Sentencia Contencioso-Administrativo 125/2026 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 165/2023 de 12 de marzo del 2026

PRIMERO.- Se alega en el escrito de demanda que D. Héctor falleció el 7 de mayo de 2016 mientras se encontraba contenido mecánicamente en la cama en la Clínica San Felipe del Mediterráneo, centro concertado con el Servicio Murciano de Salud, y ello debido a una broncoaspiración, derivada de una asistencia sanitaria negligente, por incumplimiento de los protocolos de seguridad y omisión de vigilancia adecuada.

D. Héctor tenía múltiples antecedentes psiquiátricos y había sido atendido en varios centros especializados desde 1995. Sufría episodios recurrentes de ingesta compulsiva de alimentos, con numerosos atragantamientos y broncoaspiraciones previas, documentados en la historia clínica, en concreto:

Episodios graves entre abril de 2015 (peras, pan, comida triturada).

Atragantamientos en la propia Clínica San Felipe: plátano (23/12/15), limón con extracción quirúrgica (13/01/16) y pan (02/05/16).

Pese a estos antecedentes, nunca antes se había indicado la contención mecánica como medida terapéutica hasta su ingreso en esta clínica.

Se reseña que, tras el fallecimiento de D. Héctor, se incoaron Diligencias Previas por el Juzgado de Instrucción nº 5 de Murcia.

La autopsia concluyó que la muerte se debió a "asfixia por broncoaspiración de contenido alimenticio", con presencia abundante de papilla en la vía aérea. El procedimiento penal fue sobreseído al considerarse que los hechos no alcanzaban tipicidad penal.

Según el informe el informe de exitus y declaraciones del personal el día del fallecimiento:

El paciente cenó sobre las 19:45 h.

Acto seguido fue encamado y sujeto con contención mecánica (dos muñecas, cintura y una pierna).

Fue dejado solo, sin vigilancia directa ni videovigilancia activa.

Pasaron al menos 40 minutos sin supervisión, pese a su altísimo riesgo de broncoaspiración, a su sedación y a los estándares exigidos para pacientes contenidos.

Cuando el personal acudió, el paciente estaba inconsciente y no pudo ser reanimado.

En la atención dispensada a D. Héctor se advierten diversos déficits asistenciales, conforme resulta del informe pericial del Dr. Mariano, que constituyen infracción de la lex artis.

Así, en relación al tratamiento farmacológico dispensado, el mismo era inadecuado; el paciente recibió un incremento progresivo de medicación sedante, sin justificación terapéutica clara y con el efecto de aumentar de forma exponencial el riesgo de aspiración.

En cuanto a su colocación en la cama la misma era inapropiada; el paciente fue encamado inmediatamente tras cenar, pese a su historial de atragantamientos y a la contraindicación expresa en guías clínicas.

Se produjo un uso abusivo e injustificado de la contención mecánica.

La contención se utilizó como primera medida, sin documentar intentos previos de alternativas terapéuticas, vulnerando protocolos oficiales (SAS, CHUA, Román Alberca, CPT).

El propio protocolo del SAS indica que la contención está contraindicada cuando existen alternativas razonables.

Existió una ausencia absoluta de vigilancia

Para un paciente contenido -especialmente con riesgo de aspiración- los protocolos nacionales y europeos exigen supervisión continua y directa, nunca solo, y, como mínimo, revisiones cada 15 minutos.

Nada de eso se cumplió: el paciente estuvo solo, sin personal y sin cámaras, y falleció sin que nadie apreciara signos iniciales de atragantamiento.

Respecto al consentimiento informado, el único documento existente es una hoja firmada por un familiar el día del ingreso, que no explica:

en qué consiste la contención,

riesgos (incluida broncoaspiración),

duración,

alternativas,

ni situaciones de aplicación.

Se vulneró el derecho fundamental a la autonomía del paciente, generando un daño moral independiente del derivado por la actuación sanitaria.

El fallecimiento de D. Héctor su debido a una vulneración clara de la lex artis, por uso indebido de contención mecánica, sin alternativas; sedación excesiva, contraria al perfil clínico del paciente; encamamiento inmediato tras la cena, pese a los antecedentes de atragantamiento; ausencia absoluta de vigilancia durante más de 40 minutos, y falta total de información a la familia sobre un procedimiento de alto riesgo.

Se solicita, como indemnización por el fallecimiento y daños morales asociados, la cantidad de 200.000 euros, a razón de D.ª Tania la cantidad de 130.000 euros y 35.000 euros para cada hermano de D. Héctor, D. Gustavo y D. Jesús Ángel, con las actualizaciones correspondientes.

Por todo lo anterior, concurriendo los presupuestos necesarios para la declaración de responsabilidad patrimonial de la demandada, solicitaba se dictara sentencia conforme al Suplico de su demanda.

SEGUNDO.- Por la Sra. Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso.

Se alega que la asistencia recibida por D. Héctor en la Clínica San Felipe del Mediterráneo, centro concertado donde se encontraba el paciente, fue correcta y ajustada a la lex artis.

Manifiesta la demandada que D. Héctor ya presentaba un riesgo grave y reiterado de atragantamiento y broncoaspiración antes de su ingreso en la Clínica San Felipe, en concreto: en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca (21/10/2015): recomendación de dieta triturada para evitar atragantamientos; en el Hospital General Universitario Reina Sofía (2015): Dieta triturada prescrita para evitar atragantamientos; Episodio con pan el 09/03/2015 y Sospecha de broncoaspiración el 22/05/2015.

