Sentencia Contencioso-Administrativo 15/2023 Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Albacete nº 1, Rec. 76/2022 de 13 de febrero del 2023

PRIMERO.- Acto recurrido y pretensiones de las partes.

A) Acto recurrido.

Es objeto del presente recurso la Resolución del Secretario General del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), de fecha 23 de noviembre de 2021, en virtud de la cual se acuerda desestimar la reclamación interpuesta por los recurrentes como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada a Dª Guadalupe, en la Gerencia de Atención Integrada de Almansa.

La resolución recurrida tras exponer los requisitos para poder declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, fundamenta su decisión en base a la siguientes motivación:

«CUARTO.- [...]

Así, el Instructor del expediente considera que no existe una relación entre la no constancia de la realización del ECG y el fallecimiento.

En este sentido, el Consejo Consultivo, en su dictamen, concluye:

"... La reclamación debe ser desestimada por no haberse producido error en el diagnostico ni en su tratamiento, y por no estar acreditada la relación causal entre la actuación sanitaria realizada y los daños alegados... el padecimiento y posterior fallecimiento de la paciente no se halla vinculado causalmente con ninguna deficiencia asistencial imputable a los servicios médicos intervinientes en su atención, sino que el lamentable desenlace producido fue consecuencia de la extrema gravedad y rápida evolución de la dolencia que se presentó, sin que haya resultado evidenciado que la utilización de medios asistenciales distintos hubieran permitido un diagnostico precoz y una prolongación de la vida de la paciente...".

Igualmente, el Dictamen de la compañía aseguradora manifiesta que la actuación seguida con esta paciente puede considerarse correcta y no ha influido en la evolución de la paciente.

QUINTO.- En consecuencia, no habiéndose acreditado la existencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario y el daño alegado, no procede declarar la responsabilidad patrimonial del SESCAM.»

B) Posición de la parte actora.

La parte actora solicita el dictado de una sentencia por la que "se estime este recurso, declare la existencia de responsabilidad de la Administración en el presente caso y en consecuencia condene a la Administración demandada a abonar a mis representados las siguientes cantidades:

- A D. Cirilo 138.244,75 €.

- A Dª Elvira 20.451 €.

- A D. Cosme 20.451 €.

- A Dª Encarnacion 20.451 €.

Más los intereses legales correspondiente del artículo 141.3 de la Ley 30/92 , todo ello como consecuencia de los daños y perjuicios ocasionados por el funcionamiento de los servicios públicos, y condenando a las demandadas al pago de las costas."

Alega, en síntesis, error en diagnóstico y una falta de tratamiento adecuado del episodio cardiovascular que sufrió la recurrente el día 28 de diciembre de 2017 en el servicio de Urgencias del Hospital General de Almansa, y lo fundamenta sobre la base del informe pericial que se aporta como documento nº 2 de la demanda, en el que se concluye que a la paciente se le debió realizar un ECG, que a su juicio, era absolutamente imprescindible por los antecedentes de la paciente y los síntomas que presentaba. Al no realizar el ECG no se pudo proporcionar el tratamiento y/o los cuidados necesarios, subrayando que aseverar que dicho ECG habría normal es incierto y no justifica el no haberlo hecho. Termina el informe pericial señalando que "de haberse hecho lo correcto tal y como apuntan las Guías las probabilidades de que la paciente hubiere sobrevivido serían elevadas".

Es por ello, por lo que la actora afirma que existe nexo causal entre la actuación normal o anormal de la Administración y el fallecimiento de Dª Guadalupe, aplicando la jurisprudencia y doctrina que cita en la demanda. Razona que existe una clara antijuricidad del daño pues a Dª Guadalupe no se le realizó el ECG a pesar de sus factores de riesgo cardiovascular asociales y sus antecedentes cardiológicos, máxime con una troponina I que estaba mínimamente elevada, y no se volvió a determinar con posterioridad, a pesar de que dicha prueba está protocolizada en las Guías. Al no efectuarse la prueba no se le pudo proporcionar el tratamiento y los cuidados necesarios al síndrome coronario agudo, lo que determinó el fallecimiento de la paciente.

La indemnización se solicita conforme a la Resolución de 3 de octubre de 2017, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones actualizadas del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, siendo utilizado tal criterio indemnizatorio por los tribunales de cualquier orden jurisdiccional.

C) Posición del Sescam.

La Administración demandada solicita la desestimación del recurso y confirmación de la resolución recurrida por ser conforme a Derecho.

Alega, en síntesis, que la asistencia sanitaria prestada a Dª Guadalupe fue conforme a la lex artis, apoyándose en el Dictamen emitido por el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha.

En este dictamen se señala que se hace necesario evidenciar, primero, que la paciente no había recibido alta médica en Urgencias, como sostienen los reclamantes. Esta alegación queda desvirtuada con la misma historia clínica, en la cual se deja constancia de haberse presentado dolor en brazo izquierdo y síncope durante su estancia en Urgencias, pudiéndose objetivar la existencia de fibrilación ventricular en el monitor, lo que permite deducir que se encontraba monitorizada. Segundo, que se desconoce la concreta patología que provocó la parada cardiorrespiratoria el 28 de diciembre de 2017, toda vez que no se practicó la autopsia. Por ello, el diagnóstico reflejado en el informe de éxitus fue de "PCR probablemente secundaria a SCA". Y tercero, que no se ha formulado imputación alguna respecto del actuar médico y la asistencia prestada una vez acaecida la parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular.

El planteamiento de la reclamación de encontrarse la paciente padeciendo episodio cardio-vascular cuando ingresó en Urgencias no se corresponde con la documentación de la historia clínica. Las anotaciones correspondientes a la atención sanitaria prestada no ofrecen dato alguno de que la paciente estuviera sufriendo una patología grave en el momento de dicha atención y sí, por el contrario, que tenía todos los síntomas de una gastroenteritis aguda: vómitos, diarrea y dolor abdominal, y en esta línea se orientó el tratamiento pautado.

Por otro lado, si se atiende a la imputación de los reclamantes, consistente en que no se practicaron pruebas diagnósticas que permitieran objetivar una dolencia cardiaca, y que la Inspección Médica identifica como la realización de un electrocardiograma (ECG) por tratarse de una paciente con factores de riesgo cardio-vascular (HTA y diabetes mellitus), podría parecer que, a la vista de cómo sucedieron los hechos tuvieran razón, dado que a las tres horas y media, aproximadamente, de su ingreso en Urgencias sufrió dolor en brazo izquierdo, síncope y fibrilación ventricular. Sin embargo, es constante la jurisprudencia que señala que en vía de responsabilidad patrimonial el examen de la adecuación o no de una actuación médica a la lex artis, ha de realizarse teniendo en cuenta la situación en la que el paciente se encuentra en aquel momento, no resultando adecuado efectuar una revisión retrospectiva en función de su posterior evolución. Además, aunque pudiera admitirse (como se señala en la propuesta de resolución) la posibilidad de que existiese un mayor riesgo de que la paciente pudiera desarrollar un episodio cardiovascular, tal argumento se construye sobre el conocimiento posterior del proceso clínico y su evolución, esto es, sobre una prohibición de regreso vedada por nuestros tribunales.

Más aún, la pérdida de oportunidad invocada por los accionantes y admitida por la propuesta de resolución se erige sobre un cúmulo de escasas probabilidades de éxito carentes de un respaldo científico concluyente, que comienza negando la mayor, esto es, que "el fallecimiento de la paciente no sería directamente achacable a la no realización del ECG y de las medidas que se hubieran podido poner en el supuesto caso de que sus resultados hubieran orientado hacia un SCA y, además, en el supuesto caso de que se hubiera realizado el ECG, y este hubiera advertido del problema cardiaco y se hubiera instaurado el tratamiento, es posible que no hubiera podido revertirse la aparición de la arritmia [...], como se ha visto, podría haber fallecido ante una situación que es de elevada mortalidad aunque se pongan los medios, pero es que además también hubiera sido posible, (...) que el ECG presentara un registro de normalidad y la paciente hubiera desarrollado posteriormente un problema cardiaco coexistente con una clínica digestiva" (Consideraciones Primera. Sexta y Tercera).

