Sentencia Civil 493/2026 Tribunal Supremo. Sala de lo Civil, Rec. 4043/2021 de 06 de abril del 2026

PRIMERO.- Antecedentes relevantes

A los efectos decisorios de los presentes recursos partimos de los antecedentes siguientes:

1.º- El procedimiento en primera instancia.

Es objeto del presente proceso, la demanda que es formulada por la Clínica Universidad de Navarra (en adelante CUN) contra la herencia yacente de D. Braulio, así como contra D.ª Pura, en su condición de integrante de la herencia yacente de D. Braulio.

(i) La demanda

La base fáctica, en la que se fundamentó la demanda radica en la reclamación de una deuda de 15.414,47 euros, como consecuencia de la asistencia médica dispensada al Sr. Braulio en el referido centro hospitalario, en donde se le practicó, entre otras pruebas, una ablación de las venas pulmonares como tratamiento de unas arritmias que padecía.

El Sr. Braulio estaba diagnosticado de una miocardiopatía dilatada, con muy importante deterioro de la función ventricular e insuficiencia cardiaca, que se agravó por la coexistencia de una arritmia denominada fibrilación auricular, caracterizada por latidos auriculares descoordinados y desorganizados que producen un ritmo cardíaco rápido e irregular. A pesar del tratamiento farmacológico, la fibrilación se había hecho persistente tras haberse realizado una cardioversión eléctrica en el año 2016, que había conseguido el retorno al ritmo cardiaco normal, aunque solo de forma temporal.

A mediados de 2018, el paciente ingresó en el hospital Txagorritxu de Vitoria, por descompensación de su insuficiencia cardiaca, en donde se le practicó un ecocardiograma que constató un evidente deterioro de la función ventricular, coincidente con el agravamiento clínico que le ocasionaba una disnea de mínimo esfuerzo

A la vista de los citados antecedentes, el paciente acude, el 31 de agosto de 2018, al CUN, en el que se le practican una serie de pruebas y, entre ellas, un electrocardiograma en el que se le detecta una arritmia de fibrilación auricular persistente. Para su correcto diagnóstico, y posterior tratamiento, se le propuso la realización de varias pruebas que se llevaron a efecto en el referido centro.

El paciente prestó por escrito, previamente a su realización, los correspondientes consentimientos firmados para las oportunas pruebas diagnósticas, que constituyen los conceptos facturados objeto de la presente reclamación.

La demanda afirma que las actuaciones llevadas a cabo por los médicos del CUN fueron acordes a la lex artisy, absolutamente, correctas desde un punto de vista médico. Para el tratamiento del demandante, los facultativos del CUN contaban con dos opciones intervencionistas: a) una terapia de resincronización mediante el implante de un tipo de marcapasos o desfibrilador especial; b) realizar una ablación a la propia fibrilación auricular, que es un procedimiento consistente en la introducción de catéteres bajo anestesia local en la circulación venosa central y/o arterial para la estimulación eléctrica de distintas partes del corazón, con el objeto de localizar el foco causante de la arritmia y la cauterización de la zona afectada.

La primera de las indicadas opciones (a) no era viable desde el punto de vista técnico, debido a los resultados arrojados por el ecocardiograma realizado el 31 de agosto de 2018, por lo que se optó por la segunda alternativa (b).

De esa manera se expresa el informe pericial aportado con la demanda, en el que consta que la única opción, que podría mejorar el funcionalismo del ventrículo y su correspondiente beneficio clínico, sería la ablación de la fibrilación auricular para corregir la arritmia y prevenir su recurrencia, de forma que el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal normal conllevase una mejoría clínica.

Dicha posibilidad, continúa la demanda, le fue ofertada y explicada al paciente, que la aceptó, y suscribió los distintos consentimientos informados, entre ellos para estudio electrofisiológico y ablación con radiofrecuencia y consentimiento informado para ablación fibrilación auricular. En este último, consta que se informó al Sr. Braulio de la posibilidad de que se produjera una complicación denominada fístula atrioesofágica que, aun siendo infrecuente con una tasa de incidencia menor al 1%, se materializó en este caso. El día anterior a la intervención se realizó un Angio-Tac para comprobar la posición del esófago.

El 6 de septiembre de 2018, se practicó la ablación mediante técnicas contrastadas por un equipo de profesionales con amplísima experiencia en la materia como es el del Dr. Estanislao. El procedimiento concluyó con éxito y sin incidencia alguna: no obstante, quince días después a la intervención, el Sr. Braulio acude al Hospital Txagorritxu, con malestar general, síntomas de empeoramiento, y le detectan una fístula atrioesofágica que, por desgracia, motivó su fallecimiento, el 29 de septiembre de 2018, en el quirófano del Hospital Cruces.

También se indicó que, con carácter previo el presente procedimiento, los demandados iniciaron conjuntamente un procedimiento judicial en Pamplona, en reclamación de daños y perjuicios por las actuaciones médicas realizadas por la entidad actora, por importe de 110.000 €, cuyo conocimiento correspondió al juzgado de primera instancia número dos de dicha población, que lo tramitó mediante juicio ordinario 142/2019, que concluyó con el desistimiento de los demandantes al que se opuso, infructuosamente, la entidad entonces demandada (CUN).

La demandante intentó, en varias ocasiones, el cobro de los gastos derivados de la asistencia médica dispensada al Sr. Braulio sin resultados, lo que provocó la formulación de la presente reclamación.

Con el escrito de demanda se presentó un informe elaborado por D. Florentino, que consideró que la única opción intervencionista, que podría mejorar el funcionalismo del ventrículo y su correspondiente beneficio clínico, sería la ablación de fibrilación auricular con la finalidad de corregir la arritmia y prevenir su recurrencia. Señaló el Dr. Florentino que este tratamiento ha sido avalado por recientes publicaciones que, incluyendo pacientes con las características clínicas del Sr. Braulio, mostraron la utilidad de esta terapia en cuanto a reducción de mortalidad y mejora de insuficiencia cardiaca (estudio Castle-Af), que fue publicado, en febrero de 2018, en una de las revistas de mayor impacto: New Engl J Med.

Como es habitual el esófago se localiza en la inmediata vecindad de la pared posterior de la aurícula izquierda, en este caso se encontraba en proximidad a las venas pulmonares izquierdas, pero hay que resaltar que esta localización corresponde al momento de la exploración Angio-Tac, ya que la posición del esófago no es constante y exhibe cierta movilidad.

Continúa el informe destacando que el procedimiento de ablación fue realizado el 6 de septiembre de 2018, utilizando una tecnología que constituye el auténtico estado del arte actual para este tipo de intervenciones, y lo que es aún más importante fue llevada a cabo por un equipo con una amplísima experiencia y una exigente protocolización durante todas las fases de la técnica. De esta forma, se concluye que la intervención finalizó con éxito sin incidencia alguna, y, además, en este punto, debe resaltarse que la única variable que ha mostrado ser predictora a lo largo de los años de los resultados de la técnica es la experiencia clínica del equipo médico operador y, en este caso, el grupo del Dr. Estanislao es uno de los más prestigiosos de Europa en este tipo de intervenciones.

En definitiva, concluyó el perito, que no se infringió la lex artispara reducir la incidencia de la lesión de esófago en la intervención, y que la ausencia de información sobre técnicas alternativas como la punta irrigada o criobalón no estaban indicadas.

En conclusión, se actuó en todo momento de acuerdo a la diligencia debida, la intervención estaba plenamente justificada, se realizó todo conforme a los protocolos establecidos, así como se cumplieron las normas de seguridad que están validadas científicamente durante el procedimiento, lamentablemente, aun así, el paciente desarrolló una complicación rarísima, cuyo mecanismo íntimo de producción es desconocido, aunque su relación causal sea obvia, pero que generalmente resulta ser letal en las semanas siguientes, y de cuya posibilidad el paciente había sido informado suscribiendo el preceptivo consentimiento.

ii) La contestación a la demanda y formulación de reconvención.

D.ª Serafina y D. Jenaro, así como D.ª Pura se opusieron a la demanda, al considerar que el fatal desenlace producido fue consecuencia de una mala praxis médica.

Para ello, se apoyaron en el informe elaborado por el Dr. Jorge, médico especialista en cardiología, curso posgrado de experto en fibrilación auricular y en marcapasos, desfibriladores y resincronización cardiaca, que dictaminó:

a) El paciente padecía una afección muy importante de su corazón denominada insuficiencia cardiaca, y ese fue el motivo por el que comenzó a necesitar acudir a los distintos servicios médicos de urgencia y, posteriormente, ingresar en planta de cardiología, dado el grado avanzado de su enfermedad; b) el paciente presentaba otros diagnósticos, entre ellos, una arritmia llamada fibrilación auricular que cursaba siempre asintomática, y que, por las características del paciente y su patología (aurícula izquierda dilatada de forma severa entre 6 y 7 cm) y el tiempo de evolución (5 años), debería haberse clasificado como permanente o crónica, antes de que se realizara la ablación de venas pulmonares; c) no existen estudios científicos que avalen la seguridad y la eficacia de la ablación de venas pulmonares en pacientes con aurícula izquierda superior a 6 cm; d) la fibrilación auricular permanente y asintomática no tiene indicación para la ablación de las venas pulmonares según las guías de práctica clínica; e) el enfermo no tenía indicación médica para ablación de venas pulmonares en ningún caso; f) el paciente firmó unos consentimientos informados incompletos e inválidos por no especificar los riesgos específicos reales no estudiados, ni siquiera por la comunidad científica, precisamente por presentar mayor riesgo de complicaciones y menor eficacia del procedimiento; g) con la bibliografía que se había publicado, y conocidas las características del paciente se le sometió a una ablación de venas pulmonares, no indicada médicamente ni conocida su seguridad ni eficacia en el caso concreto; h) el paciente fallece de una complicación muy grave (fístula atrioesofágica) derivada de la ablación de venas pulmonares; i) la indicación médica que presentaba el paciente era la de ser tratado de su insuficiencia cardíaca grave (su problema primero y fundamental), incluyendo terapias avanzadas como el implante de un dispositivo DAI-TRAC, para lo que las guías de práctica clínica dan los niveles más altos de recomendación.

En definitiva, solicitaron la desestimación de la demanda, al tiempo que formularon reconvención, en la que instaron la condena de la demandante a satisfacer a los demandados reconvinientes la cantidad de 135.840 euros, o la que prudencialmente fije el juzgado.

iii) Contestación a la reconvención.

En la contestación a la reconvención, la demandante se opuso a la acción reconvencional. Destacó que no era cierto que no se informase al detalle al paciente de los riesgos que entrañaba la intervención a la que finalmente se sometió, ni que se le dijese que era una intervención inocua. El equipo médico empleó un total de 2:06 h, tal y como se refleja en el sistema informático que registra los tiempos de consulta, para examinar e informar al paciente, por lo que se le prestó una información completa tanto de los beneficios esperados como de los riesgos que entrañaba la ablación. También, se le explicó que debía prepararse para el procedimiento, por lo que le recomendaron el ingreso hospitalario para su estudio y tratamiento, tal y como consta en el informe de consultas. El consentimiento informado se llevó a efecto por escrito además de ser oralmente dispensado.

Se insistió en la corrección de la indicación clínica, lo que resulta avalado por el dictamen del Dr. Florentino, que señaló que la intención de la regularización del ritmo cardíaco y de la contractilidad auricular tras la ablación, aportaba un beneficio clínico al funcionalismo cardiaco.

Del mismo modo, el referido informe descarta que el Sr. Braulio tuviera un riesgo mayor que otros pacientes en sufrir la complicación padecida, ya que el mecanismo preciso del daño tisular esofágico no es conocido en el momento actual, y menos aún la causa original de la extensión de un daño de tal naturaleza hasta una fístula atrioesofágica. Además, dada la bajísima incidencia de dicha complicación, ningún método se ha demostrado realmente de utilidad para prevenir su resultado. En definitiva, no se conoce cómo se origina ni a qué se debe la complicación sufrida, y tampoco se puede predecir qué pacientes tienen más riesgo de padecerla.

Respecto de la dilatación de la aurícula izquierda, el Dr. Florentino, en ningún momento, ha negado que la dilatación incidiera en la eficacia de la ablación; es más, explica el perito que el tamaño es solo una variable relativamente inespecífica, incluso el grado de fibrosis puede llegar a ser de mayor utilidad, pero no puede determinarse en la actualidad con ninguna prueba. De hecho, existen frecuentemente en la práctica diaria buenos resultados tras ablación en aurículas dilatadas, y, a veces, subóptimos en otras de menor tamaño, ya que el diámetro y/o volumen de la aurícula izquierda es solo un factor, entre otros, algunos de ellos desconocidos.

Es sobradamente conocido que la dilatación de la aurícula izquierda es a la vez causa y consecuencia de la propia fibrilación auricular; es decir, esta clase de fibrilación remodela la anatomía de la cavidad aumentando el tamaño de la aurícula y alterando sus propiedades eléctricas, de forma que su continuidad temporal promueve su mantenimiento y persistencia en un círculo vicioso funcional; dicho de otra manera, la persistencia de la fibrilación auricular dilata por sí mismo la aurícula izquierda, y dicha dilatación favorece su persistencia, por lo que solo la regularización y normalización del ritmo cardíaco mediante ablación podría aportar un beneficio clínico.

Más importante es aún el hecho de que el paciente se encontraba ya en tratamiento farmacológico óptimo, y no quedaba ninguna alternativa terapéutica dentro de un proceso clínico de inexorable deterioro, en el que, además, otras alternativas, como la terapia de resincronización cardiaca, estaban fuera de cuestión por no existir indicaciones en los parámetros correspondientes.

Respecto a la movilidad del esófago y su proximidad con la aurícula izquierda y las venas pulmonares, se trata de una afirmación que carece de sentido, ya que, anatómicamente, no hay dudas de la vecindad de ambos órganos, y la movilidad que presenta el esófago a lo largo de la intervención con su cambiante relación entre ambas estructuras.

En definitiva, el Dr. Florentino ratificó que la intervención estaba plenamente justificada, que se realizó conforme a los protocolos establecidos, así como que fue técnicamente exitosa, abriendo la posibilidad de una mejoría evolutiva para el paciente.

Por consiguiente, el CUN interesó la desestimación de la demanda reconvencional.

2.º- La sentencia de primera instancia.

El conocimiento de la demanda correspondió al Juzgado de Primera Instancia número 6 de Vitoria, que dictó sentencia parcialmente estimatoria de la demanda.

En síntesis, la sentencia precisa que son tres los hechos controvertidos a saber: a) si el consentimiento prestado por el paciente fue obtenido tras ser debidamente informado de los riesgos de la operación con la clínica que presentaba; b) si el tratamiento que se le practicó era la opción adecuada para conseguir una mejora de vida; y c) si la intervención se realizó de manera correcta o se produjeron demasiados resultados extraños para una intervención de este tipo; esto es, si concurre un daño desproporcionado por negligencia o mala praxis en la intervención.

Al abordar dichas cuestiones, señala que no puede obtenerse una conclusión indubitada respecto a que el tratamiento de la ablación fuera adecuado o no, dados los informes periciales contradictorios, además, el Hospital Txagorritxu, que trataba al Sr. Braulio, tampoco consideró las alternativas descritas por el Dr. Jorge como el implante de un dispositivo de estimulación cardiaca. En toda la documentación, que se aporta, únicamente se alude a tratamiento farmacológico o a la ablación, pero no a la aplicación de los dispositivos indicados por el perito de la parte demandada.

En relación a la intervención quirúrgica, resulta evidente que la aparición de las fístulas fue secundaria a la operación. Ahora bien, no queda tan claro que tuviera su origen en una negligencia del equipo médico tratante, que es, al fin y al cabo, lo que debe demostrarse por la parte demandada reconviniente, que no acreditó esa mala praxis o esa actuación incorrecta del cirujano que llevó a cabo la ablación. Es necesario advertirlo, porque no ha sido negado por ningún perito, que la fístula, que provocó la muerte al paciente, es una complicación que se manifiesta más tarde, sobre la cual se desconoce la causa y origen que tiene un final letal.

Sin embargo, consideró que, si bien procede desestimar la demanda por la inexistencia acreditada de una mala praxis médica, debe apreciarse infringido el principio del consentimiento informado, puesto que al paciente, que acudió a un centro de prestigio para mejorar de su afección, se le crearon buenas expectativas, pero no se le suministró una información personalizada atenta a las circunstancias singulares que concurrían en su persona, sin que quepa otorgar eficacia al consentimiento prestado mediante formularios tipo o modelos genéricos, máxime cuando ni tan siquiera se le comunicó que uno de los riesgos era la muerte provocada por las fístulas esofágicas; lejos de ello, se le dijo que se trataba de una operación sencilla.

Por todo ello, se indemnizó con la suma de 60.000 euros a los hijos y esposa del Sr. Braulio por la muerte de su padre y esposo.

3.º Las actuaciones en segunda instancia.

Contra dicha sentencia la entidad demandante interpuso recurso de apelación con la pretensión de obtener un pronunciamiento judicial, que estimase la demanda y desestimase la reconvención formulada por la contraparte; mientras que los demandados reconvinientes, además de oponerse al recurso de apelación, formularon la oportuna impugnación, en la que sostuvieron como procedente la condena de la entidad demandante a satisfacer la suma reclamada en la reconvención debido a la mala praxis médica que determinó el fallecimiento del Sr. Braulio.

