Sentencia Contencioso-Administrativo 574/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 364/2023 de 01 de julio del 2026

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Juan Carlos se dirige contra la Orden nº 375/23, de 1 de marzo de 2023, del Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, dictada en el expediente de responsabilidad patrimonial NUM000, por la que se desestimó su reclamación por los daños y perjuicios sufridos por la defectuosa asistencia sanitaria que le fue prestada por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón en el tratamiento de un granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal, del que fue tratado con cirugía transesfenoidal, para extirpar el granuloma, el día 22 de junio de 2020.

Expone la parte actora en su demanda los hechos que ha considerado relevantes para el correcto entendimiento de su reclamación, así como de los motivos por los cuales considera que la asistencia sanitaria que le fue prestada en el citado hospital no fue correcta. El citado día 22 de junio de 2020, el Sr. Juan Carlos ingresó en el HGM para someterse a la cirugía de exéresis de granuloma de peñasco, habiéndose producido en el acto quirúrgico una complicación intraoperatoria, rotura de la arteria carótida izquierda, con sangrado (unos 4 litros de sangre) y shock hemorrágico, que requirió politransfusión de concentrados de hematies.

En el desarrollo de los motivos que considera que la asistencia sanitaria no fue correcta el parte actor identifica en su demanda los siguientes actos médicos reprochables:

"1. No se realizó angiografía de forma previa a la cirugía: al tratarse de una zona vascularizada, era obligado haber realizado angiografía previa para conocer la anatomía de la zona, conocer si la arteria carótida interna estaba comprometida y evitar dañarla.

2. Durante la cirugía, no consta que se movilizara la ACI para acceder al tumor, ni que se utilizara el sistema de navegación intraoperatoria, ni que se tomaran medidas de las imágenes para una correcta valoración anatómica, lo que hubiera permitido evitar dañar el vaso.

3. Ausencia de estudio sobre el riesgo-beneficio de extirpar el granuloma de peñasco. no se realizó ningún estudio de la masa tumoral que indicara que era maligna y que su extracción era necesaria.

4. Falta de información: la lesión de la arteria carótida, de la que se derivaron los daños que presenta actualmente el paciente, no estaba descrita en el consentimiento informado para la cirugía de ápex.

5. El consentimiento informado no es patente de corso que ampare la negligencia médica y tampoco un hecho para el que no se ofrece una explicación."

En su escrito de conclusiones ha mantenido las consideraciones expresadas en su demanda, habiendo realizado una valoración de las pruebas periciales practicadas en el procedimiento, así como de los documentos que integran el expediente administrativo del cual forma parte la historia clínica del paciente.

A su instancia ha sido incorporado al presente procedimiento el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el Dr. D. Serafin, especialista en Otorrinolaringología y Doctor en Medicina y Cirugía, informe que adjuntó a la demanda, y que fue objeto de ratificación en audiencia pública habiendo contestado el Dr. Serafin a las preguntas que en aquel acto le fueron formuladas.

SEGUNDO.- La administración demandada se ha opuesto a la demanda en virtud de escrito de contestación, y ha formulado escrito de conclusiones en el cual reitera que la actuación sanitaria ha sido conforme a la lex artis, tal y como se deriva de la prueba practicada, tal y como concluye el informe del jefe servicio de servicio de otorrinolaringología, de 3 de agosto de 2021, el informe del perito judicial, de 13 de abril de 2025, y el informe del perito de la codemandada, de 26 de septiembre de 2022 y de 5 de diciembre de 2023, todos ellos coincidentes al afirmar que no era imprescindible la realización de una Angio RNM con carácter previo a la cirugía, ya que había RNM con contraste/TAC que habían proporcionado información suficiente.

En relación con el contenido del documento de consentimiento informado firmado por el paciente con antelación a la realización de la cirugía, considera que resultaba suficientemente expresivo de los riesgos de la misma habida cuenta de que estaban reflejados los riesgos los más frecuentes y los menos frecuentes, de la cirugía a la que se sometía el paciente.

TERCERO.- La misma postura procesal es la que ha sostenido la compañía aseguradora de la administración demandada, quien en su escrito de contestación a la demanda, y de conclusiones, solicita su desestimación pues la atención sanitaria prestada al paciente fue correcta y conforme con la buena praxis, habiendo sido informado el paciente correcta y suficientemente de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica así como de la vía de abordaje de la patología por él sufrida.

Ha puesto de relieve que en el procedimiento administrativo aportó el informe pericial emitido por el especialista en otorrinolaringología, Dr. D. Aurelio (F. 1271-1285 EA), que ha sido objeto de ampliación en el presente procedimiento, y que confirma que el manejo asistencial del paciente fue el adecuado, no existiendo vulneración de la lex artis ad hoc.

También ha puesto de relieve que, a su instancia, ha sido incorporado al presente procedimiento un informe pericial elaborado por perito designado por insaculación, habiendo recaído el nombramiento en una especialista en otorrinolaringología, la Dra. Dña. Caridad, que comparte las conclusiones del Dr. Aurelio, y afirma que la asistencia sanitaria ha sido correcta y no guarda relación con el daño reclamado.

Y, en relación con la información suministrada al paciente con carácter previo a la realización de la cirugía, en base al contenido del documento firmado por el paciente, obrante en el expediente administrativo y en historia clínica, y en atención a la información suministrada por dichos peritos, considera que no se ha producido vulneración alguna del derecho a la información del paciente quien con anterioridad a la realización de la cirugía conocía sus riesgos, así como de la vía de acceso para la extirpación del granuloma.

Dichos informes periciales, incorporados a su instancia al presente procedimiento, fueron ratificados y explicados en audiencia pública, habiendo respondido ambos peritos a las preguntas que le fueron formuladas.

Concluye que no existe relación causal entre la actuación sanitaria objeto de reproche y el daño reclamado.

CUARTO.- La Orden 375/2023, de 1 de marzo de 2023, de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria y Salud Pública, desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por el Sr. Juan Carlos el día 21 de junio de 2021 en atención, en esencia, a las siguientes consideraciones:

- al paciente se le realizó un estudio con TAC y otro con RNM en el Hospital Infanta Leonor; tenía otra RNM de un centro privado y además se le repitieron nuevamente esas dos pruebas de imagen en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, para confirmar las sospechas diagnósticas y en la RM del día 6 de noviembre de 2019 que constató la lesión, se apreció únicamente un pequeño vacío de señal en la carótida petrosa, estando conservado en los segmentos carotideos proximales y distales, circunstancia que en opinión de los dos especialistas informantes no justiciaba la realización del AngioTac, que -incluso- pudiera con su solo desarrollo haber ocasionado el mismo efecto que produjo la intervención cuestionada. Tampoco debemos olvidar que, en la fecha de la intervención, el sistema sanitario estaba especialmente tensionado, por la crisis ocasionada por la pandemia por la Covid-19.

- se hizo un estudio riesgo-beneficio de la cirugía, ya que los comentarios, tanto del TAC como de la RNM hablaban de una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, datos suficientemente preocupantes, que, sumados a las molestias referidas por el paciente, justifican el que se le propusiera el tratamiento quirúrgico de su lesión, con el dato añadido de que los tratamientos médicos menos invasivos ya no eran efectivos. A la vista de todo ello parece justificado el tratamiento escogido y no se observa restricción de las pruebas diagnósticas previas, según argumentan los especialistas informantes, considerando enteramente solventes las justificaciones aportadas.

- mantener el desacierto de la intervención quirúrgica por causa del ictus que se produjo incurre en prohibición de regreso, puesto que los datos previos a la intervención, debidamente sopesados, la hacían necesaria para drenar una lesión cuya etiología benigna siquiera estaba determinada, resultando en todo caso expansiva y destructiva del peñasco izquierdo.

- las particulares circunstancias del emplazamiento de la lesión del paciente, determinaron que se programara una intervención que suponía riesgos similares a los de las intervenciones en la hipófisis, con sus complicaciones añadidas, que ya constaban en el documento de consentimiento informado que se firmó y de los que, además, según consta en el informe suscrito por el responsable del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, también se informó verbalmente al paciente y a su familia en innumerables ocasiones, por lo que se cumplimentó adecuada y completamente el derecho a la información del paciente.

Según expresa la citada resolución, además de la historia clínica del paciente del Hospital Universitario Gregorio Marañón, ha tomado en consideración para desestimar la reclamación, el Informe del Jefe de Servicio de Otorrinolaringología de dicho hospital de 30 de julio de 2021, Dictamen Médico Pericial elaborado por médico en Medicina y Cirugía y especialista en Otorrinolaringología de 26 de septiembre de 2022, e informe de la Inspección Sanitaria de 10 de junio de 2022. Cita el informe del jefe de Servicio de Otorrinolaringología de 3 de agosto de 2021, que analiza la decisión de abordar quirúrgicamente la patología y la forma de acceso escogida, indicando:

"En el estudio de imagen se comprueba la existencia de una lesión expansiva de ápex petroso que desplaza la meninge hasta contactar con el tronco del encéfalo, compatible con granuloma de colesterol.

Dada la falta de espacio para acceder por vía lateral, requiriendo vía transótica con sacrificio de las funciones auditivas y vestibular y con riesgo para el nervio facial, se consideran otras opciones.

Aunque la resección completa de la lesión sería lo ideal, la falta de espacio y la morbilidad elevada hacen aconsejable el drenaje de la lesión como alternativa.

Se discute con Rinología. A pesar del espacio reducido también por vía anterior endoscópica transesfenoidal, al menos ofrece la alternativa de drenar dicha lesión. Se valora, se informa a la familia de dicha opción y aceptan valorar cirugía de drenaje por vía anterior..."

La orden recurrida también se refiere al sentido desestimatorio de la propuesta de resolución de 23 de noviembre de 2022 al considerar ajustada a la lex artis la asistencia prestada al paciente y adecuadamente cumplimentado el derecho a la información del paciente; y el su dictamen nº 50/23, de 2 de febrero, de la Comisión Jurídica Asesora.

QUINTO.- Hemos de recordar que el artículo 106.2 de la Constitución proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 (Principios de la responsabilidad) de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y, el artículo 34 (Indemnización) de la citada Ley 40/2015, de 1 de octubre, dispone:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración viene recogida, entre otras, en las STS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEXTO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de la asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial (así la STS de 9 de diciembre de 2008) tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico ( STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001).

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis" (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 , y de 25 de febrero de 2009 , ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

La STS de 6 de mayo de 2015, recurso de casación nº 2099/2013, dice que "...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

SEPTIMO.- La decisión de las cuestiones litigiosas pasa por examinar los elementos probatorios aportados, valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica, puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada. Y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, elefecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Al respecto de la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la inversión de la carga probatoria, la STS de 14 de marzo de 2018, recurso de casación 347/2017, define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

La STS de 6 de abril de 2015, recurso 1508/2013, ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado, o resultado clamoroso, se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible, por su desproporción, ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior STS de 19 de mayo de 2016, recurso 2822/2014, concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la lex artis ad hoc, en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, STS de 4 de junio de 2013).

Es necesario añadir que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las SSTS de la misma Sala de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera, al decir:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y, antes, la STS de la misma Sala, de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

OCTAVO.- Citaremos a continuación los informes periciales que han sido aportados al presente procedimiento a instancia de las partes.

En primer lugar, nos referiremos al informe pericial aportado por la parte actora, que ha sido incorporado al procedimiento y que ha sido elaborado por perito de su elección, concretamente por el doctor D. Serafin, quien, en cuanto a su titulación y méritos, ostenta, entre otros, el de especialista en otorrinolaringología, que es la especialidad que ostentan los peritos firmantes de la totalidad de los informes periciales aportados al presente procedimiento.

El Informe pericial fue acompañado con el escrito de demanda, habiendo concluido el Dr. Serafin que no se actuó de acuerdo a la lex artis. Su informe pericial, está fechado el día 5 de junio de 2023, en Gijón, y sostiene las siguientes conclusiones:

"1) En el caso de D. Juan Carlos las gravísimas complicaciones intraoperatorias sufridas afectaron a la arteria carótida interna izquierda, ocasionando su rotura entre los segmentos cavernosos (C4) y lacerum (C3), así como a los pares craneales VI (nervio abducens o motor ocular externo) y VII (nervio facial), provocando las secuelas correspondientes.

2) La angiografía preoperatoria estaba totalmente justificada, ya que eran conocidos los siguientes datos: (a) la dehiscencia de la pared inferior del canal carotídeo, (b) la RM del 6/11/19 reflejaba que el segmento petro cavernoso de la ACI, era "poco valorable", (c) la RM del 30/5/18 recomienda completar el diagnóstico con una Angio-RM.

A pesar de todo ello dicho estudio no se realizó.

3) El granuloma de colesterol es un diagnóstico de presunción radiológica, no existiendo biopsia alguna que lo confirme.

4) La existencia de un pseudoaneurisma en la ACI derecha no detectado con los TAC y RM preoperatorios avala la importancia de haber realizado la Angio-RM para haberlo puesto en evidencia. Al menos el seudoaneurisma derecho hubiera alertado al equipo quirúrgico a la hora del acercamiento a la ACI izquierda.

5) La arteriografía es la única técnica diagnóstica que permite hacer un análisis detallado entre la ACI y el tumor, y en este caso no se realizó.

6) En el consentimiento informado que firma el paciente no se especifican los riesgos de la cirugía del ápex petroso a sus estructuras adyacentes (ACI, VI, VII pc.) complicaciones que sí se produjeron.

7) A consecuencia de la cirugía transesfenoidal presenta como secuela una parálisis facial derecha que requirió cirugía palpebral para evitar úlceras corneales, así como cirugía cervical para anastomosis hipogloso-facial con importante cicatriz latero cervical.

8) Asimismo como secuela presenta una parálisis VI par craneal con visión doble y estrabismo que requirió cirugía correctora ocular

9) Tras el postoperatorio el paciente sufrió de hemiplejia derecha por ictus isquémico de la ACI izquierda."

Dicho informe pericial expresa su objeto, la persona que ha solicitado el informe, los hechos relevantes en el análisis clínico del caso, consideraciones médicas, así como análisis de la práctica médica citando, finalmente, la bibliografía que ha considerado oportuno.

El Dr. Serafin explicó y ratificó su informe en audiencia pública, acto en el cual respondió a las preguntas que le fueron formuladas, siendo especialmente insistentes las referidas a la relevancia de realizar al paciente con carácter previo a la indicación de la cirugía, así como a la determinación de la vía de abordaje, una angiografía, así como la indicación en el documento de consentimiento informado de riesgo finalmente acontecido en la cirugía del granuloma de colesterol, en estricta referencia a dicha cirugía, y no solamente para la cirugía de hipófisis, aun cuando la vía de abordaje fuera a la misma.

Explica el Dr. Serafin las diferentes patologías que pueden aparecer en la punta del peñasco o ápex, siendo el TAC y la RM estudios compatibles dado que el TAC aprecia mejor las estructuras y contornos óseos y la RM muestra mejor los límites interna y extracraneales. Explica que el TAC se muestra incapaz de distinguir entre colesteatoma y granuloma de colesterol, que sin embargo sí se diferencia a través de la RM dado que los granulomas de colesterol dan una señal de alta intensidad.

Ha explicado que el granuloma de colesterol es la lesión más frecuente de esta área anatómica, estando indicada su descompresión quirúrgica cuando hay una erosión ósea importante, meninges, o déficit de pares craneales con cefaleas persistentes.

Pone de relieve que en el presente caso se realizaron al paciente tres RM y un TAC, y que las tres RM realizadas apuntaron hacia el granuloma de colesterol, haciendo la salvedad del primero de los estudios de que RM realizados sin CIV (contraste intravenoso), el día 30 de mayo de 2018, de completar el estudio con una angio RM con CIV (contraste intravenoso). Dicho estudio no llegó a realizarse con carácter previo a la cirugía, y, sin embargo, sí se realizó tras la rotura intraoperatoria de la ACI. Dice en su informe que la angiografía es la única técnica diagnóstica que permite hacer un análisis detallado entre la ACI y el tumor.

En cuanto la técnica quirúrgica para erradicar los tumores de la pirámide petrosa, depende de la localización de la lesión. En el presente caso la elección de la vía endoscópica endonasal considera que es la más acertada y adecuada si bien manifiesta que desconoce si se utilizó la medial o la lateral y que el parte de quirófano en ningún momento menciona la necesidad de movilizar la ACI para acceder al tumor, ni menciona el sistema de navegación intraoperatoria ni que se hubieran tomado medidas para la correcta valoración intraoperatoria.

Pone de relieve que la vía de acceso elegida para tratar este caso requiere gran pericia dado el riesgo de lesión vascular, habiendo sido lesionada la arteria carótida izquierda y los pares craneales VI y VII; también dice que la rotura de carótida siempre dejará secuelas de gran importancia; que las lesiones vasculares son las más temidas en la cirugía de base del cráneo tradicional, y que "El estudio radiológico previo para conocer la anatomía individual es la mejor profilaxis para evitar dañar a la ACI. Recordamos que el grosor de la cubierta ósea del vaso tiene un milímetro y las dehiscencias óseas se cifran en un 8%. Se aconseja TAC Y RM siempre y si hay dudas o sospechas de aneurisma u otro proceso vascular, la Angio-RM está indicada. Asimismo, la prevención del sangrado catastrófico se evita con un conocimiento detallado de la anatomía de la base de cráneo y la disección en un campo con buena visualización por parte de un experto cirujano."

En audiencia pública y en respuesta a las preguntas que le fueron formuladas reiteró que cuanta más información previa sobre paciente se disponga, es mejor, pero que tampoco puede precisar si la realización previa de una angiografía hubiera podido evitar la rotura de la carótida que se produjo al comienzo de la intervención quirúrgica; si bien reiteró que considera necesaria la realización de una angio resonancia recomendación que se realizó en el informe de radiología de la RM del 30/5/18 realizada al paciente, prueba que, sin embargo, no se realizó.

Al valorar el resultado de la angiografía que se realizó al paciente intraoperatoriamente respecto de la carótida derecha, que indicó que el paciente tenía un pseudo aneurisma de carótida interna, y en respuesta a las preguntas que le fueron formuladas, ha informado al tribunal de que no sabemos cómo estaba el lado izquierdo del paciente y no sabemos si en el lado izquierdo hubiera podido tener también un pseudo aneurisma de carótida, limitándose a decir que considera que es probable que también lo tuviera. En respuesta a las preguntas que le fueron formuladas indicó que las pruebas que se hicieron al paciente antes de la intervención quirúrgica, 3 RM y 1 TAC, ninguna de ellas pudo detectar que el paciente tuviera un pseudo aneurisma de carótida, ni en el lado derecho, ni en el lado izquierdo, y que dicha patología no es frecuente.

NOVENO.- A instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado al procedimiento un informe pericial de 13 de abril de 2025, elaborado por perito designado por insaculación, nombramiento que ha recaído en la doctora doña Caridad, especialista en otorrinolaringología. La Dra. Caridad ratificó y explicó su informe pericial en audiencia pública, respondiendo a las preguntas que le fueron formuladas.

Sostiene en su informe de 13 de abril de 2025 las siguientes conclusiones:

"Tras haber estudiado minuciosamente todo el historial de D. Juan Carlos, analizar todos los informes periciales presentados, exploración en mi consulta y recabar toda la información relacionada, sin extenderme, puedo decir que a mi parecer:

Si, hubo hemorragia durante la intervención quirúrgica por complicación de la técnica que puede ocurrir en las manos más experimentadas. Es una complicación quirúrgica conocida, aunque rara y grave, no necesariamente atribuible a una mala praxis.

El consentimiento informado para cirugía transesfenoidal es el que estaba en vigor (Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial) en ese momento y SI describe la posibilidad de ruptura de grandes vasos, independientemente que especifique en otro párrafo el caso concreto de la Hipófisis.

Es verdad que cuanta más información vascular previa a la intervención quirúrgica mejor, pero no era imprescindible la Angio RNM ya que había RNM con contraste / TAC dando información suficiente. No hacerlas NO es necesariamente un error médico.

De cualquier forma, el servicio de ORL hizo la petición para Angio RNM que fue imposible realizar por saturación de servicios en la Seguridad Social (Aumentada por época de Pandemia Covid).

Conjuntamente (Cirujano/Paciente) se decidió no esperar más para realizar la intervención dados los síntomas (acúfenos, vértigos), la no efectividad de tratamiento médico y la posibilidad de crecimiento tumoral con la preocupación de que afectara otras estructuras cercanas (en ese momento desplazando meninges hasta contactar con tronco encéfalo. A día de hoy se sabe que no ha crecido, pero eso no se podía prever en ese momento ya que dichos tumores (GRanuloma de Colesterol o Colesteatoma) No son malignos, pero SI INVASIVOS, EROSIVOS y NO VASCULARIZADOS.

La decisión quirúrgica fue totalmente lógica y se basa en la probabilidad estimada de riesgo, no en la certeza de lo que se va a encontrar.

Para que sea negligencia médica tendría que haberse omitido estudio o procedimiento obligatorio según los estándares en ese momento.

En conclusión y a mi parecer, se cumplió con la LEX ARTIS, aunque considero que el paciente no debería soportar todos los daños colaterales desmesurados y sus secuelas."

El informe pericial realizado por la doctora Caridad, describe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, manifestando conocer los informes periciales realizados con anterioridad por el Dr. ? Aurelio, de 25 de diciembre de 2023, y por el Dr. ? Serafin. Realiza consideraciones médico legales en relación con el granuloma de colesterol, ápex petroso del hueso temporal, exploración radiológica de la base del cráneo, arteria carótida, aneurismas en arteria carotidea interna, procedimiento quirúrgico transesfenoidal, y la diferencia entre RNM con contraste y Angio RNM de fosa posterior. También aborda la cuestión del carácter imprescindible, y cuando sería imprescindible, realizar una Angio RNM.

En relación al caso se refiere al primer estudio realizado al paciente en el hospital Infanta Leonor y los resultados de la RNM "CAIS" de 2018 que aconseja completar el estudio con una Angio RNM. Pone de relieve en su informe que el paciente fue remitido al Hospital Universitario Gregorio Marañón cuyo servicio de ORL después de evaluar al paciente solicita un TAC peñasco y RNM CAIS con contraste que fueron realizados en noviembre de 2018, y posteriormente completado en diciembre de 2019 con una RNM de control.

