpretación confusa, sesgada y equívoca del relato de la historia clínica de la paciente, interpretando la existencia de una complicación que en realidad no se produjo y que dicha complicación fue la causa de las secuelas de la paciente, así como una falta de rigor evidente en sus valoraciones respecto al manejo de la paciente por parte del equipo médico, al considerarlo demorado, incorrecto, poco diligente y negligente, aunque sin plantear en ningún momento alternativa alguna argumentada, tanto desde el punto de vista técnico como cronológico.
Partiendo de lo anterior, el citado informe pericial analiza la actuación médica practicada a la demandante con relación a las dos imputaciones fundamentales que se contienen en la demanda: una mala ejecución del primer acto quirúrgico, realizado en el 10 de enero del año 2017 y un retraso en la aplicación del tratamiento quirúrgico tras una supuesta complicación infecciosa sufrida por la citada paciente.
Efectivamente, en la historia clínica consta que el citado 10 de enero de 2017 la demandante fue intervenida por los doctores Donato y Borja practicándose Disectomía más colocación de prótesis intersomática en ambos espacios C5-C5 y C6- C7, señalándose que se practicó Disectomía mediante técnicas microquirúrgicas, hasta visualizar duramadre. Se colocó prótesis fija del número 4 de la casa Palex. Posteriormente, el segundo cirujano realizó microdisectomía del espacio C5- C6 hasta visualizar ligamento, al retirar ligamento, se visualiza salida del LCR claro en escasa cuantía, que se tapona con duramadre hetóloga y cubre con bioglue. Se coloca prótesis fija del número 5.
Señala el citado Perito al respecto, que no consta que la salida del citado LCR hubiera sido producida por una incisión en el saco tecal, pues de la hoja operatoria no se desprende más que al retirar el ligamento se visualizó la salida del citado LCR claro en escasa cuantía, pero no que existiera una incisión en dicho saco tecal, ni siquiera que se pudiera visualizar el punto exacto por el cual fluía el citado límite, de manera que lo que se hizo fue taponar de una forma amplia con duramadre heteróloga y cubriéndose con Bioglue, sin que se cerrara ninguna incisión natural con sutura, pudiendo tratarse incluso de un pequeño poro dural imperceptible.
Pone de manifiesto el referido Perito en su informe que la salida del mencionado líquido durante la intervención quirúrgica no sólo puede producirse por lesión directa de la duramadre sino que también se puede producir de una forma indirecta al retirar el ligamento común vertebral posterior que se encuentra adherido a la duramadre, el cual puede encontrarse más adherido aún cuando existe una estenosis del canal medular mantenida durante mucho tiempo en un proceso cervical crónico degenerativo.
Hace ver el mencionado Perito que, en un caso de patología degenerativa cervical crónica con mielopatía del cordón medular, es fácil que existan adherencias entre la duramadre (capa meníngea que cubre y protege la médula, que incluso puede estar adelgazada y frágil por la compresión sostenida sobre ella) y el ligamento común vertebral posterior, capa de tejido ligamentoso que separa la duramadre del complejo osteodiscal de la columna vertebral, de tal manera que, incluso en un acto de manipulación de la zona escrupulosamente cuidadoso, existe el riesgo de que la capa dural sea lesionada accidentalmente al retirar el ligamento. Además de lo anterior, resulta que durante la intervención quirúrgica se puede producir confusión de ambas estructuras por mor del aspecto desestructurado que pueden presentar tras el proceso degenerativo, por lo que sólo con las mínimas maniobras indispensables para alcanzar la descompresión quirúrgica más amplia posible del cordón medular se puede producir un desgarro dural accidental, aunque en el presente caso tal desgarro no pasó de ser la causa de un pequeño poro, que ni siquiera se pudo apreciar en el acto quirúrgico y cuya dimensión y trascendencia ha sido exagerada por la parte actora, siendo el caso que no fue causa de ninguna complicación general, infecciosa ni neurológica, teniendo en cuenta que los riesgos de fístula de LCR tales como la hipotensión de LCR, la producción de una meningitis y el déficit neurológico que puede causar una compresión por un acúmulo de LCR a tensión sobre el cordón medular no se produjeron, siendo el poro dural completamente intrascendente.
Como se ha dicho, ninguna de las complicaciones que se pueden ocasionar cuando se produce una fuga del LCR por lesión dural se produjeron, teniendo en cuenta que la infección a que hace referencia la parte actora y que sufrió ésta no pasó de ser una infección superficial de partes blandas, que incluso fue dudosa, puesto que los resultados de los cultivos realizados no fueron totalmente significativos, ya que uno fue negativo y en el positivo lo fue a un estafilococo epidermis MR de dudosa significación.
Así, señala el Perito que no se produjo infección meníngea grave y probablemente fue porque nunca existió una real fístula cutánea de LCR, siendo el caso que el día 31 de enero de 2017, cuando se apreció líquido amarillento de la herida quirúrgica, se empezó con tratamiento antibiótico empírico, teniendo en cuenta que la paciente mostró ser alérgica a otro tipo de antibiótico en un anterior ingreso.
