Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 731/2019, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 410/2016 de 27 de Septiembre de 2019

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000410/2016
N.I.G.: 46250-33-3-2016-0004679
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
SENTENCIA Nº 731/2019
Ilmas/os. Sras/es:
Presidenta
DÑA. Mª ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA
D. MANUEL JOSÉ DOMINGO ZABALLOS
En VALENCIA, a 27 de septiembre de 2019
Vistopor la Sección 2ª de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la
Comunidad Valenciana el recurso contencioso administrativo número 410/2016, seguidos entre partes, de
la una y como demandante, DÑA. María Inés , representada por la Procuradora Dña. Caridad Montalbán
García y defendida por la Letrada Dña. M.ª Dolores Lloret Qulis; y de la otra, como Administración demandada,
la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía de la Generalitat Valenciana; y
como codemandada ZURICH, representada por el Procurador D. Carlos Aznar Gómez; recurso interpuesto
contra la resolución de 27/septiembre/2016 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial
presentada el 21/febrero/2012 por la ahora parte demandante por los daños y perjuicios ocasionados por LA
CONSELLERÍA DE SANIDAD.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida, se declare la responsabilidad patrimonial de la Consellería de Sanidad y se le reconozca el derecho a ser indemnizada en la cantidad por la misma en la cantidad de 100.000 € más intereses legales desde la reclamación administrativa, con imposición de costas a la demandada.



SEGUNDO.- Por la representación de la partesdemandada y condemandadasecontestó a la demanda solicitando que se dicte sentencia por la que se desestime la demanda.



TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO.- Se señala la votación para el día10/septiembre/2019.



QUINTO.-Enla tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma. Sra. DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA, quien expresa el parecer de esta Sala.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de 27/ septiembre/2016 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 21/ febrero/2012 por la ahora parte demandante por los daños y perjuicios ocasionados por LA CONSELLERÍA DE SANIDAD por mal funcionamiento de los servicios públicos de salud.



SEGUNDO.-Partimos del planteamiento siguiente que resume la posición de la parte demandante: Estamos ante una pretensión indemnizatoria por responsabilidad patrimonial derivada de la atención brindada a Dña. María Inés aduciendo que en el curso de la asistencia sanitaria que recibió hubo mala praxis en la realización de la primera intervención consistente en la práctica de una heminefrectomía que terminó en una perforación intestinal, peritonitis e infecciones retroperitoneales y que requirió dos intervenciones quirúrgicas posteriores, la práctica de una colostomía y la reconstrucción del intestino, encontrándose hasta el 5 de abril de 2011 en revisiones. Intervenciones realizadas en el Hospital de 'La Ribera' de Alzira, centro concertado con la Generalitat Valenciana razón por la que la pretensión se dirige frente a esta última. Asimismo alega que hubo demora en la segunda intervención, y que se le han causado daños y perjuicios; y que se infringió eldeber de información en relación con ambas, por insuficiencia de la misma en relación con la primera y por ausencia de informaciónen la segunda intervención. Se sostiene que concurren los elementos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la demandada y se aduce la doctrina del daño desproporcionado.

Los fundamentos de la pretensión de la demandante son, en síntesis, los siguientes: A) En cuanto a los hechos, como son resumidos en el escrito de conclusiones tras la práctica de la prueba: 1. El 28/diciembre/2009 la demandante acudió al Hospital General de Requena, donde se le realizó el siguiente diagnóstico: 'litiasis coraliforme izquierda sobre duplicidad incompleta'-cálculos en el riñón- ' justificación de la propuesta: nefrolitomia percutánea + litotricia de masa residual izquierda'.Fue derivada al Hospital de 'La Ribera'.

2. En ese Hospital se le realizan distintas pruebasy por el equipo médico 'Comité de Urolitiasis. Endourología y laparoscopia'se propone la heminefrectomía, que tiene lugar el 08/octubre/2010,durante la cual se produce una perforación intestinal.

Con anterioridad a la intervención se le presentó a la firma hoja de consentimiento informado para la realización de nefrectomía, en la que se señala que la hemorragia y perforación son poco frecuentes y -se aduce- la producción de las mismas sólo cabe atribuirlaa una deficiencia o mala praxis en el manejo del instrumental.