En referencia al documento de consentimiento informado firmado por el paciente, expone que es un documento utilizado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial para la realización de técnicas de Cirugía Endoscópica Trasnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo, habiéndose realizado la cirugía el día 22 de junio de 2020 por vía endonasal por endoscopia centrípeta, y que "realizando fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival, en ese momento se produce sangrado arterial sospechando origen de carótida interna. Se avisa a radiología Intervencionista resolviendo la hemorragia, evolución tórpida. Tras dicha hemorragia, aunque controlada se desencadenó una seria de daños colaterales (Hemiplejia derecha, Neumonía, Meningitis, Colitis Isquémica leve, Parálisis Facial, Parálisis VI par (diplopía), Traqueotomía temporal, Secuelas faciales esteticas). Resueltas en su totalidad, pero con secuelas."

Explicó en audiencia pública su informe escrito, reiterando que no era necesaria la realización con carácter previo de una angiografía al paciente, habida cuenta de que había suficiente información sobre el paciente y la lesión; considera que el paciente estaba suficientemente informado de los riesgos de la intervención quirúrgica propuesta, así como de la vía de abordaje, con independencia de que los riesgos hubieran sido mencionados para la cirugía de hipófisis habida cuenta de que la vía de abordaje era la misma, y habida cuenta de que ambas lesiones comparten el mismo espacio anatómico.

También a instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado al procedimiento el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el doctor don Aurelio, especialista en otorrinolaringología, quien explicó y ratificó su informe en audiencia pública habiendo respondido a las preguntas que le fueron formuladas. Las conclusiones de su informe son del siguiente tenor

"1. El paciente fue sometido a una cirugía de alto riesgo por una patología que así lo requería, sobre todo por la localización anatómica de la misma.

2.Se produjo, por desgracia, una complicación imprevista y muy grave que, sin embargo, fue solucionada favorablemente por los profesionales que participaron en el tratamiento del paciente.

3.En ningún caso considero que hubiera impericia o negligencia por parte del personal que trató al paciente, más bien me parece todo lo contrario.

4. En el consentimiento informado estaban reflejados todos los riesgos, los más frecuentes y los menos frecuentes a los que se sometía el paciente."

El citado informe expresa la documentación que ha analizado y que ha tenido cuenta para su elaboración, información entre la cual se encuentra el informe de la inspección sanitaria. Se refiere a los antecedentes médicos del paciente, así como a consideraciones médicas en relación con el granuloma de colesterol, región petrosa hueso temporal y a las complicaciones de la cirugía transefenoidal según Sociedad Española De Neurocirugía.

En relación al caso y respecto de la indicar la realización de Angio-TAC de forma previa a la intervención, dice:

"Según las fuentes bibliográficas consultadas, y por experiencia propia, así como refleja el informe elaborado por la propia Inspección Sanitaria, tanto en el caso de un posible diagnóstico de colesteatoma, como fue la primera sospecha diagnóstica, como en el caso de sospecha de un granuloma de colesteriol del ápex petroso, las pruebas de imagen indicadas son, en primer lugar, el TAC, que informa sobre todo de las alteraciones óseas existentes, y algo menos de las partes blandas,... Y, en segundo lugar, la RNM es un complemento necesario del TAC, pues tiene mayor valor para el diagnóstico de partes blandas y en sus diferentes secuencias da información de estructuras vasculares y sirve para otros propósitos, por ejemplo, las secuencias de difusión son muy útiles en el diagnóstico diferencial del colesteatoma con otras lesiones.

Al paciente se le realizó un estudio con TAC y otro con RNM en el Hospital Infanta Leonor; tenía otra RNM de un centro privado (Hospital HM Vallés) y además se le realizaron otro TAC y otra RNM en el Hospital Gregorio Marañón, para confirmar las sospechas diagnósticas.

En todas las fuentes bibliográficas consultadas no se considera imprescindible la realización de Angio TAC o Angio RM en los granulomas de colesterol de la punta del peñasco, tampoco en los colesteatomas. En general se consideran pruebas complementarias que pueden aportar datos al diagnóstico, pero no he encontrado ningún protocolo donde se consideren imprescindibles.

Solamente se considera necesaria la realización de estudios vasculares cuando se trata de lesiones de los propios vasos, lesiones muy vascularizadas (no es el caso) o se prevé que se realizará un procedimiento vascular intervencionista. Ninguna de estas circunstancias concurría en el paciente."

Considera el Dr. Aurelio correctamente indicado el tratamiento quirúrgico y vía de abordaje:

"El paciente llevaba varios años acudiendo a su médico de atención primaria y de ahí fue derivado al Hospital Infanta Leonor, conde consta que fue visto varias veces en el Servicio de ORL y se le realizaron varias pruebas complementarias. El paciente refería vértigos, hipoacusia y molestias con sensación de presión y otras molestias que posiblemente se debían a la compresión del granuloma en la Trompa de Eustaquio.

Los comentarios, tanto del TAC como de la RNM hablaban de una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, datos suficientemente preocupantes, que, sumados a las molestias referidas por el paciente, justifican el que se le propusiera tratamiento quirúrgico de su lesión, con el dato añadido de que los tratamientos médicos ya no eran efectivos, pues si no hubiera sido así, no se hubiera derivado al paciente a un centro de referencia de Cirugía de la Base de Cráneo, como es el Hospital Gregorio Marañón, así reconocido por los profesionales de la ORL de toda la Comunidad de Madrid.

El Dr. Aurelio valora el contenido de información suministrada al paciente de los riesgos de la intervención quirúrgica que le fue propuesta, así como de la vía de abordaje, y dice:

"El documento de Consentimiento Informado de la Cirugía Endoscópica Nasal aplicada a las Patologías de la Base de Cráneo es un documento relativamente reciente publicado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología. Existe una Comisión de dicha Sociedad que se encarga de la revisión anual de todos los consentimientos informados y su actualización según se van produciendo nuevos avances científicos. En él se reflejan los riesgos más frecuentes de esta cirugía y los menos frecuentes, entre los que se encuentra claramente reflejado el riesgo de rotura de los grandes vasos, incluida la carótida, igualmente se especifica que existe un riego de fallecimiento, aunque sea muy poco frecuente.

Se afirma que ese riesgo sólo se refiere a la cirugía de la hipófisis, pero al paciente se le comentó que el acceso sería por vía esfenoidal, que es la misma, y los riesgos eran similares. Hay que tener en cuenta que el consentimiento informado también tiene su parte verbal donde el médico explica al paciente los riesgos y el mismo paciente reconoce que se le han explicado todos los pormenores de la intervención y los riesgos que ella conlleva."

Rechaza el Dr. Aurelio que no hubieran sido puestos a disposición del paciente todos los medios de diagnóstico y tratamiento existentes en un hospital de primer nivel al cual fue derivado desde el Hospital Infanta Leonor; afirma que ningún protocolo considera imprescindible la realización de la prueba vascular con carácter previo a la cirugía propuesta al paciente y destaca que la incidencia sufrida en el curso de la cirugía, la rotura de la carótida, que presenta una alta mortalidad, se pudo solucionar con rapidez, lo que demuestra la diligencia y pericia de los cirujanos intervinientes.

Su informe pericial de 26 de septiembre de 2022 fue ampliado mediante el complemento de 25 de diciembre de 2023 en el que mantiene las consideraciones expresadas en aquel, tal y como expresó en audiencia pública el día de la ratificación y explicación de los mismos.

En dicho acto reiteró que la intervención quirúrgica del paciente se realizó en un Hospital de primer nivel como es el hospital Gregorio Marañón de Madrid, que se realizaron al paciente las pruebas necesarias para la identificación correcta de la lesión que padecía entre las cuales no era imprescindible la realización de una angio RM, y que tampoco está protocolizada la realización de dicha prueba habida cuenta de la naturaleza de la lesión que padecía el paciente, no vascularizada, aunque invasiva y destructiva. Explicó en dicho acto que, a su juicio, la rotura de carótida se pudo producir en el fresado de la lesión del paciente al desprenderse una esquirla, que pudo producir la lesión carótida interna, esto es, en el abordaje de la lesión; que también se pudo producir por la manipulación de la zona en el momento en el que se produjo la lesión de la carótida izquierda. Al respecto explica que el seudo se asocia a lesión traumática. Reiteró que al paciente se le habían realizado 3 RM y 2 TAC, y que no era necesaria la realización de una angiografía habida cuenta de que ya se conocía la proximidad de la lesión a los grandes vasos.

DECIMO.- Nos referiremos a continuación al informe de inspección sanitaria, que concluye en el siguiente sentido:

"De lo anteriormente expuesto puede concluirse, que la asistencia sanitaria dispensada a D. Juan Carlos no fue adecuada y de acuerdo a la lex artix:

- Que durante la intervención quirúrgica se produjo lesión y sangrado de arteria carótida interna, ya fuera por falta de pericia o complicación de la propia técnica quirúrgica, así como daño de los pares craneales VII y VI, que ha provocado secuelas en el paciente.

- Que en el consentimiento informado no se especificaron de forma clara los riesgos asociados a la cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso ni el riesgo de lesiones de estructuras anatómicas adyacentes."

Dicho informe, en la parte que denomina juicio crítico, dice:

"Se trata de un varón de 54 años, fumador, alérgico a sulfamidas en el momento del diagnóstico, que acude a consulta de otorrinolaringología (ORL) del HUGM (Hospital Universitario Gregorio Marañón) por presentar molestias en oído izquierdo e inestabilidad de años de evolución y aporta resultados de RMN CAIS (21/6/2018) de clínica privada con sospecha de colestetoma vs granuloma de colesterol, en el informe describen "Se extiende caudalmente rodeando a la carótida interna en su porción intrapetrosa, sin claros signos de trombosis de la misma".

En esta primera consulta de ORL del HUGM se solicita TC peñasco y RMN con Contraste. El día 18/11/2018 se realiza TC peñasco con diagnóstico de granuloma de colesterol: "características radiológicas de agresividad: en el canal carotídeo se aprecia dehiscencia de la pared medial de su porción vertical, así como de paredes inferior y craneal horizontal y en la vertiente anterior del poro acústico posterior del peñasco con datos de aparente extesión a la cisterna del ángulo pontocerebeloso". Posteriormente se realiza RMN con contraste 2/11/2018 en la que se describe "lesión destructiva centrada en ápex petroso izquierdo que contacta ampliamente con el segmento petrocavernoso de la carótida interna y bulbo de la yugular".

Al paciente se le realiza nueva RMN de control el 06/11/2019: canal carotídeo: se aprecia dehicencia de la pared medial de su porción vertical, así como de paredes posterior inferior y craneal de la horizontal. La carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM no obstante parece existir vacío de señal normal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales.

Finalmente, los otorrinolaringólogos deciden realizar cirugía por vía transesfenoidal.

Dada la gran información radiológica (3 resonancias y un TAC) que se tenía de la lesión en la que se describe su localización y contacto con la arteria carótida interna izquierda, así como siendo los otorrinolaringólogos conocedores de espacio anatómico-quirúrgico, no era imprescindible la realización de ninguna otra prueba de imagen específica vascular (AngioTAC o angioRM). Además, los granulomas de colesterol son lesiones no vascularizadas y la presencia arterias carótidas aberrante y la presencia de pseudoaneurismas son muy poco frecuentes. Los granulomas de colesterol son lesiones benignas pero su crecimiento en el ápex petroso tiene comportamiento agresivo como se describen en las pruebas de imagen de este paciente, produciendo los síntomas que presentaba, por lo que su tratamiento quirúrgico estaba justificado."

Al referirse a la anatomía de la arteria carótida interna dice que la presencia de aneurismas en la arteria carótida interna pueden ser congénitos o adquiridos, que el aneurisma adquirido, falso aneurisma o pseudoaneurisma son postraumático, postinfeccioso o posradiación, y que los cursos aberrantes de los vasos petrosos son extremadamente raros, como es el caso de la arteria carótida interna aberrante en oído medio.

En cuanto a las complicaciones de la cirugía transefenoidal dice en el informe de inspección sanitaria que, según Sociedad Española de Neurocirugía, "para la cirugía de la lesión de la silla turca e hipófisis:

- Complicaciones graves por lesiones de la arteria carótida: 0.3-1%.

- Complicaciones por lesión del seno carvernoso (0.5-1%): afectación de nervios encargados de la movilidad ocular (estrabismo, visión doble), afectación trigemial (dolor facial, pérdida de sensibilidad en la cara, anestesia de la córnea).

UNDECIMO.- Aplicando al caso las reglas generales sobre la carga de la prueba, y valorando los informes periciales que han sido puestos a disposición del tribunal a instancia de las partes personadas, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que procede rechazar la queja que formula la parte actora respecto de la incorrecta asistencia sanitaria que considera le fue prestada como consecuencia de la no realización de una angiografía con carácter previo a la cirugía transesfenoidal, para extirpar un granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal, cirugía que le fue practicada el día 22 de junio de 2020.

Recordamos que en asuntos relacionados con la correcta o incorrecta, atención sanitaria prestada resulta de indudable importancia la aportación de informes de carácter técnico que suministren al tribunal, así como a las partes en conflicto, la información necesaria para abordar las cuestiones planteadas.

La prueba de peritos se valora de manera libre por el tribunal, pues como dispone el artículo 348 LEC el tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica, expresión que tiene como significado que el tribunal puede valorar libremente la prueba pericial, no hallándose vinculado por el contenido y sentido del dictamen y, a su vez, esto supone que, a la hora de decidir si fundamenta o no su fallo en él, sólo tiene como límite las reglas de la sana crítica. Constituye un medio de prueba más, sujeto al principio de libre valoración en relación con el criterio de la "valoración conjunta de la prueba".

En la STS, Sala primera, de 6 de abril de 2000 se dice que "los juzgadores no están obligados a someterse a la prueba pericial y de concurrir varias pueden optar por la que se les presente como más objetiva y ajustada a la realidad del pleito e incluso atender en parte a las diversas periciales concurrentes en aquello que estimen de interés y en relación a las demás pruebas".

Puede el juez, sin perjuicio de examinarlo y analizarlo, prescindir o apartarse totalmente del dictamen pericial (sobre todo si ha sido emitido previamente al proceso) razonando el porqué de esa decisión (por ej. en base a otras pruebas cuyo resultado es incompatible con el dictamen pericial). Puede, entre varios, aceptar uno y desechar otros, atender más a los razonamientos que a las conclusiones, a la cualificación técnica del informante, al informe emitido en el proceso bajo los principios de inmediación y contradicción. El juzgador ha de indagar sobre la idoneidad o cualificación del perito para confeccionar el dictamen requerido, y ha de indagar sobre su imparcialidad (en función de los motivos de abstención o recusación.

Se colige de fácilmente, pues, que los informes periciales y los informes técnicos no acreditan por sí mismos, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas, pues no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el presente caso los informes aportados por las partes resultan contradictorios en las cuestiones objeto de litigio y a su vez favorecedores cada uno de ellos a las pretensiones de la parte que los propuso. Realizando la valoración y ponderación de los informes periciales de los que disponemos y a los cuales nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho, siguiendo el sentido de los informes periciales aportados al procedimiento por la compañía aseguradora de la administración demandada, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que procede rechazar el reproche que formula la actora al denunciar la ausencia de realización de arteriografía con carácter previo a la citada intervención quirúrgica, como prueba necesaria.

Al respecto es necesario poner de relieve que el único informe pericial que sostiene que era necesaria la realización de una arteriografía con carácter previo al abordaje transesfenoidal para extirpar el granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal del paciente, es el informe pericial aportado por la parte actora, elaborado por el Dr. ?Don Serafin. El resto de informes periciales, así como informe técnico de inspección sanitaria, sostienen que las resonancias magnéticas y tac que fueron realizados al paciente con anterioridad a la intervención quirúrgica del día 22 de junio de 2020, resultaban suficientes para el abordaje quirúrgico, pues se disponía de suficiente información.

Así, en primer lugar, comenzando por el informe de inspección sanitaria, observamos que se refiere a la consulta que realizó al paciente en el servicio de otorrinolaringología del hospital Gregorio Marañón el día 14 de septiembre de 2018, remitido por el hospital infanta Leonor, por colesteatoma y, a continuación, cita las pruebas realizadas al paciente en dicho hospital y los informes de dichas pruebas, refiriéndose al último control radiológico del paciente realizado el día 6 de noviembre de 2019, en qué se realiza una RM de base de cráneo (peñasco), que concluye: "Conclusión: masa de ápex petroso izquierdo sugestiva de granuloma de colesterol como primera posibilidad, que no presenta cambios en su tamaño o extensión respecto a estudios previos. Persiste protrusión de la misma en la cisterna del APC con efecto masa sobre pares VII-VIII y zona REZ del V par, así como dehiscencia del canal carotideo (la carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM, no obstante, parece existir vacío de señal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales)."

En la valoración que realiza la inspección sanitaria de las pruebas que fueron realizadas al paciente con anterioridad a la propuesta quirúrgica por vía transefenoidal, se cita los resultados aportados por el paciente de la RNM CASI de 21 de junio de 2018 así como las pruebas que fueron realizadas en el hospital Gregorio Marañón en los años 2018 y 2019, en este año la última fue la realizada como RM de control el día 6 de noviembre de 2019.

El juicio crítico que realiza la inspección sanitaria respecto de dicha última prueba de control destaca lo observado en la misma: "canal carotídeo: se aprecia dehiscencia de la pared medial de su porción vertical así como de paredes posterior inferior y craneal de la horizontal. La carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM no obstante parece existir vacío de señal normal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales".

Y, a continuación, la inspección sanitaria destaca la gran información radiológica que se tenía de la lesión a través de tres resonancias y un tac, que describen la localización de la lesión, y el contacto de la lesión con la arteria carótida interna izquierda, y que los otorrinolaringólogos son conocedores del espacio anatómico-quirúrgico; considera que los otorrinolaringólogos conocían el espacio anatómico quirúrgico, no siendo imprescindible la realización otra prueba de imagen específica vascular (AngioTAC o angioRM).

También pone de relieve, al igual que el resto de los informes periciales de los que disponemos, que los granulomas de colesterol son lesiones no vascularizadas y la presencia arterias carótidas aberrante y la presencia de pseudoaneurismas son muy poco frecuentes, explicando que los granulomas de colesterol son lesiones benignas pero que su crecimiento en el ápex petroso tiene un comportamiento agresivo por lo que su tratamiento quirúrgico estaba justificado (como se describen en las pruebas de imagen del paciente, produciendo los síntomas que presentaba). Ninguna objeción realiza el informe de inspección sanitaria respecto de la vía de abordaje transesfenoidal, ni respecto de los datos consignados en la hoja de protocolo quirúrgico respecto del abordaje quirúrgico.

En el mismo sentido se ha expresado el Dr. Aurelio quien, en su informe y explicaciones que ofreció en audiencia pública, ha afirmado la suficiencia de las pruebas realizadas al paciente con anterioridad a la cirugía, así como la correcta utilización de la vía de abordaje de la lesión que padecía el paciente, siendo una cirugía de alto riesgo sobre todo por la localización anatómica de la misma. Ha destacado el carácter indicado de las pruebas realizadas al paciente, en primer lugar, y posteriormente, ante la sospecha diagnóstica de colesteatoma y granuloma de colesterol del ápex petroso. Destaca que el paciente se le realizó un estudio TAC y otra RNM en el hospital infanta Leonor, habiendo aportado otra RNM de un centro privado (hospital HM Vallés) habiéndosele realizado otro TAC y otra RNM en el hospital Gregorio Marañón para confirmar las sospechas diagnósticas (la expresión sospecha diagnóstica es, a su vez, con expresión reiterada por todos los informes periciales e informes técnicos). Pone de relieve que no está incluida en ningún protocolo quirúrgico para el abordaje de la lesión que fue realizada al paciente, la previa realización previa de una Angio tac o una Angio rnm de los granulomas de colesterol en la punta de peñasco, y que ninguna fuente bibliográfica considera imprescindible la realización de dicha prueba con carácter previo a la intervención quirúrgica, y tampoco en los colesteatomas. Esas pruebas pueden ser valoradas como pruebas complementarias, pero no son imprescindibles, y que en el presente caso ese estudio no era necesario. Pone de relieve que los datos que arrojaban las pruebas realizadas al paciente referían una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, y proporcionaban datos preocupantes que, sumados a las molestias que tenía el paciente, justificaban la propuesta quirúrgica pues los tratamientos médicos ya no eran efectivos.

En el mismo sentido se ha pronunciado la doctora Caridad, perito designado por insaculación, a petición de la compañía aseguradora de la administración demandada que claramente concluye en su informe la ausencia de infracción de la buena praxis en el tratamiento prestado al paciente. Sobre la base de afirmar que cuanta más información vascular previa a la intervención quirúrgica se tenga es mejor, también pone de relieve que no era imprescindible la realización de una Angio resonancia ya que se había realizado una RNM con contraste y TAC que dieron la información suficiente, por lo que no haber realizado una Angio resonancia previamente no es un error médico. Considera que la propuesta de intervención quirúrgica fue adecuada teniendo cuenta la sintomatología del paciente, la falta de efectividad del tratamiento médico y el riesgo de crecimiento tumoral que pudiera afectar a otras estructuras cercanas. Aun cuando se ha sabido posteriormente (a fecha de hoy dice el informe de la Dr.ª Caridad, en referencia a la fecha de su informe de 13 de abril de 2025) que el tumor no ha crecido, ello no podía ser conocido en aquel momento ni tampoco se podía prever, dado que dichos tumores (granuloma de colesterol o colesteatoma) si bien no son malignos, sí son invasivos, erosivos, y no vascularizados. Si el tumor está bien caracterizado como no vascularizado y no se sospecha de compromiso vascular, una Rnm con contraste es suficiente y solamente si hubiera incertidumbre en la lesión vascular o el equipo quirúrgico necesita una evaluación detallada de los vasos sería recomendable, aunque reitera que no es imprescindible. Afirma que la decisión quirúrgica fue totalmente acertada y lógica pues se basa la probabilidad estimada de riesgo, pero no en la certeza de lo que se va a encontrar. Rechaza que la omisión de aquel estudio constituya negligencia alguna, o mala praxis. Describe, en base al protocolo quirúrgico de la intervención, el procedimiento, y las actuaciones realizadas, sin referir objeción alguna respecto de los datos consignados en la hoja quirúrgica de intervención que permitan considerar deficiente la información ofrecida respecto de la intervención quirúrgica y abordaje de la misma.