Indica el citado Perito de la demandada, que no se puede decir de ninguna manera que durante el postoperatorio ocurriera absolutamente nada que orientara a la existencia de ningún cuadro infeccioso ni superficial y profundo que mereciera tratamiento antibiótico, ni existían signos de fistulización cutánea de LCR, sin olvidar que, cuando en el TC (TAC) cervical que se le practicó el día 12 de enero de 2017, si bien se apreció una colección laminar en el espacio retrofaríngeo- prevertebral de densidad homogénea de líquido, sin bordes hipercaptantes, compatible con el hecho de que dicha colección líquida laminar se correspondiera con LCR, es lo cierto que de tal circunstancia no se podía deducir que existiera una infección posible ni que existiera ningún cuadro clínico sugestivo de meningitis, que sería el único tipo de infección directamente producido por una colección de LCR, sin que en ningún momento de la evolución se obsevara infección meníngea, si bien posteriormente se diagnosticó una supuración superficial de tejidos blandos, con cultivos negativos o dudosos y aunque tuvo un cuadro de hipertermia de 38° el día 16 de enero de 2018, la paciente fue diagnosticada de Gripe A, que es un proceso viral que nada tiene que ver con la infección de origen quirúrgico.
Es importante destacar - por la trascendencia que le da la parte actora con respecto a la situación final de tetraparesia de predominio derecho, secundaria a estenosis cervical a nivel C6 de la que ha sido diagnosticada - que, como se desprende del citado informe pericial de la parte demandada, la paciente nunca tuvo una infección o inflamación causada por la colección que produjera una compresión medular, pues, en cualquier caso, el acúmulo de LCR al que se ha hecho referencia se encontraba en el espacio retrofaríngeo, o sea paravertebral, es decir por delante de los cuerpos vertebrales, y no se trataba de un acumulo en el interior del canal medular; es decir, que dicho acumulo no era ni podía de ninguna forma ser causa de compresión medular ya que únicamente podría haber motivado dicha compresión del cordón medular en el caso de que se hubiera encontrado en el interior del canal y se hubiera tratado de un Pseudomeningocele a tensión.
Además, en el TC realizado el día 12 de febrero de 2017, se observó una marcada disminución del volumen de la colección prevertebral descrita en el estudio previo lo cual es muestra de una resolución espontánea de la misma, ya que en la intervención-revisión practicada el día 31 de enero de 2017 no se alcanzó el espacio prevertebral sino que únicamente se trató de un abordaje de planos superficiales bajo anestesia local, en la que no se observó tampoco ninguna fuga de LCR, sólo salida de material purulento. Por tanto, no se trató como indica el informe pericial de la actora de una cirugía de fístula de LCR, que podría llevar a equívocos para quien reciba dicha información, sino de una intervención-revisión que no pasó de ser un desbridamiento y limpieza quirúrgica de una infección superficial de partes blandas.
Por tanto, es improcedente entender que tal circunstancia pudiera ser la causa de ningún daño neurológico para la paciente.
El informe pericial de la demandada, haciendo crítica del informe del aportado por la parte actora, advierte que toda la argumentación recogida en este último y en la demanda respecto al tiempo que duró la infección cuya demora hacía que fuera avanzando y aumentando el riesgo de daños irreversibles porque se trataba de una inflamación en una zona extremadamente sensible al incidir en la actividad motora de la paciente, es "completamente falsa".
Incide el citado Perito de la demandada en el hecho de que la infección aparecida fue superficial de partes blandas, así como que la secreción amarillenta valorada en urgencias el día 29 de octubre de 2017 no consta fuera causada por una fistulización cutánea de LCR, tratándose de una simple secreción serosa de la infección de partes blandas teniendo en cuenta que en la exploración de la herida que se hizo el día 31 de enero de 2017 sólo se observó salida de escasa cantidad de material purulento, de manera que sólo con la reparación y refrescado de bordes de la herida y tratamiento empírico antibiótico la evolución fue satisfactoria.
Con respecto a esta cuestión el Perito entiende, por las razones expuestas, que son improcedentes las imputaciones de mala praxis por no instaurar tratamiento antibiótico a tiempo para evitar la infección o por insuficiente o demorado seguimiento/control de la herida quirúrgica, teniendo en cuenta que se ingresó la paciente el 29 de enero de 2017 observándose la herida seca, sin signos de complicación en aquel momento y decidiéndose realizar exploración quirúrgica el día 31 siguiente.
Continúa exponiendo el mencionado Perito de la demandada que no puede deducirse que ninguna inflamación o infección causada por la mínima lesión dural ocurrida incidentalmente en la intervención quirúrgica del día 10 de enero de 2017 fuera la causante de la compresión de los tejidos perimedulares y, por ende, que esta compresión "que sólo existe en la imaginación de la demanda" hubiera sido la causante del estado lesivo actual de la paciente.
Indica que, en su opinión, la causa del estado lesivo actual de aquélla no ha sido provocada por ninguna mala praxis del equipo médico que la atendió, sino por la propia naturaleza del proceso mielopático que la afectaba teniendo en cuenta que los cambios permanentes en la médula espinal y las raíces nerviosas representan los problemas más graves que complican la espondilosis y que la lesión mieloplática no deja de ser una lesión medular de tipo isquémico, originada por un factor mecánico compresivo de carácter degenerativo estructural que afecta a la columna vertebral (en nuestro caso a la cervical), en cuya evolución se va añadiendo volumen a la lesión hasta que el cese del fenómeno isquémico produce la lesión establecida, teniendo en cuenta que los cambios crónicos en la médula espinal pueden tomar la forma de atrofia medular y, de hecho, tener la apariencia histológica de un infarto, sin que la lesión mielopática deba cesar necesariamente su evolución en el momento en el que cesa el fenómeno compresivo tras una intervención quirúrgica de descompresión, sino que puede seguir progresando hasta el cese espontáneo del fenómeno isquémico desencadenado previamente, o incluso puede empeorar después de la descompresión quirúrgica como consecuencia de nuevos fenómenos vasculares desencadenados por la propia movilización del cordón medular en el acto descompresivo.
