Sentencia Contencioso-Administrativo 162/2022 Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Toledo nº 1, Rec. 503/2019 de 19 de julio del 2022

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de fecha 1 de junio de 2020, del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, SESCAM, desestimatoria de la reclamación instada por las partes ahora recurrentes, DON Secundino, DON Jose Pablo, DOÑA Edurne y DON Teodoro ambos por sí mismos y en representación de su hijo menor D. Luis Manuel y D. Luis Alberto, por responsabilidad patrimonial por daños y perjuicios derivados de negligencia médica. La cantidad solicitada asciende a 122.122,97 EUROS (aunque deducida conforme al art. 41 LJCA en las cuantías por cada uno de los solicitantes).

Son antecedentes facticos del presente recurso los siguientes: Don Pedro Miguel padre y abuelo de los recurrentes, tenía los siguientes antecedentes clínicos: Varices Mmii, No Alergias Medicamentosas, Fumador Activo de 5 Cigarros/Dia, Portador De Marcapasos Definitivo DDDR por bloqueo Mobitz II,EPOC obstructivo moderada con HRB, hiperplasia prostática, Síndrome prostático, Hernia inguinal izquierda, Hernia inguinal derecha intervenida Herniorrafia, Hemorroides, Hemorragia ano-rectal, Colonoscopia con hemorroides, Resto de Exploración normal, Osteoporosis, Gastritis Crónica, Gastritis aguda infección por Helicobacter Pylori, Hernia Hiatal, Situación basal IABVD. El día 7 de agosto de 2017, D. Pedro Miguel acudió al Centro de Salud de DIRECCION000, aquejado de molestias epigástricas inespecíficas. En el referido Centro se le exploró y se le práctico electrocardiograma, y a la vista de ello se decidió fuera asistido por una UVI móvil, que tras practicar nuevo electrocardiograma decidió su traslado al Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 de DIRECCION001 (Ciudad Real). A su llegada al Servicio de Urgencias se le practicó un nuevo electrocardiograma, ordenando su ingreso con diagnóstico de infarto agudo de miocardio anterior extenso, siendo tratado por un facultativo intensivista. El 9 de agosto fue trasladado al Servicio de Hemodinámica del HOSPITAL001 de Toledo, donde se le practicó cateterismo radial y angioplastia coronaria con implantación de tres stens, pasando a planta. El 10 de agosto sufrió un síncope entrando en situación de parada cardiorrespiratoria, falleciendo. Con fecha 12 de junio de 2019, se presenta reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial que fue desestimada por la resolución que ahora se impugna.

SEGUNDO.- Los recurrentes en su demanda solicitan que se dicte sentencia por la que se anule de la Resolución expresa impugnada de 1 de junio 2020, relativa a la reclamación de responsabilidad patrimonial frente a dicha Administración con fecha 18 de diciembre de 2.018, declarando en definitiva la existencia de negligencia en la inaplicación de CORECAM a favor de Don Pedro Miguel, así como en las actuaciones descritas en el cuerpo de este escrito, y por ello se declare el nexo causal entre estas actuaciones y su fallecimiento, con la consiguiente responsabilidad patrimonial de la Administración demandada. Asimismo, solicita se declare el derecho de mis mandantes a ser indemnizados por la Administración demanda y su aseguradora SEGURCAIXA de forma solidaria, por los daños y perjuicios sufridos y expuestos en este escrito, en la cantidad de 122.122,97€ más intereses legales del art. 20 LCS. A estos efectos invocan que se cumplen todos y cada uno de los requisitos procesales exigidos por la Ley, por lo que procede que, en su día, se dicte sentencia de conformidad con lo previsto en los arts.67 y ss. de la Ley Jurisdiccional. Aportan varias sentencias de diferentes órganos judiciales sobre la responsabilidad patrimonial y el protocolo CORECAM. Finalmente, manifiestan que existiendo un daño evaluable económicamente, con un nexo causal en relación a los servicios de asistencia prestado por la demandada, daño calificable de antijurídico por haber causado la muerte de D. Pedro Miguel, daños además no exonerarle y sin que haya mediado causa mayor, no tienen el deber de soportarlo.

