Sentencia Civil Nº 434/2011, Audiencia Provincial de Madrid, Sección 10, Rec 379/2011 de 25 de Octubre de 2011

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 10

MADRID

SENTENCIA: 00434/2011

1280A

C/ FERRAZ 41

Tfno.: 914933847-48-918-16 Fax: 914933916

N.I.G. 28000 1 0003341 /2011

Rollo: RECURSO DE APELACION 379 /2011

Autos: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 616 /2010

Órgano Procedencia: JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 77 de MADRID

De: Encarna

Procurador: LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR

Contra: CLINICA NUESTRA SEÑORA DE BELEN

Procurador: ADELA CANO LANTERO

Ponente : ILMA. SRA. Dª. Mª ISABEL FERNÁNDEZ DEL PRADO

SENTENCIA

Ilmos. Sres. Magistrados:

D. ÁNGEL VICENTE ILLESCAS RUS

Dª Mª ISABEL FERNÁNDEZ DEL PRADO

Dª Mª JOSEFA RUIZ MARÍN

En MADRID, a veinticinco de octubre de dos mil once.

La Sección Décima de la Audiencia Provincial de Madrid, compuesta por los Señores Magistrados expresados al margen, ha visto en grado de apelación los autos nº 616/10, procedentes del Juzgado de 1ª Instancia nº 77 de MADRID, seguidos entre partes, de una, como apelante Dª. Encarna , representada por el Procurador D. Luis Pidal Allendesalazar y defendida por Letrado, y de otra como apelada, CLÍNICA DE MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE BELÉN S.A., representada por la Procuradora Dª. Adela Cano Lantero y defendida por Letrado, seguidos por el trámite de juicio Ordinario.

VISTO , siendo Magistrada Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª ISABEL FERNÁNDEZ DEL PRADO.

Antecedentes

La Sala acepta y da por reproducidos los antecedentes de hecho de la resolución recurrida.

PRIMERO.- Por el Juzgado de Primera Instancia nº 77 de Madrid, en fecha 22 de noviembre de 2010, se dictó sentencia , cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: FALLO : "QUE DESESTIMANDO COMO DESETIMO LA DEMANDA INTERPUESTA POR DA. Encarna , REPRESENTADA POR EL PROCURADOR D. LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR, CONTRA CLÍNICA DE MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE BELÉN S.A., REPRESENTADA POR LA PROCURADORA DA. ADELA CANO LANTERO, DEBO DE ABSOLVER Y ABSUELVO A LA CITADA DEMANDADA DE LOS PEDIMENTOS DEL SUPLICO DE LA DEMANDA, CON EXPRESA CONDENA EN COSTAS A LA ACTORA."

SEGUNDO.- Contra la anterior resolución se interpuso recurso de apelación por la parte demandante. Admitido el recurso de apelación en ambos efectos, se dio traslado del mismo a la parte apelada. Elevándose los autos ante esta Sección, para resolver el recurso.

TERCERO.- Por providencia de esta Sección, de fecha 5 de septiembre de 2011, se acordó que no era necesaria la celebración de vista pública, quedando en turno de señalamiento para la correspondiente deliberación, votación y fallo, turno que se ha cumplido el día 18 de octubre de 2011.

CUARTO.- En la tramitación del presente procedimiento han sido observadas en ambas instancias las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- En fecha 1 de abril de 2009, Doña Encarna ingresó en la Clínica Belén para inducción del parto debido a gestación cronológica prolongada, al día siguiente, el 2 de abril, se le practica una cesárea.

Con posterioridad, el día 5 de abril, se le detecta una infección, al presentar celulitis en zona pélvica y zona abdominal inferior y cadera derecha, comenzando el tratamiento necesario para su curación; si bien, dado que la infección subsiste, se acuerda por el médico que la atiende, con el consentimiento de la paciente, el traslado de ésta al centro hospitalario público Infanta Leonor, donde se le realiza un TAC y se prosigue el tratamiento, siendo dada de alta el día 30 de abril.

Con posterioridad, en fecha 6 de mayo de 2009, Doña Encarna vuelve a ser ingresada, siendo intervenida el 11 de mayo, tras apreciarse "evisceración en línea media con trompa izquierda incarcerada (edema sin isquemia), realizándose salpinguectomía".