Se indica por el citado Perito que por el tiempo de evolución de los síntomas neurológicos de la actora hasta el momento de la primera intervención descompresiva, de aproximadamente unos cuatro meses de evolución, hace pensar que el mal desenlace de aquélla sólo puede correlacionarse con la existencia de fenómenos vasculares no controlables por la descompresión quirúrgica que se realizó.
No obstante, destaca el mencionado informe que la paciente, antes de la primera intervención quirúrgica, ya presentaba un grado de afectación neurológica que era el predictor de la gran vulnerabilidad y equilibrio precario que presentaba la médula cervical en aquellos momentos, ya que en la exploración que se le realizó en el servicio de neurología el 4 de noviembre de 2016 ya mostraba ROTs vivos de forma generalizada (exaltados), RCP indiferente derecho, Triparesia (MSD y MMII), Hoffman positivo bilateral, reflejos cutáneoabdominales abolidos y dudoso nivel sensitivo dorsal alto, cuadro que a su juicio se encontraba en clara progresión si se las compara con la exploración realizada previamente el día 19 de septiembre de 2016 o el día 18 de agosto de dicho año, lo que indica que el cordón medular había entrado en un estado de afectación progresiva que difícilmente podría explicarse por la progresión de la simple compresión mecánica originada por el proceso degenerativo crónico vertebral que condicionaba la mielopatía, ya que se trataba de un proceso de evolución lenta cuya cirugía trata de frenar aunque sin posibilidad de hacer lo propio con el proceso mielopático en curso, de componente vascular.
Sobre la disfagia que se describe en el postoperatorio inmediato señala que pudo ser causado por el acúmulo de líquido que se observó en el espacio retrofaríngeo en el TC realizado el día 12 de enero de 2017, y que no consta continuara,pero tal conclusión la presenta como muy dudosa, ya que se trataba de un acúmulo laminar de poco espesor que difícilmente podía ser causa de tal disfagia comprensiva, teniendo en cuenta que ésta es muy habitual que se presente en una intervención de columna cervical a causa de la propia manipulación que se realiza en la parte superior del esófago y la retracción a la que es sometido el mismo para abordar la columna.
Finalmente, el Perito de la parte demandada terminó su informe con las siguientes conclusiones que reproducimos textualmente por su claridad y contundencia:
"Primera.- La producción de un defecto dural durante una intervención quirúrgica no sólo se puede producir por lesión directa de la duramadre, sino que también se puede producir de una forma indirecta, al retirar el ligamento común vertebral posterior que se encuentra adherido a la misma, el cual se puede encontrar más adherido, aún cuando existe una estenosis del canal medular mantenida durante mucho tiempo en un proceso cervical crónico degenerativo, a la vez que la propia duramadre también se puede encontrar más adelgazada y frágil por la compresión permanente sobre ella. De manera que incluso en un acto de manipulación de la zona escrupulosamente cuidadoso existe el riesgo de que la capa dural sea lesionada accidentalmente al retirar el ligamento.
Segunda.- Las complicaciones que se pueden producir cuando se produce una fuga de LCR por lesión dural son básicamente tres: Hipotensión de LCR, pseudomeningocele o meningitis. No nos consta que la paciente presentara en ningún momento ninguna de estas complicaciones, puesto que la infección que se alega de contrario no pasó de ser una infección superficial de partes blandas, que incluso fue dudosa ya que los resultados de los cultivos realizados no fueron totalmente significativos, pues uno fue negativo, y en el positivo creció un Estafilococo Epidermidis MR de dudosa significación. Nunca se produjo una meningitis, y probablemente no se produjo porque nunca existió una fístula cutánea de LCR. El crédito que hay que conceder a la importancia de la infección aparecida, no va más allá de la necesidad de realizar una
limpieza quirúrgica de la misma, puesto que no pasó de ser una infección superficial de partes blandas.
Tercera.- La paciente nunca tuvo una infección o inflamación que produjera una compresión medular. Si se pretende culpar de una compresión medular al acúmulo laminar de LCR observado en la TC del día 12/01/2017, hemos de hacer notar que se trataba de un acúmulo en el espacio retrofaríngeo, o sea prevertebral (por delante de los cuerpos vertebrales), y no se trataba de un acúmulo en el interior del canal medular; es decir que este acúmulo no era ni podía de ninguna manera ser causa de compresión medular.
Cuarta.- La supuesta fístula de LCR producida en la intervención realizada el día 10/01/2017 no tuvo ninguna consecuencia clínica ni secuelar para la paciente más allá de un cuadro de disfagia muy dudosamente causado por el acúmulo retrofaríngeo de LCR, que desapareció espontáneamente en un margen de tiempo lo suficientemente corto como para no ser causa de ninguna complicación. Además, la lesión meníngea no puede pasar de ser más que un pequeño poro dural que debe considerarse completamente intrascendente tanto desde el punto de vista clínico como de la valoración que merece su producción respecto de la actuación quirúrgica.
Quinta.- El problema cervical que tiene la Sra. Marí Trini se trata de un proceso degenerativo evolutivo que, además, siguió empeorando después de haberse realizado la descompresión quirúrgica de la primera intervención, siendo que el empeoramiento progresivo posterior no fue debido a ningún procedimiento técnico quirúrgico incorrecto, sino a la propia esencial naturaleza del proceso mielopático que padecía la paciente.