A estas alegaciones y pretensiones se opone la parte demandada así como la codemandada solicitando la desestimación del presente recurso.

TERCERO.- Entrando a valorar el fondo del asunto, esto es la mala asistencia recibida por el paciente, hemos de realizar unas consideraciones generales sobre la normativa y la jurisprudencia que han de ser aplicadas para determinar la procedencia o no de la pretensión del recurrente, quien imputa un funcionamiento anormal de los servicios sanitarios del SESCAM. La responsabilidad de las Administraciones Públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base, además de en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el Artículo 24 CE, de modo específico, en el Artículo 106.2 CE, que señala que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos"; en el Artículo 139.1 y 2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común; y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado.

La jurisprudencia ha precisado que, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: 1) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación. También debe destacarse que según jurisprudencia consolidada esta responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión (por todas SSTS, 13 de marzo y 24 de mayo de 1999), aunque, como se expone en esta última, es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Por lo que se refiere a las características del daño causado, además de ser, como ya se ha expuesto, efectivo, evaluable económicamente e individualizado, sólo son las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose también por la jurisprudencia; "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" ( SSTS de 31 de octubre de 2000 y 30 de octubre de 2003).

La reciente STS 793/2009, de 23 de febrero, se refiere en concreto a la responsabilidad patrimonial en el ámbito de las actuaciones médicas. Después de señalar que la responsabilidad de las Administraciones Públicas es de carácter objetivo porque se centra en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño), en lugar de en la índole de la actuación administrativa (con cita de otras SSTS como las de 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ 5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ 2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ 3º), refiere que, "en el ámbito de las prestaciones médicas, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso ( sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01, FJ 3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ 3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04, FJ 3º))".

Respecto del acierto y certeza de la actuación médica, cabe recordar, entre otras, la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 6 de noviembre de 1998 , que señaló: "CUARTO.- En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio básico utilizado es el de la Lex Artis, de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados: la obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo. Por ello, la Lex Artis constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos, imponiendo al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la responsabilidad en este ámbito, exigiéndose para su existencia no sólo la lesión sino también la infracción de dicha Lex Artis. Si sólo bastara la lesión se incurriría en una excesiva objetivación de la responsabilidad. Al respecto cabe citar la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 en la que se recuerda: "Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina ni, probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano".

CUARTO.- El Artículo 43.1 CE reconoce el derecho a la protección de su salud, que debe concretarse en el derecho a que se garantice a las personas la asistencia y las prestaciones precisas ( arts. 1 , 6.1.4º de la Ley General de Sanidad y 38.1.a) del TRLGSS) con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( Artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de RJAP y PAC)). Por ello, corresponde al reclamante justificar la vulneración de la "lex artis" por parte de las instituciones sanitarias ( STS Sala Tercera de 9 de marzo de 1998 (casación 6115/93, FJ 7º), siendo válida la acreditación de modo indiciario a través de presunciones, como admite el Artículo 386 de la L.E.C. Sería el supuesto de daños sufridos por el paciente que resulten desproporcionados y desmedidos en relación con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, pues habría que presumir que ha mediado una indebida aplicación de la "lex artis" ( SSTS Sala Primera 17 de mayo de 2002 (casación 3475/96, FJ 6 º) y 26 de marzo de 2004 (casación 1458/98, FJ 2º).

En cualquier caso la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria exige infracción de la lex artis, y así ha sido declarado por la STS de 5 de junio de 2012, Rec. casación 2241/2011:

"En otros términos, que la Constitución determine que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos", lo que es desarrollado en la Ley 30/1992, con la indicación que "En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas", no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringe la regulación citada de la responsabilidad patrimonial de la Administración, sino que la aplica conforme a Derecho, cuando concluye desestimar el recurso contencioso-administrativo, en cuanto aprecia del conjunto de la prueba practicada que no hubo infracción en la obtención del consentimiento informado, en la posibilidad de previsión, ni en el ataque de la reacción sufrida por el paciente" (FJ 3º).