Traemos a colación en este momento lo recogido por la inspección sanitaria al citar el protocolo quirúrgico de la intervención del día 22 de junio de 2020, que indica: "Vía de acceso endonasal endoscópica. Se objetiva desviación septal posterior izquierda. Se realiza septectomía amplia posterior. Colgajo Nadad derecho, CENS (cirugía endoscópica nasosinusal) centrípeta izquierda, etmoides poco neumatizado, no neumatización de clinoides anteriores sin observar receso carótido óptico, relieve izquierdo que corresponde a sifón carotídeo, se fresa pared esfenoides identificando sifón y carótida paraclival izquierda realizando fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival se produce sangrado arterial sospechando sangrado carotídeo. Se avisa a Radiología intervencionista. Se deja Floseal, planchas de Surgicel, packing de lentinas y dos Meroceles 1 en cada fosa".Por lo tanto, se produjo una lesión de la arteria carótida interna tras fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival, previa identificación del sifón y carótida paraclival, ya fuera por complicación inesperada o falta de pericia durante el procedimiento."

Contrastando la información aportada por los citados informes periciales y por el informe técnico de inspección sanitaria, las objeciones expresadas en el informe pericial aportado por la actora, elaborado por el Dr. ?Don Serafin, por la falta de realización de una angiografía previa a la intervención quirúrgica, consideramos que constituyen meras hipótesis pues, en definitiva, se limita a afirmar que cuanta más información mejor. Valoramos como hipótesis sus explicaciones en audiencia pública en tal sentido, pero permite considerar, con seguridad, que la realización previa a la cirugía de una angiografía resultara necesaria. Se trata de cosas diferentes afirmar la necesidad de una prueba, o afirmar, simplemente, que cuanta más información mejor. Si la información que pueden aportar las pruebas diagnósticas resulta redundante o innecesaria, en lógica consecuencia no es posible concluir que la ausencia de dicha prueba constituya una actuación reprochable por deficiente. El Dr. Serafin no ha llegado concluir en dicho acto que la realización de una angiografía previa fuera necesaria y que resultara indicada con carácter previo a la cirugía. A tal efecto tenemos en cuenta que la referencia que dicho perito realiza (en consonancia con lo sostenido por la parte actora en sus reiteradas preguntas) a la recomendación de completar el diagnóstico mediante una Angio RM que contenía la RM realizada el día 30 de mayo de 2018, en la que se han centrado numerosas de las preguntas formuladas en audiencia pública por la parte actora, está exenta de una mejor y más clara explicación si tenemos en cuenta la fecha de dicha recomendación, y si tenemos en cuenta que con posterioridad a la misma le fueron realizadas al paciente otras pruebas, RM y TAC, en el hospital al cual fue remitido como hospital de primer nivel para la valoración de la lesión que presentaba y, en su caso, el abordaje quirúrgico, que finalmente le fue propuesto. La importancia de realizar una angiografía por resultar necesaria, está en intima relevancia con la sospecha que pudiera existir de aneurisma u otro proceso vascular en el paciente, sospecha que no se afirma que estuviera presente en el caso. Recordamos en este momento que el doctor Serafin dice en su informe que la indicación de dicha prueba es cuando existan dudas o sospechas de aneurisma u otro proceso vascular. Pero, en el presente caso, ninguno de los informes que han sido aportados afirma la sospecha de aneurisma, patología que, además, resulta infrecuente. La vía de abordaje elegida que requiere una gran experiencia por parte del equipo quirúrgico y gran pericia, constituye, en atención al citado informe, una vía más moderna que la vía de abordaje más tradicional como es la vía infratemporal.

No cabe duda de la gravedad de la lesión, rotura de carótida izquierda y los pares craneales VI y VII, que desafortunadamente se produjo en el curso de una intervención quirúrgica acertadamente propuesta al paciente, así como su vía de abordaje, y no cabe duda de las importantes secuelas que ha dejado en el paciente. La causa de la lesión, que el informe de inspección sanitaria concluye que pudo producirse por falta de pericia o como complicación propia de la técnica quirúrgica, y que el Dr. Serafin reproduce en su informe al decir que por falta de pericia o no, o bien como complicación de la propia técnica utilizada, este tribunal considera que no puede ser identificada con una actuación contraria a la buena praxis. En atención a lo expresado en dichos informes (falta de pericia o complicación propia de la técnica) consideramos que constituyen propuestas causal es muy diferentes y divergentes, y que precisarían una más cumplida explicación; la referencia a la falta de pericia constituye una afirmación de gran calado que exigiría una clara expresión de los aspectos concretos en los cuales se asienta dicha afirmación; y, por otra parte, la referencia a un defecto de la propia técnica, resulta evocadora de las limitaciones de la propia ciencia médica a la que, en tanto que medicina curativa, le resulta exigible poner a disposición del paciente de los medios necesarios y disponibles para su curación, sin exigir que garantice un éxito en el resultado. Por tanto, dichas expresiones, unidas en la misma frase, en lo que confesadamente denota una afirmación de actuación contraria a la mala praxis, esta ayuna de explicación.

Finalmente, consideramos necesario decir que los informes periciales a los que nos hemos referido, así como al informe técnico de inspección sanitaria, ponen de relieve la correcta actuación médica, pruebas, tratamientos e intervenciones quirúrgicas que tuvieron lugar para el tratamiento del paciente después de haberse producido la lesión intraoperatoriamente de la arteria carótida, que obligó a que el paciente permaneciera ingresado desde el día de intervención quirúrgica hasta el día 21 de agosto de 2020.

DECIMO SEGUNDO.- Aqueja la parte actora que el paciente no estaba suficientemente informado de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica que le fue propuesta, y vía de abordaje. Es por ello por lo que hemos de recordar que entre los principios básicos que la inspiran, el artículo 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se recogen la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la precitada Ley, en el que se dispone que:

"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3.El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle".

El artículo 5 señala que el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico.

El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido y condiciones de la información y consentimiento por escrito, al disponer:

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a)Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b)Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c)Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d)Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".

En lo que interesa a los derechos de autodeterminación y de información del paciente en relación con el derecho constitucional a la integridad física, la importante STC 37/2011, de 28 de marzo -que también examina esas cuestiones desde la óptica del consentimiento informado que ha de prestarse después de recibir la información debida-, consideró, en sus fundamentos jurídicos 2 a 6, que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, ATC 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

En lo que concretamente atañe al consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".

El artículo 8 de la precitada Ley, regula el consentimiento informado en los siguientes términos:

"1.Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2.El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3.El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4.Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5.El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

En lo que ahora interesa, entre muchas otras, la STS de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

< art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1 . CE que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010, rec. casación 3944/2008 ), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además, hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información previa al consentimiento por escrito, viene a señalar indirectamente el contenido mínimo del mismo, que será: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la STS de 19 de septiembre de 2012, ha venido matizando que "(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario".

DECIMO TERCERO.- El informe de inspección sanitaria considera que el documento de consentimiento informado firmado por el paciente con carácter previo a la cirugía transfenoidal, concretamente el día 13 de diciembre de 2019, "no especificaba de forma clara los riesgos asociados a la cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso ni de los riesgos de lesiones de estructuras anatómicas adyacentes."

Explica el informe de inspección sanitaria (al igual que los informes periciales), que el documento firmado por el paciente es el documento utilizado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial para "la realización de técnicas de cirugía endoscópica transnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo".

Este documento, sigue explicando la inspección sanitaria, contiene un párrafo específico para la cirugía de hipófisis al decir:

"En el caso de cirugía de la hipófisis, esta glándula se encuentra situada en la llamada silla turca y en estrecha relación anatómica con los nervios ópticos, y grandes arterias y venas, como las arterias carótidas o el seno cavernoso. La lesión de estas estructuras podría producir complicaciones gravísimas".

Y pone de relieve la inspección sanitaria que la cirugía realizada al paciente, cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso, no fue una cirugía de la hipófisis, si bien la cirugía practicada comparte los mismos espacios anatómicos que la de hipófisis, pero que esa concreción no se llevó al documento escrito firmado por el paciente como un riesgo específico, y que podría haberse hecho constar en el apartado del CI relativo a los "riesgos relacionados con sus circunstancias personales y profesionales",o bien en el apartado "observaciones y contraindicaciones".

El informe pericial de la Dr.ª Caridad también ha puesto de relieve que el consentimiento firmado por el paciente para la cirugía transefenoidal es el que estaba en vigor en aquel momento por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial, y que dicho documento describe el riesgo de que durante la cirugía puedan romperse los grandes vasos, pero califica de irrelevante que el documento firmado únicamente especifique ese riesgo de lesión en relación a la cirugía de hipófisis, dado que la vía de abordaje es la misma y dada la coincidencia de los espacios anatómicos.

En el mismo sentido se ha pronunciado el Dr. Aurelio, explicando que el documento de consentimiento informado firmado por el paciente ha sido recientemente aprobado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología, y que existe una comisión de dicha sociedad que se encarga de la revisión anual de todos los consentimientos informados, así como de su actualización a medida de que se van produciendo avances científicos. Considera que el documento utilizado menciona los riesgos más frecuentes de la cirugía y los menos frecuentes, entre los cuales encuentra claramente el riesgo de rotura de los grandes vasos, incluida la carótida. Dado que la vía de abordaje para la intervención quirúrgica propuesta al paciente, y para la cirugía de la hipófisis, es la mismo, y que el acceso por vía esfenoidal fue comentado al paciente, siendo similares los riesgos de una y otra cirugía, que comparten el mismo espacio anatómico, considera que el paciente fue suficientemente informado de los riesgos y pormenores de la intervención quirúrgica.

En diferente sentido se ha pronunciado el perito don Serafin quien concluye que en el documento firmado por el paciente no se especificaron los riesgos de la cirugía del ápex petroso a sus estructuras adyacentes (ACI, VI, VII) complicaciones que sí se produjeron; y explica que las lesiones vasculares son las más temidas de la cirugía de la base del cráneo, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad.

Explican todos los informes periciales, así como los informes técnicos obrantes en el expediente administrativo, que la cirugía practicada al paciente y vía de abordaje transesfenoidal, comparte los mismos espacios anatómicos que la cirugía de hipófisis, pudiendo ser empleada en ambas lesiones la misma vía de abordaje, en este caso, la vía transfenoidal; también explican la naturaleza de la lesión que se produjo, lesión descrita en el documento de consentimiento informado en relación con la cirugía de hipófisis, al decir dicho documento: "En el caso de cirugía de la hipófisis, esta glándula se encuentra situada en la llamada silla turca y en estrecha relación anatómica con los nervios ópticos, y grandes arterias y venas, como las arterias carótidas o el seno cavernoso. La lesión de estas estructuras podría producir complicaciones gravísimas."

La cuestión a determinar es si dicha información, que el paciente conocía pues claramente consta en el documento de consentimiento informado, debió de expresarse con mayor claridad y precisión en el documento firmado por el paciente, indicando que también constituida un riesgo en la cirugía que le fue propuesta y que se iba a realizar. Esto es, si debió de haber sido anotado por escrito y comunicado al paciente (sin perjuicio de las explicaciones dadas verbalmente en consulta) por la misma vía, que dichos riesgos, en especial y dada la relevancia que ha tenido en este caso, la lesión de la arteria carótida, constituía un riesgo de la intervención quirúrgica por vía transfenoidal del granuloma de colesterol en ápex petroso del hueso temporal.

Se ha puesto de relieve reiteradamente que dicha información consta en el documento firmado por el paciente como un riesgo relacionado o referido respecto de la cirugía de hipófisis y de la técnica de cirugía endoscópica transnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo. También se ha puesto de relieve que dicho riesgo no se especificó como riesgo de la intervención quirúrgica propuesta al paciente. No obstante, la vía de acceso de la intervención propuesta y practicada era la misma que la especificada para la cirugía de hipófisis en el documento firmado por el paciente. Conocemos a través de los informes periciales y del informe de inspección sanitaria que es el mismo el espacio anatómico para la cirugía de hipófisis y para la cirugía que se llevó a cabo en el paciente, así como la vía de abordaje. No obstante, esa precisión en la información, ciertamente, no consta en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente el día 13 de diciembre de 2019, y dicha omisión hemos de valorar la como una omisión relevante, aunque no absoluta, pues denota cierto déficit de la información que, por escrito, debió de proporcionarse al paciente quien, en buena lógica y a salvo de los conocimientos técnicos que pudiera tener sobre la materia, no nos consta que estuviera en condiciones de conocer que por la proximidad del espacio anatómico, el riesgo informado para la cirugía de hipófisis fuera total y plenamente trasladable para la cirugía de granuloma de colesterol. Consideramos que no estamos ante una situación de una omisión absoluta de un riesgo que el paciente debió de conocer habida cuenta de que dicho riesgo se prevé en el documento firmado por el paciente para la cirugía de hipófisis por vía transefenoidal, que es la misma vía que correctamente le fue indicada. En atención a ello estimamos que procede ser reconocido en favor del recurrente un derecho a ser indemnizado al estimar que el documento de consentimiento informado no ofreció al paciente una información completa del citado riesgo que, sin embargo, si estaba claramente especificado para la cirugía por vía transefenoidal de la hipófisis. La información en cuanto a los riesgos derivados de la misma se hizo constar en referencia a la cirugía de hipófisis. Aun cuando la información de dicho riesgo sea totalmente trasladarle a la intervención quirúrgica por vía transfenoidal del granuloma de colesterol en ápex petroso del hueso temporal, no cabe considerar que el documento escrito firmado por el paciente contenga la necesaria información específica, que, sin embargo, sí consta respecto de la cirugía, por la misma vía, de hipófisis, lo que determina que estimemos que el documento firmado por el paciente no resulta plenamente expresivo, y procede reconocer en su favor el derecho a ser indemnizado por el daño moral que representa.

En tal sentido, procede estimar en parte el recurso que venimos analizando y reconocer en favor de Don Juan Carlos un derecho a ser indemnizado en la cantidad de 30.000 €, cantidad que se determina como daño moral en atención a la gravedad de la lesión y secuelas sufridas.

DECIMO CUARTO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso no procede formular condena en costas habida cuenta de que el recurso ha sido estimado en parte.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Juan Carlos se dirige contra la Orden nº 375/23, de 1 de marzo de 2023, del Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, dictada en el expediente de responsabilidad patrimonial NUM000, por la que se desestimó su reclamación por los daños y perjuicios sufridos por la defectuosa asistencia sanitaria que le fue prestada por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón en el tratamiento de un granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal, del que fue tratado con cirugía transesfenoidal, para extirpar el granuloma, el día 22 de junio de 2020.

Expone la parte actora en su demanda los hechos que ha considerado relevantes para el correcto entendimiento de su reclamación, así como de los motivos por los cuales considera que la asistencia sanitaria que le fue prestada en el citado hospital no fue correcta. El citado día 22 de junio de 2020, el Sr. Juan Carlos ingresó en el HGM para someterse a la cirugía de exéresis de granuloma de peñasco, habiéndose producido en el acto quirúrgico una complicación intraoperatoria, rotura de la arteria carótida izquierda, con sangrado (unos 4 litros de sangre) y shock hemorrágico, que requirió politransfusión de concentrados de hematies.

En el desarrollo de los motivos que considera que la asistencia sanitaria no fue correcta el parte actor identifica en su demanda los siguientes actos médicos reprochables:

"1. No se realizó angiografía de forma previa a la cirugía: al tratarse de una zona vascularizada, era obligado haber realizado angiografía previa para conocer la anatomía de la zona, conocer si la arteria carótida interna estaba comprometida y evitar dañarla.

2. Durante la cirugía, no consta que se movilizara la ACI para acceder al tumor, ni que se utilizara el sistema de navegación intraoperatoria, ni que se tomaran medidas de las imágenes para una correcta valoración anatómica, lo que hubiera permitido evitar dañar el vaso.

3. Ausencia de estudio sobre el riesgo-beneficio de extirpar el granuloma de peñasco. no se realizó ningún estudio de la masa tumoral que indicara que era maligna y que su extracción era necesaria.

4. Falta de información: la lesión de la arteria carótida, de la que se derivaron los daños que presenta actualmente el paciente, no estaba descrita en el consentimiento informado para la cirugía de ápex.

5. El consentimiento informado no es patente de corso que ampare la negligencia médica y tampoco un hecho para el que no se ofrece una explicación."

En su escrito de conclusiones ha mantenido las consideraciones expresadas en su demanda, habiendo realizado una valoración de las pruebas periciales practicadas en el procedimiento, así como de los documentos que integran el expediente administrativo del cual forma parte la historia clínica del paciente.

A su instancia ha sido incorporado al presente procedimiento el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el Dr. D. Serafin, especialista en Otorrinolaringología y Doctor en Medicina y Cirugía, informe que adjuntó a la demanda, y que fue objeto de ratificación en audiencia pública habiendo contestado el Dr. Serafin a las preguntas que en aquel acto le fueron formuladas.

SEGUNDO.- La administración demandada se ha opuesto a la demanda en virtud de escrito de contestación, y ha formulado escrito de conclusiones en el cual reitera que la actuación sanitaria ha sido conforme a la lex artis, tal y como se deriva de la prueba practicada, tal y como concluye el informe del jefe servicio de servicio de otorrinolaringología, de 3 de agosto de 2021, el informe del perito judicial, de 13 de abril de 2025, y el informe del perito de la codemandada, de 26 de septiembre de 2022 y de 5 de diciembre de 2023, todos ellos coincidentes al afirmar que no era imprescindible la realización de una Angio RNM con carácter previo a la cirugía, ya que había RNM con contraste/TAC que habían proporcionado información suficiente.

En relación con el contenido del documento de consentimiento informado firmado por el paciente con antelación a la realización de la cirugía, considera que resultaba suficientemente expresivo de los riesgos de la misma habida cuenta de que estaban reflejados los riesgos los más frecuentes y los menos frecuentes, de la cirugía a la que se sometía el paciente.

TERCERO.- La misma postura procesal es la que ha sostenido la compañía aseguradora de la administración demandada, quien en su escrito de contestación a la demanda, y de conclusiones, solicita su desestimación pues la atención sanitaria prestada al paciente fue correcta y conforme con la buena praxis, habiendo sido informado el paciente correcta y suficientemente de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica así como de la vía de abordaje de la patología por él sufrida.

Ha puesto de relieve que en el procedimiento administrativo aportó el informe pericial emitido por el especialista en otorrinolaringología, Dr. D. Aurelio (F. 1271-1285 EA), que ha sido objeto de ampliación en el presente procedimiento, y que confirma que el manejo asistencial del paciente fue el adecuado, no existiendo vulneración de la lex artis ad hoc.

También ha puesto de relieve que, a su instancia, ha sido incorporado al presente procedimiento un informe pericial elaborado por perito designado por insaculación, habiendo recaído el nombramiento en una especialista en otorrinolaringología, la Dra. Dña. Caridad, que comparte las conclusiones del Dr. Aurelio, y afirma que la asistencia sanitaria ha sido correcta y no guarda relación con el daño reclamado.

Y, en relación con la información suministrada al paciente con carácter previo a la realización de la cirugía, en base al contenido del documento firmado por el paciente, obrante en el expediente administrativo y en historia clínica, y en atención a la información suministrada por dichos peritos, considera que no se ha producido vulneración alguna del derecho a la información del paciente quien con anterioridad a la realización de la cirugía conocía sus riesgos, así como de la vía de acceso para la extirpación del granuloma.

Dichos informes periciales, incorporados a su instancia al presente procedimiento, fueron ratificados y explicados en audiencia pública, habiendo respondido ambos peritos a las preguntas que le fueron formuladas.

Concluye que no existe relación causal entre la actuación sanitaria objeto de reproche y el daño reclamado.

CUARTO.- La Orden 375/2023, de 1 de marzo de 2023, de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria y Salud Pública, desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por el Sr. Juan Carlos el día 21 de junio de 2021 en atención, en esencia, a las siguientes consideraciones:

- al paciente se le realizó un estudio con TAC y otro con RNM en el Hospital Infanta Leonor; tenía otra RNM de un centro privado y además se le repitieron nuevamente esas dos pruebas de imagen en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, para confirmar las sospechas diagnósticas y en la RM del día 6 de noviembre de 2019 que constató la lesión, se apreció únicamente un pequeño vacío de señal en la carótida petrosa, estando conservado en los segmentos carotideos proximales y distales, circunstancia que en opinión de los dos especialistas informantes no justiciaba la realización del AngioTac, que -incluso- pudiera con su solo desarrollo haber ocasionado el mismo efecto que produjo la intervención cuestionada. Tampoco debemos olvidar que, en la fecha de la intervención, el sistema sanitario estaba especialmente tensionado, por la crisis ocasionada por la pandemia por la Covid-19.

- se hizo un estudio riesgo-beneficio de la cirugía, ya que los comentarios, tanto del TAC como de la RNM hablaban de una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, datos suficientemente preocupantes, que, sumados a las molestias referidas por el paciente, justifican el que se le propusiera el tratamiento quirúrgico de su lesión, con el dato añadido de que los tratamientos médicos menos invasivos ya no eran efectivos. A la vista de todo ello parece justificado el tratamiento escogido y no se observa restricción de las pruebas diagnósticas previas, según argumentan los especialistas informantes, considerando enteramente solventes las justificaciones aportadas.

- mantener el desacierto de la intervención quirúrgica por causa del ictus que se produjo incurre en prohibición de regreso, puesto que los datos previos a la intervención, debidamente sopesados, la hacían necesaria para drenar una lesión cuya etiología benigna siquiera estaba determinada, resultando en todo caso expansiva y destructiva del peñasco izquierdo.