Sexta.- El caso de la Sra. Marí Trini se presenta como una mielopatía con síndrome centromedular, lo cual significa que existía un compromiso de la vascularización dependiente de la arteria espinal anterior. Presentaba una hiperintensidad de la médula evidente en la resonancia magnética, lo que respalda el diagnóstico de espondilosis cervical combinada con síndrome de la arteria espinal anterior.
Séptima.- La lesión mielopática no cesa necesariamente su evolución en el momento en el que cesa el fenómeno compresivo tras una intervención quirúrgica de descompresión sino que puede seguir progresando hasta el cese espontáneo del fenómeno isquémico desencadenado previamente, o incluso puede empeorar después de la descompresión quirúrgica como consecuencia de nuevos fenómenos vasculares desencadenados por la propia movilización del cordón medular en el acto descompresivo.
Octava.- En nuestra opinión, creemos que existen otros factores causantes del empeoramiento progresivo distintos que no tienen nada que ver con la aparición de una fuga de LCR inicial en la intervención realizada el día 10/01/2017, que tienen que ver directamente con la naturaleza de la lesión medular y el carácter vascular isquémico progresivo de la mielopatía instaurada. Aunque la intervención quirúrgica practicada el día 10/01/2017 se realizó con la doble finalidad de intentar mejorar la situación clínica de la paciente y frenar la evolución de la mielopatía, el proceso se encontraba en una fase evolutiva que debió limitar los efectos de la cirugía a pesar de ser ésta bien ejecutada y no producir complicaciones sobreañadidas demostradas. De manera que la causa del estado lesivo actual de la paciente no fue provocada por ninguna mala praxis del equipo médico que la atendió, sino por la propia naturaleza del proceso mielopático que la afectaba.
Novena.- La Sra. Marí Trini fue atendida en el Complejo Hospitalario de Huelva por personal cualificado y con la utilización de los medios técnicos y materiales adecuados a la patología que presentaba. Se le
practicaron todas las exploraciones complementarias y controles evolutivos según los hallazgos clínicos.
Décima.- Consideramos que en el presente caso no se cumple ninguno de los supuestos que podrían hacer considerar la existencia de una "mala praxis", como son la pérdida de oportunidad, la existencia de daño desproporcionado o la falta de aplicación de medios".
Como consecuencia de lo hasta aquí expuesto y estando a las consideraciones, razonamientos, explicaciones y conclusiones, ratificadas y aclaradas en el acto del juicio por el citado Perito de la demandada, que rebate con argumentos de ciencia médica los recogidos en el informe pericial de la demandante, el recurso, en este particular debe ser desestimado, al no constar que pudiera tacharse de negligente - por acción u omisión - la conducta seguida en todo momento por los facultativos del SAS, a quien asegura la demandada.
Conforme a reiterada Jurisprudencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo en la sentencia nº 680/2023, de 8 de mayo señaló: "La naturaleza de la obligación del médico es de medios y no de resultados. La imputación jurídica del daño no es meramente objetiva por la existencia de un resultado dañoso no deseado, sino que es preciso concurra una actuación culposa que justifique la obligación de indemnizar, como resulta del juego normativo de los arts. 1101 , 1902 y 1903 del CC .
Ha de concurrir, al menos, un título de imputación jurídica del daño y una relación de causalidad acreditada entre la actuación médica y el resultado dañoso producido...
En este contexto, ha declarado la jurisprudencia ( sentencias 185/2016, de 18 de marzo , cuya doctrina se reproduce en las posteriores 678/2019, de 17 de diciembre , 690/2019, de 18 de diciembre o 171/2020, de 11 de marzo , entre otras), que:
"[...] La apreciación de la culpa es una valoración jurídica resultante de una comparación entre el comportamiento causante del daño y el requerido por el ordenamiento. Constituye culpa un comportamiento que no es conforme a los cánones o estándares de pericia y diligencia exigibles según las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar. El mero cumplimiento de las normas reglamentarias de cuidado no excluye, por sí solo, el denominado "reproche culpabilístico"".
La apreciación de culpa requiere pues un elemento de comparación, y la realización de una conducta que se aleje negligente o intencionadamente del comportamiento debido. En este sentido, el art. 4:101 de los Principios de Derecho Europeo de la responsabilidad civil, establece que "una persona responde con base en la culpa por violación intencional o negligente del estándar de conducta exigible".
Este modelo de comportamiento, expresión de la diligencia debida ( standard of care), viene constituido por los principios, normas o pautas que rigen una determinada actividad, entre las que se encuentran las denominadas reglas de las lex artis (ley del arte).
La jurisprudencia las considera como "criterio valorativo para calibrar la diligencia exigible" ( sentencia 1342/2006, de 18 de diciembre ). De la misma manera, circunscrita al ámbito de la responsabilidad médica, se expresa la sentencia 284/2014, de 6 de junio , cuando indica que "el criterio básico de imputación estriba en la determinación de si se comportó con arreglo a las pautas o parámetros prescritos, según el estado actual de la ciencia, para la praxis médico-quirúrgica, lo que esta Sala ha denominado lex artis ad hoc". De igual forma se expresa la sentencia 546/2007, de 23 de mayo .
