Sentencia CIVIL Nº 263/2020, Audiencia Provincial de Alicante, Sección 4, Rec 569/2019 de 16 de Julio de 2020

Encabezamiento

Audiencia Provincial de Alicante. Sección cuarta. Rollo 569/19

AUDIENCIA PROVINCIAL

SECCIÓN CUARTA

ALICANTE

NIG: 03063-42-2-2015-0007234

Procedimiento:RECURSO DE APELACION (LECN) Nº 000569/2019-

Dimana del Juicio Ordinario Nº 001308/2015

Del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 4 DE DENIA

Apelante/s:AEGON SEGUROS

Procurador/es: VICENTE JAIME SEMPERE SIRERA

Letrado/s: CARLOS POMARES BARRIOCANAL

Apelado/s: Justa

Procurador/es : MARIA DEL MAR SALA BALLESTER

Letrado/s: MONICA BUCHON FERRER

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Iltmos. Sres.:

Presidente

D. Manuel B. Flórez Menéndez

Magistrados

Dª. Paloma Sancho Mayo

D. José Baldomero Losada Fernández

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En ALICANTE, a dieciséis de julio de dos mil veinte

La Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Alicante, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados antes citados y

EN NOMBRE DE S.M. EL REY

ha dictado la siguiente

SENTENCIA Nº 000263/2020

En el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada AEGON SEGUROS, representada por el Procurador Sr. SEMPERE SIRERA, VICENTE JAIME y asistida por el Ldo. Sr. POMARES BARRIOCANAL, CARLOS, frente a la parte apelada e Impugnante Dª. Justa, representada por la Procuradora Sra. SALA BALLESTER, MARIA DEL MAR y asistida por la Lda. Sra. BUCHON FERRER, MONICA, contra la sentencia dictada por el JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 4 DE DENIA, habiendo sido Ponente el Ilmo Sr. D. MANUEL BENIGNO FLÓREZ MENÉNDEZ.

Antecedentes

PRIMERO.-Por el JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 4 DE DENIA, en los autos de juicio Juicio Ordinario - 001308/2015 se dictó en fecha 20-03-19 sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal:

'Que debo ESTIMAR parcialmente la demanda formulada por D. Justa representada por la Procuradora D. M ª del Mar Sala Ballester contra AEGON SEGUROS S.A representada por el Procurador D. Vicente Sempere Sirera y en consecuencia condeno a la parte demandada a cumplir con la póliza individual de enfermedad y con la obligación de entrega a la parte demandada la cantidad de SESENTA MIL EUROS (60.000 euros) correspondientes a la garantía de invalidez permanente absoluta mas los intereses del artículo 20 LCS desde la interposición de la demanda hasta su completo pago. Todo ello sin hacer expresa condena en costas.'

SEGUNDO.-Contra dicha sentencia interpuso recurso de apelación la parte demandada AEGON SEGUROS, habiéndose tramitado el mismo por escrito ante el Juzgado de instancia, en la forma prevista en la L.E.C. 1/2000, elevándose posteriormente los autos a este Tribunal, donde quedó formado el correspondiente rollo de apelación 000569/2019 señalándose para votación y fallo el día 15-07-2020.

Fundamentos

PRIMERO.- Dª. Justa suscribió el día 20 de diciembre de 2010 un contrato de seguro con Aegón Seguros SA que cubría determinadas contingencias para el caso de enfermedad, accidente o fallecimiento, con duración inicial anual que ha sido objeto de varias prórrogas.

El día 21 de diciembre de 2012, estando vigente el contrato, la Sra. Justa fue dada de baja laboral por una lumbalgia tras esfuerzo que tras las correspondientes pruebas fue diagnosticada como mieloma múltiple sintomático, enfermedad que ha presentado las complicaciones que constan en la historia clínica y por la que prácticamente sin solución de continuidad hasta la fecha de la emisión del informe pericial en primera instancia ha venido recibiendo tratamiento, incluyendo quimioterapia.

