Sentencia Civil Nº 226/2013, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 14, Rec 317/2012 de 11 de Abril de 2013

Encabezamiento

SENTENCIA N. 226/2013

Barcelona, once de abril de dos mil trece

Audiencia Provincial de Barcelona, Sección Catorce

Magistrados:

Francisco Javier Pereda Gámez (Ponente)

Marta Font Marquina

Enric Alavedra Farrando

Rollo n.: 317/2012

Juicio ordinario n.: 620/2011

Procedencia: Juzgado de Primera Instancia n. 24 de Barcelona

Objeto del juicio: indemnización por mala praxis médica y por defecto de prótesis quirúrgica ( art. 1902 C.c .)

Motivos del recurso: Zurich: defecto de motivación e incongruencia; Biomet: error de valoración de la prueba, incongruencia omisiva y errónea interpretación del art. 5 de la L. 22/1994, de 6 julio, de productos defectuosos

Apelante 1: Zurich

Abogado: R. Bruguera Villagrasa

Procurador: O. Pesqueira Roca

Apelante 2: Biomet Spain, S.L.

Abogado: P. Delgado Gil

Procurador: J. Belsa Colina

Apelado: Roberto

Abogado: M. Martín Filgueira

Procurador: F. Ruiz Castel

Antecedentes

1. RESUMEN DEL PLEITO DE PRIMERA INSTANCIA

El día 15 de abril de 2011 el Sr. Roberto presentó demanda en la que solicitaba que se dicte sentencia en la que se condene a los demandados al pago a su favor de 47.279 euros, con más los intereses legales, que deberán ser los establecidos en el art. 20 de la LCS , y con expresa imposición de las costas causadas en el procedimiento. Relata que acudió a la consulta del Dr. Victorino por dolor y limitación funcional de la cadera derecha y se diagnosticó coxartrosis, recomendando prótesis de cadera que fue implantada en 2001. Afirma que en marzo de 2006 sufrió dolor e impotencia funcional y se comprobó luxación de prótesis, que se redujo pero se reprodujo en julio de 2006 y febrero de 2007, siendo intervenido de cabeza femoral y cótilo en marzo de 2005, con prótesis anti luxación. Aún así, se reprodujo nuevamente la luxación al mes y medio, en mayo de 2007. Dice que fue intervenido y se apreció rotura del cótilo. Entiende que hubo defecto del material (prótesis defectuosa) y/o defecto de práctica médica. Invoca la ley de productos defectuosos y la legislación de consumidores y dice que no se le informó de los riesgos. Defiende el nexo causal y reclama por el valor de la prótesis, días de hospitalización e impeditivos, secuelas, intervención quirúrgica e incapacidad. Dirige la acción contra el fabricante y contra la aseguradora del médico.

Zurich se opone a la demanda y sostiene que la hemocromatosis y la enfermedad de Parkinson del paciente fueron causalmente relevantes y niega negligencia (la anilla retenedora estaba en su sitio y la rotura de la prótesis nunca puede responder a una defectuosa alineación, que tampoco se acredita). Imputa el defecto a la prótesis misma y alega pluspetición (dice que es arbitraria la determinación de secuelas y no se prueba la incapacidad permanente).

Biomet contesta y alega que en la operación de 17 de marzo de 2007 se aumentó el diámetro de la cabeza femoral y su longitud y que la rotura se pudo producir por las maniobras reductoras o por la extracción operatoria. Postula el examen físico de la prótesis y sostiene que el Parkinson es factor de riesgo de luxación. Niega la relación causal del daño y que el producto sea defectuoso. Refiere posible culpa del perjudicado ( art. 145 LPD) y límite de responsabilidad, por franquicia de 390,66 euros ( art. 141 LPD, hoy RDL 1/2007 ).