La impugnación se fundamentó en que no se había valorado la naturaleza jurídica del contrato suscrito, que era próximo al de arrendamiento de obra, propio de la medicina satisfactoria y no curativa; en segundo lugar, por considerar concurrente una infracción de la lex artis,por ser la ablación pulmonar practicada una intervención no adecuada al no existir indicación médica que la justificase; y, por último, por falta de información de los riesgos reales con insuficiencia e inadecuación del consentimiento prestado.

El conocimiento del recurso correspondió a la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Vitoria, que dictó sentencia desestimatoria del recurso de apelación interpuesto por la entidad demandante y, por el contrario, estimó íntegramente la impugnación formulada por los demandados.

4.º- La sentencia de la audiencia.

Con respecto a la naturaleza jurídica del contrato, la audiencia razonó que, en cualquier caso, la obligación del médico es una obligación de medios.

El tribunal partió de la base de que no es controvertido que la muerte de D. Braulio fuera resultado de la intervención que practicaron los facultativos de la entidad demandante.

Se analiza, a continuación, el consentimiento informado para la ablación de la fibrilación auricular, suscrito por el paciente el 4 de septiembre de 2018, que solo tiene firmada la última página, que se corresponde con la suscripción del documento. Se dice en el impreso de consentimiento informado que la ablación es una técnica segura, que la frecuencia de complicaciones es muy baja, y enumera las más frecuentes (1-5%), y, en el segundo párrafo, se informa:

«Otras complicaciones descritas, pero ya mucho menos frecuentes (1%) incluyen la fístula atrioesofágica, la estenosis de las venas pulmonares, bloqueo de conducción cardiaca y eventualmente paro cardiaco y muerte (menor 0,1%)».

Sin embargo, no se informó que la fístula producida durante la ablación le llevaría irremediablemente a otra intervención quirúrgica de pronóstico fatal. La fístula viene descrita en el impreso mediante su denominación técnica, nada se explica en qué consiste una conexión por agujero en el esófago causado por quemaduras provenientes del calentamiento masivo en el proceso de ablación.

Está sin cubrir el apartado «riesgos personalizados (cumplimentar si procede) estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente y los más significativos son: » que figura en blanco.

Por otra parte, el médico informante no fue el médico responsable Sr. Estanislao, sino la Dra. Matilde.

Es el facultativo quien debe de acreditar que obtuvo debidamente el consentimiento informado.

En el historial clínico del paciente, en el Hospital Txagorritxu, en informe de 9 de agosto de 2018, consta como antecedentes: varón de 69 años, que ingresa en cardiología por insuficiencia cardiaca en paciente con fibrilación auricular persistente, y que:

«Se presenta el caso Sesión Clínica del Servicio de Cardiología decidiéndose con respecto al manejo de la fibrilación auricular, iniciar tratamiento con amiodarona durante el ingreso y realizar cardioversión eléctrica facilitada al menos tras dos semanas bajo tratamiento con antiarrítmicos. Se decide también en la sesión clínica que en caso de recurrencia de la fibrilación auricular tras cardioversión bajo tratamiento antiarrítmico se considerará la posibilidad de realizar ablación de venas pulmonares con objetivo de obtener ritmo sinusal. Se realizará seguimiento del paciente en consultas externas de arritmias de cardiología».

Por otra parte, la sentencia razona sobre la inadecuación de la ablación, en atención a las circunstancias concurrentes en el paciente, y señala que se le ofreció como solución sencilla que le iba a mejorar la calidad de su vida, resultado que obviamente no se produjo.

En otro de sus razonamientos, la sentencia señala que, según el estudio Castle- Af, la ablación con carácter de radiofrecuencia en venas pulmonares para eliminar en su origen los episodios de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca podría mejorar la calidad de vida. También que, en estos pacientes, el crecimiento de la aurícula izquierda los pone en predisposición de desarrollar fibrilación auricular. Y que dicho estudio establece una relación de criterios de inclusión y una relación de criterios de exclusión, resultando que, si bien entre los criterios de exclusión no aparece la fibrilación auricular asintomática, si el diámetro de la aurícula izquierda superior a 6 mm (sic, debe decir 6 cm). Considera que los riesgos que suponen la realización de la ablación, en estos casos, eran muy altos y debieron de ser informados antes de tomar una decisión tan prematura, desde el luego el resultado beneficioso no se produjo.

Vuelve a insistir la sentencia recurrida que, según el citado estudio, «la ablación con catéter en venas pulmonares para eliminar la fibrilación auricular o arritmia en pacientes con insuficiencia cardiaca podría mejorar la calidad de vida, pero excluye los pacientes con un diámetro de aurícula izquierda documentado superior a 6mm». Tampoco, se le informó sobre el resultado del TAC torácico del 4 de septiembre.

Sin embargo, concluyó que el hecho de que la ablación no fuera un tratamiento adecuado no significa que la ablación no fuera correctamente practicada.

Por todo ello, al entender que la técnica empleada era improcedente para el tratamiento de la dolencia del Sr. Braulio, dada la dilatación que sufría en la aurícula izquierda, se estimó la demanda con resarcimiento de los demandados con la suma reclamada. Y así se señaló que:

«El hecho del fallecimiento es el resultado imputable al apelante en el que se materializó un riesgo mal informado para el consentimiento de la intervención que además no estaba indicada en el caso concreto».

5.º- Recursos ante el Tribunal Supremo.

Contra dicha sentencia se interpusieron por la parte demandante recursos extraordinarios por infracción procesal y casación que fueron admitidos a trámite.

Recurso extraordinario por infracción procesal

SEGUNDO- Examen del motivo único por infracción procesal

Se interpone con fundamento en el artículo 469. 1. 4.º de la Ley de Enjuiciamiento civil en adelante (LEC), por infracción de las normas que regulan la valoración de la prueba pericial conforme a la sana crítica ( art. 348 LEC) , en relación con el artículo 24 de la Constitución.

En su desarrollo, se señala que la sentencia de la audiencia incurrió en un error patente, inmediatamente verificable a través de la lectura de las actuaciones, así resulta de la página 32 del informe pericial del Sr. Jorge, que dice:

«El estudio científico Castle-Af analiza la seguridad y eficacia del procedimiento de ablación de venas pulmonares en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero un criterio de exclusiónde los pacientes para que NOformen parte del estudio es tener la aurícula izquierda con un diámetro superior a 6 cm, QUE ERA EL CASO DE NUESTRO PACIENTE(se muestra en la siguiente imagen), siendo el tamaño medio de todas las aurículas izquierdas menor de 50 mm, cómo se muestra en la imagen de más abajo».

La demandada recurrente señala que la sentencia de la audiencia, por una lectura precipitada del informe pericial del Dr. Valentín, identifica el criterio de exclusión de un estudio científico Castle-Af, para analizar la seguridad y eficacia del procedimiento de ablación de venas pulmonares en pacientes con insuficiencia cardiaca a los que tengan una aurícula izquierda superior a 6 cm, con una contraindicación del referido tratamiento, y razona, al respecto, que la circunstancia de que los pacientes que entren en un estudio sea lo más homogéneos posibles no significa que deban excluirse de la técnica, y que los resultados del estudio no les sean aplicables.

Pues bien, si procedemos ahora a la lectura de la sentencia recurrida, en los apartados en los que hace referencia al precitado a estudio, podemos leer:

«Según dicho estudio, la ablación con catéter de radiofrecuencia en venas pulmonares para eliminar en su origen los episodios de fibrilación auricular (la arritmia más común) en pacientes con insuficiencia cardíaca, efectivamente podría mejorar la calidad de vida; también explica que en pacientes con insuficiencia cardiaca el crecimiento de la aurícula izquierda los pone en predisposición de desarrollar fibrilación auricular; y establece una relación de criterios de inclusión y una relación de criterios de exclusión, resultando que si bien entre los criterios de exclusión no aparece la fibrilación auricular asintomática, sí aparece entre los criterios de exclusión, el diámetro de la aurícula izquierda documentado superior a 6 mm».

Más adelante se vuelve a referir a tal cuestión cuando dice:

«D. Braulio contrató con la apelante el inmediato ingreso para la práctica de la ablación porque ella le aseguró que iba a mejorar la calidad de vida. Según el citado estudio, la ablación con catéter en venas pulmonares para eliminar la fibrilación auricular o arritmia en pacientes con insuficiencia cardiaca, vendría mejorar la calidad de vida, pero excluye los pacientes con un diámetro de aurícula izquierda documentado superior a 6 mm» (sic debe decir 6 cm).

También que:

«[e]n el caso de D. Braulio no estaba indicada la ablación (no necesariamente con una incorrecta realización de la misma)».

Esta Sala ha declarado que el control de los errores fácticos -materiales o de hecho- que han servido para sustentar la decisión, por la vía art. 469.1.4 de la LEC, en relación con el art. 24 CE, exige que se trate de errores patentes, manifiestos, evidentes o notorios, lo que se complementa con la exigencia de que fueran inmediatamente verificables de forma incontrovertible a partir de la lectura de las actuaciones ( SSTS 418/2012, de 28 de junio; 262/2013, de 30 de abril; 44/2015, de 17 de febrero; 208/2019, de 5 de abril; 141/2021, de 15 de marzo; 59/2022, de 31 de enero; 391/2022, de 10 de mayo; 217/2023, de 13 de febrero o más recientemente 11/2026, de 13 de enero, 201/2026, de 11 de febrero, entre otras muchas).

Esto es, de los parajes de la sentencia recurrida podemos obtener la conclusión de que la fuente utilizada por la audiencia no señala que el estudio repute como causa de exclusión para la ablación de las venas pulmonares una dilatación auricular superior a los 6 cm, sino que estas patologías quedaron excluidas del referido estudio, que es una cuestión distinta.

Por todo ello, el motivo debe ser estimado.

Recurso de casación

TERCERO.- Primer motivo del recurso de casación

En este motivo se consideran infringidos los artículos 1101 y 1583 del Código Civil, en relación con los artículos 4, 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como la doctrina jurisprudencial que los interpreta, en particular la STS 689/2016, de 24 de noviembre, y las citadas en ella -se trata de un error es la STS 698/2016, de 24 de noviembre-. Se señala, en contra de lo sostenido por el tribunal provincial, que el consentimiento fue irreprochable, no fue genérico, y se acomodó a las concretas circunstancias de la intervención y particulares del paciente.

3.1 Desarrollo del motivo.

Se reprocha a la sentencia recurrida que considere que el riesgo que fatalmente se produjo -fístula atrioesofágica- fue deficientemente informado como típico de la intervención y que, tampoco, se le advirtió de que la «fístula producida durante la ablación le llevara irremediablemente a otra intervención quirúrgica en la que sufriera un paro cardiaco que le provocara la muerte», también cuestiona el fundamento de la sentencia relativo a que dicha complicación viene descrita en el impreso mediante su denominación técnica, sin que se exprese en qué consiste. Los consentimientos firmados son genéricos, porque el apartado de riesgos personalizados está vacío. Por otra parte, quien firma el consentimiento no es el Dr. Estanislao, sino la doctora Matilde.

Además, en el presente caso, dado el diámetro de la aurícula superior a 6 cm. no se le advirtió de que la ablación conllevara riesgos personalizados relacionados con su estado de salud apareciendo totalmente en blanco el apartado correspondiente en el documento firmado.

3.2 El consentimiento informado

La exigencia normativa del consentimiento informado ( artículos 4, 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre y art. 5 del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, hecho en Oviedo, el 4 de abril de 1997, entre otras disposiciones legales), implica que ninguna injerencia se puede llevar a efecto en la integridad física de una persona sin su consentimiento, una vez reciba la correspondiente información suficiente y comprensible por parte del personal médico actuante sobre el diagnóstico, pronóstico, riesgos típicos y alternativas terapéuticas existentes sobre un concreto tratamiento que se le va a dispensar.

El consentimiento informado se encuentra íntimamente ligado con el principio de autonomía de la voluntad que rige en el ámbito de la salud, y constituye una decisión personalísima que corresponde al paciente, salvo supuestos de representación necesaria, que se encuentra además sólidamente vinculado con el reconocimiento y respeto a la dignidad de la persona consagrada en el art. 10.1 CE. Gráficamente expresado conforma el salvoconducto que permite al médico tratante superar la barrera de la integridad física de su paciente. En definitiva, consentir o denegar la intervención que se le propone conforma una decisión que exclusivamente pertenece al paciente como sujeto pasivo de cualquier intervención o tratamiento.

Desde el punto de vista de su estructura, son dos sus elementos configuradores: la información y el consentimiento, toda vez que no puede existir un consentimiento autónomo y válido cuando no se cuenta con la suficiente información previa para adoptar una decisión consciente y libre, que otorgue legitimidad a la injerencia médica en la integridad física del paciente, configurada como obligación integrante de la lex artisque rige en el ámbito de la asistencia sanitaria. La información deberá ser completa, suficiente y comprensible, en este sentido, se expresa la STS 1367/2006, de 21 de diciembre, cuando precisa que:

«Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente (...) Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista, elegir rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto" (...) Es, en definitiva, una información básica y personalizada, y no un simple trámite administrativo, en la que también el paciente adquiere una participación activa, para, en virtud de la misma, consentir o negar la intervención».

Esta Sala declaró que la legislación sanitaria ha consagrado el principio de autonomía de la voluntad del paciente, concebido como el derecho que le corresponde para determinar los tratamientos en los que se encuentran comprometidos su vida e integridad física, que constituyen decisiones personales que exclusivamente le pertenecen, una vez reciba la información suficiente ( SSTS 828/2021, de 30 de noviembre; 908/2024, de 24 de junio; 1310/2025, de 25 de septiembre; 9/2026, de 13 de enero; entre otras muchas).

También, hemos señalado reiteradamente la consideración del consentimiento informado como presupuesto y elemento integrante de la lex artismédica ( SSTS 948/2011, de 16 de enero de 2012; 206/2016, de 5 de abril; 227/2016, de 8 de abril; 828/2021, de 30 de noviembre; 680/2023, de 8 de mayo; 1322/2023, de 27 de septiembre; 908/2024, de 24 de junio y 9/2026, de 13 de enero).

3.3 Decisión del motivo en función a las circunstancias concurrentes.

Pues bien, consta en autos el impreso de consentimiento informado para ablación de fibrilación auricular, y en él se explica en qué radica el referido procedimiento:

«La ablación de las arritmias es un procedimiento que consiste en la introducción de catéteres bajo anestesia local en la circulación venosa central y/o arterial, la estimulación eléctrica de distintas partes del corazón con el objeto de localizar el foco causante de la arritmia y la cauterización de esa zona.

»La ablación de la fibrilación auricular se realiza cauterizando mediante energía de radiofrecuencia o crioablación varias zonas de la aurícula izquierda (entre ellas las zonas alrededor de las venas pulmonares). Para ello, y tras introducir los catéteres por vía venosa y arterial, se realiza una función transeptal (atravesar el tabique interauricular).

»El procedimiento se realizará con sedación. El porcentaje de éxito de la ablación de la fibrilación auricular es aproximadamente el 70%».

A continuación, se especifican cuáles son los riesgos típicos y, entre ellos, figura:

«Otras complicaciones descritas, pero ya mucho menos frecuentes (menor del 1%), incluyen la fístula atrioesofágica, la estenosis de las venas pulmonares, bloqueo de conducción cardiaca y eventualmente paro cardíaco y muerte (menor 0,1%)».

Además, constaba en el impreso avalado con la firma del señor Braulio, que había recibido la información oral y por escrito, que le habían informado de los riesgos de la intervención, recibido respuestas a todas las preguntas, así como que la decisión tomada es libre y voluntaria, sin perjuicio de retirar el consentimiento cuando lo desee.

No hace falta para que el impreso del consentimiento informado cumpla las exigencias legales, recoger por escrito la explicación concreta y completa de los efectos y en qué consisten cada uno de los riesgos susceptibles de materializarse, sin perjuicio de que el paciente sea oralmente informado, y el facultativo responda a las preguntas que el interesado le realice al respecto, y en este caso consta que el paciente recibió la información correspondiente y demandada.

La firma por el paciente del impreso del consentimiento informado deja constancia de que efectivamente se prestó y obtuvo, lo que genera una inversión en la carga de la prueba en el paciente que cuestiona haber sido informado.

En este caso, se materializó un riesgo típico y muy poco frecuente debidamente aceptado por el paciente, que no tiene que ser necesariamente mortal en todos los casos aunque sí de suma gravedad.

Por otra parte, la obtención del consentimiento informado no requiere que sea obtenido por parte del médico que practique la intervención invasiva, puesto que es perfectamente factible que la información la lleve en efecto otro médico del servicio, como fue, en este caso, la Dra. Matilde, que además consta en el impreso del consentimiento como médica responsable.

Conforme al art. 4.3 de la Ley 41/2002, el médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

Y por su parte el art. 3 de dicha disposición general establece que el médico responsable es

«[e]l profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales».

Pues bien, ninguna vulneración existe por la circunstancia de que no fuera el Dr. Estanislao quien obtuvo el consentimiento por escrito del paciente, aunque oralmente también le informara, y que fuera un miembro de su equipo, perfectamente formada y especializada, quien suministrara al Sr. Braulio la información oportuna para que tomara una decisión consciente y libre.

Ahora bien, el art. 10.1 Ley 41/2002, señala que el facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica sobre «los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente». Lo que exige advertirle de los condicionantes relacionadas con sus antecedentes clínicos que exijan la personalización de los riesgos e incidan en el éxito de la técnica utilizada.

