Sentencia CIVIL Nº 255/2020, Audiencia Provincial de Murcia, Sección 1, Rec 392/2020 de 19 de Octubre de 2020

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1
MURCIA
SENTENCIA: 00255/2020
Modelo: N10250
1- UPAD CIVIL, PASEO DE GARAY Nº 3, 3ª PLANTA. 30003 MURCIA
UNIDAD PROCESAL DE APOYO DIRECTO
Teléfono: 968229180 Fax: 968229184
Correo electrónico:
Equipo/usuario: JMG
N.I.G. 30030 42 1 2018 0018374
ROLLO: RPL RECURSO DE APELACION (LECN) 0000392 /2020
Juzgado de procedencia: JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 13 de MURCIA
Procedimiento de origen: ORD PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000998 /2018
Recurrente: Sagrario
Procurador: OLGA NAVAS CARRILLO
Abogado: MIGUEL CACERES SANCHEZ
Recurrido: ASISA S.A.
Procurador: ALFONSO ALBACETE MANRESA
Abogado: JUAN JOSE MORENO HELLIN
SENTENCIA Nº 255/20
Iltmos. Sres.
D. Miguel Ángel Larrosa Amante
Presidente
D. Fernando López del Amo González
D. Cayetano Blasco Ramón
Magistrados
En la ciudad de Murcia, a 19 de octubre de 2020

La Sección Primera de la Audiencia Provincial de Murcia integrada por los Iltmos. Sres. expresados al margen,
ha visto en grado de apelación los autos de Juicio Ordinario nº 998/18 - Rollo nº 392/20 -, que en primera
instancia se han seguido en el Juzgado de Primera Instancia nº 13 de Murcia, entre las partes: como actor Dª
Sagrario , representado por el/la Procurador/a Dª Olga Navas Carrillo y dirigido por el Letrado D. Miguel Cáceres
Sánchez, y como demandado Asistencia Sanitaria Interprovincial SA, representado por el/la Procurador/a D.
Alfonso Albacete Manresa y dirigido por el Letrado D. Juan José Moreno Hellín. En esta alzada actúan como
apelante Dª Sagrario y como apelado Asistencia Sanitaria Interprovincial SA.
Siendo Ponente el Iltmo. Sr. Don Miguel Ángel Larrosa Amante, que expresa la convicción del Tribunal.

Antecedentes

Primero: Por el Juzgado de Primera Instancia nº 13 de Murcia en los referidos autos de Juicio Ordinario nº 998/18, se dictó sentencia con fecha 28 de enero de 2020, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: ' Que desestimando la demanda presentada por la representación procesal de Dª Sagrario contra Asistencia Sanitaria Interprovincial SA absuelvo a la demandada de la pretensión aducida frente a ella.

Se imponen a la parte demandante las costas procesales'.

Segundo: Contra dicha sentencia, se interpuso recurso de apelación por Dª Sagrario exponiendo por escrito y dentro del plazo legal, la argumentación que le sirve de sustento. Del escrito de interposición del recurso se dio traslado a Asistencia Sanitaria Interprovincial SA, emplazándola/s por diez días para que presentara/n escrito de oposición al recurso o, en su caso, de impugnación de la resolución apelada en lo que le/s resultara desfavorable, dentro de cuyo término, se presentó escrito de oposición al recurso. Seguidamente, previo emplazamiento de las partes por término de diez días, fueron remitidos los autos a este Tribunal, donde se formó el correspondiente rollo de apelación, con el nº 392/20, que ha quedado para resolución sin celebración de vista, tras señalarse para el día 19 de octubre de 2020 su votación y fallo.

Tercero: En la tramitación de esta instancia se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

Primero: Objeto del recurso de apelación.

1.- Se interpone recurso de apelación por la parte actora contra la sentencia dictada en instancia por la que se desestima íntegramente la demanda de responsabilidad civil contractual planteada con imposición de costas a la parte actora.

2.- Se alegan los siguientes motivos de apelación: a) Vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva que genera efectiva indefensión; b) defectuosa motivación de la sentencia con infracción del artículo 218.2 LEC; c) error en la valoración de la prueba, tanto con respecto al diagnóstico como a las periciales aportadas por ambas partes; y d) indebida condena al pago de las costas de la primera instancia.

3.- Por la parte apelada se opone al recurso, solicitando su desestimación y la confirmación de la sentencia apelada al no existir vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva ni errónea valoración de la prueba practicada.

Segundo: Vulneración de derechos fundamentales y falta de motivación. Planteamiento de las partes .

4.- Dentro de este apartado se examinarán los dos primeros motivos de apelación alegados por la parte apelante. Se alega la vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva sin indefensión al entender que la sentencia está basada en una falta de neutralidad judicial y la existencia de un prejuicio del juzgador a favor de los médicos. Dicho prejuicio lo concreta en la falta de valoración de los hechos básicos de la demanda y la justificación de la relación de causalidad entre el parto y la enfermedad cardiaca sufrida, partiendo de un error en la etiología de la enfermedad. Entiende igualmente que la sentencia apelada incurre en defectuosa motivación dado que no establece un relato de hechos probados ni la valoración de la prueba se ajusta a las reglas de la lógica o la razón, al no haber realizado valoración alguna sobre las historias clínicas de la actora aportadas a las actuaciones, haber establecido la conclusión con anterioridad a la valoración de las pruebas y haber fijado unas conclusiones que se apartan de la causa de pedir.

5.- En relación a estos dos motivos, la entidad demandada se opone a los mismos. Niega que exista vulneración alguna del derecho a la tutela judicial efectiva, dado que el motivo lo único que desarrolla es la discrepancia de la parte actora con la valoración de la prueba realizada en la instancia.

Tercero : Vulneración de derechos fundamentales y falta de motivación. Decisión del tribunal.

6.- Debe anticiparse que estos dos primeros motivos de apelación serán desestimados al no conculcar la sentencia apelada ningún derecho fundamental de la actora así como tampoco existe ausencia de motivación.

Como bien señala la parte apelada en su escrito de oposición al recurso, en estos dos motivos realmente se está impugnando la valoración de la prueba realizada en la instancia, pues los argumentos sostenidos por la parte apelante no son nada más que reiteración de los razonamientos contenidos posteriormente en los motivos planteados en relación con el error en la valoración de la prueba.