Por lex artis (ley del arte) se entiende el conjunto de conocimientos, técnicas y habilidades aplicables en un concreto sector de la actividad humana. Sirve como criterio para determinar la existencia de mala praxis cuando, quien se encuentra sujeto a ellas, incumple o desconoce las reglas de actuación por las que se rige la actividad profesional que desempeña. Constituye un modelo determinativo de la corrección de las acciones ejecutadas y opera como metro o testigo del comportamiento exigible.
En este orden de ideas, la STS 778/2009, de 20 de noviembre , indica que lo que se conoce como la lex artis es:
"[...] un supuesto y elemento esencial para llevar a cabo la actividad médica y obtener de una forma diligente la curación o la mejoría de la salud del enfermo, a la que es ajena el resultado obtenido puesto que no asegura o garantiza el interés final perseguido por el paciente".
En el caso de la asistencia médica, la lex artis abarca la utilización de los medios y técnicas necesarias, que el estado actual de conocimientos de la medicina, posibilita para el diagnóstico de las enfermedades, de manera proporcional al cuadro clínico que presenta el enfermo; seguir las prevenciones aceptadas por la comunidad científica para el tratamiento de la patología padecida; la práctica diligente de las técnicas empleadas en el proceso curativo, comprendiendo las quirúrgicas; la prestación de la información precisa, con antelación temporal suficiente, de manera comprensible, sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento, riesgos típicos y prevenciones a seguir en el proceso de curación de la enfermedad; abstenerse de actuar en contra o al margen del consentimiento informado del paciente, que habrá de obtenerse, con mayor rigor, en el caso de la medicina voluntaria o satisfactiva; cumplimentar los deberes de la documentación clínica, sin incurrir en omisiones relevantes e injustificadas; y actuar siempre, de forma diligente, mediante el control de las incidencias del curso de la patología, sin incurrir en descuidos inasumibles, hasta el alta del paciente, con las indicaciones correspondientes de seguimiento, si fueran procedentes (prevenciones pautadas y revisiones periódicas en su caso).
En este sentido, se expresa la STS 534/2009, de 30 de junio , cuando establece, que constituye manifestación de la lex artis médica:
"[...] poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención".
Ahora bien, en el caso de la responsabilidad médica, se añade la locución ad hoc, que obliga a ponderar las concretas circunstancias de cada caso, en tanto en cuanto a situaciones diferentes no se les puede dar el mismo tratamiento jurídico mediante una artificiosa e injustificada asimilación.
Así señala la sentencia 240/2016, de 12 abril , que: "Las singularidades y particularidades, por tanto, de cada supuesto influyen de manera decisiva en la determinación de la regla aplicable al caso y de la responsabilidad consiguiente". En atención a las consideraciones expuestas, como no podía ser de otro modo, la sentencia 447/2001, de 11 de mayo , exige también la ponderación de las circunstancias concurrentes, para apreciar la existencia de negligencia médica."
Pues bien, en el caso de autos, como se ha explicado al hilo del informe pericial elaborado a instancias de la parte demandada, se llega a la conclusión de que los facultativos del Servicio Andaluz de Salud que trataron a la demandante actuaron en todo momento de acuerdo con la lex artis ad hoc, tanto en lo referente al diagnóstico como al tratamiento prequirúrgico, quirúrgico y postquirúrgico, sin que en momento alguno se pudiera apreciar en la conducta seguida por aquéllos algún tipo de negligencia, apatía, dejadez, impericia o falta de diligencia, siendo el caso que la situación de tetraparesia que padece la actora es consecuencia natural de la evolución de la patología previa a la intervención de 10 de enero de 2017, la que se llevó a efecto, precisamente, para tratar de mitigar los efectos de aquélla mediante la disectomía cervical con el fin de aliviar la presión que los discos dañados ejercían sobre el canal medular, y la mielitis que tal situación le provocaba.
Ya se ha explicado cómo la salida de LCR que se advirtió en esa primera intervención no fue provocada por ninguna impericia del cirujano, pues no consta que fuera debida a la manipulación quirúrgica, sin perjuicio de que, si así hubiera sido, tampoco hubiera supuesto lo contrario por la explicaciones dadas en el mencionado informe pericial de la demandada al que nos remitimos.
En cualquier caso, lo que está claro es que tal liquido no pudo ser la causa de la evolución a peor que sufrió la actora tras esa primera intervención, la que fue debida al propio devenir de la patología que presentaba desde antes, propiciada por la presión a que desde hacía tiempo se encontraba sometida la médula.
Por otra parte, no puede concluirse, por los motivos reseñados y explicitados en el referido informe, que hubiera existido error en el diagnóstico ni demora en el tratamiento instaurado.
Y en cuanto a la responsabilidad patrimonial de la Administración, especialmente la sanitaria, que se encontraba asegurada en este supuesto por la aseguradora demandada, el Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso), en su sentencia 232/2022, de 23 de febrero de 2022 refería lo siguiente: "en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 ( ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".
Por tanto, como se ha venido señalando, para que pudiera responder la demandada se exigía que a ello viniera obligada la Administración a quien aseguraba, lo que no ocurre en el supuesto examinado por las razones ya expuestas.
TERCERO.- En cuanto a falta de consentimiento informado que se alega por la parte demandante hay que decir que el mismo viene recogido y desarrollado actualmente en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, que lo define, en el art. 3, como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
Como dispone el mencionado texto legal, señala la doctrina, que todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado, no solo a la correcta prestación de sus técnicas (núcleo principal de su deber prestacional), sino también al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica, así como al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente (principio kantiano de autonomía).