La paciente entiende que la Clínica Belén "ha realizado una mala praxis profesional y una actuación negligente", habiéndose vulnerado la "lex artis ad hoc"; interponiendo la demanda iniciadora de este procedimiento, en la cual interesa la condena de la Clínica al abono de la cantidad de 131.026,95 €.

La sentencia de instancia desestimó la demanda, habiéndose interpuesto contra la misma recurso de apelación, que es objeto de la presente resolución.

SEGUNDO.- El primer motivo de apelación gira en torno al error en la apreciación de la prueba, entendiendo la parte recurrente que, en este caso, no se utilizaron por el centro médico todos los medios necesarios para realizar un diagnóstico correcto y proceder a aplicar el tratamiento adecuado.

Para resolver dicha cuestión, hemos de tener en cuenta la sucesión cronológica de fechas a que hemos hecho referencia en el fundamento precedente, sintetizando que a principios de abril se practica la cesárea, apreciándose la infección tres días después, llevándose a cabo el traslado de la Clínica Belén al hospital público el 19 de abril, el cual da a la paciente de alta el día 30, tras haber realizado un TAC y haber aplicado el tratamiento correspondiente. A la vista de dichas circunstancias, entendemos que la demandada utilizó todos los medios a su alcance necesarios para abordar la detección y tratamiento de la infección que afectaba a la paciente, ya que cuando surgieron los síntomas, llevó a cabo, en fecha 7 de abril de 2009, un RX de abdomen, donde se apreciaron "Imágenes de burbujas aéreas que sugieran una morfología en miga de pan, en pelvis menor y lateral a la gotiera paracólica derecha", y a continuación se realizaron otras pruebas, consistentes en ecografía de partes blandas y ecografía abdominal, además de analíticas, observando "engrosamiento e hiperecogenicidad de tejido subcutáneo en flanco derecho y cara lateral de muslo derecho", apreciándose "Pequeño derrame pleural izquierdo".

No podemos obviar que el TC abdominal realizado en el hospital público no evidenció que la trompa izquierda se encontrase incarcerada a través de la herida de la cesárea, por ello procedió a dar de alta a la paciente a finales de abril, detectándose posteriormente el problema tras un nuevo ingreso de la paciente el día 6 de mayo. Incluso el informe pericial elaborado por D. Fidel , aportado con la demanda, precisa en sus conclusiones que "Los sucesivos intentos de resolver la infección en la paciente analizada, fueron los adecuados en cuanto a antibioterapia", aunque a continuación añade que dichos intentos resultaron "insuficientes desde el punto de vista quirúrgico al no diagnosticarse ni tratarse adecuadamente".

Consideramos que dichas pruebas fueron inicialmente suficientes y resultaron adecuadas para elaborar un diagnóstico e iniciar el tratamiento de la infección; sin perjuicio del posterior traslado de la paciente al hospital Infanta Leonor, donde se le practicó un TAC, en el cual no se detectó la necrosis de la trompa, razón por la cual se dio el alta a la paciente; por ello aún cuando el TAC se hubiese llevado a cabo con anterioridad por iniciativa de la Clínica Belén, tampoco se hubiese apreciado la causa de la infección. En definitiva, a la vista de las pruebas obrantes en autos y atendiendo a la sucesión cronológica de los hechos, esta Sala entiende que en la Clínica Belén se llevaron a cabo las pruebas y utilizaron los medios de diagnóstico adecuados, habiendo prescrito el tratamiento correspondiente. Además, el informe pericial elaborado por D. Fidel , aportado con la demanda, indica que "los sucesivos intentos de resolver la infección en la paciente analizada, fueron los adecuados en cuanto a antibioterapia".

Por todo ello, procede desestimar el primer motivo de apelación.

TERCERO.- El segundo motivo de apelación se refiere al consentimiento informado, argumentando que "al paciente se le ha hurtado un derecho básico en cuanto al derecho a la información".