7.- Así, en relación con la vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva sin indefensión y del derecho al proceso debido, con cita del artículo 24 CE (motivo primero), basa sus argumentos la parte apelante en una supuesta falta de neutralidad del juzgador de instancia que deriva de un claro prejuicio promédico. Así se desarrolla en el apartado A) de este primer motivo, partiendo de un razonamiento judicial aislado. La inconsistencia del argumento es patente. Dentro de los amplios razonamientos de la sentencia no se aprecia por este tribunal ni falta de imparcialidad, grave y gratuita afirmación por mucho que se vista de un pretendido respeto al juzgador, ni mucho menos la existencia de un prejuicio promédico, cuando lo cierto es que no se demanda a ningún médico sino a una compañía de seguros médicos y en virtud del contrato concertado por la actora con dicha compañía. Es legítimo y razonable, y así se argumenta en otras partes del recurso, que la parte discrepe de la valoración de la prueba realizada por el juzgador de instancia, pero ello no le autoriza a acusar de falta de parcialidad ni justifica la innecesaria alegación de vulneración del derecho al proceso debido. Sí el juez al resolver no es imparcial, significa que tiene una voluntad de favorecer a una de las partes y ello puede llevar hacía una prevaricación. Sin duda el recurrente no ha querido llegar tan lejos en su argumento, pero es lo que se deduce de este apartado A) del primer motivo y más cuando lo que está discutiendo no es otra cosa que la valoración judicial de la prueba en relación a la falta de detección en el servicio de reanimación del problema cardiaco padecido por la parte actora o el error que imputa en la sentencia apelada en la determinación de la etiología de la enfermedad (apartado b del primer motivo). Pura discrepancia en la valoración de la prueba que no justifica vulneración de ningún derecho fundamental de la actora.

8.- Tampoco existe la falta de motivación con infracción del artículo 218.2 LEC, a lo que igualmente encadena una vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva, lo que constituye el motivo segundo de apelación.

La sentencia apelada empieza a realizar un enjuiciamiento directo de la prueba, que va desgranando a lo largo de las páginas anteriores, a partir de la página 15. Y aceptando la propuesta realizada por la parte apelante en su recurso tras la lectura de la sentencia desde dicha página es perfectamente posible explicar los motivos de la resolución dictada a un tercero, especialmente en atención a las conclusiones probatorias establecidas, claras y concisas, en la sentencia apelada de las que se deduce que no ha existido infracción de la lex artis en el tratamiento médico del parto y postparto y que no se ha probado la relación de causalidad entre estas actuaciones profesionales y el bloqueo auriculo ventricular completo (BAVc, en adelante) padecido por la actora y que obligó a la instalación de un marcapasos. Con ello, según el propio recurso, deberíamos desestimar sin más este motivo. No obstante, este tribunal agotará el razonamiento sobre la falta de motivación.

9.- Y como ya se ha señalado, la sentencia cumple, con solvencia, los parámetros constitucionales de motivación de las resoluciones judiciales. En relación a la motivación de las sentencias es constante la jurisprudencia que examina la misma y fija los límites y criterios para considerar ajustada a los principios constitucionales el contenido de una resolución judicial. Como ya señalábamos en las SSAP Murcia (1ª) de 16 de enero de 2017 (nº 23/17) y 2 de octubre de 2017 (nº 470/17), ' Como han señalado las SSTC 108/2001, de 23 de abril y 68/2011, de 16 de mayo, el Tribunal Constitucional ' ...ha venido declarando que la tutela judicial efectiva del art. 24.1 CE incluye el derecho a obtener de los órganos judiciales una respuesta razonada, motivada y congruente con las pretensiones oportunamente deducidas por las partes. La razón última que sustenta este deber de motivación reside en la sujeción de los jueces al Derecho y en la interdicción de la arbitrariedad del juzgador ( art. 117.1 CE ), cumpliendo la exigencia de motivación una doble finalidad: de un lado, exteriorizar las reflexiones racionales que han conducido al fallo, potenciando la seguridad jurídica, permitiendo a las partes en el proceso conocer y convencerse de la corrección y justicia de la decisión; de otro, garantizar la posibilidad de control de la resolución por los Tribunales superiores mediante los recursos que procedan, incluido el amparo.

Por ello, nuestro enjuiciamiento debe circunscribirse a la relación directa y manifiesta entre la norma aplicable y el fallo de la resolución, exteriorizada en la argumentación jurídica; sin que exista un derecho fundamental a una determinada extensión de la motivación, cualquiera que sea su brevedad y concisión, incluso en supuestos de motivación por remisión'. Esta doctrina es igualmente seguida por el Tribunal Supremo el cual viene afirmando de forma reiterada, como por ejemplo en las SSTS 297/2012, de 30 de abril , 523/2012, de 26 de julio , 647/2014, de 26 de noviembre o 703/2016, de 25 de noviembre , que el deber de motivación '...no impone ni una argumentación extensa ni una respuesta pormenorizada, punto por punto, a cada una de las alegaciones de las partes, sino únicamente que la respuesta judicial esté argumentada en derecho y que se vincule a los extremos sometidos por las partes a debate, al margen de que pueda ser escueta y concisa, de manera que sólo una motivación que, por arbitraria, deviniese inexistente o extremadamente formal, quebrantaría el artículo 24 de la Constitución '.