En el mismo sentido se pronuncia la STS de 04 de abril de 2011 (rec. 5656/2006):

"En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente. En este sentido, nuestra Sentencia de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC); nada más y nada menos" .

Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en Sentencia de 19 de julio de 2004 (recurso nº 3354/2000), señaló que: " lo que viene diciendo la jurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto pública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va a ser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conforme a lo que se llama lex artis". Asimismo, las Sentencias de 15 de enero de 2008 (Recurso nº 8803/2003) y de 20 de marzo de 2007 (Recurso nº 7915/2003) establecen que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente".

Por otra parte, la denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad. En este sentido, el art. 141.1 de la Ley 30/1992 establece que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de los mismos, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos. Así, la sentencia de 25 abril 2002 declaró que : "Prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas". En consecuencia con lo expuesto no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar es determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis".

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios, como recuerda la STSJ de Cataluña de 1 de octubre de 2010, que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

QUINTO.- Descendiendo al caso que nos ocupa se trata de determinar si la actuación médica tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la enfermedad que padecía el padre y abuelo de los recurrentes, fue acorde con la lex artis médica, esto es, si razonablemente puede exigirse una actuación distinta en atención a la concreta sintomatología del paciente y al grado de conocimiento científico medio de un profesional de la medicina. Así las cosas, hemos de valorar ahora los elementos probatorios traídos al proceso para determinar si se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la "lex artis", es decir, si el paciente fue atendido debida y prontamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles.

A tal efecto conviene tener en cuenta que conforme a lo dispuesto en el Artículo 217 de la L.E.C. al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

En cualquier caso, el Artículo 217 de la L.E.C. contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba. Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Y lo mismo había declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte. Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, al decir que: "(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo)". Antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar: "En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC (LA LEY 58/2000) no contiene regla alguna valorativa de prueba".

Dada la importancia de las pruebas periciales en el caso de autos, hemos de decir también que las mismas no acreditan por sí solas los hechos controvertidos de una forma irrefutable, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía de los peritos respecto a los intereses de las partes. Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de en su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes. Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: " B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC (LA LEY 1/1889) no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SEXTO .- Así, atendidos el contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, y la documentación obrante en el expediente administrativo, y valorándolos conforme a los criterios anteriormente expuestos, adelantamos la conclusión de que en el caso de autos no es posible afirmar que haya sido contraria a la buena praxis la asistencia médica recibida por el recurrente, no constando acreditado que haya existido un retraso en el diagnóstico o falta de diligencia por parte de los facultativos en el diagnóstico de su enfermedad coronaria; o, error en la aplicación del tratamiento terapéutico. Todas estas cuestiones son respondidas de forma pormenorizada y exhaustica por el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha en el Dictamen nº 192/2020, de fecha 7 de mayo de 2020, que obra en el Expediente Administrativo; Dictamen al que nos vamos a remitir expresamente por cuanto esta juzgadora comparte íntegramente los fundamentos fácticos y jurídicos del citado informe, el cual debemos insistir realiza un examen pormenorizado de todos los informes periciales que obran en el Expediente Administrativo y los contrasta con los informes médicos. Dice este informe :

"Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel: Se ha acre ditado. en el expediente, que el paciente sufrió un síndrome' coronario agudo con elevación de ST (SCÁCEST) evolucionado, practicándosele. un cateterismo y angioplastia con implantación de tres stents, pese a lo cual se produjo su fallecimiento. Resultan, por ende, efectivos los daños morales sufridos por los familiares más directos del finado ante el luctuoso resultado final derivado de dicho proceso patológico.

Vinculan los interesados la producción del daño a un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, pues sostienen que, al paciente se le debió aplicar el protocolo CORECAM - código de reperfusión coronaria de Castilla La Mancha, lo que hubiera conllevado su traslado directo desde el Centro del Salud de DIRECCION000 -donde fue asistido inicialmente- al Servicio de Hemodinámica del HOSPITAL001 de Toledo, para tratamiento angioplástico, atención inmediata que habría favorecido sus posibilidades de supervivencia.

