Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 394/2018, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 383/2016 de 07 de Junio de 2018

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2016/0012321
Procedimiento Ordinario 383/2016
Demandante: D./Dña. Tatiana
PROCURADOR D./Dña. RAQUEL NIETO BOLAÑO
Demandado: COMUNIDAD DE MADRID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D./Dña. ADELA CANO LANTERO
SENTENCIA Nº 394/2018
Presidente:
Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
Magistrados:
D.. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid, a 7 de junio de 2018.
Visto el recurso contencioso administrativo número 383/2016 seguido ante la Sección Décima de la Sala
de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, integrada por los Magistrados
reseñados al margen, que ha sido interpuesto por doña Tatiana , representada por la Procuradora doña
Raquel Nieto Bolaños y dirigida por el Letrado don Juan Sebastián Montoro Carrasco, contra la desestimación,
por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de reclamación de responsabilidad patrimonial.
Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus
Servicios Jurídicos doña Mercedes de Santiago Font; se ha personado la entidad ZURICH ESPAÑA CIA DE
SEGUROS Y REASEGUROS representada por la Procuradora doña Pilar Oria Rodríguez y dirigida por el
Letrado don José Miguel Rivas Bueno.

Antecedentes

PRIMERO. - Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia por la que 'se acuerde haber lugar al abono de la indemnización que se solicita en concepto de daños y perjuicios graves ocasionados a la recurrente, en cuantía de SETENTA MIL EUROS (70.000€), más los intereses de demora desde la interposición de la reclamación administrativa y costas; y cuanto más proceda y sea de hacer en Justicia'.



SEGUNDO.- La Comunidad de Madrid y ZURICH ESPAÑA CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron, terminando por solicitar la desestimación del recurso contencioso administrativo, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.



TERCERO .- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para la deliberación, votación y fallo del recurso el día 6 de junio de 2018, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Doña Tatiana ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en el 31 de marzo de 2015 para la indemnización de los daños y perjuicios derivados de la defectuosa asistencia sanitaria que se les prestó en el Hospital Universitario del Henares con motivo de una intervención quirúrgica ginecológica realizada el día de 13 mayo de 2014.

Con invocación de los artículos 106 de la Constitución Española y 1902 del Código Civil así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado se solicita en la demanda una indemnización de 70.000 euros, que se sustenta en la siguiente narración fáctica: 'Primero.- Que durante el mes de febrero del año 2014 la hoy recurrente comenzó a sangrar por la vagina. Una vez consultado a los servicios médicos de Ginecología, le diagnosticaron unos quistes en los ovarios que precisaba cirugía. Ésta se programa para el 13 de mayo de ese mismo año en el Hospital Universitario del Henares.

Segundo.- Que el día programado se le realiza laparoscopia realizando liberación de adherencias y anexectomía derecha, sin que se visualizara el ovario izquierdo. Durante la evolución postquirúrgica, se produce un hematoma y sangrado por incisión de trócar de FID, precisando revisión, sutura y puntos hemostáticos. Los médicos informan a la familia que todo había salido bien, afirmando que las molestias que refería la paciente eran normales tras la cirugía.

En esos momentos la hemoglobina de la paciente era muy baja (9.2 g/dI) teniendo en cuenta que debería tener un mínimo de 12,5 g/dl (atendiendo a la edad y sexo); y 27.4% de Hematocrito que también era bajo pues el mínimo se sitúa en el 36.1%. Pese al sangrado y los niveles bajos antecitados, el 15 de mayo se procede al alta.

Adjuntamos como Documento Núm. 1, el informe de alta de fecha 15 de mayo en donde constan todos estos datos.

Tercero.- Que, ya en su domicilio, las molestias en el abdomen, lejos de desaparecer, seguían aumentando y empeoraban a la ingesta de alimentos. Incluso el abdomen tenía varios hematomas y a cualquier presión sobre la zona el dolor era insoportable. El día 17 de mayo, de madrugada, con fuertes dolores insoportables, la familia decide trasladar a Dª Tatiana al Servicio de Urgencias del citado Hospital.