10.- Desde estos parámetros y tras la lectura de la sentencia, es evidente que esta cumple los parámetros citados de motivación. Por un lado, exterioriza los argumentos que le llevan al fallo, que lógicamente no han convencido a la parte apelante y que los ha rebatido ampliamente en su extenso recurso de apelación. Pero que no convenzan a la apelante no supone que la decisión sea arbitraria o ilógica, dado que incide, como exige el artículo 218.2 LEC que se cita como infringido, en los distintos elementos fácticos y jurídicos del pleito, tanto en su consideración individual como conjunta, alcanzando unas conclusiones dentro de la lógica y la razón conforme a los argumentos desarrollados. Por otro lado, dicha sentencia, junto con los argumentos desarrollados por ambas partes en el recurso y la oposición, permite a este tribunal poder revisar los hechos discutidos y su valoración judicial, por lo que también cumple esta exigencia. Lo que la parte apelante parece pretender es una exhaustividad en la motivación que no es exigible en modo alguno. Que el juez de instancia haya omitido expresos razonamientos sobre las historias clínicas, nada afecta, pues no se puede olvidar que dichas historias clínicas son interpretadas por los peritos en sus amplios informes y sí se valoran estos informes periciales y su contenido. La inexistencia de hechos probados tampoco tiene ninguna incidencia sobre la motivación, pues basta leer el artículo 209 LEC para apreciar que no se exige, en las sentencias civiles, un específico relato de hechos, por lo que su inclusión en la sentencia es una decisión del juzgador al resolver.

En todo caso, en este supuesto los hechos no son discutidos. Lo que se discute son las consecuencias médicas de las acciones y omisiones desarrolladas desde la entrada en el Hospital para el parto hasta la implantación del marcapasos. Finalmente, sí existe error en la valoración de la prueba y en las conclusiones alcanzadas, ello no supone falta de motivación sino que es precisamente lo que constituye el objeto de este recurso de apelación.

Cuarto: Error en la valoración de la prueba. Planteamiento de las partes .

11.- Resueltos los motivos anteriores, procede entrar al examen del fondo del asunto. La parte apelante discrepa de la valoración de la prueba llevada a cabo por el juzgador de instancia en varios aspectos. En primer lugar, porque entiende que la base de la desestimación de la demanda es la consideración que la actora padecía una miocardiopatía congénita como origen de los problemas cardiacos surgidos después del parto.

Entiende que esa conclusión es errónea dado que la historia clínica del Hospital Virgen de la Arrixaca no permite alcanzarla, habiéndose generado dicho error con consecuencia del informe pericial emitido por un cardiólogo a instancias de la demandada, siendo lo cierto es que no puede determinarse la etiología del bloqueo padecido.

En segundo lugar, considera errónea la valoración de la RMN practicada, dado que no existe rastro alguno de la miocardiopatía ni de enfermedad congénita que pudiese padecer la actora.

En tercer lugar, destaca la inadecuada valoración de las pruebas periciales unidas a las actuaciones y que justifican una mala praxis en el parto y en la reanimación posterior. Entiende que los problemas derivan de una hemorragia grave postparto que generó el BAV con insuficiencia cardiaca que provocó la implantación del marcapasos. No se justifica ni el uso de oxitocina ni el empleo de ventosas durante el parto, siendo esta última la causa de la hemorragia; también entiende que el servicio de reanimación infringió las reglas de la lex artis y que está justificada la relación de causalidad en la ausencia de una patología previa al ingreso hospitalario para el parto.

12.- La parte apelada se opone a este motivo y niega que exista error alguno en la valoración de la prueba.

Considera acertado entender que el origen de todo radica en la existencia de una miocardiopatía congénita sin relación causal con el parto. Entiende que la parte actora no ha podido lograr probar ni la causa de los daños ni la relación de causalidad con la intervención de los profesionales médicos, destacando, en tal sentido, la ausencia de un informe pericial de un cardiólogo en la demanda. En tal sentido, entiende que el perito de la demandada no toma en consideración el diagnóstico derivado de la RMN realizada, no aportado con la demanda en lo que considera que no puede ser nada más que un intento de ocultar patologías previas. Insiste en que el BAV está acreditado como permanente y no transitorio, por lo que es imposible que el origen del mismo derive del parto. En todo caso, considera que aunque existiese algún error en el desarrollo del parto, lo que niega, dicho error no afectaría en modo alguno a la enfermedad cardiaca posterior ni justifica la misma, negando cualquier negligencia médica y la propia relación de causalidad.

Quinto: Determinación de la causa de los daños y valoración de la prueba. Decisión del tribunal. Planteamiento básico sobre la carga de la prueba .

13.- Para resolver el recurso de apelación interpuesto hay que partir de la base fáctica empleada en la demanda para justificar la acción de responsabilidad contractual ejercitada, y examinar la misma de acuerdo con los criterios de carga de la prueba que rigen en el artículo 217 LEC, esto es, justificar sí la parte actora ha probado los hechos básicos de su demanda. Para ello, en la demanda se resumía la pretensión de responsabilidad en los siguientes términos: '... defectuosa asistencia al parto y puerperio por parte de la referida obstetra y de los servicios del Hospital 'La Vega' de Murcia, se provocó a mi mandante una severa hemorragia postparto precoz lo que le causó un bloqueo auriculo-ventricular (BAV) que no fue diagnosticado, siendo dada de alta en situación de franca insuficiencia cardíaca e inestabilidad hemodinámica, lo que se tradujo en que no fue hasta tres días después del alta cuando le fue diagnosticado el bloqueo auriculoventricular completo (BAVC) por lo que hubo de implantársele un marcapasos definitivo, habiendo quedado como secuela, entre otras, una lesión cardíaca consistente en una pérdida de la fracción de eyección (FEVI) de más del 50%...' (hecho primero, página 2 de la demanda).

14.- En atención a lo señalado corresponde a la parte actora la obligación de dos probar dos extremos esenciales; a) la existencia de una defectuosa asistencia al parte y pauperio por parte de los servicios médicos del Hospital Virgen de la Vega, incluyendo entre los mismos la actuación tanto de la ginecóloga Sra. Felicisima , de la matrona que asistió al parte, como los servicios de reanimación del hospital; y b) una vez probado lo anterior, la relación de causalidad de dicha defectuosa asistencia con el BAVc de carácter permanente sufrido por la actora y que le ha obligado a la instalación de un marcapasos de carácter definitivo.

15.- Esta obligación de prueba es consecuencia de la vigencia, en el ámbito de la responsabilidad civil contractual, del principio de responsabilidad por culpa derivado de las previsiones del artículo 1101 CC, tal como la jurisprudencia lo ha configurado. Dicha doctrina se resume en la reciente STS 171/20, de 11 de marzo, cuando señala que ' Si hay algo que caracteriza la jurisprudencia de este tribunal en los últimos tiempos es el indiscutible retorno, por elementales exigencias de lo normado en los arts. 1902 y 1101 del CC , a la constatación de la culpa como fundamento de la responsabilidad civil tanto contractual como extracontractual.