El 14 de octubre de 2015 la representación de la Sra. Justa interpuso demanda contra Aegón SA en la que solicitaba que se dictara sentencia 'en la que se establezca la obligación de la compañía aseguradora de cumplir con el contenido de la póliza individual de enfermedad y con la obligación de entrega a mi representada de la cantidad solicitada por los daños causados por el incumplimiento, y ello de conformidad con la pericial solicitada del médico forense o sustituto legal en la que se dictamine los días de baja o a razón de 18 euros día de baja, y/o en su caso, una invalidez absoluta permanente a razón de 60.000 euros, si hubiera lugar a ello, o si fuera posible acreditar en la actualidad, cantidades cuantificables de conformidad con esta demanda o en su caso en ejecución de sentencia, todo ello con expresa imposición de costas a la parte demandada más los intereses determinados en el art. 20 LCS a determinar en ejecución de sentencia'.

Tras la tramitación oportuna, que luego se comentará, la sentencia de instancia ha estimado en parte la demanda y ha condenado a la aseguradora a abonar a la actora la cantidad de 60.000 euros correspondiente a la garantía de invalidez permanente absoluta más los intereses del artículo 20 de la Ley de contrato de seguro desde la interposición de la demanda.

Esta resolución es recurrida en apelación por la aseguradora e impugnada por la demandante.

SEGUNDO.- El recurso de la aseguradora ha de prosperar. En la audiencia previa la Magistrada-Juez requirió a la representación de la demandante para que aclarara, concretara y corrigiera los deficientes términos de la súplica de la demanda antes transcrita. Después de un intercambio de observaciones la abogada que asistía a la demandante afirmó que 'lo que se va a plantear es desistir de la acción por invalidez absoluta permanente y reclamar la indemnización por los días de baja que correspondan hasta el dictado de la sentencia' (05:45). Pese a esos términos literales la posición de la parte actora no era un 'planteamiento' meramente hipotético, sino que tal como continuó el desarrollo del acto es claro que en ese momento se produjo un auténtico desistimiento de la reclamación de 60.000 euros. La demanda se tuvo así por bien formulada y la audiencia siguió con la fijación de hechos controvertidos y la proposición de prueba, en cuyos trámites el abogado de la aseguradora demandada manifestó que renunciaba a la prueba pericial que había propuesto puesto que el dictamen tenía como único objeto la situación de invalidez absoluta que ya no era objeto del proceso, y, por su parte, la Magistrada-Juez fijó los hechos controvertidos refiriéndose únicamente a la reclamación de indemnización diaria por incapacidad temporal, todo ello con plena aquiescencia de la abogada de la demandante. A mayor abundamiento, llegado el día del juicio en el trámite de conclusiones dicha abogada terminó su intervención concretando sus pretensiones y manifestando que debía indemnizarse a su representada 'por los días de baja hasta el dictado de la sentencia, es decir desde el 1 de enero de 2014 hasta la fecha actual', lo que según sus cálculos suponía la suma de 33.804 euros más intereses del art. 20 LCS, a los que habría que añadir la cantidad que pudiera devengarse con posterioridad (08:41). En consecuencia, la pretensión que ha estimado la sentencia no ha sido en realidad ejercitada, sino que fue desistida en la audiencia previa con los efectos previstos en el art. 20-3 y concordantes de la Ley de enjuiciamiento civil, por lo que el pronunciamiento estimatorio apelado está incurso en causa de nulidad radical.

TERCERO.-Para examinar la única acción verdaderamente ejercitada, de reclamación de la prestación de 18 euros por día de incapacidad temporal, hay que partir de que la prestación está limitada en las condiciones generales de la póliza a un máximo de 365 días y de que la actora ha reconocido haber recibido ya la suma de 6.326 euros que cubren la totalidad de dicho periodo en los términos pactados, pues según la aseguradora el resto es imputable a una franquicia también prevista en el contrato. La demandante no niega este último extremo, pero discute el límite temporal de 365 días por entender que se trata de una cláusula limitativa de los derechos de la asegurada que no ha sido debidamente aceptada en la forma prevista en el art. 3 de la Ley de contrato de seguro. La sentencia ha desestimado sus pretensiones considerando que se trata en realidad de una cláusula delimitadora del riesgo, y el problema planteado por la impugnación que formula la demandante radica precisamente en esta cuestión.

