Sentencia CIVIL Nº 89/2017, Audiencia Provincial de Tarragona, Sección 3, Rec 368/2016 de 21 de Marzo de 2017

Encabezamiento

AUDIÈNCIA PROVINCIAL DE TARRAGONA

SEC. 3a

Apel lació 368/16

Ordinari 148/15 del Jutjat de 1a Instància 2 de Tortosa

S E N T È N C I A

PRESIDENT

Il lm. Sr. GUILLERMO ARIAS BOO

MAGISTRATS

Il lm. Sr. JOAN PERARNAU i MOYA (Ponent)

Il lm. Sr. MANUEL GALAN SANCHEZ

Tarragona, 21 de març de 2017

Vist en aquesta Secció 3a de l'Audiència Provincial recurs d'apel lació interposat per Agustín , representat en aquesta instància pel Procurador/a Sra. Vellvè Foix i defensat pel Lletrat/da Sr. Viñas Carles, contra Sentència del Jutjat de 1a Instància 2 de Tortosa de data 4-4-2016 , en procediment Ordinari 148/15, sent part actora el recurrent i part demandada Sabina , Feliciano i Mapfre S.A.

Antecedentes

PRIMER.-La Sentència d'instància disposa: 'Desestimo la demanda interposada per Agustín , absolc la part demandada. El pagament de les costes processals s'ha d'imposar a la part actora'.

SEGON.-En data 5-5-2016 es va presentar per Agustín recurs d'apel lació contra la Sentència d'instància.

TERCER.- Sabina , Feliciano i Mapfre S.A. en data 27-5-2016 es varen oposar al recurs.

QUART.-En la tramitació del present procediment, en aquesta alçada, s'han observat les normes i formalitats legals.

Fundamentos

PRIMER.-OBJECTE DEL PLET

S'exercita reclamació de danys i perjudicis derivada de presumpta negligència mèdica, reclamant una indemnització de 10.206,94 euros. Al lega l'actor que el dia 25-2-2013 va anar a la clínica dental del Dr. Feliciano , on treballa també la Dra. Sabina , estant tals professionals assegurats pel que fa a la responsabilitat civil per Mapfre S.A.; que li varen fer una endodòncia en la peça 41, on ja se li havia intentat fer sense èxit per un tercer una prèvia endodòncia; que durant la instrumentalització del conducte de la peça es va detectar o produir una falsa via; que en col locar l'hipoclorit, producte per a desinfectar el conducte, es va produir una extravasació del producte que va causar una lesió ulcerosa en mucosa d'uns 5 mm de diàmetre en la zona d'incisius centrals inferiors i fre de la llengua, el que va produir molt dolor al pacient i diferents danys.

La sentència impugnada desestima la demanda, al considerar que no hi ha hagut deficient praxis professional, ja que l'extravasació de l'hipoclorit va ser accidental, que la necrosis òssia no és conseqüència de l'endodòncia, que la cicatriu que ha quedat és de 3mm i no hi han lesions òssies diferents a les normals després de treure els dos incisius, que és finalment el que es va acabar fent.

SEGON.- VALORACIÓ DE LA PROBA

Interposa recurs l'actor al legant error en la valoració de la prova.

Segons reiterat criteri jurisprudencial, la valoració probatòria és facultat dels Tribunals sostreta als litigants, els quals encara que evidentment poden aportar les proves que la Llei autoritza, de cap manera poden tractar d'imposar-la als Jutjadors, ja que no pot substituir-se la valoració que el Jutjador fa de tota la prova legalment practicada per la valoració que de la mateixa fa la part recurrent, al correspondre la valoració de la prova única i exclusivament al Jutjador i no a les parts, valoració que ha de fer de manera lliure però mai arbitrària. Mitjançant el recurs d'apel lació, es transfereix al Tribunal de segona instància o ad quem el coneixement ple de la qüestió, però quedant reduïda la seva funció a verificar si la valoració conjunta del material probatori feta pel Jutge de primera instància és il lògica, arbitrària, contrària a les màximes d'experiència o a les normes de la sana crítica, o si, pel contrari, l'apreciació conjunta de la prova és la procedent ( SSTS 15-2-1999 i 26-1-1998 , entre moltes).

