Sentencia Civil 259/2023 Audiencia Provincial de Zamora Civil-penal Única, Rec. 236/2022 de 19 de junio del 2023

PRIMERO: Es objeto de recurso de apelación sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción número 1 de Benavente estimatoria parcial de la demanda promovida por Ezequias contra PREVISION MALLORQUINA DE SEGUROS SA por la que en virtud de seguro de incapacidad laboral ha de abonar la suma de 4750 euros que corresponden desde la fecha de intervención quirúrgica hasta la finalización de la convalecencia del asegurado, cantidad de la que habría de detraerse la suma de 1500 euros ya abonados.

Las partes conciertan el 7 de febrero de 2018 contrato de seguro denominado RGA-it profesional-seguro de incapacidad, haciéndose figurar como asegurado Ezequias, con la actividad de albañil- autónomo por cuenta propia.

La garantía del seguro lo es un subsidio diario de 50 euros y con un periodo máximo de devengo de 365 días.

En las condiciones generales se establece que el asegurador queda obligado a garantizar el devengo del subsidio diario consignado en las condiciones particulares por un plazo máximo de 365 días, durante el periodo agudo y la fase de convalecencia, de acuerdo con lo regulado en las presentes condiciones generales, cuando el asegurado se vea afectado por una alteración de su estado de salud, imputable a una enfermedad o accidente , que lleve consigo la interrupción total de cualquier tipo de actividad laboral o profesional.

La definición y alcance del siniestro a los efectos del presente contrato es ajena y no sigue los mismos criterios de definición y calificación que el sistema público y, por lo tanto, la calificación de este se define y determina exclusivamente por el contenido del presente contrato de seguro.

Como reglas aplicables para el devengo del subsidio diario se señalan de interés:

b) Para las enfermedades o accidentes que precisen de tratamiento quirúrgico, los subsidios diarios se devengaran durante su periodo agudo, entendiéndose por este el intervalo de tiempo existente desde la fecha en que se hubiere llevado a cabo la pertinente intervención quirúrgica al asegurado hasta la fecha de cicatrización de la herida. Finalizara en esa fecha el periodo agudo y se iniciara el periodo de convalecencia.

c) Para todo el resto de enfermedades o accidentes, los subsidios diarios se devengaran durante su periodo agudo, entendiéndose por este el intervalo de tiempo en que dichos procesos hubiesen obligado al asegurado a guardar reposo absoluto domiciliario. Finalizara el periodo agudo y se iniciara el periodo de convalecencia a partir de la fecha en que el asegurado deje de guardar reposo absoluto domiciliario.

d) El periodo de convalecencia no podrá exceder de la tercera parte que hubiere tenido el periodo agudo de las mismas.

e) En todas las enfermedades o accidentes, además de las reglas contenidas en los apartados anteriores, será preciso para que un asegurado tenga derecho al devengo de los subsidios diarios correspondientes, que reciba asistencia facultativa médica y que su dolencia le impida totalmente dedicarse a toda actividad laboral o profesional. En todos los casos cesara el devengo del subsidio en el momento en el que el asegurado pueda reanudar cualquier actividad laboral o profesional, incluso de manera parcial, aun cuando no haya alcanzado su total curación.

g) La suma de los días en los que se hubieran devengado los subsidios diarios por alteraciones en los estados de salud del asegurado que, por cualquier causa afecten o sean originadas por un mismo proceso, no podrá ser superior al plazo máximo establecido en la condición primera. En el supuesto que el asegurado no hubiera agotado el periodo máximo de cobertura, de un modo consecutivo o en distintos periodos con intervalos de salud y vigente el contrato, se iniciara un nuevo siniestro por el mismo proceso o causas relacionadas, se considerara a todos los efectos prolongación del anterior. En estos casos, la suma de todos los periodos consumidos no podrá superar el plazo máximo de cobertura.

SEGUNDO: El actor causa baja de incapacidad temporal por contingencias comunes el 23 de enero de 2020, baja que emite el CS Benavente Sur por coxalgia en la que se describe como "completa" la limitación de la capacidad funcional, baja que se extiende hasta el 25 de enero de 2021 y durante cuyo periodo fue intervenido quirúrgicamente de coxartrosis izquierda, ingresando en el hospital el 29 de noviembre de 2020, con alta hospitalaria el 4 de diciembre de 2020.