En definitiva, aun admitiendo, a los meros efectos dialécticos, que la paciente presentara datos clínicos que aconsejaran la práctica de un ECG, su realización podría no haber modificado el curso de los acontecimientos, dado el alto porcentaje de mortalidad de un paciente con fibrilación ventricular y consiguiente parada cardiorrespiratoria, del 50% según los especialistas de la aseguradora del SESCAM ("La mortalidad de la fibrilación ventricular es muy elevada, falleciendo la mitad de los pacientes a pesar de una actuación inmediata").

Por los anteriores razonamientos se llega al convencimiento de que la práctica del ECG no parecía encontrarse justificada atendido el cuadro clínico y síntomas que presentaba la paciente, no sugerentes de episodio cardio-vascular, el cual no se hizo patente hasta que sufrió la parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular, debilitando con ello la alegación de error de diagnóstico y tratamiento por no haberse practicado aquella, que por lo demás no hubiera resultado concluyente en cuanto al origen de la patología, impidiendo así establecer un vínculo directo y exclusivo entre el supuesto error y el lamentable resultado acaecido, sin que por los reclamantes se hayan aportado elementos de prueba suficientes que permitan reconocer sin lugar a dudas que la realización del ECG hubiera aumentado las posibilidades de la paciente de obtener un mejor pronóstico o un tratamiento más efectivo y, en definitiva, un mayor grado de supervivencia.

SEGUNDO.- Sobre la responsabilidad patrimonial sanitaria. Doctrina.

Entrando a valorar el fondo del asunto, esto es, el error de diagnóstico y falta de tratamiento adecuada del episodio cardiovascular que sufrió la paciente el 28.12.2017 en el servicio de Urgencias del Hospital General de Almansa, hemos de realizar unas consideraciones generales sobre la normativa y la jurisprudencia que han de ser aplicadas para determinar la procedencia o no de la pretensión del recurrente.

La responsabilidad de las Administraciones Públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base, además de en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el Artículo 24 CE, de modo específico, en el Artículo 106.2 CE, que señala que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos", y en el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del RJSP, que establece en el apartado primero que "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

La jurisprudencia ha precisado que, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: 1) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación.

También debe destacarse que según jurisprudencia consolidada esta responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión (por todas SSTS, 13 de marzo y 24 de mayo de 1999), aunque, como se expone en esta última, es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Por lo que se refiere a las características del daño causado, además de ser, como ya se ha expuesto, efectivo, evaluable económicamente e individualizado, sólo son las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose también por la jurisprudencia; "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" ( SSTS de 31 de octubre de 2000 y 30 de octubre de 2003).

La reciente STS 793/2009, de 23 de febrero, se refiere en concreto a la responsabilidad patrimonial en el ámbito de las actuaciones médicas. Después de señalar que la responsabilidad de las Administraciones Públicas es de carácter objetivo porque se centra en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño), en lugar de en la índole de la actuación administrativa (con cita de otras SSTS como las de 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ 5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ 2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ 3º), refiere que, "en el ámbito de las prestaciones médicas, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso ( sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ 3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ 3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ 3º))".

Respecto del acierto y certeza de la actuación médica, cabe recordar, entre otras, la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 6 de noviembre de 1998, que señaló: " CUARTO.- En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio básico utilizado es el de la Lex Artis, de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados: la obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo. Por ello, la Lex Artis constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos, imponiendo al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la responsabilidad en este ámbito, exigiéndose para su existencia no sólo la lesión sino también la infracción de dicha Lex Artis. Si sólo bastara la lesión se incurriría en una excesiva objetivación de la responsabilidad. Al respecto cabe citar la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 en la que se recuerda: "Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina ni, probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano".

El Artículo 43.1 CE reconoce el derecho a la protección de su salud, que debe concretarse en el derecho a que se garantice a las personas la asistencia y las prestaciones precisas ( arts. 1 , 6.1.4º de la Ley General de Sanidad y 38.1.a) del TRLGSS) con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 32.1 de LRJSP). Por ello, corresponde al reclamante justificar la vulneración de la "lex artis" por parte de las instituciones sanitarias ( STS Sala Tercera de 9 de marzo de 1998 (casación 6115/93, FJ 7º), siendo válida la acreditación de modo indiciario a través de presunciones, como admite el Artículo 386 de la L.E.C. Sería el supuesto de daños sufridos por el paciente que resulten desproporcionados y desmedidos en relación con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, pues habría que presumir que ha mediado una indebida aplicación de la "lex artis" ( SSTS Sala Primera 17 de mayo de 2002 (casación 3475/96, FJ 6 º) y 26 de marzo de 2004 (casación 1458/98, FJ 2º).

En cualquier caso la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria exige infracción de la lex artis, y así ha sido declarado por la STS de 5 de junio de 2012, Rec. casación 2241/2011 :

"En otros términos, que la Constitución determine que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos", lo que es desarrollado en la Ley 30/1992, con la indicación que "En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas", no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringe la regulación citada de la responsabilidad patrimonial de la Administración, sino que la aplica conforme a Derecho, cuando concluye desestimar el recurso contencioso-administrativo, en cuanto aprecia del conjunto de la prueba practicada que no hubo infracción en la obtención del consentimiento informado, en la posibilidad de previsión, ni en el ataque de la reacción sufrida por el paciente" (FJ 3º).

En el mismo sentido se pronuncia la STS de 04 de abril de 2011 (rec. 5656/2006 ):

"En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente. En este sentido, nuestra Sentencia de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos" .

Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en Sentencia de 19 de julio de 2004 (recurso nº 3354/2000), señaló que: " lo que viene diciendo la jurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto pública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va a ser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conforme a lo que se llama lex artis".

Asimismo, las Sentencias de 15 de enero de 2008 (Recurso nº 8803/2003) y de 20 de marzo de 2007 (Recurso nº 7915/2003) establecen que " a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente".

Por otra parte, la denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad. En este sentido, no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de los mismos, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos. Así, la sentencia de 25 abril 2002 declaró que : "Prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas".

En consecuencia con lo expuesto no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar es determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis".

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios, como recuerda la STSJ de Cataluña de 1 de octubre de 2010, que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

TERCERO.- Sobre la vulneración de la lex artis. Carga de la prueba y valoración.

Descendiendo al caso que nos ocupa se trata de determinar si la actuación médica con respecto a la asistencia recibida por la paciente en el servicio de Urgencias del Hospital General de Almansa es acorde a la lex artis médica, esto es, si razonablemente puede exigirse una actuación distinta en atención a la concreta sintomatología de la paciente y al grado de conocimiento científico medio de un profesional de la medicina.

Así las cosas, hemos de valorar ahora los elementos probatorios traídos al proceso para determinar si a la paciente se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la "lex artis", es decir, si la paciente fue atendida debida y prontamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles.

A tal efecto conviene tener en cuenta que conforme a lo dispuesto en el Artículo 217 de la L.E.C. al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

En cualquier caso, el Artículo 217 de la L.E.C. contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que :"Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Y lo mismo había declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo)".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

" En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC (LA LEY 58/2000) no contiene regla alguna valorativa de prueba".

Dada la importancia de las pruebas periciales en el caso de autos, hemos de decir también que las mismas no acreditan por sí solas los hechos controvertidos de una forma irrefutable, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía de los peritos respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de en su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

" B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC (LA LEY 1/1889) no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

CUARTO.- Examen y decisión del asunto.

Así, atendidos el contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, y la documentación obrante en el expediente administrativo, y valorándolos conforme a los criterios anteriormente expuestos, adelantamos la estimación del presente recurso contencioso-administrativo, en base a los informes médicos y periciales que obran en las actuaciones y que analizaremos a continuación.

En primer lugar ha de partirse del informe del Jefe de la Unidad de Urgencias de 10.12.2020 (Folios 58 y 59 del Expte), que señala:

«- Que según se refleja en esta historia clínica efectivamente se le realizó el triaje en las horas reflejadas, siendo descrito el motivo de consulta en Urgencias exclusivamente como "vómitos con o sin fiebre y/o diarrea", sin dolor torácico asociado, con un nivel de gravedad IV; presentando estabilidad clínica y constantes vitales dentro de la normalidad.

- Tras esta clasificación fue valorada por un facultativo de la Unidad a las 17.40 horas solicitándose posteriormente una analítica y pautando le tratamiento con suero fisiológico, metoclopramida y paracetamol, ya que según la anamnesis y los hallazgos exploratorios como dolor difuso a nivel abdominal, la clínica era compatible con una gastroenteritis aguda. La paciente presentaba un buen estado general en el momento de la entrevista clínica según se refleja en su historia.