Cuestionaban, en concreto, la actuación de los facultativos de la UVI Móvil -unidad actuante a instancia de la doctora del centro de Salud- y del Servicio de Urgencias: del HOSPITAL000 -hospital de referencia al que fue trasladado- quienes, pese a los resultados de los electrocardiogramas efectuados al paciente, desestimaron la aplicación de dicho protocolo y no remitieron al afectado directamente al mencionado Hospital de Toledo.

Expresaban, al efecto, con fundamento en un informe médico pericial que aportaban, que "efectivamente existe una elevación de ST mayor a Imm en más de dos derivaciones puesto que así lo corroboran los ECG. Por tanto desde el Centro de Salud que fue primeramente donde se detectó dicha elevación de ST en más de dos derivaciones y atendiendo a un dolor descrito como abdominal que era representativo de un Síndrome Coronario Agudo que como bien refleja la facultativa del Centro de Atención Primaria es de "varias horas " se debería de haber procedido a trasladar en la UVI Móvil al paciente al HOSPITAL001 de Toledo puesto que el tratamiento de elección es la angioplastia primaria y ese es el centro sanitario donde se realiza. [] Ya en el hospital al haber una elevación de ST en más de dos derivaciones y con cifras de troponina tan exageradas y elevadas tanto en la primera curva enzimática como en la segunda curva enzimática, se tenía que haber activado el protocolo CORECAM y en todo caso haber avisado al médico intensivista para decisión sobre este paciente"

La indicación genérica del tratamiento de reperfusión en dicho protocolo de actuación se dirige a pacientes con cuadro compatible con síndrome coronario agudo (SCA) que cumplan obligatoriamente dos requisitos: temporal -que presenten sintomatología desde más de 30 minutos y menos de 12 horas de evolución-; y gráfico -que el electrocardiograma refleje ascenso de ST > 0,1 mm en al menos dos derivaciones contiguas, o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición que no se modifica con la administración de nitroglicerina-.

Procede, así, analizar si el paciente fallecido cumplía ambos requisitos, los cuales son de necesaria confluencia para activar el protocolo cuya ausencia se invoca como fundamento de la reclamación.

El examen de la eventual concurrencia del segundo de tales factores -resultado del electrocardiograma-, viene condicionado en este caso por el hecho de que, pese a requerirlo la parte interesada, no se han incorporado al historial clínico obrante en el expediente los sucesivos electrocardiogramas que se le fueron practicando en las diferentes fases de la atención dispensada - y en concreto, los efectuados por la UVI Móvil y el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000, en que la parte sitúa las deficiencias asistenciales-, por lo que no se han podido corroborar los datos objetivos obtenidos en los mismos.

Sin perjuicio de ello, en el informe clínico de traslado hospitalario emitido por el HOSPITAL000 al derivar al paciente al HOSPITAL001 de Toledo para la práctica de cateterismo, se consignaron los resultados que arrojaron las sucesivas pruebas, si bien la Inspectora de los Servicios Sanitarios no ha llevado a la fase de instrucción -ni tampoco ha reflejado en la propuesta de resolución- una interpretación específica de los mismos :-fundamentalmente del efectuado por la UVI Móvil, que presenta elevación del Segmento ST>1mm V4II, >3mm V5-v6 III con dolor, y de su eventual adaptación o no al criterio de aplicación del CORECAM, pronunciamiento que hubiera sido necesario ante la disparidad de conclusiones que en relación a aquellos constan en el expediente.

Así, por un lado, en el dictamen pericial de parte afirmaba la facultativa suscribiente que "efectivamente , EXISTE UNA ELEVACIÓN DE ST MAYOR a 1 mm en más de dos derivaciones," por lo que considera que debió aplicarse dicho protocolo; por otro, el médico de la UVI móvil ha manifestado que " No se activa CORECAM porque el paciente no cumple los criterios de activación ... El electrocardiograma no presente un ascenso de ST >0,1 mV en al menos dos derivaciones contiguas ni presenta bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.