TERCER.- DOCTRINA

I) El TS ha reiterat que 'el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial ( SSTS 29 de mayo ; 23 de julio de 2003 ; 21 de diciembre 2005 ; 15 de noviembre de 2006 ; 13 y 27 de mayo de 2011 ; 23 de octubre 2015 ), constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica, antes con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y ahora, con más precisión, con la ley 41/2002, de 14 de noviembre de la autonomía del paciente, en la que se contempla como derecho básico a la dignidad de la persona y autonomía de su voluntad.

Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud. Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto.

El consentimiento informado, según reiterada jurisprudencia de esta Sala, incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y beneficios, pero presenta grados distintos de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la llamada medicina satisfactiva. En relación con los primeros puede afirmarse con carácter general que no es menester informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria ( SSTS de 28 de diciembre de 1998 , 17 de abril de 2007, rec. 1773/2000 , y 30 de abril de 2007, rec. 1018/2000 ).

El art. 10.1 de la Ley 41/2002, de 24 de noviembre , reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LAP), incluye hoy como información básica los riesgos o consecuencias seguras y relevantes, los riesgos personalizados, los riesgos típicos, los riesgos probables y las contraindicaciones'.

La Jurisprudencia de esta Sala, de forma reiterada -STS 30 de junio 2009 , y las que en ella se citan-, ha puesto de relieve la importancia de cumplir este deber de información del paciente en cuanto integra una de las obligaciones asumidas por los médicos, y es requisito previo a todo consentimiento, constituyendo un presupuesto y elemento esencial de la lex artis para llevar a cabo la actividad médica ( SSTS de 2 de octubre de 1997 ; 29 de mayo y 23 de julio de 2003 ; 21 de diciembre 2005 , entre otras).Como tal, forma parte de toda actuación asistencial y está incluido dentro de la obligación de medios asumida por el médico ( SSTS 25 de abril de 1994 ; 2 de octubre de 1997 y 24 de mayo de 1999 ). Se trata de que el paciente participe en la toma de decisiones que afectan a su salud y de que a través de la información que se le proporciona pueda ponderar la posibilidad de sustraerse a una determinada intervención quirúrgica, de contrastar el pronóstico con otros facultativos y de ponerla en su caso a cargo de un centro o especialistas distintos de quienes le informan de las circunstancias relacionadas con la misma.

Esta situación no puede ser irrelevante desde el punto de vista normativo. La Ley General de Sanidad ( Ley 14/1986, de 25 de abril), vigente en el momento de los hechos, establece en su artículo 10.5 que el paciente tiene derecho a que 'se le dé, en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento', y es evidente que esta falta de información implica una mala praxis médica que no solo es relevante desde el punto de vista de la imputación sino que es además una consecuencia que la norma procura que no acontezca, para permitir que el paciente pueda ejercitar con cabal conocimiento (consciente, libre y completo) el derecho a la autonomía decisoria más conveniente a sus intereses, que tiene su fundamento en la dignidad de la persona que, con los derechos inviolables que le son inherentes, es fundamento del orden político y de la paz social ( art. 10.1 CE ), como precisa la Sentencia de 2 de julio de 2002 .

La doctrina jurisprudencial más próxima al caso que ahora se enjuicia, de falta de información, no discutida, y de una correcta praxis médica, refiere que el daño que se pone a cargo del facultativo no es el que resulta de una intervención defectuosa, puesto que los hechos probados de la sentencia descartan una negligencia médica en su práctica. El daño que fundamenta la responsabilidad resulta de haber haberse omitido la información previa al consentimiento ( STS 4 de marzo 2011 ).

