Sentencia CIVIL Nº 308/2019, Audiencia Provincial de Cadiz, Sección 2, Rec 96/2019 de 04 de Octubre de 2019

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL DE CADIZ

SECCION SEGUNDA

S E N T E N C I A Nº 308

Ilustrísimos Señores:

PRESIDENTE

José Carlos Ruiz de Velasco Linares

MAGISTRADOS

Antonio Marín Fernández

Concepción Carranza Herrera

JUZGADO DE 1ª INSTANCIA Nº 3 DE SANLUCAR DE BARRAMEDA

JUICIO ORDINARIO Nº 1302/2014

ROLLO DE SALA Nº 96/2019

En Cádiz a 4 de octubre de 2019.

La Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Cádiz, integrada por los Ilmos. Srs. reseñados al margen, ha visto el Rollo de apelación de la referencia, formado para ver y fallar la formulada contra la sentencia dictada por el citado Juzgado de Primera Instancia y en el Juicio Ordinario que se ha dicho.

En concepto de apelante ha comparecido la entidad mercantil JOSE MANUEL

PASCUAL Y PASCUAL S.A., representada por la Pdora. Sra. Zarazaga Monge, quien lo hizo bajo la dirección jurídica del Letrado Sr. Villanueva Ruiz-Mateos.

Han comparecido en calidad de apelados: (1) Lidia, representada por la Pdora. Sra. Blanco García, bajo la defensa del Letrado Sr. Iglesias Morales; y (2) Juan Pablo, representado por la Pdora. Sra. Márquez de Castro, bajo la defensa de la Letrado Sra. Miranda Palomino.

Ha sido Ponente el Magistrado Sr. MARIN FERNANDEZ, conforme al turno establecido.

Antecedentes

PRIMERO.- Formulado recurso de apelación ante el Juzgado de 1ª Instancia nº 3 de los de Sanlúcar de Barrameda por las partes antes citadas contra la sentencia dictada el día 2/octubre/2018 en el procedimiento civil nº 1302/2014, se sustanció el mismo ante el referido Juzgado. La entidad actora formalizó su recurso en los términos previstos en Ley de Enjuiciamiento Civil; la representación del Sr. Juan Pablo se opuso y la de la demandada Sra. Lidia se opuso y formuló a su vez su recurso por vía de impugnación, siendo así que la parte actora se opuso a éste, remitiéndose seguidamente los autos a esta Audiencia para la resolución de la apelación.

SEGUNDO.- Una vez recibidas las actuaciones en la Audiencia Provincial, se turnaron a esta Sección, acordándose la formación del oportuno Rollo para conocer del recurso y la designación de Ponente. Reunida la Sala al efecto quedó votada la sentencia acordándose el Fallo que se expresará.

Fundamentos

PRIMERO.- El recurso interpuesto por vía directa por la entidad actora, JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A., debe ser parcialmente estimado, queriéndose con ello indicar los que sigue: (1) que si bien la absolución de la Sra. Lidia se antoja adecuada, las razones ofrecidas para ello en la sentencia recurrida no pueden ser acogidas y en tal sentido debe destacarse que la representación letrada de la entidad actora acierta a la hora de poner de manifiesto la falta de consistencia de sus argumentos, aunque todo ello no debe impedir, como se verá, finalmente la absolución de la Sra. Lidia; y (2) debe ser sin duda alguna acogido el segundo motivo de los que autorizan el recurso, en este caso en relación a la condena en costas respecto de las causadas al litis consorte Sr. Juan Pablo

Por su parte, el recurso deducido por vía de impugnación por la representación letrada de la Sra. Lidia debe ser contundentemente desestimado en la medida en la que se pretende en el apartado 2º del suplico de su escrito de oposición impugnación, la condena del Sr. Juan Pablo, lo cual es un contrasentido lógico-procesal. Recordemos que inicialmente solamente fue demandada la Sra. Lidia, y que fue su representación la que alegó la existencia de variadas excepciones de litis-consorcio pasivo necesario, de tal manera que el Juez a quo acogió una de ellas en la audiencia previa y forzó (con dudoso criterio) la presencia del Dr. Juan Pablo por la vía que posibilita el art. 420.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Pues bien, que éste ostente la misma posición de demandado, y ahora apelado, excluye radicalmente la posibilidad de que inste su condena la otra codemandada y no el actor (apelante), que es lo que el carácter contradictorio y dialéctico del proceso impone. Debe ser por tanto rechazada ad liminela pretensión deducida al respecto (nº 2 del Suplico) y la nº 3 (que es la condena en costas correspondiente a esa eventual condena). Y la causa de inadmisión se transforma ahora en supuesto de desestimación.