Durante el ingreso (21/10/2015-07/05/2016) en la Clínica San Felipe se reiteraron episodios de atragantamiento que precisaron ingreso en el Hospital Virgen de la Arrixaca para su tratamiento:

- 23/12/2015: atragantamiento con plátano.

-13/01/2016-10/02/2016: ingreso por nuevo atragantamiento con comida; se aplicó contención en hospital y aun así el paciente llegó a retirarse un tubo respiratorio.

-02/05/2016: nuevo episodio que motivó ingreso; se indicó contención mecánica "si se precisa" por riesgo extremo de ingesta de objetos.

Existía un riesgo claro con independencia del tratamiento farmacológico y no fue generado por la actuación clínica.

Respecto del tratamiento farmacológico y la alegación de la demandante sobre el aumento de riesgo de aspiración generado por la sedación, se manifiesta que los episodios de atragantamiento eran muy anteriores e independientes de dicho tratamiento, sin que exista evidencia en la historia clínica que vincule el tratamiento con los atragantamientos, y, por otro lado, el perito de los recurrentes no establece relación causal directa entre medicación y broncoaspiración.

En cuanto a la posición de D. Héctor el día del fallecimiento, se afirma por los recurrentes que el paciente no estaba en posición semifowler, lo que permitiría la aspiración; en ese punto, manifiesta la demandada que los dos empleados que atendieron al paciente (auxiliar y enfermero) confirman que sí estaba en posición semifowler, sin que exista prueba de que estuviera en decúbito supino cuando se produjo el vómito, y, por otro lado, esa posición no elimina totalmente el riesgo de aspiración, solo lo reduce.

Respecto a la alegación sobre déficit de vigilancia tras la cena y que el paciente permaneció solo más de 40 minutos, incumpliendo protocolos, no consta cuál es el protocolo formal de contención de la clínica, y, según los testimonios del personal, el paciente fue acompañado, aseado y contenido sobre las 20.00 h; el auxiliar volvió a su compañero de habitación hacia 20.30 h, por lo que la ausencia máxima posible sería entre 15 y 20 minutos, acorde a estándares de supervisión intermitente.

No existe prueba de que estuviera sin vigilancia durante un periodo prolongado.

Sobre la alegación de uso abusivo de la contención mecánica, la misma estable plenamente justificada dado que el paciente presentaba ingesta compulsiva, incluso de objetos no alimenticios (pañales); en el hospital (HUVA) ya se indicaba aplicar contención si se precisaba, dadas sus conductas; existían episodios previos en los que la contención fue insuficiente (p. ej., retiró él mismo un tubo respiratorio), y el día de los hechos la contención se usó para evitar que ingiriera partes del pañal, conducta documentada.

También señala que la demanda incurre en contradicción al criticar simultáneamente el uso de medicación sedante y reclamar medidas alternativas farmacológicas para evitar la contención.

Sobre el consentimiento informado, se reconoce que el documento existente es genérico e incompleto, según la Inspección Médica, pero se reseña que, en procedimientos no quirúrgicos la ley permite información y consentimiento verbales.

La demanda no demuestra que la familia no fuera informada verbalmente.

Además, la contención mecánica es un procedimiento sobradamente conocido y su finalidad es evidente para cualquier familiar.

La actuación realizada en la Clínica era adecuada y conforme a los estándares clínicos, dado que el riesgo extremo del paciente por antecedentes, lo que justificaba contención mecánica puntual; se aplicó la posición semifowler, según testimonios de los profesionales; existió una vigilancia razonable ajustada a la dinámica asistencial y sin evidencia de abandono, habiéndose aplicado contenciones previas en centros hospitalarios, lo que avala su adecuación terapéutica.

El sistema de responsabilidad patrimonial no cubre riesgos inherentes a la condición del paciente cuando no se acredita infracción de la lex artis.

Por todo lo anterior, solicitaba se dictara sentencia desestimatoria del recurso interpuesto.

TERCERO.- El art. 106.2 de la Constitución Española establece que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, como ya recogía la Ley 39/1992, establece en el artículo 32. 1 que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

El Tribunal Supremo ha señalado, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, que "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

Y viene declarando de forma reiterada que la responsabilidad

patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la. Es indiferente que la antijuridicidad del daño, actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico. Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán

indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

De este modo la cuestión se centra fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. En este punto, el Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que: a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos--irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la en el elemento determinante de la lex artis ad hoc existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Se puede citar así la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06,

refiere que: "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los

profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

No puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se

haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis, infracción de la que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o lex artis en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012), que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...) Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando

concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario, STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010), o que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en

general o en una situación concreta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la

responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se

produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- De las conclusiones del informe pericial de parte y de su ratificación en fase de prueba, se hace constar que, pese a los episodias de atragantamiento y aspiración que se producen durante su estancia en la Clínica San Felipe, que denotan una vigilancia deficitaria, no se tomaron las medidas de vigilancia adecuadas con D. Héctor, produciéndose nuevos incidentes; que la medicación pautada durante los meses precedentes al deceso, es claramente perjudicial para su patología, con números fármacos sedantes que incrementaban el riesgo de vómitos, atragantamiento y aspiración; el consentimiento informado no incluye los datos concretos relativos a los riesgos de contención mecánica, por lo que carece de validez.

Respecto de la contención mecánica, se trata de una medida excepcional y como última opción de manejo del paciente; en este caso, se aplicó como medida rutinaria de tratamiento sin intentar aplicar opciones terapéuticas alternativas.