- A la paciente en ningún momento se le dio de alta, sufriendo un episodio repentino de dolor del miembro superior izquierdo y síncope con pérdida de conocimiento mientras permanecía en observación en una sala de urgencias.

- Al presentar el episodio sincopal fue trasladada de forma inmediata a la sala de Reanimación de Urgencias, situada a escasos metros de donde está ubicada la paciente y tras ser objetivado una situación de fibrilación ventricular se iniciaron maniobras de reanimación avanzada, entre ellas choques de desfibrilación, adrenalina, lidocaína, flecaimamida e incluso tenecteplasa recuperando el ritmo el monitor impulso, siendo trasladada a la Unidad de Criterios posteriormente para mantener cuidados.

- En la analítica realizada en urgencias no existe una elevación de enzimas cardiacas suficientemente importante para asegurar que el episodio sufrido por la paciente fuera un síndrome coronario agudo, ya que no esperables una elevación más significativa de troponina I máxime si el evento hubiera comenzado 3 o 4 horas antes como se define en el escrito presentado por la familia de la paciente.»

El siguiente informe a tener en cuenta es el informe pericial que aporta la compañía de seguros con las alegaciones que a las alegaciones sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores. Este informe obra a los folios 154-169 del Expte, y es emitido por el Dr. Pedro (Dr. en Medicina y Cirugía especialista en Medicina interna) y el Dr. Prudencio (Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina interna). En el apartado de consideraciones médicos analiza la "muerte súbita". En relación con esta cuestión señala que:

"...La causa más frecuente de muerte súbita en el adulto es el infarto agudo de miocardio. El infarto agudo de miocardio es la forma de presentación más grave de la cardiopatía isquémica.

.../...

La cardiopatía isquémica tiene 4 formas de manifestarse:

- Angina estable. Es el dolor de tipo minucioso que no ha cambiado últimamente en sus características.

- Angina inestable. Es aquella angina que ha cambiado sus características, bien porque el dolor aparece con ejercicio menos intenso, dura más tiempo aparece con más frecuencia, la angina que aparece por primera vez o de primer comienzo es, por definición, una angina inestable.

- Infarto agudo de miocardio.

- Muerte súbita, que suele estar en relación con la aparición de una digna generalmente una fibrilación ventricular.

El infarto agudo de miocardio consiste en la aparición de una zona de necrosis en el miocardio por oclusión total al flujo sanguíneo en la arteria coronaria que lleva la sangre a esa zona. La zona que rodea a la impactada suele tener isquemia y puede convertirse también en zona de cruzada o recuperarse totalmente. La zona negro sana puede romperse apareciendo así una rotura ventricular con lo que la sangre pasa a la cavidad clínica cardiaca produciendo un hemopericardio y taponamiento cardiaco.

Lo que ocurre en el miocardio se refleja en el electrocardiograma. La zona sin irrigación corresponde a la onda de lesión que consiste en una elevación del segmento ST. La zona de necrosis se manifiesta por la aparición de una onda Q y la zona isquémica aparece en el electrocardiograma como una T invertida (en la angina, sin infarto, se manifiesta por descenso del segmento ST). Estos cambios no aparecen inmediatamente sino que siguen una secuencia en la que el primer hallazgo (la elevación del ST) puede tardar entre minutos y horas en aparecer. Por ello el ECG puede ser normal en los primeros minutos incluso horas después del infarto agudo de miocardio. Posteriormente aparecen los signos electrocardiográficos de infarto y las arritmias típicas del infarto inferior que son las que suelen causar la muerte del paciente en esta primera fase.

El síntoma principal por el que se manifiesta es infarto de miocardio es dolor torácico de tipo isquémico, es decir, dolor de carácter opresivo, retroesternal o precordial irradiado al hombro y brazo izquierdo ya cuello y mandíbula, que aumenta con el ejercicio se alivia con reposo. En el infarto agudo de miocardio el dolor puede faltar (infarto silente), pero esto sólo ocurre en el enfermo diabético Oficina algún problema neurológico que altera la percepción del dolor.

El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se hace por la presencia en el ECG de los hallazgos característicos y se confirma con la elevación de las mismas marcadoras de necrosis miocárdica. Los marcadores de necrosis miocárdica más utilizados son la CPK, la mioglobina y las troponinas.

...

La fibrilación ventricular supone la aparición de parada cardiaca porque el ventrículo no se contrae para poder expulsar la sangre durante la sístole. La mortalidad aumenta 10% por cada minuto que transcurre sin conseguir que el enfermo vuelva a ritmo sinusal y esta mortalidad es del 100% si transcurren 8 minutos. La mortalidad de la fibrilación ventricular es del 36-49% cuando se inicie inmediatamente el tratamiento y, como hemos dicho, aumentó un 10% por cada minuto que persiste la arritmia. Para el manejo en urgencias, se prefiere hacer referencia a angina inestable e infarto agudo de miocardio sin diferencias, agrupándolos en el llamado síndrome coronario agudo (Sala de lo Contencioso- Administrativo) que puede cursar con elevación del segmento ST (SCACEST) o sin elevación (SCASEST).

La mortalidad del infarto agudo de miocardio continúa siendo muy elevada. Se sitúa en el entorno del 30%. Un 12% de los enfermos fallece antes de llegar al hospital y otros 10-12% fallecen el servicio de urgencias. La mortalidad hospitalaria oscila entre el 6-14%.

IV. Análisis de la práctica médica.

Se trata de una paciente de 77 años con factores de riesgo en particular (diabetes, dislipidemia e hipertensión arterial) y antecedentes de diverticulitis, que acude a urgencias por vómitos, dolor abdominal y diarrea. En la analítica no hay alteraciones significativas y se establece el diagnóstico provisional de gastroenteritis aguda. Mientras espera la decisión definitiva presenta dolor el miembro superior izquierdo y síncope con fibrilación ventricular en el monitor bien el electrocardiograma. Se realiza reanimación cardiopulmonar consiguiendo a los 40 minutos pulso palpable, pero vuelve a presentar fibrilación ventricular resistente al tratamiento y fallece.

La enferma presentó una muerte súbita y en ausencia de necropsia es imposible asegurar cuál fue la causa de muerte en esta paciente, pero teniendo en cuenta que el infarto agudo de miocardio la causa más frecuente de la muerte súbita del adulto, la existencia de factores de riesgo vascular y que la paciente presentó, antes de la parada cardio respiratoria dolor en miembro superior izquierdo, podemos asumir que la causa más probable de la muerte fue un infarto agudo de miocardio.

La enferma acudió a urgencias por vómitos (código 535.5 puntos con o sin fiebre y/o diarrea), según se recoge en la hoja de viaje, siendo los signos vitales normales. La enferma fue clasificada como nivel IV. Hay que tener en cuenta que los datos de alarma los vómitos son los que hacen pensar en una causa grave o en una complicación (rotura de esófago desgarro mucosa de la unión cardioesofágica con sangrado, deshidratación o alteraciones electrolíticas, vómitos incoercibles o broncoaspiración) esta enferma no los presentaba por lo que es correcta la clasificación que se hizo. Posteriormente la paciente refiere al médico dolor abdominal, vómitos y diarrea que son síntomas típicos de una gastroenteritis aguda que fue el diagnóstico provisional que se hizo llegar primero que había que sospechar. Se hicieron exploraciones analíticas para ver si existía alguna alteración hidroelectrolítica que se descartó.

Cuando estaba en urgencias presentó dolor en brazo izquierdo y parada cardio respiratoria. Fibrilación ventricular. Esto indica que en ese momento fue cuando se presente un infarto agudo de miocardio, apareciendo la parada cardiaca por la fibrilación ventricular que es una arritmia grave y es la causa más frecuente de muerte en el infarto agudo de miocardio. Previamente la enferma no tenía un infarto de miocardio porque el cuadro de dolor abdominal, vómitos y diarrea llevaba varias horas de evolución y, por tanto, la troponina y CK deberían estar claramente elevadas. Aunque inicialmente no se solicitó troponina ni dinero D al presentar la parada cardiaca, se solicita laboratorio que en la muestra de sangre que habían enviado hiciesen esas determinaciones y fueron mínimamente elevadas. La CK había sido normal. En caso de infarto de miocardio previo tanto la CK como troponina debería haber alcanzado y a niveles francamente elevados. Aunque hubiese sido prudente realizar un electrocardiograma por la localización del dolor abdominal (epigastrio), éste habría sido normal ya que inicialmente no existía infarto agudo de miocardio.