No se le explicaron los riesgos que podía suponer la heminefrectomía que es la intervención que le realizaron.

Además, debe tenerse en cuenta que se trataba de una intervención programada.

3. El 10/octubrepresenta fuertes dolores, vómitos y problemas intestinales, lo que comunica al personal sanitario, que atribuye esos síntomas a la anestesia o problemas biliares.

4. Durante el sexto día del post-operatorio, fecha en la que se le dio de alta a pesar de los síntomas dichos, en la puerta del Hospital objetiva un pico febril de 38,7º. Tras exploración abdominal, donde se le detecta crepitantes en el tejido subcutáneo, se le diagnostica perforación intestinal.

5. El 14/octubre/2010 Cirugía General procede a una intervención de urgencias por perforación intestinal (Hartman).

6. El 14/octubre/2010 se le realiza un TAC abdómino-pélvico con contraste que determina: '... Cambios secundariosa heminefrectomía izquierda con presencia de Cateter Doble J cuyo extremo proximal se localiza en tercio superior del uréter izquierdo sin llegar a la pelvis renal.

Evolución clínica:... 8ª dpo Hartman tras perforación de colon en postoperayporio de heminefecftomía izquierda...' 7. El 22/octubre es dada de alta tras permanecer cuatro días en la UCI con determinadas recomendaciones (hidratación, consultas y revisiones) y con diagnóstico ' peritonitis y otras infecciones retroperitoneales'.

8. El 03/febrero/2012 es ingresada para intervención programada para reconstrucción Hartmann. Se le realiza la intervención, y se le recomienda la retirada de grapas en siete días y el uso de una faja de contención durante varios meses.

Estuvo de baja laboral hasta el 05/abril/2011; y además, los días 18 y 25/octubre, 8,1, 15, 22 y 29/ noviembre/2010; 6, 13, 20 y 27/diciembre/2010, 10, 17, 23, 24 y 31/enero/2011 y 7 y 14/febrero/2011.

B) Resume críticamente los informes emitidos y sostiene que de los mismos se deduce que corroboran que la asistencia médica no fue prestada conforme a la lex artis: - El informe del Hospital de Requena, de 26/abril/2012, del que destaca el diagnóstico inicial.

- El informe del Hospital de 'La Ribera', realizado por el Jefe del Servicio de Urología de ese centro. Del mismo infiere que se produjo la perforación del colon izquierdo, que se tardó en diagnosticar dos días y que se demoró la intervención cuatro días, por lo que sufrió un cuadro de peritonitis fecaloide por infección que requirió de una posterior intervención para extirpar parte del intestino y la necesidad de instaurar una bolsa para expulsar las heces.

- El informe de 20/septiembre, solicitado por ZURICH, suscrito por el Dr. Miguel Ángel . Frente al mismo se cuestiona la valoración sobre el documento de consentimiento informado así como la consideración de que se tardara 5 días en reaccionar ante una perforación de colon y la tasa de frecuencia de esta complicación que se fija en un 1.5%.

- El informe de la Inspección Médica de 15/octubre/2013. Subraya del mismo la afirmación de que la lesión se produce durante la intervención así comolas conclusiones, destacando la referencia a que una mayor pericia del cirujano podría haber evitado la perforación.

- El informe de la Comisión de Valoración del Daño, que califica de inexacto e incongruente en relación con los demás informes.

C) En cuanto a la prueba practicada, valora de forma específica el testimonio del Dr. Nazario y del Dr.

Miguel Ángel : en relación con el primero, entre otros extremos, reseña cuando dice que no es lo mismo una nefrectomía que una heminefrectomía y que ' es importante la curva profesional del cirujano'; y del segundo, que no recordaba el consentimiento informado.

B) En cuanto a la reclamación económica, se cifra en la cantidad alzada de 100.000 € por los días de baja y secuelas.

C)En los fundamentos de Derecho, se señala que concurren los requisitos para exigencia de responsabilidad patrimonial; se aduce la doctrina del daño desproporcionado; y vulneración del derecho a la información.