A la vista de tal contraste de opinión entre los distintos facultativos y la omisión de criterio objetivo en cuanto al significado de dichos datos médicos en relación a la aplicación del protocolo, no puede este Consejo adoptar una conclusión al respecto, y discernir con certeza si el paciente cumplía o no el requisito de diagnóstico exigible - aspecto para el que no cuenta con formación médica adecuada-.

Aún sin poder adoptar conclusión cierta sobre la concurrencia del anterior factor, se hace preciso atender al análisis del requisito temporal - en el que, en definitiva, se ha centrado el debate en el procedimiento-, el cual habrá de ser de cumplimiento imprescindible para la aplicación del protocolo.

A tal efecto, ha de partirse de que la facultativa que asistió al paciente en el Centro de Salud anotó en el informe de visita en la anamnesis efectuada que "refiere dolor abdominal de varias horas de evolución El médico de la UVI Móvil recogió seguidamente como enfermedad actual "Paciente con molestias inespecíficas abdominales de 2 días de evolución. Estreñimiento. Esta noche molestias y dolor en hipogastrio". Este último dato temporal se reitera por el facultativo del Servicio de Urgencias del HOSPITAL000, quien recoge en su informe "Desde hace 2 días viene presentando dolor abdominal localizado en epigastrio con irradiación a ambos hipocondrios (y ocasionalmente a región precordial), acompañado de estreñimiento, sin náuseas ni vómitos, sin fiebre, sin cortejo vegetativo ni dolor torácico, sin disnea ni clínica respiratoria".

La coincidencia de estos dos últimos informes ha llevado, tanto al facultativo de la UVI Móvil, como a la Inspectora de los Servicios Sanitarios, a afirmar de modo concordante que el paciente padecía un síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) evolucionado, habiendo iniciado la sintomatología 48 horas antes, por lo que no procedía la aplicación del CORECAM. Contrariamente, la parte, basándose en la anotación inicial de la profesional médico del Centro de Salud, sostiene la aplicación de dicho protocolo al considerar que el caso resulta incluido dentro de los rangos de tiempo exigidos en el mismo.

Ante tal divergencia considera este Consejo que debe admitirse la primera de ambas opciones, esto es, que la sintomatología concurría desde hacía 48 horas. Y ello es así no solo por la coincidencia de dos de los tres informes citados -los cuales, además, reflejan más descriptiva y exhaustivamente que el inicial la situación que el paciente presentaba-, sino porque se ha acreditado en el procedimiento que la evolución en los registros de marcadores cardiacos y leucocitos corroboraban esta opción.

En tal sentido, la Inspectora de los Servicios Sanitarios ha expresado, con base en literatura científica, que "la troponina en sangre es un indicador muy sensible y muy específico de necrosis celular miocárdica. La determinación recomendable es la cuantitativa, aunque pueden usarse métodos cualitativos que son menos sensibles y específicos. Aparece en sangre apenas a unas pocas horas del inicio. (3h), alcanzando concentraciones máximas a las 12-48. horas,, y permanecen elevadas 7-10 días".

Partiendo de tales presupuestos, consta en el informe del HOSPITAL000 que la analítica efectuada al paciente al llegar al Servicio de Urgencias arrojó un nivel de troponina I hs de 31266 pg/ml. En la segunda analítica que se efectúa ya en la UVI de dicho centro sanitario se observa un descenso de dicho valor a 28794 pg/ml. Por lo tanto, al llegar al Servicio de Urgencias, presentó el paciente el valor máximo, por lo que ha de admitirse que el infarto se había producido entre 12 y 48 horas antes -lo que resulta compatible con la descripción recogida en la anamnesis por los médicos de la UVÍ Móvil y Urgencias-.