En al día de su fallecimiento, se indican varios factores que contribuyeron al fallecimiento y que eran evitables: prescripción inadecuada de medicación, dado que el recurrente recibía una medicación no indicada para la sintomatología que presentaba y que afecta muy negativamente tanto a la motricidad general como a las funciones respiratorias, con gran cantidad de fármacos sedantes, cuando no presentaba cuadro de ansiedad o angustia o síntomas psicóticos, que justifiquen las benzodiazepinas, un antipsicótico sedante y otro incisivo intramuscular. Las benzodiazepinas tienen un efecto relajante sobre los músculos y afectan a la coordinación motora, deprimiendo el centro respiratorio del cerebro; además, aumentan el riesgo de regurgitación, vómito y aspiración de contenido gástrico.

No hay protocolo alguno en San Felipe para aplicar la contención mecánica. Es cierto que en principio se aplicó la contención de manera general con el paciente, ni consta circunstancia alguna el día del fallecimiento que indicase la procedencia de la contención mecánica, contención que no se había producido en los días anteriores.

Se reseña por el perito que se va incrementando el tratamiento sedante, como tratamiento de mantenimiento, sin que se le administre medicación de acción rápida adecuada a su trastorno, ni se ensayan diferentes medidas de reacción rápida; la medicación de sedación compromete su rehabilitación psicológica y funcional; la subida progresiva del tratamiento sedante va produciendo más efectos secundarios, como los episodios de atragantamiento.

Además, el encamamiento justo después de haber comido tampoco era adecuado, ya que es el momento de mayor riesgo de regurgitación, a lo que había que unir una probable mala colocación del paciente y ausencia de vigilancia, dejando solo al paciente con la contención.

A preguntas de la Administración demandada, se insistió en que D. Héctor no murió por atragantamiento, sino por vómito, en el que influye la medicación que se le suministró.

Del informe emitido por la Inspección de Sanidad, frente a la reclamación efectuada, se reseña, como enfermedades de D. Héctor esquizofrenia tipo residual, hipertensión arterial, déficit de control de impulsos y distocia social grave.

Se indica que consta de la documental aportada por la Clínica San Felipe, con copia de mala calidad, documento de Consentimiento Informado, firmado por Don Gustavo (hermano del paciente) en el que se recoge que "se aceptan las medidas de contención mecánica propuestas".

La contención se realiza, conforme a las anotaciones en la historia clínica en fecha 20-11-2015, de 5 puntos, por riesgo de daño y autolesión; el día 23-11-2015, de cuatro puntos, que se recoge para las noches, en general; por el 25-11 continuado con sujeción mecánica por riesgo de lesiones, así como el 26 de noviembre.

En fecha 03-01-2016, se indica suspender la contención nocturna y cambiar de habitación a otra con baño y llave.

En fecha 29-04-2016, por episodio puntual de agitación, requiere la contención mecánica.

Durante su ingreso en la Clínica San Felipe, D. Héctor requirió asistencia en el HCU Virgen de la Arrixaca, en fecha 23-12-2015, por broncoaspiración/atragantamiento con un plátano, y el 13-01-2016, con pérdida de conciencia, por atragantamiento con medio limón impactado en esófago; y en fecha 02-05-2016, por atragantamiento con un trozo de pan.

El día 07/05/2016, se recoge en la historia el fallecimiento del paciente: tras cenar normalmente su dieta triturada se acuesta hacia las 20:10 de la noche. Al revisar la habitación para su cierre me comunican que acuda a valorar la paciente. Yace en decúbito sin signos de vitalidad, pulso ausente y sin respiración. Pupilas dilatadas, ausencia de reflejos. 20:45. El paciente ha vomitado. Aspecto de vómitos de retención. La causa de muerte es atribuible a la asfixia por aspiración.

Consta en la documentación documento de formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, firmado por el facultativo y personal de enfermería, con fecha de indicación 07/05/2016 y hora 20:00 (fecha y horas corregidas con validación de la corrección).

La sujeción aplicada fue de miembros superiores, miembros inferiores y cintura, por riesgo para terceras personas y para sí mismo.

D. Héctor llevaba pañal por episodios diarreicos desde su reingreso desde HCUVA, pautando la contención mecánica para evitar que ingiriera el pañal y provocase su atragantamiento, conforme resulta de los días anteriores, y que se recoge en el informe emitido por el enfermero que lo atendió.

Del informe de los auxiliares resulta que a D. Héctor, al volver a su habitación, se le tuvo que reiterar el pañal, por manchas de heces, lavarlo, colocarle un pañal nuevo y pijama; se acostó en la cama de cúbico supino, con una inclinación de 45º aproximadamente, conforme a os protocolos, comprobándose que las contenciones dejan espacio para moverse sin llegar a poder meterse nada en la boca; no prestan ningún síntoma anómalo durante el proceso; se indica que, sobre las 20.20 -20.30, un auxiliar acompañó a su compañero de habitación de Héctor, encontrándole en un charco de vómito, avisando al enfermero que procedió a intentar reanimar al paciente, comprobando constantes vitales y vías respiratorias.

En el informe de alta por fallecimiento se hace constar, como hora de la revisión del paciente las 20.40 horas, encontrando al mismo decúbito, sin pulso ni respiración, con abundante vómito con características de retención. No fue remitido al SMS, dado que falleció practicándose autopsia en el IML, de la que resulta que la muerte fue violenta accidental, sobre las 20.20 horas del 07-05-2016, debido a inhalación e ingestión de alimento que causa obstrucción de las vías respiratorias.

En dicho informe, respecto de los tipos de contención mecánica se reseña que: "Hay dos tipos de contención mecánica.

? Contención mecánica parcial: es en la que únicamente se limita la movilidad bien del tronco, bien de una extremidad. Se utiliza fundamentalmente para evitar caídas, arrancamiento de vías u obstrucciones posturales que dificulten el paso de la medicación.