Curiosamente, ya en un alarde de ingeniería procesal, la pretensión impugnatoria se introduce con carácter subsidiario, esto es, supuestamente sólo para el caso de que se llegara a estimar el recurso interpuesto por vía directa y se condenara a la Sra. Lidia. Nada de esto debe suceder por cuanto sí es mérito de la contestación a la demanda de su representación letrada, el poner de manifiesto razones ajenas a las explicadas en la demanda para justificar la absolución de la demandada y que tienen que ver con su condición de afiliada al régimen general de la suya social y al derecho a recibir asistencia sanitaria de urgencia de un modo indiscriminado.

Examinaremos pues las dos cuestiones que nuestro juicio son litigiosas en la presente alzada, es decir, las razones por las cuales la Sra. Lidia no debe satisfacer a la entidad JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A. la suma reclamada de 32.417,03 euros, y las que también existen para no condenar a la referida entidad actora al pago de las costas causadas en la primera instancia al Sr. Juan Pablo.

SEGUNDO.-El discurso que ilustra el razonamiento puesto por el Juez a quo en la sentencia recurrida es absolutamente aceptable, salvo en el extremo que se dirá. Ello es así hasta el Fundamento de Derecho 9º y en buena parte también en el 10º. Al llegar a ese punto y luego de haberse constatado extremos tales como que (1) la Sra. Lidia, siendo paciente particular del Dr. Juan Pablo, ingresa en el hospital Santa María del Puerto como paciente privado para que su cirujano particular le llevara a efecto una intervención quirúrgica (histerectomía), de tal modo que la primera intervención tuvo una naturaleza estrictamente privada, (2) que sin solución de continuidad y aun ingresada dentro del propio centro médico, la paciente sufrió graves complicaciones (peritonitis) después de aquella primera operación que motivaron una segunda intervención de urgencia y su paso por la UCI del hospital, así como un dilatado tiempo de hospitalización posterior hasta su curación definitiva, el Juez a quo plantea la cuestión aún fundamental: 'La cuestión radica en determinar si los costes derivados [de la segunda] intervención formaron parte del contrato de hospitalización que ligaba las partes y, por consiguiente, si puede reclamarse su pago a la paciente'.

Tal planteamiento se permite hacerlo el Juez una vez también despejadas y rechazadas algunas otras cuestiones que las partes introdujeron un proceso, cuáles serían la supuesta negligencia bien del Dr. Juan Pablo, bien del propio hospital Santa María del Puerto, o la inexistencia o insuficiencia de consentimiento informado para llevar a efecto la intervención.

Situados entonces en el contexto de la anterior cuestión, de entrada no parecería que fuera demasiado problemático incluir las actuaciones médicas debatidas en el ámbito de lo pactado desde la perspectiva del art. 1258 del Código Civil. Si el contrato de clínica u hospitalización (según es de ver, por ejemplo, en la sentencia del Tribunal Supremo de 4/marzo/2013) es definido ' como un contrato atípico, complejo, perfeccionado por el acuerdo de voluntades entre el paciente y una clínica privada, que puede abarcar la prestación de distintas clases de servicios, según la modalidad bajo la que se haya estipulado, pero que, en todo caso, comprende los llamados extramédicos (de hospedaje o alojamiento) y los denominados asistenciales o paramédicos, aunque también puede abarcar los actos pura y estrictamente médicos, siendo para ello necesario que el paciente haya confiado a la clínica su realización por medio de sus propios facultativos (el contenido de la reglamentación negocial depende, al fin, de la autónoma voluntad de los contratantes)', no debería ejercerse excesiva violencia interpretativa para entender que, fuera cual fuera el alcance del pacto contractual inicial (en el caso, llevar a cabo una operación de histerectomía), las partes quedarían no solo obligadas a lo expresamente pactado 'sino también a todas las consecuencias que, según su naturaleza, sean conformes a la buena fe, el uso y la ley'. Y entre ellas evidentemente dar cobertura y asistencia a una situación de riesgo vital cual implicaba la perforación intestinal que presentaba la Sra. Lidia.