... Hay que tener en cuenta que el infarto agudo de miocardio en una enferma con factores de riesgo vascular puede aparecer en cualquier momento, sin que pueda saber cuando va a ocurrir.

En la conclusión final del informe señala: Aunque hubiese sido prudente realizar un electrocardiograma por la localización del dolor abdominal (epigastrio), éste habría sido normal ya que inicialmente no existía infarto agudo de miocardio.»

Por el Inspector Médico se emite propuesta de resolución, de la que procede destacar los siguientes puntos:

" PRIMERA. CONSIDERACIONES MÉDICAS.

TERCERA.- En cuanto a los antecedentes de la paciente, en los registros clínicos pueden encontrarse dos antecedentes de interés. El primero se produce 3 años y medio antes del fallecimiento cuando acude por dolor del miembro superior izquierdo que había sido tratado con cafinitrina por dudoso equivalente anginoso en una paciente con factores de riesgo cardiovascular, era hipertensa, diabética e hiperlipemica tras lo que se estudió en cardiología, que tras la práctica de diferentes pruebas (electro y ecocardiograma, analíticas, etc) emite informe de alta en el que se indica que la paciente está asintomática, que no ha tomado la medicación que se le prescribió en la Unidad de Urgencias, que realiza sus actividades diarias y limitaciones y sin haber tenido una clínica parecida, sin signos de insuficiencia cardíaca, sin síncopes, concluyendo que a pesar de que la paciente tiene factores de riesgo cardiovascular, resulta ser un episodio aislado de molestia en brazo completamente atípica sin ningún signo que sugiere isquemia, no constando en los registros clínicos otros episodios relacionables con una posible isquemia cardiaca hasta el día del fallecimiento. Por tanto no sería un antecedente que pudiera sugerir que el episodio por el que acude urgencias tuviera un origen cardíaco.

El segundo antecedente a reseñar en la historia clínica, se produce 2 años y 9 meses antes del fallecimiento, cuando, en los juicios por dolor abdominal y vómitos. En el episodio que motiva la reclamación el cuadro se dolor epigástrico asociada vómitos de contenido alimentario y diarrea de horas de evolución, sin fiebre, con buen estado general y con una exploración normal excepto molestias difusas a la palpación en abdomen, en definitiva en ambos procesos clínica que sugiere afectación digestiva. En este segundo antecedente se realizó un TAC que encuentra hallazgos compatibles con proceso agudo y ventricular no complicado. Por tanto mientras que en el primer antecedente no se demostró patología de origen cardíaco, en este segundo si se encontró patología digestiva en concreto una diverticulitis, Confirmada demuestra la práctica de colonoscopia. Sobre la divertículosis y diverticulitis, Fisterra, portal de frecuente uso por médicos y sanitarios que publica diferentes guías clínicas y sus correspondientes actualizaciones indica que la diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal en el abdomen izquierdo, calambres, fiebre, náuseas y vómitos de alteración del hábito intestinal aunque la clínica dependerá de la gravedad del proceso, en este caso la paciente presentaba, como se ha dicho, dolor epigástrico asociada vómitos de contenido alimentario diarrea de horas de evolución, sin fiebre, con buen estado general y con una exploración normal excepto molestias difusas a la palpación en abdomen, es decir una clínica que orientaba un proceso de origen digestivo con unos antecedentes comprobados, al contrario que los cardiacos. Por tanto era razonable pensar en un proceso de índole digestiva, aunque obviamente eran posibles otros diagnósticos.

CUARTA.- En cuanto al momento concreto de la atención en urgencias, como ya se indicado la sintomatología de la paciente orientaba hacia un cuadro de naturaleza digestiva, además en una paciente con antecedentes probados, y así se enfocó. Se solicita analítica, el síndico tratamiento con suero fisiológico, paracetamol y metrocloparamida es decir un tratamiento sintomático para un cuadro de estas características, ya que como afirma el Jefe de la Unidad de Urgencias del HGA, la clínica era compatible con una gastroenteritis aguda. En el último informe de la paciente se indica que la parada cardiorespiratoria fue probablemente secundaria a un síndrome coronario agudo. No obstante hay que hacer notar que en este caso no hay constancia de que se practicarán necropsia por lo que aunque lo más probable es que fuera así y que la arritmia que ocasionó la parada fuera causada por un síndrome coronario agudo, no puede afirmarse más que como probable. En cualquier caso es la clínica que presenta un paciente la que orienta las pruebas de actuaciones a practicar y sobre esto, el valor de la clínica en la orientación diagnóstica en la petición de pruebas complementarias que conlleva, Fisterra, en su guía "Diagnóstico de dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdica" actualizada al 20/01/2021... indica que a la hora de la toma de decisiones, la sospecha clínica sigue siendo un parámetro fundamental, y la paciente a priori no presentaba una clínica que orientara hacia una patología de origen cardíaco, en el supuesto caso de que la paciente lo que padeció fuera un isquemia cardiaca. En el mismo portal referido y en la guía "Infarto agudo de miocardio", actualizada 04/6/2010 indica que se realizará la historia clínica, examen físico y ECG, esta triada es junto con la medición de marcadores de daño en los micoardiocitos lo que va a definir la estrategia diagnóstica en el caso de sospecharse una afección de esas características (...). No obstante lo anterior y que la paciente presentaba un cuadro aparentemente digestivo con un antecedente digestivo demostrado y que la clínica es lo que orienta el diagnóstico y la solicitud de pruebas complementarias para ajustar el mismo, es conocido que los síndromes coronarios pueden aparecer con lo que se denomina presentaciones "atípicas" que se caracterizan por no seguir un patrón como el escrito y que se presenta con más probabilidad en determinados perfiles de pacientes, así nos encontraríamos en este caso con una paciente con factores de riesgo, e incluir en el perfil de presentaciones atípicas: edad, mujer, diabética, hipertensa e hiperlipémica (...). Así vemos que en el cuadro que presentaba la paciente, aunque era como se ha comentado un cuadro digestivo presentaba aspectos como los factores de riesgo comentados y las características propias del paciente que hubiera debido llamar la atención aumentando el grado de sospecha sobre el cuadro que presentaba.

.../... En la literatura y consenso en que el diagnóstico de los síndromes coronarios se basa en la clínica, el ECG y los marcadores biológicos de daño miocárdico en los que las troponinas juegan el papel principal, como se ha visto anteriormente. A la paciente, se le practicó una analítica donde se aprecia una ligera elevación de la troponina I, 0.034 (rango 0.01-0.023), sobre esto el Jefe de la Unidad de Urgencias del HGA indicación analítica realizada en urgencias no existe elevación de enzimas cardiacas suficientemente importante, lo que es cierto, para asegurar que el episodio sufrido por la paciente fue un síndrome coronario agudo ya que lo esperable es una elevación más significativa de troponina I, no obstante como se desprende de la historia del caso no pudo seriarse y hacer una determinación más tarde dado que se produjo el evento cardíaco. Anteriormente, se ha comentado que la clínica, el ECG y los marcadores cardíacos representan las piedras angulares del diagnóstico como se indica... Aquí en aplicación de lo expresado al caso concreto nos encontraríamos a una paciente con factores de riesgo y perfil de presentaciones atípicas que acude a urgencias con un cuadro digestivo con la clínica reseñada, de que existen antecedentes digestivos probados, enfocando de esta forma el proceso y poniendo tratamiento para el mismo, estando en el hospital la paciente sufre un síncope y desarrollo cuadro cardíaco del que fallece pese a que se realizan todos los esfuerzos posibles para su reanimación y posterior mantenimiento. Desde la entrada servicio de urgencias a las 14:43 horas y el episodio acceso transcurren aproximadamente algo más de 4 horas. Aunque podría pensarse que el episodio aparece como un evento adverso al margen de la patología que le lleva urgencias y que sucede con independencia del episodio de clínica digestiva, existen datos controvertidos en el proceso de atención. Así a la paciente el analítica que se le pide, con hora de entrada en el laboratorio de las 18.05, una determinación de troponinas cardiacas, como hemos visto este tipo de petición es muy específica de acontecimientos cardiacos y no se solicita si no se sospecha un cuadro de estas características, es verdad que la troponina no se encontraba anormalmente elevada y que además la paciente presentaba causas que pudieran haberla elevado al margen de un acontecimiento cardíaco, pero si se sospechaba que la clínica pudiera deberse a un efecto cardíaco adverso no se entiende que no se realizará el correspondiente ECG, al menos en la historia clínica ni en sus registros aparece su realización con sus resultados escritos, aunque no pareciera copia de la tira electrocardiográfica y además se obvia en el informe del servicio a propósito del caso. Anteriormente se ha indicado cuál es la triada básica del diagnóstico de este tipo de problemas cardíacos: historia clínica (no concordante con una situación isquemia cardiaca, salvo el indicado para las presentaciones atípicas en pacientes de riesgo), marcadores de daño miocardiociario (elevación no concluyente de troponina que no pudo seriarse por la aparición del síncope) y ECG que no puede acreditarse que se realizará, siendo esta una prueba sencilla e inocua, aunque los resultados hubieran podido ser incluso normales, como está descrito en la literatura científica... Por tanto no existe constancia de que esta necesaria prueba en ese contexto se realizara. Aunque en el informe pericial de la compañía aseguradora indica que la determinación de troponina se realiza posterior y al producirse el evento cardíaco, en la documentación clínica no existe evidencia de esto, el número del analítica y la hora de petición es la misma que la del analítica general solicitada y en el informe del servicio no indica para nada esta circunstancia pese a ser de relevancia para la solución del caso.