La sentencia recurrida, de fecha 9 de noviembre de 2011 , da cuenta del marco normativo y doctrinal, analiza las pruebas y considera que no hubo mala praxis en la alineación de la prótesis, pero sí defecto de información (no sobre la probabilidad de rotura, ni sobre la marca de la prótesis, pero sí sobre el cambio cualitativo de prótesis y la imposibilidad, con ella, de reducciones cerradas). Acepta que el hecho de la rotura es 'atípico, anormal y harto sospechoso'. En cuanto a la responsabilidad del fabricante, valora la declaración de los Sres. Andrés y Bruno y entiende que no se puede imputar la rotura a maniobras para recolocar la prótesis, por parte del médico de guardia Dr. Cosme , porque no es posible tal fuerza de rotura. Rechaza también que se rompiera por caída del enfermo (ni se prueba, ni el 'efecto palanca' debería ser tolerado por una prótesis de calidad) y concluye que la prótesis era defectuosa. Rechaza la concurrencia de culpas y acepta la pluspetición, para reducir un tercio la petición por incapacidad permanente parcial.

En suma, estima parcialmente la demanda y condena a Zurich y Biomet Spain, S.L. a pagar a Roberto 33.613 euros con sus intereses legales desde la fecha de interpelación judicial. El juez dispone que cada parte afronte las costas causadas a su instancia y las comunes por mitad.

2. CUESTIONES PLANTEADAS EN EL RECURSO DE APELACIÓN

Zurich argumenta que la argumentación de la sentencia no especifica en qué se faltó al deber de información y es contradictoria al afirmar lo anormal de la rotura y que se hubiera alarmado al paciente de haberle informado. Dice que informó suficientemente ( art. 10 c de la Ley 41/2002 y jurisprudencia que cita) porque el riesgo de luxación era extraordinario y se ha acreditado.

El Sr. Roberto se opone y dice que no se cumplió con las obligaciones de información, lo que vició el consentimiento informado.

Biomet también apela y dice que se valora arbitraria e ilógicamente la prueba y que hay incongruencia omisiva. Sostiene que con solo una fuerza de 6 Kg. por 45 cm desde rodilla a cabeza de la prótesis, podía superarse la resistencia de 272 Kg. y reitera la posible concurrencia de culpas y la reducción de franquicia (sin rebatir los argumentos de sentencia). No considera probado que el producto sea defectuoso y concluye impugnando la cuantificación de secuelas e incapacidad.

El apelado se opone también a este recurso y defiende la sentencia. La prótesis falló y no tenía que haber fallado. Defiende la valoración de las lesiones, secuelas e incapacidad.

3. TRÁMITES EN LA SALA

El asunto se ha registrado en la Sección el 21 de marzo de 2012. No se ha practicado prueba ni se ha celebrado vista. La deliberación y votación de la Sala se ha llevado a cabo en fecha 21 de marzo de 2013. Esta resolución no se ha dictado en el término previsto en el artículo 465.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil debido a causas estructurales, lo que se hace constar a los efectos del artículo 211.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

Fundamentos

1. EL RECURSO DE ZURICH: MOTIVACIÓN Y CONGRUENCIA

Defiende en primer lugar este recurrente que la sentencia carece de motivación y es incongruente.

La sentencia sí especifica en qué falló el deber de información. El juez excluye la mala praxis del médico Don. Victorino y condena a su aseguradora tan solo por un supuesto incumplimiento del deber de información relativo a no haber dado a conocer al paciente el alcance del cambio del tipo de prótesis, más compleja, con otros riesgos y que imposibilitaba reducciones cerradas.

La resolución no es contradictoria. No hay contradicción en que aprecie que la rotura es atípica (poco frecuente), porque ello es compatible con la falta de información sobre las características mismas de la prótesis, especialmente respecto a su no manipulabilidad externa.