Esta circunstancia ha de cohonestarse, asimismo, con la manifestación que realiza la Inspectora en relación al indicador que constituye la leucocitosis, que "suele ser proporcional a la gravedad de la necrosis miocárdica. La magnitud de la leucocitosis está relacionada con la mortalidad intrahospitalaria tras un SCACEST", especificando que los valores suelen normalizarse a la semana de producirse el infarto.

Consta, que a su llegada a Urgencias el afectado presentaba un nivel de leucocitos de 14,2 10'^3/ml, repitiéndose valores elevados en la UVI de dicho centro,; y no siendo hasta dos días después; el 9 de agosto, tras la realización del cateterismo en el Hospital de Toledo, cuando la analítica presenta un valor normal de 12,1 10^3n. Esta circunstancia es indicativa también de que el infarto se había producido días antes de que el paciente acudiera al servicio sanitario en demanda de asistencia.

Á la vista de ambos datos analíticos; la Inspectora de los Servicios Sanitarios ha expresado que "La presencia de niveles de Troponina, que van descendiendo a las 12-24 horas del infarto confirma el inicio de la patología obstructiva coronaria 48 horas antes. También se aprecia una elevación de leucocitos máximos a los dos-cuatro días del infarto y según la bibliografía su valor debería normalizarse a la semana del infarto situación que se aprecia tras el cateterismo realizado en el HOSPITAL001"..

Conforme a lo indicado ha de concluirse afirmando que el diagnóstico de SCACEST evolucionado que se efectuó al paciente fue el correcto, no dando cumplimiento al factor temporal exigible para la activación del CORECAM, relativo a que la patología cardiaca presentara menos de 12 horas de evolución. Ante esta circunstancia, procedía la remisión del paciente a su hospital de referencia, esto es, HOSPITAL000, como así se pautó. No se aprecia, por ello, deficiencia alguna en la lex artis seguida ni por el médico de la UVI Móvil que le atendió a instancia de los facultativos del Centro de Salud, ni por el profesional adscrito al Servicio de Urgencias de dicho centro hospitalario, pues tanto el diagnóstico efectuado al paciente -que además resultaba enmascarado con sintomatología digestiva que apuntaba a alguna dolencia de este tipo-, como las medidas terapéuticas adoptadas, fueron los adecuados a la grave situación que presentaba, y ello pese a que desgraciadamente, el proceso concluyó con su lamentable fallecimiento.

En suma, no existe relación de causalidad entre el óbito del paciente y el funcionamiento del servicio público sanitario que le fue dispensado, por lo que procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

La conclusión expuesta sobre la ausencia de defectuosa lex artis impide apreciar la aplicación al caso de la teoría de la pérdida de oportunidad a la que -sin invocarla expresamente- apunta la parte al considerar que, de haberse activado el CORECAM, se habrían incrementado las posibilidades de supervivencia del paciente. Dicha doctrina ha sido prevista -según ha señalado este Consejo en pronunciamientos anteriores, tales como los dictámenes 197/2012, de 12 de septiembre, 371/2016, de 9 de noviembre, o 354/2019, de 25 de septiembre, entre otros- sólo para supuestos de incertidumbre causal intermedia en los que sin alcanzar el nivel máximo que permite tener por cierto el hecho causal, se supera el nivel mínimo que permite asegurar que el agente dañoso no causó el daño. Al poder afirmar en este caso que no concurre relación de causalidad, procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada con fundamento en este motivo."