QUINTA.- [...]

SEXTA.- Como resumen la paciente en urgencias con un cuadro con clínica digestiva y antecedentes de patología digestiva probados, mientras que los antecedentes de patología cardiaca no lo estaban. A la paciente se la trato como un cuadro digestivo y cuando se encontraba en el hospital parece un síncope sufriendo una fibrilación ventricular que a la postre produce fallecimiento de la misma. Como se ha visto en los apartados anteriores lo más probable es que la paciente sufriera un SCA ya que es la causa más frecuente de esta arritmia, no obstante a la paciente no existe constancia de que se le practicará la necropsia por lo que el origen del acontecimiento cardíaco sólo puede darse como probable, tampoco puede saberse si la paciente cuando acudió a urgencias estaba desarrollando el problema cardiaco o fue una afección que apareció en coincidencia con un problema de clínica digestiva. La paciente como se ha visto tenía factores de riesgo y perfil como para presentar una clínica cardiaca "atípicas" y a la paciente se le solicito una determinación de troponinas que como se ha visto son altamente específicas de afectación cardiaca y que habitualmente se solicitan cuando se sospecha la posibilidad de una afección de estas características , esta circunstancia hace que llame la atención el que no se haya constatado la práctica de un ECG en ese momento, y la tira electrocardiográfica ni la reseña de sus resultados aparecen en los registros, si además tenemos en cuenta que forma parte fundamental, como se ha dicho, de la triada diagnóstica que rige el diagnóstico para un acontecimiento de estas características estaríamos ante la no puesta en práctica de medios necesarios sin que exista explicación al respecto. En cualquier caso existen suficientes elementos de incertidumbre que influirá en la posible indemnización que pudiera corresponder ya que el fallecimiento de la paciente no sería directamente achacable a la no realización del ECG y de las medidas que se hubieran podido poner en el supuesto caso de que sus resultados hubieran orientado hacia un SCA y además en el supuesto caso de que se hubiera realizado el ECG, y estuviera advertido del problema cardiaco se hubiera instaurado el tratamiento, es posible que no hubiera podido revertirse la aparición de la arritmia, pero estos aspectos serán vistos en los apartados de la relación de causalidad y cuantificación de la.

CONSIDERACIONES JURÍDICAS.

TERCERA. RELACIÓN DE CAUSALIDAD Y CONSIDERACIONES SOBRE LA LESIÓN.

En cumplimiento de lo establecido en el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de RJSP, sobre el establecimiento de la relación de causalidad hay que comentar que en el caso de doña Guadalupe, por razones aportadas en la propuesta es extremadamente difícil alegar que el fallecimiento de la misma fuera debido a la actuación del Servicio Público de Salud y esto sólo puede afirmarse como mera probabilidad de acción que se hubiera practicado el ECG en el supuesto caso de que su registro fuera compatible con un evento isquémico cardiaco hubiera puesto el tratamiento correspondiente la paciente, como se ha visto, podría haber fallecido ante una situación que es de elevada mortalidad aunque se pongan los medios, pero es que además también hubiera sido posible, como se indicado anteriormente, que el ECG presentará un registro de normalidad y la paciente hubiera desarrollado posteriormente un problema cardiaco coexistente con una clínica digestiva. Por otra parte, se ha indicado que a la paciente se le diagnosticó una fibrilación ventricular que en su mayoría son debidas a síndromes coronarios agudos, pero al no haberse constatado que se haya practicado necropsia también resulta una suposición basada en la probabilidad. Sin embargo, no existe constancia de que dentro del examen de urgencias se practicara un ECG aunque se solicitó la medición de los niveles de troponinas, medición altamente específica de afectación cardiaca, por lo que no se pusieron todos los medios de los que se disponía en una paciente con factores de riesgo y perfil de presentación "atípica". No obstante y por lo comentario interiormente no existe una relación directa entre la no constancia de la realización de ECG y el fallecimiento de la paciente ya que ese camino se encuentra con las incertidumbres señaladas.

CUARTA. CUANTIFICACIÓN DEL DAÑO.

Para la cuantificación del daño se ha tenido en cuenta la ley 35/2015, de 22 de septiembre de reforma del sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. La norma citada establece básicamente las indemnizaciones por muerte, secuelas y lesiones temporales. En este caso sería aplicable la primera, pero con algunas salvedades derivadas del desarrollo del propio caso. Dentro de ésta, se establecen indemnizaciones por perjuicio personal básico, perjuicio personal particular y perjuicio patrimonial.

Por lo expuesto, el objeto de la indemnización no sería tanto fallecimiento de la paciente sino la pérdida de la posibilidad de que el ECG que podría haberse hecho y no consta que se hiciera hubiera dado un registro patológico y pudieron haberse puesto otras medidas terapéuticas que hubieran podido cambiar el curso de los acontecimientos. Así por las razones aportadas en la propuesta no sería razonable indemnizar el fallecimiento como si en su totalidad dependiera de la actuación de servicio público de salud sino que la indemnización que pudiera corresponder a los perjudicados vendría mediatizada por la probabilidad de que de haberse realizado el ECG en el supuesto caso de haber obtenido un registro que advirtiera que se estaba desarrollando un invento cardiaco adverso, hubieran podido ponerse medidas terapéuticas que pudieran haber detenido la parada cardio respiratoria y a la postre haber evitado fallecimiento. Si bien es cierto que el ECG debería haberse realizado si se sospechó una afectación cardiaca, también lo es que conocer la probabilidad de que la prueba en ese momento hubiera conseguido detectar el proceso no puede conocerse y mucho menos la posibilidad de que habiendo detectado el proceso en las condiciones y con la intensidad que se produjo se hubiera podido detener. Lo que sí podemos saber es la tasa de mortalidad de pacientes que en un medio hospitalario han sufrido acontecimientos equivalentes, así en los trabajos citados de Álvarez-Álvarez, B. et al "Impacto de la fibrilación ventricular que complica el curso de un síndrome coronario agudo en la incidencia largo plazo de muerte súbita cardiaca" encuentran una mortalidad hospitalaria en pacientes con fibrilación ventricular, que oscila entre el 34,7% con fibrilación ventricular precoz y el 40% con fibrilación ventricular tardía y De-La-Chica, R. et al "Factores pronósticos de mortalidad en una corte de pacientes con parada cardio respiratoria hospitalaria" encuentran una supervivencia baja un 23,15% que indican que estos datos varían mucho indican que es similar a los rangos habituales encontrados en la literatura aunque son muy variables.

Así la indemnización resultante sería:

INDEMNIZACIÓN POR CAUSA DE MUERTE

La norma como criterios generales establece 5 categorías autónomas de perjudicados: el cónyuge viudo los ascendientes, los descendientes, y los allegados en este caso se considerarán por estar acreditados en la documentación aportada del cónyuge viudo y los hijos de la fallecida.

Indemnización por perjuicio personal básico derivado del fallecimiento.