A dichos efectos, hemos de remitirnos al documento nº 12.21 (folio 73), aportado con la demanda, consistente en la hoja de aceptación para intervención quirúrgica y asistencia obstétrica, en la cual Doña Encarna autoriza al Servicio de Ginecología y Obstetricia para que le sea realizada la intervención de "CESÁREA ABDOMINAL por fracaso de inducción", especificando el nombre del médico que iba a realizar la intervención, reconociendo en dicho documento que se le "ha explicado el significado de la operación" y se le ha "informado adecuadamente", entre otras cosas, de que "Hay ciertos riesgos y posibles complicaciones inherentes al procedimiento operatorio y postoperatorio, que no garantizan totalmente el resultado de la operación". A la vista del contenido de dicho documento, entendemos que la paciente admite haber sido informada de los riesgos y consecuencias de la operación, habiéndose especificado el tipo de intervención quirúrgica que se le iba a practicar; en definitiva, dicho consentimiento cumple las exigencias de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que en su artículo 8 dispone lo siguiente: "1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2 . El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.", estableciendo el artículo 10 que "El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento por escrito, la información básica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. d) Las contraindicaciones".

Por último, precisar que carece de trascendencia que la firma del referido documento se haya hecho en el quirófano o antes de entrar en el mismo, dado que la intervención de cesárea fue de carácter urgente, no programada en este caso, habiendo sido necesario acudir a ella tras fracasar el parto por inducción, actuación que sí se encontraba programada para el día 2 de abril.

CUARTO.- La incongruencia entre los hechos probados y el fallo se encuentra estrechamente relacionada con el supuesto error en la apreciación de las pruebas testifical y pericial, a que se refiere la parte apelante

En cuanto a la valoración de la prueba testifical, el artículo 376 L.E .Civ. establece que "Los tribunales valorarán la fuerza probatoria de las declaraciones de los testigos conforme a las reglas de la sana crítica, tomando en consideración la razón de ciencia que hubieren dado, las circunstancias que en ellos concurran y, en su caso, las tachas formuladas y los resultados de la prueba que sobre éstas se hubiere practicado".

La sentencia de instancia ha valorado las testificales atendiendo al contenido del precepto citado, partiendo de las manifestaciones vertidas por Doña Modesta , médico que dio de alta a la paciente en el hospital Infanta Leonor, tras la extirpación de la trompa necrótica, y por D. Luis Antonio Díaz, ginecólogo que practicó la cesárea en la Clínica Belén. Concretamente la Doctora Modesta precisó que cuando la paciente llegó al hospital se realizó un TAC, precisando que aún cuando ella no vio el resultado, entiende que si la trompa hubiese estado viscerada, hubiese salido en dicho TAC, sin embargo dicha prueba diagnóstica no mostró ese resultado.

Por otra parte, la testifical del ginecólogo que practicó la cesárea es bastante esclarecedora, al relatar minuciosamente el proceso que se siguió con la paciente, la cual fue citada para proceder a la inducción del parto, si bien hubo que llevar a cabo una cesárea ante la no progresión del parto; con posterioridad a la intervención, en el posoperatorio, Doña Encarna se quejaba de dolor y se empezó a buscar la causa concreta de dicha dolencia, practicando analíticas que mostraban signos de infección; tras el inicio del tratamiento y atendiendo a la escasa evolución positiva, el equipo médico acordó abrir la herida para limpiarla, al entender que tenía una fascitis; finalmente se acordó el traslado de la paciente, mediando el acuerdo de ésta, para su traslado a un hospital público. Añade que el hecho de que la trompa se hubiese viscerado no supone que se haya cogido la misma con la suturación, siendo esto prácticamente imposible, no habiendo visto nunca algo así, dado que para coger la trompa con los puntos de sutura ha de hacerse una maniobra harto complicada.

Ambas testificales evidencian que el resultado final consistente en la extirpación de la trompa no fue debido a que la misma fuera atrapada por los puntos de sutura, habiéndose practicado la intervención de forma correcta, sin perjuicio de que se haya producido una "evisceración en línea media con trompa izquierda incarcerada", como muestran los documentos obrantes a los folios 101 y 107 de los autos.