- las particulares circunstancias del emplazamiento de la lesión del paciente, determinaron que se programara una intervención que suponía riesgos similares a los de las intervenciones en la hipófisis, con sus complicaciones añadidas, que ya constaban en el documento de consentimiento informado que se firmó y de los que, además, según consta en el informe suscrito por el responsable del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, también se informó verbalmente al paciente y a su familia en innumerables ocasiones, por lo que se cumplimentó adecuada y completamente el derecho a la información del paciente.

Según expresa la citada resolución, además de la historia clínica del paciente del Hospital Universitario Gregorio Marañón, ha tomado en consideración para desestimar la reclamación, el Informe del Jefe de Servicio de Otorrinolaringología de dicho hospital de 30 de julio de 2021, Dictamen Médico Pericial elaborado por médico en Medicina y Cirugía y especialista en Otorrinolaringología de 26 de septiembre de 2022, e informe de la Inspección Sanitaria de 10 de junio de 2022. Cita el informe del jefe de Servicio de Otorrinolaringología de 3 de agosto de 2021, que analiza la decisión de abordar quirúrgicamente la patología y la forma de acceso escogida, indicando:

"En el estudio de imagen se comprueba la existencia de una lesión expansiva de ápex petroso que desplaza la meninge hasta contactar con el tronco del encéfalo, compatible con granuloma de colesterol.

Dada la falta de espacio para acceder por vía lateral, requiriendo vía transótica con sacrificio de las funciones auditivas y vestibular y con riesgo para el nervio facial, se consideran otras opciones.

Aunque la resección completa de la lesión sería lo ideal, la falta de espacio y la morbilidad elevada hacen aconsejable el drenaje de la lesión como alternativa.

Se discute con Rinología. A pesar del espacio reducido también por vía anterior endoscópica transesfenoidal, al menos ofrece la alternativa de drenar dicha lesión. Se valora, se informa a la familia de dicha opción y aceptan valorar cirugía de drenaje por vía anterior..."

La orden recurrida también se refiere al sentido desestimatorio de la propuesta de resolución de 23 de noviembre de 2022 al considerar ajustada a la lex artis la asistencia prestada al paciente y adecuadamente cumplimentado el derecho a la información del paciente; y el su dictamen nº 50/23, de 2 de febrero, de la Comisión Jurídica Asesora.

QUINTO.- Hemos de recordar que el artículo 106.2 de la Constitución proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 (Principios de la responsabilidad) de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y, el artículo 34 (Indemnización) de la citada Ley 40/2015, de 1 de octubre, dispone:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración viene recogida, entre otras, en las STS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEXTO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de la asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial (así la STS de 9 de diciembre de 2008) tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico ( STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001).

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis" (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 , y de 25 de febrero de 2009 , ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

La STS de 6 de mayo de 2015, recurso de casación nº 2099/2013, dice que "...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

SEPTIMO.- La decisión de las cuestiones litigiosas pasa por examinar los elementos probatorios aportados, valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica, puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada. Y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, elefecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Al respecto de la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la inversión de la carga probatoria, la STS de 14 de marzo de 2018, recurso de casación 347/2017, define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

La STS de 6 de abril de 2015, recurso 1508/2013, ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado, o resultado clamoroso, se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible, por su desproporción, ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior STS de 19 de mayo de 2016, recurso 2822/2014, concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la lex artis ad hoc, en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, STS de 4 de junio de 2013).

Es necesario añadir que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las SSTS de la misma Sala de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera, al decir:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y, antes, la STS de la misma Sala, de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

OCTAVO.- Citaremos a continuación los informes periciales que han sido aportados al presente procedimiento a instancia de las partes.

En primer lugar, nos referiremos al informe pericial aportado por la parte actora, que ha sido incorporado al procedimiento y que ha sido elaborado por perito de su elección, concretamente por el doctor D. Serafin, quien, en cuanto a su titulación y méritos, ostenta, entre otros, el de especialista en otorrinolaringología, que es la especialidad que ostentan los peritos firmantes de la totalidad de los informes periciales aportados al presente procedimiento.

El Informe pericial fue acompañado con el escrito de demanda, habiendo concluido el Dr. Serafin que no se actuó de acuerdo a la lex artis. Su informe pericial, está fechado el día 5 de junio de 2023, en Gijón, y sostiene las siguientes conclusiones:

"1) En el caso de D. Juan Carlos las gravísimas complicaciones intraoperatorias sufridas afectaron a la arteria carótida interna izquierda, ocasionando su rotura entre los segmentos cavernosos (C4) y lacerum (C3), así como a los pares craneales VI (nervio abducens o motor ocular externo) y VII (nervio facial), provocando las secuelas correspondientes.

2) La angiografía preoperatoria estaba totalmente justificada, ya que eran conocidos los siguientes datos: (a) la dehiscencia de la pared inferior del canal carotídeo, (b) la RM del 6/11/19 reflejaba que el segmento petro cavernoso de la ACI, era "poco valorable", (c) la RM del 30/5/18 recomienda completar el diagnóstico con una Angio-RM.

A pesar de todo ello dicho estudio no se realizó.

3) El granuloma de colesterol es un diagnóstico de presunción radiológica, no existiendo biopsia alguna que lo confirme.

4) La existencia de un pseudoaneurisma en la ACI derecha no detectado con los TAC y RM preoperatorios avala la importancia de haber realizado la Angio-RM para haberlo puesto en evidencia. Al menos el seudoaneurisma derecho hubiera alertado al equipo quirúrgico a la hora del acercamiento a la ACI izquierda.

5) La arteriografía es la única técnica diagnóstica que permite hacer un análisis detallado entre la ACI y el tumor, y en este caso no se realizó.

6) En el consentimiento informado que firma el paciente no se especifican los riesgos de la cirugía del ápex petroso a sus estructuras adyacentes (ACI, VI, VII pc.) complicaciones que sí se produjeron.

7) A consecuencia de la cirugía transesfenoidal presenta como secuela una parálisis facial derecha que requirió cirugía palpebral para evitar úlceras corneales, así como cirugía cervical para anastomosis hipogloso-facial con importante cicatriz latero cervical.

8) Asimismo como secuela presenta una parálisis VI par craneal con visión doble y estrabismo que requirió cirugía correctora ocular

9) Tras el postoperatorio el paciente sufrió de hemiplejia derecha por ictus isquémico de la ACI izquierda."

Dicho informe pericial expresa su objeto, la persona que ha solicitado el informe, los hechos relevantes en el análisis clínico del caso, consideraciones médicas, así como análisis de la práctica médica citando, finalmente, la bibliografía que ha considerado oportuno.

El Dr. Serafin explicó y ratificó su informe en audiencia pública, acto en el cual respondió a las preguntas que le fueron formuladas, siendo especialmente insistentes las referidas a la relevancia de realizar al paciente con carácter previo a la indicación de la cirugía, así como a la determinación de la vía de abordaje, una angiografía, así como la indicación en el documento de consentimiento informado de riesgo finalmente acontecido en la cirugía del granuloma de colesterol, en estricta referencia a dicha cirugía, y no solamente para la cirugía de hipófisis, aun cuando la vía de abordaje fuera a la misma.

Explica el Dr. Serafin las diferentes patologías que pueden aparecer en la punta del peñasco o ápex, siendo el TAC y la RM estudios compatibles dado que el TAC aprecia mejor las estructuras y contornos óseos y la RM muestra mejor los límites interna y extracraneales. Explica que el TAC se muestra incapaz de distinguir entre colesteatoma y granuloma de colesterol, que sin embargo sí se diferencia a través de la RM dado que los granulomas de colesterol dan una señal de alta intensidad.

Ha explicado que el granuloma de colesterol es la lesión más frecuente de esta área anatómica, estando indicada su descompresión quirúrgica cuando hay una erosión ósea importante, meninges, o déficit de pares craneales con cefaleas persistentes.

Pone de relieve que en el presente caso se realizaron al paciente tres RM y un TAC, y que las tres RM realizadas apuntaron hacia el granuloma de colesterol, haciendo la salvedad del primero de los estudios de que RM realizados sin CIV (contraste intravenoso), el día 30 de mayo de 2018, de completar el estudio con una angio RM con CIV (contraste intravenoso). Dicho estudio no llegó a realizarse con carácter previo a la cirugía, y, sin embargo, sí se realizó tras la rotura intraoperatoria de la ACI. Dice en su informe que la angiografía es la única técnica diagnóstica que permite hacer un análisis detallado entre la ACI y el tumor.

En cuanto la técnica quirúrgica para erradicar los tumores de la pirámide petrosa, depende de la localización de la lesión. En el presente caso la elección de la vía endoscópica endonasal considera que es la más acertada y adecuada si bien manifiesta que desconoce si se utilizó la medial o la lateral y que el parte de quirófano en ningún momento menciona la necesidad de movilizar la ACI para acceder al tumor, ni menciona el sistema de navegación intraoperatoria ni que se hubieran tomado medidas para la correcta valoración intraoperatoria.

Pone de relieve que la vía de acceso elegida para tratar este caso requiere gran pericia dado el riesgo de lesión vascular, habiendo sido lesionada la arteria carótida izquierda y los pares craneales VI y VII; también dice que la rotura de carótida siempre dejará secuelas de gran importancia; que las lesiones vasculares son las más temidas en la cirugía de base del cráneo tradicional, y que "El estudio radiológico previo para conocer la anatomía individual es la mejor profilaxis para evitar dañar a la ACI. Recordamos que el grosor de la cubierta ósea del vaso tiene un milímetro y las dehiscencias óseas se cifran en un 8%. Se aconseja TAC Y RM siempre y si hay dudas o sospechas de aneurisma u otro proceso vascular, la Angio-RM está indicada. Asimismo, la prevención del sangrado catastrófico se evita con un conocimiento detallado de la anatomía de la base de cráneo y la disección en un campo con buena visualización por parte de un experto cirujano."

En audiencia pública y en respuesta a las preguntas que le fueron formuladas reiteró que cuanta más información previa sobre paciente se disponga, es mejor, pero que tampoco puede precisar si la realización previa de una angiografía hubiera podido evitar la rotura de la carótida que se produjo al comienzo de la intervención quirúrgica; si bien reiteró que considera necesaria la realización de una angio resonancia recomendación que se realizó en el informe de radiología de la RM del 30/5/18 realizada al paciente, prueba que, sin embargo, no se realizó.

Al valorar el resultado de la angiografía que se realizó al paciente intraoperatoriamente respecto de la carótida derecha, que indicó que el paciente tenía un pseudo aneurisma de carótida interna, y en respuesta a las preguntas que le fueron formuladas, ha informado al tribunal de que no sabemos cómo estaba el lado izquierdo del paciente y no sabemos si en el lado izquierdo hubiera podido tener también un pseudo aneurisma de carótida, limitándose a decir que considera que es probable que también lo tuviera. En respuesta a las preguntas que le fueron formuladas indicó que las pruebas que se hicieron al paciente antes de la intervención quirúrgica, 3 RM y 1 TAC, ninguna de ellas pudo detectar que el paciente tuviera un pseudo aneurisma de carótida, ni en el lado derecho, ni en el lado izquierdo, y que dicha patología no es frecuente.

NOVENO.- A instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado al procedimiento un informe pericial de 13 de abril de 2025, elaborado por perito designado por insaculación, nombramiento que ha recaído en la doctora doña Caridad, especialista en otorrinolaringología. La Dra. Caridad ratificó y explicó su informe pericial en audiencia pública, respondiendo a las preguntas que le fueron formuladas.

Sostiene en su informe de 13 de abril de 2025 las siguientes conclusiones:

"Tras haber estudiado minuciosamente todo el historial de D. Juan Carlos, analizar todos los informes periciales presentados, exploración en mi consulta y recabar toda la información relacionada, sin extenderme, puedo decir que a mi parecer:

Si, hubo hemorragia durante la intervención quirúrgica por complicación de la técnica que puede ocurrir en las manos más experimentadas. Es una complicación quirúrgica conocida, aunque rara y grave, no necesariamente atribuible a una mala praxis.

El consentimiento informado para cirugía transesfenoidal es el que estaba en vigor (Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial) en ese momento y SI describe la posibilidad de ruptura de grandes vasos, independientemente que especifique en otro párrafo el caso concreto de la Hipófisis.

Es verdad que cuanta más información vascular previa a la intervención quirúrgica mejor, pero no era imprescindible la Angio RNM ya que había RNM con contraste / TAC dando información suficiente. No hacerlas NO es necesariamente un error médico.

De cualquier forma, el servicio de ORL hizo la petición para Angio RNM que fue imposible realizar por saturación de servicios en la Seguridad Social (Aumentada por época de Pandemia Covid).

Conjuntamente (Cirujano/Paciente) se decidió no esperar más para realizar la intervención dados los síntomas (acúfenos, vértigos), la no efectividad de tratamiento médico y la posibilidad de crecimiento tumoral con la preocupación de que afectara otras estructuras cercanas (en ese momento desplazando meninges hasta contactar con tronco encéfalo. A día de hoy se sabe que no ha crecido, pero eso no se podía prever en ese momento ya que dichos tumores (GRanuloma de Colesterol o Colesteatoma) No son malignos, pero SI INVASIVOS, EROSIVOS y NO VASCULARIZADOS.

La decisión quirúrgica fue totalmente lógica y se basa en la probabilidad estimada de riesgo, no en la certeza de lo que se va a encontrar.

Para que sea negligencia médica tendría que haberse omitido estudio o procedimiento obligatorio según los estándares en ese momento.

En conclusión y a mi parecer, se cumplió con la LEX ARTIS, aunque considero que el paciente no debería soportar todos los daños colaterales desmesurados y sus secuelas."

El informe pericial realizado por la doctora Caridad, describe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, manifestando conocer los informes periciales realizados con anterioridad por el Dr. ? Aurelio, de 25 de diciembre de 2023, y por el Dr. ? Serafin. Realiza consideraciones médico legales en relación con el granuloma de colesterol, ápex petroso del hueso temporal, exploración radiológica de la base del cráneo, arteria carótida, aneurismas en arteria carotidea interna, procedimiento quirúrgico transesfenoidal, y la diferencia entre RNM con contraste y Angio RNM de fosa posterior. También aborda la cuestión del carácter imprescindible, y cuando sería imprescindible, realizar una Angio RNM.

En relación al caso se refiere al primer estudio realizado al paciente en el hospital Infanta Leonor y los resultados de la RNM "CAIS" de 2018 que aconseja completar el estudio con una Angio RNM. Pone de relieve en su informe que el paciente fue remitido al Hospital Universitario Gregorio Marañón cuyo servicio de ORL después de evaluar al paciente solicita un TAC peñasco y RNM CAIS con contraste que fueron realizados en noviembre de 2018, y posteriormente completado en diciembre de 2019 con una RNM de control.

En referencia al documento de consentimiento informado firmado por el paciente, expone que es un documento utilizado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial para la realización de técnicas de Cirugía Endoscópica Trasnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo, habiéndose realizado la cirugía el día 22 de junio de 2020 por vía endonasal por endoscopia centrípeta, y que "realizando fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival, en ese momento se produce sangrado arterial sospechando origen de carótida interna. Se avisa a radiología Intervencionista resolviendo la hemorragia, evolución tórpida. Tras dicha hemorragia, aunque controlada se desencadenó una seria de daños colaterales (Hemiplejia derecha, Neumonía, Meningitis, Colitis Isquémica leve, Parálisis Facial, Parálisis VI par (diplopía), Traqueotomía temporal, Secuelas faciales esteticas). Resueltas en su totalidad, pero con secuelas."

Explicó en audiencia pública su informe escrito, reiterando que no era necesaria la realización con carácter previo de una angiografía al paciente, habida cuenta de que había suficiente información sobre el paciente y la lesión; considera que el paciente estaba suficientemente informado de los riesgos de la intervención quirúrgica propuesta, así como de la vía de abordaje, con independencia de que los riesgos hubieran sido mencionados para la cirugía de hipófisis habida cuenta de que la vía de abordaje era la misma, y habida cuenta de que ambas lesiones comparten el mismo espacio anatómico.

También a instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado al procedimiento el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el doctor don Aurelio, especialista en otorrinolaringología, quien explicó y ratificó su informe en audiencia pública habiendo respondido a las preguntas que le fueron formuladas. Las conclusiones de su informe son del siguiente tenor

"1. El paciente fue sometido a una cirugía de alto riesgo por una patología que así lo requería, sobre todo por la localización anatómica de la misma.

2.Se produjo, por desgracia, una complicación imprevista y muy grave que, sin embargo, fue solucionada favorablemente por los profesionales que participaron en el tratamiento del paciente.

3.En ningún caso considero que hubiera impericia o negligencia por parte del personal que trató al paciente, más bien me parece todo lo contrario.

4. En el consentimiento informado estaban reflejados todos los riesgos, los más frecuentes y los menos frecuentes a los que se sometía el paciente."

El citado informe expresa la documentación que ha analizado y que ha tenido cuenta para su elaboración, información entre la cual se encuentra el informe de la inspección sanitaria. Se refiere a los antecedentes médicos del paciente, así como a consideraciones médicas en relación con el granuloma de colesterol, región petrosa hueso temporal y a las complicaciones de la cirugía transefenoidal según Sociedad Española De Neurocirugía.

En relación al caso y respecto de la indicar la realización de Angio-TAC de forma previa a la intervención, dice:

"Según las fuentes bibliográficas consultadas, y por experiencia propia, así como refleja el informe elaborado por la propia Inspección Sanitaria, tanto en el caso de un posible diagnóstico de colesteatoma, como fue la primera sospecha diagnóstica, como en el caso de sospecha de un granuloma de colesteriol del ápex petroso, las pruebas de imagen indicadas son, en primer lugar, el TAC, que informa sobre todo de las alteraciones óseas existentes, y algo menos de las partes blandas,... Y, en segundo lugar, la RNM es un complemento necesario del TAC, pues tiene mayor valor para el diagnóstico de partes blandas y en sus diferentes secuencias da información de estructuras vasculares y sirve para otros propósitos, por ejemplo, las secuencias de difusión son muy útiles en el diagnóstico diferencial del colesteatoma con otras lesiones.

Al paciente se le realizó un estudio con TAC y otro con RNM en el Hospital Infanta Leonor; tenía otra RNM de un centro privado (Hospital HM Vallés) y además se le realizaron otro TAC y otra RNM en el Hospital Gregorio Marañón, para confirmar las sospechas diagnósticas.

En todas las fuentes bibliográficas consultadas no se considera imprescindible la realización de Angio TAC o Angio RM en los granulomas de colesterol de la punta del peñasco, tampoco en los colesteatomas. En general se consideran pruebas complementarias que pueden aportar datos al diagnóstico, pero no he encontrado ningún protocolo donde se consideren imprescindibles.

Solamente se considera necesaria la realización de estudios vasculares cuando se trata de lesiones de los propios vasos, lesiones muy vascularizadas (no es el caso) o se prevé que se realizará un procedimiento vascular intervencionista. Ninguna de estas circunstancias concurría en el paciente."

Considera el Dr. Aurelio correctamente indicado el tratamiento quirúrgico y vía de abordaje:

"El paciente llevaba varios años acudiendo a su médico de atención primaria y de ahí fue derivado al Hospital Infanta Leonor, conde consta que fue visto varias veces en el Servicio de ORL y se le realizaron varias pruebas complementarias. El paciente refería vértigos, hipoacusia y molestias con sensación de presión y otras molestias que posiblemente se debían a la compresión del granuloma en la Trompa de Eustaquio.

Los comentarios, tanto del TAC como de la RNM hablaban de una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, datos suficientemente preocupantes, que, sumados a las molestias referidas por el paciente, justifican el que se le propusiera tratamiento quirúrgico de su lesión, con el dato añadido de que los tratamientos médicos ya no eran efectivos, pues si no hubiera sido así, no se hubiera derivado al paciente a un centro de referencia de Cirugía de la Base de Cráneo, como es el Hospital Gregorio Marañón, así reconocido por los profesionales de la ORL de toda la Comunidad de Madrid.

El Dr. Aurelio valora el contenido de información suministrada al paciente de los riesgos de la intervención quirúrgica que le fue propuesta, así como de la vía de abordaje, y dice:

"El documento de Consentimiento Informado de la Cirugía Endoscópica Nasal aplicada a las Patologías de la Base de Cráneo es un documento relativamente reciente publicado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología. Existe una Comisión de dicha Sociedad que se encarga de la revisión anual de todos los consentimientos informados y su actualización según se van produciendo nuevos avances científicos. En él se reflejan los riesgos más frecuentes de esta cirugía y los menos frecuentes, entre los que se encuentra claramente reflejado el riesgo de rotura de los grandes vasos, incluida la carótida, igualmente se especifica que existe un riego de fallecimiento, aunque sea muy poco frecuente.

Se afirma que ese riesgo sólo se refiere a la cirugía de la hipófisis, pero al paciente se le comentó que el acceso sería por vía esfenoidal, que es la misma, y los riesgos eran similares. Hay que tener en cuenta que el consentimiento informado también tiene su parte verbal donde el médico explica al paciente los riesgos y el mismo paciente reconoce que se le han explicado todos los pormenores de la intervención y los riesgos que ella conlleva."

Rechaza el Dr. Aurelio que no hubieran sido puestos a disposición del paciente todos los medios de diagnóstico y tratamiento existentes en un hospital de primer nivel al cual fue derivado desde el Hospital Infanta Leonor; afirma que ningún protocolo considera imprescindible la realización de la prueba vascular con carácter previo a la cirugía propuesta al paciente y destaca que la incidencia sufrida en el curso de la cirugía, la rotura de la carótida, que presenta una alta mortalidad, se pudo solucionar con rapidez, lo que demuestra la diligencia y pericia de los cirujanos intervinientes.

Su informe pericial de 26 de septiembre de 2022 fue ampliado mediante el complemento de 25 de diciembre de 2023 en el que mantiene las consideraciones expresadas en aquel, tal y como expresó en audiencia pública el día de la ratificación y explicación de los mismos.