En el presente caso, la ablación pulmonar practicada no estaba excluida como posibilidad de tratamiento beneficioso para el grave cuadro clínico del Sr. Braulio, de esta manera se expresó el perito de la parte demandante, que la consideró como tratamiento idóneo, y así resulta también de la historia clínica del paciente en el Hospital Txagorritxu, que la barajó expresamente como última opción terapéutica, en sesión clínica del Servicio de Cardiología de agosto de 2018, en el curso de la cual se consideró procedente iniciar tratamiento con amiodarona, realizar cardioversión eléctrica, al menos tras dos semanas bajo tratamiento con antiarrítmicos, y, para el caso de recurrencia de la fibrilación auricular, «se considerará la posibilidad de realizar ablación de venas pulmonares con objetivo de obtener ritmo sinusal». Este centro, que contaba con los antecedentes clínicos del paciente, de hallarse la ablación contraindicada no hubiera ponderado su aplicación al paciente.

Sin embargo, no se le advirtió de que, si bien la ablación practicada no era una intervención que estuviera excluida para el tratamiento del Sr. Braulio, su éxito era cuestionable o al menos peor dada la severa dilatación del diámetro de la aurícula izquierda que, según el perito de la propia parte actora, incide en la eficacia de dicha intervención y que, incluso, determinaba para el perito de la demandada la improcedencia de tal técnica, mientras que el Hospital de Txagorritxu, sin desautorizarla, la dejaba como última opción terapéutica. En cualquier caso, incidía de forma negativa en el porcentaje del éxito de la técnica (70% de los casos) que constaba en el impreso del consentimiento informado.

Pues bien, esta posibilidad de mayor de fracaso del tratamiento no le fue informada al Sr. Braulio, al figurar en blanco el apartado de dicho documento relativo a los riesgos personalizados en donde debió ser advertido al respecto, y ese dato adquiere trascendencia para que el paciente hubiera adoptado una decisión con todos los elementos de juicio para emitir un consentimiento informado válido sin reproche alguno.

En este sentido, y solo en este sentido, consideramos vulnerado el consentimiento informado, sin que podamos compartir el argumento de la sentencia de la audiencia, que estima íntegramente la demanda reconvencional, bajo el argumento de que la ablación no era un tratamiento indicado para la patología sufrida por el paciente y que, por lo tanto, ningún beneficio repercutiría para su cuadro clínico, lo que se puso de manifiesto tras la realización de dicha intervención que no logró la finalidad pretendida.

Y no lo podemos compartir, dado que no estaba contraindicada como anteriormente razonamos, tal y como resulta del informe del perito de la actora, así como del propio Hospital Txagorritxu, que la contemplaba como opción terapéutica a estudio para el caso de fracaso de la medicación y práctica de cardioversión bajo tratamiento antiarrítmico.

Por otra parte, la situación a valorar, en los casos de infracción de lex artis,debe ser la existente ex ante,es decir, en el momento de adoptar la decisión e instaurar el tratamiento, y no ex post,como se hace en la sentencia, en función del resultado producido, máxime cuando la medicina es una obligación de medios y no de resultados, por lo que estos no pueden ser exigidos.

CUARTO.- Examen del segundo motivo del recurso de casación

En este segundo motivo del recurso de casación se alega la vulneración de los artículos 1902 y 1101 del Código Civil, así como la doctrina jurisprudencial sobre la responsabilidad civil médica, en cuanto exige un título de imputación jurídica del daño, y su consideración como obligación de medios que excluye una responsabilidad objetiva.

Se insiste en que el tratamiento dispensado estaba indicado, la técnica se aplicó de forma correcta, y no hubo infracción de la lex artis,que rige en el ámbito de la medicina, y vuelve a insistir en la confusión de la audiencia entre el criterio de exclusión de un estudio científico y la contraindicación de la aplicación de la ablación pulmonar en un paciente con el cuadro clínico del Sr. Braulio.

Como hemos destacado, en la reciente STS 165/2026, de 4 de febrero:

«La naturaleza de la obligación del médico es de medios y no de resultado, lo que determina que la responsabilidad médica no sea objetiva por la existencia de un resultado no deseado, sino que es preciso concurra un título de imputación jurídica del daño que justifique la obligación de indemnizar. Las obligaciones de medios no comprometen la responsabilidad del deudor salvo que el acreedor pruebe la culpabilidad a diferencia de las obligaciones de resultado que exigen que la finalidad perseguida se consiga.

»No juega, en estos casos, una suerte de presunción de culpa en contra del equipo médico, por la circunstancia de que el tratamiento dispensado no haya alcanzado los fines deseados o incluso previstos, pues la medicina no es una ciencia exacta, que además actúa sobre organismos que no siempre reaccionan de la misma forma, y tampoco el estado actual de la ciencia permite la curación de determinadas patologías que impidan la vigencia de la ley del fallecimiento que tarde o temprano truncara nuestra existencia. De aceptarse una presunción de culpa, la prestación médica no sería de actividad, sino de resultado, lo que no puede aceptarse.

»En definitiva, la responsabilidad del médico y del personal sanitario en general se construye sobre la base de la culpa, incluyendo claro está actuaciones dolosas, como resulta del juego normativo de los arts. 1101, 1902 y 1903 del CC, y cuya demostración corresponde al paciente que reclama».

Pues bien, en este caso, nos hallamos ante un supuesto indiscutible de medicina necesaria o curativa, no voluntaria o satisfactiva, aunque ambas constituyen obligaciones de medios y no de resultados.

Hemos descartado anteriormente que el tratamiento dispensado al Sr. Braulio estuviera contraindicado y, además, la sentencia de la audiencia excluye la falta de diligencia en la aplicación de la técnica. Ahora bien, por las razones antes expuestas, se ha producido una lesión del consentimiento informado, no por considerar que el cuadro clínico del paciente excluía la ablación, lo que determinó al tribunal provincial a la estimación íntegra de la acción reconvencional y desestimación de la demanda, sino por la falta de advertencia de un riesgo personalizado que afecta al Sr. Braulio, al tener su aurícula izquierda un diámetro superior a los 6 cm, como se razonó en el anterior fundamento jurídico.

Es, por ello, por lo que procede la casación de la sentencia del juzgado, lo que implica la asunción de la instancia, dado que no concurrió una negligencia médica en la ejecución de la ablación o en su indicación terapéutica, pero sí en la obtención del consentimiento informado, lo que supuso en el paciente una pérdida de oportunidad que da derecho a un resarcimiento económico.

QUINTO.- Asunción de la instancia

La asunción de la instancia implica resolver estas cuatro cuestiones que abordaremos a continuación: i) la existencia de nexo causal; ii) la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad, iii) la concreta determinación de la indemnización procedente y iv) su repercusión sobre la reclamación efectuada por la entidad demandante.

En cuanto a la primera, es evidente que se materializó un riesgo típico de la ablación pulmonar sin la concurrencia de culpa o negligencia en la práctica de la técnica. La relación entre la ablación y la fístula atrioesofágica que provocó el fallecimiento del Sr. Braulio no se discute. Tampoco se cuestiona el importe del daño valorado por la audiencia en la suma de 135.840 euros. En este caso, se sustrajo al paciente de una información relevante para que adoptara una decisión consciente y libre con lo que perdió una oportunidad.

La jurisprudencia aplica la doctrina de la pérdida de la oportunidad en supuestos en los que se les privó al paciente de su derecho a decidir por insuficiencia o ausencia de información suministrada ( SSTS 105/2019, de 19 de febrero, 204/2024, de 19 de febrero, 334/2024, de 6 de marzo; 1692/2025, de 25 de noviembre; 9/2026, de 13 de enero y 165/2016, de 4 de febrero).

Es doctrina de esta sala indemnizar, en estos casos, la pérdida de la oportunidad provocada por la omisión o insuficiencia informativa sufrida y no la reparación íntegra o completa del daño físico materializado constitutivo del riesgo típico. Se opta, en definitiva, por una responsabilidad proporcional o fraccionada, en cuanto que la reparación íntegra se reserva para la negligencia concurrente en el acto o intervención practicada, que no es el caso.

En definitiva, existe una evidente incertidumbre causal en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haber sido informado el paciente debidamente, es decir, en el caso de haberle advertido de que, en el éxito de la técnica aplicada, incidía negativamente la dilatación severa que sufría en su aurícula izquierda superior a los 6 cm, por lo cual el nivel de éxito de la ablación no respondía al 70% que figuraba en el impreso facilitado en función del cual prestó su consentimiento, por ello, dentro del ámbito de la causalidad material o física, es posible hacer efectivo un régimen especial de imputación probabilística que permite reparar el daño, como es la pérdida de oportunidad, que toma como referencia la capacidad de decisión de un paciente razonable que valora su situación personal y decide libremente sustraerse o no a la intervención sin conocer las consecuencias para su salud.

Pues bien, en este caso, concurren las circunstancias siguientes:

(i) La ablación pulmonar no estaba contraindicada y era beneficiosa para el tratamiento de la fibrilación auricular; (ii) el riesgo típico materializado e informado era de escasa incidencia (inferior al 1%), si bien de consecuencias muy graves para la salud; (iii) existían otras alternativas terapéuticas no agotadas, pero había fracasado, al menos, con anterioridad, una cardioversión eléctrica practicada en 2016; (iv) el paciente se encontraba en un precario y grave estado de salud y deseaba fervientemente mejorar su calidad vida, para ello, se trasladó al CUN, que es un centro de referencia y especialización en el tratamiento de arritmias, mediante la aplicación de la precitada técnica intervencionista; (v) sin perjuicio de los riesgos siempre inherentes a cualquier actuación médica invasiva, la ablación es una técnica segura con un reducido índice de mortalidad del 0,1%, (vi) el paciente falleció por la materialización de un riesgo típico que obra en el impreso del consentimiento informado.

Es, por ello, que valoramos, en atención a las circunstancias expuestas, que de haber recibido la información oportuna lo más probable es que hubiera aceptado someterse a la ablación pulmonar (75%), por lo que la pérdida de oportunidad, por no haber contado con la información personalizada derivada de las menores posibilidades de éxito de la ablación dado su cuadro clínico, y reconsiderar no someterse a la precitada intervención, o demorar su práctica al fracaso de otros tratamientos más conservadores, la determinamos en un 25%, porcentaje en que deben ser indemnizados los reconvinientes.

Y, de esta manera, corresponden a la viuda 23.500 euros (25% de 94.000 euros) y a cada hijo 5000 euros (25% de 20.000 euros).

Con respecto a la factura reclamada consideramos debidas las partidas que corresponden a servicios médicos efectivamente prestados y correctamente dispensados, consistentes en estancia hospitalaria y pruebas diagnósticas, y rebajamos, en el 25%, la partida correspondiente a la práctica de la ablación valorada en 13.615 euros (3.403,75 euros), por lo que la cantidad debida se fija en 12.010,72 euros, y todo ello debido al incumplimiento parcial de la obligación de medios que correspondía a la demandante por la deficiencia en la información suministrada para obtener el consentimiento del paciente ( arts. 1101 y 1103 CC) .

SEXTO.- Costas y depósito

La parcial estimación de la demanda, de la reconvención y de los recursos de apelación, extraordinario por infracción procesal y casación interpuestos conduce a que no se haga especial pronunciamiento en costas ( arts. 394 y 398 LEC) , sin perjuicio de que las derivadas de la impugnación a la apelación se impongan a la parte demandada impugnante, toda vez que la misma ha sido desestimada.

Procede la devolución de los depósitos constituidos para recurrir en aplicación del apartado 8 de la disposición adicional 15.ª de la LOPJ, salvo el correspondiente a la impugnación que se impone a los demandados recurrentes toda vez que su recurso no es estimado.

PRIMERO.- Antecedentes relevantes

A los efectos decisorios de los presentes recursos partimos de los antecedentes siguientes:

1.º- El procedimiento en primera instancia.

Es objeto del presente proceso, la demanda que es formulada por la Clínica Universidad de Navarra (en adelante CUN) contra la herencia yacente de D. Braulio, así como contra D.ª Pura, en su condición de integrante de la herencia yacente de D. Braulio.

(i) La demanda

La base fáctica, en la que se fundamentó la demanda radica en la reclamación de una deuda de 15.414,47 euros, como consecuencia de la asistencia médica dispensada al Sr. Braulio en el referido centro hospitalario, en donde se le practicó, entre otras pruebas, una ablación de las venas pulmonares como tratamiento de unas arritmias que padecía.

El Sr. Braulio estaba diagnosticado de una miocardiopatía dilatada, con muy importante deterioro de la función ventricular e insuficiencia cardiaca, que se agravó por la coexistencia de una arritmia denominada fibrilación auricular, caracterizada por latidos auriculares descoordinados y desorganizados que producen un ritmo cardíaco rápido e irregular. A pesar del tratamiento farmacológico, la fibrilación se había hecho persistente tras haberse realizado una cardioversión eléctrica en el año 2016, que había conseguido el retorno al ritmo cardiaco normal, aunque solo de forma temporal.

A mediados de 2018, el paciente ingresó en el hospital Txagorritxu de Vitoria, por descompensación de su insuficiencia cardiaca, en donde se le practicó un ecocardiograma que constató un evidente deterioro de la función ventricular, coincidente con el agravamiento clínico que le ocasionaba una disnea de mínimo esfuerzo

A la vista de los citados antecedentes, el paciente acude, el 31 de agosto de 2018, al CUN, en el que se le practican una serie de pruebas y, entre ellas, un electrocardiograma en el que se le detecta una arritmia de fibrilación auricular persistente. Para su correcto diagnóstico, y posterior tratamiento, se le propuso la realización de varias pruebas que se llevaron a efecto en el referido centro.

El paciente prestó por escrito, previamente a su realización, los correspondientes consentimientos firmados para las oportunas pruebas diagnósticas, que constituyen los conceptos facturados objeto de la presente reclamación.

La demanda afirma que las actuaciones llevadas a cabo por los médicos del CUN fueron acordes a la lex artisy, absolutamente, correctas desde un punto de vista médico. Para el tratamiento del demandante, los facultativos del CUN contaban con dos opciones intervencionistas: a) una terapia de resincronización mediante el implante de un tipo de marcapasos o desfibrilador especial; b) realizar una ablación a la propia fibrilación auricular, que es un procedimiento consistente en la introducción de catéteres bajo anestesia local en la circulación venosa central y/o arterial para la estimulación eléctrica de distintas partes del corazón, con el objeto de localizar el foco causante de la arritmia y la cauterización de la zona afectada.

La primera de las indicadas opciones (a) no era viable desde el punto de vista técnico, debido a los resultados arrojados por el ecocardiograma realizado el 31 de agosto de 2018, por lo que se optó por la segunda alternativa (b).

De esa manera se expresa el informe pericial aportado con la demanda, en el que consta que la única opción, que podría mejorar el funcionalismo del ventrículo y su correspondiente beneficio clínico, sería la ablación de la fibrilación auricular para corregir la arritmia y prevenir su recurrencia, de forma que el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal normal conllevase una mejoría clínica.

Dicha posibilidad, continúa la demanda, le fue ofertada y explicada al paciente, que la aceptó, y suscribió los distintos consentimientos informados, entre ellos para estudio electrofisiológico y ablación con radiofrecuencia y consentimiento informado para ablación fibrilación auricular. En este último, consta que se informó al Sr. Braulio de la posibilidad de que se produjera una complicación denominada fístula atrioesofágica que, aun siendo infrecuente con una tasa de incidencia menor al 1%, se materializó en este caso. El día anterior a la intervención se realizó un Angio-Tac para comprobar la posición del esófago.

El 6 de septiembre de 2018, se practicó la ablación mediante técnicas contrastadas por un equipo de profesionales con amplísima experiencia en la materia como es el del Dr. Estanislao. El procedimiento concluyó con éxito y sin incidencia alguna: no obstante, quince días después a la intervención, el Sr. Braulio acude al Hospital Txagorritxu, con malestar general, síntomas de empeoramiento, y le detectan una fístula atrioesofágica que, por desgracia, motivó su fallecimiento, el 29 de septiembre de 2018, en el quirófano del Hospital Cruces.

También se indicó que, con carácter previo el presente procedimiento, los demandados iniciaron conjuntamente un procedimiento judicial en Pamplona, en reclamación de daños y perjuicios por las actuaciones médicas realizadas por la entidad actora, por importe de 110.000 €, cuyo conocimiento correspondió al juzgado de primera instancia número dos de dicha población, que lo tramitó mediante juicio ordinario 142/2019, que concluyó con el desistimiento de los demandantes al que se opuso, infructuosamente, la entidad entonces demandada (CUN).

La demandante intentó, en varias ocasiones, el cobro de los gastos derivados de la asistencia médica dispensada al Sr. Braulio sin resultados, lo que provocó la formulación de la presente reclamación.

Con el escrito de demanda se presentó un informe elaborado por D. Florentino, que consideró que la única opción intervencionista, que podría mejorar el funcionalismo del ventrículo y su correspondiente beneficio clínico, sería la ablación de fibrilación auricular con la finalidad de corregir la arritmia y prevenir su recurrencia. Señaló el Dr. Florentino que este tratamiento ha sido avalado por recientes publicaciones que, incluyendo pacientes con las características clínicas del Sr. Braulio, mostraron la utilidad de esta terapia en cuanto a reducción de mortalidad y mejora de insuficiencia cardiaca (estudio Castle-Af), que fue publicado, en febrero de 2018, en una de las revistas de mayor impacto: New Engl J Med.