El cónyuge viudo recibe un importe fijo hasta los 15 años de convivencia, en función del tramo de edad de la fallecida y un incremento por cada año o fracción. La fallecida, estuvo casada desde el día 02/9/1972 hasta la fecha del fallecimiento 28/12/2017, así habría que computar 15 años + 30 años, teniendo en cuenta que la paciente tenía 78 años a la fecha de fallecimiento (existe una discrepancia de un año entre los registros clínicos del libro de familia, se ha considerado la edad a partir del libro de familia).

- Por 15 años la norma establece actualizada a la fecha del fallecimiento en el tramo entre 67 hasta 80 años una cantidad de 70.175 €

- A partir de los anteriores 15 años recibe una cantidad por cada año fracción de 1002,50 €, por tanto 30 años por 1002,50 igual a 30.075 €.

La cantidad por este concepto paria olvido sería: 70.175 + 30.075 igual a 100.250 €

Con respecto a los descendientes, las normas asigna una cantidad fija en función de la edad de los mismos estableciendo cuatro tramos de edad siendo los 3 hijos mayores de 30 años sin que se haya acreditado otras circunstancias. Así la indemnización que correspondería cada uno de los hijos sería de 20.050 € siendo 3 los hijos de la fallecida, por tanto el monto total de esta indemnización sería 20.050 × 3 igual a 60.150 €.

Por tanto la indemnización por perjuicio personal particular derivado del fallecimiento sería 100.250 € para el viudo y 20.050 € para cada uno de los hijos.

Indemnización por perjuicio personal particular derivado del fallecimiento.

Este apartado no se ha podido tener en cuenta, bien por no ser de aplicación al caso por no estar acreditadas las circunstancias que podrían dar derecho a la misma.

Indemnización por perjuicio patrimonial derivado del fallecimiento.

La norma establece que cada perjudicado recibe sin necesidad de justificación como una cantidad fija por gastos razonables que causen fallecimiento, el desplazamiento, la manutención, el alojamiento y otros análogos. En este caso son 4 perjudicados 401 € igual a 1604 €.

Al igual que en el apartado anterior otros aspectos de esta indemnización no pueden calcularse bien por no ser aplicación o bien por no estar acreditados.

Indemnización final.

Así en el supuesto caso de que fallecimiento fuera achacable en su totalidad a la actuación del servicio público de salud la indemnización que correspondía sería:

Al cónyuge 100.250 + 401 = 100.651 €.

A cada uno de los hijos 20050 + 401 = 20.451 €

No obstante cómo se ha desarrollado en el texto de la propuesta existen varias incertidumbres al respecto que modificarían el monto total es de indemnización, si en el aspecto fundamental que es la no constancia de la realización del ECG y las consecuencias que hubiera podido tener el haberlo hecho, existen suficientes razones para modificar la indemnización, en primer lugar el ECG podría no constatar la alteración cardiaca en función del momento en que se hubiera realizado, pero en el caso de que se hubiera detectado la alteración y se hubiera puesto otro tipo de tratamiento tampoco existe una certeza de que hubiera podido revertir los acontecimientos posteriores. En esta situación en que se desconoce qué parte la realización de esta prueba podría haber cambiado el curso de los acontecimientos, podría ser de aplicación lo aportado por el dictamen del Consejo consultivo de Castilla-La Mancha (dictamen número 230/2013, de 10 de julio) en un caso parecido que con una patología de base diferente, donde indica que "el daño no sería el correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos haberse seguido en el funcionamiento otros parámetros de actuación" y que " la reducción en las expectativas de curación, debería ser indemnizada pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado de otra forma" y cuando no es posible por las circunstancias del hecho, como en este caso en el que no puede saberse por lo comentado anteriormente que podría haber pasado en caso de practicar el ECG, en el dictamen citado indica que " al adolece de un defecto de referencia cierta, parece razonable indemnizar con una cantidad suficiente para reparar el hecho que no supera el 50% de la indemnización prevista".

Así la indemnización que correspondería sería:

Al cónyuge 100.250 + 401 =100.651 €/2 = 50.325,50 €.

A cada uno de los hijos 20.050 + 401 = 20.450/2 = 10.225,50 €.

Por otro lado, una vez establecida esa posible indemnización, existe otra incertidumbre que necesario tener en cuenta que resulta de la posibilidad de supervivencia una vez desarrollado un evento arrítmico de la gravedad del que ocurrió. Si bien no podemos conocer en qué proporción hubiera influido la práctica del ECG en el resultado final que fue fallecimiento por parada cardio respiratoria la que se detecta un ritmo de taquicardia ventricular, lo que sí podemos conocer es el porcentaje de mortalidad, aunque las cifras son muy variables, que este tipo de acontecimientos tienen cuando se dan en medio intra hospitalario, como fue el caso, que oscila, en el mejor de los casos, entre el 30 y 40% o lo que lo mismo la posibilidad de supervivencia, estaría entre el 60 y 70% de los casos. Por tanto y en el supuesto caso de que el ECG hubiera sido patológico, se hubieran tomado otro tipo de medidas y la paciente hubiera desarrollado pese a esto una riña como la que desarrolló que desembocar en una parada cardio respiratoria, la posibilidad de supervivencia vida sido en el mejor de los casos de 70% y en un 30% hubiera fallecido, por lo que la indemnización que le hubiera correspondido debido a la no constancia de la realización del ECG finalmente habría que reducir en un 30% que la probabilidad de que haciéndolo todo de forma adecuada se produjera fallecimiento.

Así la indemnización final que correspondería sería:

Al cónyuge 50.325,50 X 70/100 =35.164,85 €.

A cada uno de los hijos 10.225,50 X 70/100 = 7157,85 €.»

Por último, tenemos que citar el informe pericial aportado con la demanda, emitido por el Dr. D. Ernesto, Especialista en Cardiología, Subespecialista en Ecocardiografía, y que ha sido ratificado en sede judicial. De este informe procede destacar los siguientes puntos:

«III) Consideraciones médicas.

.../... Se ha referido en otras periciales datos que amén de inconclusos no son veraces:

- La paciente era diabética y como todos sabemos es en diabéticos y en ancianos en los colectivos hoy qué más nos podemos equivocar. Ello es así porque estos pacientes desarrollan una "neuropatía diabética" y por ello en estos pacientes hay mayor incidencia de infartos asintomáticos o con clínica anodina. tan solo un alto índice de sospecha nos ayuda a localizarlos.

- La paciente no fue estudiada por completo en 2014. No se hizo Ergometría y a la hipertrofia del ventrículo izquierdo nadie le dio importancia. Pues bien, la hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor de riesgo independiente para muerte súbita cardiaca.

- Se alude en varios momentos de los otros Informes Periciales que el dolor no era típico. Está ampliamente documentado en la bibliografía que hay múltiples localizaciones de dolores torácicos, costales, abdominales y/ó cervicales que deben hacernos sospechar un origen coronario.

- Por último, llama la atención el que se asegure que de haberse realizado un ECG, el mismo con muy alta probabilidad hubiera sido normal. Lo primero, es que ello es elucubrar con lo desconocido porque no se ha hecho y hay que justificar todo. Pero en segundo lugar y no por ello menos cierto, es que un ECG que sí se hubiera hecho, aunque hubiese sido normal, tampoco descarta a la Cardiopatía Isquémica Aguda como el origen del problema.

IV) Valoración de la Praxis.

1.- Respecto a la patología que nos ocupa.

A mi juicio a la paciente se le debió realizar un ECG a su llegada a Urgencias. En primer lugar, por su factores de riesgo cardiovascular asociados y sus antecedentes cardiológicos. Máxime con una Troponina I que estaba mínimamente elevada, y que no se volvió a determinar con posterioridad.

Esto es algo que está protocolizado en las Guías y que nadie discute.

No se hizo el ECG porque nadie sospechó un Síndrome Coronario Agudo, cuando lo lógico o correcto hubiera sido lo contrario, no descartando ninguna posibilidad. Ese dolor abdominal era en realidad un Síndrome Coronario Agudo que debutaba con una la vegetatosis acompañante, pero al no sospecharla nadie, nadie hizo lo correcto que habría sido la realización de un ECG.

2.- Respecto a cuidados y estudios realizados.

Desde el momento en que hay un error diagnóstico, el tratamiento también es un error completo. De hecho se trató a la paciente con paracetamol y metoclopramida.

V) Conclusiones generales de PRAXIS.