En dicho acto reiteró que la intervención quirúrgica del paciente se realizó en un Hospital de primer nivel como es el hospital Gregorio Marañón de Madrid, que se realizaron al paciente las pruebas necesarias para la identificación correcta de la lesión que padecía entre las cuales no era imprescindible la realización de una angio RM, y que tampoco está protocolizada la realización de dicha prueba habida cuenta de la naturaleza de la lesión que padecía el paciente, no vascularizada, aunque invasiva y destructiva. Explicó en dicho acto que, a su juicio, la rotura de carótida se pudo producir en el fresado de la lesión del paciente al desprenderse una esquirla, que pudo producir la lesión carótida interna, esto es, en el abordaje de la lesión; que también se pudo producir por la manipulación de la zona en el momento en el que se produjo la lesión de la carótida izquierda. Al respecto explica que el seudo se asocia a lesión traumática. Reiteró que al paciente se le habían realizado 3 RM y 2 TAC, y que no era necesaria la realización de una angiografía habida cuenta de que ya se conocía la proximidad de la lesión a los grandes vasos.

DECIMO.- Nos referiremos a continuación al informe de inspección sanitaria, que concluye en el siguiente sentido:

"De lo anteriormente expuesto puede concluirse, que la asistencia sanitaria dispensada a D. Juan Carlos no fue adecuada y de acuerdo a la lex artix:

- Que durante la intervención quirúrgica se produjo lesión y sangrado de arteria carótida interna, ya fuera por falta de pericia o complicación de la propia técnica quirúrgica, así como daño de los pares craneales VII y VI, que ha provocado secuelas en el paciente.

- Que en el consentimiento informado no se especificaron de forma clara los riesgos asociados a la cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso ni el riesgo de lesiones de estructuras anatómicas adyacentes."

Dicho informe, en la parte que denomina juicio crítico, dice:

"Se trata de un varón de 54 años, fumador, alérgico a sulfamidas en el momento del diagnóstico, que acude a consulta de otorrinolaringología (ORL) del HUGM (Hospital Universitario Gregorio Marañón) por presentar molestias en oído izquierdo e inestabilidad de años de evolución y aporta resultados de RMN CAIS (21/6/2018) de clínica privada con sospecha de colestetoma vs granuloma de colesterol, en el informe describen "Se extiende caudalmente rodeando a la carótida interna en su porción intrapetrosa, sin claros signos de trombosis de la misma".

En esta primera consulta de ORL del HUGM se solicita TC peñasco y RMN con Contraste. El día 18/11/2018 se realiza TC peñasco con diagnóstico de granuloma de colesterol: "características radiológicas de agresividad: en el canal carotídeo se aprecia dehiscencia de la pared medial de su porción vertical, así como de paredes inferior y craneal horizontal y en la vertiente anterior del poro acústico posterior del peñasco con datos de aparente extesión a la cisterna del ángulo pontocerebeloso". Posteriormente se realiza RMN con contraste 2/11/2018 en la que se describe "lesión destructiva centrada en ápex petroso izquierdo que contacta ampliamente con el segmento petrocavernoso de la carótida interna y bulbo de la yugular".

Al paciente se le realiza nueva RMN de control el 06/11/2019: canal carotídeo: se aprecia dehicencia de la pared medial de su porción vertical, así como de paredes posterior inferior y craneal de la horizontal. La carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM no obstante parece existir vacío de señal normal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales.

Finalmente, los otorrinolaringólogos deciden realizar cirugía por vía transesfenoidal.

Dada la gran información radiológica (3 resonancias y un TAC) que se tenía de la lesión en la que se describe su localización y contacto con la arteria carótida interna izquierda, así como siendo los otorrinolaringólogos conocedores de espacio anatómico-quirúrgico, no era imprescindible la realización de ninguna otra prueba de imagen específica vascular (AngioTAC o angioRM). Además, los granulomas de colesterol son lesiones no vascularizadas y la presencia arterias carótidas aberrante y la presencia de pseudoaneurismas son muy poco frecuentes. Los granulomas de colesterol son lesiones benignas pero su crecimiento en el ápex petroso tiene comportamiento agresivo como se describen en las pruebas de imagen de este paciente, produciendo los síntomas que presentaba, por lo que su tratamiento quirúrgico estaba justificado."

Al referirse a la anatomía de la arteria carótida interna dice que la presencia de aneurismas en la arteria carótida interna pueden ser congénitos o adquiridos, que el aneurisma adquirido, falso aneurisma o pseudoaneurisma son postraumático, postinfeccioso o posradiación, y que los cursos aberrantes de los vasos petrosos son extremadamente raros, como es el caso de la arteria carótida interna aberrante en oído medio.

En cuanto a las complicaciones de la cirugía transefenoidal dice en el informe de inspección sanitaria que, según Sociedad Española de Neurocirugía, "para la cirugía de la lesión de la silla turca e hipófisis:

- Complicaciones graves por lesiones de la arteria carótida: 0.3-1%.

- Complicaciones por lesión del seno carvernoso (0.5-1%): afectación de nervios encargados de la movilidad ocular (estrabismo, visión doble), afectación trigemial (dolor facial, pérdida de sensibilidad en la cara, anestesia de la córnea).

UNDECIMO.- Aplicando al caso las reglas generales sobre la carga de la prueba, y valorando los informes periciales que han sido puestos a disposición del tribunal a instancia de las partes personadas, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que procede rechazar la queja que formula la parte actora respecto de la incorrecta asistencia sanitaria que considera le fue prestada como consecuencia de la no realización de una angiografía con carácter previo a la cirugía transesfenoidal, para extirpar un granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal, cirugía que le fue practicada el día 22 de junio de 2020.

Recordamos que en asuntos relacionados con la correcta o incorrecta, atención sanitaria prestada resulta de indudable importancia la aportación de informes de carácter técnico que suministren al tribunal, así como a las partes en conflicto, la información necesaria para abordar las cuestiones planteadas.

La prueba de peritos se valora de manera libre por el tribunal, pues como dispone el artículo 348 LEC el tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica, expresión que tiene como significado que el tribunal puede valorar libremente la prueba pericial, no hallándose vinculado por el contenido y sentido del dictamen y, a su vez, esto supone que, a la hora de decidir si fundamenta o no su fallo en él, sólo tiene como límite las reglas de la sana crítica. Constituye un medio de prueba más, sujeto al principio de libre valoración en relación con el criterio de la "valoración conjunta de la prueba".

En la STS, Sala primera, de 6 de abril de 2000 se dice que "los juzgadores no están obligados a someterse a la prueba pericial y de concurrir varias pueden optar por la que se les presente como más objetiva y ajustada a la realidad del pleito e incluso atender en parte a las diversas periciales concurrentes en aquello que estimen de interés y en relación a las demás pruebas".

Puede el juez, sin perjuicio de examinarlo y analizarlo, prescindir o apartarse totalmente del dictamen pericial (sobre todo si ha sido emitido previamente al proceso) razonando el porqué de esa decisión (por ej. en base a otras pruebas cuyo resultado es incompatible con el dictamen pericial). Puede, entre varios, aceptar uno y desechar otros, atender más a los razonamientos que a las conclusiones, a la cualificación técnica del informante, al informe emitido en el proceso bajo los principios de inmediación y contradicción. El juzgador ha de indagar sobre la idoneidad o cualificación del perito para confeccionar el dictamen requerido, y ha de indagar sobre su imparcialidad (en función de los motivos de abstención o recusación.

Se colige de fácilmente, pues, que los informes periciales y los informes técnicos no acreditan por sí mismos, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas, pues no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el presente caso los informes aportados por las partes resultan contradictorios en las cuestiones objeto de litigio y a su vez favorecedores cada uno de ellos a las pretensiones de la parte que los propuso. Realizando la valoración y ponderación de los informes periciales de los que disponemos y a los cuales nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho, siguiendo el sentido de los informes periciales aportados al procedimiento por la compañía aseguradora de la administración demandada, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que procede rechazar el reproche que formula la actora al denunciar la ausencia de realización de arteriografía con carácter previo a la citada intervención quirúrgica, como prueba necesaria.

Al respecto es necesario poner de relieve que el único informe pericial que sostiene que era necesaria la realización de una arteriografía con carácter previo al abordaje transesfenoidal para extirpar el granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal del paciente, es el informe pericial aportado por la parte actora, elaborado por el Dr. ?Don Serafin. El resto de informes periciales, así como informe técnico de inspección sanitaria, sostienen que las resonancias magnéticas y tac que fueron realizados al paciente con anterioridad a la intervención quirúrgica del día 22 de junio de 2020, resultaban suficientes para el abordaje quirúrgico, pues se disponía de suficiente información.

Así, en primer lugar, comenzando por el informe de inspección sanitaria, observamos que se refiere a la consulta que realizó al paciente en el servicio de otorrinolaringología del hospital Gregorio Marañón el día 14 de septiembre de 2018, remitido por el hospital infanta Leonor, por colesteatoma y, a continuación, cita las pruebas realizadas al paciente en dicho hospital y los informes de dichas pruebas, refiriéndose al último control radiológico del paciente realizado el día 6 de noviembre de 2019, en qué se realiza una RM de base de cráneo (peñasco), que concluye: "Conclusión: masa de ápex petroso izquierdo sugestiva de granuloma de colesterol como primera posibilidad, que no presenta cambios en su tamaño o extensión respecto a estudios previos. Persiste protrusión de la misma en la cisterna del APC con efecto masa sobre pares VII-VIII y zona REZ del V par, así como dehiscencia del canal carotideo (la carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM, no obstante, parece existir vacío de señal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales)."

En la valoración que realiza la inspección sanitaria de las pruebas que fueron realizadas al paciente con anterioridad a la propuesta quirúrgica por vía transefenoidal, se cita los resultados aportados por el paciente de la RNM CASI de 21 de junio de 2018 así como las pruebas que fueron realizadas en el hospital Gregorio Marañón en los años 2018 y 2019, en este año la última fue la realizada como RM de control el día 6 de noviembre de 2019.

El juicio crítico que realiza la inspección sanitaria respecto de dicha última prueba de control destaca lo observado en la misma: "canal carotídeo: se aprecia dehiscencia de la pared medial de su porción vertical así como de paredes posterior inferior y craneal de la horizontal. La carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM no obstante parece existir vacío de señal normal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales".

Y, a continuación, la inspección sanitaria destaca la gran información radiológica que se tenía de la lesión a través de tres resonancias y un tac, que describen la localización de la lesión, y el contacto de la lesión con la arteria carótida interna izquierda, y que los otorrinolaringólogos son conocedores del espacio anatómico-quirúrgico; considera que los otorrinolaringólogos conocían el espacio anatómico quirúrgico, no siendo imprescindible la realización otra prueba de imagen específica vascular (AngioTAC o angioRM).

También pone de relieve, al igual que el resto de los informes periciales de los que disponemos, que los granulomas de colesterol son lesiones no vascularizadas y la presencia arterias carótidas aberrante y la presencia de pseudoaneurismas son muy poco frecuentes, explicando que los granulomas de colesterol son lesiones benignas pero que su crecimiento en el ápex petroso tiene un comportamiento agresivo por lo que su tratamiento quirúrgico estaba justificado (como se describen en las pruebas de imagen del paciente, produciendo los síntomas que presentaba). Ninguna objeción realiza el informe de inspección sanitaria respecto de la vía de abordaje transesfenoidal, ni respecto de los datos consignados en la hoja de protocolo quirúrgico respecto del abordaje quirúrgico.

En el mismo sentido se ha expresado el Dr. Aurelio quien, en su informe y explicaciones que ofreció en audiencia pública, ha afirmado la suficiencia de las pruebas realizadas al paciente con anterioridad a la cirugía, así como la correcta utilización de la vía de abordaje de la lesión que padecía el paciente, siendo una cirugía de alto riesgo sobre todo por la localización anatómica de la misma. Ha destacado el carácter indicado de las pruebas realizadas al paciente, en primer lugar, y posteriormente, ante la sospecha diagnóstica de colesteatoma y granuloma de colesterol del ápex petroso. Destaca que el paciente se le realizó un estudio TAC y otra RNM en el hospital infanta Leonor, habiendo aportado otra RNM de un centro privado (hospital HM Vallés) habiéndosele realizado otro TAC y otra RNM en el hospital Gregorio Marañón para confirmar las sospechas diagnósticas (la expresión sospecha diagnóstica es, a su vez, con expresión reiterada por todos los informes periciales e informes técnicos). Pone de relieve que no está incluida en ningún protocolo quirúrgico para el abordaje de la lesión que fue realizada al paciente, la previa realización previa de una Angio tac o una Angio rnm de los granulomas de colesterol en la punta de peñasco, y que ninguna fuente bibliográfica considera imprescindible la realización de dicha prueba con carácter previo a la intervención quirúrgica, y tampoco en los colesteatomas. Esas pruebas pueden ser valoradas como pruebas complementarias, pero no son imprescindibles, y que en el presente caso ese estudio no era necesario. Pone de relieve que los datos que arrojaban las pruebas realizadas al paciente referían una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, y proporcionaban datos preocupantes que, sumados a las molestias que tenía el paciente, justificaban la propuesta quirúrgica pues los tratamientos médicos ya no eran efectivos.

En el mismo sentido se ha pronunciado la doctora Caridad, perito designado por insaculación, a petición de la compañía aseguradora de la administración demandada que claramente concluye en su informe la ausencia de infracción de la buena praxis en el tratamiento prestado al paciente. Sobre la base de afirmar que cuanta más información vascular previa a la intervención quirúrgica se tenga es mejor, también pone de relieve que no era imprescindible la realización de una Angio resonancia ya que se había realizado una RNM con contraste y TAC que dieron la información suficiente, por lo que no haber realizado una Angio resonancia previamente no es un error médico. Considera que la propuesta de intervención quirúrgica fue adecuada teniendo cuenta la sintomatología del paciente, la falta de efectividad del tratamiento médico y el riesgo de crecimiento tumoral que pudiera afectar a otras estructuras cercanas. Aun cuando se ha sabido posteriormente (a fecha de hoy dice el informe de la Dr.ª Caridad, en referencia a la fecha de su informe de 13 de abril de 2025) que el tumor no ha crecido, ello no podía ser conocido en aquel momento ni tampoco se podía prever, dado que dichos tumores (granuloma de colesterol o colesteatoma) si bien no son malignos, sí son invasivos, erosivos, y no vascularizados. Si el tumor está bien caracterizado como no vascularizado y no se sospecha de compromiso vascular, una Rnm con contraste es suficiente y solamente si hubiera incertidumbre en la lesión vascular o el equipo quirúrgico necesita una evaluación detallada de los vasos sería recomendable, aunque reitera que no es imprescindible. Afirma que la decisión quirúrgica fue totalmente acertada y lógica pues se basa la probabilidad estimada de riesgo, pero no en la certeza de lo que se va a encontrar. Rechaza que la omisión de aquel estudio constituya negligencia alguna, o mala praxis. Describe, en base al protocolo quirúrgico de la intervención, el procedimiento, y las actuaciones realizadas, sin referir objeción alguna respecto de los datos consignados en la hoja quirúrgica de intervención que permitan considerar deficiente la información ofrecida respecto de la intervención quirúrgica y abordaje de la misma.

Traemos a colación en este momento lo recogido por la inspección sanitaria al citar el protocolo quirúrgico de la intervención del día 22 de junio de 2020, que indica: "Vía de acceso endonasal endoscópica. Se objetiva desviación septal posterior izquierda. Se realiza septectomía amplia posterior. Colgajo Nadad derecho, CENS (cirugía endoscópica nasosinusal) centrípeta izquierda, etmoides poco neumatizado, no neumatización de clinoides anteriores sin observar receso carótido óptico, relieve izquierdo que corresponde a sifón carotídeo, se fresa pared esfenoides identificando sifón y carótida paraclival izquierda realizando fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival se produce sangrado arterial sospechando sangrado carotídeo. Se avisa a Radiología intervencionista. Se deja Floseal, planchas de Surgicel, packing de lentinas y dos Meroceles 1 en cada fosa".Por lo tanto, se produjo una lesión de la arteria carótida interna tras fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival, previa identificación del sifón y carótida paraclival, ya fuera por complicación inesperada o falta de pericia durante el procedimiento."

Contrastando la información aportada por los citados informes periciales y por el informe técnico de inspección sanitaria, las objeciones expresadas en el informe pericial aportado por la actora, elaborado por el Dr. ?Don Serafin, por la falta de realización de una angiografía previa a la intervención quirúrgica, consideramos que constituyen meras hipótesis pues, en definitiva, se limita a afirmar que cuanta más información mejor. Valoramos como hipótesis sus explicaciones en audiencia pública en tal sentido, pero permite considerar, con seguridad, que la realización previa a la cirugía de una angiografía resultara necesaria. Se trata de cosas diferentes afirmar la necesidad de una prueba, o afirmar, simplemente, que cuanta más información mejor. Si la información que pueden aportar las pruebas diagnósticas resulta redundante o innecesaria, en lógica consecuencia no es posible concluir que la ausencia de dicha prueba constituya una actuación reprochable por deficiente. El Dr. Serafin no ha llegado concluir en dicho acto que la realización de una angiografía previa fuera necesaria y que resultara indicada con carácter previo a la cirugía. A tal efecto tenemos en cuenta que la referencia que dicho perito realiza (en consonancia con lo sostenido por la parte actora en sus reiteradas preguntas) a la recomendación de completar el diagnóstico mediante una Angio RM que contenía la RM realizada el día 30 de mayo de 2018, en la que se han centrado numerosas de las preguntas formuladas en audiencia pública por la parte actora, está exenta de una mejor y más clara explicación si tenemos en cuenta la fecha de dicha recomendación, y si tenemos en cuenta que con posterioridad a la misma le fueron realizadas al paciente otras pruebas, RM y TAC, en el hospital al cual fue remitido como hospital de primer nivel para la valoración de la lesión que presentaba y, en su caso, el abordaje quirúrgico, que finalmente le fue propuesto. La importancia de realizar una angiografía por resultar necesaria, está en intima relevancia con la sospecha que pudiera existir de aneurisma u otro proceso vascular en el paciente, sospecha que no se afirma que estuviera presente en el caso. Recordamos en este momento que el doctor Serafin dice en su informe que la indicación de dicha prueba es cuando existan dudas o sospechas de aneurisma u otro proceso vascular. Pero, en el presente caso, ninguno de los informes que han sido aportados afirma la sospecha de aneurisma, patología que, además, resulta infrecuente. La vía de abordaje elegida que requiere una gran experiencia por parte del equipo quirúrgico y gran pericia, constituye, en atención al citado informe, una vía más moderna que la vía de abordaje más tradicional como es la vía infratemporal.

No cabe duda de la gravedad de la lesión, rotura de carótida izquierda y los pares craneales VI y VII, que desafortunadamente se produjo en el curso de una intervención quirúrgica acertadamente propuesta al paciente, así como su vía de abordaje, y no cabe duda de las importantes secuelas que ha dejado en el paciente. La causa de la lesión, que el informe de inspección sanitaria concluye que pudo producirse por falta de pericia o como complicación propia de la técnica quirúrgica, y que el Dr. Serafin reproduce en su informe al decir que por falta de pericia o no, o bien como complicación de la propia técnica utilizada, este tribunal considera que no puede ser identificada con una actuación contraria a la buena praxis. En atención a lo expresado en dichos informes (falta de pericia o complicación propia de la técnica) consideramos que constituyen propuestas causal es muy diferentes y divergentes, y que precisarían una más cumplida explicación; la referencia a la falta de pericia constituye una afirmación de gran calado que exigiría una clara expresión de los aspectos concretos en los cuales se asienta dicha afirmación; y, por otra parte, la referencia a un defecto de la propia técnica, resulta evocadora de las limitaciones de la propia ciencia médica a la que, en tanto que medicina curativa, le resulta exigible poner a disposición del paciente de los medios necesarios y disponibles para su curación, sin exigir que garantice un éxito en el resultado. Por tanto, dichas expresiones, unidas en la misma frase, en lo que confesadamente denota una afirmación de actuación contraria a la mala praxis, esta ayuna de explicación.

Finalmente, consideramos necesario decir que los informes periciales a los que nos hemos referido, así como al informe técnico de inspección sanitaria, ponen de relieve la correcta actuación médica, pruebas, tratamientos e intervenciones quirúrgicas que tuvieron lugar para el tratamiento del paciente después de haberse producido la lesión intraoperatoriamente de la arteria carótida, que obligó a que el paciente permaneciera ingresado desde el día de intervención quirúrgica hasta el día 21 de agosto de 2020.

DECIMO SEGUNDO.- Aqueja la parte actora que el paciente no estaba suficientemente informado de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica que le fue propuesta, y vía de abordaje. Es por ello por lo que hemos de recordar que entre los principios básicos que la inspiran, el artículo 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se recogen la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la precitada Ley, en el que se dispone que:

"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3.El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle".

El artículo 5 señala que el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico.

El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido y condiciones de la información y consentimiento por escrito, al disponer:

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a)Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b)Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c)Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d)Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".

En lo que interesa a los derechos de autodeterminación y de información del paciente en relación con el derecho constitucional a la integridad física, la importante STC 37/2011, de 28 de marzo -que también examina esas cuestiones desde la óptica del consentimiento informado que ha de prestarse después de recibir la información debida-, consideró, en sus fundamentos jurídicos 2 a 6, que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, ATC 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

En lo que concretamente atañe al consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".

El artículo 8 de la precitada Ley, regula el consentimiento informado en los siguientes términos:

"1.Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2.El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3.El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4.Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5.El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

En lo que ahora interesa, entre muchas otras, la STS de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

< art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1 . CE que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010, rec. casación 3944/2008 ), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además, hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información previa al consentimiento por escrito, viene a señalar indirectamente el contenido mínimo del mismo, que será: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la STS de 19 de septiembre de 2012, ha venido matizando que "(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario".

DECIMO TERCERO.- El informe de inspección sanitaria considera que el documento de consentimiento informado firmado por el paciente con carácter previo a la cirugía transfenoidal, concretamente el día 13 de diciembre de 2019, "no especificaba de forma clara los riesgos asociados a la cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso ni de los riesgos de lesiones de estructuras anatómicas adyacentes."