TERCERO.- Frente a ello, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras resumir los pormenores de la historia del paciente, y la doctrina sobre responsabilidad patrimonial en materia sanitaria, se concluye que de los informes médicos que constan en el expediente administrativo se deduce que nos encontramos ante una correcta actuación de los servicios sanitarios, que la lesión sufrida por la paciente está descrita en el consentimiento informado firmado por la paciente, por lo que no constituye daño jurídico susceptible de indemnización. Se cuestiona también el importe de lo reclamado.

Se hace especifica referencia al informe de funcionamiento del Servicio de Urología del Hospital de Requena y el del Hospital de 'La Ribera', así como al solicitado por ZURICH, y a los de la Inspección Médica y al dictamen del Consell Jurídic, La codemandada en su contestación señala que lo que se realizó es una nefrectomía parcial y que el documento de consentimiento informado abarca el riesgo y que consta referencia a la información verbal que se le suministró (folio 48). En conclusiones además se apunta lo excesivo de la reclamación remitiéndose a lo valorado por D. Amadeo .



CUARTO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la Medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/ octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/ noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Sin embargo, a partir de esas premisas, el examen de todo el material probatorio, cuyo pormenor se ha ido exponiendo, salvo lo que se dice a continuación, nos lleva a la considerar que no hay prueba de esa mala praxis. En particular, nos remitimos a los informes siguientes -destacando en el texto aquellos aspectos que nos parecen más relevantes-: - En el informe del Hospital del Servicio de Urología del Hospital de 'La Ribera' (folio 95 y siguientes), se da cuenta con detalle del proceso asistencial, incluida la toma de decisión del tipo de intervención por el Comité de Urolitiasis, Endourlogía y Laparoscopia el 04/junio/2010, la transcripción del informe quirúrgico y a partir de ahí se dice: 'La paciente pasa a planta de Hospitalización donde permanece estable hemodinámicamente sin incidencias en los tres primeros días postoperatorios. El día 13/10 realiza pico febril por lo que se solicita TAC abdomino- pélvico: Se evidencia importante enfisema subcutáneo en pared abdominal y en menor medida neuoperitoneo, con presencia de aire en cúpulas diafragmáticas y una colección retroperitoneal que surge por detrás del colon izquierdo y se dirige hacia lapelvis.

La pared de colon izquierdo presenta una imagen de discontinuidad a partir de la cual surge la colección hidroaérea con numerosos burbujas que se dirige a pelvis Colecciónen pelvis hiperdensa.

Tras la administración de contraste ivse realiza una fase excretora: se identifica relleno abundante de contraste de la porción donde se ubica el surgicel y desde ella una pequeñacolección perirrenal laminar.

En un segundo tiempo se realiza enema de bario observando la salida de contraste baritado desde colon izquierdo donde se evidenciaba la discontinuidad de pared, y que en la rx de abdomen se evidencia que ha rellenado la totalidad del abdomen.

JD: Perforacion de colon izquierdo. Fuga de contraste del lecho quirúrgico renal.

Se contacta con cirujano de guardia que decide intervenciónquirúrgica urgente (transcribo informe quirúrgico: Laparotomía media supra-infraumbilical. Cavidad abdominal completamente lleno del contraste radilógico (bario). Se identifica colon descendente, encontrando un ojal de meso amplio, que condiciona un área de colon necrótico y perforado de 5 cms de longitud. Sección proximal de colon descendente tras liberar angulo esplenico, sección distal a nivel de sigma medio, marcando con dos puntos de polipropileno (1hilo borde antimesentrico, dos hilos borde mesenterico). Extirpaciónde colon desscendente afecto. Lavado exahustivo de cavidad, con 21 litros de SF, Drenaje de Martin Palanca n2 26 en fondo de saco de Douglas, y drenajes de Jacson Pratt n2 lOen subfrenico derecho y paracolico izquierdo. Contaje de compresas y cierre monoplano con biosyn loop. Piel agrafes. Confeccion de colostomia terminal en FIIcon biosyn 000.

La paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados intensivos permaneciendo estable y siendo dada de alta a sala de hospitalización el día18/10/2010, persistiendola evolución favorable hasta su alta domiciliaria que se realiza el día22/10/2010.