1.- Dª Guadalupe falleció por un Síndrome Coronario Agudo que nadie sospechó, aunque razonablemente tal y como apuntan las Guías y la Bibliografía abajo señalada, dicha posibilidad debía haber sido prevista. De hecho, así lo contemplan tanto el Certificado de Defunción como las otras Periciales aportadas quienes aseveran que la causa de la muerte fue un Síndrome Coronario Agudo.

2.- Por lo tanto, al no sospechar dicha patología etiológica del proceso, no se le realizó ningún ECG, que a mi juicio era absolutamente imprescindible. Al no realizársele dicho ECG, no se pudo proporcionar el tratamiento y/ó los cuidados necesarios. Aseverar que dicho ECG habría sido normal, es a mi juicio, incierto y no justifica el no haberlo hecho.

3.- Obvio decir que de haberse hecho lo correcto tal y como apuntan las Guías las probabilidades de que la paciente hubiere sobrevivido serían elevadas.»

Pues bien, nos encontramos con dos informes periciales, uno de ellos ratificado judicialmente, y la propuesta de resolución del Inspector Médico. Es preciso recordar que el Informe de la Inspección Médica que goza de presunción de objetividad e imparcialidad, y, en este caso, corrobora que efectivamente los recurrentes han sufrido un daño antijurídico que no tienen el deber jurídico de soportar. Refiere el Inspector Médico en la propuesta de resolución que "la paciente tenía factores de riesgo y perfil como para presentar una clínica cardiaca "atípica" y a la paciente se le solicito una determinación de troponinas que como se ha visto son altamente específicas de afectación cardiaca y que habitualmente se solicitan cuando se sospecha la posibilidad de una afección de estas características, esta circunstancia hace que llame la atención el que no se haya constatado la práctica de un ECG en ese momento, y la tira electrocardiográfica ni la reseña de sus resultados aparecen en los registros, si además tenemos en cuenta que forma parte fundamental, como se ha dicho, de la triada diagnóstica que rige el diagnóstico para un acontecimiento de estas características estaríamos ante la no puesta en práctica de medios necesarios sin que exista explicación al respecto", concluyendo en el apartado que examina la relación de causalidad que "no existen constancia de que dentro del examen de urgencias se practicara un ECG aunque se solicitó la medición de los niveles de troponinas, medición altamente específica de afectación cardiaca, por lo que no se pusieron todos los medios de los que se disponía en una paciente con factores de riesgo y perfil de presentación "atípica".

La conclusión que alcanza el inspector médico coincide con el perito de la demandante que también considera que dadas las circunstancias que concurrían en el caso a la paciente se le debió realizar un ECG. Y también coincide, aunque matizado, en este punto el informe pericial de la compañía aseguradora que en su conclusión final refiere que "hubiese sido prudente realizar un electrocardiograma por la localización del dolor abdominal (epigastrio), éste habría sido normal ya que inicialmente no existía infarto agudo de miocardio.".

Por tanto, partiendo de lo anterior, considera esta juzgadora que nos encontramos en un supuesto de pérdida de la oportunidad. Para que se produzca la llamada pérdida de la oportunidad es necesario una actuación contraria a la lex artis, y tal actuación sea la causa de que la evolución del enfermo no haya podido ser distinta y mejor. Así ocurre cuando se retrasa el diagnóstico y el consiguiente tratamiento.

La STS de 25-6-2010 en relación con esta doctrina ha señalado que en la jurisprudencia de esta Sala la pérdida de oportunidad se define como «la privación de expectativas, y constituye un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"». En la Sentencia de 21-2-2008 se dice «en el caso de autos no se ha dejado de practicar actuación médica alguna ni se ha omitido tampoco ningún tratamiento posible, en eso consiste la pérdida de oportunidad». Y, de igual forma, en la Sentencia de 13-7-2005, se afirma que «sin que conste la relevancia causa-efecto de un diagnóstico precoz porque para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que se actuó incorrectamente o con omisión de medios. Y la STS de 28-2-2012 dice que la privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de "pérdida de oportunidad", se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias»

Esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la "pérdida de oportunidad" [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2.º) y 26 de junio de 2008, ya citada, FJ6.º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"».

QUINTO.- Indemnización.

En los supuestos de "pérdida de oportunidad", como es el que nos ocupa, el TS se adentra en el campo de los conceptos y recuerda el de la pérdida de oportunidad relacionándola con la incertidumbre. Y así, señala en la sentencia de fecha 19 de octubre de 2011, dictada en el recurso de casación núm. 5893/2006, que la llamada «pérdida de oportunidad» se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de alorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo». Y todo lo anterior lo anuda al montante indemnizatorio, que será más elevado en tanto que conste demostrado que eran mayores las oportunidades de curación. Por eso, continúa la sentencia diciendo: «A ello alude en otros términos el último motivo de casación, al alegar que «la indemnización, en ese supuesto, ha de guardar relación con las posibilidades de curación, amplias en este caso por ser la paraplejia reversible incluso dos días después de su instauración».

La STS 23-5-2012 en relación a un retraso de sospecha de fístula esofágica tras resección pulmonar que anticipó la muerte del paciente por la que se reclama una indemnización de 300.000 €, entiende que sí que resulta de aplicación la doctrina de la pérdida de oportunidad en base a la esperanza de vida con la que contaba el paciente aquejado de un carcinoma con metástasis de un 20% a 5 años. Sobre el particular, el TS, señala: «Por tanto se ha de concluir, que tal y como tiene declarado el Tribunal Supremo cuando el pronóstico vital se ve ensombrecido a consecuencia de una actuación médica, se ve perdida de una oportunidad vital esta debe ser resarcida y así en sentencia de 24/11/2009, que se pronuncia en los siguientes términos: "La doctrina de la pérdida de oportunidad acogida en la jurisprudencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo , así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre del 2005 como en las más recientes de 4 y 12 de julio de 2007 configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos que tal quiebra no se ha producido y, no obstante concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidadhay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que debe ser indemnizado, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón a la probabilidad de que el daño se hubiera producido igualmente de haberse actuado diligentemente". Dicha doctrina es aplicable a las circunstancias de hecho expuestas. De ello se infiere que la indemnización, que no tiene que someterse a ningún parámetro determinado y que debe abonar la Administración demandada a la actora, en función de las expectativas de vida del paciente que eran de un 20% en un período de 5 años, se considera adecuada en la suma de 20.000 euros».

La aplicación de la jurisprudencia citada al caso concreto que nos ocupa, nos conduce a compartir la conclusión que alcanza el inspector médico en la propuesta de resolución con respecto a la indemnización. La propuesta de resolución motiva de forma adecuada la indemnización que debe reconocerse a los demandantes señalando al respecto que "el objeto de la indemnización no sería tanto el fallecimiento de la paciente sino la pérdida de la posibilidad de que el ECG que podría haberse hecho y no consta que se hiciera, hubiera dado un registro patológico y hubieran podido adoptarse otras medidas terapéuticas que hubieran podido cambiar el curso de los acontecimiento". Comparte esta juzgadora el razonamiento del inspector médico cuando dice que "no sería razonable indemnizar el fallecimiento como si en su totalidad dependiera de la actuación de servicio público de salud, sino que la indemnización que pudiera corresponder a los perjudicados se vendría mediatizada por la probabilidad de que de haberse realizado el ECG en el supuesto caso de haber obtenido un registro que advirtiera que se estaba desarrollando un invento cardiaco adverso, hubieran podido ponerse medidas terapéuticas que pudieran haber detenido la parada cardio respiratoria y a la postre haber evitado fallecimiento. Si bien es cierto que el ECG debería haberse realizado si se sospechó una afectación cardiaca, también lo es que conocer la probabilidad de que la prueba en ese momento hubiera conseguido detectar el proceso no puede conocerse y mucho menos la posibilidad de que habiendo detectado el proceso en las condiciones y con la intensidad que se produjo se hubiera podido detener".

La propuesta de resolución refiere la tasa de pacientes en un medio hospitalario han sufrido acontecimientos equivalentes, así en los trabajos citados de Álvarez-Álvarez, B. et al "Impacto de la fibrilación ventricular que complica el curso de un síndrome coronario agudo en la incidencia largo plazo de muerte súbita cardiaca" encuentran una mortalidad hospitalaria en pacientes con fibrilación ventricular, que oscila entre el 34,7% con fibrilación ventricular precoz y el 40% con fibrilación ventricular tardía y De-La-Chica, R. et al "Factores pronósticos de mortalidad en una corte de pacientes con parada cardio respiratoria hospitalaria" encuentran una supervivencia baja un 23,15% que indican que estos datos varían mucho indican que es similar a los rangos habituales encontrados en la literatura aunque son muy variables.