Explica el informe de inspección sanitaria (al igual que los informes periciales), que el documento firmado por el paciente es el documento utilizado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial para "la realización de técnicas de cirugía endoscópica transnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo".

Este documento, sigue explicando la inspección sanitaria, contiene un párrafo específico para la cirugía de hipófisis al decir:

"En el caso de cirugía de la hipófisis, esta glándula se encuentra situada en la llamada silla turca y en estrecha relación anatómica con los nervios ópticos, y grandes arterias y venas, como las arterias carótidas o el seno cavernoso. La lesión de estas estructuras podría producir complicaciones gravísimas".

Y pone de relieve la inspección sanitaria que la cirugía realizada al paciente, cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso, no fue una cirugía de la hipófisis, si bien la cirugía practicada comparte los mismos espacios anatómicos que la de hipófisis, pero que esa concreción no se llevó al documento escrito firmado por el paciente como un riesgo específico, y que podría haberse hecho constar en el apartado del CI relativo a los "riesgos relacionados con sus circunstancias personales y profesionales",o bien en el apartado "observaciones y contraindicaciones".

El informe pericial de la Dr.ª Caridad también ha puesto de relieve que el consentimiento firmado por el paciente para la cirugía transefenoidal es el que estaba en vigor en aquel momento por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial, y que dicho documento describe el riesgo de que durante la cirugía puedan romperse los grandes vasos, pero califica de irrelevante que el documento firmado únicamente especifique ese riesgo de lesión en relación a la cirugía de hipófisis, dado que la vía de abordaje es la misma y dada la coincidencia de los espacios anatómicos.

En el mismo sentido se ha pronunciado el Dr. Aurelio, explicando que el documento de consentimiento informado firmado por el paciente ha sido recientemente aprobado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología, y que existe una comisión de dicha sociedad que se encarga de la revisión anual de todos los consentimientos informados, así como de su actualización a medida de que se van produciendo avances científicos. Considera que el documento utilizado menciona los riesgos más frecuentes de la cirugía y los menos frecuentes, entre los cuales encuentra claramente el riesgo de rotura de los grandes vasos, incluida la carótida. Dado que la vía de abordaje para la intervención quirúrgica propuesta al paciente, y para la cirugía de la hipófisis, es la mismo, y que el acceso por vía esfenoidal fue comentado al paciente, siendo similares los riesgos de una y otra cirugía, que comparten el mismo espacio anatómico, considera que el paciente fue suficientemente informado de los riesgos y pormenores de la intervención quirúrgica.

En diferente sentido se ha pronunciado el perito don Serafin quien concluye que en el documento firmado por el paciente no se especificaron los riesgos de la cirugía del ápex petroso a sus estructuras adyacentes (ACI, VI, VII) complicaciones que sí se produjeron; y explica que las lesiones vasculares son las más temidas de la cirugía de la base del cráneo, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad.

Explican todos los informes periciales, así como los informes técnicos obrantes en el expediente administrativo, que la cirugía practicada al paciente y vía de abordaje transesfenoidal, comparte los mismos espacios anatómicos que la cirugía de hipófisis, pudiendo ser empleada en ambas lesiones la misma vía de abordaje, en este caso, la vía transfenoidal; también explican la naturaleza de la lesión que se produjo, lesión descrita en el documento de consentimiento informado en relación con la cirugía de hipófisis, al decir dicho documento: "En el caso de cirugía de la hipófisis, esta glándula se encuentra situada en la llamada silla turca y en estrecha relación anatómica con los nervios ópticos, y grandes arterias y venas, como las arterias carótidas o el seno cavernoso. La lesión de estas estructuras podría producir complicaciones gravísimas."

La cuestión a determinar es si dicha información, que el paciente conocía pues claramente consta en el documento de consentimiento informado, debió de expresarse con mayor claridad y precisión en el documento firmado por el paciente, indicando que también constituida un riesgo en la cirugía que le fue propuesta y que se iba a realizar. Esto es, si debió de haber sido anotado por escrito y comunicado al paciente (sin perjuicio de las explicaciones dadas verbalmente en consulta) por la misma vía, que dichos riesgos, en especial y dada la relevancia que ha tenido en este caso, la lesión de la arteria carótida, constituía un riesgo de la intervención quirúrgica por vía transfenoidal del granuloma de colesterol en ápex petroso del hueso temporal.

Se ha puesto de relieve reiteradamente que dicha información consta en el documento firmado por el paciente como un riesgo relacionado o referido respecto de la cirugía de hipófisis y de la técnica de cirugía endoscópica transnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo. También se ha puesto de relieve que dicho riesgo no se especificó como riesgo de la intervención quirúrgica propuesta al paciente. No obstante, la vía de acceso de la intervención propuesta y practicada era la misma que la especificada para la cirugía de hipófisis en el documento firmado por el paciente. Conocemos a través de los informes periciales y del informe de inspección sanitaria que es el mismo el espacio anatómico para la cirugía de hipófisis y para la cirugía que se llevó a cabo en el paciente, así como la vía de abordaje. No obstante, esa precisión en la información, ciertamente, no consta en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente el día 13 de diciembre de 2019, y dicha omisión hemos de valorar la como una omisión relevante, aunque no absoluta, pues denota cierto déficit de la información que, por escrito, debió de proporcionarse al paciente quien, en buena lógica y a salvo de los conocimientos técnicos que pudiera tener sobre la materia, no nos consta que estuviera en condiciones de conocer que por la proximidad del espacio anatómico, el riesgo informado para la cirugía de hipófisis fuera total y plenamente trasladable para la cirugía de granuloma de colesterol. Consideramos que no estamos ante una situación de una omisión absoluta de un riesgo que el paciente debió de conocer habida cuenta de que dicho riesgo se prevé en el documento firmado por el paciente para la cirugía de hipófisis por vía transefenoidal, que es la misma vía que correctamente le fue indicada. En atención a ello estimamos que procede ser reconocido en favor del recurrente un derecho a ser indemnizado al estimar que el documento de consentimiento informado no ofreció al paciente una información completa del citado riesgo que, sin embargo, si estaba claramente especificado para la cirugía por vía transefenoidal de la hipófisis. La información en cuanto a los riesgos derivados de la misma se hizo constar en referencia a la cirugía de hipófisis. Aun cuando la información de dicho riesgo sea totalmente trasladarle a la intervención quirúrgica por vía transfenoidal del granuloma de colesterol en ápex petroso del hueso temporal, no cabe considerar que el documento escrito firmado por el paciente contenga la necesaria información específica, que, sin embargo, sí consta respecto de la cirugía, por la misma vía, de hipófisis, lo que determina que estimemos que el documento firmado por el paciente no resulta plenamente expresivo, y procede reconocer en su favor el derecho a ser indemnizado por el daño moral que representa.

En tal sentido, procede estimar en parte el recurso que venimos analizando y reconocer en favor de Don Juan Carlos un derecho a ser indemnizado en la cantidad de 30.000 €, cantidad que se determina como daño moral en atención a la gravedad de la lesión y secuelas sufridas.

DECIMO CUARTO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso no procede formular condena en costas habida cuenta de que el recurso ha sido estimado en parte.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Juan Carlos se dirige contra la Orden nº 375/23, de 1 de marzo de 2023, del Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, dictada en el expediente de responsabilidad patrimonial NUM000, por la que se desestimó su reclamación por los daños y perjuicios sufridos por la defectuosa asistencia sanitaria que le fue prestada por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón en el tratamiento de un granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal, del que fue tratado con cirugía transesfenoidal, para extirpar el granuloma, el día 22 de junio de 2020.

Expone la parte actora en su demanda los hechos que ha considerado relevantes para el correcto entendimiento de su reclamación, así como de los motivos por los cuales considera que la asistencia sanitaria que le fue prestada en el citado hospital no fue correcta. El citado día 22 de junio de 2020, el Sr. Juan Carlos ingresó en el HGM para someterse a la cirugía de exéresis de granuloma de peñasco, habiéndose producido en el acto quirúrgico una complicación intraoperatoria, rotura de la arteria carótida izquierda, con sangrado (unos 4 litros de sangre) y shock hemorrágico, que requirió politransfusión de concentrados de hematies.

En el desarrollo de los motivos que considera que la asistencia sanitaria no fue correcta el parte actor identifica en su demanda los siguientes actos médicos reprochables:

"1. No se realizó angiografía de forma previa a la cirugía: al tratarse de una zona vascularizada, era obligado haber realizado angiografía previa para conocer la anatomía de la zona, conocer si la arteria carótida interna estaba comprometida y evitar dañarla.

2. Durante la cirugía, no consta que se movilizara la ACI para acceder al tumor, ni que se utilizara el sistema de navegación intraoperatoria, ni que se tomaran medidas de las imágenes para una correcta valoración anatómica, lo que hubiera permitido evitar dañar el vaso.

3. Ausencia de estudio sobre el riesgo-beneficio de extirpar el granuloma de peñasco. no se realizó ningún estudio de la masa tumoral que indicara que era maligna y que su extracción era necesaria.

4. Falta de información: la lesión de la arteria carótida, de la que se derivaron los daños que presenta actualmente el paciente, no estaba descrita en el consentimiento informado para la cirugía de ápex.

5. El consentimiento informado no es patente de corso que ampare la negligencia médica y tampoco un hecho para el que no se ofrece una explicación."

En su escrito de conclusiones ha mantenido las consideraciones expresadas en su demanda, habiendo realizado una valoración de las pruebas periciales practicadas en el procedimiento, así como de los documentos que integran el expediente administrativo del cual forma parte la historia clínica del paciente.

A su instancia ha sido incorporado al presente procedimiento el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el Dr. D. Serafin, especialista en Otorrinolaringología y Doctor en Medicina y Cirugía, informe que adjuntó a la demanda, y que fue objeto de ratificación en audiencia pública habiendo contestado el Dr. Serafin a las preguntas que en aquel acto le fueron formuladas.

SEGUNDO.- La administración demandada se ha opuesto a la demanda en virtud de escrito de contestación, y ha formulado escrito de conclusiones en el cual reitera que la actuación sanitaria ha sido conforme a la lex artis, tal y como se deriva de la prueba practicada, tal y como concluye el informe del jefe servicio de servicio de otorrinolaringología, de 3 de agosto de 2021, el informe del perito judicial, de 13 de abril de 2025, y el informe del perito de la codemandada, de 26 de septiembre de 2022 y de 5 de diciembre de 2023, todos ellos coincidentes al afirmar que no era imprescindible la realización de una Angio RNM con carácter previo a la cirugía, ya que había RNM con contraste/TAC que habían proporcionado información suficiente.

En relación con el contenido del documento de consentimiento informado firmado por el paciente con antelación a la realización de la cirugía, considera que resultaba suficientemente expresivo de los riesgos de la misma habida cuenta de que estaban reflejados los riesgos los más frecuentes y los menos frecuentes, de la cirugía a la que se sometía el paciente.

TERCERO.- La misma postura procesal es la que ha sostenido la compañía aseguradora de la administración demandada, quien en su escrito de contestación a la demanda, y de conclusiones, solicita su desestimación pues la atención sanitaria prestada al paciente fue correcta y conforme con la buena praxis, habiendo sido informado el paciente correcta y suficientemente de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica así como de la vía de abordaje de la patología por él sufrida.

Ha puesto de relieve que en el procedimiento administrativo aportó el informe pericial emitido por el especialista en otorrinolaringología, Dr. D. Aurelio (F. 1271-1285 EA), que ha sido objeto de ampliación en el presente procedimiento, y que confirma que el manejo asistencial del paciente fue el adecuado, no existiendo vulneración de la lex artis ad hoc.

También ha puesto de relieve que, a su instancia, ha sido incorporado al presente procedimiento un informe pericial elaborado por perito designado por insaculación, habiendo recaído el nombramiento en una especialista en otorrinolaringología, la Dra. Dña. Caridad, que comparte las conclusiones del Dr. Aurelio, y afirma que la asistencia sanitaria ha sido correcta y no guarda relación con el daño reclamado.

Y, en relación con la información suministrada al paciente con carácter previo a la realización de la cirugía, en base al contenido del documento firmado por el paciente, obrante en el expediente administrativo y en historia clínica, y en atención a la información suministrada por dichos peritos, considera que no se ha producido vulneración alguna del derecho a la información del paciente quien con anterioridad a la realización de la cirugía conocía sus riesgos, así como de la vía de acceso para la extirpación del granuloma.

Dichos informes periciales, incorporados a su instancia al presente procedimiento, fueron ratificados y explicados en audiencia pública, habiendo respondido ambos peritos a las preguntas que le fueron formuladas.

Concluye que no existe relación causal entre la actuación sanitaria objeto de reproche y el daño reclamado.

CUARTO.- La Orden 375/2023, de 1 de marzo de 2023, de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria y Salud Pública, desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por el Sr. Juan Carlos el día 21 de junio de 2021 en atención, en esencia, a las siguientes consideraciones:

- al paciente se le realizó un estudio con TAC y otro con RNM en el Hospital Infanta Leonor; tenía otra RNM de un centro privado y además se le repitieron nuevamente esas dos pruebas de imagen en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, para confirmar las sospechas diagnósticas y en la RM del día 6 de noviembre de 2019 que constató la lesión, se apreció únicamente un pequeño vacío de señal en la carótida petrosa, estando conservado en los segmentos carotideos proximales y distales, circunstancia que en opinión de los dos especialistas informantes no justiciaba la realización del AngioTac, que -incluso- pudiera con su solo desarrollo haber ocasionado el mismo efecto que produjo la intervención cuestionada. Tampoco debemos olvidar que, en la fecha de la intervención, el sistema sanitario estaba especialmente tensionado, por la crisis ocasionada por la pandemia por la Covid-19.

- se hizo un estudio riesgo-beneficio de la cirugía, ya que los comentarios, tanto del TAC como de la RNM hablaban de una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, datos suficientemente preocupantes, que, sumados a las molestias referidas por el paciente, justifican el que se le propusiera el tratamiento quirúrgico de su lesión, con el dato añadido de que los tratamientos médicos menos invasivos ya no eran efectivos. A la vista de todo ello parece justificado el tratamiento escogido y no se observa restricción de las pruebas diagnósticas previas, según argumentan los especialistas informantes, considerando enteramente solventes las justificaciones aportadas.

- mantener el desacierto de la intervención quirúrgica por causa del ictus que se produjo incurre en prohibición de regreso, puesto que los datos previos a la intervención, debidamente sopesados, la hacían necesaria para drenar una lesión cuya etiología benigna siquiera estaba determinada, resultando en todo caso expansiva y destructiva del peñasco izquierdo.

- las particulares circunstancias del emplazamiento de la lesión del paciente, determinaron que se programara una intervención que suponía riesgos similares a los de las intervenciones en la hipófisis, con sus complicaciones añadidas, que ya constaban en el documento de consentimiento informado que se firmó y de los que, además, según consta en el informe suscrito por el responsable del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, también se informó verbalmente al paciente y a su familia en innumerables ocasiones, por lo que se cumplimentó adecuada y completamente el derecho a la información del paciente.

Según expresa la citada resolución, además de la historia clínica del paciente del Hospital Universitario Gregorio Marañón, ha tomado en consideración para desestimar la reclamación, el Informe del Jefe de Servicio de Otorrinolaringología de dicho hospital de 30 de julio de 2021, Dictamen Médico Pericial elaborado por médico en Medicina y Cirugía y especialista en Otorrinolaringología de 26 de septiembre de 2022, e informe de la Inspección Sanitaria de 10 de junio de 2022. Cita el informe del jefe de Servicio de Otorrinolaringología de 3 de agosto de 2021, que analiza la decisión de abordar quirúrgicamente la patología y la forma de acceso escogida, indicando:

"En el estudio de imagen se comprueba la existencia de una lesión expansiva de ápex petroso que desplaza la meninge hasta contactar con el tronco del encéfalo, compatible con granuloma de colesterol.

Dada la falta de espacio para acceder por vía lateral, requiriendo vía transótica con sacrificio de las funciones auditivas y vestibular y con riesgo para el nervio facial, se consideran otras opciones.

Aunque la resección completa de la lesión sería lo ideal, la falta de espacio y la morbilidad elevada hacen aconsejable el drenaje de la lesión como alternativa.

Se discute con Rinología. A pesar del espacio reducido también por vía anterior endoscópica transesfenoidal, al menos ofrece la alternativa de drenar dicha lesión. Se valora, se informa a la familia de dicha opción y aceptan valorar cirugía de drenaje por vía anterior..."

La orden recurrida también se refiere al sentido desestimatorio de la propuesta de resolución de 23 de noviembre de 2022 al considerar ajustada a la lex artis la asistencia prestada al paciente y adecuadamente cumplimentado el derecho a la información del paciente; y el su dictamen nº 50/23, de 2 de febrero, de la Comisión Jurídica Asesora.

QUINTO.- Hemos de recordar que el artículo 106.2 de la Constitución proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 (Principios de la responsabilidad) de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y, el artículo 34 (Indemnización) de la citada Ley 40/2015, de 1 de octubre, dispone:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración viene recogida, entre otras, en las STS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEXTO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de la asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial (así la STS de 9 de diciembre de 2008) tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico ( STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001).

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis" (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 , y de 25 de febrero de 2009 , ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

La STS de 6 de mayo de 2015, recurso de casación nº 2099/2013, dice que "...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

SEPTIMO.- La decisión de las cuestiones litigiosas pasa por examinar los elementos probatorios aportados, valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica, puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada. Y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, elefecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Al respecto de la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la inversión de la carga probatoria, la STS de 14 de marzo de 2018, recurso de casación 347/2017, define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

La STS de 6 de abril de 2015, recurso 1508/2013, ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado, o resultado clamoroso, se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible, por su desproporción, ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior STS de 19 de mayo de 2016, recurso 2822/2014, concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la lex artis ad hoc, en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, STS de 4 de junio de 2013).

Es necesario añadir que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las SSTS de la misma Sala de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera, al decir:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y, antes, la STS de la misma Sala, de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

OCTAVO.- Citaremos a continuación los informes periciales que han sido aportados al presente procedimiento a instancia de las partes.

En primer lugar, nos referiremos al informe pericial aportado por la parte actora, que ha sido incorporado al procedimiento y que ha sido elaborado por perito de su elección, concretamente por el doctor D. Serafin, quien, en cuanto a su titulación y méritos, ostenta, entre otros, el de especialista en otorrinolaringología, que es la especialidad que ostentan los peritos firmantes de la totalidad de los informes periciales aportados al presente procedimiento.

El Informe pericial fue acompañado con el escrito de demanda, habiendo concluido el Dr. Serafin que no se actuó de acuerdo a la lex artis. Su informe pericial, está fechado el día 5 de junio de 2023, en Gijón, y sostiene las siguientes conclusiones:

"1) En el caso de D. Juan Carlos las gravísimas complicaciones intraoperatorias sufridas afectaron a la arteria carótida interna izquierda, ocasionando su rotura entre los segmentos cavernosos (C4) y lacerum (C3), así como a los pares craneales VI (nervio abducens o motor ocular externo) y VII (nervio facial), provocando las secuelas correspondientes.

2) La angiografía preoperatoria estaba totalmente justificada, ya que eran conocidos los siguientes datos: (a) la dehiscencia de la pared inferior del canal carotídeo, (b) la RM del 6/11/19 reflejaba que el segmento petro cavernoso de la ACI, era "poco valorable", (c) la RM del 30/5/18 recomienda completar el diagnóstico con una Angio-RM.

A pesar de todo ello dicho estudio no se realizó.

3) El granuloma de colesterol es un diagnóstico de presunción radiológica, no existiendo biopsia alguna que lo confirme.

4) La existencia de un pseudoaneurisma en la ACI derecha no detectado con los TAC y RM preoperatorios avala la importancia de haber realizado la Angio-RM para haberlo puesto en evidencia. Al menos el seudoaneurisma derecho hubiera alertado al equipo quirúrgico a la hora del acercamiento a la ACI izquierda.

5) La arteriografía es la única técnica diagnóstica que permite hacer un análisis detallado entre la ACI y el tumor, y en este caso no se realizó.

6) En el consentimiento informado que firma el paciente no se especifican los riesgos de la cirugía del ápex petroso a sus estructuras adyacentes (ACI, VI, VII pc.) complicaciones que sí se produjeron.

7) A consecuencia de la cirugía transesfenoidal presenta como secuela una parálisis facial derecha que requirió cirugía palpebral para evitar úlceras corneales, así como cirugía cervical para anastomosis hipogloso-facial con importante cicatriz latero cervical.

8) Asimismo como secuela presenta una parálisis VI par craneal con visión doble y estrabismo que requirió cirugía correctora ocular

9) Tras el postoperatorio el paciente sufrió de hemiplejia derecha por ictus isquémico de la ACI izquierda."

Dicho informe pericial expresa su objeto, la persona que ha solicitado el informe, los hechos relevantes en el análisis clínico del caso, consideraciones médicas, así como análisis de la práctica médica citando, finalmente, la bibliografía que ha considerado oportuno.

El Dr. Serafin explicó y ratificó su informe en audiencia pública, acto en el cual respondió a las preguntas que le fueron formuladas, siendo especialmente insistentes las referidas a la relevancia de realizar al paciente con carácter previo a la indicación de la cirugía, así como a la determinación de la vía de abordaje, una angiografía, así como la indicación en el documento de consentimiento informado de riesgo finalmente acontecido en la cirugía del granuloma de colesterol, en estricta referencia a dicha cirugía, y no solamente para la cirugía de hipófisis, aun cuando la vía de abordaje fuera a la misma.

Explica el Dr. Serafin las diferentes patologías que pueden aparecer en la punta del peñasco o ápex, siendo el TAC y la RM estudios compatibles dado que el TAC aprecia mejor las estructuras y contornos óseos y la RM muestra mejor los límites interna y extracraneales. Explica que el TAC se muestra incapaz de distinguir entre colesteatoma y granuloma de colesterol, que sin embargo sí se diferencia a través de la RM dado que los granulomas de colesterol dan una señal de alta intensidad.