Si bien, los datos esenciales para resolver el objeto litigioso se encuentran en los informes periciales, que tienen una especial trascendencia en el caso que nos ocupa, siendo incuestionable la importancia de los peritos en temas médicos, puesto que incluso restringen el ámbito de la valoración judicial, según admitió el Tribunal Supremo en sentencia de 13 de marzo de 1.991 . Sin olvidar que los dictámenes han de ser valorados según las reglas de la sana crítica, de acuerdo con lo preceptuado en el artículo 348 L.E .Civ. y recogido por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, que en sentencia de 30 de julio de 2.008 se pronuncia en los siguientes términos: "esta Sala tiene declarado que la prueba pericial debe ser apreciada por el Juzgador según las reglas de la sana crítica, pero sin estar obligado a sujetarse al dictamen pericial, y sin que se permita la impugnación casacional a menos que la misma sea contraria en sus conclusiones a la racionalidad y se conculquen las más elementales directrices de la lógica", como ya se indicó por el Alto Tribunal en sentencias de 13 de febrero de 1.990 , 29 de enero de 1.991 , 11 de octubre de 1.994 , 1 de marzo y 23 de abril de 2.004 , 28 de octubre de 2.005 , 22 de marzo , 25 de mayo , 15 de junio , 20 de julio y 17 de noviembre de 2.006 , 12 de abril , 20 de junio y 29 de noviembre de 2.007 y 29 de mayo de 2.008 .

Una vez sentada la doctrina jurisprudencial, nos remitiremos al contenido de cada uno de los informes periciales, elementos probatorios trascendentes en este procedimiento, para proceder a la valoración de los mismos.

El dictamen elaborado por D. Gines , especialista en obstétrica y ginecología, (obrante al folio 137), aportado por la actora, precisa que la paciente presenta "timpanismo" en fecha 5 de abril, evidenciándose la aparición de un seroma no infectado, con posterioridad, tras el estudio radiológico, "existe sospecha de fascitis", además se aprecia "derrame pleural bilateral de escasa cantidad". Entre las conclusiones del informe se apunta que la fascitis necrosante probablemente se ha "podido originar a partir de la evolución del desencadenamiento artificial del parto, por gérmenes habitualmente hallados en vagina y o endocervix, agravados por la necesidad de una cesárea por fracaso de inducción". En el acto de la vista, el perito aclara que la mujer sometida a una cesárea tiene un riesgo del 8% de contraer una infección y añade que puede ocurrir que al cerrar se haya atrapado la trompa, no obstante dicha posibilidad nunca la ha visto.

El informe pericial de D. Fidel , especialista en cirugía general, admite que los intentos para resolver la infección fueron adecuados, aunque apunta que fueron insuficientes al no diagnosticarse ni tratarse adecuadamente. Al realizar las aclaraciones al informe, apunta que el tratamiento antibiótico fue correcto, indicando que "entiende que la trompa estaba atrapada", si bien precisa que no ha visto nunca una situación similar.

La prueba pericial traída a los autos por la parte demandada (folio 224) ha sido realizada por D. Roberto y D. Anselmo , doctores en medicina y cirugía, en dicho informe se indica que "la infección del sitio quirúrgico es frecuente y no achacable a la mala praxis médica", siendo la dehiscencia de la sutura de la pared abdominal achacable a la infección de la herida, remitiéndose a la hoja quirúrgica, donde se indica que la trompa estaba eviscerada, no englobada en la sutura, como pretende la parte actora.

En consecuencia, los informes periciales citados ponen de manifiesto que en la práctica de una cesárea existe un porcentaje más elevado de riesgo de infección que en un parto por vía vaginal, sin que ello sea debido a una supuesta negligencia o mala paxis médica; asimismo, cabe concluir que la trompa no quedó atrapada en los puntos de sutura, debido a que se trata de un supuesto que los peritos médicos que han informado no han visto nunca, siendo improbable que se produzca; no contando con ningún medio de prueba que acredite dicho extremo, considerando que la infección se ha producido por gérmenes del sitio quirúrgico.

QUINTO.- La parte demandada entiende que no cabe la imputación de los hechos litigiosos a la Clínica Belén sino al médico y a su equipo. Con respecto a este extremo, no podemos obviar que la causa de la necrosis y posterior extirpación de la trompa se debe a una infección, como hemos apuntado en el fundamento precedente, que en principio podría ser imputable a la Clínica Belén, al ser el lugar donde se realiza la intervención; por tanto, no cabe estimar la falta de legitimación pasiva "ad procesum" de la demandada, sin perjuicio de la posible falta de legitimación pasiva "ad causam", para cuya apreciación ha de abordarse el fondo de la cuestión litigiosa, remitiéndonos en este punto al fundamento de derecho segundo de la demanda, cuyo contenido esta Sala comparte en su totalidad.