Con fecha 30/1/2010 se procede a retirada de cateter JJ Con fecha 4/2/2011 se realiza intervención quirúrgica por parte del Servicio de CirugíaGeneral para cierre de colostomia (transcribo informe Quirurgico): Extirpaciónde cicatriz previa. Entrada en cavidad, disección cuidadosa de adherencias de epiplon mayor hasta encontrar cabo distalreferenciado con puntos de polipropileno. Desmontaje de colostomia y diseción de asa proximal. Anastomosis U monoplano con biosyn 000 continua. Lavado de cavidad y revisiónhemostasia. Cierre en dos planos herida de colostomia. Cierre monoplano herida de laparotomia. Con biosyn 1oop. Piel agrafes.

Pasa a sala de Hospitalización con evolución post-quirúrgica satisfactoria siendo dada de alta el día 9/2/2011.

Con fecha 29/3/2011, la paciente es valorada en consultas externas de Urología con ecografíarenovesical que demuestra Heminefrectornia inferior izquierda con secuelas quirúrgicas en polo inferior. Sin ectasia de via de polo superior ni evidencia de litiasis.

RD sin alteraciones ni litiasis. Resto de la exploración abdominal dentro de la normalidad, por lo que es dada de alta para control por hospital dereferencia.' -En el informe emitido a instancia de Zurich se resume y valora el proceso de la forma siguiente: '1. La paciente fue diagnosticada de litiasis coraliforme en el pielón inferior del riñón izquierdo. Presentaba un deterioro de la función renal izquierda. Y sobre todo de su pielón inferior.

2. En consulta fue estudiada correctamente mediante angio-TAC (para planificación de la cirugía) y renograma (para evaluar función renal por separado).

3. Se discutió en el comité de Urolitiasis, endourología y Laparoscopia. Con el diagnóstico de litiasis coraliforme en pielón inferior atrófico del riñón izquierdo, se decidió correctamente la realización de heminefrectomía.

4. La paciente firmó un documento de consentimiento informado para nefrectomía en donde se detalla en el punto G del apartado complicaciones posibles pero no frecuentes la posibilidad de 'Lesiones de otras visceras (instestino, bazo, hígado,...) a veces de consecuencias imprevisibles.

5. En el quirófano previamente a la cirugía, se realizaron como exploraciones diagnósticas una cistoscopia y una cistografía para poder saber si la duplicación ureteral era completa o incompleta y para estudiar las posibles malformaciones asociadas (reflujo etc) También se colocaron 2 catéteres ureterales para facilitar la identificación de ambos uréteres durante la cirugía.

6. No se describieron incidencias importantes durante la nefrectomía paracial laparoscópica.

7. Al 5º día del postoperatorio la paciente presentó pico febril y enfisema subcutáneo. En la TAC se comprobó la existencia de perforación del colon izquierdo.

8. La perforación del colon izquierdo está descrita en la literatura como una complicación que se observa en el 1,5%de los casos y no supone una mala praxis médica.

9. A través de una laparotomía de urgencia (13-10-10) se realizó una resección del segmento colónico perforado y una colostomía terminal y posteriormente (4-1-11) se le realizó cierre de la colostomía para la reconstrucción del tránsito instestinal.

10. Basándome en la documentación analizada la actuación fue totalmente correcta, ajustándose al 'estado del arte' de la medicina y cumpliendo con la 'Lex artis ad hoc' - El informe de valoración del daño corporal emitido por el perito judicial nombrado, Dr. D. Amadeo -en el que asimismo se afirma que la asistencia sanitaria fue correcta y que el riesgo que se materializó comprendido en el consentimiento informado-, cuyas conclusiones son: * Tiempo de estabilización de las lesiones: 158 días (19 de asistencia hospitalaria, 17 impeditivos y 122 no impeditivos).

* Secuelas: cicatriz de laparotomía medida: 3 puntos.