Ha explicado que el granuloma de colesterol es la lesión más frecuente de esta área anatómica, estando indicada su descompresión quirúrgica cuando hay una erosión ósea importante, meninges, o déficit de pares craneales con cefaleas persistentes.

Pone de relieve que en el presente caso se realizaron al paciente tres RM y un TAC, y que las tres RM realizadas apuntaron hacia el granuloma de colesterol, haciendo la salvedad del primero de los estudios de que RM realizados sin CIV (contraste intravenoso), el día 30 de mayo de 2018, de completar el estudio con una angio RM con CIV (contraste intravenoso). Dicho estudio no llegó a realizarse con carácter previo a la cirugía, y, sin embargo, sí se realizó tras la rotura intraoperatoria de la ACI. Dice en su informe que la angiografía es la única técnica diagnóstica que permite hacer un análisis detallado entre la ACI y el tumor.

En cuanto la técnica quirúrgica para erradicar los tumores de la pirámide petrosa, depende de la localización de la lesión. En el presente caso la elección de la vía endoscópica endonasal considera que es la más acertada y adecuada si bien manifiesta que desconoce si se utilizó la medial o la lateral y que el parte de quirófano en ningún momento menciona la necesidad de movilizar la ACI para acceder al tumor, ni menciona el sistema de navegación intraoperatoria ni que se hubieran tomado medidas para la correcta valoración intraoperatoria.

Pone de relieve que la vía de acceso elegida para tratar este caso requiere gran pericia dado el riesgo de lesión vascular, habiendo sido lesionada la arteria carótida izquierda y los pares craneales VI y VII; también dice que la rotura de carótida siempre dejará secuelas de gran importancia; que las lesiones vasculares son las más temidas en la cirugía de base del cráneo tradicional, y que "El estudio radiológico previo para conocer la anatomía individual es la mejor profilaxis para evitar dañar a la ACI. Recordamos que el grosor de la cubierta ósea del vaso tiene un milímetro y las dehiscencias óseas se cifran en un 8%. Se aconseja TAC Y RM siempre y si hay dudas o sospechas de aneurisma u otro proceso vascular, la Angio-RM está indicada. Asimismo, la prevención del sangrado catastrófico se evita con un conocimiento detallado de la anatomía de la base de cráneo y la disección en un campo con buena visualización por parte de un experto cirujano."

En audiencia pública y en respuesta a las preguntas que le fueron formuladas reiteró que cuanta más información previa sobre paciente se disponga, es mejor, pero que tampoco puede precisar si la realización previa de una angiografía hubiera podido evitar la rotura de la carótida que se produjo al comienzo de la intervención quirúrgica; si bien reiteró que considera necesaria la realización de una angio resonancia recomendación que se realizó en el informe de radiología de la RM del 30/5/18 realizada al paciente, prueba que, sin embargo, no se realizó.

Al valorar el resultado de la angiografía que se realizó al paciente intraoperatoriamente respecto de la carótida derecha, que indicó que el paciente tenía un pseudo aneurisma de carótida interna, y en respuesta a las preguntas que le fueron formuladas, ha informado al tribunal de que no sabemos cómo estaba el lado izquierdo del paciente y no sabemos si en el lado izquierdo hubiera podido tener también un pseudo aneurisma de carótida, limitándose a decir que considera que es probable que también lo tuviera. En respuesta a las preguntas que le fueron formuladas indicó que las pruebas que se hicieron al paciente antes de la intervención quirúrgica, 3 RM y 1 TAC, ninguna de ellas pudo detectar que el paciente tuviera un pseudo aneurisma de carótida, ni en el lado derecho, ni en el lado izquierdo, y que dicha patología no es frecuente.

NOVENO.- A instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado al procedimiento un informe pericial de 13 de abril de 2025, elaborado por perito designado por insaculación, nombramiento que ha recaído en la doctora doña Caridad, especialista en otorrinolaringología. La Dra. Caridad ratificó y explicó su informe pericial en audiencia pública, respondiendo a las preguntas que le fueron formuladas.

Sostiene en su informe de 13 de abril de 2025 las siguientes conclusiones:

"Tras haber estudiado minuciosamente todo el historial de D. Juan Carlos, analizar todos los informes periciales presentados, exploración en mi consulta y recabar toda la información relacionada, sin extenderme, puedo decir que a mi parecer:

Si, hubo hemorragia durante la intervención quirúrgica por complicación de la técnica que puede ocurrir en las manos más experimentadas. Es una complicación quirúrgica conocida, aunque rara y grave, no necesariamente atribuible a una mala praxis.

El consentimiento informado para cirugía transesfenoidal es el que estaba en vigor (Sociedad Española de ORL y Patología Cérvico-Facial) en ese momento y SI describe la posibilidad de ruptura de grandes vasos, independientemente que especifique en otro párrafo el caso concreto de la Hipófisis.

Es verdad que cuanta más información vascular previa a la intervención quirúrgica mejor, pero no era imprescindible la Angio RNM ya que había RNM con contraste / TAC dando información suficiente. No hacerlas NO es necesariamente un error médico.

De cualquier forma, el servicio de ORL hizo la petición para Angio RNM que fue imposible realizar por saturación de servicios en la Seguridad Social (Aumentada por época de Pandemia Covid).

Conjuntamente (Cirujano/Paciente) se decidió no esperar más para realizar la intervención dados los síntomas (acúfenos, vértigos), la no efectividad de tratamiento médico y la posibilidad de crecimiento tumoral con la preocupación de que afectara otras estructuras cercanas (en ese momento desplazando meninges hasta contactar con tronco encéfalo. A día de hoy se sabe que no ha crecido, pero eso no se podía prever en ese momento ya que dichos tumores (GRanuloma de Colesterol o Colesteatoma) No son malignos, pero SI INVASIVOS, EROSIVOS y NO VASCULARIZADOS.

La decisión quirúrgica fue totalmente lógica y se basa en la probabilidad estimada de riesgo, no en la certeza de lo que se va a encontrar.

Para que sea negligencia médica tendría que haberse omitido estudio o procedimiento obligatorio según los estándares en ese momento.

En conclusión y a mi parecer, se cumplió con la LEX ARTIS, aunque considero que el paciente no debería soportar todos los daños colaterales desmesurados y sus secuelas."

El informe pericial realizado por la doctora Caridad, describe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, manifestando conocer los informes periciales realizados con anterioridad por el Dr. ? Aurelio, de 25 de diciembre de 2023, y por el Dr. ? Serafin. Realiza consideraciones médico legales en relación con el granuloma de colesterol, ápex petroso del hueso temporal, exploración radiológica de la base del cráneo, arteria carótida, aneurismas en arteria carotidea interna, procedimiento quirúrgico transesfenoidal, y la diferencia entre RNM con contraste y Angio RNM de fosa posterior. También aborda la cuestión del carácter imprescindible, y cuando sería imprescindible, realizar una Angio RNM.

En relación al caso se refiere al primer estudio realizado al paciente en el hospital Infanta Leonor y los resultados de la RNM "CAIS" de 2018 que aconseja completar el estudio con una Angio RNM. Pone de relieve en su informe que el paciente fue remitido al Hospital Universitario Gregorio Marañón cuyo servicio de ORL después de evaluar al paciente solicita un TAC peñasco y RNM CAIS con contraste que fueron realizados en noviembre de 2018, y posteriormente completado en diciembre de 2019 con una RNM de control.

En referencia al documento de consentimiento informado firmado por el paciente, expone que es un documento utilizado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial para la realización de técnicas de Cirugía Endoscópica Trasnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo, habiéndose realizado la cirugía el día 22 de junio de 2020 por vía endonasal por endoscopia centrípeta, y que "realizando fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival, en ese momento se produce sangrado arterial sospechando origen de carótida interna. Se avisa a radiología Intervencionista resolviendo la hemorragia, evolución tórpida. Tras dicha hemorragia, aunque controlada se desencadenó una seria de daños colaterales (Hemiplejia derecha, Neumonía, Meningitis, Colitis Isquémica leve, Parálisis Facial, Parálisis VI par (diplopía), Traqueotomía temporal, Secuelas faciales esteticas). Resueltas en su totalidad, pero con secuelas."

Explicó en audiencia pública su informe escrito, reiterando que no era necesaria la realización con carácter previo de una angiografía al paciente, habida cuenta de que había suficiente información sobre el paciente y la lesión; considera que el paciente estaba suficientemente informado de los riesgos de la intervención quirúrgica propuesta, así como de la vía de abordaje, con independencia de que los riesgos hubieran sido mencionados para la cirugía de hipófisis habida cuenta de que la vía de abordaje era la misma, y habida cuenta de que ambas lesiones comparten el mismo espacio anatómico.

También a instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado al procedimiento el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el doctor don Aurelio, especialista en otorrinolaringología, quien explicó y ratificó su informe en audiencia pública habiendo respondido a las preguntas que le fueron formuladas. Las conclusiones de su informe son del siguiente tenor

"1. El paciente fue sometido a una cirugía de alto riesgo por una patología que así lo requería, sobre todo por la localización anatómica de la misma.

2.Se produjo, por desgracia, una complicación imprevista y muy grave que, sin embargo, fue solucionada favorablemente por los profesionales que participaron en el tratamiento del paciente.

3.En ningún caso considero que hubiera impericia o negligencia por parte del personal que trató al paciente, más bien me parece todo lo contrario.

4. En el consentimiento informado estaban reflejados todos los riesgos, los más frecuentes y los menos frecuentes a los que se sometía el paciente."

El citado informe expresa la documentación que ha analizado y que ha tenido cuenta para su elaboración, información entre la cual se encuentra el informe de la inspección sanitaria. Se refiere a los antecedentes médicos del paciente, así como a consideraciones médicas en relación con el granuloma de colesterol, región petrosa hueso temporal y a las complicaciones de la cirugía transefenoidal según Sociedad Española De Neurocirugía.

En relación al caso y respecto de la indicar la realización de Angio-TAC de forma previa a la intervención, dice:

"Según las fuentes bibliográficas consultadas, y por experiencia propia, así como refleja el informe elaborado por la propia Inspección Sanitaria, tanto en el caso de un posible diagnóstico de colesteatoma, como fue la primera sospecha diagnóstica, como en el caso de sospecha de un granuloma de colesteriol del ápex petroso, las pruebas de imagen indicadas son, en primer lugar, el TAC, que informa sobre todo de las alteraciones óseas existentes, y algo menos de las partes blandas,... Y, en segundo lugar, la RNM es un complemento necesario del TAC, pues tiene mayor valor para el diagnóstico de partes blandas y en sus diferentes secuencias da información de estructuras vasculares y sirve para otros propósitos, por ejemplo, las secuencias de difusión son muy útiles en el diagnóstico diferencial del colesteatoma con otras lesiones.

Al paciente se le realizó un estudio con TAC y otro con RNM en el Hospital Infanta Leonor; tenía otra RNM de un centro privado (Hospital HM Vallés) y además se le realizaron otro TAC y otra RNM en el Hospital Gregorio Marañón, para confirmar las sospechas diagnósticas.

En todas las fuentes bibliográficas consultadas no se considera imprescindible la realización de Angio TAC o Angio RM en los granulomas de colesterol de la punta del peñasco, tampoco en los colesteatomas. En general se consideran pruebas complementarias que pueden aportar datos al diagnóstico, pero no he encontrado ningún protocolo donde se consideren imprescindibles.

Solamente se considera necesaria la realización de estudios vasculares cuando se trata de lesiones de los propios vasos, lesiones muy vascularizadas (no es el caso) o se prevé que se realizará un procedimiento vascular intervencionista. Ninguna de estas circunstancias concurría en el paciente."

Considera el Dr. Aurelio correctamente indicado el tratamiento quirúrgico y vía de abordaje:

"El paciente llevaba varios años acudiendo a su médico de atención primaria y de ahí fue derivado al Hospital Infanta Leonor, conde consta que fue visto varias veces en el Servicio de ORL y se le realizaron varias pruebas complementarias. El paciente refería vértigos, hipoacusia y molestias con sensación de presión y otras molestias que posiblemente se debían a la compresión del granuloma en la Trompa de Eustaquio.

Los comentarios, tanto del TAC como de la RNM hablaban de una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, datos suficientemente preocupantes, que, sumados a las molestias referidas por el paciente, justifican el que se le propusiera tratamiento quirúrgico de su lesión, con el dato añadido de que los tratamientos médicos ya no eran efectivos, pues si no hubiera sido así, no se hubiera derivado al paciente a un centro de referencia de Cirugía de la Base de Cráneo, como es el Hospital Gregorio Marañón, así reconocido por los profesionales de la ORL de toda la Comunidad de Madrid.

El Dr. Aurelio valora el contenido de información suministrada al paciente de los riesgos de la intervención quirúrgica que le fue propuesta, así como de la vía de abordaje, y dice:

"El documento de Consentimiento Informado de la Cirugía Endoscópica Nasal aplicada a las Patologías de la Base de Cráneo es un documento relativamente reciente publicado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología. Existe una Comisión de dicha Sociedad que se encarga de la revisión anual de todos los consentimientos informados y su actualización según se van produciendo nuevos avances científicos. En él se reflejan los riesgos más frecuentes de esta cirugía y los menos frecuentes, entre los que se encuentra claramente reflejado el riesgo de rotura de los grandes vasos, incluida la carótida, igualmente se especifica que existe un riego de fallecimiento, aunque sea muy poco frecuente.

Se afirma que ese riesgo sólo se refiere a la cirugía de la hipófisis, pero al paciente se le comentó que el acceso sería por vía esfenoidal, que es la misma, y los riesgos eran similares. Hay que tener en cuenta que el consentimiento informado también tiene su parte verbal donde el médico explica al paciente los riesgos y el mismo paciente reconoce que se le han explicado todos los pormenores de la intervención y los riesgos que ella conlleva."

Rechaza el Dr. Aurelio que no hubieran sido puestos a disposición del paciente todos los medios de diagnóstico y tratamiento existentes en un hospital de primer nivel al cual fue derivado desde el Hospital Infanta Leonor; afirma que ningún protocolo considera imprescindible la realización de la prueba vascular con carácter previo a la cirugía propuesta al paciente y destaca que la incidencia sufrida en el curso de la cirugía, la rotura de la carótida, que presenta una alta mortalidad, se pudo solucionar con rapidez, lo que demuestra la diligencia y pericia de los cirujanos intervinientes.

Su informe pericial de 26 de septiembre de 2022 fue ampliado mediante el complemento de 25 de diciembre de 2023 en el que mantiene las consideraciones expresadas en aquel, tal y como expresó en audiencia pública el día de la ratificación y explicación de los mismos.

En dicho acto reiteró que la intervención quirúrgica del paciente se realizó en un Hospital de primer nivel como es el hospital Gregorio Marañón de Madrid, que se realizaron al paciente las pruebas necesarias para la identificación correcta de la lesión que padecía entre las cuales no era imprescindible la realización de una angio RM, y que tampoco está protocolizada la realización de dicha prueba habida cuenta de la naturaleza de la lesión que padecía el paciente, no vascularizada, aunque invasiva y destructiva. Explicó en dicho acto que, a su juicio, la rotura de carótida se pudo producir en el fresado de la lesión del paciente al desprenderse una esquirla, que pudo producir la lesión carótida interna, esto es, en el abordaje de la lesión; que también se pudo producir por la manipulación de la zona en el momento en el que se produjo la lesión de la carótida izquierda. Al respecto explica que el seudo se asocia a lesión traumática. Reiteró que al paciente se le habían realizado 3 RM y 2 TAC, y que no era necesaria la realización de una angiografía habida cuenta de que ya se conocía la proximidad de la lesión a los grandes vasos.

DECIMO.- Nos referiremos a continuación al informe de inspección sanitaria, que concluye en el siguiente sentido:

"De lo anteriormente expuesto puede concluirse, que la asistencia sanitaria dispensada a D. Juan Carlos no fue adecuada y de acuerdo a la lex artix:

- Que durante la intervención quirúrgica se produjo lesión y sangrado de arteria carótida interna, ya fuera por falta de pericia o complicación de la propia técnica quirúrgica, así como daño de los pares craneales VII y VI, que ha provocado secuelas en el paciente.

- Que en el consentimiento informado no se especificaron de forma clara los riesgos asociados a la cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso ni el riesgo de lesiones de estructuras anatómicas adyacentes."

Dicho informe, en la parte que denomina juicio crítico, dice:

"Se trata de un varón de 54 años, fumador, alérgico a sulfamidas en el momento del diagnóstico, que acude a consulta de otorrinolaringología (ORL) del HUGM (Hospital Universitario Gregorio Marañón) por presentar molestias en oído izquierdo e inestabilidad de años de evolución y aporta resultados de RMN CAIS (21/6/2018) de clínica privada con sospecha de colestetoma vs granuloma de colesterol, en el informe describen "Se extiende caudalmente rodeando a la carótida interna en su porción intrapetrosa, sin claros signos de trombosis de la misma".

En esta primera consulta de ORL del HUGM se solicita TC peñasco y RMN con Contraste. El día 18/11/2018 se realiza TC peñasco con diagnóstico de granuloma de colesterol: "características radiológicas de agresividad: en el canal carotídeo se aprecia dehiscencia de la pared medial de su porción vertical, así como de paredes inferior y craneal horizontal y en la vertiente anterior del poro acústico posterior del peñasco con datos de aparente extesión a la cisterna del ángulo pontocerebeloso". Posteriormente se realiza RMN con contraste 2/11/2018 en la que se describe "lesión destructiva centrada en ápex petroso izquierdo que contacta ampliamente con el segmento petrocavernoso de la carótida interna y bulbo de la yugular".

Al paciente se le realiza nueva RMN de control el 06/11/2019: canal carotídeo: se aprecia dehicencia de la pared medial de su porción vertical, así como de paredes posterior inferior y craneal de la horizontal. La carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM no obstante parece existir vacío de señal normal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales.

Finalmente, los otorrinolaringólogos deciden realizar cirugía por vía transesfenoidal.

Dada la gran información radiológica (3 resonancias y un TAC) que se tenía de la lesión en la que se describe su localización y contacto con la arteria carótida interna izquierda, así como siendo los otorrinolaringólogos conocedores de espacio anatómico-quirúrgico, no era imprescindible la realización de ninguna otra prueba de imagen específica vascular (AngioTAC o angioRM). Además, los granulomas de colesterol son lesiones no vascularizadas y la presencia arterias carótidas aberrante y la presencia de pseudoaneurismas son muy poco frecuentes. Los granulomas de colesterol son lesiones benignas pero su crecimiento en el ápex petroso tiene comportamiento agresivo como se describen en las pruebas de imagen de este paciente, produciendo los síntomas que presentaba, por lo que su tratamiento quirúrgico estaba justificado."

Al referirse a la anatomía de la arteria carótida interna dice que la presencia de aneurismas en la arteria carótida interna pueden ser congénitos o adquiridos, que el aneurisma adquirido, falso aneurisma o pseudoaneurisma son postraumático, postinfeccioso o posradiación, y que los cursos aberrantes de los vasos petrosos son extremadamente raros, como es el caso de la arteria carótida interna aberrante en oído medio.

En cuanto a las complicaciones de la cirugía transefenoidal dice en el informe de inspección sanitaria que, según Sociedad Española de Neurocirugía, "para la cirugía de la lesión de la silla turca e hipófisis:

- Complicaciones graves por lesiones de la arteria carótida: 0.3-1%.

- Complicaciones por lesión del seno carvernoso (0.5-1%): afectación de nervios encargados de la movilidad ocular (estrabismo, visión doble), afectación trigemial (dolor facial, pérdida de sensibilidad en la cara, anestesia de la córnea).

UNDECIMO.- Aplicando al caso las reglas generales sobre la carga de la prueba, y valorando los informes periciales que han sido puestos a disposición del tribunal a instancia de las partes personadas, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que procede rechazar la queja que formula la parte actora respecto de la incorrecta asistencia sanitaria que considera le fue prestada como consecuencia de la no realización de una angiografía con carácter previo a la cirugía transesfenoidal, para extirpar un granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal, cirugía que le fue practicada el día 22 de junio de 2020.

Recordamos que en asuntos relacionados con la correcta o incorrecta, atención sanitaria prestada resulta de indudable importancia la aportación de informes de carácter técnico que suministren al tribunal, así como a las partes en conflicto, la información necesaria para abordar las cuestiones planteadas.

La prueba de peritos se valora de manera libre por el tribunal, pues como dispone el artículo 348 LEC el tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica, expresión que tiene como significado que el tribunal puede valorar libremente la prueba pericial, no hallándose vinculado por el contenido y sentido del dictamen y, a su vez, esto supone que, a la hora de decidir si fundamenta o no su fallo en él, sólo tiene como límite las reglas de la sana crítica. Constituye un medio de prueba más, sujeto al principio de libre valoración en relación con el criterio de la "valoración conjunta de la prueba".

En la STS, Sala primera, de 6 de abril de 2000 se dice que "los juzgadores no están obligados a someterse a la prueba pericial y de concurrir varias pueden optar por la que se les presente como más objetiva y ajustada a la realidad del pleito e incluso atender en parte a las diversas periciales concurrentes en aquello que estimen de interés y en relación a las demás pruebas".

Puede el juez, sin perjuicio de examinarlo y analizarlo, prescindir o apartarse totalmente del dictamen pericial (sobre todo si ha sido emitido previamente al proceso) razonando el porqué de esa decisión (por ej. en base a otras pruebas cuyo resultado es incompatible con el dictamen pericial). Puede, entre varios, aceptar uno y desechar otros, atender más a los razonamientos que a las conclusiones, a la cualificación técnica del informante, al informe emitido en el proceso bajo los principios de inmediación y contradicción. El juzgador ha de indagar sobre la idoneidad o cualificación del perito para confeccionar el dictamen requerido, y ha de indagar sobre su imparcialidad (en función de los motivos de abstención o recusación.