2. DOCTRINA SOBRE EL DEBER DE INFORMACIÓN MÉDICA

Como dice la STS, Civil sección 1 del 23 de Octubre del 2008 (ROJ: STS 5371/2008 ), la doctrina jurisprudencial sobre la información médica cabe resumirla en lo siguiente: 1. La finalidad de la información es la de proporcionar a quien es titular del derecho a decidir los elementos adecuados para tomar la decisión que considere más conveniente a sus intereses ( SSTS entre otras, 23 de noviembre de 2007 , 4 de diciembre de 2007 y 18 de junio de 2008 ). Es indispensable, y por ello ha de ser objetiva, veraz y completa, para la prestación de un consentimiento libre y voluntario, pues no concurren estos requisitos cuando se desconocen las complicaciones que pueden sobrevivir de la intervención médica que se autoriza; 2. La información tiene distintos grados de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la medicina denominada satisfactiva ( SSTS 28 de junio de 2007 y 29 de julio de 2008 ) y reviste mayor intensidad en los casos de medicina no estrictamente necesaria ( SSTS, entre otras, 29 de octubre de 2004 , 26 de abril de 2007 y 22 de noviembre de 2007 ); 3. Cuando se trata de la medicina curativa no es preciso informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria ( SSTS 17 de abril de 2007 , 30 de abril de 2007 , 28 de noviembre de 2007 y 29 de julio de 2008 ). La Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 señala como información básica (art. 10.1 ) 'los riesgos o consecuencias seguras y relevantes, los riesgos personalizados, los riesgos típicos, los riesgo probables y las contraindicaciones'; 4. En la medicina satisfactiva ( SSTS 22 de noviembre de 2007 , 12 de febrero y de 23 de mayo del mismo año ) la información debe ser objetiva, veraz, completa y asequible, y comprende las posibilidades de fracaso de la intervención, es decir, el pronóstico sobre la probabilidad del resultado, y también cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o resultados adversos que se puedan producir, sean de carácter permanente o temporal, con independencia de su frecuencia, dada la necesidad de evitar que se silencien los riesgos excepcionales ante cuyo conocimiento el paciente podría sustraerse a una intervención innecesaria -prescindible- o de una necesidad relativa; y, 5. La denuncia por información deficiente resulta civilmente intrascendente cuando no existe ningún daño vinculado a su omisión o a la propia intervención médica, es decir, no genera responsabilidad civil ( SSTS, entre otras, 21 de diciembre de 2006 y 14 de mayo de 2008 ).

Añade la STS, Civil sección 1 del 13 de Mayo del 2011 (ROJ: STS 2500/2011 ) que la falta de información configura en algunos casos un daño moral grave, al margen de la corrección con que se llevó a cabo la intervención, cuando ningún daño corporal se produce. Un daño que fundamenta la responsabilidad por lesión del derecho de autonomía del paciente respecto de los bienes básicos de su persona, como presupuesto esencial para poder decidir libremente sobre la solución más conveniente a su salud, a su integridad física y psíquica y a su dignidad y dice la STS, Civil sección 1 del 04 de Marzo del 2011 (ROJ: STS 1804/2011 ) que toda falta de información implica mala praxis, pero cosa distinta son los efectos de esa falta de información/consentimiento informado, cuando la intervención se realizó correctamente, pues no parece lógico indemnizar por un resultado no distinto del que esperaba una persona al someterse a la intervención y concluye que la falta de información no es per seuna causa de resarcimiento pecuniario, salvo que haya originado un daño derivado de la operación quirúrgica, evitable de haberse producido.

Concluye la STS, Civil sección 1 del 16 de Enero del 2012 (ROJ: STS 279/2012 ) que los efectos que origina la falta de información tienen además que ver con distintos factores: riesgos previsibles, independientemente de su probabilidad, o porcentaje de casos, y riesgos desconocidos por la ciencia médica en el momento de la intervención.

La STS, Civil sección 1 del 13 de Julio del 2010 (ROJ: STS 3910/2010 ) exige un nexo de causalidad entre el daño y la falta de información, tanto si se opera en el campo de la responsabilidad subjetiva como en el de la objetiva, debiendo resultar de una certeza probatoria y no de meras conjeturas, aunque no siempre se requiere la absoluta certeza, por ser suficiente un juicio de probabilidad cualificada.