Como es habitual el esófago se localiza en la inmediata vecindad de la pared posterior de la aurícula izquierda, en este caso se encontraba en proximidad a las venas pulmonares izquierdas, pero hay que resaltar que esta localización corresponde al momento de la exploración Angio-Tac, ya que la posición del esófago no es constante y exhibe cierta movilidad.

Continúa el informe destacando que el procedimiento de ablación fue realizado el 6 de septiembre de 2018, utilizando una tecnología que constituye el auténtico estado del arte actual para este tipo de intervenciones, y lo que es aún más importante fue llevada a cabo por un equipo con una amplísima experiencia y una exigente protocolización durante todas las fases de la técnica. De esta forma, se concluye que la intervención finalizó con éxito sin incidencia alguna, y, además, en este punto, debe resaltarse que la única variable que ha mostrado ser predictora a lo largo de los años de los resultados de la técnica es la experiencia clínica del equipo médico operador y, en este caso, el grupo del Dr. Estanislao es uno de los más prestigiosos de Europa en este tipo de intervenciones.

En definitiva, concluyó el perito, que no se infringió la lex artispara reducir la incidencia de la lesión de esófago en la intervención, y que la ausencia de información sobre técnicas alternativas como la punta irrigada o criobalón no estaban indicadas.

En conclusión, se actuó en todo momento de acuerdo a la diligencia debida, la intervención estaba plenamente justificada, se realizó todo conforme a los protocolos establecidos, así como se cumplieron las normas de seguridad que están validadas científicamente durante el procedimiento, lamentablemente, aun así, el paciente desarrolló una complicación rarísima, cuyo mecanismo íntimo de producción es desconocido, aunque su relación causal sea obvia, pero que generalmente resulta ser letal en las semanas siguientes, y de cuya posibilidad el paciente había sido informado suscribiendo el preceptivo consentimiento.

ii) La contestación a la demanda y formulación de reconvención.

D.ª Serafina y D. Jenaro, así como D.ª Pura se opusieron a la demanda, al considerar que el fatal desenlace producido fue consecuencia de una mala praxis médica.

Para ello, se apoyaron en el informe elaborado por el Dr. Jorge, médico especialista en cardiología, curso posgrado de experto en fibrilación auricular y en marcapasos, desfibriladores y resincronización cardiaca, que dictaminó:

a) El paciente padecía una afección muy importante de su corazón denominada insuficiencia cardiaca, y ese fue el motivo por el que comenzó a necesitar acudir a los distintos servicios médicos de urgencia y, posteriormente, ingresar en planta de cardiología, dado el grado avanzado de su enfermedad; b) el paciente presentaba otros diagnósticos, entre ellos, una arritmia llamada fibrilación auricular que cursaba siempre asintomática, y que, por las características del paciente y su patología (aurícula izquierda dilatada de forma severa entre 6 y 7 cm) y el tiempo de evolución (5 años), debería haberse clasificado como permanente o crónica, antes de que se realizara la ablación de venas pulmonares; c) no existen estudios científicos que avalen la seguridad y la eficacia de la ablación de venas pulmonares en pacientes con aurícula izquierda superior a 6 cm; d) la fibrilación auricular permanente y asintomática no tiene indicación para la ablación de las venas pulmonares según las guías de práctica clínica; e) el enfermo no tenía indicación médica para ablación de venas pulmonares en ningún caso; f) el paciente firmó unos consentimientos informados incompletos e inválidos por no especificar los riesgos específicos reales no estudiados, ni siquiera por la comunidad científica, precisamente por presentar mayor riesgo de complicaciones y menor eficacia del procedimiento; g) con la bibliografía que se había publicado, y conocidas las características del paciente se le sometió a una ablación de venas pulmonares, no indicada médicamente ni conocida su seguridad ni eficacia en el caso concreto; h) el paciente fallece de una complicación muy grave (fístula atrioesofágica) derivada de la ablación de venas pulmonares; i) la indicación médica que presentaba el paciente era la de ser tratado de su insuficiencia cardíaca grave (su problema primero y fundamental), incluyendo terapias avanzadas como el implante de un dispositivo DAI-TRAC, para lo que las guías de práctica clínica dan los niveles más altos de recomendación.

En definitiva, solicitaron la desestimación de la demanda, al tiempo que formularon reconvención, en la que instaron la condena de la demandante a satisfacer a los demandados reconvinientes la cantidad de 135.840 euros, o la que prudencialmente fije el juzgado.

iii) Contestación a la reconvención.

En la contestación a la reconvención, la demandante se opuso a la acción reconvencional. Destacó que no era cierto que no se informase al detalle al paciente de los riesgos que entrañaba la intervención a la que finalmente se sometió, ni que se le dijese que era una intervención inocua. El equipo médico empleó un total de 2:06 h, tal y como se refleja en el sistema informático que registra los tiempos de consulta, para examinar e informar al paciente, por lo que se le prestó una información completa tanto de los beneficios esperados como de los riesgos que entrañaba la ablación. También, se le explicó que debía prepararse para el procedimiento, por lo que le recomendaron el ingreso hospitalario para su estudio y tratamiento, tal y como consta en el informe de consultas. El consentimiento informado se llevó a efecto por escrito además de ser oralmente dispensado.

Se insistió en la corrección de la indicación clínica, lo que resulta avalado por el dictamen del Dr. Florentino, que señaló que la intención de la regularización del ritmo cardíaco y de la contractilidad auricular tras la ablación, aportaba un beneficio clínico al funcionalismo cardiaco.

Del mismo modo, el referido informe descarta que el Sr. Braulio tuviera un riesgo mayor que otros pacientes en sufrir la complicación padecida, ya que el mecanismo preciso del daño tisular esofágico no es conocido en el momento actual, y menos aún la causa original de la extensión de un daño de tal naturaleza hasta una fístula atrioesofágica. Además, dada la bajísima incidencia de dicha complicación, ningún método se ha demostrado realmente de utilidad para prevenir su resultado. En definitiva, no se conoce cómo se origina ni a qué se debe la complicación sufrida, y tampoco se puede predecir qué pacientes tienen más riesgo de padecerla.

Respecto de la dilatación de la aurícula izquierda, el Dr. Florentino, en ningún momento, ha negado que la dilatación incidiera en la eficacia de la ablación; es más, explica el perito que el tamaño es solo una variable relativamente inespecífica, incluso el grado de fibrosis puede llegar a ser de mayor utilidad, pero no puede determinarse en la actualidad con ninguna prueba. De hecho, existen frecuentemente en la práctica diaria buenos resultados tras ablación en aurículas dilatadas, y, a veces, subóptimos en otras de menor tamaño, ya que el diámetro y/o volumen de la aurícula izquierda es solo un factor, entre otros, algunos de ellos desconocidos.

Es sobradamente conocido que la dilatación de la aurícula izquierda es a la vez causa y consecuencia de la propia fibrilación auricular; es decir, esta clase de fibrilación remodela la anatomía de la cavidad aumentando el tamaño de la aurícula y alterando sus propiedades eléctricas, de forma que su continuidad temporal promueve su mantenimiento y persistencia en un círculo vicioso funcional; dicho de otra manera, la persistencia de la fibrilación auricular dilata por sí mismo la aurícula izquierda, y dicha dilatación favorece su persistencia, por lo que solo la regularización y normalización del ritmo cardíaco mediante ablación podría aportar un beneficio clínico.

Más importante es aún el hecho de que el paciente se encontraba ya en tratamiento farmacológico óptimo, y no quedaba ninguna alternativa terapéutica dentro de un proceso clínico de inexorable deterioro, en el que, además, otras alternativas, como la terapia de resincronización cardiaca, estaban fuera de cuestión por no existir indicaciones en los parámetros correspondientes.

Respecto a la movilidad del esófago y su proximidad con la aurícula izquierda y las venas pulmonares, se trata de una afirmación que carece de sentido, ya que, anatómicamente, no hay dudas de la vecindad de ambos órganos, y la movilidad que presenta el esófago a lo largo de la intervención con su cambiante relación entre ambas estructuras.

En definitiva, el Dr. Florentino ratificó que la intervención estaba plenamente justificada, que se realizó conforme a los protocolos establecidos, así como que fue técnicamente exitosa, abriendo la posibilidad de una mejoría evolutiva para el paciente.

Por consiguiente, el CUN interesó la desestimación de la demanda reconvencional.

2.º- La sentencia de primera instancia.

El conocimiento de la demanda correspondió al Juzgado de Primera Instancia número 6 de Vitoria, que dictó sentencia parcialmente estimatoria de la demanda.

En síntesis, la sentencia precisa que son tres los hechos controvertidos a saber: a) si el consentimiento prestado por el paciente fue obtenido tras ser debidamente informado de los riesgos de la operación con la clínica que presentaba; b) si el tratamiento que se le practicó era la opción adecuada para conseguir una mejora de vida; y c) si la intervención se realizó de manera correcta o se produjeron demasiados resultados extraños para una intervención de este tipo; esto es, si concurre un daño desproporcionado por negligencia o mala praxis en la intervención.

Al abordar dichas cuestiones, señala que no puede obtenerse una conclusión indubitada respecto a que el tratamiento de la ablación fuera adecuado o no, dados los informes periciales contradictorios, además, el Hospital Txagorritxu, que trataba al Sr. Braulio, tampoco consideró las alternativas descritas por el Dr. Jorge como el implante de un dispositivo de estimulación cardiaca. En toda la documentación, que se aporta, únicamente se alude a tratamiento farmacológico o a la ablación, pero no a la aplicación de los dispositivos indicados por el perito de la parte demandada.

En relación a la intervención quirúrgica, resulta evidente que la aparición de las fístulas fue secundaria a la operación. Ahora bien, no queda tan claro que tuviera su origen en una negligencia del equipo médico tratante, que es, al fin y al cabo, lo que debe demostrarse por la parte demandada reconviniente, que no acreditó esa mala praxis o esa actuación incorrecta del cirujano que llevó a cabo la ablación. Es necesario advertirlo, porque no ha sido negado por ningún perito, que la fístula, que provocó la muerte al paciente, es una complicación que se manifiesta más tarde, sobre la cual se desconoce la causa y origen que tiene un final letal.

Sin embargo, consideró que, si bien procede desestimar la demanda por la inexistencia acreditada de una mala praxis médica, debe apreciarse infringido el principio del consentimiento informado, puesto que al paciente, que acudió a un centro de prestigio para mejorar de su afección, se le crearon buenas expectativas, pero no se le suministró una información personalizada atenta a las circunstancias singulares que concurrían en su persona, sin que quepa otorgar eficacia al consentimiento prestado mediante formularios tipo o modelos genéricos, máxime cuando ni tan siquiera se le comunicó que uno de los riesgos era la muerte provocada por las fístulas esofágicas; lejos de ello, se le dijo que se trataba de una operación sencilla.

Por todo ello, se indemnizó con la suma de 60.000 euros a los hijos y esposa del Sr. Braulio por la muerte de su padre y esposo.

3.º Las actuaciones en segunda instancia.

Contra dicha sentencia la entidad demandante interpuso recurso de apelación con la pretensión de obtener un pronunciamiento judicial, que estimase la demanda y desestimase la reconvención formulada por la contraparte; mientras que los demandados reconvinientes, además de oponerse al recurso de apelación, formularon la oportuna impugnación, en la que sostuvieron como procedente la condena de la entidad demandante a satisfacer la suma reclamada en la reconvención debido a la mala praxis médica que determinó el fallecimiento del Sr. Braulio.

La impugnación se fundamentó en que no se había valorado la naturaleza jurídica del contrato suscrito, que era próximo al de arrendamiento de obra, propio de la medicina satisfactoria y no curativa; en segundo lugar, por considerar concurrente una infracción de la lex artis,por ser la ablación pulmonar practicada una intervención no adecuada al no existir indicación médica que la justificase; y, por último, por falta de información de los riesgos reales con insuficiencia e inadecuación del consentimiento prestado.

El conocimiento del recurso correspondió a la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Vitoria, que dictó sentencia desestimatoria del recurso de apelación interpuesto por la entidad demandante y, por el contrario, estimó íntegramente la impugnación formulada por los demandados.

4.º- La sentencia de la audiencia.

Con respecto a la naturaleza jurídica del contrato, la audiencia razonó que, en cualquier caso, la obligación del médico es una obligación de medios.

El tribunal partió de la base de que no es controvertido que la muerte de D. Braulio fuera resultado de la intervención que practicaron los facultativos de la entidad demandante.

Se analiza, a continuación, el consentimiento informado para la ablación de la fibrilación auricular, suscrito por el paciente el 4 de septiembre de 2018, que solo tiene firmada la última página, que se corresponde con la suscripción del documento. Se dice en el impreso de consentimiento informado que la ablación es una técnica segura, que la frecuencia de complicaciones es muy baja, y enumera las más frecuentes (1-5%), y, en el segundo párrafo, se informa:

«Otras complicaciones descritas, pero ya mucho menos frecuentes (1%) incluyen la fístula atrioesofágica, la estenosis de las venas pulmonares, bloqueo de conducción cardiaca y eventualmente paro cardiaco y muerte (menor 0,1%)».

Sin embargo, no se informó que la fístula producida durante la ablación le llevaría irremediablemente a otra intervención quirúrgica de pronóstico fatal. La fístula viene descrita en el impreso mediante su denominación técnica, nada se explica en qué consiste una conexión por agujero en el esófago causado por quemaduras provenientes del calentamiento masivo en el proceso de ablación.

Está sin cubrir el apartado «riesgos personalizados (cumplimentar si procede) estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente y los más significativos son: » que figura en blanco.

Por otra parte, el médico informante no fue el médico responsable Sr. Estanislao, sino la Dra. Matilde.

Es el facultativo quien debe de acreditar que obtuvo debidamente el consentimiento informado.

En el historial clínico del paciente, en el Hospital Txagorritxu, en informe de 9 de agosto de 2018, consta como antecedentes: varón de 69 años, que ingresa en cardiología por insuficiencia cardiaca en paciente con fibrilación auricular persistente, y que:

«Se presenta el caso Sesión Clínica del Servicio de Cardiología decidiéndose con respecto al manejo de la fibrilación auricular, iniciar tratamiento con amiodarona durante el ingreso y realizar cardioversión eléctrica facilitada al menos tras dos semanas bajo tratamiento con antiarrítmicos. Se decide también en la sesión clínica que en caso de recurrencia de la fibrilación auricular tras cardioversión bajo tratamiento antiarrítmico se considerará la posibilidad de realizar ablación de venas pulmonares con objetivo de obtener ritmo sinusal. Se realizará seguimiento del paciente en consultas externas de arritmias de cardiología».

Por otra parte, la sentencia razona sobre la inadecuación de la ablación, en atención a las circunstancias concurrentes en el paciente, y señala que se le ofreció como solución sencilla que le iba a mejorar la calidad de su vida, resultado que obviamente no se produjo.

En otro de sus razonamientos, la sentencia señala que, según el estudio Castle- Af, la ablación con carácter de radiofrecuencia en venas pulmonares para eliminar en su origen los episodios de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca podría mejorar la calidad de vida. También que, en estos pacientes, el crecimiento de la aurícula izquierda los pone en predisposición de desarrollar fibrilación auricular. Y que dicho estudio establece una relación de criterios de inclusión y una relación de criterios de exclusión, resultando que, si bien entre los criterios de exclusión no aparece la fibrilación auricular asintomática, si el diámetro de la aurícula izquierda superior a 6 mm (sic, debe decir 6 cm). Considera que los riesgos que suponen la realización de la ablación, en estos casos, eran muy altos y debieron de ser informados antes de tomar una decisión tan prematura, desde el luego el resultado beneficioso no se produjo.

Vuelve a insistir la sentencia recurrida que, según el citado estudio, «la ablación con catéter en venas pulmonares para eliminar la fibrilación auricular o arritmia en pacientes con insuficiencia cardiaca podría mejorar la calidad de vida, pero excluye los pacientes con un diámetro de aurícula izquierda documentado superior a 6mm». Tampoco, se le informó sobre el resultado del TAC torácico del 4 de septiembre.

Sin embargo, concluyó que el hecho de que la ablación no fuera un tratamiento adecuado no significa que la ablación no fuera correctamente practicada.

Por todo ello, al entender que la técnica empleada era improcedente para el tratamiento de la dolencia del Sr. Braulio, dada la dilatación que sufría en la aurícula izquierda, se estimó la demanda con resarcimiento de los demandados con la suma reclamada. Y así se señaló que:

«El hecho del fallecimiento es el resultado imputable al apelante en el que se materializó un riesgo mal informado para el consentimiento de la intervención que además no estaba indicada en el caso concreto».

5.º- Recursos ante el Tribunal Supremo.

Contra dicha sentencia se interpusieron por la parte demandante recursos extraordinarios por infracción procesal y casación que fueron admitidos a trámite.

Recurso extraordinario por infracción procesal

SEGUNDO- Examen del motivo único por infracción procesal

Se interpone con fundamento en el artículo 469. 1. 4.º de la Ley de Enjuiciamiento civil en adelante (LEC), por infracción de las normas que regulan la valoración de la prueba pericial conforme a la sana crítica ( art. 348 LEC) , en relación con el artículo 24 de la Constitución.