- En el informela inspección médica (folio 135 y siguientes) se relata la asistencia y las conclusiones en lostérminos siguientes: ' 2. ANÁLISIS DE LA ASISTENCIA 1. Se trata de una perforación intestinal con cuadro de peritonitis mixta que sucede en el postoperatorio de una heminefrectomia polar inferior. Requiere cirugía urgente con hemicolectomíay colostomíade descarga provisional, y reconstrucción diferida tic la misma.

2. La paciente es derivada desde su hospital de origen al Hospital Universitario La Ribera por tener menor lista de espera y disponer de técnica quirúrgica tipo nefrolitotomíapercutánea.

3. Se solicitaron pruebas complementarias para conocer el funcionamiento renal por pielones y poder decidir el tipo de tratamiento mas adecuado para el caso.

4. Se comentó elcaso en comitéhospitalario.

5. Se informóa la paciente la opción quirúrgica mas adecuada. Se le informóde la planificación de la intervención, complicaciones posiblesy opciones alternativas.

6. El informe quirúrgico de la heminefrectomía polar inferior no revela incidencia alguna durante el acto quirúrgico.

7. Duranteel postoperatorio se detectócomplicación de la cirugía, que se tratóconforme a la urgencia requería.

8. El informe quirúrgico delaparotomia media supra-infrautnbilical identifica el origen en 'ojal de meso amplio que condiciona un área de colon necrótico y perforado de 5 cm de longitud' , posiblemente por yatrogenia de la intervención de nefrectomía polar inferior.

9. En el consentimiento informado a la paciente figura la complicación ocurrida, como posible pero nofrecuente y con consecuencias a veces imprevisibles 10. Se siguió la evolucióny tratamientos posteriores que requería.

11. La evolucióndel proceso fueadecuada.

12. Se prolongó suproceso de IT iniciado el 8/10/2010 hasta 15/3/2011, en el que su MAP emite alta por mejoríaque permite trabajar, tras recuperación de su ritmo intestinal. No hay contactos posteriores de la historia clínica que indique limitaciones o secuelas derivadas del proceso clínica.

13. El seguimiento en la consulta externa de cirugía y urologíainforma de buena evoluciónheridas, y ritmo intestinal y es alta de consulta el día29/3/2011 para seguimiento por urología por su centro de referencia.

CONCLUSIONES 1. Hay evidencia daño: lesión del mesocolon descendente, que ocasiona necrosis y perforación de colon que requiere exéresis de 8 cm de colon descendente, colostomía de descarga y reconstrucción en un segundo tiempo.

Ingreso prolongado hospitalario, en UCIy planta de hospitalización. Prolongación de su situación de incapacidad Temporal.

2. El daño ocasionado es directo de la actuación sanitaria. En la fecha actual no se evidencian secuelas de las mismas. Se ha reparado la perforación intestinal. En los últimos informes de su asistencia la paciente se encuentra bien, ha recuperado su ritmo intestinal y mantiene dieta (16/2/2011), no hay mas contactos relativos a esta situación por lo que hay que entender que no repercute en su vida diaria. La secuela estética de cicatriz es atribuible a la laparotomíamedia que requiere la colectomía, y no la nefrectomía(laparoscopica). En aquel caso la cirugía eraurgente por compromiso vital, relegando la estéticaa un segundo plano.

3. El daño se evidencia a los tres días de la heminefrectomía polar inferior.

4. La asistencia prestada a la paciente fue correcta. No se objetiva signos de alta prematura o indebida. Se causóun daño previsible segúnconsta en el consentimiento informado y posiblemente evitado con una mejor pericia del cirujano.

5. En la asistencia prestada figura el consentimiento informado para esta intervención que la paciente autoriza el 27/07/20 10. Figura el consentimiento para la reconstrucción de la colectomía con fecha 30/3/2010. No figura consentimiento informado para perilonitis aguda, figura en la historia que requiere cirugíaurgente.