SEPTIMO.- Debe también mencionarse la prueba realizada en el presente procedimiento consistente en ratificaciones periciales y declaraciones testificales. Así el Doctor Benigno, refiere que se basa en información previa que D. Pedro Miguel tenía 82 años y un marcapasos instalado., que todo infarto es grave siendo muy importante la actuación precoz, a su criterio debió activarse el protocolo CORECAM. La testigo Dª Natividad, manifestó que estuvo charlando con D. Pedro Miguel la noche anterior y no se quejó de ningún dolor. La perito Doctora Amelia se ratifica en su informe y la ampliación que realizo posteriormente, dice que se ha basado en la cronología de los hechos, que la actuación en DIRECCION000 fue la correcta pero que la UVI debió trasladar al paciente a Toledo para cateterismo, a preguntas de la parte codemandada manifiesta que no es especialista en cardiología. El doctor Daniel explica muy claramente y en términos fácilmente entendibles que no siempre las primeras manifestaciones del paciente son las correctas, poco a poco va recordando cosas, que el paciente en ningún momento estuvo en situación coronaria grave, que estaba monitorizado y con medicación, que sufrió un infarto de presentación atípica, refiriendo molestias inespecíficas que hacen dudar de la dolencia realmente padecida. Respecto de la declaración de la Instructora del expediente de responsabilidad, Doctora Palmira, debe destacarse también su claridad en la exposición refiriendo que el infarto era evolucionado, es decir ya había empezado, que esto es común muchas veces, que el marcapasos implantado podría alterar los resultados de los electros y que se hizo lo que se tenía que hacer. La doctora Ofelia refiere que ha estado 22 años en urgencias, ratificándose en su informe y afirmando que el CORECAM lo debe activar la UVI móvil, cosa que en el presente caso no se estimó necesario. Finalmente el día 16 de marzo del presente año declaro la Doctora Marina, que atendió a D. Pedro Miguel en el centro de salud, que refería dolor abdominal inespecífico de varias horas de duración que realizo el correspondiente electro y llamo al 112 al sospechar enfermedad coronaria.

En definitiva la controversia está en si era necesario activar el código CORECAM o no, y ello a la vista del tiempo que D. Pedro Miguel llevaba con dolores y que no ha quedado demostrado indubitadamente con todo lo hasta aquí dicho. Por ello, no resulta acreditado que haya existido retraso diagnóstico en la enfermedad del paciente no aportando elementos probatorios que permitan dar por probado de forma certera y fehaciente que la activación CORECAM, hubiera evitado la posterior intervención y posteriormente el fallecimiento, por lo que no cabe acoger la teoría de la pérdida de oportunidad invocada por los reclamantes.

A la vista de lo descrito no cabe afirmar que existieran fallos en todo lo actuado con el paciente, no podemos olvidar que se trataba de un varón de 82 años con un marcapasos y varias dolencias que ya hemos referido.