Reclama el subsidio diario por incapacidad laboral transitoria durante 365 días, enero de 2020- enero de 2021, la suma de 18250 euros con los intereses del articulo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

La sentencia mantiene que el supuesto contemplado se incardinaría en el apartado b) de las condiciones generales al no acreditarse que el asegurado estuviera en situación de reposo absoluto domiciliario ya que en el parte inicial de baja de 23 de enero de 2020 no se indica tal, que dicha cláusula delimita riego , no es limitativa de derechos por lo que habría de partirse de la fecha de ingreso hospitalario como día de inicio de la fase aguda, el 29 de noviembre de 2020, con periodo agudo hasta el 8 de febrero de 2021 según dictamen de perito médico de la aseguradora.

El actor mantiene en su recurso que la restricción de la cobertura por el hecho de guardar reposo absoluto domiciliario es limitativa de sus derechos y no fue aceptada mediante su doble firma, articulo 3 de la LCS, tratándose con la consideración de la "fase aguda" de conceptos oscuros cuya interpretación no debe beneficiar a quien los impuso.

La demandada se opone al recurso y mantiene que se trataría de alegaciones nuevas no sostenidas en la demanda

TERCERO: Si el actor interesa el total del periodo considerado en la póliza de 365 días por impedimento para la actividad laboral, para todo trabajo u ocupación, y la aseguradora mantiene en la contestación que solo ha de indemnizar por el periodo agudo de la enfermedad correspondiente a la intervención quirúrgica para que sane, en el recurso de apelación puede mantenerse válidamente que algunos de los preceptos del contrato de seguro en que se apoya la aseguradora son oscuros, limitativos de sus derechos y no han sido válidamente aceptados.

La Sala Segunda del Tribunal Supremo, viene a diferenciar entre cláusulas delimitadoras de riego (delimitación a la que se refiere el art. 1 de la Ley de Contrato de Seguro ) y limitadoras de derechos, que para poder oponerse al asegurado deben reunir los requisitos establecidos en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro : estar destacadas de forma especial y ser aceptadas específicamente por escrito (vid. en tal sentido, la Sentencia 17 abril 2001 , tras las de 9 noviembre 1990 , 16 octubre 1992 y 18 septiembre 1999 , recoge esa distinción, declarando que el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro , no se refiere a aquellas cláusulas que definen y delimitan la cobertura del riesgo)

En el mismo sentido la STS 16 octubre 2000 precisa que cláusula limitativa es aquella que restringe, condiciona o modifica el derecho del asegurado a la indemnización, mientras que cláusula de delimitación del riesgo es la que especifica cuál es el cubierto.

La Sentencia de 14 mayo 2004 , tras la de 10 febrero 1998 , en el mismo sentido, señala que la delimitación de cobertura no tiene en principio carácter limitativo, en el sentido del art. 3, sino que es identificadora por voluntad de las partes de un elemento esencial del contrato, necesario para que pueda nacer la obligación de la aseguradora, según la propia definición del seguro contenida en el art. 1 de la Ley.

A los efectos de juzgar y defender cuando una cláusula es o no delimitadora del riesgo la STS, Sala Primera, de lo Civil, 10 Mayo 2005, rec. 4234/1998 . Ponente: Ferrándiz Gabriel, José Ramón. nº de sentencia: 313/2005.Nº de recurso: 4234/1998 , que se refiere a un supuesto de reclamación por un miembro de la Guardia Civil, por causa de haberse realizado el riesgo de invalidez permanente total previsto en un contrato de seguro de accidente, colectivo o de grupo, manteniendo la compañía aseguradora que el sentido de las palabras invalidez permanente total ha de ser el que le dieron las partes expresamente en el propio contrato de seguro (esto es, el de pérdida de la razón o locura incurable, ceguera completa, parálisis completa, pérdida o impotencia funcional de los dos brazos, de las dos manos, de las dos piernas, de los dos pies y la simultánea de un miembro inferior y otro superior de los que quedan reseñados) y no el recogido en el Texto refundido de la Ley de Seguridad Social, aplicables sólo a las situaciones en ésta previstas, declara que" (1º) la delimitación del riesgo de accidente (lesión corporal, causa y efectos) corresponde a las partes del contrato, en primer término, según el artículo 100 de la Ley 50/1980 , de modo que a lo pactado hay que estar (la cobertura del seguro viene dada por lo expresamente pactado por las partes en uso de su libre voluntad: fundamento de derecho tercero) (2º) sin embargo, el significado usual de las palabras utilizadas por los contratantes para delimitar el riesgo en las condiciones generales y particulares del contrato, esto es, la invalidez permanente total, es el que se corresponde con el sentido natural de las palabras (fundamento de derecho cuarto) y, por lo tanto, el de contingencias que incapacitasen al asegurado para la prestación del servicio activo; (3º) ello sentado, la cláusula que define la invalidez permanente total como pérdida de la razón o locura incurable, ceguera completa, parálisis completa, pérdida o impotencia funcional de los dos brazos, de las dos manos, de las dos piernas, de los dos pies y la simultánea de un miembro inferior y otro superior de los que quedan reseñados, es limitativa de los derechos del asegurado derivados de aquel sentido usual querido (como delimitación del riesgo que se establezca sobre lo convenido: fundamento de derecho tercero), por lo que estaba sometida a la estricta observancia de los requisitos establecidos en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (fundamento de derecho cuarto); y (4º) dicha cláusula limitativa no fue destacada ni consta aceptada por escrito, por lo que carece de validez (fundamento de derecho cuarto) ".