? Contención mecánica total: es aquella en la que se emplean sistemas de inmovilización globales que impiden la mayoría de los movimientos del paciente.

Los criterios que debe cumplir para estar bien indicada serían:

? Que se realice por prescripción médica.

? Necesidad: que esté realmente indicada en beneficio del paciente.

? Excepcionalidad: no existe ninguna otra posibilidad más que la contención para conseguir los objetivos terapéuticos.

? Brevedad: durante el menor tiempo posible.

? Proporcionalidad: utilizar la menos restrictiva.

? Consentimiento.

? Seguimiento adecuado.

Los centros en los que se apliquen medidas de contención deben disponer de protocolos que recojan la indicación y el procedimiento de instauración de las contenciones, así como su supervisión. Dichos protocolos deben evaluarse periódicamente.

En cuanto a los criterios de indicación generalmente incluidos en los protocolos, serían.

? Ante situaciones que representen una amenaza para la integridad física del paciente. Para reducir o evitar el número de caídas, impedir vicios posturales (control postural), prevenir lesiones, entre otros fines favorecedores.

? Ante situaciones que representen una amenaza para la integridad física del entorno y de otras personas.

? En entornos terapéuticos, como método para evitar el arranque de vías, sondas, catéteres, etc. Además de situaciones donde se prescribe reposo (ej. paciente no colaborador con una fractura de cadera).

En todo caso no estarán indicadas:

? Cuando exista la posibilidad de intervenciones alternativas (abordaje verbal, modificación del entorno, eliminación de barreras arquitectónicas, etc.).

? Como método de castigo ante una trasgresión o conducta molesta, por antipatía o como demostración de fuerza hacia la persona cuidada.

? Por conveniencia o comodidad de las personas que la cuidan o del resto de las personas que conviven con ella, como sustitutivo de vigilancia, por escasez de personal.

En cuanto a los riesgos o posibles complicaciones, están descritos casos de lesiones laceraciones, úlceras por presión, lesiones neurológicas, isquemia en miembros, neumonías o asfixia por broncoaspiración, y casos de muerte súbita o por asfixia mecánica. Además, su uso puede aumentar también la ocurrencia de eventos adversos, aunque no sean consecuencia directa de las contenciones, apreciándose por ejemplo una mayor incidencia de infecciones nosocomiales en estos pacientes. No obstante el problema principal no está en los riesgos físicos sino en el hecho de que afecta a la libertad, a la dignidad y la autoestima personal.

En cuanto a la indicación de la contención, tanto farmacológica como mecánica, responde a criterios clínicos y corresponde siempre al médico que asiste al paciente, que será responsable tanto de su indicación como de la información al paciente y sus familiares. En caso de urgencia el personal de enfermería puede iniciar el procedimiento, y comunicarlo al médico lo antes posible.

Es necesario el consentimiento informado. Cada tipo de contención será objeto de un consentimiento informado por separado; no será válido un único consentimiento para que se considere que se han aceptado y consentido distintos tipos o pautas. No tienen, por tanto, ningún tipo de cabida los consentimientos genéricos, proforma o al ingreso que contemplen situaciones futuras, los consentimientos han de ser para situaciones concretas y para el momento en el que suceden.

Este consentimiento será otorgado por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o cuando esté incapacitado legalmente, de forma previa a su instauración.

En los casos de riesgo inmediato grave o riesgo para la salud de terceros, no es imprescindible el consentimiento previo. En estos casos la información a los familiares se podrá demorar hasta el momento en que la atención de la situación urgente lo permita.

En cuanto al tiempo de revisión de la indicación, esta será individualizada, según las características del paciente.

Como ejemplo, en algunos protocolos de ámbito hospitalario se recomienda «En paciente agitado, renovar la indicación a las 2 h, en el resto de los casos se especificará, sin que pueda exceder las 24 h», y en protocolos de ámbito residencial «Individualizada según cada caso si bien de forma genérica se efectuará, como mínimo, de forma mensual y, preferiblemente, de forma quincenal»

En cuanto al tiempo de seguimiento, también individualizado, con referencias para el ámbito hospitalario como «Cada 15 min al inicio del procedimiento y, si hubiese agitación importante, hasta estabilización. Cada hora con posterioridad», y para el residencial «De 15 a 20 min o de 30 a 45 min si está en cama», aunque no hay normas fijas, el juicio clínico interviene en delimitar los tiempos de supervisión la contención, adaptándolos al paciente y al entorno, ya que el objetivo de la supervisión es asegurar que el paciente estás físicamente seguro.

En los casos de contención, en la historia clínica debe constar:

? Tipo de contención que se prescribe.

? Motivo de la indicación y los objetivos que se persiguen.

? Duración prevista y franjas horarias en las que se aplicará (mañana, tarde, noche, durante la comida. . .).

? Plazo de revisión de la indicación.

? Frecuencia de seguimiento.

? Medidas que se deban adoptar durante la aplicación para prevenir sufrimiento, complicaciones, o deterioro funcional.

? Consentimiento del paciente o de sus representantes

Bibliografía:

Contención mecánica de pacientes. Situación actual y ayuda para profesionales sanitarios. Rev Calid Asist. 2017;32(3):172-177.

Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. Comité de Bioética de España (junio de 2016)."