El consentimiento informado es parte de toda actuación asistencial y se halla incluido dentro de la obligación de medios asumida por el médico ( SSTS Sala 1ª de 25 de abril de 1994, de 11 de febrero y 2 de octubre de 1997, de 24 de mayo de 1999, de 21 de diciembre de 2005 y de 10 de mayo, 15 de noviembre y 21 de diciembre de 2006).
Tan solo se podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en situaciones de urgencia, esto es, cuando existe riesgo inmediato grave para su integridad física o psíquica, resultando imposible conseguir su autorización, y cuando existe riesgo grave para la salud pública.
Tal como dispone el art. 8.2 de la Ley 41/2002, el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
El objeto del consentimiento informado lo constituye la intervención concreta y específica para el que ha sido otorgado, sin que, salvo caso de urgencia intercurrente y de actuación necesariamente inaplazable, pueda extenderse la actividad del facultativo a otras actuaciones ajenas a la inicialmente autorizada y programada, determinando la extracción, cercenamiento o lesión de cualquier otro órgano.
Ya ha recordado la STS Sal 1ª nº 828/2021 de 30 de noviembre que "Como explica la sentencia 101/2011, de 4 de marzo : "La actuación decisoria pertenece al enfermo y afecta a su salud y como tal no es quien le informa sino él quien a través de la información que recibe, adopta la solución más favorable a sus intereses".
Únicamente cuando el enfermo, con una información suficiente y una capacidad de comprensión adecuada, adopta libremente una decisión con respecto a una actuación médica, se puede concluir que quiere el tratamiento que se le va a dispensar. En este sentido, la sentencia 784/2003, de 23 de julio , señala que: "la información pretende iluminar al enfermo para que pueda escoger con libertad dentro de las opciones posibles, incluso la de no someterse a ningún tratamiento o intervención quirúrgica".
En este sentido, la STC 37/2011, de 28 de marzo , señala que el art. 15 CE comprende: "decidir libremente entre consentir el tratamiento o rehusarlo, aun cuando pudiera conducir a un resultado fatal [...] Ahora bien para que esta facultad de decidir sobre los actos médicos que afectan al sujeto pueda ejercerse con plena libertad, es imprescindible que el paciente cuente con la información médica adecuada sobre las medidas terapéuticas, pues solo si dispone de dicha información podrá prestar libremente su consentimiento". En definitiva, la privación de información equivale a la privación del derecho a consentir.
Especial importancia adquiere en el contexto europeo el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997, que entró en vigor en España el uno de enero de 2000, que pretende armonizar las distintas legislaciones europeas sobre la materia, y que se asienta en tres pilares fundamentales: a) el derecho de información del paciente; b) el consentimiento informado y c) la intimidad de la información.
Con evidente inspiración en este Convenio y con antecedente normativo en la Ley General de Sanidad de 1986, se dictó la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. La mentada Ley tiene la condición de básica, de conformidad con lo establecido en el art. 149.1. 1 ª y 16ª de la Constitución , por lo que el Estado y las Comunidades Autónomas adoptarán, en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de dicha norma."
Igualmente, como señala la STS 240/2016, de 12 de abril, " el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS 29 de mayo ; 23 de julio de 2003 ; 21 de diciembre 2005 ; 15 de noviembre de 2006 ; 13 y 27 de mayo de 2011 ), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica, antes con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y ahora, con más precisión, con la ley 41/2002, de 14 de noviembre de la autonomía del paciente, en la que se contempla como derecho básico a la dignidad de la persona y autonomía de su voluntad.
Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud. Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto, aún en aquellos supuestos en los que se actúa de forma necesaría sobre el enfermo para evitar ulteriores consecuencias ( SSTS 4 de marzo de 2011 , 8 de septiembre de 2015 ).
3.- Con la misma reiteración ha declarado esta Sala que la información por su propia naturaleza integra un procedimiento gradual y básicamente verbal que es exigible y se presta por el médico responsable del paciente ( SSTS 13 de octubre 2009 ; 27 de septiembre de 2010 ; 1 de junio 2011 ). Es, además, acorde con el contenido del derecho fundamental afectado y con la exigencia de una interpretación de la legalidad en sentido más favorable a su efectividad, como exige la STC de 29 de marzo de 2010 , con independencia del cumplimiento del deber de que la intervención en si misma se desarrolle con sujeción a la lex artis ( STS 19 de noviembre de 2007 ), pues una cosa es que la actuación del médico se lleve a cabo con absoluta corrección y otra distinta que la reprochabilidad pueda basarse en la no intervención de un consentimiento del paciente o sus familiares debidamente informado por el médico."
Con referencia al consentimiento informado la Sala de lo Contencioso del TS en su st nº 1.226/2020 de 30 de septiembre de 2020 señaló " Es importante esta obligación jurídica del consentimiento informado por escrito previo a una intervención, pero no se puede confundir el carácter del mismo, como un requisito jurídico suficiente, pues hace falta también una actitud adecuada y un contexto ético apropiado, (como dice el filósofo Hans Jonas). Son las dos caras de una misma moneda: El paciente a intervenir no puede ser considerado un robot sobre el que se va a actuar en un quirófano, sino una persona cuya "dignidad y respeto a la autonomía de su voluntad" artículo 2 LBAP, constituyen principios básicos de una actuación clínica. Y la otra cara de esa misma moneda es el documento escrito firmado, que no puede considerarse su existencia como un instrumento exoneratorio de toda responsabilidad asistencial. Lo realmente trascendente es que el paciente conozca las ventajas y los inconvenientes de la intervención quirúrgica, y que tampoco entienda la misma como una actuación que forzosamente ha de concluir en éxito. El paciente no es un robot, pero el facultativo tampoco es un dios, y la ciencia profesional no es, ni siempre ni necesariamente, de resultado exitoso.