Podemos en este sentido sostener que la jurisprudencia de este tribunal se fundamenta en los postulados siguientes: 1.- La responsabilidad subjetiva, por culpa, solo se excepciona por ley. 2.- El carácter anormalmente peligroso de una actividad puede justificar la inversión de la carga de la prueba y, por lo tanto, la necesidad de acreditar la falta de culpa. 3.- Para el resto de actividades, en aplicación del art. 217 LEC , es al perjudicado que reclame a quien compete la carga de la demostración de la culpa del demandado.

Paradigmática es al respecto la STS 185/2016, de 18 de marzo , cuya doctrina es reiterada por las SSTS 678/2019, de 17 de diciembre y 690/2019, de 18 de diciembre , en la que se señala: 'Se requiere, además, la concurrencia del elemento de la culpa (responsabilidad subjetiva), que sigue siendo básico en nuestro Derecho positivo a tenor de lo preceptuado en el artículo 1902 CC , el cual no admite otras excepciones que aquellas que se hallen previstas en la Ley. El mero hecho de que se haya producido el resultado dañoso, realización del riesgo creado, no puede considerarse prueba de culpa -demostración de que 'faltaba algo por prevenir'-, puesto que ello equivaldría a establecer una responsabilidad objetiva o por el resultado, que no tiene encaje en el artículo 1902 CC '.

En definitiva, la jurisprudencia descarta las soluciones objetivistas para supuestos no previstos expresamente en la ley, que erijan el riesgo como fundamento de la responsabilidad y que generalicen la inversión de la carga de la prueba. La refutación de tales criterios la encontramos en la STS 210/2010, de 5 abril , cuya doctrina se reproduce en las más recientes SSTS 299/2018, de 24 de mayo y 678/2019, de 17 de diciembre entre otras, en la que se señala que: 'La jurisprudencia no ha llegado al extremo de erigir el riesgo como criterio de responsabilidad con fundamento en el artículo 1902 CC ( SSTS 6 de septiembre de 2005 , 17 de junio de 2003 , 10 de diciembre de 2002 , 6 de abril de 2000 y, entre las más recientes, 10 de junio de 2006 y 11 de septiembre de 2006 ) y ha declarado que la objetivación de la responsabilidad civil que no se adecua a los principios que informan su regulación positiva. La jurisprudencia no ha aceptado una inversión de la carga de la prueba, que en realidad envuelve una aplicación del principio de la proximidad o facilidad probatoria o una inducción basada en la evidencia, más que en supuestos de riesgos extraordinarios, daño desproporcionado o falta de colaboración del causante del daño, cuando éste está especialmente obligado a facilitar la explicación del daño por sus circunstancias profesionales o de otra índole ( STS de 2 marzo de 2006 )'.

16.- La parte actora y apelante, sin duda conocedora de dicha doctrina así como de su obligación de probar los hechos básicos de su demanda, hay que reconocer que ha desarrollado una intensa actividad probatoria tendente a obtener la convicción del tribunal de la existencia de culpa en el personal que prestaba servicio para ASISA y la relación de causalidad entre dicha mala asistencia y el daño coronario sufrido y que obligó a instalarle un marcapasos definitivo pocos días después del parto. Sin embargo, este tribunal, tras el visionado de las más de tres horas del juicio y el examen de la totalidad de la prueba documental aportada por ambas partes, no puede menos que anticipar que la parte actora no ha logrado probar ninguno de los dos aspectos señalados. Esta conclusión es el resultado de la valoración probatoria realizada por este tribunal, justificándose en los fundamentos de derecho posteriores los motivos que llevan a la misma.

17.- Finalmente añadir que este tribunal tampoco comparte la visión, muy simplificada, de la sentencia de instancia que se contiene en el recurso de apelación. Con independencia de que las conclusiones probatorias contenidas en dicha resolución y que alguna de ellas pueda no ser acertada, lo cierto es que la desestimación de la demanda deriva de que '... la parte demandante no prueba ( art. 217 LEC ) que todos o alguno de los facultativos médicos que intervinieron en el tratamiento de la Sra. Sagrario incurrieran en mala praxis profesional la cual fuera causa de la patología cardiaca que presenta en la actualidad y de las secuelas reflejadas en el informe de valoración del daño...tampoco se prueba que la aparición de la indicada patología hubiera podido evitarse con actuaciones profesionales distintas y más acertadas o diligentes'. Esto es, el juez de instancia entiende, al igual que este tribunal, que la parte actora no ha logrado probar los hechos básicos de su demanda y por ello, debe sufrir las consecuencias derivadas de dicha falta de prueba que no son otras que la desestimación de la demanda.

Sexto: Falta de acreditación de la mala praxis médica en el tratamiento de la actora en el parto y postparto .

18.- El primer aspecto que debe de ser examinado es el relativo a la mala praxis médica desde el ingreso al alta médica en el Hospital La Vega (página 3 del documento nº 2 de la demanda, historia clínica de dicho hospital).

Aún pudiendo separar el momento del parto y el tratamiento en el postparto, este tribunal es consciente de que la parte actora considera como un todo el conjunto de negligencias que viene a imputar a los profesionales y servicios que le asistieron, de ahí la necesidad de su examen conjunto.

19.- En concreto, la parte actora, a través del informe pericial elaborado por el Dr. Miguel Ángel y aportado como documento nº 10 de la demanda, considera que tal mala praxis se llevó a cabo en los siguientes momentos y actuaciones médicas: a) durante la asistencia y parto, considera que se produjo: i) la rotura de la bolsa amniótica sin causa justificada; ii) se estimularon indebidamente las contracciones por el uso de oxitocina, sin referencia alguna en el partograma ni en la historia clínica ni a la anotación de la dosis empleadas o la presencia física del ginecólogo; iii) empleo de profilaxis antibiótica sin presencia del cultivo de estreptococo; iv) aplicación de ventosa durante las maniobras del parto; v) existencia de una hemorragia no descrita en la historia clínica que sólo puede justificarse por un desgarro de partes blandas al instrumental el parto.

b) alta médica: entiende que la misma se produjo de forma precipitada al no realizar un estudio cardiológico previo al alta a pesar de que la paciente había sufrido una disminución del 34 % de hematocritos y hemoglobina y había sufrido crisis de mareos e hipo tensión durante su estancia en planta, manteniendo a fecha de alta una situación hemodinámica precaria con anemia aguda, según resulta del hemograma del día anterior al alta, no habiendo solicitado una interconsulta con un cardiólogo o internista.