Respecto del caso de D. Héctor, se reseña en dicho informe que: "El caso objeto de informe es el de un paciente con abundante historial previo en unidades de salud mental y centros hospitalarios del Servicio Murciano de Salud, que es trasladado el 21/10/2015, desde el Hospital Román Alberca a la Clínica San Felipe del Mediterráneo (centro concertado con el Servicio Murciano de Salud), para ingreso, con el diagnóstico de esquizofrenia residual, HTA en estudio y problemas de deglución en estudio. El ingreso se propone y realiza por la falta de control ambulatorio y la instauración de sintomatología defectual que le incapacita para responsabilizarse de su propia salud, suponiendo un riesgo para sí mismo."

En canto a las actuaciones en la Clínica San Felipe, se informa que: "Referente a la reclamada falta de información a la familia sobre la contención mecánica, falta de consentimiento informado adecuado y otros aspectos formales:

Obra en la documentación analizada, documento de consentimiento informado firmado por el hermano del paciente.

Independientemente de la mala calidad formal de la copia que consta en el expediente, se trata de un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares del paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso.

Además de lo anterior, y continuando con los requisitos formales para aplicar medidas de contención, no consta en la documentación analizada el protocolo de contención mecánica de la Clínica, a pesar de que los centros en los que se aplican medidas de contención deben disponer de protocolos y éstos deben se revaluados periódicamente.

Referente a la indicación, se recogen en varios momentos de la historia indicaciones de contención mecánica por parte de los facultativos, pero sólo se aporta un formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, que cubriría el horario del turno en que se produjo el fallecimiento, firmado por enfermería y facultativo, donde como indicación figuran riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo. Este riesgo se concreta en el informe del enfermero presente en el momento de los hechos, quien manifiesta que al preguntarle el auxiliar que va a trasladarlo a la habitación, cómo tiene que ir contenido, le contestó: "Le indico que se contenga de 2 miembros superiores, cintura y un miembro inferior, debido a que el paciente lleva pañal por episodios diarreicos e incontinencia de esfínter, para evitar que el paciente ingiera el pañal y provoque su atragantamiento, demostrado en días anteriores...".

Con la documentación analizada, es difícil afirmar categóricamente la procedencia o improcedencia de la contención a lo largo de todo el proceso asistencial. Disponemos únicamente de una historia clínica manuscrita, y un único formulario de indicación correspondiente al día de los hechos. Independientemente de las consideraciones generales como el riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo, que figuran en el formulario, lo manifestado por el enfermero (tras los hechos) de que el objeto de la contención era evitar que el paciente ingiriese trozos de pañal con el riesgo de atragantamiento justificaría esta medida en ese momento, dados los antecedentes de atragantamientos por ingesta compulsiva anteriores.

El informe, en relación a los posibles defectos en la supervisión, recoge que: "ésta(la supervisión) no puede valorarse en términos generales. No disponemos del protocolo de contención, ni de información sobre cómo se vigiló esa contención en episodios anteriores, pero lo que parece evidente es que el día de los hechos, independientemente del lamentable desenlace, el tiempo trascurrido entre que el auxiliar abandonó la habitación de Don Héctor y el momento en que volvió con el compañero de habitación sería de unos 15-20 minutos, según las horas que figuran en los informes.

Se evidencian defectos significativos en la documentación relacionada con la contención mecánica.

o No consta en la documentación analizada el protocolo de contención mecánica de la Clínica.

o El documento de consentimiento informado que figura en el expediente es un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares de paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso.

o Sólo figura entre la documentación un único formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, el correspondiente al día del fallecimiento del paciente.

o El registro en la historia de los aspectos relacionados con la contención es inadecuado (únicamente referencias en momentos puntuales).

? Referente a la indicación:

o La escasez de documentación impide afirmar categóricamente la procedencia o improcedencia de la contención a lo largo de todo el proceso asistencial.

o En el momento en que se produjo el fallecimiento, se argumenta que el objeto de la contención era evitar que el paciente ingiriese trozos de pañal con el riesgo de atragantamiento. Este argumento justificaría razonablemente esta medida en ese momento, dados los antecedentes de atragantamientos por ingesta compulsiva anteriores.

? Referente a la alegada falta de supervisión, el día de los hechos, el tiempo trascurrido entre que el auxiliar abandonó la habitación del paciente y el momento en que volvió con el compañero de habitación sería de unos 15-20 minutos, según las horas que figuran en los informes. No se evidencia falta de supervisión en ese momento concreto."

De la declaración de D. Genaro, médico tratante, se manifestó que D. Héctor, a la fecha de su último reingreso, intentó comerse el pañal, por lo que fue valorado por el Doctor Blas, que prescribió contención mecánica, como última medida, al haberse intentando anteriormente otras medidas; que el tratamiento farmacológico pautado había sido revisado por psiquiatras del HCU Virgen de la Arrixaca, y del Hospital Román Alberca y que, a su ingreso en San Felipe, le volvió a reevaluar, realizando un ajuste de la medicación a las circunstancias del paciente.

Sobre la contención mecánica, manifestó el testigo-perito que se trataba de evitar comportamientos autolesivos, siendo comunicado a la familia. La contención se pautó por el médico que estaba de guardia, para que no se autolesiona, ya que quería comerse el pañal; siendo de muñecas, un tobillo y cintura, para evitar posturas que permitan quitarse la contención.

La contención mecánica se empleó como último recurso.

Por el testigo se manifestó que recordaba que existía un protocolo de contención, protocolo que, como se recoge en el informe de la Inspección, no consta de la documentación remitida al expediente por la Clínica San Felipe y tampoco se ha aportado en fase de prueba.

Y respecto del consentimiento informado, se manifestó que, respecto de la contención, no suele recogerse cada vez, pero sí la prescripción médica, constando consentimiento informado de los familiares.