En su desarrollo, se señala que la sentencia de la audiencia incurrió en un error patente, inmediatamente verificable a través de la lectura de las actuaciones, así resulta de la página 32 del informe pericial del Sr. Jorge, que dice:

«El estudio científico Castle-Af analiza la seguridad y eficacia del procedimiento de ablación de venas pulmonares en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero un criterio de exclusiónde los pacientes para que NOformen parte del estudio es tener la aurícula izquierda con un diámetro superior a 6 cm, QUE ERA EL CASO DE NUESTRO PACIENTE(se muestra en la siguiente imagen), siendo el tamaño medio de todas las aurículas izquierdas menor de 50 mm, cómo se muestra en la imagen de más abajo».

La demandada recurrente señala que la sentencia de la audiencia, por una lectura precipitada del informe pericial del Dr. Valentín, identifica el criterio de exclusión de un estudio científico Castle-Af, para analizar la seguridad y eficacia del procedimiento de ablación de venas pulmonares en pacientes con insuficiencia cardiaca a los que tengan una aurícula izquierda superior a 6 cm, con una contraindicación del referido tratamiento, y razona, al respecto, que la circunstancia de que los pacientes que entren en un estudio sea lo más homogéneos posibles no significa que deban excluirse de la técnica, y que los resultados del estudio no les sean aplicables.

Pues bien, si procedemos ahora a la lectura de la sentencia recurrida, en los apartados en los que hace referencia al precitado a estudio, podemos leer:

«Según dicho estudio, la ablación con catéter de radiofrecuencia en venas pulmonares para eliminar en su origen los episodios de fibrilación auricular (la arritmia más común) en pacientes con insuficiencia cardíaca, efectivamente podría mejorar la calidad de vida; también explica que en pacientes con insuficiencia cardiaca el crecimiento de la aurícula izquierda los pone en predisposición de desarrollar fibrilación auricular; y establece una relación de criterios de inclusión y una relación de criterios de exclusión, resultando que si bien entre los criterios de exclusión no aparece la fibrilación auricular asintomática, sí aparece entre los criterios de exclusión, el diámetro de la aurícula izquierda documentado superior a 6 mm».

Más adelante se vuelve a referir a tal cuestión cuando dice:

«D. Braulio contrató con la apelante el inmediato ingreso para la práctica de la ablación porque ella le aseguró que iba a mejorar la calidad de vida. Según el citado estudio, la ablación con catéter en venas pulmonares para eliminar la fibrilación auricular o arritmia en pacientes con insuficiencia cardiaca, vendría mejorar la calidad de vida, pero excluye los pacientes con un diámetro de aurícula izquierda documentado superior a 6 mm» (sic debe decir 6 cm).

También que:

«[e]n el caso de D. Braulio no estaba indicada la ablación (no necesariamente con una incorrecta realización de la misma)».

Esta Sala ha declarado que el control de los errores fácticos -materiales o de hecho- que han servido para sustentar la decisión, por la vía art. 469.1.4 de la LEC, en relación con el art. 24 CE, exige que se trate de errores patentes, manifiestos, evidentes o notorios, lo que se complementa con la exigencia de que fueran inmediatamente verificables de forma incontrovertible a partir de la lectura de las actuaciones ( SSTS 418/2012, de 28 de junio; 262/2013, de 30 de abril; 44/2015, de 17 de febrero; 208/2019, de 5 de abril; 141/2021, de 15 de marzo; 59/2022, de 31 de enero; 391/2022, de 10 de mayo; 217/2023, de 13 de febrero o más recientemente 11/2026, de 13 de enero, 201/2026, de 11 de febrero, entre otras muchas).

Esto es, de los parajes de la sentencia recurrida podemos obtener la conclusión de que la fuente utilizada por la audiencia no señala que el estudio repute como causa de exclusión para la ablación de las venas pulmonares una dilatación auricular superior a los 6 cm, sino que estas patologías quedaron excluidas del referido estudio, que es una cuestión distinta.

Por todo ello, el motivo debe ser estimado.

Recurso de casación

TERCERO.- Primer motivo del recurso de casación

En este motivo se consideran infringidos los artículos 1101 y 1583 del Código Civil, en relación con los artículos 4, 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como la doctrina jurisprudencial que los interpreta, en particular la STS 689/2016, de 24 de noviembre, y las citadas en ella -se trata de un error es la STS 698/2016, de 24 de noviembre-. Se señala, en contra de lo sostenido por el tribunal provincial, que el consentimiento fue irreprochable, no fue genérico, y se acomodó a las concretas circunstancias de la intervención y particulares del paciente.

3.1 Desarrollo del motivo.

Se reprocha a la sentencia recurrida que considere que el riesgo que fatalmente se produjo -fístula atrioesofágica- fue deficientemente informado como típico de la intervención y que, tampoco, se le advirtió de que la «fístula producida durante la ablación le llevara irremediablemente a otra intervención quirúrgica en la que sufriera un paro cardiaco que le provocara la muerte», también cuestiona el fundamento de la sentencia relativo a que dicha complicación viene descrita en el impreso mediante su denominación técnica, sin que se exprese en qué consiste. Los consentimientos firmados son genéricos, porque el apartado de riesgos personalizados está vacío. Por otra parte, quien firma el consentimiento no es el Dr. Estanislao, sino la doctora Matilde.

Además, en el presente caso, dado el diámetro de la aurícula superior a 6 cm. no se le advirtió de que la ablación conllevara riesgos personalizados relacionados con su estado de salud apareciendo totalmente en blanco el apartado correspondiente en el documento firmado.

3.2 El consentimiento informado

La exigencia normativa del consentimiento informado ( artículos 4, 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre y art. 5 del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, hecho en Oviedo, el 4 de abril de 1997, entre otras disposiciones legales), implica que ninguna injerencia se puede llevar a efecto en la integridad física de una persona sin su consentimiento, una vez reciba la correspondiente información suficiente y comprensible por parte del personal médico actuante sobre el diagnóstico, pronóstico, riesgos típicos y alternativas terapéuticas existentes sobre un concreto tratamiento que se le va a dispensar.

El consentimiento informado se encuentra íntimamente ligado con el principio de autonomía de la voluntad que rige en el ámbito de la salud, y constituye una decisión personalísima que corresponde al paciente, salvo supuestos de representación necesaria, que se encuentra además sólidamente vinculado con el reconocimiento y respeto a la dignidad de la persona consagrada en el art. 10.1 CE. Gráficamente expresado conforma el salvoconducto que permite al médico tratante superar la barrera de la integridad física de su paciente. En definitiva, consentir o denegar la intervención que se le propone conforma una decisión que exclusivamente pertenece al paciente como sujeto pasivo de cualquier intervención o tratamiento.

Desde el punto de vista de su estructura, son dos sus elementos configuradores: la información y el consentimiento, toda vez que no puede existir un consentimiento autónomo y válido cuando no se cuenta con la suficiente información previa para adoptar una decisión consciente y libre, que otorgue legitimidad a la injerencia médica en la integridad física del paciente, configurada como obligación integrante de la lex artisque rige en el ámbito de la asistencia sanitaria. La información deberá ser completa, suficiente y comprensible, en este sentido, se expresa la STS 1367/2006, de 21 de diciembre, cuando precisa que:

«Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente (...) Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista, elegir rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto" (...) Es, en definitiva, una información básica y personalizada, y no un simple trámite administrativo, en la que también el paciente adquiere una participación activa, para, en virtud de la misma, consentir o negar la intervención».

Esta Sala declaró que la legislación sanitaria ha consagrado el principio de autonomía de la voluntad del paciente, concebido como el derecho que le corresponde para determinar los tratamientos en los que se encuentran comprometidos su vida e integridad física, que constituyen decisiones personales que exclusivamente le pertenecen, una vez reciba la información suficiente ( SSTS 828/2021, de 30 de noviembre; 908/2024, de 24 de junio; 1310/2025, de 25 de septiembre; 9/2026, de 13 de enero; entre otras muchas).

También, hemos señalado reiteradamente la consideración del consentimiento informado como presupuesto y elemento integrante de la lex artismédica ( SSTS 948/2011, de 16 de enero de 2012; 206/2016, de 5 de abril; 227/2016, de 8 de abril; 828/2021, de 30 de noviembre; 680/2023, de 8 de mayo; 1322/2023, de 27 de septiembre; 908/2024, de 24 de junio y 9/2026, de 13 de enero).

3.3 Decisión del motivo en función a las circunstancias concurrentes.

Pues bien, consta en autos el impreso de consentimiento informado para ablación de fibrilación auricular, y en él se explica en qué radica el referido procedimiento:

«La ablación de las arritmias es un procedimiento que consiste en la introducción de catéteres bajo anestesia local en la circulación venosa central y/o arterial, la estimulación eléctrica de distintas partes del corazón con el objeto de localizar el foco causante de la arritmia y la cauterización de esa zona.

»La ablación de la fibrilación auricular se realiza cauterizando mediante energía de radiofrecuencia o crioablación varias zonas de la aurícula izquierda (entre ellas las zonas alrededor de las venas pulmonares). Para ello, y tras introducir los catéteres por vía venosa y arterial, se realiza una función transeptal (atravesar el tabique interauricular).

»El procedimiento se realizará con sedación. El porcentaje de éxito de la ablación de la fibrilación auricular es aproximadamente el 70%».

A continuación, se especifican cuáles son los riesgos típicos y, entre ellos, figura:

«Otras complicaciones descritas, pero ya mucho menos frecuentes (menor del 1%), incluyen la fístula atrioesofágica, la estenosis de las venas pulmonares, bloqueo de conducción cardiaca y eventualmente paro cardíaco y muerte (menor 0,1%)».

Además, constaba en el impreso avalado con la firma del señor Braulio, que había recibido la información oral y por escrito, que le habían informado de los riesgos de la intervención, recibido respuestas a todas las preguntas, así como que la decisión tomada es libre y voluntaria, sin perjuicio de retirar el consentimiento cuando lo desee.

No hace falta para que el impreso del consentimiento informado cumpla las exigencias legales, recoger por escrito la explicación concreta y completa de los efectos y en qué consisten cada uno de los riesgos susceptibles de materializarse, sin perjuicio de que el paciente sea oralmente informado, y el facultativo responda a las preguntas que el interesado le realice al respecto, y en este caso consta que el paciente recibió la información correspondiente y demandada.

La firma por el paciente del impreso del consentimiento informado deja constancia de que efectivamente se prestó y obtuvo, lo que genera una inversión en la carga de la prueba en el paciente que cuestiona haber sido informado.

En este caso, se materializó un riesgo típico y muy poco frecuente debidamente aceptado por el paciente, que no tiene que ser necesariamente mortal en todos los casos aunque sí de suma gravedad.

Por otra parte, la obtención del consentimiento informado no requiere que sea obtenido por parte del médico que practique la intervención invasiva, puesto que es perfectamente factible que la información la lleve en efecto otro médico del servicio, como fue, en este caso, la Dra. Matilde, que además consta en el impreso del consentimiento como médica responsable.

Conforme al art. 4.3 de la Ley 41/2002, el médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

Y por su parte el art. 3 de dicha disposición general establece que el médico responsable es

«[e]l profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales».

Pues bien, ninguna vulneración existe por la circunstancia de que no fuera el Dr. Estanislao quien obtuvo el consentimiento por escrito del paciente, aunque oralmente también le informara, y que fuera un miembro de su equipo, perfectamente formada y especializada, quien suministrara al Sr. Braulio la información oportuna para que tomara una decisión consciente y libre.

Ahora bien, el art. 10.1 Ley 41/2002, señala que el facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica sobre «los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente». Lo que exige advertirle de los condicionantes relacionadas con sus antecedentes clínicos que exijan la personalización de los riesgos e incidan en el éxito de la técnica utilizada.

En el presente caso, la ablación pulmonar practicada no estaba excluida como posibilidad de tratamiento beneficioso para el grave cuadro clínico del Sr. Braulio, de esta manera se expresó el perito de la parte demandante, que la consideró como tratamiento idóneo, y así resulta también de la historia clínica del paciente en el Hospital Txagorritxu, que la barajó expresamente como última opción terapéutica, en sesión clínica del Servicio de Cardiología de agosto de 2018, en el curso de la cual se consideró procedente iniciar tratamiento con amiodarona, realizar cardioversión eléctrica, al menos tras dos semanas bajo tratamiento con antiarrítmicos, y, para el caso de recurrencia de la fibrilación auricular, «se considerará la posibilidad de realizar ablación de venas pulmonares con objetivo de obtener ritmo sinusal». Este centro, que contaba con los antecedentes clínicos del paciente, de hallarse la ablación contraindicada no hubiera ponderado su aplicación al paciente.

Sin embargo, no se le advirtió de que, si bien la ablación practicada no era una intervención que estuviera excluida para el tratamiento del Sr. Braulio, su éxito era cuestionable o al menos peor dada la severa dilatación del diámetro de la aurícula izquierda que, según el perito de la propia parte actora, incide en la eficacia de dicha intervención y que, incluso, determinaba para el perito de la demandada la improcedencia de tal técnica, mientras que el Hospital de Txagorritxu, sin desautorizarla, la dejaba como última opción terapéutica. En cualquier caso, incidía de forma negativa en el porcentaje del éxito de la técnica (70% de los casos) que constaba en el impreso del consentimiento informado.

Pues bien, esta posibilidad de mayor de fracaso del tratamiento no le fue informada al Sr. Braulio, al figurar en blanco el apartado de dicho documento relativo a los riesgos personalizados en donde debió ser advertido al respecto, y ese dato adquiere trascendencia para que el paciente hubiera adoptado una decisión con todos los elementos de juicio para emitir un consentimiento informado válido sin reproche alguno.

En este sentido, y solo en este sentido, consideramos vulnerado el consentimiento informado, sin que podamos compartir el argumento de la sentencia de la audiencia, que estima íntegramente la demanda reconvencional, bajo el argumento de que la ablación no era un tratamiento indicado para la patología sufrida por el paciente y que, por lo tanto, ningún beneficio repercutiría para su cuadro clínico, lo que se puso de manifiesto tras la realización de dicha intervención que no logró la finalidad pretendida.

Y no lo podemos compartir, dado que no estaba contraindicada como anteriormente razonamos, tal y como resulta del informe del perito de la actora, así como del propio Hospital Txagorritxu, que la contemplaba como opción terapéutica a estudio para el caso de fracaso de la medicación y práctica de cardioversión bajo tratamiento antiarrítmico.

Por otra parte, la situación a valorar, en los casos de infracción de lex artis,debe ser la existente ex ante,es decir, en el momento de adoptar la decisión e instaurar el tratamiento, y no ex post,como se hace en la sentencia, en función del resultado producido, máxime cuando la medicina es una obligación de medios y no de resultados, por lo que estos no pueden ser exigidos.

CUARTO.- Examen del segundo motivo del recurso de casación

En este segundo motivo del recurso de casación se alega la vulneración de los artículos 1902 y 1101 del Código Civil, así como la doctrina jurisprudencial sobre la responsabilidad civil médica, en cuanto exige un título de imputación jurídica del daño, y su consideración como obligación de medios que excluye una responsabilidad objetiva.

Se insiste en que el tratamiento dispensado estaba indicado, la técnica se aplicó de forma correcta, y no hubo infracción de la lex artis,que rige en el ámbito de la medicina, y vuelve a insistir en la confusión de la audiencia entre el criterio de exclusión de un estudio científico y la contraindicación de la aplicación de la ablación pulmonar en un paciente con el cuadro clínico del Sr. Braulio.

Como hemos destacado, en la reciente STS 165/2026, de 4 de febrero:

«La naturaleza de la obligación del médico es de medios y no de resultado, lo que determina que la responsabilidad médica no sea objetiva por la existencia de un resultado no deseado, sino que es preciso concurra un título de imputación jurídica del daño que justifique la obligación de indemnizar. Las obligaciones de medios no comprometen la responsabilidad del deudor salvo que el acreedor pruebe la culpabilidad a diferencia de las obligaciones de resultado que exigen que la finalidad perseguida se consiga.

»No juega, en estos casos, una suerte de presunción de culpa en contra del equipo médico, por la circunstancia de que el tratamiento dispensado no haya alcanzado los fines deseados o incluso previstos, pues la medicina no es una ciencia exacta, que además actúa sobre organismos que no siempre reaccionan de la misma forma, y tampoco el estado actual de la ciencia permite la curación de determinadas patologías que impidan la vigencia de la ley del fallecimiento que tarde o temprano truncara nuestra existencia. De aceptarse una presunción de culpa, la prestación médica no sería de actividad, sino de resultado, lo que no puede aceptarse.

»En definitiva, la responsabilidad del médico y del personal sanitario en general se construye sobre la base de la culpa, incluyendo claro está actuaciones dolosas, como resulta del juego normativo de los arts. 1101, 1902 y 1903 del CC, y cuya demostración corresponde al paciente que reclama».

Pues bien, en este caso, nos hallamos ante un supuesto indiscutible de medicina necesaria o curativa, no voluntaria o satisfactiva, aunque ambas constituyen obligaciones de medios y no de resultados.

Hemos descartado anteriormente que el tratamiento dispensado al Sr. Braulio estuviera contraindicado y, además, la sentencia de la audiencia excluye la falta de diligencia en la aplicación de la técnica. Ahora bien, por las razones antes expuestas, se ha producido una lesión del consentimiento informado, no por considerar que el cuadro clínico del paciente excluía la ablación, lo que determinó al tribunal provincial a la estimación íntegra de la acción reconvencional y desestimación de la demanda, sino por la falta de advertencia de un riesgo personalizado que afecta al Sr. Braulio, al tener su aurícula izquierda un diámetro superior a los 6 cm, como se razonó en el anterior fundamento jurídico.