El Tribunal Supremo, con objeto de aclarar o establecer criterios de diferenciación entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos señala que dicha Sala ha considerado cláusula limitativa, por ejemplo, la que introduce restricciones respecto de la suma a pagar cuando se gradúa por un baremo... según la causa de la invalidez permanente ( Sentencia 25 febrero 2004 ); la que establece como sanción la posible pérdida de la indemnización... que viene a quedar a la libre voluntad de la aseguradora ( Sentencia 20 noviembre 2003 ); o la que, partiendo de una primera estipulación acomodada a la naturaleza y finalidad propia del seguro concertado, en cuanto prevé que las reparaciones se tasarán con arreglo al valor real, se desvía para introducir... la limitación del valor venal como tope máximo de la indemnización ( Sentencia 23 octubre 2002 ).

Luego de lo dicho hasta el momento podemos concluir como primer criterio de diferenciación a aquel que califica de limitativas aquellas cláusulas que al delimitar el riesgo lo hagan de forma anormal o inusual, ya sea porque se aparte de la cobertura propia del tipo de contrato de seguro de que se trate ( Sentencia 23 octubre 2002 ), ya porque introduzca una restricción que haya que entender, en aplicación de un criterio sistemático en la interpretación, más limitado que el riesgo contractualmente aceptado de modo evidente ( Sentencia 8 noviembre 2001 , que contempló el caso de un contrato de seguro en cuyo enunciado se utilizaban las palabras invalidez absoluta, y, en una de sus cláusulas, se añadía la necesidad de que el asegurado tuviera que ser asistido en los actos de la vida cotidiana por una tercera persona).

En el mismo sentido que la anterior del Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, Sentencia 24 febrero 2006, rec. 2196/1999 . Ponente: Salas Carceller, Antonio. nº de sentencia: 181/2006. Nº de recurso: 2196/1999 , que trata de un supuesto en el cual, en el condicionado general de la póliza se establecía como invalidez permanente la ceguera absoluta, señala el Alto Tribunal que ese concepto restringido supone una cláusula limitativa que debe ser aceptada expresamente por el asegurado; dice textualmente contradiciendo lo establecido por la sentencia recurrida:

"Sin embargo, dicha conclusión no puede ser compartida por no acomodarse a una correcta interpretación del citado artículo y a una doctrina reiterada de esta Sala Así la sentencia de 27 de noviembre de 2003 , al tratar de un supuesto sustancialmente igual al ahora examinado en el que también se incluía en el condicionado general de la póliza de seguro una reducción del concepto de invalidez permanente total al supuesto de ceguera absoluta, se remite a lo ya razonado en la anterior sentencia de 26 de febrero de 1997 , según la cual «cualquier cláusula que limite, reduzca o excluya algún supuesto dentro de uno u otro de los riesgos, si se produce el siniestro, debe ser considerada como cláusula limitativa», que en consecuencia queda sujeta al régimen previsto legalmente en el artículo 3º de la Ley de Contrato de Seguro , que comporta una doble exigencia para que la limitación opere en perjuicio del asegurado: por un lado, que la cláusula en cuestión aparezca especialmente destacada respecto de las demás; y por otro que, incluida en las condiciones generales, no sólo haya firmado el tomador del seguro un ejemplar de las mismas cuando figuren en documento distinto de la propia póliza sino además que de modo expreso haya firmado las referidas cláusulas limitativas como prueba de su conocimiento y aceptación. En el mismo sentido se considera que la delimitación de los diversos conceptos de invalidez está sujeta al régimen restrictivo que dimana del artículo 3º de la Ley de Contrato de Seguro por las sentencias de esta Sala de 30 de mayo de 2002 y la de 8 de julio siguiente ; la cual , tras citar en igual sentido las de 28 de febrero de 1990 , 14 de junio de 1994 y 24 de febrero de 1997 , señala que «la exclusión de riesgo es efectiva cláusula limitativa al repercutir negativamente en los derechos de los asegurados».

En los mismo términos, la sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, Sentencia 10 May. 2005, rec. 4234/1998 . Ponente: Ferrándiz Gabriel, José Ramón. nº de sentencia: 313/2005 nº de recurso: 4234/1998 .