Es cierto que acuerdo con la sentencia de esta Sala de 27 de septiembre de 2001 , reiterada en las de 10 de mayo 2006 , 23 de octubre de 2008 y 4 de marzo de 2011 , la falta de información no es 'per se' una causa de resarcimiento pecuniario, es decir, no da lugar a una indemnización si no hay un daño derivado, evitable de haberse producido'.

II) La doctrina deldaño desproporcionado- STS 6 de junio 2014 - permite no ya deducir la negligencia, ni establecer directamente una presunción de culpa, sino aproximarse al enjuiciamiento de la conducta del agente a partir de una explicación cuya exigencia se traslada a su ámbito, pues ante la existencia de un daño de los que habitualmente no se produce sino por razón de una conducta negligente, se espera del agente una explicación o una justificación cuya ausencia u omisión puede determinar la imputación por culpa que ya entonces se presume.

El daño desproporcionado - STS de 19 de julio de 2013 - es aquél no previsto ni explicable en la esfera de su actuación profesional y que obliga al profesional médico a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le exige una explicación coherente acerca del porqué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el onus probandi «de la relación de causalidad y la presunción de culpa ( SSTS 30 de junio 2009, rec. 222/205 ; 27 de diciembre 2011, rec. num. 2069/2008 , entre otras), sin que ello implique la objetivación, en todo caso, de la responsabilidad por actos médico», «sino revelar, traslucir o dilucidar la culpabilidad de su autor, debido a esa evidencia (res ipsa loquitur )» ( STS 23 de octubre de 2008, rec. num. 870/2003 ).

III) La Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de mayo de 2014 , respecto a la responsabilidad médica, dice lo siguiente: 'La responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008 ; 30 de junio 2009 )'.

QUART.-PRESENT CAS

En el present cas, de les proves practicades al judici, òbviament les úniques que es poden tenir en compte a l'hora de dictar la sentència i en base a les quals aquesta s'ha de dictar, s'aprecia error en la sentència impugnada.

A) De la proba practicada resulta que: El dia 25-2-2013 l'actor va anar a la clínica dental per molèsties en els incisius inferiors; l'actor tenia la boca en mal estat, al igual que l'incisiu peça 41, on ja se li havia intentat fer sense èxit per un tercer una prèvia endodòncia; la Dra. Sabina va informar al pacient que el pronòstic de mantenir la dent era dolent, però com el pacient volia que s'intentés salvar la dent va procedir a fer endodòncia en la peça; durant la instrumentalització del conducte de la peça es va detectar o produir una falsa via; en col locar l'hipoclorit, producte derivat del llegiu i que serveix per a desinfectar el conducte, es va produir una extravasació del producte que va causar una lesió ulcerosa en mucosa d'uns 5 mm de diàmetre en la zona d'incisius centrals inferiors i fre de la llengua, que va produir molt dolor al pacient, prescrivint-li ibuprofeno; el pacient va tornar a la clínica, on se li va receptar amoxicilina; l'actor va anar a la consulta de la dentista Dra. Patricia (Dens Dentis) el dia 6-3-2013 pel dolor que tenia; la Dra. Patricia aprecia una lesió ulcerosa, visualitzant os i inici de necrosi òssia, prescrivint tractament antibiòtic i derivant el pacient a un dermatòleg, sense perjudici que fer seguiment; el pacient va ser visitat el dia 2-4-2013 pel dermatòleg Dr. Anibal , que va apreciar una úlcera en mucosa gingival inferior de 5 mm de diàmetre a nivell de fre de la llengua, manifestant al judici que no va objectivar dificultat en la parla del pacient tot i que aquest va manifestar-li tal dificultat, i que la lesió cura en uns dos mesos, havent quedat una cicatriu de 3 mm, amb mínima retracció, no precisant d'intervenció del fre de la llengua per tenir mobilitat normal; manifesta la dentista Dra. Patricia al judici que després de dos mesos la lesió va quedar estabilitzada i va procedir a l'extracció de les dents 41-42 per la necrosi òssia en la zona 41-42, extraient la 42 per causa que res a veure té amb la endodòncia objecte del plet, descartant posar implants per la necrosi òssia provocada per l'hipoclorit en la zona; el perit Dr. Ignacio no aprecia, però, lesions òssies de cap tipus; l'actor, que és pagès i autònom, no va estar mai de baixa laboral.