Es, por ello, por lo que procede la casación de la sentencia del juzgado, lo que implica la asunción de la instancia, dado que no concurrió una negligencia médica en la ejecución de la ablación o en su indicación terapéutica, pero sí en la obtención del consentimiento informado, lo que supuso en el paciente una pérdida de oportunidad que da derecho a un resarcimiento económico.

QUINTO.- Asunción de la instancia

La asunción de la instancia implica resolver estas cuatro cuestiones que abordaremos a continuación: i) la existencia de nexo causal; ii) la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad, iii) la concreta determinación de la indemnización procedente y iv) su repercusión sobre la reclamación efectuada por la entidad demandante.

En cuanto a la primera, es evidente que se materializó un riesgo típico de la ablación pulmonar sin la concurrencia de culpa o negligencia en la práctica de la técnica. La relación entre la ablación y la fístula atrioesofágica que provocó el fallecimiento del Sr. Braulio no se discute. Tampoco se cuestiona el importe del daño valorado por la audiencia en la suma de 135.840 euros. En este caso, se sustrajo al paciente de una información relevante para que adoptara una decisión consciente y libre con lo que perdió una oportunidad.

La jurisprudencia aplica la doctrina de la pérdida de la oportunidad en supuestos en los que se les privó al paciente de su derecho a decidir por insuficiencia o ausencia de información suministrada ( SSTS 105/2019, de 19 de febrero, 204/2024, de 19 de febrero, 334/2024, de 6 de marzo; 1692/2025, de 25 de noviembre; 9/2026, de 13 de enero y 165/2016, de 4 de febrero).

Es doctrina de esta sala indemnizar, en estos casos, la pérdida de la oportunidad provocada por la omisión o insuficiencia informativa sufrida y no la reparación íntegra o completa del daño físico materializado constitutivo del riesgo típico. Se opta, en definitiva, por una responsabilidad proporcional o fraccionada, en cuanto que la reparación íntegra se reserva para la negligencia concurrente en el acto o intervención practicada, que no es el caso.

En definitiva, existe una evidente incertidumbre causal en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haber sido informado el paciente debidamente, es decir, en el caso de haberle advertido de que, en el éxito de la técnica aplicada, incidía negativamente la dilatación severa que sufría en su aurícula izquierda superior a los 6 cm, por lo cual el nivel de éxito de la ablación no respondía al 70% que figuraba en el impreso facilitado en función del cual prestó su consentimiento, por ello, dentro del ámbito de la causalidad material o física, es posible hacer efectivo un régimen especial de imputación probabilística que permite reparar el daño, como es la pérdida de oportunidad, que toma como referencia la capacidad de decisión de un paciente razonable que valora su situación personal y decide libremente sustraerse o no a la intervención sin conocer las consecuencias para su salud.

Pues bien, en este caso, concurren las circunstancias siguientes:

(i) La ablación pulmonar no estaba contraindicada y era beneficiosa para el tratamiento de la fibrilación auricular; (ii) el riesgo típico materializado e informado era de escasa incidencia (inferior al 1%), si bien de consecuencias muy graves para la salud; (iii) existían otras alternativas terapéuticas no agotadas, pero había fracasado, al menos, con anterioridad, una cardioversión eléctrica practicada en 2016; (iv) el paciente se encontraba en un precario y grave estado de salud y deseaba fervientemente mejorar su calidad vida, para ello, se trasladó al CUN, que es un centro de referencia y especialización en el tratamiento de arritmias, mediante la aplicación de la precitada técnica intervencionista; (v) sin perjuicio de los riesgos siempre inherentes a cualquier actuación médica invasiva, la ablación es una técnica segura con un reducido índice de mortalidad del 0,1%, (vi) el paciente falleció por la materialización de un riesgo típico que obra en el impreso del consentimiento informado.

Es, por ello, que valoramos, en atención a las circunstancias expuestas, que de haber recibido la información oportuna lo más probable es que hubiera aceptado someterse a la ablación pulmonar (75%), por lo que la pérdida de oportunidad, por no haber contado con la información personalizada derivada de las menores posibilidades de éxito de la ablación dado su cuadro clínico, y reconsiderar no someterse a la precitada intervención, o demorar su práctica al fracaso de otros tratamientos más conservadores, la determinamos en un 25%, porcentaje en que deben ser indemnizados los reconvinientes.

Y, de esta manera, corresponden a la viuda 23.500 euros (25% de 94.000 euros) y a cada hijo 5000 euros (25% de 20.000 euros).

Con respecto a la factura reclamada consideramos debidas las partidas que corresponden a servicios médicos efectivamente prestados y correctamente dispensados, consistentes en estancia hospitalaria y pruebas diagnósticas, y rebajamos, en el 25%, la partida correspondiente a la práctica de la ablación valorada en 13.615 euros (3.403,75 euros), por lo que la cantidad debida se fija en 12.010,72 euros, y todo ello debido al incumplimiento parcial de la obligación de medios que correspondía a la demandante por la deficiencia en la información suministrada para obtener el consentimiento del paciente ( arts. 1101 y 1103 CC) .

SEXTO.- Costas y depósito

La parcial estimación de la demanda, de la reconvención y de los recursos de apelación, extraordinario por infracción procesal y casación interpuestos conduce a que no se haga especial pronunciamiento en costas ( arts. 394 y 398 LEC) , sin perjuicio de que las derivadas de la impugnación a la apelación se impongan a la parte demandada impugnante, toda vez que la misma ha sido desestimada.

Procede la devolución de los depósitos constituidos para recurrir en aplicación del apartado 8 de la disposición adicional 15.ª de la LOPJ, salvo el correspondiente a la impugnación que se impone a los demandados recurrentes toda vez que su recurso no es estimado.

PRIMERO.- Antecedentes relevantes

A los efectos decisorios de los presentes recursos partimos de los antecedentes siguientes:

1.º- El procedimiento en primera instancia.

Es objeto del presente proceso, la demanda que es formulada por la Clínica Universidad de Navarra (en adelante CUN) contra la herencia yacente de D. Braulio, así como contra D.ª Pura, en su condición de integrante de la herencia yacente de D. Braulio.

(i) La demanda

La base fáctica, en la que se fundamentó la demanda radica en la reclamación de una deuda de 15.414,47 euros, como consecuencia de la asistencia médica dispensada al Sr. Braulio en el referido centro hospitalario, en donde se le practicó, entre otras pruebas, una ablación de las venas pulmonares como tratamiento de unas arritmias que padecía.

El Sr. Braulio estaba diagnosticado de una miocardiopatía dilatada, con muy importante deterioro de la función ventricular e insuficiencia cardiaca, que se agravó por la coexistencia de una arritmia denominada fibrilación auricular, caracterizada por latidos auriculares descoordinados y desorganizados que producen un ritmo cardíaco rápido e irregular. A pesar del tratamiento farmacológico, la fibrilación se había hecho persistente tras haberse realizado una cardioversión eléctrica en el año 2016, que había conseguido el retorno al ritmo cardiaco normal, aunque solo de forma temporal.

A mediados de 2018, el paciente ingresó en el hospital Txagorritxu de Vitoria, por descompensación de su insuficiencia cardiaca, en donde se le practicó un ecocardiograma que constató un evidente deterioro de la función ventricular, coincidente con el agravamiento clínico que le ocasionaba una disnea de mínimo esfuerzo

A la vista de los citados antecedentes, el paciente acude, el 31 de agosto de 2018, al CUN, en el que se le practican una serie de pruebas y, entre ellas, un electrocardiograma en el que se le detecta una arritmia de fibrilación auricular persistente. Para su correcto diagnóstico, y posterior tratamiento, se le propuso la realización de varias pruebas que se llevaron a efecto en el referido centro.

El paciente prestó por escrito, previamente a su realización, los correspondientes consentimientos firmados para las oportunas pruebas diagnósticas, que constituyen los conceptos facturados objeto de la presente reclamación.

La demanda afirma que las actuaciones llevadas a cabo por los médicos del CUN fueron acordes a la lex artisy, absolutamente, correctas desde un punto de vista médico. Para el tratamiento del demandante, los facultativos del CUN contaban con dos opciones intervencionistas: a) una terapia de resincronización mediante el implante de un tipo de marcapasos o desfibrilador especial; b) realizar una ablación a la propia fibrilación auricular, que es un procedimiento consistente en la introducción de catéteres bajo anestesia local en la circulación venosa central y/o arterial para la estimulación eléctrica de distintas partes del corazón, con el objeto de localizar el foco causante de la arritmia y la cauterización de la zona afectada.

La primera de las indicadas opciones (a) no era viable desde el punto de vista técnico, debido a los resultados arrojados por el ecocardiograma realizado el 31 de agosto de 2018, por lo que se optó por la segunda alternativa (b).

De esa manera se expresa el informe pericial aportado con la demanda, en el que consta que la única opción, que podría mejorar el funcionalismo del ventrículo y su correspondiente beneficio clínico, sería la ablación de la fibrilación auricular para corregir la arritmia y prevenir su recurrencia, de forma que el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal normal conllevase una mejoría clínica.

Dicha posibilidad, continúa la demanda, le fue ofertada y explicada al paciente, que la aceptó, y suscribió los distintos consentimientos informados, entre ellos para estudio electrofisiológico y ablación con radiofrecuencia y consentimiento informado para ablación fibrilación auricular. En este último, consta que se informó al Sr. Braulio de la posibilidad de que se produjera una complicación denominada fístula atrioesofágica que, aun siendo infrecuente con una tasa de incidencia menor al 1%, se materializó en este caso. El día anterior a la intervención se realizó un Angio-Tac para comprobar la posición del esófago.

El 6 de septiembre de 2018, se practicó la ablación mediante técnicas contrastadas por un equipo de profesionales con amplísima experiencia en la materia como es el del Dr. Estanislao. El procedimiento concluyó con éxito y sin incidencia alguna: no obstante, quince días después a la intervención, el Sr. Braulio acude al Hospital Txagorritxu, con malestar general, síntomas de empeoramiento, y le detectan una fístula atrioesofágica que, por desgracia, motivó su fallecimiento, el 29 de septiembre de 2018, en el quirófano del Hospital Cruces.

También se indicó que, con carácter previo el presente procedimiento, los demandados iniciaron conjuntamente un procedimiento judicial en Pamplona, en reclamación de daños y perjuicios por las actuaciones médicas realizadas por la entidad actora, por importe de 110.000 €, cuyo conocimiento correspondió al juzgado de primera instancia número dos de dicha población, que lo tramitó mediante juicio ordinario 142/2019, que concluyó con el desistimiento de los demandantes al que se opuso, infructuosamente, la entidad entonces demandada (CUN).

La demandante intentó, en varias ocasiones, el cobro de los gastos derivados de la asistencia médica dispensada al Sr. Braulio sin resultados, lo que provocó la formulación de la presente reclamación.

Con el escrito de demanda se presentó un informe elaborado por D. Florentino, que consideró que la única opción intervencionista, que podría mejorar el funcionalismo del ventrículo y su correspondiente beneficio clínico, sería la ablación de fibrilación auricular con la finalidad de corregir la arritmia y prevenir su recurrencia. Señaló el Dr. Florentino que este tratamiento ha sido avalado por recientes publicaciones que, incluyendo pacientes con las características clínicas del Sr. Braulio, mostraron la utilidad de esta terapia en cuanto a reducción de mortalidad y mejora de insuficiencia cardiaca (estudio Castle-Af), que fue publicado, en febrero de 2018, en una de las revistas de mayor impacto: New Engl J Med.

Como es habitual el esófago se localiza en la inmediata vecindad de la pared posterior de la aurícula izquierda, en este caso se encontraba en proximidad a las venas pulmonares izquierdas, pero hay que resaltar que esta localización corresponde al momento de la exploración Angio-Tac, ya que la posición del esófago no es constante y exhibe cierta movilidad.

Continúa el informe destacando que el procedimiento de ablación fue realizado el 6 de septiembre de 2018, utilizando una tecnología que constituye el auténtico estado del arte actual para este tipo de intervenciones, y lo que es aún más importante fue llevada a cabo por un equipo con una amplísima experiencia y una exigente protocolización durante todas las fases de la técnica. De esta forma, se concluye que la intervención finalizó con éxito sin incidencia alguna, y, además, en este punto, debe resaltarse que la única variable que ha mostrado ser predictora a lo largo de los años de los resultados de la técnica es la experiencia clínica del equipo médico operador y, en este caso, el grupo del Dr. Estanislao es uno de los más prestigiosos de Europa en este tipo de intervenciones.

En definitiva, concluyó el perito, que no se infringió la lex artispara reducir la incidencia de la lesión de esófago en la intervención, y que la ausencia de información sobre técnicas alternativas como la punta irrigada o criobalón no estaban indicadas.

En conclusión, se actuó en todo momento de acuerdo a la diligencia debida, la intervención estaba plenamente justificada, se realizó todo conforme a los protocolos establecidos, así como se cumplieron las normas de seguridad que están validadas científicamente durante el procedimiento, lamentablemente, aun así, el paciente desarrolló una complicación rarísima, cuyo mecanismo íntimo de producción es desconocido, aunque su relación causal sea obvia, pero que generalmente resulta ser letal en las semanas siguientes, y de cuya posibilidad el paciente había sido informado suscribiendo el preceptivo consentimiento.

ii) La contestación a la demanda y formulación de reconvención.

D.ª Serafina y D. Jenaro, así como D.ª Pura se opusieron a la demanda, al considerar que el fatal desenlace producido fue consecuencia de una mala praxis médica.

Para ello, se apoyaron en el informe elaborado por el Dr. Jorge, médico especialista en cardiología, curso posgrado de experto en fibrilación auricular y en marcapasos, desfibriladores y resincronización cardiaca, que dictaminó:

a) El paciente padecía una afección muy importante de su corazón denominada insuficiencia cardiaca, y ese fue el motivo por el que comenzó a necesitar acudir a los distintos servicios médicos de urgencia y, posteriormente, ingresar en planta de cardiología, dado el grado avanzado de su enfermedad; b) el paciente presentaba otros diagnósticos, entre ellos, una arritmia llamada fibrilación auricular que cursaba siempre asintomática, y que, por las características del paciente y su patología (aurícula izquierda dilatada de forma severa entre 6 y 7 cm) y el tiempo de evolución (5 años), debería haberse clasificado como permanente o crónica, antes de que se realizara la ablación de venas pulmonares; c) no existen estudios científicos que avalen la seguridad y la eficacia de la ablación de venas pulmonares en pacientes con aurícula izquierda superior a 6 cm; d) la fibrilación auricular permanente y asintomática no tiene indicación para la ablación de las venas pulmonares según las guías de práctica clínica; e) el enfermo no tenía indicación médica para ablación de venas pulmonares en ningún caso; f) el paciente firmó unos consentimientos informados incompletos e inválidos por no especificar los riesgos específicos reales no estudiados, ni siquiera por la comunidad científica, precisamente por presentar mayor riesgo de complicaciones y menor eficacia del procedimiento; g) con la bibliografía que se había publicado, y conocidas las características del paciente se le sometió a una ablación de venas pulmonares, no indicada médicamente ni conocida su seguridad ni eficacia en el caso concreto; h) el paciente fallece de una complicación muy grave (fístula atrioesofágica) derivada de la ablación de venas pulmonares; i) la indicación médica que presentaba el paciente era la de ser tratado de su insuficiencia cardíaca grave (su problema primero y fundamental), incluyendo terapias avanzadas como el implante de un dispositivo DAI-TRAC, para lo que las guías de práctica clínica dan los niveles más altos de recomendación.

En definitiva, solicitaron la desestimación de la demanda, al tiempo que formularon reconvención, en la que instaron la condena de la demandante a satisfacer a los demandados reconvinientes la cantidad de 135.840 euros, o la que prudencialmente fije el juzgado.

iii) Contestación a la reconvención.

En la contestación a la reconvención, la demandante se opuso a la acción reconvencional. Destacó que no era cierto que no se informase al detalle al paciente de los riesgos que entrañaba la intervención a la que finalmente se sometió, ni que se le dijese que era una intervención inocua. El equipo médico empleó un total de 2:06 h, tal y como se refleja en el sistema informático que registra los tiempos de consulta, para examinar e informar al paciente, por lo que se le prestó una información completa tanto de los beneficios esperados como de los riesgos que entrañaba la ablación. También, se le explicó que debía prepararse para el procedimiento, por lo que le recomendaron el ingreso hospitalario para su estudio y tratamiento, tal y como consta en el informe de consultas. El consentimiento informado se llevó a efecto por escrito además de ser oralmente dispensado.

Se insistió en la corrección de la indicación clínica, lo que resulta avalado por el dictamen del Dr. Florentino, que señaló que la intención de la regularización del ritmo cardíaco y de la contractilidad auricular tras la ablación, aportaba un beneficio clínico al funcionalismo cardiaco.

Del mismo modo, el referido informe descarta que el Sr. Braulio tuviera un riesgo mayor que otros pacientes en sufrir la complicación padecida, ya que el mecanismo preciso del daño tisular esofágico no es conocido en el momento actual, y menos aún la causa original de la extensión de un daño de tal naturaleza hasta una fístula atrioesofágica. Además, dada la bajísima incidencia de dicha complicación, ningún método se ha demostrado realmente de utilidad para prevenir su resultado. En definitiva, no se conoce cómo se origina ni a qué se debe la complicación sufrida, y tampoco se puede predecir qué pacientes tienen más riesgo de padecerla.