Con todo, decir que la asistencia médica prestada era continuación del previo contrato de clínica, es decir muy poco, porque no es útil para determinar si quien estaba llamada a satisfacer el coste de la asistencia era la propio paciente, o bien, y dado que ella disponía del derecho a la asistencia sanitaria con cargo a la Seguridad Social (así se reconoce en el documento de afiliación incorporado como nº 33 de la contestación a la demanda) y el hospital Santa María del Puerto es un hospital concertado con la sanidad pública (lo acredita el documento nº 27 de la contestación y por ser notorio, debe ser hecho dispensado de pruebas adicionales), se entendía que la asistencia discutida quedaba prestada con cargo a la Seguridad Social y por tanto no tenía que ser sufragada directamente por la Sra. Lidia.

Sea como fuere, la cuestión no puede ser resuelta a través de las normas sobre consentimiento informado. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica no está llamada disciplinar los aspectos contractuales de la relación asistencial, sino que pretende regular ' los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica'.

Es por ello que es irrelevante que la demandada en ningún momento fuera o no advertida ' de que tendría que hacer frente a nuevos gastos, de notoria cuantía, además, en el caso sufrir una de esas complicaciones durante el post-operatorio' o que 'prestara conformidad con el hecho de recibir más asistencia médica privada en aquel establecimiento aparte de la histerectomía a realizar por el Dr. Juan Pablo'. Según el Juez a quo, 'lo ocurrido fue, a la postre, que una intervención médica sin excesiva complejidad de coste moderado como la consentida por la demandada concluyó con la facturación a la paciente de más de 30.000 euros, sin que la interesada fuera informada de tal posibilidad y, por supuesto, sin que doña Lidia prestara su consentimiento expreso o un tácito a ese incremento de lo presupuestado'.

Todo ello, insistimos en la idea, es ajeno a la determinación de quien deba sufrir el gastos por la asistencia sanitaria ya que el consentimiento informado no aborda directamente los aspectos contractuales de la relación jurídico-sanitaria. Lo evidencia, como pone de manifiesto la representación letrada de la parte actora, que la obligación de facilitar la información precisa para prestar el consentimiento informado por el paciente incumba al médico que le presta la correspondiente asistencia, como es de ver en los arts. 4.3 ('El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle') y 10.1 ('El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente') de la Ley 41/2002. Se margina por tanto la regulación de esta institución al establecimiento sanitario como tal. En otro orden de cosas, el consentimiento informado es necesario en algunos supuestos extremos sin intervención del paciente (así en el art. 9.2) lo que se antoja impensable en el ámbito de la relación contractual.

Ya hemos dicho, no obstante, que no por ello (es decir, no porque la ausencia de consentimiento informado para asumir el gasto total de la asistencia recibida justifique que la Sra. Lidia quede indemne) la demanda deberá ser estimada en su contra.

Hemos avanzado que la demandada dispone el derecho a asistencia sanitaria con cargo a la Seguridad Social. Recordemos que estamos ante una situación de urgencia la que existía un compromiso vital para la Sra. Lidia. Y siendo ello así, la normativa sectorial aplicable lleva sin duda alguna a garantizarle la prestación sanitaria en tales casos.

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud reconoce en su art. 3 como ' titulares del derecho a la protección a la salud y a la atención sanitaria' a ' todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español'. Entre el ' catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud' ( art. 7.1) que ' tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención' aparecen entre las actuaciones indispensables 'los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos' y más concretamente, como no podía ser menos, la 'atención de urgencias'. Por su parte, el art. 9, en cuanto a 'personal y centros autorizados', dispone lo que sigue: 'Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte'. En similares términos Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía también proclama la universalidad del servicio sanitario.