20.- De la prueba practicada en las actuaciones no se puede entender acreditadas las conclusiones alcanzadas por el Dr. Miguel Ángel y que defendió en el acto del juicio en su declaración conjunta con el otro ginecólogo que emitió informe pericial a instancia de la demandada, el Dr. Amadeo . En primer lugar, ninguna duda cabe que se rompió la bolsa de líquido amniótico. Así consta en el informe del parto de la historia clínica de La Vega (página 15 del documento nº 2 de la demanda) cuando hace referencia a la rotura artificial de la membrana y es reconocido por la testigo Sra. Armando , matrona que asistió al parto, en su declaración en juicio y se reconoce en el informe del perito de la demandada (pag. 4 de su informe). Ahora bien, lo que no se justifica es que dicha rotura fuera innecesaria ni que este hecho tenga alguna influencia en la evolución posterior de la paciente y la enfermedad coronaria que padece. Aún cuando el Dr. Miguel Ángel insiste en su informe y en el acto del juicio de que no es posible la rotura de la bolsa de líquido si no está justificada por alguna causa, el Dr. Amadeo afirmó en juicio que ello se hizo para facilitar el parto, sin que exista contraindicación que justifique que no se hiciera. Son dos opiniones contradictorias entre sí por peritos con la misma titulación, lo que implica que no puede considerarse probada dicha mala praxis. En todo caso, el Dr. Miguel Ángel , en su informe no justifica en qué forma esta rotura de la bolsa pudo influir en el resultado final, estando ambos peritos conformes en que la única finalidad de dicha rotura es la de adelantar el parto. No toda mala praxis genera responsabilidad, dada la necesidad de un daño y una relación de causalidad.

21.- En segundo lugar, y en relación a la oxitocina, no puede ni siquiera considerarse justificado su empleo en este caso, dado que no deja de ser nada más que una afirmación de la actora sin que conste en las actuaciones documento médico alguno que justifique el efectivo empleo de dicho medicamento, por más que lo pueda dar por probado el Dr. Miguel Ángel , partiendo del hecho de que en el partograma consta que el parto fue estimulado. Basta examinar los dos informes médicos, en los que se describen los fármacos empleados durante el parto, y la historia clínica del Hospital La Vega en la que se han basado ambos informes, para apreciar que en ninguno de ellos se hace constar el empleo de oxitocina en este caso. En su testifical, la matrona que atendió al parto declaró que no recordaba sí se le había suministrado este medicamento, pues no siempre es necesario, al igual que la Dra. Felicisima , aunque entiende que podría ser posible su aplicación por ser práctica habitual. En su testimonio conjunto el Dr. Miguel Ángel entiende que el empleo de oxitocina produjo una hipertonía final, aspecto éste sobre el que nada se dice ni justifica en su informe más allá de genéricas referencias a posibles efectos adversos de su uso, entre las que incluye la hipertonía. Sin embargo, el Dr. Amadeo no reconoce dicha relación y, en todo caso, entiende la gráfica del partograma no estaba bien regulada (en lo que coincide con lo declarado en su testifical por la matrona y la ginecóloga presentes en el parto) y que clínicamente carece de toda incidencia al no afectar ni a la mujer ni al feto. En el mejor de los casos para la parte actora, esto es, que se pudiese entender que se usó dicho medicamento para la estimulación del parto, su uso hay que entenderlo inocuo a los efectos de la enfermedad cardiaca posterior, ante la falta de una explicación razonable de esta causalidad, más allá de la relación con la hemorragia posterior, aunque no explicó el perito de la actora en juicio en qué consistía dicha relación. Como señaló dicho perito, todos sus argumentos radican en la hipertonía apreciada en el partograma así como en la existencia de un riesgo de rotura uterina, riesgo que afortunadamente no tuvo lugar por lo que poca o ninguna influencia podría tener en la enfermedad posterior.

22.- En tercer lugar, se imputa igualmente el empleo de profilaxis antibiótica durante el parto. Sobre este aspecto no se insiste en el recurso ante la escasa importancia de dicha hipotética mala praxis. Sí se administraron antibióticos fue en precaución ante la ausencia de datos del análisis de estreptococos pendiente de resultado, lo cual era una medida adecuada ante la ausencia del resultado del análisis realizado unos días antes.

23.- En cuarto lugar, también está probado que en el parto se usó la ventosa para la definitiva extracción del feto, tratándose de un hecho no discutido por ninguna de las partes y reconocido por los testigos. Sin embargo, al igual que en relación a la rotura de la bolsa, no se ha probado ni un empleo inadecuado de la ventosa por la ginecóloga que atendió el parto ni el alcance de su uso en relación a la hemorragia posterior y el BAVc sufrido pocos días después. El Dr. Miguel Ángel defendió, tanto en su informe como en su declaración en el acto del juicio, que el empleo de la ventosa es la única causa que justifica la hemorragia sufrida por la actora, conclusión que alcanza como consecuencia de la exclusión de otros factores como la atonía uterina, la retención placentaria o la trombopenia, de tal manera que la hemorragia sólo puede ser consecuencia de un desgarro de partes blandas al instrumentar el parto. Pero dicha conclusión no puede ser compartida. Primero, porque es negada por otro perito con la misma titulación quien afirmó en juicio que una hemorragia aguda es habitual tras un parto, sin que ello se considere como un trauma obstétrico, que sería equivalente a un desgarro de segundo grado. Segundo, porque el perito de la parte actora parte de presunciones ante la ausencia de datos en la historia clínica. Así presume que la ventosa no se aplicó en el plano III, en contra de lo afirmado por la Dra. Felicisima en su testifical; también presume una mala aplicación de la ventosa con la cabeza no rotada del feto, sin que la testifical de la Dra. Felicisima pueda dar por justificada esta afirmación dado que lo afirmó como una hipótesis y no una afirmación real sobre las circunstancias del parto; presume la existencia de un desgarro de partes blandas al fijarlo como la única posibilidad de la hemorragia que se produjo durante el parto; y presume que todo ello deriva del incorrecto uso de la ventosa. No cabe duda que tales presunciones pueden venir justificadas por la propia experiencia profesional del perito o por la utilización de un método de exclusión de causas, pero en la prueba pericial no se pueden admitir meras opiniones o presunciones, sino que debe de estar basada en datos reales que justifiquen las conclusiones médicas. Por ello, no es aceptable que ante la ausencia de datos en la historia clínica en los que justificar tal conclusión, acuda a meras conjeturas o hipótesis.