Respecto de la dilatación de la aurícula izquierda, el Dr. Florentino, en ningún momento, ha negado que la dilatación incidiera en la eficacia de la ablación; es más, explica el perito que el tamaño es solo una variable relativamente inespecífica, incluso el grado de fibrosis puede llegar a ser de mayor utilidad, pero no puede determinarse en la actualidad con ninguna prueba. De hecho, existen frecuentemente en la práctica diaria buenos resultados tras ablación en aurículas dilatadas, y, a veces, subóptimos en otras de menor tamaño, ya que el diámetro y/o volumen de la aurícula izquierda es solo un factor, entre otros, algunos de ellos desconocidos.

Es sobradamente conocido que la dilatación de la aurícula izquierda es a la vez causa y consecuencia de la propia fibrilación auricular; es decir, esta clase de fibrilación remodela la anatomía de la cavidad aumentando el tamaño de la aurícula y alterando sus propiedades eléctricas, de forma que su continuidad temporal promueve su mantenimiento y persistencia en un círculo vicioso funcional; dicho de otra manera, la persistencia de la fibrilación auricular dilata por sí mismo la aurícula izquierda, y dicha dilatación favorece su persistencia, por lo que solo la regularización y normalización del ritmo cardíaco mediante ablación podría aportar un beneficio clínico.

Más importante es aún el hecho de que el paciente se encontraba ya en tratamiento farmacológico óptimo, y no quedaba ninguna alternativa terapéutica dentro de un proceso clínico de inexorable deterioro, en el que, además, otras alternativas, como la terapia de resincronización cardiaca, estaban fuera de cuestión por no existir indicaciones en los parámetros correspondientes.

Respecto a la movilidad del esófago y su proximidad con la aurícula izquierda y las venas pulmonares, se trata de una afirmación que carece de sentido, ya que, anatómicamente, no hay dudas de la vecindad de ambos órganos, y la movilidad que presenta el esófago a lo largo de la intervención con su cambiante relación entre ambas estructuras.

En definitiva, el Dr. Florentino ratificó que la intervención estaba plenamente justificada, que se realizó conforme a los protocolos establecidos, así como que fue técnicamente exitosa, abriendo la posibilidad de una mejoría evolutiva para el paciente.

Por consiguiente, el CUN interesó la desestimación de la demanda reconvencional.

2.º- La sentencia de primera instancia.

El conocimiento de la demanda correspondió al Juzgado de Primera Instancia número 6 de Vitoria, que dictó sentencia parcialmente estimatoria de la demanda.

En síntesis, la sentencia precisa que son tres los hechos controvertidos a saber: a) si el consentimiento prestado por el paciente fue obtenido tras ser debidamente informado de los riesgos de la operación con la clínica que presentaba; b) si el tratamiento que se le practicó era la opción adecuada para conseguir una mejora de vida; y c) si la intervención se realizó de manera correcta o se produjeron demasiados resultados extraños para una intervención de este tipo; esto es, si concurre un daño desproporcionado por negligencia o mala praxis en la intervención.

Al abordar dichas cuestiones, señala que no puede obtenerse una conclusión indubitada respecto a que el tratamiento de la ablación fuera adecuado o no, dados los informes periciales contradictorios, además, el Hospital Txagorritxu, que trataba al Sr. Braulio, tampoco consideró las alternativas descritas por el Dr. Jorge como el implante de un dispositivo de estimulación cardiaca. En toda la documentación, que se aporta, únicamente se alude a tratamiento farmacológico o a la ablación, pero no a la aplicación de los dispositivos indicados por el perito de la parte demandada.

En relación a la intervención quirúrgica, resulta evidente que la aparición de las fístulas fue secundaria a la operación. Ahora bien, no queda tan claro que tuviera su origen en una negligencia del equipo médico tratante, que es, al fin y al cabo, lo que debe demostrarse por la parte demandada reconviniente, que no acreditó esa mala praxis o esa actuación incorrecta del cirujano que llevó a cabo la ablación. Es necesario advertirlo, porque no ha sido negado por ningún perito, que la fístula, que provocó la muerte al paciente, es una complicación que se manifiesta más tarde, sobre la cual se desconoce la causa y origen que tiene un final letal.

Sin embargo, consideró que, si bien procede desestimar la demanda por la inexistencia acreditada de una mala praxis médica, debe apreciarse infringido el principio del consentimiento informado, puesto que al paciente, que acudió a un centro de prestigio para mejorar de su afección, se le crearon buenas expectativas, pero no se le suministró una información personalizada atenta a las circunstancias singulares que concurrían en su persona, sin que quepa otorgar eficacia al consentimiento prestado mediante formularios tipo o modelos genéricos, máxime cuando ni tan siquiera se le comunicó que uno de los riesgos era la muerte provocada por las fístulas esofágicas; lejos de ello, se le dijo que se trataba de una operación sencilla.

Por todo ello, se indemnizó con la suma de 60.000 euros a los hijos y esposa del Sr. Braulio por la muerte de su padre y esposo.

3.º Las actuaciones en segunda instancia.

Contra dicha sentencia la entidad demandante interpuso recurso de apelación con la pretensión de obtener un pronunciamiento judicial, que estimase la demanda y desestimase la reconvención formulada por la contraparte; mientras que los demandados reconvinientes, además de oponerse al recurso de apelación, formularon la oportuna impugnación, en la que sostuvieron como procedente la condena de la entidad demandante a satisfacer la suma reclamada en la reconvención debido a la mala praxis médica que determinó el fallecimiento del Sr. Braulio.

La impugnación se fundamentó en que no se había valorado la naturaleza jurídica del contrato suscrito, que era próximo al de arrendamiento de obra, propio de la medicina satisfactoria y no curativa; en segundo lugar, por considerar concurrente una infracción de la lex artis,por ser la ablación pulmonar practicada una intervención no adecuada al no existir indicación médica que la justificase; y, por último, por falta de información de los riesgos reales con insuficiencia e inadecuación del consentimiento prestado.

El conocimiento del recurso correspondió a la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Vitoria, que dictó sentencia desestimatoria del recurso de apelación interpuesto por la entidad demandante y, por el contrario, estimó íntegramente la impugnación formulada por los demandados.

4.º- La sentencia de la audiencia.

Con respecto a la naturaleza jurídica del contrato, la audiencia razonó que, en cualquier caso, la obligación del médico es una obligación de medios.

El tribunal partió de la base de que no es controvertido que la muerte de D. Braulio fuera resultado de la intervención que practicaron los facultativos de la entidad demandante.

Se analiza, a continuación, el consentimiento informado para la ablación de la fibrilación auricular, suscrito por el paciente el 4 de septiembre de 2018, que solo tiene firmada la última página, que se corresponde con la suscripción del documento. Se dice en el impreso de consentimiento informado que la ablación es una técnica segura, que la frecuencia de complicaciones es muy baja, y enumera las más frecuentes (1-5%), y, en el segundo párrafo, se informa:

«Otras complicaciones descritas, pero ya mucho menos frecuentes (1%) incluyen la fístula atrioesofágica, la estenosis de las venas pulmonares, bloqueo de conducción cardiaca y eventualmente paro cardiaco y muerte (menor 0,1%)».

Sin embargo, no se informó que la fístula producida durante la ablación le llevaría irremediablemente a otra intervención quirúrgica de pronóstico fatal. La fístula viene descrita en el impreso mediante su denominación técnica, nada se explica en qué consiste una conexión por agujero en el esófago causado por quemaduras provenientes del calentamiento masivo en el proceso de ablación.

Está sin cubrir el apartado «riesgos personalizados (cumplimentar si procede) estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente y los más significativos son: » que figura en blanco.

Por otra parte, el médico informante no fue el médico responsable Sr. Estanislao, sino la Dra. Matilde.

Es el facultativo quien debe de acreditar que obtuvo debidamente el consentimiento informado.

En el historial clínico del paciente, en el Hospital Txagorritxu, en informe de 9 de agosto de 2018, consta como antecedentes: varón de 69 años, que ingresa en cardiología por insuficiencia cardiaca en paciente con fibrilación auricular persistente, y que:

«Se presenta el caso Sesión Clínica del Servicio de Cardiología decidiéndose con respecto al manejo de la fibrilación auricular, iniciar tratamiento con amiodarona durante el ingreso y realizar cardioversión eléctrica facilitada al menos tras dos semanas bajo tratamiento con antiarrítmicos. Se decide también en la sesión clínica que en caso de recurrencia de la fibrilación auricular tras cardioversión bajo tratamiento antiarrítmico se considerará la posibilidad de realizar ablación de venas pulmonares con objetivo de obtener ritmo sinusal. Se realizará seguimiento del paciente en consultas externas de arritmias de cardiología».

Por otra parte, la sentencia razona sobre la inadecuación de la ablación, en atención a las circunstancias concurrentes en el paciente, y señala que se le ofreció como solución sencilla que le iba a mejorar la calidad de su vida, resultado que obviamente no se produjo.

En otro de sus razonamientos, la sentencia señala que, según el estudio Castle- Af, la ablación con carácter de radiofrecuencia en venas pulmonares para eliminar en su origen los episodios de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca podría mejorar la calidad de vida. También que, en estos pacientes, el crecimiento de la aurícula izquierda los pone en predisposición de desarrollar fibrilación auricular. Y que dicho estudio establece una relación de criterios de inclusión y una relación de criterios de exclusión, resultando que, si bien entre los criterios de exclusión no aparece la fibrilación auricular asintomática, si el diámetro de la aurícula izquierda superior a 6 mm (sic, debe decir 6 cm). Considera que los riesgos que suponen la realización de la ablación, en estos casos, eran muy altos y debieron de ser informados antes de tomar una decisión tan prematura, desde el luego el resultado beneficioso no se produjo.

Vuelve a insistir la sentencia recurrida que, según el citado estudio, «la ablación con catéter en venas pulmonares para eliminar la fibrilación auricular o arritmia en pacientes con insuficiencia cardiaca podría mejorar la calidad de vida, pero excluye los pacientes con un diámetro de aurícula izquierda documentado superior a 6mm». Tampoco, se le informó sobre el resultado del TAC torácico del 4 de septiembre.

Sin embargo, concluyó que el hecho de que la ablación no fuera un tratamiento adecuado no significa que la ablación no fuera correctamente practicada.

Por todo ello, al entender que la técnica empleada era improcedente para el tratamiento de la dolencia del Sr. Braulio, dada la dilatación que sufría en la aurícula izquierda, se estimó la demanda con resarcimiento de los demandados con la suma reclamada. Y así se señaló que:

«El hecho del fallecimiento es el resultado imputable al apelante en el que se materializó un riesgo mal informado para el consentimiento de la intervención que además no estaba indicada en el caso concreto».

5.º- Recursos ante el Tribunal Supremo.

Contra dicha sentencia se interpusieron por la parte demandante recursos extraordinarios por infracción procesal y casación que fueron admitidos a trámite.

Recurso extraordinario por infracción procesal

SEGUNDO- Examen del motivo único por infracción procesal

Se interpone con fundamento en el artículo 469. 1. 4.º de la Ley de Enjuiciamiento civil en adelante (LEC), por infracción de las normas que regulan la valoración de la prueba pericial conforme a la sana crítica ( art. 348 LEC) , en relación con el artículo 24 de la Constitución.

En su desarrollo, se señala que la sentencia de la audiencia incurrió en un error patente, inmediatamente verificable a través de la lectura de las actuaciones, así resulta de la página 32 del informe pericial del Sr. Jorge, que dice:

«El estudio científico Castle-Af analiza la seguridad y eficacia del procedimiento de ablación de venas pulmonares en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero un criterio de exclusiónde los pacientes para que NOformen parte del estudio es tener la aurícula izquierda con un diámetro superior a 6 cm, QUE ERA EL CASO DE NUESTRO PACIENTE(se muestra en la siguiente imagen), siendo el tamaño medio de todas las aurículas izquierdas menor de 50 mm, cómo se muestra en la imagen de más abajo».

La demandada recurrente señala que la sentencia de la audiencia, por una lectura precipitada del informe pericial del Dr. Valentín, identifica el criterio de exclusión de un estudio científico Castle-Af, para analizar la seguridad y eficacia del procedimiento de ablación de venas pulmonares en pacientes con insuficiencia cardiaca a los que tengan una aurícula izquierda superior a 6 cm, con una contraindicación del referido tratamiento, y razona, al respecto, que la circunstancia de que los pacientes que entren en un estudio sea lo más homogéneos posibles no significa que deban excluirse de la técnica, y que los resultados del estudio no les sean aplicables.

Pues bien, si procedemos ahora a la lectura de la sentencia recurrida, en los apartados en los que hace referencia al precitado a estudio, podemos leer:

«Según dicho estudio, la ablación con catéter de radiofrecuencia en venas pulmonares para eliminar en su origen los episodios de fibrilación auricular (la arritmia más común) en pacientes con insuficiencia cardíaca, efectivamente podría mejorar la calidad de vida; también explica que en pacientes con insuficiencia cardiaca el crecimiento de la aurícula izquierda los pone en predisposición de desarrollar fibrilación auricular; y establece una relación de criterios de inclusión y una relación de criterios de exclusión, resultando que si bien entre los criterios de exclusión no aparece la fibrilación auricular asintomática, sí aparece entre los criterios de exclusión, el diámetro de la aurícula izquierda documentado superior a 6 mm».

Más adelante se vuelve a referir a tal cuestión cuando dice:

«D. Braulio contrató con la apelante el inmediato ingreso para la práctica de la ablación porque ella le aseguró que iba a mejorar la calidad de vida. Según el citado estudio, la ablación con catéter en venas pulmonares para eliminar la fibrilación auricular o arritmia en pacientes con insuficiencia cardiaca, vendría mejorar la calidad de vida, pero excluye los pacientes con un diámetro de aurícula izquierda documentado superior a 6 mm» (sic debe decir 6 cm).

También que:

«[e]n el caso de D. Braulio no estaba indicada la ablación (no necesariamente con una incorrecta realización de la misma)».

Esta Sala ha declarado que el control de los errores fácticos -materiales o de hecho- que han servido para sustentar la decisión, por la vía art. 469.1.4 de la LEC, en relación con el art. 24 CE, exige que se trate de errores patentes, manifiestos, evidentes o notorios, lo que se complementa con la exigencia de que fueran inmediatamente verificables de forma incontrovertible a partir de la lectura de las actuaciones ( SSTS 418/2012, de 28 de junio; 262/2013, de 30 de abril; 44/2015, de 17 de febrero; 208/2019, de 5 de abril; 141/2021, de 15 de marzo; 59/2022, de 31 de enero; 391/2022, de 10 de mayo; 217/2023, de 13 de febrero o más recientemente 11/2026, de 13 de enero, 201/2026, de 11 de febrero, entre otras muchas).

Esto es, de los parajes de la sentencia recurrida podemos obtener la conclusión de que la fuente utilizada por la audiencia no señala que el estudio repute como causa de exclusión para la ablación de las venas pulmonares una dilatación auricular superior a los 6 cm, sino que estas patologías quedaron excluidas del referido estudio, que es una cuestión distinta.

Por todo ello, el motivo debe ser estimado.

Recurso de casación

TERCERO.- Primer motivo del recurso de casación

En este motivo se consideran infringidos los artículos 1101 y 1583 del Código Civil, en relación con los artículos 4, 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como la doctrina jurisprudencial que los interpreta, en particular la STS 689/2016, de 24 de noviembre, y las citadas en ella -se trata de un error es la STS 698/2016, de 24 de noviembre-. Se señala, en contra de lo sostenido por el tribunal provincial, que el consentimiento fue irreprochable, no fue genérico, y se acomodó a las concretas circunstancias de la intervención y particulares del paciente.

3.1 Desarrollo del motivo.

Se reprocha a la sentencia recurrida que considere que el riesgo que fatalmente se produjo -fístula atrioesofágica- fue deficientemente informado como típico de la intervención y que, tampoco, se le advirtió de que la «fístula producida durante la ablación le llevara irremediablemente a otra intervención quirúrgica en la que sufriera un paro cardiaco que le provocara la muerte», también cuestiona el fundamento de la sentencia relativo a que dicha complicación viene descrita en el impreso mediante su denominación técnica, sin que se exprese en qué consiste. Los consentimientos firmados son genéricos, porque el apartado de riesgos personalizados está vacío. Por otra parte, quien firma el consentimiento no es el Dr. Estanislao, sino la doctora Matilde.

Además, en el presente caso, dado el diámetro de la aurícula superior a 6 cm. no se le advirtió de que la ablación conllevara riesgos personalizados relacionados con su estado de salud apareciendo totalmente en blanco el apartado correspondiente en el documento firmado.

3.2 El consentimiento informado

La exigencia normativa del consentimiento informado ( artículos 4, 8 y 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre y art. 5 del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, hecho en Oviedo, el 4 de abril de 1997, entre otras disposiciones legales), implica que ninguna injerencia se puede llevar a efecto en la integridad física de una persona sin su consentimiento, una vez reciba la correspondiente información suficiente y comprensible por parte del personal médico actuante sobre el diagnóstico, pronóstico, riesgos típicos y alternativas terapéuticas existentes sobre un concreto tratamiento que se le va a dispensar.