En el ámbito reglamentario ya el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud disciplinaba dichas prestaciones haciéndolas exigibles de ordinario ' respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud' (art. 5.2 ) y en los casos ' de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción'. En idénticos términos se desarrolla la ejecución de la prestación sanitaria en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Y así, art. 4.3: ' La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción'.

Según lo explicado, parece claro que la Sra. Lidia se encontró en una situación análoga a las descritas tras la primera intervención. Sin duda su situación era de riesgo vital, urgente e inmediata, y estando ingresada en un centro concertado, va de suyo que el propio centro quien tendría que asumir el coste de la asistencia que se le prestara, sin perjuicio de los reembolsos a los que hubiera lugar como consecuencia de los pactos del concierto con la sanidad pública. No se trata desde luego de una utilización desviada o abusiva, sino de un supuesto muy particular en el que la paciente ya estaba ingresada en el propio hospital concertado aunque por otro título, título que cambió y se transformo a partir de que surge la necesidad de recibir asistencia de urgencias.

Todo ello es lo que parece inferirse de la doctrina de la Sala 4ª del Tribunal Supremo, como puede comprobarse en la sentencia de 31/enero/2012: ' En definitiva, lo que se trata de dilucidar es si en el presente caso se cumplen o no los requisitos legalmente establecidos para tener derecho al reembolso de gastos por utilización de servicios ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad Social. Para determinar cuales son esos requisitos debemos tener en cuenta que, mientras el antiguo artículo 102.3 se limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en que procederá dicho reintegro de gastos, sin señalar criterio alguno al poder reglamentario, el vigente artículo 9 de la Ley 16/2003 sí establece dos criterios: situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud y, además, no prevé desarrollo reglamentario alguno. Sin embargo, como ya hemos visto, es la propia Ley 16/2003, en su Disposición Transitoria Única, la que deja en vigor el Real Decreto 63/1995, hasta que se apruebe un nuevo Real Decreto por el que se desarrolle la cartera de servicios. Y, como también hemos señalado ya, este nuevo Real Decreto es el 1030/2006, cuyo artículo 4.3 coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995 .

Es toda esta peripecia normativa la que, con gran probabilidad, ha influido en que, hasta el momento presente, no se haya cuestionado si el citado artículo 4.3 del RD 1030/2006 incide o no en ultra vires al desarrollar el artículo 9 de la Ley 16/2003 . Porque lo cierto es que, donde la ley habla de 'situaciones de riesgo vital', el reglamento se refiere a 'casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital'; y donde la ley solo alude a que se justifique que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud, el reglamento añade a ello que se compruebe 'que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción'. Conviene, pues, plantearse el alcance normativo de estas diferencias entre ley y reglamento a fin de determinar si el segundo se ha excedido o no en su función de desarrollo -que no de modificación- de lo dispuesto por el legislador.

La respuesta que debemos dar a esa cuestión es que no hay extralimitación en el desarrollo reglamentario de la ley a condición de que el precepto reglamentario no se interprete en un sentido que conduzca a una restricción excesiva de los derechos del ciudadano beneficiario que no ha sido expresamente querida por el legislador, pues ello iría en contra del derecho a la salud consagrado por el artículo 43 de la Constitución . Por el contrario, el precepto reglamentario debe ser interpretado de tal forma que sus prescripciones solamente tengan un sentido aclaratorio, pero no restrictivo, del alcance de la norma legal que desarrolla. Y ello es perfectamente posible. Comenzando por el final, es claro que el añadido consistente en exigir que la utilización de los servicios privados no constituya 'una utilización desviada o abusiva', no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos 'oportunamente', adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo, lo que, obviamente, nos remite a la consideración de las llamadas 'listas de espera' y de las implicaciones que las mismas pueden tener sobre toda esta cuestión. Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de 'riesgo vital' sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula 'urgente e inmediata y de carácter vital' tampoco puede interpretarse como una exigencia de nuevos requisitos autorizadores del recurso a la sanidad privada más rigurosos que el querido por el legislador - riesgo vital- sino al contrario: el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente, lo que significa -una vez más- que puede ser incompatible con la inclusión del paciente en la correspondiente lista de espera pero no necesariamente que tenga que ser intervenido ipso facto'.