Pese a los antecedentes de cirugía, en donde se produjo hematoma con sangrado, le dicen a la paciente que no exagere. Las cosas se toman con cierta calma y se la remite a Ginecología para que sea valorada.

Se adjunta como Documento Núm. 2 (A, B) el Informe de la primera atención en urgencias de fecha 17 de mayo de 2014.

Cuarto.- Que una vez derivada a Ginecología, pese a los antecedentes, no se le practica una ecografía abdominal hasta transcurridas 24h, es decir, el día 18 de mayo. Pese a los hallazgos en dicha ecografía no se le practica prueba con contraste, TAC abdominal, a fin de concretar el diagnóstico, hasta transcurridas otras 24h., es decir, el 19 de mayo que evidenció una brida postquirúrgica en FID que afectaba al íleo terminal.

Adjuntamos como Documento Núm. 3 el consentimiento informado para la práctica de la citada prueba. A todo esto, la paciente padecía dolores insoportables y sangraba por los puntos de la cirugía que debieron ser retirados.

Tampoco se le da mayor relevancia a estas pruebas dejando evolucionar a la paciente con todos estos síntomas y hallazgos del todo anormales. Téngase en cuenta que desde la intervención ya había pasado casi una semana. Todo ello, hasta que en la madrugada del día 20 de mayo la situación clínica de la paciente empeora hasta tal punto que la dicen que la tienen que intervenir de urgencia a vida o muerte.

Quinto.- Que tras la cirugía de urgencia, comunican a los familiares de Dª Tatiana que la situación clínica era mala y la tenía que trasladar a la UCI, siendo las siguientes 48h. fundamentales para saber si sobreviviría o no. El diagnostico fue de hernia obstructiva, perforación intestinal que derivó en un shock séptico posterior con disfunción multiorgánica. La familia preguntó a los facultativos cómo era posible que los médicos hubieran dejado a la paciente evolucionar hasta ese estado, en donde era probable que Dª Tatiana falleciera, pregunta de la que no obtuvieron más respuesta de que no creyeron que estuviese tan mal.

Acompañamos como Documento Núm. 4 (A, B, C) el informe de alta de fecha 10 de junio de 2014. Como Documento Núm. 5 acompañamos baja laboral y como Documento Núm. 6 aportamos informe de fecha 28 de octubre de 2014 en donde consta que la recurrente continuaba en Incapacidad Laboral Transitoria debido a la gravedad del proceso que ahora nos ocupa.

Sexto.- Que una vez en la UCI la paciente sufrió un contagio, y con ello padeció una colitis, por clostridium dificile que dificultó la buena evolución de Dª Tatiana . Tuvieron que transcurrir 15 días en UCI para que empezara la mejoría, si bien antes tuvo problemas pulmonares. Una vez en planta se dio cuenta que debido a la intervención le habían quitado el ombligo, cuestión que aunque menor, dadas las circunstancias, en la actualidad recobra su importancia estética'.

Se sostiene en la demanda que en el proceso asistencial se vulneró la lex artis por alta indebida tras la primera intervención quirúrgica, sin que previamente se le hubiesen efectuado a la paciente pruebas para descartar problemas; por demora injustificada en el diagnóstico y en la segunda operación, habiendo debido realizarse antes la ECO y el TAC, e intervenir de inmediato sin poner en grave riesgo la vida de la demandante. Se señala que de la defectuosa asistencia sanitaria se derivaron daños y perjuicios por 25 días de hospitalización y 237 días de baja impeditivos (desde el 10 de junio de 2014 hasta 13 de febrero de 2015) y perjuicio estético grave, al ser eliminado el ombligo con cicatriz, daños y perjuicios que la demandante no tiene la obligación de soportar por su carácter antijurídico.

La Comunidad de Madrid y ZURICH ESPAÑA CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por haberse dispensado la asistencia sanitaria conforme a la lex artis.



SEGUNDO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , dispone : 'Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013 , exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos: 1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011 , con cita de la de 1 de julio de 2009 , declara que ' no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa '. Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007 , 'la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido '. Finalmente, insiste en que 'es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )' .