El consentimiento informado se encuentra íntimamente ligado con el principio de autonomía de la voluntad que rige en el ámbito de la salud, y constituye una decisión personalísima que corresponde al paciente, salvo supuestos de representación necesaria, que se encuentra además sólidamente vinculado con el reconocimiento y respeto a la dignidad de la persona consagrada en el art. 10.1 CE. Gráficamente expresado conforma el salvoconducto que permite al médico tratante superar la barrera de la integridad física de su paciente. En definitiva, consentir o denegar la intervención que se le propone conforma una decisión que exclusivamente pertenece al paciente como sujeto pasivo de cualquier intervención o tratamiento.

Desde el punto de vista de su estructura, son dos sus elementos configuradores: la información y el consentimiento, toda vez que no puede existir un consentimiento autónomo y válido cuando no se cuenta con la suficiente información previa para adoptar una decisión consciente y libre, que otorgue legitimidad a la injerencia médica en la integridad física del paciente, configurada como obligación integrante de la lex artisque rige en el ámbito de la asistencia sanitaria. La información deberá ser completa, suficiente y comprensible, en este sentido, se expresa la STS 1367/2006, de 21 de diciembre, cuando precisa que:

«Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente (...) Y hacerlo de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista, elegir rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto" (...) Es, en definitiva, una información básica y personalizada, y no un simple trámite administrativo, en la que también el paciente adquiere una participación activa, para, en virtud de la misma, consentir o negar la intervención».

Esta Sala declaró que la legislación sanitaria ha consagrado el principio de autonomía de la voluntad del paciente, concebido como el derecho que le corresponde para determinar los tratamientos en los que se encuentran comprometidos su vida e integridad física, que constituyen decisiones personales que exclusivamente le pertenecen, una vez reciba la información suficiente ( SSTS 828/2021, de 30 de noviembre; 908/2024, de 24 de junio; 1310/2025, de 25 de septiembre; 9/2026, de 13 de enero; entre otras muchas).

También, hemos señalado reiteradamente la consideración del consentimiento informado como presupuesto y elemento integrante de la lex artismédica ( SSTS 948/2011, de 16 de enero de 2012; 206/2016, de 5 de abril; 227/2016, de 8 de abril; 828/2021, de 30 de noviembre; 680/2023, de 8 de mayo; 1322/2023, de 27 de septiembre; 908/2024, de 24 de junio y 9/2026, de 13 de enero).

3.3 Decisión del motivo en función a las circunstancias concurrentes.

Pues bien, consta en autos el impreso de consentimiento informado para ablación de fibrilación auricular, y en él se explica en qué radica el referido procedimiento:

«La ablación de las arritmias es un procedimiento que consiste en la introducción de catéteres bajo anestesia local en la circulación venosa central y/o arterial, la estimulación eléctrica de distintas partes del corazón con el objeto de localizar el foco causante de la arritmia y la cauterización de esa zona.

»La ablación de la fibrilación auricular se realiza cauterizando mediante energía de radiofrecuencia o crioablación varias zonas de la aurícula izquierda (entre ellas las zonas alrededor de las venas pulmonares). Para ello, y tras introducir los catéteres por vía venosa y arterial, se realiza una función transeptal (atravesar el tabique interauricular).

»El procedimiento se realizará con sedación. El porcentaje de éxito de la ablación de la fibrilación auricular es aproximadamente el 70%».

A continuación, se especifican cuáles son los riesgos típicos y, entre ellos, figura:

«Otras complicaciones descritas, pero ya mucho menos frecuentes (menor del 1%), incluyen la fístula atrioesofágica, la estenosis de las venas pulmonares, bloqueo de conducción cardiaca y eventualmente paro cardíaco y muerte (menor 0,1%)».

Además, constaba en el impreso avalado con la firma del señor Braulio, que había recibido la información oral y por escrito, que le habían informado de los riesgos de la intervención, recibido respuestas a todas las preguntas, así como que la decisión tomada es libre y voluntaria, sin perjuicio de retirar el consentimiento cuando lo desee.

No hace falta para que el impreso del consentimiento informado cumpla las exigencias legales, recoger por escrito la explicación concreta y completa de los efectos y en qué consisten cada uno de los riesgos susceptibles de materializarse, sin perjuicio de que el paciente sea oralmente informado, y el facultativo responda a las preguntas que el interesado le realice al respecto, y en este caso consta que el paciente recibió la información correspondiente y demandada.

La firma por el paciente del impreso del consentimiento informado deja constancia de que efectivamente se prestó y obtuvo, lo que genera una inversión en la carga de la prueba en el paciente que cuestiona haber sido informado.

En este caso, se materializó un riesgo típico y muy poco frecuente debidamente aceptado por el paciente, que no tiene que ser necesariamente mortal en todos los casos aunque sí de suma gravedad.

Por otra parte, la obtención del consentimiento informado no requiere que sea obtenido por parte del médico que practique la intervención invasiva, puesto que es perfectamente factible que la información la lleve en efecto otro médico del servicio, como fue, en este caso, la Dra. Matilde, que además consta en el impreso del consentimiento como médica responsable.

Conforme al art. 4.3 de la Ley 41/2002, el médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

Y por su parte el art. 3 de dicha disposición general establece que el médico responsable es

«[e]l profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales».

Pues bien, ninguna vulneración existe por la circunstancia de que no fuera el Dr. Estanislao quien obtuvo el consentimiento por escrito del paciente, aunque oralmente también le informara, y que fuera un miembro de su equipo, perfectamente formada y especializada, quien suministrara al Sr. Braulio la información oportuna para que tomara una decisión consciente y libre.

Ahora bien, el art. 10.1 Ley 41/2002, señala que el facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica sobre «los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente». Lo que exige advertirle de los condicionantes relacionadas con sus antecedentes clínicos que exijan la personalización de los riesgos e incidan en el éxito de la técnica utilizada.

En el presente caso, la ablación pulmonar practicada no estaba excluida como posibilidad de tratamiento beneficioso para el grave cuadro clínico del Sr. Braulio, de esta manera se expresó el perito de la parte demandante, que la consideró como tratamiento idóneo, y así resulta también de la historia clínica del paciente en el Hospital Txagorritxu, que la barajó expresamente como última opción terapéutica, en sesión clínica del Servicio de Cardiología de agosto de 2018, en el curso de la cual se consideró procedente iniciar tratamiento con amiodarona, realizar cardioversión eléctrica, al menos tras dos semanas bajo tratamiento con antiarrítmicos, y, para el caso de recurrencia de la fibrilación auricular, «se considerará la posibilidad de realizar ablación de venas pulmonares con objetivo de obtener ritmo sinusal». Este centro, que contaba con los antecedentes clínicos del paciente, de hallarse la ablación contraindicada no hubiera ponderado su aplicación al paciente.

Sin embargo, no se le advirtió de que, si bien la ablación practicada no era una intervención que estuviera excluida para el tratamiento del Sr. Braulio, su éxito era cuestionable o al menos peor dada la severa dilatación del diámetro de la aurícula izquierda que, según el perito de la propia parte actora, incide en la eficacia de dicha intervención y que, incluso, determinaba para el perito de la demandada la improcedencia de tal técnica, mientras que el Hospital de Txagorritxu, sin desautorizarla, la dejaba como última opción terapéutica. En cualquier caso, incidía de forma negativa en el porcentaje del éxito de la técnica (70% de los casos) que constaba en el impreso del consentimiento informado.

Pues bien, esta posibilidad de mayor de fracaso del tratamiento no le fue informada al Sr. Braulio, al figurar en blanco el apartado de dicho documento relativo a los riesgos personalizados en donde debió ser advertido al respecto, y ese dato adquiere trascendencia para que el paciente hubiera adoptado una decisión con todos los elementos de juicio para emitir un consentimiento informado válido sin reproche alguno.

En este sentido, y solo en este sentido, consideramos vulnerado el consentimiento informado, sin que podamos compartir el argumento de la sentencia de la audiencia, que estima íntegramente la demanda reconvencional, bajo el argumento de que la ablación no era un tratamiento indicado para la patología sufrida por el paciente y que, por lo tanto, ningún beneficio repercutiría para su cuadro clínico, lo que se puso de manifiesto tras la realización de dicha intervención que no logró la finalidad pretendida.

Y no lo podemos compartir, dado que no estaba contraindicada como anteriormente razonamos, tal y como resulta del informe del perito de la actora, así como del propio Hospital Txagorritxu, que la contemplaba como opción terapéutica a estudio para el caso de fracaso de la medicación y práctica de cardioversión bajo tratamiento antiarrítmico.

Por otra parte, la situación a valorar, en los casos de infracción de lex artis,debe ser la existente ex ante,es decir, en el momento de adoptar la decisión e instaurar el tratamiento, y no ex post,como se hace en la sentencia, en función del resultado producido, máxime cuando la medicina es una obligación de medios y no de resultados, por lo que estos no pueden ser exigidos.

CUARTO.- Examen del segundo motivo del recurso de casación

En este segundo motivo del recurso de casación se alega la vulneración de los artículos 1902 y 1101 del Código Civil, así como la doctrina jurisprudencial sobre la responsabilidad civil médica, en cuanto exige un título de imputación jurídica del daño, y su consideración como obligación de medios que excluye una responsabilidad objetiva.

Se insiste en que el tratamiento dispensado estaba indicado, la técnica se aplicó de forma correcta, y no hubo infracción de la lex artis,que rige en el ámbito de la medicina, y vuelve a insistir en la confusión de la audiencia entre el criterio de exclusión de un estudio científico y la contraindicación de la aplicación de la ablación pulmonar en un paciente con el cuadro clínico del Sr. Braulio.

Como hemos destacado, en la reciente STS 165/2026, de 4 de febrero:

«La naturaleza de la obligación del médico es de medios y no de resultado, lo que determina que la responsabilidad médica no sea objetiva por la existencia de un resultado no deseado, sino que es preciso concurra un título de imputación jurídica del daño que justifique la obligación de indemnizar. Las obligaciones de medios no comprometen la responsabilidad del deudor salvo que el acreedor pruebe la culpabilidad a diferencia de las obligaciones de resultado que exigen que la finalidad perseguida se consiga.

»No juega, en estos casos, una suerte de presunción de culpa en contra del equipo médico, por la circunstancia de que el tratamiento dispensado no haya alcanzado los fines deseados o incluso previstos, pues la medicina no es una ciencia exacta, que además actúa sobre organismos que no siempre reaccionan de la misma forma, y tampoco el estado actual de la ciencia permite la curación de determinadas patologías que impidan la vigencia de la ley del fallecimiento que tarde o temprano truncara nuestra existencia. De aceptarse una presunción de culpa, la prestación médica no sería de actividad, sino de resultado, lo que no puede aceptarse.

»En definitiva, la responsabilidad del médico y del personal sanitario en general se construye sobre la base de la culpa, incluyendo claro está actuaciones dolosas, como resulta del juego normativo de los arts. 1101, 1902 y 1903 del CC, y cuya demostración corresponde al paciente que reclama».

Pues bien, en este caso, nos hallamos ante un supuesto indiscutible de medicina necesaria o curativa, no voluntaria o satisfactiva, aunque ambas constituyen obligaciones de medios y no de resultados.

Hemos descartado anteriormente que el tratamiento dispensado al Sr. Braulio estuviera contraindicado y, además, la sentencia de la audiencia excluye la falta de diligencia en la aplicación de la técnica. Ahora bien, por las razones antes expuestas, se ha producido una lesión del consentimiento informado, no por considerar que el cuadro clínico del paciente excluía la ablación, lo que determinó al tribunal provincial a la estimación íntegra de la acción reconvencional y desestimación de la demanda, sino por la falta de advertencia de un riesgo personalizado que afecta al Sr. Braulio, al tener su aurícula izquierda un diámetro superior a los 6 cm, como se razonó en el anterior fundamento jurídico.

Es, por ello, por lo que procede la casación de la sentencia del juzgado, lo que implica la asunción de la instancia, dado que no concurrió una negligencia médica en la ejecución de la ablación o en su indicación terapéutica, pero sí en la obtención del consentimiento informado, lo que supuso en el paciente una pérdida de oportunidad que da derecho a un resarcimiento económico.

QUINTO.- Asunción de la instancia

La asunción de la instancia implica resolver estas cuatro cuestiones que abordaremos a continuación: i) la existencia de nexo causal; ii) la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad, iii) la concreta determinación de la indemnización procedente y iv) su repercusión sobre la reclamación efectuada por la entidad demandante.

En cuanto a la primera, es evidente que se materializó un riesgo típico de la ablación pulmonar sin la concurrencia de culpa o negligencia en la práctica de la técnica. La relación entre la ablación y la fístula atrioesofágica que provocó el fallecimiento del Sr. Braulio no se discute. Tampoco se cuestiona el importe del daño valorado por la audiencia en la suma de 135.840 euros. En este caso, se sustrajo al paciente de una información relevante para que adoptara una decisión consciente y libre con lo que perdió una oportunidad.

La jurisprudencia aplica la doctrina de la pérdida de la oportunidad en supuestos en los que se les privó al paciente de su derecho a decidir por insuficiencia o ausencia de información suministrada ( SSTS 105/2019, de 19 de febrero, 204/2024, de 19 de febrero, 334/2024, de 6 de marzo; 1692/2025, de 25 de noviembre; 9/2026, de 13 de enero y 165/2016, de 4 de febrero).

Es doctrina de esta sala indemnizar, en estos casos, la pérdida de la oportunidad provocada por la omisión o insuficiencia informativa sufrida y no la reparación íntegra o completa del daño físico materializado constitutivo del riesgo típico. Se opta, en definitiva, por una responsabilidad proporcional o fraccionada, en cuanto que la reparación íntegra se reserva para la negligencia concurrente en el acto o intervención practicada, que no es el caso.

En definitiva, existe una evidente incertidumbre causal en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haber sido informado el paciente debidamente, es decir, en el caso de haberle advertido de que, en el éxito de la técnica aplicada, incidía negativamente la dilatación severa que sufría en su aurícula izquierda superior a los 6 cm, por lo cual el nivel de éxito de la ablación no respondía al 70% que figuraba en el impreso facilitado en función del cual prestó su consentimiento, por ello, dentro del ámbito de la causalidad material o física, es posible hacer efectivo un régimen especial de imputación probabilística que permite reparar el daño, como es la pérdida de oportunidad, que toma como referencia la capacidad de decisión de un paciente razonable que valora su situación personal y decide libremente sustraerse o no a la intervención sin conocer las consecuencias para su salud.

Pues bien, en este caso, concurren las circunstancias siguientes:

(i) La ablación pulmonar no estaba contraindicada y era beneficiosa para el tratamiento de la fibrilación auricular; (ii) el riesgo típico materializado e informado era de escasa incidencia (inferior al 1%), si bien de consecuencias muy graves para la salud; (iii) existían otras alternativas terapéuticas no agotadas, pero había fracasado, al menos, con anterioridad, una cardioversión eléctrica practicada en 2016; (iv) el paciente se encontraba en un precario y grave estado de salud y deseaba fervientemente mejorar su calidad vida, para ello, se trasladó al CUN, que es un centro de referencia y especialización en el tratamiento de arritmias, mediante la aplicación de la precitada técnica intervencionista; (v) sin perjuicio de los riesgos siempre inherentes a cualquier actuación médica invasiva, la ablación es una técnica segura con un reducido índice de mortalidad del 0,1%, (vi) el paciente falleció por la materialización de un riesgo típico que obra en el impreso del consentimiento informado.

Es, por ello, que valoramos, en atención a las circunstancias expuestas, que de haber recibido la información oportuna lo más probable es que hubiera aceptado someterse a la ablación pulmonar (75%), por lo que la pérdida de oportunidad, por no haber contado con la información personalizada derivada de las menores posibilidades de éxito de la ablación dado su cuadro clínico, y reconsiderar no someterse a la precitada intervención, o demorar su práctica al fracaso de otros tratamientos más conservadores, la determinamos en un 25%, porcentaje en que deben ser indemnizados los reconvinientes.

Y, de esta manera, corresponden a la viuda 23.500 euros (25% de 94.000 euros) y a cada hijo 5000 euros (25% de 20.000 euros).

Con respecto a la factura reclamada consideramos debidas las partidas que corresponden a servicios médicos efectivamente prestados y correctamente dispensados, consistentes en estancia hospitalaria y pruebas diagnósticas, y rebajamos, en el 25%, la partida correspondiente a la práctica de la ablación valorada en 13.615 euros (3.403,75 euros), por lo que la cantidad debida se fija en 12.010,72 euros, y todo ello debido al incumplimiento parcial de la obligación de medios que correspondía a la demandante por la deficiencia en la información suministrada para obtener el consentimiento del paciente ( arts. 1101 y 1103 CC) .

SEXTO.- Costas y depósito

La parcial estimación de la demanda, de la reconvención y de los recursos de apelación, extraordinario por infracción procesal y casación interpuestos conduce a que no se haga especial pronunciamiento en costas ( arts. 394 y 398 LEC) , sin perjuicio de que las derivadas de la impugnación a la apelación se impongan a la parte demandada impugnante, toda vez que la misma ha sido desestimada.

Procede la devolución de los depósitos constituidos para recurrir en aplicación del apartado 8 de la disposición adicional 15.ª de la LOPJ, salvo el correspondiente a la impugnación que se impone a los demandados recurrentes toda vez que su recurso no es estimado.