Como afirma la sentencia de esta Sala de 26 de junio de 2008, recurso 4429/2004 : ""... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2.007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2.005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente, o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso""".
Por su parte, la STS Contencioso nº 140/2021, de 4 de febrero de 2021 puso de manifiesto que "En cuanto a la determinación de la indemnización, conviene señalar que tal infracción de la lex artis tiene autonomía propia, en cuanto incide sobre el derecho del paciente a decidir, libremente y con la información adecuada, sobre su sometimiento a la actuación sanitaria, privándole de la oportunidad de optar por el sometimiento o no a la intervención y, en su caso, aquella modalidad que entienda asumible, lo que puede traducirse en una lesión de carácter moral, al margen y con independencia del daño que pueda resultar de la infracción de la lex artis en la realización del acto médico. En este sentido, la sentencia de 2 de enero de 2012 (rec. 6710/2010 ) se refiere a la Jurisprudencia ya consolidada "relativa a la naturaleza autónoma y, por tanto, relevante por sí misma, de la infracción del derecho del paciente a conocer y entender los riesgos que asume y las alternativas que tiene a la intervención o tratamiento. Podemos citar la reciente sentencia de esta Sala y Sección de dos de noviembre de dos mil once, recurso de casación 3833/2009 , en la que se reitera esta Jurisprudencia:
"b) Que la falta o insuficiencia de la información debida al paciente (a tener por cierta en el caso de autos ante la duda no despejada sobre el cabal cumplimiento de aquella obligación) constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la "lex artis ad hoc", que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. O, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de este Tribunal Supremo, entre otras, de 26 de marzo y 14 de octubre de 2002 , 26 de febrero de 2004 , 14 de diciembre de 2005 , 23 de febrero y 10 de octubre de 2007 , 1 de febrero y 19 de junio de 2008 , 30 de septiembre de 2009 y 16 de marzo , 19 y 25 de mayo y 4 de octubre de 2011 ).""
En el mismo sentido, la ya citada sentencia de 29 de junio de 2010 señala que "esta Sala viene admitiendo (por todas Sentencia 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008 , con cita de otras anteriores, reiterada en la de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) que en determinadas circunstancias la antedicha infracción produce a quien lo padece un daño moral reparable económicamente ante la privación de su capacidad para decidir.
También reitera esta Sala que esa reparación dada la subjetividad que acompaña siempre a ese daño moral es de difícil valoración por el Tribunal, que debe ponderar la cuantía a fijar de un modo estimativo, atendiendo a las circunstancias concurrentes."
En consecuencia y para completar la respuesta a las cuestiones planteadas en el auto de admisión del recurso, ha de entenderse que dicha infracción de la lex artis es susceptible de determinar el dere lex artischo a la correspondiente indemnización por el daño moral que supone la privación al paciente de la capacidad de decidir fundadamente.
QUINTO.- De acuerdo con todo lo expuesto y dando respuesta a la cuestión de interés casacional planteada en el auto de admisión del recurso, ha de entenderse que: la falta de información al paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente del posible riesgo de infección hospitalaria, supone el incumplimiento del deber de obtener el consentimiento informado en las condiciones legalmente establecidas, que la ausencia de la referida información constituye una infracción de la lex artis, que es susceptible de determinar el derecho a la correspondiente indemnización por el daño moral que supone la privación al paciente de la capacidad de decidir fundadamente."
Partiendo de lo anterior habría que decir que, una cosa es que haya existido ausencia de consentimiento informado y otra que el mismo no hubiera quedado recogido en documento por escrito, tal y como exige la Ley para los supuestos, como éste, de intervención quirúrgica, pudiendo, no obstante, ser válido el consentimiento informado, aunque tal documento no exista, siempre que la información suministrada al paciente constara de forma clara.
A este respecto la sentencia recurrida da por acreditada la existencia del mencionado consentimiento informado, pero la verdad es que lo hace sobre la base de que en la historia clínica así consta que fue, según indicaron en la misma los facultativos, aunque no se ha aportado dicho consentimiento escrito conforme dispone el art. 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
Es cierto que no es descartable - es hasta probable - que los médicos informaran cumplidamente a la paciente de las circunstancias en que se encontraba y la conveniencia de someterse a la intervención quirúrgica en orden a paliar, en lo posible, la patología que presentaba, así lo testificaron en el juicio; se antoja difícil pensar que así no fuera, pero la realidad es que la existencia de dicho consentimiento ha sido negada por la demandante y no consta prueba objetiva de la que puede llegarse a la conclusión de que así no fuera, sin que, a tal efecto, puedan servir las manifestaciones vertidas en la citada historia clínica o en juicio por los propios facultativos.
Por otra parte, en su caso, tampoco constaría el contenido de la información que se le pudo suministrar, para conocer si fue o no suficiente a los efectos del tratamiento quirúrgico a que fue sometida la actora.
De este modo, teniendo en cuenta que no se trató de una intervención efectuada de urgencia y sí programada, aunque de forma acelerada, ha de concluirse que tal información previa a la intervención quirúrgica no fue prestada en debida forma y que, por tanto, no existió la emisión de un consentimiento informado por parte de la paciente (actora-apelante).