Y, respecto de la declaración de D. Blas, médico tratante y de guardia el día de los hechos, manifestó que D. Héctor presentaba ingesta compulsiva de cosas, y que se aplicó la contención por que quería comerse el pañal; que los pacientes, cuando vuelven de estar ingresados en otros Hospitales, como era el caso (había estado ingresado en el HCU Virgen de la Arrixaca, como consecuencia de atragantamiento con un trozo de pan, presentando diarreas a su reingreso en San Felipe), presentan descompensación, por lo que hay que recurrir a la contención mecánica.

Por el testigo perito se indicó que previamente se utilizó la contención verbal y la contención física se utiliza muy raramente.

No pasaron más de 15 o 20 minutos hasta que volvieron a la habitación, y que el protocolo establece unos 40 minutos entre control y control. Protocolo que, como se ha recogido anteriormente, no consta.

El Doctor Blas no recordaba haber informado a la familia sobre la contención empleada en este caso concreto.

El día del fallecimiento de D. Héctor la contención se hizo a las 20 horas, por antecedentes, agitación y posibilidad de riesgo, sujeto a su evolución durante la noche, siendo la contención lo indicado en ese momento.

QUINTO.- En primer lugar, por lo que respecta al consentimiento informado, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica regula en su artículo 8 la obligación de la Administración de obtener del paciente el consentimiento informado.

Se define este consentimiento como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud".

El art. 9 del mismo texto legal dispone que: "2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.

b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él."

Y respecto al otorgamiento por tercero el mismo artículo establece: "3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho."

El contenido de la información que debe suministrarse viene contemplado en el artículo 10 apartado 1) de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, que se refiere a los siguientes:

"a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones."

Como ha venido precisando en una jurisprudencia constante el Tribunal Supremo, el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la lex artis y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

Asimismo, constituye una infracción de la lex artis tanto la omisión completa del consentimiento informado como los descuidos parciales y la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.

Como señala la STS, Sala Tercera, de 21 de diciembre de 2012 (RC 4229/2011) ‹‹que la información previa a la actividad médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede contrarrestar la finalidad de la misma. Pretender que en la información previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades existentes supone -por exceso-contravenir los principios de la norma, ya que el mismo no se adapta a la claridad, concreción y exigencia de adaptación a los conocimientos de aquellos que lo reciben››

Conforme resulta del informe de la Inspección, consta documento de consentimiento informado firmado por D. Gustavo, hermano del paciente, en la fecha del ingreso, en el que se reseña la aceptación de las medidas de contención mecánica propuestas, siendo un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares del paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso, como recoge el citado informe.

No se recoge ninguno de los riesgos o posibles complicaciones de la contención mecánica, que se reseñan por el Inspector, tales como lesiones laceraciones, úlceras por presión, lesiones neurológicas, isquemia en miembros, neumonías o asfixia por broncoaspiración, y casos de muerte súbita o por asfixia mecánica; además de otros efectos indirectos adversos, y de la afectación a la libertad, a la dignidad y la autoestima personal. Por lo tanto, existe un defecto formal del consentimiento, al no ser informado y, por tanto, poder conocer, todas las consecuencias que se podían derivar del empleo de la contención.

Por tanto, dicho consentimiento no cumple con los requisitos legalmente establecidos.

Por lo que respecta a la existencia de protocolo sobre la utilización de la contención mecánica, tipo de contención y puntos de la misma, tiempos de supervisión, retirada de la contención, etc., y pese a lo manifestado por los médicos tratantes en su momento de D. Héctor, no consta la existencia de documento alguno con tal carácter de la documental que obra en el expediente administrativo remitida por la Clínica San Felipe, folios 320 a 470, como tampoco se ha aportado en fase de prueba.

SEXTO.- Por lo que respecta a las circunstancias en las que se produjo el fallecimiento, consta al folio 368 del expediente administrativo la indicación del Doctor Blas de contención mecánica de D. Héctor el día 7 de Mayo, a las 20.00 horas (corregida y validada la hora en la que se prescribe) por riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo, siendo el tipo de sujeción de miembros superiores, inferiores y cintura; en la situación clínica del paciente se hace constar, además del diagnóstico que consta, impulsividad suicida.

Al folio 369 consta la historia clínica elaborada por el enfermero que lo atendía, donde se hace constar que D. Héctor se encontraba con contención en la cama tras la cena, durmiendo sin tener ningún signo de molestia, y que, entre las 20.20 a las 20.40, cuando un compañero lleva al otro paciente que comparte habitación con Héctor, se encuentra al mismo inmóvil y con vómito negro en la cama y en el suelo; se reseña que el vómito es de aspecto negro semisólido y mal oliente; se certifica el fallecimiento, tras intentar reanimarlo, a las 20.45 horas.

En la autopsia practicada en el IML se hace constar como hora del fallecimiento las 20.20 horas, que es la que figura como la hora en la que se encuentra ya a Héctor inmóvil y sin signos vitales en su habitación por el otro enfermero; se reseña que se encuentra papilla gris y que llevaba pañales.

Consta en el informe emitido por D. Blas y D. Genaro, folios 376 y siguientes, que la hora en la que se revisa la habitación de Héctor y se avisa al médico no es a las 20.20 como se indica en otros documentos, sino a las 20.40, cuando se certifica la muerte, reseña horaria que se hace dos veces, al folio 376 y 379, informes de alta por exitus, en el que consta en el encabezamiento el 07-05-2016, fecha del fallecimiento, sin que conste la fecha de emisión.