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o 'conditio sine qua non' , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999 , entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011 , entre otras).

En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que '(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )'.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba: '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.



TERCERO.- La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio, su relación con el daño que sufren la recurrente, y si tales daños pudieron haberse evitado empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

Ha de señalarse que, como norma reguladora de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo , entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .



CUARTO.- Puesto que, como se sigue de los escritos de demanda y de contestación, las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó adecuadamente, o no, señalaremos que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial.

A instancia de la parte actora se ha practicado en este proceso una prueba pericial sobre la asistencia sanitaria prestada a doña Tatiana , mediante la emisión del dictamen del perito judicial insaculado don Dionisio , Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Obstetricia y Ginecología.

El dictamen, cuya aclaración y explicación en diligencia judicial no fueron solicitadas por las partes, ha dado respuesta a las cuestiones planteadas, realizando previamente un extenso resumen del caso clínico a tenor de los hechos recogidos en la documentación disponible, y explicado con mucho detalle y en profundidad los conceptos clínicos de tratamiento laparoscópico de las masas anexiales, las complicaciones vasculares e intestinales de la laparoscopia y su tratamiento, así como la hernia de Ritcher.

Seguidamente, el perito judicial contesta muy motivadamente en su dictamen a las cuestiones planteadas en la demanda, en los siguientes términos: '- ¿Se produce un alta precipitada al haber existido previamente una incidencia quirúrgica? ¿Se debió dar el alta con la Hemoglobina y Hematocrito en niveles por debajo de los límites establecidos? Al día siguiente (14/5/14) consta que 'a las 12.25 h. Evolución Médica: Avisan por sangrado por la cicatriz de puerto de LPS en FID. Se objetiva a nuestra llegada sangrado a través de dicha cicatriz. Se retiran puntos sueltos y fluye abundante material hemático. La cifra de Hemoglobina a las 11.45 h había sido de 9,5 g. Hay que señalar que el valor de la hemoglobina en la analítica postoperatoria a las 16.10 h del día 13/5/14 era de 12.9 g.

Se comprueba integridad de la fascia. Se dan puntos sueltos de aproximación de tejido subcutáneo y posteriormente puntos sueltos de colchonero en piel.

A las 18.37 h la hemoglobina era de 9.2 g. La evolución de los valores de la hemoglobina entre los días 13 y 14/5/14 muestra una discreta anemización. Para explicar este proceso el mecanismo más probable es que existiera un muy escaso sangrado en la zona donde se había insertado el trocar en la fosa iliaca derecha, sangrado que persistió hasta que pudo ser evidenciado el día 14, siendo diagnosticado durante la correspondiente exploración clínica.

Explicar las razones por la que esta pequeña hemorragia no fuera diagnosticada durante la cirugía no es tarea difícil: si el calibre del vaso afectado por la inserción del trócar es muy pequeño, lo habitual es que durante la intervención no fuera visto ya que el propio trócar tapona el vaso; además el aumento de la presión intraabdominal producida por el gas insuflado comprime la pared y, consecuentemente, los vasos que circulan a ese nivel.

En la página 7 consta que alta se produjo el día 15/5/14. Es necesario tener en cuenta las anotaciones que obran en la historia realizadas a las 12.42 h por Enfermería; a las 12.48 h en la Evolución Médica. Dicen textualmente: - 12.42. Enfermería: Constantes estables. Afebril.

Buen estado general.

Incisiones de laparoscopia con buen aspecto. Hematoma superficial en incisión lado derecho.

ALTA - 12.48 H. Evolución Médica 2° día postQx: anexectomía derecha LPC.

BEG (buen estado general). Constantes normales.

Heridas buen aspecto. Retiramos apósito de incisión de FID: buen aspecto, hematoma superficial, no sangrado, no se palpan colecciones. Abdomen blando y depresible. Dolor controlado con analgesia oral. ALTA Todos estos datos, sobre todo que las constantes (tensión, pulso y temperatura) eran normales, es decir, no existía sangrado activo y que el estado general era bueno por lo que se justifica, en mi opinión, que se diera el alta a Dª Tatiana .