No obstante lo anterior, como se dijo anteriormente, la jurisprudencia ha señalado que el incumplimiento del deber de información deviene irrelevante y no da derecho a indemnización cuando el resultado daño o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( SSTS Contencioso de 2 de noviembre de 2011 que cita las de 26 de marzo y 14 de octubre de 2002, 26 de febrero de 2004, 14 de diciembre de 2005, 23 de febrero y 10 de octubre de 2007, 1 de febrero y 19 de junio de 2008, 30 de septiembre de 2009 y 16 de marzo, 19 y 25 de mayo y 4 de octubre de 2011, todas, a su vez, citadas por la de 4 de febrero de 2021).
El caso es que en el supuesto de "litis", no sólo no consta hubiera mediado negligencia alguna por parte de la Administración sanitaria ni de los facultativos que para ella prestaban servicios atendiendo a la actora, lo que de por sí no sería suficiente como para liberar a aquélla de su obligación de indemnizar por falta de debido consentimiento informado, sino que las secuelas padecidas por la actora nada tienen que ver con la intervención quirúrgica a la que fue sometida, de tal manera que, aunque se la hubiera informado debidamente, entre la información suministrada no se le podría haber informado de la posibilidad de encontrarse en la situación actual que padece, toda vez que la misma no dimana de la actuación quirúrgica a la que fue sometida, es decir no es una secuela propia del acto quirúrgico sino de la evolución de la enfermedad que ya padecía. Es decir, la información omitida respecto del acto médico para nada guarda relación con el estado final del paciente.
De este modo, resulta factible que, aún no mediando conducta negligente por parte del facultativo, se produzca alguna secuela propia (y previsible en mayor o menor porcentaje) de la actuación médica, y en este caso, si no se informó debidamente al paciente antes de la actuación, aquél o la Administración para quien preste sus servicios, deberá responder por tal omisión. Pero, tal responsabilidad no existirá si el resultado final del paciente no se encuentra relacionado con secuela alguna previsible de la intervención.
Se estaba ante una actuación de medicina curativa, sin que mediase otra alternativa terapéutica encaminada a tal fin - con lo que es difícil imaginar una negativa por la paciente a someterse a la intervención - y la Administración y los médicos que por ella actuaron pusieron los medios adecuados para solucionarla, sin perjuicio de que el resultado final no fuera el deseado y que, en cualquier caso, no se encontraba relacionado con la actuación de los profesionales, ni fue una complicación propia de dicha intervención, no siendo hasta el 12 de febrero de 2017, más de un mes después de la primera intervención, cuando ingresó nuevamente en neurocirugía por sufrir hemiparesia grave derecha, refiriendo empeoramiento en las últimas 48 horas y caída con traumatismo. Por tanto,tal involución - diferida en el tiempo - no puede ser relacionada directamente con la manipulación quirúrgica ni con algún tipo de consecuencia que la misma pudiera acarrear, sino, como dijo el Perito de la demandada, por la propia naturaleza del proceso mielopático que afectaba a la actora, ya que los cambios permanentes en la médula espinal y las raices nerviosas representan los cambios más graves que complican la espondilisis y que la lesión miolopática no deja de ser una lesión medular de tipo isquémico, originada por un factor mecánico compresivo de carácter degenerativo estructural que afecta a la columna vertebral, en cuya evolción se va añadiendo volumen a la lesión hasta que el cese del fenómeno isquémico produce la lesión establecida.
Como consecuencia de lo anterior, el recurso también en este particular debe ser desestimado.
CUARTO.- Por último, con referencia a las infracciones procesales denunciadas, y referidas en el Fundamento de Derecho Primera de esta resolución, el recurso también debe ser desestimado, ya que la pericial de la parte demandada se ajustó a los términos recogidos en el art. 337.1 LEC, habiéndose anunciado al contestar a la demanda la aportación del informe pericial, para lo que solicitó se libraran determinados oficios al Complejo Hospitalario de Huelva y al Hospital Juan Ramón Jimenez, también de Huelva,a fin de que remitieran la historia clínica de la demandante y datos y documentos incorporados a la misma, lo que se acordó por providencia de 5 de febrero de 2020, siendo cumplimentado posteriormente por los Centros hospitalarios requeridos.
En cuanto a la supuesta vulneración del principio de perpetuatio iurisdictionis nada hay que decir por cuanto la alegación efectuada por la parte demandada, con posterioridad a la contestación a la demanda, alegando su falta de legitimación pasiva por haberse agotado el límite de cobertura del seguro no fue estimada, lo que viene a reconocer la propia apelante que alega tal supuesta infracción. Con lo cual ninguna incidencia tuvo dicha alegación respecto de la pretensión de la demandante-apelante.
Con referencia a la supuesta indefensión de la actora por haberse admitido prueba sobre causas o razones de oposición que no fueron explicitadas en la contestación se desconoce a qué particulares se refiere la parte apelante, por lo que no es posible hacer pronunciamiento sobre tal extremo.
Igual sucede con la alegada infracción del onus probandi o con la supuesta infracción de normas reguladoras de la sentencia que también se invoca, sin perjuicio de que tales circunstancias forman parte intrínseca del cuerpo de las alegaciones de fondo vertidas en el recurso de apelación.
Como consecuencia, el recurso en este particular debe ser desestimado.
QUINTO.-Conforme al art. 398 LEC las costas devengadas en esta segunda instancia serán de cuenta de la parte recurrente.