SEXTO.- Finalmente, el recurso de apelación plantea la inobservancia de la "lex artis", considerando que la práctica médica no ha sido correcta. Llegados a este punto, hemos de tener en cuenta que la Sala Segunda del Tribunal Supremo, en sentencia de 23 de mayo de 2.006 se pronuncia en los siguientes términos: "la prestación de servicios médicos cuando pretenden mejoría de dolencias, no es la de resultados, sino una obligación de medios de diagnóstico correcto aplicando la solución quirúrgica adecuada, con la técnica aplicada a la praxis médica correcta, si bien los resultados obtenidos no son los satisfactorios que serían de esperar, o deseados por la paciente, no implica que de dicha falta de resultados deba inferirse la imprudencia en la actuación de los facultativos". En definitiva, "la lex artis ad hoc", como criterio para valorar la diligencia exigible en todo acto médico, conlleva el cumplimiento protocolario de las técnicas previstas en la ciencia médica, adecuadas a una buena praxis, además de la aplicación de dichas técnicas con el cuidado y la previsión exigible, a tenor de las circunstancias y los riesgos inherentes a cada actuación médica". Siendo la prestación médica de medios y no de resultados, consistiendo en un "facere" cualificado o técnico, integrado por un conjunto de cuidados y atenciones encaminadas a obtener la curación, por eso la obligación del médico empieza y acaba con la prestación de los cuidados y atenciones que resulten idóneos, no pudiéndose responsabilizar al facultativo de que con el tratamiento no se consiga el resultado pretendido, doctrina reiterada por el Alto Tribunal en sentencias de 13 de julio de 1.970 , 12 de julio de 1.988 , 6 de noviembre de 1.990 , 3 de diciembre de 1.991 , 23 de octubre de 1.992 y 2 de febrero de 1.993 , entre otras. "Sin que quepa exigir al facultativo vencer dificultades que puedan ser equiparadas a la imposibilidad por exigir sacrificios desproporcionados o por otros motivos", según deriva de sentencias de la Sala 1ª de 26 de mayo de 1.986 , 7 de febrero de 1.990 y 4 de marzo de 1.993 . Por ello, no son de observancia, en estos supuestos, las doctrinas de la responsabilidad objetiva y de la presunción de culpa, que ha configurado el Tribunal Supremo, mediante una clara evolución jurisprudencial, como podemos observar en sentencias de 6 de noviembre de 1.990 , 8 de mayo de 1.991 , 8 de octubre de1.992 , 15 de marzo de 1.993 , 25 de abril de 1.994 , 11 de febrero y 2 de octubre de 1.997 .

A la vista de dicha doctrina jurisprudencial y atendiendo al resultado de las pruebas obrantes en autos, especialmente de las testificales y periciales referidas en el fundamento de derecho cuarto, consideramos que la actuación médica en la intervención quirúrgica por cesárea fue la adecuada a las circunstancias del caso, habiendo observado el profesional médico una actuación impecable en la detección de la infección, al acudir a las pruebas necesarias para establecer un diagnóstico, habiendo aplicado el tratamiento adecuado. Sin que quepa apreciar negligencia alguna imputable al equipo médico ni a la Clínica Belén, aquí demandada.

SÉPTIMO.- En virtud de lo preceptuado en los artículos 394 y 398 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , se impondrán a la apelante las costas procesales causadas en esta instancia.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

La Sala, desestimando el recurso de apelación interpuesto por el Procurador D. Luis Pidal Allendesalazar, en representación de Doña Encarna , contra la sentencia dictada en fecha 22 de noviembre de 2010 por el Juzgado de 1ª Instancia nº 77 de Madrid , en autos de juicio ordinario nº 616/2010; acuerda confirmar dicha resolución en todos sus pronunciamientos.

Con expresa imposición a la parte apelante de las costas causadas en esta instancia.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación literal al Rollo de Sala Nº 379/11 , lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Firmada la anterior resolución es entregada en esta Secretaría para su notificación, dándose publicidad en legal forma, y se expide certificación literal de la misma para su unión al rollo.