Examinada la historia clínica de la Clínica San Felipe, consta que, en fecha 15-04-2016, poco menos de un mes antes del fallecimiento, Héctor estaba nervioso, verborreico, intentando salir de la habitación durante la siesta, indicando que se emplea reconducción verbal; esta circunstancia vuelve a producirse en fecha 17 de abril, siendo necesario modificarle el tratamiento; en fecha 25 de Abril se hace constar que sigue dentro del mismo cuadro psicopatológico habitual, sin cambios, continuando con el tratamiento prescrito. El día 29, tras hacerse constar una mejoría, se reseña que, posteriormente, presenta episodio de agitación que requiere intervención terapéutica con tratamiento farmacológico; en fecha 01-05, tras reseñar su estado, se desaconseja a los hermanos la visita, dado el estado que ha presentado durante la semana, con episodios de agitación intermitente; el día 2 es cuando tiene que ser trasladado al HCUVA, volviendo a la Clínica en fecha 04-05; se reseña en esa fecha que el paciente vuelve tranquilo sin cambios en su tratamiento de base, con control dentro de la normalidad; en fecha 06-05, se reajusta la medicación dada la evolución que presentaba. Y en fecha 07-05-2026, se reseña que, tras cena normalmente su dieta triturada, se acuesta hacia las 20.10 horas de la noche.

Al revisar las habitaciones para su cierre, comunican al Doctor Blas que valore al paciente, ya que yace decúbito sin signos vitales, siendo las 20.45 horas; se hace constar que el paciente ha vomitado, aspecto de vómitos de ...palabra ilegible.

Al folio 468 consta informe sobre lo ocurrido la tarde del día 7 de mayo, indicando que Héctor cena solo con dieta túrmix astringente para evitar atragantamiento con alimentos sólidos y por los episodios de diarrea que presenta, al parecer, desde que volvió del HCUVA; además, el paciente cena separado del resto para evitar que pueda coger alimentos sólidos como en ocasiones anteriores; se reseña la contención mecánica, debido a que lleva pañal por episodios diarreicos e incontinencia de esfínter, para evitar que el paciente ingiera el pañal y provoque su atragantamiento, demostrado en días anteriores; se hace constar que se coloca al paciente en posición semifowler, para evitar atragantamiento y las contenciones firmes, pera con cierta libertad para que el paciente no se escape pero pueda moverse en la cama; el paciente no refiere ningún síntoma de atragantamiento ni respiratorio cuando el auxiliar abandona la habitación. Sobe las 20.30 el auxiliar lleva al compañero de habitación y revisa a Héctor, encontrándolo inmóvil, y vómito de aspecto negro en descomposición y mal oliente en boca, cama y suelo. A las compresiones que se le practican expulsa más vómito; el fallecimiento, tras varias maniobras, se certifica a las 20.45 horas.

A continuación, folio 469, consta informe emitido por el auxiliar que encontró a Héctor, reseñando las 20.20/20.30 como hora en la que llega a la habitación con el compañero y encuentra a Héctor.

Por lo que respecta a la procedencia o no de contención, la misma se prescribe el día 7 de mayo, en atención a las circunstancias concretas que presentaba el paciente ese día, y que se reseñan en la correspondiente prescripción, constando del expediente y de las declaraciones que Héctor había intentado previamente comerse trozos de pañal que llevaba por episodios diarreicos; en este punto, este tipo de medidas atiende a la situación del momento concreto y no se puede atender solamente a lo que consta de días anteriores; además, a Héctor se le había prescrito la sujeción en varias ocasiones en la Clínica San Felipe, pero también en el HCU Virgen de la Arrixaca, donde consta que, en fecha 22-01-2016, llegó a autoextubar el respirador. Se considera que la sujeción fue adecuada en atención a las circunstancias del momento en que se pautó.

Respecto a la alegación de ser el tratamiento farmacológico pautado en la Clínica San Felipe inadecuado a la sintomatología que presentaba Héctor el día en que se produjo el fallecimiento, el tratamiento correspondía con el prescrito como tratamiento crónico, y que fue mantenido por el Servicio de Psiquiatría del HCU Virgen de la Arrixaca en el ingreso previo al fallecimiento; Héctor presentó alteraciones los días previos al episodio de atragantamiento del día 02-05 que motivó el reajuste de medicación, desaconsejando incluso las visitas de los hermanos por el estado en que se encontraba; a ello hay que unir que el Doctor Blas, que evaluó al paciente en el momento de su reingreso el día 4, fijo el tratamiento en atención al estado en que se encontraba, dado que, como se ha reseñado anteriormente, las pacientes vuelven descompensados de los ingresos en otros hospitales, por lo que es necesario ajustar la medicación.

Durante el ingreso del 02-05-2016 en el HCU Virgen de la Arrixaca no se realizar modificación de la medicación por el Servicio de Psiquiatría de la Arrixaca, recogiendo que el paciente se encuentra en estado basal, por lo que, cuando sea alta en Medicina Interna, puede ser derivado a su centro habitual San Felipe; consta que se prescribe sujeción mecánica; en el alta de fecha 04-05 se reseña el tratamiento crónico, en el aparece Lorazepam, Flurazepam, Clonazepam y Diazepan, además de Clopixol depot 1 ap/14 días; y se reseña que se atraganta con frecuencia y tiene tendencia a introducirse en la boca todo tipo de objetos.

No se puede considerar la medicación pautada con carácter general, sino en atención a las circunstancias concretas que presentaba el paciente en el momento en que se pautaron, sin que se haya acreditado que la medicación no fuera ajustada a todas esas circunstancias: estado previo al ingreso en el HCUVA y estado a su reingreso, siendo una medicación crónica que se mantuvo por el Servicio de Psiquiatría, pese a que, en ocasiones anteriores se habían realizado reajustes de la medicación en sus ingresos en el HCUVA, como ocurrió en el ingreso de enero de 2016.