3. CUMPLIMIENTO DEL DEBER DE INFORMACIÓN

Un nuevo riesgo de luxación no tenía que ser informado especialmente en este caso en el que, precisamente, el nuevo implante tenía por finalidad corregir las luxaciones reiteradas que había padecido el Sr. Roberto (sin poder pretender una solución absoluta y definitiva, por la propia naturaleza de la dolencia y por la evolución tórpida de la enfermedad), por lo que una nueva dislocación no podía ser un riesgo atípico distinto de la nueva prótesis respecto a la anterior, sino un riesgo menor. No hubo pérdida de oportunidad. La operación era inevitable, en términos médicos, y el paciente no se opuso a ella. No se podía asegurar totalmente (ni informar sobre ello) una curación definitiva, ni era preciso dar a conocer que la nueva prótesis dificultaría una reducción cerrada, debiendo considerarse el viejo riesgo de luxación subsistente y el nuevo riesgo de luxación no corregible por reducción un riesgo no probable, en tanto el fabricante de la prótesis así lo defendía, ni incluido en las previsiones del art. 10,1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (riesgos o consecuencias seguras y relevantes, riesgos personalizados, riesgos típicos, riesgo probables y contraindicaciones), ni en el art. 6.3 de la Ley catalana 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente y la documentación clínica, que exige que el documento de consentimiento informado contenga información suficiente sobre el procedimiento de que se trate y sobre sus riesgos.

En este caso, de medicina curativa, poco margen decisional correspondía al paciente cuando, por sus antecedentes (cadera artificial que apenas había durado cinco años y sucesivos incidentes de luxación) no había más remedio que realizar un nuevo implante de prótesis. Es cierto que la prótesis implantada, con un anillo retenedor, hacía imposible la reducción cerrada y pero su función principal era precisamente la de dificultar la luxación, padecimiento que sufría el Sr. Roberto , por lo que, sin perjuicio de lo que diremos al estudiar la responsabilidad del fabricante, no apreciamos que Don. Victorino incumpliera el deber de informar. El médico informó suficientemente, conforme a las previsiones generales del art. 10 de la Ley 41/2002 , de '[l]os riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención'.

No ha habido tampoco un daño moral, entendido como causante de indemnización aun sin daño y por haber afectado la dignidad del paciente y la operación se realizó correctamente de modo que, aunque sea comprensible el pesar del actor por sufrir, tan solo mes y medio después de la operación supuestamente correctora, una nueva dislocación, no podemos concluir que el médico actuara contra la lex artis. El nexo causal entre la supuesta información deficiente y el resultado dañoso no ha quedado establecida.

4. LA RESPONSABILIDAD DEL FABRICANTE

El juez condena a la empresa fabricante y ésta recurre y dice que no se ha probado que el producto sea defectuoso.

Según el art. 3 de la Ley 22/1994 , de 6 de julio, de Responsabilidad civil por daños causados por productos defectuosos-LPD-, hoy art. 137 del Real Decreto Legislativo 1/2007 , se entenderá por producto defectuoso aquél que no ofrezca la seguridad que cabría legítimamente esperar, teniendo en cuenta todas las circunstancias y, especialmente, su presentación, el uso razonablemente previsible del mismo y el momento de su puesta en circulación.

Hay que decir, en primer lugar, que era carga de la actora probar el daño, el defecto y la relación de causalidad entre ambos ( art. 5 LPD, hoy 139 del RDL 1/2007 ). El daño se ha probado (los gastos, los días de baja y las secuelas) y el defecto consiste en no haber funcionado la prótesis ante una maniobra de superación de un obstáculo durante la deambulación. Entendemos que la relación de causalidad ha sido probada suficientemente pues la prótesis se salió de su lugar y no se ha probado que fuera por causa exclusivamente imputable al Sr. Roberto y que el actor se luxó la cadera. De los autos resulta que:

a) Don. Bruno (informe f. 416 y declaración en juicio), perito de la actora, dice que el cótilo (acetábulo o cavidad) Rimcup T-56 con inserto constreñido y de 32 mm presentó un fallo pues estando previsto para una resistencia de 272 kg y 15 años de vida, tal fuerza no se dio y al mes y medio de la implantación saltó, lo que atribuye a una incorrecta colocación (tesis que ha quedado descartada en la sentencia apelada, también por él mismo en juicio) o a un defecto de funcionamiento de la prótesis (tesis que ahora se confirma), defecto que no sabe concretar, y afirma que por las circunstancias del paciente (edad, debilidad ósea) debiera haber sido más probable la rotura del hueso, caso de caída, que hacer saltar la cabeza de la prótesis y añade que la anilla no hizo función de retención; y aclara en juicio que el defecto consiste en que se salió el cabezal y concreta que se saltó la pestaña de dentro, aunque pudiera estar machacada por fuera como resultado de un intento de recolocación cerrada;