6. No figura en la historia clínica, ni en la documentación aportada consentimiento para la realización de pruebas complementarias previas a la nefrectomía. Considerar que las inmediatas previas a la intervención (cistoscopia y cistografía) deben considerarse parte de la intervención. Las previas del estudio no figura el consentimiento sin embargo permiten decidir que terapeuta es la más adecuada al caso' - Del informe pericial judicial emitido por el Dr. D. Balbino , miembro de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana, destacamos las referencias siguientes: * La adecuación terapéutica de la intervención consistente en la heminefrectomía: 1. La intervención discurrió sin incidentes reseñables según los informes aportados, pero la paciente sufrió la perforación intestinal que califica como infrecuente en este tipo de intervenciones, considerando que la circunstancia que debió, como hipótesis más probable, concurrir fue una la lesión del mesocolon producida durante las maniobras de aislamiento del riñón izquierdo ' ya que suele contactar con el mesocolón y, en casos clínicos como éste en el que se asocian a una perinefritis secundaria al proceso inflamatorio e infeccioso de la litiasis, demostrado en la analítica urinaria y por la atrofia del hemirriñón inferior, esta posibilidad es mas frecuente. La perinefritis hace que se creen adherencias a órganos de vecinidad, en este caso en colon y mesocolon izquierdos y generen severas dificultades de disección por la gran esclerosis habitual en este proceso y no es excepcional que se produzcan orificios en el mesocolon que no suelen tener mayor importancia si no hay compromiso vascular. Sin embargo, en general, se suelen producir hemorragias durante las maniobras de disección renal por roturas vasculares, que se tienen que electrocoagular y si afectan a mesocolon pueden lesionar vasos que pueden condicionar una isquemia cólica. La identificación de estas lesiones resulta, aveces muy difícil y pueden pasar desapercibidas ya que evolucionan lentamente cuando se afecta a vasos pequeños.

-Tres, la traducción clínica de una lesión isquémica del colon, constatada en este caso por el cirujano que intervino de urgencia a la enferma, es de aparición tardía dado el tiempo evolutivo isquémico necesario para que se produzca la perforación intestinal y la salida de contenido intestinal al peritoneo. Por este motivo, la enferma se encontró bien los primeros días del postoperatorio con recuperación inicial del tránsito intestinal, hasta que al 5º día fue ya evidente el diagnóstico clínico, actuándose con la celeridad debida.' * Y resume el informe de la forma que se expresa a continuación: 'En nuestra opinion, la enferma fue correctamente diagnosticada en el Hospital Comarcal de Requena y perfectamente evaluada en el Hospital Universitario de la Ribera asícomo la indicación terapeutica. La intervención, según el protocolo, transcurrido dentro de los limites de lo esperado. Sin embargo, surgióuna complicación postoperatoria que aunque infrecuente, lo es menos en casos como este, donde la reacción perinefrítica secundaria a una litiasis infectada que conlleva una atrofia renal de la zona afecta, suele crear serias dificultades de disección por la esclerosis y las adherencias que, en general, se generan y que suelen implicar a órganos de vecindad. Aunque se realice una disección cuidadosa, en muchas ocasiones pueden ocasionarse problemas isquémicos al electrocoagular los vasos sangrantes en las maniobras de disección.

La de estas lesiones no siempre es fácil de visualizar por su lenta evolución, sobre todo cuando no interesa a vasos importantes, como parece que sucedióen el presente caso, donde no consta en los informes quirúrgicos dicha eventualidad. El diagnóstico al 5ºdíadel postoperatorio de una perforación Isquémica de colon se inscribe en lo habitual por su propia biología, dado el tiempo que tiene que transcurrir desde la lesi6n vascular hasta que se desarrolla la perforación. En el momento de la clínica de sospecha se actuócon celeridad y eficacia diagnostica asícomo terapéutica, resolviéndose el problema en las primeras 24 horas del diagnóstico mediante una intervención de urgencia, y posterior reconstrucción del tránsito cólico y eliminacióndel estoma.