Para resolverla han de tenerse en cuenta los términos en los cuales la sentencia del Tribunal Supremo de 23 de junio de 2020 resume la jurisprudencia sobre diferenciación y distinto régimen jurídico de las condiciones delimitadoras y limitativas del contrato de seguro, términos que a continuación se transcriben:

'En no pocas ocasiones, este tribunal ha tenido que abordar la cuestión controvertida sobre la naturaleza de las condiciones generales de los contratos de tal clase, con las consecuencias derivadas del sometimiento a distinto régimen jurídico, en tanto en cuanto para el juego contractual de las condiciones delimitadoras basta la aceptación genérica, sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas ( STS 366/2001, de 17 de abril; 303/2003, de 20 de marzo; 14 de mayo 2004, en recurso 1734/1998; 1033/2005, de 30 de diciembre), las cuales deben de estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito, como exige el art. 3 de la LCS, para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( SSTS 516/2009, de 15 de julio; 268/2011, de 20 de abril; 541/2016, de 14 de septiembre; 234/2018, de 23 de abril; 58/2019, de 29 de enero; 418/2019, de 15 de julio), requisitos ambos que, además, han de concurrir conjuntamente ( SSTS 676/2008, de 15 de julio; 402/2015, de 14 de julio, 76/2017, de 9 de febrero y 661/2019, de 12 de diciembre).

Igualmente hemos destacado que si bien, desde un punto de vista estrictamente teórico, la diferencia entre ambos tipos de condiciones no es complicada de establecer, las dificultades provienen de su aplicación práctica según las particularidades concurrentes de cada litigio.

En la STS 661/2019, de 12 de diciembre, del Pleno, se expuso la doctrina de este tribunal en los términos siguientes:

'En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Las cláusulas limitativas, por el contrario, desempeñan distinto papel, en tanto en cuanto producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado.

'En este sentido, la STS 541/2016, de 14 de septiembre, cuya doctrina cita y ratifica la más reciente STS 58/2019, de 29 de enero, señala que:

''[...] desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido'.

'Las dificultades expuestas han llevado a la jurisprudencia a intentar establecer criterios distintivos entre unas y otras cláusulas. En tal esfuerzo de concreción jurídica es de obligada cita la STS 853/2006, 11 de septiembre, del Pleno de esta Sala, que señala que son delimitadoras las condiciones '[...] mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla'.

'En definitiva, la precitada STS 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de este tribunal, como las SSTS 1051/2007 de 17 de octubre; 676/2008, de 15 de julio; 738/2009, de 12 de noviembre; 598/2011, de 20 de julio; 402/2015, de 14 de julio, 541/2016, de 14 de septiembre; 147/2017, de 2 de marzo; 590/2017, de 7 de noviembre, según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal o espacial.

'La STS 676/2008, de 15 de julio, cuya doctrina reproduce la ulterior STS 82/2012, en el esfuerzo jurisprudencial diferenciador entre ambas clases de cláusulas, se refiere a las delimitadoras de la forma siguiente:

''[...] son, pues, aquellas mediante las cuales se individualiza el riesgo y se establece su base objetiva. Tienen esta naturaleza las que establecen 'exclusiones objetivas' ( STS de 9 de noviembre de 1990) de la póliza o restringen su cobertura en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato (fijado en las cláusulas particulares, en las que figuran en lugar preferente de la póliza o en las disposiciones legales aplicables salvo pacto en contrario) o en coherencia con el uso establecido. No puede tratarse de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza, o de manera no frecuente o inusual ( SSTS de 10 de febrero de 1998, 17 de abril de 2001, 29 de octubre de 2004, núm. 1055/2004, 11 de noviembre de 2004, rec. núm. 3136/1998, y 23 de noviembre de 2004, núm. 1136/2004)'.