b) Don. Andrés , que asistió al paciente en la intervención correctora, declara en juicio que una parte del cótilo de polietileno estaba roto y la pestaña por encima de la anilla, machacada (lo que atribuye a un momento posterior al disloque); su declaración (y su informe escrito en el historial clínico, f. 200 y 204) aporta que en la intervención de 11 de mayo de 2007 se observó el polietileno roto en la ceja anterior y la anilla en su sitio y dice que el fondo del polietileno estaba entero y la cabeza salida a pesar de la anilla, de forma que no acierta a hallar una explicación científica de cómo se salió, aunque afirma que las pestañas son retráctiles; no hace, por tanto, juicio de valor sobre caída del paciente o efectos de potencia y resistencia por el percance que sufrió;

c) Don. Victorino declara que supuestamente el polietileno fracasó pues no encuentra otra explicación a que la prótesis saltara (es la única vez que le ha ocurrido) y nada dice sobre el efecto de una supuesta caída;

d) El Dr. Porfirio (f.695 y declaración en juicio), perito de Zurich, sostiene que el cótilo retentivo se utiliza en casos de luxación iterativa y no evita luxaciones entre un 4 y un 29% de ocasiones, pero atribuye el fallo mecánico a que se trata de implantes de uso poco común, de relativa reciente aparición en el mercado y que a fecha de hoy están aun siguiendo desarrollos evolutivos en su diseño; el día del juicio afirma que esta prótesis se usa poco y se utiliza para intentar evitar la dislocación;

e) La pericial del Instituto de Biomecánica de Valencia (f.708 y 720) no se ha hecho sobre la prótesis fallida (pese a la denuncia de la contestación a la demanda), sino sobre otra y acredita resultados normales a los ensayos de luxación y fatiga, pero no especifica los valores de referencia, ni tampoco hace cálculos de potencia y resistencia y sí da cuenta de una deformación, sospechosa, del cótilo (f.716);

Frente a todo ello, no puede progresar la tesis sostenida por Biomet, porque en la contestación a la demanda se amparó en negar el defecto, y pese a que inicialmente no descartó una acción mecánica (hecho 8º, f. 567), no dijo que el mecanismo desencadenante había sido una caída, fiándose así de la carga probatoria que la ley impone al actor, sin introducir como hecho obstativo que el material no debía resistir un exceso de fuerza. Es en fase de recurso que introduce la alegación de caída suficientemente potente.

El propio Sr. Roberto narra en su interrogatorio cómo se produjo el percance que produjo la luxación: afirma que estaba en la calle y que pretendía superar un obstáculo de la altura de un asiento (señala el asiento de una silla de la Sala, de unos 40 cm de altura) y afirma que se le salió la prótesis sin apenas agacharse. Es importante tener en cuenta que Bimet da por buena esta versión de los hechos en el recurso de apelación para justificar que la prótesis no falló.

Se trata de una prótesis introducida en el mercado hacía tan solo seis u ocho años antes (declaración testifical Don. Andrés ) y no pueden ser suficientes, para afirmar la normal resistencia, los controles de auto inspección de Biomet (f.622 y 645) que hacen referencia a medios manuales y medidas, pero no a la composición y estado del poliuretano.

El día del juicio, el Sr. Jose Pedro , en nombre de Instituto de Biomecánica de Valencia, dice que todo implante ha de luxar para no arrancar el hueso y afirma que la anilla no se rompió porque la cabeza quedó apoyada y que con sólo un peso de 30 hg en el extremo, un golpe brusco en la rodilla o una caída lateral, por efecto palanca, la prótesis puede salirse y añade que las pestañas se abren al entrar en la anilla.

Don. Porfirio defiende que un trauma de fuerza puede romper las pestañas, pues la resistencia de 272 kg. se vence con un peso de 50 Kg. por un brazo de 10 o 20, de modo que una simple caída con los pies cruzados puede producir el disloque.