Según nuestro criterio, en este desgraciado caso de complicación quirúrgica infrecuente pero posiblemente inherente al proceso patológico que se trataba, se actuósiempre de forma adecuada basándonos en los informes que nos han sido remitidos.' Sobre estas bases, no hay respaldo técnico probatorio suficienteque amparela afirmación de que se haya expresado infracción en la lex artis ad hoc en los términos que se plantea en la demanda: en la práctica de la primera intervención, o en la aducida demora en la realización de la segunda intervención. Los informes son claros y contestes, habiendo sido ratificados en periodo de prueba, y no han sido desvirtuados de forma realista y técnicamente eficaz por las valoraciones de parte actora; la evolución sufrida por la paciente es observada como complicaciones propias de la primera y de la segunda intervención, sin que por ello tampoco se advierta justificación para hablar de daño desproporcionado. La única referencia 'objetiva' que se apunta en el propio informe de la Inspección Médica, pero colegir de ello mala praxis no tiene sustento a la vista de los informes periciales, oportunamente ratificados a presencia judicial, que describe el hecho como una complicación de la intervención en los términos que hemos transcrito; tampoco cabe derivar mas conclusiones de que la fiebre de la paciente se advirtiera cuando se le iba a dar el alta, pues fue inmediatamente tratada.

En resumen: La parte demandante plantea una 'causalidad' en términos presuntivos de una mala praxis que aparecen desprovistos de fundamento; y ello ante el conjunto de lo informado y pericialmente expuesto que resulta coherente y que ampara mantener la adecuación a la lex artis ad hoc del conjunto de la asistencia sanitaria prestada en el servicio público de salud.



QUINTO.- No se advierte, por otra parte,que haya habido infracción en el deber de información, infracción que es aducida por la parte actora en su demanda.

Sobre el consentimiento informado la sentencia del TS de 25/5/12 RC 1386/11 , declara: ' En cuanto al motivo tercero, referido a la falta de consentimiento informado , a su insuficiencia en lo relativo a las concretas secuelas derivadas de la intervención hemos indicado en nuestra reciente sentencia de fecha 26 de marzo de 2012, recurso 3531/2010 , que partimos de que consentimiento informado supone 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud' ( art.

3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). También es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos ( art. 8.3 Ley 41/2002 ).

Y señalábamos en dicha sentencia: Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimiento escrito del usuario' ( art. 10.6. Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'. .../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

'En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec.

casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque si existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento'.

Pues bien, existe un primer documento de consentimiento informado (folios98 y 99)que es el normalizado de la Agencia Valenciana de Salud. Es cierto que la intervención a la que alude es a una nefrectomia, y ésa no era exactamente la intervención que se le realizó a la paciente, que fue una nefrectomía parcial, esto es, una heminefrectomía; pero el riesgo que, desafortunadamente se materializó, sí está en el documento que suscribió: entre las posibles complicaciones aparece la posibilidad de lesiones de otras vísceras (intestino, bazo, hígado) ' a veces de consecuencias imprevisibles'; esto es, no se advierte infracción sustantiva del derecho a la información del paciente en relación con esa primera intervención a la vista del documento pues contempla como posible riesgo la perforación. Ese hecho se ve reforzado con la circunstancia que se hizo constar en la historia clínica de que se había informado a la paciente de las alternativas: en concreto al folio 48 del expediente administrativo en el apartado ' CONSIDERACIONES', se dice: ' INICIAR POR VÍA LAPAROSCÓPICA (SE HA COMENTADO CON LA PACIENTE ANTES DE ACUDIR A ESTA CONSULTA). INFORMO DE ALTA PROBABILIDAD DE RECONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA', información, específica, que alude también a la opción que se le recomendó en cuanto atécnica utilizada frente a la 'cirugía abierta'-.

Por consiguiente, procede la desestimación de la demanda.



SEXTO.- En cuanto a las costas, al amparo de lo dispuesto en el art. 139 LJCA, estando ante una estimación parcial del recurso, no se ve fundamento para apartarse de la regla general, y procede noimponerlas, la imposición a la demandante de las costas causadas por su demanda frente a la Administración demandada; y al amparo de lo previsto en el apartado 4 del mismo precepto, se limitan las relativas a honorarios de Letrada/ o a la cantidad de 1.500 € por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

1º Desestimar el recurso número 410/2016 promovido por DÑA. María Inés , frente a la resolución de 27/septiembre/2016 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 21/ febrero/2012 por la ahora parte demandante por los daños y perjuicios ocasionados por LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.

2º Imponer las costas a la parte actora, limitando las relativas a honorarios de Letrada/o a la cantidad de 1.500 € por todos los conceptos.

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.