Continuando con la jurisprudencia más reciente encontramos la sentencia del Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, Sentencia 17 Marzo 2006, rec. 2814/1999 . Ponente: Villagómez Rodil, Alfonso, nº de sentencia: 278/2006, nº recurso: 2814/1999 . Es interesante esta sentencia porque establece que la cláusula delimitadora del riesgo, viene a operar en el sentido de que la aseguradora no asume el seguro, pues el contrato no lo incluye como su objeto (cita también sentencia de 2-3- 2005).Es decir, otra clave para saber cuándo estamos ante una cláusula delimitadora del riesgo es conocer si ya está delimitado el riesgo objeto de seguro, y la cláusula únicamente lo restringe o limita, o bien, es dicha cláusula la que delimita el objeto de seguro, es decir, el riesgo asegurado; para ello, habrá que estar al caso concreto.

Por ello, y como conclusión, debemos afirmar que la diferencia entre cláusulas delimitadoras del riesgo y limitativas de derechos es una cuestión a dilucidar en el caso concreto. No obstante, a la hora de realizar su juicio, el operador jurídico debe atender fundamentalmente a los siguientes criterios: si el sentido usual del riesgo asegurado queda limitado o restringido a través de la cláusula analizada; si el objeto asegurado ya ha sido delimitado o determinado y la cláusula excluye supuestos concretos, que en el caso de no recogerse, estarían incluidos en el riesgo contratado; si la exclusión puede tacharse de sorpresiva o extraña por el tipo de riesgo asegurado, o en otras palabras, si un asegurado medio entendería que la póliza que firma incluye normalmente ese riesgo que la aseguradora excluye; y por último, si en las condiciones particulares aparece recogido un riesgo sin limitación alguna, para luego en las condiciones generales imponerle límites.

En el caso lo que se asegura, el riesgo objeto de cobertura lo es la incapacidad laboral, la incapacidad laboral total, así se titula el contrato de seguro, se reseña la actividad laboral a que se dedica y su profesión de albañil. Lo relevante es la alteración en el estado de salud del asegurado que lleve consigo la interrupción total de cualquier tipo de actividad laboral o profesional de forma temporal.

Lo que se reitera en el apartado e) de las reglas aplicables para el devengo del subsidio diario, la dolencia tiene que impedirle totalmente dedicarse a toda actividad laboral o profesional.

No se trata en el caso de un seguro de salud o de enfermedad sino de un seguro laboral, cubre la contingencia por la que el asegurado se encuentra en situación que le impide toda tarea laboral o profesional, ese es el significado usual de las palabras que definen el seguro para delimitar el riesgo en las condiciones particulares y generales.

De modo que resulta extraño que en el contrato se adicione el término "reposo absoluto domiciliario" para que se produzca la cobertura, clausula limitativa de los derechos del asegurado que no ha sido firmada de manera expresa, pues restringe o limita lo que de manera usual se entendería como incluido dentro de la cobertura de la incapacidad total para todo trabajo u ocupación.

De otro lado no se define que habría de entenderse por tal, si el asegurado ha de permanecer encamado, si puede entenderse que no puede realizar las tareas cotidianas o no puede asearse por sí, que esfuerzos podría realizar que no conllevaran la exclusión de la cobertura de la póliza de seguro, concepto oscuro que no puede favorecer a la aseguradora que lo dispuso.

De las reglas establecidas para el devengo de la prestación, con el termino de "alteraciones de la salud" del asegurado se desprende que, como en el caso, se produce una situación de incapacidad total para trabajar por situación de enfermedad y subsiguiente, acumulativa, otra alteración en la salud consistente en la necesidad de intervención quirúrgica para la curación de la coxalgia once meses después.

Como la contingencia, la situación de incapacidad total para trabajar ha concurrido en el supuesto quedando demostrada por los partes médicos que realiza medico oficial de centro de salud público, la limitación funcional es completa, no puede trabajar durante el periodo que contempla el seguro ha de estimarse el recurso de apelación interpuesto.

Habiendo abonado la suma de 1500 euros el día 7 de junio de 2021 previo a la demanda ello ha de descontarse del principal, con el interés establecido en el artículo 20 de la LCS que tendrá en cuenta la fecha de reclamación extrajudicial y la fecha de consignación de pago parcial.

Siendo la estimación de la demanda parcial pero sustancial habida cuenta de la escasa diferencia entre lo reclamado y lo procedente lo que conlleva la imposición de costas en la instancia y sin declaración sobre las de alzada

Vistos los artículos citados y demás normas de general y pertinente aplicación, por la autoridad que nos confiere la Constitución Española y en nombre de SM. el Rey,