La recurrente se basa ahora en estas declaraciones para defender la suficiente resistencia del cótilo pero tal hipótesis no se acredita como causante del siniestro. La tesis del juego de potencia y resistencia, con una superación de los 272 kg de resistencia de la prótesis en cuestión, no se basa en pruebas periciales mecánicas o médicas, ni tiene base en la descripción del hecho ocurrido que se acepta (la superación de un obstáculo).

La cuestión no es si se puede imputar o no la rotura de la pestaña de polipropileno a las maniobras de reducción Don. Cosme , sino que se produjo antes el disloque y no se aporta una explicación científica razonable de la causa. La recurrente elabora una serie de hipótesis sobre la relación entre potencia y su brazo y resistencia y el suyo que no tiene apoyo probatorio, salvo, en parte insuficiente, en las declaraciones de Don. Jose Pedro y Porfirio .

No se ha probado que el actor cayera o forzara el movimiento con tal violencia que esta fuera la causa de la salida de la prótesis. No lo dice en su interrogatorio el Sr. Roberto , que afirmó que la prótesis se le salió simplemente al intentar agacharse (no dijo, como sostiene el apelante, que cayó de bruces y que gateaba), ni queda probado que se produjera con un golpe en la rodilla por una caída equivalente a 6 kg.

Establecida la responsabilidad principal, ya no cabe plantearse la posible concurrencia de culpas (art. 145 RDL). Biomet no rebate los argumentos de la sentencia sobre la improcedencia de aplicar la franquicia (que estamos ante daños personales y no materiales) y no podemos saber porqué rechaza esta argumentación, que encuentra soporte textual en el propio precepto apartado a ('De la cuantía de la indemnización de los daños materiales se deducirá una franquicia de 390,66 euros') y sistemático en el apartado b, cuando fija el máximo de indemnización por muerte y 'lesiones personales').

5. LA VALORACION DEL DAÑO

La parte actora predica, con la pericia Don. Bruno , 148 días de baja (13 de ellos hospitalarios), 15 puntos de secuelas (4 de ellos por algias) y una incapacidad laboral permanente.

Frente a ello, el Dr. Anton sostiene (f.728 y 990 y declaración en juicio) igual número de días, pero sólo 11 puntos de secuelas. Estaremos a esta apreciación en tanto no se aparta de la descripción del perito de la actora, salvo en la algias, que no han quedado demostradas.

En cuanto a la incapacidad, hemos de dar la razón a la parte apelada en que, en lo fundamental, no ha cambiado la situación de limitación funcional del Sr. Roberto antes y después de la operación, por lo que no se va a conceder. Se mantiene la condena por los demás conceptos.

En suma, son 2.568 euros de prótesis, 887 euros por 13 días de hospitalización, 7.574 por días impeditivos, 9.716,76 euros por 11 puntos de secuelas y 6.000 euros por intervención quirúrgica.

6. LAS COSTAS

Las costas de instancia no son de cargo del demandado absuelto, por dudas de hecho, ni del condenado, y las del recurso no deben imponerse, conforme a los artículos 398.1 y 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

Fallo

1. Estimamos el recurso de apelación de Zurich y desestimamos el de Biomet y revocamos la sentencia de instancia.

2. Estimamos en parte la demanda y:

a. Condenamos a Biomet, S.A. a pagar a Roberto 26.745,76 euros, con más los intereses legales y sin pronunciamiento sobre las costas de instancia.

b. Absolvemos a Zurich, sin pronunciamiento sobre sus costas.

3. No hacemos pronunciamiento sobre las costas de los recursos.

Se ordena la devolución del depósito constituido para recurrir. Contra esta sentencia cabe interponer recurso de casación siempre que la resolución del recurso presente interés casacional, mediante escrito presentado ante este tribunal dentro del plazo de veinte días siguientes a su notificación. Una vez se haya notificado esta sentencia, los autos se devolverán al juzgado de instancia, con testimonio de la misma, para cumplimiento.

Así lo pronunciamos y firmamos.

PUBLICACION.- En este día, y una vez firmada por todos los Magistrados que la han dictado, se da a la anterior sentencia la publicidad ordenada por la Constitución y las Leyes. DOY FE.