- Debido a la incidencia quirúrgica ¿se debió proceder, antes del Alta, a efectuar alguna prueba que descartase problemas en la zona, máxime cuando el abdomen estaba amoratado? Se hizo una exploración clínica completa que demostró la ausencia de sangrado activo; no existían colecciones, hematoma superficial, constantes normales y buen estado general que, en opinión de este perito, eran suficientes para descartar sangrado activo.

- Cuando ingresa por urgencias, Dª Tatiana ¿debió ser intervenida urgentemente para evitar un proceso que casi acaba con su vida, dados los antecedentes y síntomas? Cuando la paciente ingresa por urgencias el día 17/5/14, se cumplimenta correctamente la anamnesis y se procede a una exploración clínica que evidencia un abdomen discretamente distendido, con dolor a la presión en epigastrio e hipocondrio derecho. Blumberg negativo.

La analítica de sangre mostró resultados dentro de la normalidad.

Se realizó también radiografía simple de abdomen que se informó como normal.

Además, se solicitó interconsulta a Ginecología que realiza una nueva exploración y una ecografía en la que se visualiza una imagen de densidad mixta de 54x39 mm compatible con coágulos. A nivel anexial izquierdo se visualiza imagen econegativa de 85x50 mm con tabique en polo inferior, ya descrita en ecografías previas. Se establece el siguiente juicio clínico: Dolor abdominal de probable origen gástrico en paciente con anexectomía derecha por laparoscopia el 13/5/14.

Ante estos resultados la paciente queda ingresada en observación pautándole el correspondiente tratamiento.

Durante las horas siguientes no se apuntan datos de interés en la historia hasta las 4 h del día 18/7/14 en la que Enfermería anota dolor en espalda que refiere como un puñal, con tos irritativa. Tras comentar la situación con el ginecólogo de guardia quien pauta un tratamiento médico que mejora el dolor.

Se pidió interconsulta con Medicina Interna ya que la paciente presentó vómitos tras probar tolerancia oral. Se solicita ecografía abdominal y analítica para el día siguiente.

A las 5.20 h del día 19/5/14 se avisa a Rayos para realizar eco abdominal ahora. Esta ecografía se hace a las 7,03 h que no evidencia más que un edema del tejido celular subcutáneo en FID que se corresponde con hematoma cutáneo en zona de grapas quirúrgicas de 2.2x1.3, compatible con seroma.

A las 5.40 h del día 20/5/14 se realizó un TAC de urgencia solicitado por el ginecólogo de guardia, donde se establece el diagnóstico de probable brida postquirúrgica en FID que afecta al íleon terminal que condiciona dilatación retrógrada de intestino delgado.

Ante esta situación se indica intervención quirúrgica que consistió en una laparoscopia que se reconvierte en laparotomía, encontrándose una hernia de Richter en asa de íleon terminal en el orificio del trócar de FID, con anillo de constricción pero sin signos de isquemia intestinal; importante dilatación de intestino delgado proximal que se abre durante maniobras de disección con vertido de líquido intestinal.

En mi opinión esta señora ha estado vigilada de forma adecuada durante el proceso de observación por el que fue ingresada.

El problema del tiempo que ha transcurrido hasta llegar a establecer un diagnóstico radica en que se trataba de una hernia de Richter. En este sentido quiero hacer notar dos cuestiones: - Se tenía constancia de que la fascia estaba íntegra. Como se recordará, el día 14/5/14 el ginecólogo comprobó que existía sangrado por el puerto de laparoscopia de la FID. Se comprobó la integridad de la fascia; se dan puntos sueltos de aproximación en el tejido subcutáneo y puntos sueltos de colchonero en piel.

La fascia es la estructura anatómica de contención más importante que asegura que el contenido de la cavidad peritoneal permanezca dentro de la misma.

- La dificultad diagnóstica que plantea la hernia de Richter.