TERCERO.- La condena a la entidad actora, JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A., resulta imposible. La citada mercantil no dirigió su demanda contra el Dr. Juan Pablo sino que lo hizo exclusivamente respecto de la Sra. Lidia. Fue la la representación procesal de esta la que opuso la excepción de falta de litis consorcio pasivo necesario, siendo así que su estimación por el Juez a quo provocó innecesariamente la demanda de aquel segundo codemandado. Finalmente, como era de esperar, ha sido también absuelto de las pretensiones forzadamente usadas contra él.

Así las cosas, carece de sentido que se grave con la condena en costas a quien no quiso demandar al litis-consorte por entender que la relación jurídico procesal estaba bien complicada con las partes inicialmente previstas. El error de traerlo los autos no les en absoluto imputable y carece de sentido que tenga la parte actora que pechar con el coste de esa intervención indebida.

De hecho, en sede de intervención provocada se establece una norma en el art. 14.2.5º de la Ley de Enjuiciamiento Civil para el caso de que el tercero llamado al procedimiento sea absuelto, en cuyo caso sus costas podrán ponerse a cargo de quien lo hubiera llamado conforme a las reglas del art. 394. El el precepto no es directamente aplicable pero si marca una acusada tendencia legal a no imponer las costas del litis consortes al actor que se ve obligado a demandarlo ante la adopción por parte del Juez a quo de una decisión las previstas en el art. 420.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

CUARTO.-La estimación siquiera sea parcial del recurso interpuesto por la mercantil JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A. le exonera del pago de las costas del recurso ( art. 398.2 Ley de Enjuiciamiento Civil). En lo que hace al recurso interpuesto por vía de impugnación por la Sra. Lidia, la presencia de un fallo confirmatorio de la resolución apelada provoca la imposición de las costas causadas por su recurso a la citada apelante según dispone el art. 398.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, al no existir dudas de hecho o de derecho relevantes que, conforme a lo dispuesto en el art. 394.1 del texto procesal, justifiquen un pronunciamiento diferente.

VISTOSlos preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación, y en razón a lo expuesto,

Fallo

PRIMERO.- Que estimando parcialmenteel recurso de apelación sostenido en esta instancia por JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A.y desestimandoel recurso de apelación sostenido en esta instancia por vía de impugnación por Lidiacontra la sentencia de fecha 2/octubre/2018 dictada por el Juzgado de 1ª Instancia nº 3 de Sanlúcar de Barrameda en la causa ya citada, revocamosla misma en el exclusivo sentido de no haber lugar a condenar a la citada entidad actora, JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A.,al pago de las costas causadas a Juan Pabloen la tramitación del procedimiento en la 1ª Instancia, manteniéndose el resto de pronunciamientos de la resolución recurrida.

SEGUNDO.- No hacemos especial pronunciamiento respecto del costas causadas en esta alzada por la tramitación del recurso de apelación de JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A.Condenamos a Lidiaal pago de las costas causadas por la tramitación de su recurso de apelación.

TERCERO.- Devuélvase a la entidad JOSE MANUEL PASCUAL Y PASCUAL S.A.el depósito constituido para recurrir. Se declara la pérdida del depósito constituido, en su caso, para recurrir por Lidiay procédase a dar al mismo el destino previsto en la Disposición Adicional 15ª de la Ley Orgánica del Poder Judicial.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se llevará testimonio literal al Rollo de Sala y se notificará a las partes haciéndoles saber que contra la misma podrá interponerse recurso de casación en el caso de concurrir las circunstancias previstas en el art. 477.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y, en su caso, recurso extraordinario por infracción procesal, juzgando en esta segunda instancia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.