Partiendo de la incertidumbre que concurre en este caso al desconocerse qué parte de la realización de la prueba podría haber cambiado el curso de los acontecimientos, el inspector médico para calcular la indemnización se remite los criterios del Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha nº 320/2013, de 10 de julio. Una vez determinada la indemnización en base a estos criterios, habría que tener en cuenta la incertidumbre que resulta de la posibilidad de supervivencia una vez desarrollo un evento arrítmico de la gravedad del que ocurrió. El inspector médico fija el porcentaje de mortalidad entre el 30 y 40%, o lo que es lo mismo la posibilidad de supervivencia estaría entre el 60 y 70%. Es cierto que el perito de la demandante no coincide con el porcentaje de mortalidad del inspector médico. No obstante, y una vez analizados el informe pericial de la demandante y la propuesta de resolución, esta juzgadora considera que la propuesta de resolución motiva de forma adecuada y más completa y exhaustiva el porcentaje de mortalidad en casos como el que nos ocupa.

Por consiguiente, y con respecto a la indemnización que hay que reconocer a los demandantes por el daño antijurídico que han sufrido, esta juzgadora se va a remitir a la completa y exhaustiva motivación de la propuesta de resolución. Así la indemnización resultante sería:

INDEMNIZACIÓN POR CAUSA DE MUERTE

La norma como criterios generales establece 5 categorías autónomas de perjudicados: el cónyuge viudo los ascendientes, los descendientes, y los allegados en este caso se considerarán por estar acreditados en la documentación aportada del cónyuge viudo y los hijos de la fallecida.

Indemnización por perjuicio personal básico derivado del fallecimiento.

El cónyuge viudo recibe un importe fijo hasta los 15 años de convivencia, en función del tramo de edad de la fallecida y un incremento por cada año o fracción. La fallecida, estuvo casada desde el día 02/9/1972 hasta la fecha del fallecimiento 28/12/2017, así habría que computar 15 años + 30 años, teniendo en cuenta que la paciente tenía 78 años a la fecha de fallecimiento (existe una discrepancia de un año entre los registros clínicos del libro de familia, se ha considerado la edad a partir del libro de familia).

- Por 15 años la norma establece actualizada a la fecha del fallecimiento en el tramo entre 67 hasta 80 años una cantidad de 70.175 €

- A partir de los anteriores 15 años recibe una cantidad por cada año fracción de 1002,50 €, por tanto 30 años por 1002,50 igual a 30.075 €.

La cantidad por este concepto paria olvido sería: 70.175 + 30.075 igual a 100.250 €

Con respecto a los descendientes, las normas asigna una cantidad fija en función de la edad de los mismos estableciendo cuatro tramos de edad siendo los 3 hijos mayores de 30 años sin que se haya acreditado otras circunstancias. Así la indemnización que correspondería cada uno de los hijos sería de 20.050 € siendo 3 los hijos de la fallecida, por tanto el monto total de esta indemnización sería 20.050 × 3 igual a 60.150 €.

Por tanto la indemnización por perjuicio personal particular derivado del fallecimiento sería 100.250 € para el viudo y 20.050 € para cada uno de los hijos.

Indemnización por perjuicio personal particular derivado del fallecimiento.

Este apartado no se ha podido tener en cuenta, bien por no ser de aplicación al caso por no estar acreditadas las circunstancias que podrían dar derecho a la misma.

Indemnización por perjuicio patrimonial derivado del fallecimiento.

La norma establece que cada perjudicado recibe sin necesidad de justificación como una cantidad fija por gastos razonables que causen fallecimiento, el desplazamiento, la manutención, el alojamiento y otros análogos. En este caso son 4 perjudicados 401 € igual a 1604 €.

Al igual que en el apartado anterior otros aspectos de esta indemnización no pueden calcularse bien por no ser aplicación o bien por no estar acreditados.

Indemnización final.

Así en el supuesto caso de que fallecimiento fuera achacable en su totalidad a la actuación del servicio público de salud la indemnización que correspondía sería:

Al cónyuge 100.250 + 401 = 100.651 €.

A cada uno de los hijos 20050 + 401 = 20.451 €

No obstante cómo se ha desarrollado en el texto de la propuesta existen varias incertidumbres al respecto que modificarían el monto total es de indemnización, si en el aspecto fundamental que es la no constancia de la realización del ECG y las consecuencias que hubiera podido tener el haberlo hecho, existen suficientes razones para modificar la indemnización, en primer lugar el ECG podría no constatar la alteración cardiaca en función del momento en que se hubiera realizado, pero en el caso de que se hubiera detectado la alteración y se hubiera puesto otro tipo de tratamiento tampoco existe una certeza de que hubiera podido revertir los acontecimientos posteriores. En esta situación en que se desconoce qué parte la realización de esta prueba podría haber cambiado el curso de los acontecimientos, podría ser de aplicación lo aportado por el dictamen del Consejo consultivo de Castilla-La Mancha (dictamen número 230/2013, de 10 de julio) en un caso parecido que con una patología de base diferente, donde indica que "el daño no sería el correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos haberse seguido en el funcionamiento otros parámetros de actuación" y que " la reducción en las expectativas de curación, debería ser indemnizada pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado de otra forma" y cuando no es posible por las circunstancias del hecho, como en este caso en el que no puede saberse por lo comentado anteriormente que podría haber pasado en caso de practicar el ECG, en el dictamen citado indica que " al adolece de un defecto de referencia cierta, parece razonable indemnizar con una cantidad suficiente para reparar el hecho que no supera el 50% de la indemnización prevista".

Así la indemnización que correspondería sería:

Al cónyuge 100.250 + 401 =100.651 €/2 = 50.325,50 €.

A cada uno de los hijos 20.050 + 401 = 20.450/2 = 10.225,50 €.

Por otro lado, una vez establecida esa posible indemnización, existe otra incertidumbre que necesario tener en cuenta que resulta de la posibilidad de supervivencia una vez desarrollado un evento arrítmico de la gravedad del que ocurrió. Si bien no podemos conocer en qué proporción hubiera influido la práctica del ECG en el resultado final que fue fallecimiento por parada cardio respiratoria la que se detecta un ritmo de taquicardia ventricular, lo que sí podemos conocer es el porcentaje de mortalidad, aunque las cifras son muy variables, que este tipo de acontecimientos tienen cuando se dan en medio intra hospitalario, como fue el caso, que oscila, en el mejor de los casos, entre el 30 y 40% o lo que lo mismo la posibilidad de supervivencia, estaría entre el 60 y 70% de los casos. Por tanto y en el supuesto caso de que el ECG hubiera sido patológico, se hubieran tomado otro tipo de medidas y la paciente hubiera desarrollado pese a esto una riña como la que desarrolló que desembocar en una parada cardio respiratoria, la posibilidad de supervivencia vida sido en el mejor de los casos de 70% y en un 30% hubiera fallecido, por lo que la indemnización que le hubiera correspondido debido a la no constancia de la realización del ECG finalmente habría que reducir en un 30% que la probabilidad de que haciéndolo todo de forma adecuada se produjera fallecimiento.

Así la indemnización final que correspondería sería:

Al cónyuge 50.325,50 X 70/100 =35.164,85 €.

A cada uno de los hijos 10.225,50 X 70/100 = 7157,85 €.

En definitiva, procede reconocer una indemnización de 35.164,85 euros para el cónyuge y 7157,85 euros para cada uno de los hijos, lo que hace un total de 63.796,25 €. Cantidad a la que deberán añadirse los intereses legales correspondientes a contar desde el día de presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial (13/12/2018) hasta su completo pago, y, a partir de la notificación de la sentencia, se deberá proceder en la forma establecida por el Artículo 106.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa ( SSTS, Sala Tercera, de lo Contencioso- administrativo, Sección 6ª, S. 24 de enero de 2002; TS, Sala Tercera , de lo Contencioso- administrativo, Sección 6ª, S. 30 de octubre de 2001).

SEXTO.- En aplicación del Artículo 139 de la L.J.C.A. que recoge el principio de vencimiento en materia de costas, dada la estimación parcial de la demanda, no procede hacer pronunciamiento de condena en costas a ninguna de las partes.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,