B) Em primer lloc, la demandada Dra. Sabina reconeix que el pacient no va donar per escrit el consentiment informat, manifestant, però, haver informat al pacient verbalment. L'actor manifesta que, si bé és cert que la Dra. Sabina el va informar que el pronòstic de mantenir la dent era dolent, ell va demanar fer l'endodòncia per intentar conservar la dent, no havent-li la dentista informat, però, dels riscos, i del dolor, que tal operació li podia produir.

Per tant, resulta que no sabem quina informació es va donar al pacient dels riscos i conseqüències de l'endodòncia, corresponent la càrrega de la prova a la professional. Tal informació era, a més, especialment important en el present cas, ja que a la peça ja s'havia intentat fer per un tercer una prèvia endodòncia sense èxit, sent el pronòstic de mantenir la dent dolent, ja que la millor solució era la seva extracció i col locació seguidament d'un implant (pericial del Dr. Ignacio : 'El tratamiento indicado en las circunstancias descritas anteriormente es la extracción ...Cualquier otra posibilidad tiene muchas posibilidades de fracasar'). En conclusió, no acredita la demandada que advertís al pacient dels riscos i conseqüències d'una intervenció que tenia moltes possibilitats de fracassar.

C) Durant la instrumentalització del conducte de la peça es va detectar o produir una falsa via; en col locar l'hipoclorit, producte derivat del llegiu i que serveix per a desinfectar el conducte, es va produir una extravasació del producte que va causar una lesió ulcerosa -cremada- en mucosa d'uns 5 mm de diàmetre en la zona d'incisius centrals inferiors i fre de la llengua, el que va produir molt dolor al pacient.

Del que resulta de la prova, la possibilitat d'una falsa via és un risc possible, més en segones endodòncies, i l'extravasació del hipoclorit és també una possibilitat o risc no sempre evitable.

Ara bé, considera aquest Tribunal que, si bé la possibilitat d'obrir una falsa via és un risc possible, havia la dentista d'haver extremat les precaucions abans d'injectar l'hipoclorit per ella (fent radiografies, fent proves, etc.), coneixedora de la dificultat que presentava la intervenció i del risc que presenta el producte.

En conclusió, tenint en compte que no ha acreditat la demandada que advertís al pacient dels riscos i conseqüències d'una intervenció que tenia moltes possibilitats de fracassar, i que no ha acreditat la demandada haver adoptat les màximes precaucions possibles per a evitar o minimitzar els riscos -extravasació del hopoclorit-, risc conegut però poc freqüent en l'endodòncia, causant una lesió al pacient, procedeix apreciar negligència en la seva actuació professional.

C) Pel que fa a l'abast de la lesió, aquesta va ser una úlcera en mucosa gingival inferior de 5 mm de diàmetre a nivell de fre de la llengua i necrosi òssia en la zona 41-42, causant molt dolor. Tal lesió va sanar en uns 2 mesos (60 dies), dels quals 10 els considerem impeditius i 50 no impeditius, ja que l'actor mai va estar de baixa laboral i reconeix al judici haver fet algunes tasques pròpies de la seva professió de pagès. Ha quedat com a seqüela una cicatriu de 3 mm, amb mínima retracció, no precisant d'intervenció quirúrgica del fre de la llengua per tenir mobilitat normal. Tal seqüela la valorem en 1 punt, al ser mínima i no visible.

No queda provat ni que l'actor tingui dificultat en la parla (aquest Tribunal l'ha escoltat durant l'acte del judici), ni que hagin quedat lesions òssies (el perit Dr. Ignacio no les aprecia, i si bé Dra. Patricia manifesta que va descartar posar implants per la necrosi òssia provocada per l'hipoclorit en la zona, cap proba objectiva -RM o altres- aporta per acreditar-ho, per la qual cosa no queden provades).