25.- En quinto lugar, por lo que respecta al parto, se incide en la existencia de una hemorragia, la cual está obviamente justificada por el resultado de los hemogramas realizados, de manera que es un dato aceptado que la pérdida de sangre fue de un 34 % en relación al resultado del hemograma anterior al parto. Nadie discute la pérdida de sangre. Lo que no se ponen de acuerdo los peritos es en las causas de tal pérdida de sangre, excesiva e injustificada en parámetros ordinarios para el Dr. Miguel Ángel , normal y habitual en muchos partos para el Dr. Amadeo . Esta duplicidad de criterios médicos incide negativamente sobre quien tiene la obligación de probar los hechos, lo que impide tener por justificada la causa de la pérdida de sangre. En todo caso, dicha pérdida quedó estabilizada en los hemogramas de los días 23 y 24 de diciembre, con un ligero incremento en la primera y un ligero descenso en la segunda al mismo nivel que tras el parto de los hematíes, tal como se aprecia en los resultados que obran en la historia clínica del Hospital Virgen de la Vega. Tampoco tiene mucho sentido la gravedad que se alega cuando no fue necesaria la transfusión de sangre sino que se consideró suficiente la toma de hierro intravenoso, de acuerdo con la propia paciente, también médico de profesión, como afirmó la Dra. Felicisima en su testifical. La colocación del tapón tras el parto, y la orden de no retirada, fue debidamente justificada por la Dra. Felicisima , al alegar que ante la pérdida de sangre lo colocó para controlar dicha pérdida, habiéndose retirado al día siguiente sin necesidad de colocar un nuevo tapón o de cambiarlo más veces, lo que implica que no había pérdida excesiva de sangre antes de su retirada y, por tanto, que la causa de la hemorragia estaba totalmente controlada.

26.- Finalmente, tras el examen individualizado de cada uno de los aspectos de la práctica obstétrica, señalados, realmente, tal como justificó el perito de la actora en juicio, la conclusión alcanzada es el resultado del juego conjunto de todos los factores que se han ido desgranando en los apartados anteriores, en una concatenación de circunstancias que concluye con la hemorragia y la actuación posterior en el proceso de reanimación y durante la estancia en la habitación. Como ya se ha señalado, no se puede tener por probada la realidad de esta cadena de circunstancias, ni de forma individual, ni de forma conjunta. Se produce una hemorragia por una causa desconocida y no se lograr probar ni el empleo inadecuado del instrumental y la producción de lesión alguna, más allá de la necesaria episiotomía para facilitar la extracción del feto, que fue debidamente cosida dado que no existe ninguna referencia a errores o mala praxis a este respecto.

No se encuentra, por tanto, en la fase previa y durante el parto, ninguna actuación que justifique el BAVc posteriormente sufrido.

Séptimo: Fase de post parto. Ausencia de relación de causalidad con los problemas cardiacos .

27.- La segunda fase sobre la que se articula la demanda es la actuación posterior al parto, en especial lo que considera el perito de la actora Dr. Miguel Ángel en su informe acompañado como documento nº 10 de la demanda como un alta precipitada sin haber llevado a cabo una interconsulta con un cardiólogo o internista ante la situación padecida por la actora tras el parto y en los dos días posteriores en los que estuvo ingresada en planta y que resume en la necesidad de un taponamiento vaginal, dosis altas e innecesarias de antibióticos, descenso del hemograma en un 34 % para hematocrito y hemoglobina, transfusión de expansores plasmáticos para recuperar la volemia, crisis de mareos e hipotensión y situación hemodinámica precaria con anemia aguda. Iguales conclusiones alcanza el informe pericial del Dr. Germán , especialista en medicina interna, acompañado como documento nº 11 de la demanda al entender, en sus conclusiones, que el paciente fue dada de alta con insuficiencia cardiaca y BAV sin que se hubiese solicitado ecografía ni radiografía de tórax.

28.- En este punto, este tribunal discrepa de la valoración dada por el juzgador de instancia a esta fase posterior al parto, aunque no de sus conclusiones. Lo primero que hay que señalar, como bien apunta la recurrente, es que esta fase no está analizada por los peritos de la parte demandada que en su informe se limita al parto, en el aspecto ginecológico, y al examen de las causas probables del BAV sufrido por la actora, en la parte cardiológica, lo que implica que no ha habido una efectiva contradicción con respecto a lo informado en relación a esta fase y al estado de la paciente al alta médica por parte de los peritos médicos de la actora.

Nada se dijo a este respecto en las testificales practicadas de la matrona, que cesó en su actividad tras el parto, ni de la ginecóloga, que reconoció haberse marchado tras el parto, sin perjuicio del control en los días posteriores. Ninguna de las dos estuvo presente durante la reanimación ni se ha traído a las actuaciones al médico que controló dicho periodo. Por tanto, la única explicación de los datos que obran en la hoja de reanimación (página 16 de la historia clínica de La Vega), facilitada es la llevada a cabo por los peritos de la parte actora, sin que haya sido contradicha en el acto del juicio. En efecto, el Dr. Miguel Ángel afirmó que nunca le hubiera dado el alta con el cuadro que presentaba sin consultar con un cardiólogo o internista, partiendo de los datos analizados en su informe, limitándose tanto el Dr. Amadeo como el Dr. Isidoro a presumir que estaría motorizada la paciente en fase de reanimación por lo que cualquier alteración se hubiera visto en el ecocardiograma, cuando lo cierto es que no consta tal motorización como acreditada, ni puede presumirse en modo alguno, ni se han aportado los resultados de la presumida motorización que deberían de haber estado unidos a la historia clínica de La Vega. Por tanto, debe de tenerse por probado que la actora presentaba un cuadro de insuficiencia cardiaca en el momento del alta y que dicho cuadro no había sido atendido de forma correcta durante la fase de reanimación y estancia en planta, lo que constituye una mala praxis que se hubiera podido solventar con la consulta a un especialista.