Como se ha descrito anteriormente al no producirse una obstrucción completa de la luz intestinal, el mantenimiento del tránsito digestivo puede dar lugar a confusión en la apreciación diagnóstica, con aparición de síntomas como diarreas. La analítica y la radiografía simple son inespecíficas, traduciendo meramente un cuadro de oclusión intestinal sin mayor información etiológica al respecto. La ecografía, la radiografía con contraste baritado o la tomografía computarizada pueden ser diagnósticas, pero su indicación exige la sospecha clínica de esta variante diagnóstica. En muchos casos, el diagnóstico se establece en el curso de una intervención quirúrgica, ya sea por laparoscopia o por laparotomía exploradora.

- Se debió actuar con mayor rapidez en efectuar la ECO y el TAC, así como intervenirla? A Dª Tatiana se le realizaron varias ecografías: la primera el mismo día de su ingreso en la interconsulta solicitada a Ginecología; a las 9.47 h están anotados los hallazgos de esta ecografía que fueron poco clarificadores. En la asistencia prestada en Urgencias se solicita una radiografía simple de abdomen cuyo informe fue normal. El día 18/5/14 Medicina Interna solicita una ecografía para el día siguiente.

A las 7.03 h del día 19/3/14 se apuntan los resultados de esta ecografía abdominal en la que se establece que la imagen encontrada en FID es compatible con hematoma del lecho quirúrgico; así como asas de intestino delgado con calibre en el límite alto de la normalidad con peristaltismo disminuido. Dado el antecedente quirúrgico reciente sugiere íleo paralítico.

En la historia consta a las 16.06 h que se solicita TAC, sin especificar que fuera de carácter urgente.

El día 20/5/14 a las 3.15 h se realiza un TAC urgente, donde se establece la existencia de una probable brida postquirúrgica en FID y un probable absceso postquirúrgico en el flaco derecho de la pared abdominal.

Ante estos hallazgos, el ginecólogo de guardia, a las 5.04 h. indica laparoscopia exploradora que hubo de reconvertirse a laparotomía. Se hace el diagnóstico de hernia de Richter en el asa terminal del íleon en el orificio del trócar de la FID, sin signos de isquemia intestinal.

En mi opinión se hicieron ecografías cuyo resultado fue poco clarificador para establecer el diagnóstico.

El TAC realizado 11 horas después de que fuera solicitado orientó el diagnóstico y ante los hallazgos encontrados la paciente fue llevada al quirófano a las 5.45 h para realizar laparoscopia que después se reconvierte a laparotomía.

- ¿Hay alguna justificación clínica para que la paciente casi fallece?.

Sí, en mi opinión la extrema gravedad de la paciente es consecuencia del shock séptico que sobrevino tras la intervención quirúrgica, producido por la apertura accidental de la pared intestinal durante las maniobras de disección para liberarla del anillo herniario, con vertido de líquido intestinal. Esta perforación se produce como consecuencia de las maniobras imprescindibles destinadas al despegamiento del borde antimesentérico del asa adherido al orificio herniario.

El tratamiento proporcionado por cuidados intensivos para controlar las complicaciones: shock séptico y posterior cuadro de diarrea relacionada a toxoinfección por clostridium dificile utilizando antibioterapia de amplio espectro permitió revertir una situación de extrema gravedad, que de forma lenta consiguió superar.

- Con una actuación más preventiva (no dar el alta, etc.) se pudo haber evitado la pésima evolución de la paciente, la intervención quirúrgica y las secuelas de la zona umbilical? Como he dicho anteriormente se evidencia el sangrado y se avisa a ginecología por sangrado por la cicatriz de puerto de LPS en FID. Se objetiva a nuestra llegada sangrado a través de dicha cicatriz. Se retiran puntos sueltos y fluye abundante material hemático. La cifra de Hemoglobina a las 11.45 h había sido de 9,5 g. Hay que señalar que el valor de la hemoglobina en la analítica postoperatoria a las 16.10 h del día 13/5/14 era de 12.9 g.

Se comprueba integridad de la fascia. Se dan puntos sueltos de aproximación de tejido subcutáneo y posteriormente puntos sueltos de colchonero en piel.