'Para la STS 82/2012, de 5 de marzo, debe incluirse en esta categoría las relativas a la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada.

'De la misma forma la STS 402/2015, de 14 de julio, perfilando igualmente los contornos de dichas condiciones, precisa que:

''[...] responden a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza ( SSTS de 25 de octubre de 2011, 20 de abril de 2011, 18 de mayo de 2009, 26 de septiembre de 2008 y 17 de octubre de 2007)'.

'El papel que, por el contrario, se reserva a las cláusulas limitativas radica en restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido ( SSTS de 16 de mayo y 16 octubre de 2000, 273/2016, de 22 de abril, 520/2017, de 27 de septiembre, 590/2017, de 7 de noviembre). En palabras de la STS 953/2006, de 9 de octubre, serían 'las que empeoran la situación negocial del asegurado'.

'Un criterio distintivo utilizado para determinar el concepto de cláusula limitativa, es referirlo con el contenido natural del contrato, esto es '[...] del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora' ( SSTS 273/2016, de 22 de abril, 541/2016, de 14 de septiembre y 147/2017, de 2 de marzo). En este sentido, se atribuye la condición de limitativa a la cláusula sorpresiva que se aparta de dicho contenido ( STS 58/2019, de 29 de enero). En el mismo sentido, se expresa la STS 715/2013, de 25 de noviembre, cuando precisa que '[...] incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado'.

'Muy gráficamente lo explica la STS 273/2016, de 22 de abril, cuando bajo el epígrafe expectativas razonables del asegurado, señala:

''Cuando legislativamente se estableció un régimen específico para que determinadas condiciones generales del contrato de seguro alcanzasen validez, se estaba pensando precisamente en las cláusulas que restringen la cobertura o la indemnización esperada por el asegurado. Estas cláusulas pueden ser válidas, pero para ello se requiere que el asegurado haya conocido las restricciones que introducen -es decir, que no le sorprendan- y que sean razonables, que no vacíen el contrato de contenido y que no frustren su fin económico y, por tanto, que no le priven de su causa [...] Precisamente cuando hay contradicción entre las cláusulas que definen el riesgo y las que lo acotan es cuando puede producirse una exclusión sorprendente'.

'En definitiva, cuando una determinada cobertura de un siniestro es objetiva y razonablemente esperada por el asegurado, por constituir prestación natural de la modalidad de seguro concertado, es preciso que la restricción preestablecida cuente con la garantía adicional de conocimiento que implica el régimen de las cláusulas limitativas, por lo que la eficacia contractual de las condiciones sorpresivas queda condicionada a las exigencias del art. 3 LCS'.'

CUARTO.- En el caso presente se discute la garantía que en las condiciones particulares de la póliza se denomina 'INDEMNIZACIÓN DÍA (ENFERMEDAD Y ACC)' (sic) con un capital de 18 euros y en concreto si la condición contractual que la limita a un máximo de 365 días debe considerarse delimitadora o limitativa.

La cobertura de que se trata se denomina en la condición general 16ª de la póliza 'seguro complementario de indemnización diaria por enfermedad y accidente' y pone a cargo de la aseguradora el pago de la prestación diaria establecida en las condiciones particulares, en este caso 18 euros, cuando se produzca la incapacidad temporal total del asegurado. A su vez, esta incapacidad es definida como 'aquella situación en la cual el asegurado se encuentre imposibilitado, a consecuencia de una enfermedad o accidente, para el desarrollo de su actividad principal, debiendo requerir y recibir la asistencia médica adecuada'. La condición general 16ª sigue regulando esta prestación estableciendo que la finalización del periodo de indemnización se producirá en los siguientes supuestos: a) el día en que el asegurado pueda reanudar, por prescripción médica, su actividad principal; b) el día en que el asegurado por su propia voluntad, aún de manera parcial y a pesar de no haber alcanzado su total curación, reanude su actividad principal ..., c) el día en que se declare la invalidez permanente del asegurado para el ejercicio de esa actividad, d) el día de fallecimiento del asegurado y e) transcurridos 365 días desde su inicio.