29.- Tampoco comparte este tribunal otra de las conclusiones del juzgador de instancia, como es la relativa al diagnóstico de una miocardiopatia no compactada, de naturaleza congénita. Resulta evidente que, de existir la misma, no habría ninguna responsabilidad de la demandada dado su origen hereditario. Sin embargo, del conjunto de la prueba lo que resulta acreditado es que no se sabe el origen del BAVc sufrido por la actora y ello a pesar de las múltiples pruebas realizadas a la actora en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA en adelante), como corresponde al informe de la unidad de insuficiencia cardiaca, acompañado como documento nº 5 de la demanda, o el estudio genético de la familia aportado como documento nº 7 de la demanda o al conjunto de la historia clínica remitido por vía telemática y unido a los autos en el apartado 'expedientes' del expediente judicial electrónico.

30.- Como bien señalan todos los peritos, la actora no padecía ninguna enfermedad cardiaca anteriormente al ingreso para el parto y ello a pesar de tener antecedentes familiares al estar trasplantado del corazón su padre por una miocardiopatia. Por ello, no es admisible el citado diagnóstico de miocardiopatia no compactada, cuando lo cierto y verdad es que no existe, ni en el unidad de cardiología del HUVA en cuyo informe de alta sólo se diagnostica un bloqueo AV completo, ya diagnosticado por la unidad del 061 que acudió a atenderla inicialmente, ni tampoco en la resonancia magnética cardiaca de 9 de enero de 2013 a la que alude el informe del Dr. Isidoro hace expresa referencia a dicha patología. Basta examinar el informe de radiodiagnóstico (documento nº 19 de la historia clínica remitida por el Servicio Murciano de Salud) correspondiente a la RM de corazón, en el que, aunque se hace mención a VD (se supone que ventrículo derecho) no dilatado, sin embargo, en el juicio diagnóstico se califica los hallazgos derivados de dicha resonancia cardiaca como miocardiopatia dilatada ventricular, lo que no se corresponde con la miocardiopatia no dilatada a la que hace referencia el Dr.

Isidoro en su informe, debiendo destacar que la unidad de Cardiología del HUVA, que valoró dicho informe, no asumió dicho diagnóstico, al no reflejarse ni en el informe de alta ni en las revisiones posterioes al alta.

El perito de la actora Dr. Germán , en su conclusión tercera (pag. 16 de su informe), expresamente señala que ' Tal y como demuestra la documentación aportada, se descarta la existencia de un Bloqueo AV congénito, su ECG era normal, no tenía una miocardiopatia dilatada previa, y se descarta la miocardiopatia periparto de probable causa inmune + trastorno de la conducción asociado'. La conclusión es clara, existe el BAVc pero se desconoce la causa del mismo.

31.- Se ha podido identificar una mala praxis así como el carácter no congénito del BAVc sufrido por la parte actora. En siguiente paso implica la necesidad de justificar sí dicha mala práctica profesional, concretada en el incorrecto seguimiento de la paciente después del parto y el alta médica sin consulta alguna de cardiología o medicina interna a pesar de las condiciones en las que se encontraba la actora, guarda relación de causalidad con la aparición del BAVc. Ello implica dar respuesta a una concreta pregunta, esto es, sí el diagnóstico precoz del BAV hubiese evitado la situación sufrida posteriormente y la colocación del marcapasos. Y la respuesta, como ya se ha anticipado, es negativa, sin que se haya probado tal relación, imprescindible para poder declarar la responsabilidad contractual de la demandada.

32.- Lo primero que hay que destacar es, como ya se ha señalado, que no ha sido posible desde un punto de vista médico identificar el origen del BAVc por parte de los cardiólogos del HUVA, por lo que difícilmente puede hablar la parte actora de que dicho origen deriva de una mala praxis médica durante el parto o el periodo de postparto, pues dicha relación no deriva de la historia clínica de la actora en el HUVA. Los intentos de los peritos de la parte actora de poner en relación la mala praxis con una falta de diagnóstico temprano no son suficientes para llevar a este tribunal a la convicción de la existencia de dicha relación de causalidad. Tanto el Dr. Germán como el Dr. Isidoro fueron preguntados en juicio sobre qué efectos hubiera tenido una diagnosis temprana del BAV durante la fase de postparto, señalando el perito de la actora simplemente que el proceso diagnóstico se hubiera iniciado antes y planteó la hipótesis de que el deterioro cardiaco hubiera sido menor, así como afirmó a preguntas del juzgador de instancia que igual no habría cambiado nada, aunque no se podía saber porque no se hizo consulta a un cardiólogo en La Vega. Por su parte el Dr. Isidoro , afirmó en juicio que no tenía incidencia sobre el BAVc que no se hubiese detectado en La Vega, pues el resultado hubiese sido el mismo dado el tipo de bloqueo permanente sufrido, de manera que el único efecto hubiera sido que hubiese ingresado en el HUVA tres días antes, pero no hubiese evitado ni la enfermedad ni la colocación del marcapasos definitivo.