Finalmente, poco puede añadir esta juzgadora al completo y exhaustivo Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha que ofrece una completa y exhaustiva fundamentación fáctica y jurídica a cada una de las alegaciones que formula la parte actora en vía administrativa, y que reproduce en la demanda. Fundamentación jurídica y fáctica que esta juzgadora comparte en su integridad. Ciertamente, debemos hacer la precisión de que el Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla- La Mancha no tiene en cuenta otros informes aportados posteriormente. En lo demás, debemos remitirnos, como ya hemos dicho, al completo y exhaustivo Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, cuya fundamentación fáctica y jurídica comparte esta juzgadora en su integridad, si bien realizaremos algunas puntualizaciones. En primer lugar, con respecto a la valoración de los informes periciales es necesario recordar que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos. En este caso, contamos con el criterio de distintos especialistas en la materia. Estos informes, que han sido debidamente ratificados por sus autores en la práctica de la prueba pericial-testifical, entiende esta juzgadora tienen mayor fuerza convincente y mayor fuerza probatoria pues se trata de informes emitidos por especialistas en las distintas materias. En contraposición al informe aportado por la parte actora. Como dice la STS de fecha 17 de julio de 2012 (rec. 5334/2011): "La valoración de las pruebas periciales, como ya hemos dicho, no debe limitarse al examen de las conclusiones que se recogen en los informes periciales aportadas por las partes enfrentadas dado que, lógicamente, se ajustaran a las pretensiones de las partes. De tal modo que se otorga mayor fiabilidad a aquel informe cuyas conclusiones estén basadas y apoyadas en razonamientos técnicos médicos que lleven a la convicción del Tribunal de que efectivamente sus conclusiones son las más ajustadas a los conocimientos médicos y a la práctica médica. No basta con afirmar que para un diagnóstico más certero de una patología debían haberse realizado otras pruebas diagnósticas hasta agotarse todas las posibilidades diagnósticas, pues una vez diagnosticada una patología y a la vista de todas las circunstancias concurrentes en el caso es más fácil afirmar que debieron efectuarse más pruebas diagnósticas. Pero se olvida que los servicios sanitarios públicos actúan y proponen medios diagnósticos a la vista de los síntomas que los pacientes refieren, pues no es admisible que quien entra en el Servicio de Urgencias o en otras dependencias agoten sin más indicios todas las múltiples pruebas diagnósticas y múltiples patologías sin que los síntomas que se tengan exijan su realización. Por otra parte, no puede olvidarse que en materia de responsabilidad sanitaria en el caso de que los síntomas que presenten los pacientes sean indicadores de la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y si estas no se realicen entonces habrá infracción de la lex artis cuando se acredite que la omisión en la realización de las indicadas pruebas son la causa de las secuelas por las que se reclama indemnización pues solo son objeto de indemnización aquellos daños que son antijurídicos y que no se tiene obligación de soportar, entre los que no se incluyen aquellos que son resultado de la evolución de la enfermedad que se padece y que hubieran surgido de igual modo aunque su diagnóstico y tratamiento hubiera sido correcto. La postura contraria, supondría exigir a los facultativos realizar todas las pruebas diagnósticas de múltiples enfermedades que pueden cursar. Este es el eterno dilema con el que se encuentran los Tribunales de Justicia a la hora de valorar los informes periciales de las partes en los supuestos de reclamación de responsabilidad patrimonial a la Administración en los que a tiempo pasado se plantea la duda de que hubiera sucedido si se hubieran practicado unas u otras pruebas diagnósticas. Pero como ya se ha indicado ello solo puede considerarse contrario a la lex artis cuando los indicios de los pacientes son evidentes de una sospecha de una patología que sea necesario confirmar o descartar". Pues bien, en el caso examinado, entendemos que todo lo hasta aquí expuesto, nos lleva a concluir en la inexistencia de infracción de la "lex artis" en el diagnóstico y tratamiento de D. Pedro Miguel según resulta de la prueba obrante en autos, impide que podamos calificar de daño antijurídico los daños por los que se reclama en la demanda ya que no se puede hablar, en este caso y con arreglo al estado de la ciencia médica al tiempo de los hechos litigiosos, de retraso en el diagnóstico. Y esta ausencia de antijuridicidad del daño por el que se reclama impide que la acción ejercitada en la demanda prospere, pues se trata de uno de los requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración que se reclama.

Por lo demás, tampoco podemos apreciar pérdida de oportunidad, puesto que todo infarto es grave, por lo que aun partiendo de la afirmación que hace la parte actora del retraso en el diagnóstico (actuación del CORECAM) -que no ha quedado acreditado- no habría modificado la actitud terapéutico dispensada, puesto que el tratamiento hubiese sido el mismo. En suma, la pérdida de oportunidad de conformidad con la jurisprudencia del Tribunal Supremo se interpreta como aquélla cuyas consecuencias no pueden determinarse con seguridad, pero que obligan a indemnizar a quien no debe soportar el daño causado. Así lo afirma la Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de Noviembre de 2011 en la que se manifiesta que:

"Con cita de jurisprudencia anterior, esta Sala y Sección en Sentencia de 16 de febrero de 2011 (LA LEY 2234/2011), rec. casación 3747/2009 , dice que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia "pérdida de oportunidad" se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias."

Por todo lo hasta aquí dicho procede desestimar el presente recurso.

OCTAVO.- En materia de costas es de entender que rige, como forma general, que tiene excepciones, tras la reforma de la Ley 37/2011 el criterio del vencimiento en caso de rechazo total del recurso. En el presente caso, a la vista de lo expuesto en los anteriores fundamentos de derecho, no se considera procedente imponer el pago de las mismas, dadas las particulares circunstancias que concurren.

Vistos los preceptos legales citados, y demás normativa de especial y general aplicación al caso,