En mi opinión este sangrado se trató de forma adecuada mediante aplicación de puntos sueltos y comprobar que la fascia estaba integra. La evolución posterior del caso no está relacionada con este episodio que queda resuelto antes de producirse el alta; es más precisamente porque no existía ya sangrado activo se da el alta a la paciente; la evolución posterior es consecuencia de la hernia de Richter, difícil de diagnosticar por lo insidioso de su clínica y de las complicaciones producidas en el postoperatorio como consecuencia de la apertura de la luz intestinal y salida de su contenido a la cavidad peritoneal'.



QUINTO.- A instancia de ZURICH ESPAÑA CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS se ha practicado una prueba pericial sobre la conformidad a la lex artis de la asistencia sanitaria dispensada a la demandante, habiéndose realizado el dictamen colegiadamente por los peritos designados por aquélla don Obdulio , doña Gema y doña Irene , Especialistas en Ginecología y Obstetricia.

Las conclusiones periciales se apoya en el extenso resumen previa de los hechos resultantes de la historia clínica y explicaciones médicas sobre la técnica laparoscópica, con especial y detallado estudio de las complicaciones producidas en el caso de autos y el tratamiento de las mismas, lo que lo que lleva a los peritos a concluir lo que sigue: 'CONCLUSIONES 1. Se trata de un caso de hernia de asa de intestino delgado por orificio de trocar de laparoscopio en cirugía ginecológica (extirpación de quiste anexial por laparoscopia). Se demanda por lo que se considera alta precipitada tras la cirugía y demora en la realización de TAC y reintervención posterior.

2. La única incidencia que presento en el postoperatorio de la cirugía fue un sangrado en la pared abdominal por el orificio del lado derecho del abdomen ( fosa iliaca derecha). Este sangrado no tuvo expresividad clínica hasta 24 horas después de la intervención y fue correctamente manejado mediante sutura.

El mismo condiciono una anemia leve-moderada. Lo anterior no justificaba prolongar la hospitalización, por lo que en ningún caso se puede hablar de alta precipitada.

3. La atención medica prestada al reingreso fue igualmente correcta; la clínica era muy inespecífica y la normalidad de la exploración abdominal, constantes y analítica, no indicaban una reintervención urgente.

El cuadro fue correctamente orientado hacia un íleo paralitico y adecuadamente tratado en consecuencia con medidas conservadoras.

4. La realización de pruebas complementarias (ecografía abdominal y TAC) así como la reintervención, se realizaron en el momento oportuno a la vista de la evolución clínica que presentaba la paciente, sin demora alguna.

5. Las lesiones intestinales, de forma global, en el curso de cualquier tipo de cirugía abdominal laparoscópica o laparotómica, debe considerarse una complicación típica y como tal están recogidas en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente previamente a la intervención.

6. En el acto quirúrgico inicial no se produjo lesión intestinal alguno; la herniación de una porción del asa de intestino delgado por la pared abdominal (hernia de Richter), se produjo con posterioridad. Este tipo de hernia posee una clínica muy inespecífica, siendo muy complicado su diagnostico. De la misma forma, la perforación intestinal que se describe en la reintervención, se produjo al extraer el asa, que estaría muy adherida, del orificio herniario.

7. Las complicaciones posteriores en forma de shock séptico y colitis por clostridium dificile, deben relacionarse con el propio proceso infeccioso intra-abdominal, y fueron correctamente tratadas y controladas con una evolución favorable.

8. Por todo lo anterior, podemos afirmar que la actuación de los facultativos intervinientes fue acorde a lex artis ad hoc'.