33.- De acuerdo con lo razonado, este tribunal comparte, aún descartando la miocardiopatia no compactada, la conclusión del juez de instancia cuando afirma que ' si la patología de la paciente se hubiera diagnosticado inmediatamente tras el parto, ya fuera en el servicio de reanimación del hospital que gestiona la demandada, o bien durante la atención en planta, se habría adelantado unos días el diagnóstico y el alta, pero no se habría obtenido un diagnóstico distinto, ni se hubiera podido evitar la enfermedad permanente que sufre la Sra. Sagrario '. No hay prueba de la relación de causalidad ni que dicha enfermedad derive del parto o sea consecuencia de una mala praxis médica, hecho este no desvirtuado por la pericial de la parte actora. Frente a la contundencia con la que el Dr. Germán afirma, de un modo razonable y creíble, sobre la situación de insuficiencia cardiaca durante la fase de postparto, cuando lleva al examen de la relación de causalidad acude a hipótesis o conjeturas no bien explicadas e insuficientes para justificar dicha relación de causalidad. Afirmó en juicio que una anemia postparto no puede producir por sí sola un bloqueo, lo que viene a confirmar lo afirmado por el Dr. Isidoro al explicar, también de forma convincente, la diferencia entre un bloqueo transitorio, que sí se puede producir por las circunstancias del parto y que cesa cuando cesan tales circunstancias, de un bloqueo permanente que tiene un origen diferente que en este caso no ha podido precisarse. Ello nos lleva, de nuevo, a una anticipación en el diagnóstico durante la estancia en La Vega, lo que ya se ha señalado que no consta que haya tenido incidencia alguna en la génesis de la enfermedad ni en las consecuencias posteriores de la misma. En definitiva, al no estar probada la relación de causalidad, no puede declararse la existencia de ningún tipo de responsabilidad contractual ni puede ser estimada la demanda presentada.

Octavo: Costas de la primera instancia .

34.- El último motivo, subsidiario a los anteriores impugna la condena en costas de la primera instancia al entender que concurren serias dudas de hecho de carácter objetivo y que justificarían la no imposición aunque se desestimase la demanda.

35.- La parte apelada no realiza alegación alguna sobre este motivo, sin perjuicio de solicitar la confirmación de la sentencia apelada en su integridad, en la que se incluye la condena en costas.

36.- En el ámbito del proceso civil, el artículo 394 LEC establece una regla general en materia de costas, proclamando la vigencia del principio de vencimiento objetivo cuando las pretensiones de una de las partes hayan sido totalmente desestimadas. Junto a este régimen general se fija un criterio excepcional de no imposición cuando concurran serias dudas de hecho o de derecho, único supuesto en el que no será preceptiva la imposición de costas en casos de estimación o desestimación íntegra de la demanda. Por serias dudas, que es la fórmula empleada por el legislador, debe entenderse aquéllas que resulten trascendentes y relevantes; que lo sean de hecho debería significar que el sustrato fáctico sobre el que versase el litigio no hubiese quedado suficientemente aclarado o que fuere un tanto equívoco; y que lo sean de derecho habría de significar que las normas aplicables fuesen susceptibles de diversas interpretaciones, que no existiesen pronunciamientos consolidados sobre la materia o que hubiesen mediado divergentes pronunciamientos sobre la materia por parte de distintos tribunales. Debe añadirse que para poder aplicar este régimen excepcional es preciso que la parte que ha visto desestimada su pretensión acredite debidamente la existencia de tales dudas de hecho o bien de la propia complejidad jurídica de la materia objeto del procedimiento o en las posiciones encontradas de la jurisprudencia se pueda apreciar las dudas de derecho que justificarían la no imposición de las costas.

37.- Debe de anticiparse que este motivo sí será estimado. Resulta evidente para este tribunal las importantes dudas de hecho derivadas de las circunstancias concurrentes en este caso. Las circunstancias en las que se produjo el BAVc inmediatamente después del parto; la existencia de informes periciales contradictorios; la propia discusión entre los médicos autores de dichos informes, apreciada en la declaración conjunta en el acto del juicio de los ginecólogos por un lado, y de los especialistas en cardiología y medicina interna por otro, en la que no se ponían de acuerdo en la valoración de la historia clínica o de sus consecuencias; la imposibilidad de determinar la causa del BAVc por parte de los especialistas del HUVA; la apreciación en esta alzada de una incorrecta actuación en la fase postparto al no consultar con un especialista; y, en definitiva, el hecho de que la causa final de la desestimación de la demanda no sea otra que la imposibilidad de acreditar la relación de causalidad, imposibilidad que deriva precisamente de las circunstancias indicadas anteriormente, junto con el amplio esfuerzo desarrollado por la parte actora para justificar la pretensión ejercitada, suponen un conjunto de dudas de hecho que permiten la aplicación del régimen excepcional y la no imposición de las costas a la parte actora a pesar de la desestimación de la demanda.

Noveno : Costas de esta alzada.

38 .- De conformidad con lo previsto en el artículo 398.2 LEC, en caso de estimación total o parcial del recurso de apelación, no se impondrán las costas de esta alzada a ninguna de las partes litigantes.

Fallo

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.

F A L L A M O S Que estimando parcialmente el recurso de apelación interpuesto por Dª Sagrario , contra la sentencia dictada en fecha 28 de enero de 2020 por el Juzgado de Primera Instancia nº 13 de Murcia, en los autos de Juicio Ordinario nº 998/18, debemos CONFIRMAR Y CONFIRMAMOS dicha resolución, con la excepción del pronunciamiento en costas de la primera instancia, que se deja sin efecto, y se sustituye por la no condena a ninguna de las partes al pago de las costas de la primera instancia.

Todo ello sin expresa condena al pago de las costas de esta alzada.

Se acuerda la devolución del depósito constituido para recurrir a la parte apelante al haber sido estimado el recurso de apelación interpuesto.

Hágase saber a las partes que esta sentencia no es firme y que contra la misma, cabe recurso extraordinario por infracción procesal y/o recurso de casación en los casos previstos en los arts. 468 y ss. de la Ley de Enjuiciamiento Civil que deberán ser interpuestos en un plazo de VEINTE DÍAS contados a partir del siguiente al de su notificación para ser resuelto por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo.

Junto con el escrito de interposición de los recursos antedichos deberán aportarse, en su caso, los siguientes documentos, sin los cuales no se admitirán a trámite: 1º Justificante de ingreso de depósito por importe de CINCUENTA EUROS (50.- €) en la 'Cuenta de Depósitos y Consignaciones' de este Tribunal.

2º Caso de ser procedente, el modelo 696 de autoliquidación de la tasa por el ejercicio de la jurisdicción prevista en la Ley 10/2012, de 20 de noviembre, y normativa que la desarrolla.

Así, por esta nuestra sentencia definitiva que, fallando en grado de apelación, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.