No s'aprecia negligència en el tractament posterior de la lesió per part de la demandada, ja que la prescripció d'ibuprofeno i, posteriorment, d'amoxicilina va ser la correcta, havent l'actor optat per ser tractat per una altra dentista dies després de l'endodòncia objecte d'aquest plet.

D) Pel que fa a la petició econòmica, la demanda és molt deficient, ja que es limita a reclamar una indemnització de 10.206,94 euros sense especificar d'on surt tal quantitat, adjuntant merament uns pressupostos de Dens Dentis i una sèrie de factures.

Procedeix fixar la indemnització en base al barem per accidents de trànsit de l'any 2013, al no tenir aquest Tribunal millor opció, per la qual cosa: 10 dies impeditius a raó de 58,24 euros/dia = 582,40 euros; 50 dies no impeditius a raó de 31,34 euros/dia = 1.567 euros. I per 1 punt de seqüela, 666,23 euros.

Procedeix també indemnitzar els 100 euros per les dues visites al dermatòleg Dr. Anibal (docs. 7 i 10 de la demanda).

Respecte als pressupostos de Dens Dentis, procedeix donar els 18 euros de la ortopantomografia i els 110 euros de l'extracció quirúrgica de la dent. No procedeix indemnitzar en cap més quantitat de tals pressupostos, al correspondre al tractament a fer a l'actor per la Dra. Patricia , tractament que hagués estat igualment necessari al no haver estat efectiu l'intent d'endodòncia fet, risc aquest que era perfectament possible i del que sí estava informat el pacient, al qual se'l va advertir de l'escassa possibilitat d'èxit, comprenent tals pressupostos, a més, tractaments a fer en altres dents.

Finalment, respecte a les factures per treballs fets per Gestión de Recursos Agroganaderos S.L. a favor de l'actor en l'explotació agrícola del mateix, procedeix donar 871,20 euros pels treballs de tractament amb herbicida fets entre el 24 i el 28 de març de 2013, al constar informe mèdic de que per la bona evolució de la ferida desaconsella utilitzar productes químics (doc. 3 de la demanda), i els 726 euros pels treballs de poda dels dies 10 a 13 d'abril de 2013, al constar informe mèdic de que per la bona evolució de la ferida desaconsella utilitzar protector facial-oral i realitzar activitats que puguin provocar traumatisme o decúbit (doc. 3 de la demanda). La resta de factures corresponen a treballs de quan ja estava sanat l'actor, per la qual cosa són improcedents.

Es fixa, doncs, la indemnització en 4.530,83 euros (582,40 + 1.567 + 666,23 + 100 + 18 + 110 + 871,20 + 726).

E) Pel que fa a la responsabilitat del Dr. Feliciano , que cap intervenció va tenir en els fets, es fixa exclusivament per ser el responsable de la clínica, tal i com reconeix en la seva contestació.

En conclusió, estimem parcialment el recurs, estimem parcialment la demanda i condemnem als demandats a pagar solidàriament a l'actor la quantitat de 4.530,83 euros, més els interessos legals, no fent imposició de costes en primera instància conforme l' art. 394 LEC .

CINQUÈ.-Conforme als arts. 394 i 398 LEC , en estimar parcialment el recurs, no es fa imposició de les costes del mateix.

Fallo

ESTIMEM parcialmentel recurs d'apel lació interposat per Agustín contra Sentència del Jutjat de 1a Instància 2 de Tortosa de data 4-4-2016 , en procediment Ordinari 148/15, que es REVOCA, fent els següents pronunciaments:

1.- Estimem parcialment la demanda i condemnem als demandats a pagar solidàriament a l'actor la quantitat de 4.530,83 euros, més els interessos legals, no fent imposició de costes en primera instància.

2.- No es fa imposició de les costes del recurs.

3.- Retorneu els dipòsits necessaris per apel lar.

Retorneu les actuacions originals al Jutjat de procedència, amb testimoni de la present resolució, i demaneu d'aquell rebut.

Així ho acordem, manem i signem.