Se colige de fácilmente, pues, que los informes periciales y los informes técnicos no acreditan por sí mismos, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas, pues no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el presente caso los informes aportados por las partes resultan contradictorios en las cuestiones objeto de litigio y a su vez favorecedores cada uno de ellos a las pretensiones de la parte que los propuso. Realizando la valoración y ponderación de los informes periciales de los que disponemos y a los cuales nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho, siguiendo el sentido de los informes periciales aportados al procedimiento por la compañía aseguradora de la administración demandada, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que procede rechazar el reproche que formula la actora al denunciar la ausencia de realización de arteriografía con carácter previo a la citada intervención quirúrgica, como prueba necesaria.

Al respecto es necesario poner de relieve que el único informe pericial que sostiene que era necesaria la realización de una arteriografía con carácter previo al abordaje transesfenoidal para extirpar el granuloma de colesterol en el ápex petroso del hueso temporal del paciente, es el informe pericial aportado por la parte actora, elaborado por el Dr. ?Don Serafin. El resto de informes periciales, así como informe técnico de inspección sanitaria, sostienen que las resonancias magnéticas y tac que fueron realizados al paciente con anterioridad a la intervención quirúrgica del día 22 de junio de 2020, resultaban suficientes para el abordaje quirúrgico, pues se disponía de suficiente información.

Así, en primer lugar, comenzando por el informe de inspección sanitaria, observamos que se refiere a la consulta que realizó al paciente en el servicio de otorrinolaringología del hospital Gregorio Marañón el día 14 de septiembre de 2018, remitido por el hospital infanta Leonor, por colesteatoma y, a continuación, cita las pruebas realizadas al paciente en dicho hospital y los informes de dichas pruebas, refiriéndose al último control radiológico del paciente realizado el día 6 de noviembre de 2019, en qué se realiza una RM de base de cráneo (peñasco), que concluye: "Conclusión: masa de ápex petroso izquierdo sugestiva de granuloma de colesterol como primera posibilidad, que no presenta cambios en su tamaño o extensión respecto a estudios previos. Persiste protrusión de la misma en la cisterna del APC con efecto masa sobre pares VII-VIII y zona REZ del V par, así como dehiscencia del canal carotideo (la carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM, no obstante, parece existir vacío de señal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales)."

En la valoración que realiza la inspección sanitaria de las pruebas que fueron realizadas al paciente con anterioridad a la propuesta quirúrgica por vía transefenoidal, se cita los resultados aportados por el paciente de la RNM CASI de 21 de junio de 2018 así como las pruebas que fueron realizadas en el hospital Gregorio Marañón en los años 2018 y 2019, en este año la última fue la realizada como RM de control el día 6 de noviembre de 2019.

El juicio crítico que realiza la inspección sanitaria respecto de dicha última prueba de control destaca lo observado en la misma: "canal carotídeo: se aprecia dehiscencia de la pared medial de su porción vertical así como de paredes posterior inferior y craneal de la horizontal. La carótida petrosa es parcialmente valorable en el estudio RM no obstante parece existir vacío de señal normal conservado en segmentos carotídeos proximales y distales".

Y, a continuación, la inspección sanitaria destaca la gran información radiológica que se tenía de la lesión a través de tres resonancias y un tac, que describen la localización de la lesión, y el contacto de la lesión con la arteria carótida interna izquierda, y que los otorrinolaringólogos son conocedores del espacio anatómico-quirúrgico; considera que los otorrinolaringólogos conocían el espacio anatómico quirúrgico, no siendo imprescindible la realización otra prueba de imagen específica vascular (AngioTAC o angioRM).

También pone de relieve, al igual que el resto de los informes periciales de los que disponemos, que los granulomas de colesterol son lesiones no vascularizadas y la presencia arterias carótidas aberrante y la presencia de pseudoaneurismas son muy poco frecuentes, explicando que los granulomas de colesterol son lesiones benignas pero que su crecimiento en el ápex petroso tiene un comportamiento agresivo por lo que su tratamiento quirúrgico estaba justificado (como se describen en las pruebas de imagen del paciente, produciendo los síntomas que presentaba). Ninguna objeción realiza el informe de inspección sanitaria respecto de la vía de abordaje transesfenoidal, ni respecto de los datos consignados en la hoja de protocolo quirúrgico respecto del abordaje quirúrgico.

En el mismo sentido se ha expresado el Dr. Aurelio quien, en su informe y explicaciones que ofreció en audiencia pública, ha afirmado la suficiencia de las pruebas realizadas al paciente con anterioridad a la cirugía, así como la correcta utilización de la vía de abordaje de la lesión que padecía el paciente, siendo una cirugía de alto riesgo sobre todo por la localización anatómica de la misma. Ha destacado el carácter indicado de las pruebas realizadas al paciente, en primer lugar, y posteriormente, ante la sospecha diagnóstica de colesteatoma y granuloma de colesterol del ápex petroso. Destaca que el paciente se le realizó un estudio TAC y otra RNM en el hospital infanta Leonor, habiendo aportado otra RNM de un centro privado (hospital HM Vallés) habiéndosele realizado otro TAC y otra RNM en el hospital Gregorio Marañón para confirmar las sospechas diagnósticas (la expresión sospecha diagnóstica es, a su vez, con expresión reiterada por todos los informes periciales e informes técnicos). Pone de relieve que no está incluida en ningún protocolo quirúrgico para el abordaje de la lesión que fue realizada al paciente, la previa realización previa de una Angio tac o una Angio rnm de los granulomas de colesterol en la punta de peñasco, y que ninguna fuente bibliográfica considera imprescindible la realización de dicha prueba con carácter previo a la intervención quirúrgica, y tampoco en los colesteatomas. Esas pruebas pueden ser valoradas como pruebas complementarias, pero no son imprescindibles, y que en el presente caso ese estudio no era necesario. Pone de relieve que los datos que arrojaban las pruebas realizadas al paciente referían una lesión expansiva y destructiva del peñasco izquierdo, y proporcionaban datos preocupantes que, sumados a las molestias que tenía el paciente, justificaban la propuesta quirúrgica pues los tratamientos médicos ya no eran efectivos.

En el mismo sentido se ha pronunciado la doctora Caridad, perito designado por insaculación, a petición de la compañía aseguradora de la administración demandada que claramente concluye en su informe la ausencia de infracción de la buena praxis en el tratamiento prestado al paciente. Sobre la base de afirmar que cuanta más información vascular previa a la intervención quirúrgica se tenga es mejor, también pone de relieve que no era imprescindible la realización de una Angio resonancia ya que se había realizado una RNM con contraste y TAC que dieron la información suficiente, por lo que no haber realizado una Angio resonancia previamente no es un error médico. Considera que la propuesta de intervención quirúrgica fue adecuada teniendo cuenta la sintomatología del paciente, la falta de efectividad del tratamiento médico y el riesgo de crecimiento tumoral que pudiera afectar a otras estructuras cercanas. Aun cuando se ha sabido posteriormente (a fecha de hoy dice el informe de la Dr.ª Caridad, en referencia a la fecha de su informe de 13 de abril de 2025) que el tumor no ha crecido, ello no podía ser conocido en aquel momento ni tampoco se podía prever, dado que dichos tumores (granuloma de colesterol o colesteatoma) si bien no son malignos, sí son invasivos, erosivos, y no vascularizados. Si el tumor está bien caracterizado como no vascularizado y no se sospecha de compromiso vascular, una Rnm con contraste es suficiente y solamente si hubiera incertidumbre en la lesión vascular o el equipo quirúrgico necesita una evaluación detallada de los vasos sería recomendable, aunque reitera que no es imprescindible. Afirma que la decisión quirúrgica fue totalmente acertada y lógica pues se basa la probabilidad estimada de riesgo, pero no en la certeza de lo que se va a encontrar. Rechaza que la omisión de aquel estudio constituya negligencia alguna, o mala praxis. Describe, en base al protocolo quirúrgico de la intervención, el procedimiento, y las actuaciones realizadas, sin referir objeción alguna respecto de los datos consignados en la hoja quirúrgica de intervención que permitan considerar deficiente la información ofrecida respecto de la intervención quirúrgica y abordaje de la misma.

Traemos a colación en este momento lo recogido por la inspección sanitaria al citar el protocolo quirúrgico de la intervención del día 22 de junio de 2020, que indica: "Vía de acceso endonasal endoscópica. Se objetiva desviación septal posterior izquierda. Se realiza septectomía amplia posterior. Colgajo Nadad derecho, CENS (cirugía endoscópica nasosinusal) centrípeta izquierda, etmoides poco neumatizado, no neumatización de clinoides anteriores sin observar receso carótido óptico, relieve izquierdo que corresponde a sifón carotídeo, se fresa pared esfenoides identificando sifón y carótida paraclival izquierda realizando fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival se produce sangrado arterial sospechando sangrado carotídeo. Se avisa a Radiología intervencionista. Se deja Floseal, planchas de Surgicel, packing de lentinas y dos Meroceles 1 en cada fosa".Por lo tanto, se produjo una lesión de la arteria carótida interna tras fresado de la parte inferior del clivus y la unión petroclival, previa identificación del sifón y carótida paraclival, ya fuera por complicación inesperada o falta de pericia durante el procedimiento."

Contrastando la información aportada por los citados informes periciales y por el informe técnico de inspección sanitaria, las objeciones expresadas en el informe pericial aportado por la actora, elaborado por el Dr. ?Don Serafin, por la falta de realización de una angiografía previa a la intervención quirúrgica, consideramos que constituyen meras hipótesis pues, en definitiva, se limita a afirmar que cuanta más información mejor. Valoramos como hipótesis sus explicaciones en audiencia pública en tal sentido, pero permite considerar, con seguridad, que la realización previa a la cirugía de una angiografía resultara necesaria. Se trata de cosas diferentes afirmar la necesidad de una prueba, o afirmar, simplemente, que cuanta más información mejor. Si la información que pueden aportar las pruebas diagnósticas resulta redundante o innecesaria, en lógica consecuencia no es posible concluir que la ausencia de dicha prueba constituya una actuación reprochable por deficiente. El Dr. Serafin no ha llegado concluir en dicho acto que la realización de una angiografía previa fuera necesaria y que resultara indicada con carácter previo a la cirugía. A tal efecto tenemos en cuenta que la referencia que dicho perito realiza (en consonancia con lo sostenido por la parte actora en sus reiteradas preguntas) a la recomendación de completar el diagnóstico mediante una Angio RM que contenía la RM realizada el día 30 de mayo de 2018, en la que se han centrado numerosas de las preguntas formuladas en audiencia pública por la parte actora, está exenta de una mejor y más clara explicación si tenemos en cuenta la fecha de dicha recomendación, y si tenemos en cuenta que con posterioridad a la misma le fueron realizadas al paciente otras pruebas, RM y TAC, en el hospital al cual fue remitido como hospital de primer nivel para la valoración de la lesión que presentaba y, en su caso, el abordaje quirúrgico, que finalmente le fue propuesto. La importancia de realizar una angiografía por resultar necesaria, está en intima relevancia con la sospecha que pudiera existir de aneurisma u otro proceso vascular en el paciente, sospecha que no se afirma que estuviera presente en el caso. Recordamos en este momento que el doctor Serafin dice en su informe que la indicación de dicha prueba es cuando existan dudas o sospechas de aneurisma u otro proceso vascular. Pero, en el presente caso, ninguno de los informes que han sido aportados afirma la sospecha de aneurisma, patología que, además, resulta infrecuente. La vía de abordaje elegida que requiere una gran experiencia por parte del equipo quirúrgico y gran pericia, constituye, en atención al citado informe, una vía más moderna que la vía de abordaje más tradicional como es la vía infratemporal.

No cabe duda de la gravedad de la lesión, rotura de carótida izquierda y los pares craneales VI y VII, que desafortunadamente se produjo en el curso de una intervención quirúrgica acertadamente propuesta al paciente, así como su vía de abordaje, y no cabe duda de las importantes secuelas que ha dejado en el paciente. La causa de la lesión, que el informe de inspección sanitaria concluye que pudo producirse por falta de pericia o como complicación propia de la técnica quirúrgica, y que el Dr. Serafin reproduce en su informe al decir que por falta de pericia o no, o bien como complicación de la propia técnica utilizada, este tribunal considera que no puede ser identificada con una actuación contraria a la buena praxis. En atención a lo expresado en dichos informes (falta de pericia o complicación propia de la técnica) consideramos que constituyen propuestas causal es muy diferentes y divergentes, y que precisarían una más cumplida explicación; la referencia a la falta de pericia constituye una afirmación de gran calado que exigiría una clara expresión de los aspectos concretos en los cuales se asienta dicha afirmación; y, por otra parte, la referencia a un defecto de la propia técnica, resulta evocadora de las limitaciones de la propia ciencia médica a la que, en tanto que medicina curativa, le resulta exigible poner a disposición del paciente de los medios necesarios y disponibles para su curación, sin exigir que garantice un éxito en el resultado. Por tanto, dichas expresiones, unidas en la misma frase, en lo que confesadamente denota una afirmación de actuación contraria a la mala praxis, esta ayuna de explicación.

Finalmente, consideramos necesario decir que los informes periciales a los que nos hemos referido, así como al informe técnico de inspección sanitaria, ponen de relieve la correcta actuación médica, pruebas, tratamientos e intervenciones quirúrgicas que tuvieron lugar para el tratamiento del paciente después de haberse producido la lesión intraoperatoriamente de la arteria carótida, que obligó a que el paciente permaneciera ingresado desde el día de intervención quirúrgica hasta el día 21 de agosto de 2020.

DECIMO SEGUNDO.- Aqueja la parte actora que el paciente no estaba suficientemente informado de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica que le fue propuesta, y vía de abordaje. Es por ello por lo que hemos de recordar que entre los principios básicos que la inspiran, el artículo 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se recogen la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la precitada Ley, en el que se dispone que:

"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3.El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle".

El artículo 5 señala que el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico.

El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido y condiciones de la información y consentimiento por escrito, al disponer:

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a)Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b)Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c)Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d)Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".

En lo que interesa a los derechos de autodeterminación y de información del paciente en relación con el derecho constitucional a la integridad física, la importante STC 37/2011, de 28 de marzo -que también examina esas cuestiones desde la óptica del consentimiento informado que ha de prestarse después de recibir la información debida-, consideró, en sus fundamentos jurídicos 2 a 6, que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, ATC 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

En lo que concretamente atañe al consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".

El artículo 8 de la precitada Ley, regula el consentimiento informado en los siguientes términos:

"1.Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2.El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3.El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4.Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5.El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

En lo que ahora interesa, entre muchas otras, la STS de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

< art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1 . CE que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010, rec. casación 3944/2008 ), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además, hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información previa al consentimiento por escrito, viene a señalar indirectamente el contenido mínimo del mismo, que será: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la STS de 19 de septiembre de 2012, ha venido matizando que "(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario".

DECIMO TERCERO.- El informe de inspección sanitaria considera que el documento de consentimiento informado firmado por el paciente con carácter previo a la cirugía transfenoidal, concretamente el día 13 de diciembre de 2019, "no especificaba de forma clara los riesgos asociados a la cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso ni de los riesgos de lesiones de estructuras anatómicas adyacentes."

Explica el informe de inspección sanitaria (al igual que los informes periciales), que el documento firmado por el paciente es el documento utilizado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial para "la realización de técnicas de cirugía endoscópica transnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo".

Este documento, sigue explicando la inspección sanitaria, contiene un párrafo específico para la cirugía de hipófisis al decir:

"En el caso de cirugía de la hipófisis, esta glándula se encuentra situada en la llamada silla turca y en estrecha relación anatómica con los nervios ópticos, y grandes arterias y venas, como las arterias carótidas o el seno cavernoso. La lesión de estas estructuras podría producir complicaciones gravísimas".

Y pone de relieve la inspección sanitaria que la cirugía realizada al paciente, cirugía del granuloma de colesterol del ápex petroso, no fue una cirugía de la hipófisis, si bien la cirugía practicada comparte los mismos espacios anatómicos que la de hipófisis, pero que esa concreción no se llevó al documento escrito firmado por el paciente como un riesgo específico, y que podría haberse hecho constar en el apartado del CI relativo a los "riesgos relacionados con sus circunstancias personales y profesionales",o bien en el apartado "observaciones y contraindicaciones".

El informe pericial de la Dr.ª Caridad también ha puesto de relieve que el consentimiento firmado por el paciente para la cirugía transefenoidal es el que estaba en vigor en aquel momento por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial, y que dicho documento describe el riesgo de que durante la cirugía puedan romperse los grandes vasos, pero califica de irrelevante que el documento firmado únicamente especifique ese riesgo de lesión en relación a la cirugía de hipófisis, dado que la vía de abordaje es la misma y dada la coincidencia de los espacios anatómicos.

En el mismo sentido se ha pronunciado el Dr. Aurelio, explicando que el documento de consentimiento informado firmado por el paciente ha sido recientemente aprobado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología, y que existe una comisión de dicha sociedad que se encarga de la revisión anual de todos los consentimientos informados, así como de su actualización a medida de que se van produciendo avances científicos. Considera que el documento utilizado menciona los riesgos más frecuentes de la cirugía y los menos frecuentes, entre los cuales encuentra claramente el riesgo de rotura de los grandes vasos, incluida la carótida. Dado que la vía de abordaje para la intervención quirúrgica propuesta al paciente, y para la cirugía de la hipófisis, es la mismo, y que el acceso por vía esfenoidal fue comentado al paciente, siendo similares los riesgos de una y otra cirugía, que comparten el mismo espacio anatómico, considera que el paciente fue suficientemente informado de los riesgos y pormenores de la intervención quirúrgica.

En diferente sentido se ha pronunciado el perito don Serafin quien concluye que en el documento firmado por el paciente no se especificaron los riesgos de la cirugía del ápex petroso a sus estructuras adyacentes (ACI, VI, VII) complicaciones que sí se produjeron; y explica que las lesiones vasculares son las más temidas de la cirugía de la base del cráneo, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad.

Explican todos los informes periciales, así como los informes técnicos obrantes en el expediente administrativo, que la cirugía practicada al paciente y vía de abordaje transesfenoidal, comparte los mismos espacios anatómicos que la cirugía de hipófisis, pudiendo ser empleada en ambas lesiones la misma vía de abordaje, en este caso, la vía transfenoidal; también explican la naturaleza de la lesión que se produjo, lesión descrita en el documento de consentimiento informado en relación con la cirugía de hipófisis, al decir dicho documento: "En el caso de cirugía de la hipófisis, esta glándula se encuentra situada en la llamada silla turca y en estrecha relación anatómica con los nervios ópticos, y grandes arterias y venas, como las arterias carótidas o el seno cavernoso. La lesión de estas estructuras podría producir complicaciones gravísimas."

La cuestión a determinar es si dicha información, que el paciente conocía pues claramente consta en el documento de consentimiento informado, debió de expresarse con mayor claridad y precisión en el documento firmado por el paciente, indicando que también constituida un riesgo en la cirugía que le fue propuesta y que se iba a realizar. Esto es, si debió de haber sido anotado por escrito y comunicado al paciente (sin perjuicio de las explicaciones dadas verbalmente en consulta) por la misma vía, que dichos riesgos, en especial y dada la relevancia que ha tenido en este caso, la lesión de la arteria carótida, constituía un riesgo de la intervención quirúrgica por vía transfenoidal del granuloma de colesterol en ápex petroso del hueso temporal.

Se ha puesto de relieve reiteradamente que dicha información consta en el documento firmado por el paciente como un riesgo relacionado o referido respecto de la cirugía de hipófisis y de la técnica de cirugía endoscópica transnasal de la fosa anterior y media de la base del cráneo. También se ha puesto de relieve que dicho riesgo no se especificó como riesgo de la intervención quirúrgica propuesta al paciente. No obstante, la vía de acceso de la intervención propuesta y practicada era la misma que la especificada para la cirugía de hipófisis en el documento firmado por el paciente. Conocemos a través de los informes periciales y del informe de inspección sanitaria que es el mismo el espacio anatómico para la cirugía de hipófisis y para la cirugía que se llevó a cabo en el paciente, así como la vía de abordaje. No obstante, esa precisión en la información, ciertamente, no consta en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente el día 13 de diciembre de 2019, y dicha omisión hemos de valorar la como una omisión relevante, aunque no absoluta, pues denota cierto déficit de la información que, por escrito, debió de proporcionarse al paciente quien, en buena lógica y a salvo de los conocimientos técnicos que pudiera tener sobre la materia, no nos consta que estuviera en condiciones de conocer que por la proximidad del espacio anatómico, el riesgo informado para la cirugía de hipófisis fuera total y plenamente trasladable para la cirugía de granuloma de colesterol. Consideramos que no estamos ante una situación de una omisión absoluta de un riesgo que el paciente debió de conocer habida cuenta de que dicho riesgo se prevé en el documento firmado por el paciente para la cirugía de hipófisis por vía transefenoidal, que es la misma vía que correctamente le fue indicada. En atención a ello estimamos que procede ser reconocido en favor del recurrente un derecho a ser indemnizado al estimar que el documento de consentimiento informado no ofreció al paciente una información completa del citado riesgo que, sin embargo, si estaba claramente especificado para la cirugía por vía transefenoidal de la hipófisis. La información en cuanto a los riesgos derivados de la misma se hizo constar en referencia a la cirugía de hipófisis. Aun cuando la información de dicho riesgo sea totalmente trasladarle a la intervención quirúrgica por vía transfenoidal del granuloma de colesterol en ápex petroso del hueso temporal, no cabe considerar que el documento escrito firmado por el paciente contenga la necesaria información específica, que, sin embargo, sí consta respecto de la cirugía, por la misma vía, de hipófisis, lo que determina que estimemos que el documento firmado por el paciente no resulta plenamente expresivo, y procede reconocer en su favor el derecho a ser indemnizado por el daño moral que representa.

En tal sentido, procede estimar en parte el recurso que venimos analizando y reconocer en favor de Don Juan Carlos un derecho a ser indemnizado en la cantidad de 30.000 €, cantidad que se determina como daño moral en atención a la gravedad de la lesión y secuelas sufridas.

DECIMO CUARTO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso no procede formular condena en costas habida cuenta de que el recurso ha sido estimado en parte.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;