No existen reglas generales preestablecidas para valorar las pruebas periciales salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios aportados al proceso; y ha de señalarse que ningún informe o dictamen pericial acredita por sí mismo y de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes, y que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Pues bien, los autores de los dictámenes periciales realizados en este proceso a propuesta de la recurrente y de la compañía aseguradora personada en autos, el primero de los cuales es absolutamente imparcial al no haber sido designado por ninguna de las partes, tienen la especialidad adecuada para el estudio de la patología a la que el caso se refiere; los dictámenes son objetivos y coherentes con la historia clínica, porque han tenido en cuenta todos los datos relevantes existentes en la misma y se han ajustado a ellos; y los razonamientos y conclusiones de ambos están minuciosamente motivados pues han examinado, de forma precisa y detallada y a la luz de los conocimientos médicos en la materia la praxis de la intervención quirúrgica de 13 de mayo de 2014, la complicación surgida y su tratamiento y la indicación del alta hospitalaria. Lo mismo cabe predicar en lo atinente a los medios diagnósticos aplicados a la paciente a raíz de su reingreso en el hospital, la valoración de su resultado y la inicial orientación terapéutica conservadora, así como la realización de pruebas complementarias en razón de la evolución clínica, la respuesta quirúrgica dada a la vista de los signos que se iban evidenciando y el origen y tratamiento de las complicaciones posteriores a la segunda operación. Finalmente, ambos dictámenes son coincidentes en la conclusión de que la asistencia sanitaria se dispensó en todo momento conforme a la lex artis.



SEXTO. - A similar valoración y conclusión se llega en el informe de la Inspección Sanitaria, realizado el 6 de noviembre de 2015 por la Médico Inspectora doña Nicolasa , que ha considerado correcta la asistencia sanitaria prestada a doña Tatiana , para lo cual ha tenido en consideración los hechos resultantes de la historia clínica del Hospital Universitario del Henares y en el informe del Jefe en funciones del Servicio de Obstetricia y Ginecología obrante en el expediente administrativo, que apoyan el siguiente juicio crítico: 'Se trata de una paciente, con patología ginecológica, que ingresa para la realización de una anexectomía vía laparoscópica.

El motivo de la reclamación son las complicaciones que se producen como consecuencia de la misma, incluida la secuela estética, como es la pérdida del ombligo.

Analizando las complicaciones y después de consultar bibliografía, creo que a pesar de que el porcentaje de lesiones por el trocar es menor del 1 % en las cirugías laparoscópicas, hay que señalar que el comportamiento observado en el seguimiento de esta paciente ha sido correcto.

La paciente presentó un sangrado activo en la incisión de laparoscopia, que fue resuturado después de comprobar la integridad de la fascia. Posteriormente, y hasta el alta, fue reevaluada hasta que se comprobó que no sangraba en absoluto.

Cuando, a los dos días, acudió al Servicio de Urgencias por dolor epigástrico, descrito como ardor, sin vómitos, fue evaluada e ingresada para observación y seguimiento.

La sintomatología de la paciente hacía sospechar un íleo paralítico, pero hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos, el aparato digestivo recupera su función normal al tercer día del postoperatorio.

El íleo implica disminución o ausencia de la función propulsiva intestinal debido a parálisis u obstrucción mecánica. Si persiste, el intestino comienza a distenderse y su contenido queda secuestrado con gran pérdida de agua, electrolitos y albúmina ocasionando hipovolemia, elevación diafragmática, insuficiencia respiratoria y shock. Se produce en el 2% de todas las histerectomías abdominales por patología benigna y sólo en el 0,2% de las vaginales, aunque puede llegar al 4% cuando se tienen en cuenta todas las cirugías. La obstrucción intestinal tiene una incidencia del 0,1-1% y puede aumentar hasta el 20% cuando se añaden factores de riesgo como cirugía oncológica o radioterapia postoperatoria. Las adherencias son la causa más frecuente de la obstrucción intestinal, tanto cuando ésta se localiza a nivel del intestino grueso (30%) como cuando se localiza a nivel del intestino delgado (60%). Existen datos que sugieren que la histerectomía es una de las operaciones previas más frecuentes en estas pacientes. El pronóstico depende de la duración del íleo. Es importante el diagnóstico y tratamiento precoces. Se distingue durante el periodo postoperatorio entre el íleo temprano y el tardío. Dependiendo de la causa y de los síntomas en: a) íleo mecánico (obstrucción intestinal); b) íleo paralítico, funcional o dinámico y c) íleo mixto.