Tal como acertadamente ha entendido la sentencia de instancia, este último apartado, que es el que aquí interesa, constituye una verdadera cláusula delimitadora, ya que su objeto es definir la duración del riesgo y determinar cuantitativamente la prestación máxima a que se obliga la aseguradora, y tanto una como otra función son propias de dichas cláusulas. Según lo antes expuesto las cláusulas de esta naturaleza pueden figurar válidamente en las condiciones generales, siempre que se cumplan los requisitos de incorporación y transparencia, cosa que aquí no se discute, puesto que toda la argumentación de la impugnante gira en torno a los requisitos adicionales establecidos en el art. 3 de la Ley de contrato de seguro para las cláusulas limitativas.

Así, la única posibilidad de éxito de la pretensión de la demandante partiría de que este particular de la delimitación del riesgo fuera considerado sorpresivo y mereciera por ello el mismo tratamiento que las cláusulas limitativas en sentido estricto. Pero la respuesta ha de ser negativa: desde un punto de vista subjetivo, porque no se ha intentado prueba alguna para acreditar que el contrato se concluyó en términos que indujeran a la tomadora a pensar que se pactaba una prestación vitalicia o por tiempo indefinido para el caso de incapacidad laboral; desde un punto de vista objetivo, porque la cobertura en cuestión presenta una evidente analogía con la situación de incapacidad permanente regulada en los arts. 169 y siguientes del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, y en dicho texto legal la incapacidad permanente y las prestaciones consiguientes tienen también una duración máxima de 365 días, con la única peculiaridad de que son prorrogables por otros 180 días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación.

QUINTO.- Como consecuencia de lo expuesto ha de revocarse la sentencia de instancia para desestimar íntegramente la demanda, imponiendo a la demandante las costas causadas en primera instancia por aplicación del art. 394-1 de la Ley de enjuiciamiento civil.

SEXTO.- La estimación del recurso principal y la desestimación de la impugnación conllevan los pronunciamientos en materia de costas que establecen respectivamente los arts. 398-2 LEC y 398-1 LEC, este último en relación con el art. 394-1 LEC.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que estimando el recurso de apelación interpuesto por Aegón Seguros SA, representada por el Procurador Sr. Sempere Sirera, contra sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia número 4 de Denia, con fecha 20 de marzo de 2019, en las actuaciones de que dimana el presente rollo, debemos revocar y revocamos dicha resolución, y, en sustitución de la misma, desestimamos la demanda interpuesta frente a la apelante por la representación de Dª. Justa, a quien imponemos las costas causadas en primera instancia, sin hacer pronunciamiento sobre las correspondientes al recurso.

Que desestimando la impugnación formulada frente a dicha sentencia por Dª. Justa, representada por la Procuradora Sra. Sala Ballester, debemos confirmarla y la confirmamos en los particulares a los que se refiere la impugnación, imponiendo a la impugnante las costas correspondientes a la misma.

Dese el destino legal al depósito constituido para el recurso.

Esta sentencia será susceptible de recurso de casación por interés casacional ante la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, siempre que se cumplan los específicos presupuestos de este recurso que prevé el art. 477-3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. El recurso deberá interponerse por medio de escrito presentado ante esta Sala en plazo de veinte días.

Notifíquese esta resolución a las partes conforme determina el art. 248 LOPJ y, con testimonio de la misma, dejando otro en el rollo, devuélvanse las actuaciones al Juzgado de procedencia, interesando acuse de recibo.

Así, por esta nuestra sentencia definitiva, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.