Diagnóstico Los síntomas de un íleo funcional son: dolor abdominal, sensación de plenitud, distensión de la porción superior del abdomen, vómitos y náuseas. No hay ruido intestinal y la percusión de la pared demuestra la existencia de líquido. En la radiografía de abdomen puede observarse dilatación de asas de intestino delgado con ausencia de gas en las asas posteriores a la obstrucción (en caso de que exista). Asimismo, en casos de obstrucción, suele existir leucocitosis con desviación izquierda.

La obstrucción por estrangulamiento de un asa producida por adherencias intraperitoneales ocurre entre el 5º y 7º día. El cuadro clínico puede asociarse con una obstrucción parcial o completa (íleo mecánico). Los síntomas son dolor cólico abdominal, vómitos y un aumento de los ruidos peristálticos con sonidos metálicos.

Si se produce la encarcelación del asa aparecen de forma aguda.

Tratamiento - Descompresión del estómago e intestino con una sonda nasogástrica conectada a aspiración.

- Cuando la atonía postquirúrgica es más prolongada es conveniente realizar radiografía de abdomen en vacío ortoestática.

- Corregir cualquier trastorno del equilibrio hidroelectrolítico y mantener un equilibrio ácido-base adecuado.

Estimulación del peristaltismo con agentes colinérgicos. También se pueden administrar laxantes o enemas.

- Si las medidas conservadoras y la aspiración gastrointestinal no mejoran el cuadro en 48 horas será conveniente realizar nueva cirugía para buscar y solucionar la causa del íleo.

En el caso que nos ocupa, la actuación médica siguió los pasos anteriormente descritos. El hecho de la desaparición del ombligo, ni se nombra en el parte quirúrgico.

En cuanto a las complicaciones surgidas en la UCI, son propias de dicha Unidad, y fueron tratadas de forma satisfactoria'.

El informe de la Inspección Sanitaria no es propiamente una prueba pericial, pero constituye un elemento de juicio relevante para resolver las cuestiones litigiosas, porque su fuerza de convicción dimana de la imparcialidad respecto del caso y de las partes y de la motivación, objetividad y coherencia de las consideraciones médicas y conclusiones, que en este caso coinciden en lo esencial con los dictámenes periciales realizados en el proceso.

Así las cosas, la valoración conjunta y racional del expediente administrativo y de las pruebas practicadas en este proceso nos lleva a concluir que la asistencia sanitaria prestada a doña Tatiana se ajustó a la lex artis: No existen razones para dudar de la profesionalidad y objetividad del perito designado judicialmente en este proceso a instancia de la parte actora. Su solvencia técnica deviene de su especialidad, es imparcial e independiente de las partes y no tienen relación alguna con el caso. Como se ha dicho, su dictamen es coherente y está muy motivado, al haber tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para realizar una valoración equilibrada, objetiva y útil de los hechos relevantes para resolver la contienda procesal.

En términos similares cabe valorar el dictamen pericial colegiado aportado a los autos por ZURICH ESPAÑA CÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, que ha sido realizado por peritos de su designación de idéntica especialidad, cuyas consideraciones y conclusiones son compatibles con las del perito judicial, y ambas con el informe de la Inspección Sanitaria, siendo que la Médico Inspectora es también independiente de las partes y ha informado con criterios de objetividad y profesionalidad.

Las precitadas circunstancias, unidas a la inexistencia de elementos probatorios en contrario, dotan a los dictámenes e informe de referencia de plena fuerza de convicción, y demuestran que la asistencia sanitaria se adecuó correctamente a la situación clínica de la paciente en cada momento y que, por tanto, que se ajustó a la buena praxis, lo que determina la desestimación del presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada.

SÉPTIMO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales hasta el límite máximo de 500 euros en total y por todos los conceptos, atendida la circunstancia de haberse interpuesto el recurso contencioso administrativo sin que la Administración demandada hubiera dictado resolución expresa.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Tatiana contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en el 31 de marzo de 2015, a que este proceso se refiere, condenando a la recurrente al pago de las costas procesales hasta el límite máximo de 500 euros en total y por todos los conceptos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días , contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0383-16 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0383-16 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que, como Letrado/a de la Administración de Justicia, certifico.