Es cierto que consta, en los propios informes del Virgen de la Arrixaca, en concreto en del ingreso en fecha 13-01-2016 que: "durante su estancia en urgencia se intenta toleración oral, sin embargo el paciente tras toma de yogur, vuelve a presentar broncoaspiración con desaturación hasta el 80% y trabajo respiratorio, por lo que nuevamente se le administra(se recoge la medicación correspondiente)... La disfagia podría ser secundaria a su trastorno psiquiátrico de base con asociación de trastorno cognitivo (y tratamiento con neurolépticos), aunque no pueden descartarse causas mecánicas";como diagnóstico principal se recoge "Disfagia no filiada de probable origen neuropsiquiátrico, a estudio".

No consta, por tanto, debidamente acreditado y sin ningún género de dudas que las causas de los atragantamientos y las broncoaspiraciones fueran imputables exclusivamente al tratamiento pauta, que, por otro lado, llevaba años recibiendo.

Partiendo de los episodios previos de atragantamiento y broncoaspiraciones, se alega que no se debía haber acostado a Héctor inmediatamente después de la cena; como se ha reseñado anteriormente, Héctor cenó comida triturada a las 19.45 horas, antes que sus compañeros para evitar que les cogiera comida, y después de la cena, se le llevó a la habitación, se le cambio pañal y pijama y se le acostó con las contenciones, dejando al mismo tranquilo a las 20.10 aproximadamente.

Consta acreditado que al recurrente se le colocó en la posición adecuada, la semifowler con 45% de inclinación, de los informes obrantes en el expediente administrativo, siendo una posición destinada a evitar los atragantamientos y la indicada dado el estado del recurrente, posición que el perito de parte reconocer que es muy difícil que se produzcan broncoaspiraciones, por lo que no se considera que, dado el tiempo transcurrido desde que cenó y la posición en la que se le colocó, existiese una actuación negligente.

Respecto a la vigilancia a la que tenía que haberse sometido a Héctor, como se ha reseñado anteriormente, no existe protocolo al respecto en la Clínica San Felipe y la parte aporta el correspondiente al SAS, como orientativo y un informe del Comité Europeo para la prevención de la tortura y de las penas o tratos inhumanos o degradantes, que no recoge nada sobre supervisiones.

En este punto del informe de la Inspección Médica, resulta que, conforme a la bibliografía que se reseña en el mismo, Contención mecánica de pacientes. Situación actual y ayuda para profesionales sanitarios. Rev Calid Asist. 2017;32(3):172-177 y Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. Comité de Bioética de España (junio de 2016), se estima que, para el caso de ingreso residencial los controles serían de 15 a 20 min o de 30 a 45 min si está en cama, supuesto de Héctor, dependiendo de las circunstancias del paciente. Y respecto del intervalo en el que se le realizó la supervisión consta entre las 20.20 y las 20.40, por lo que, si Héctor fue trasladado a su habitación a las 20 horas, se procedió al cambio de pañal y del pijama, existiendo un informe que indica que se abandonó la habitación por el auxiliar a las 20.10, no había transcurrido el tiempo que se fija como prudencial para realizar las revisiones.

Por lo tanto, no ha resultado acreditada la existencia de negligencia en la atención dispensada a Héctor el día 07-05: la medicación estaba ajustada al estado de presentaba en los días previos, correspondiente a medicación crónica y que fue mantenida por el Servicio de Psiquiatría del HCU Virgen de la Arrixaca; la sujeción mecánica estaba indicada dados los episodios de días previos en los que había intentado arrancarse y comerse el pañal; la posición en la que se le colocó en la cama era la indicada para evitar broncoaspiraciones, y el tiempo transcurrido entre que se dejó a Héctor en la habitación y se acudió a dejar a su compañero y a supervisarlo no excede de lo que se considera estándar medio adecuado.

Ahora bien, ello no obvia que el consentimiento informado careciera del contenido necesario para poder ser válido, ya que no recoge ninguno de los posibles efectos de la sujeción mecánica, como se ha indicado en el Fundamento Quinto, por lo que procede reconocer, por daño moral, la cantidad de 5.000 euros a cada uno de los recurrentes.

Las cantidades aquí reseñadas devengarán el interés legal de demora desde la fecha de la presentación de la reclamación en vía administrativa hasta su efectivo pago, de conformidad con lo previsto en el art. 34.3 de la Ley 40/2015 y concordantes de la Ley General Presupuestaria.

SÉPTIMO.- Conforme al art. 139.1 de la LJCA, no ha lugar a realizar pronunciamiento alguno respecto de las costas procesales, al estimarse parcialmente las pretensiones de la parte recurrente.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Se alega en el escrito de demanda que D. Héctor falleció el 7 de mayo de 2016 mientras se encontraba contenido mecánicamente en la cama en la Clínica San Felipe del Mediterráneo, centro concertado con el Servicio Murciano de Salud, y ello debido a una broncoaspiración, derivada de una asistencia sanitaria negligente, por incumplimiento de los protocolos de seguridad y omisión de vigilancia adecuada.

D. Héctor tenía múltiples antecedentes psiquiátricos y había sido atendido en varios centros especializados desde 1995. Sufría episodios recurrentes de ingesta compulsiva de alimentos, con numerosos atragantamientos y broncoaspiraciones previas, documentados en la historia clínica, en concreto:

Episodios graves entre abril de 2015 (peras, pan, comida triturada).

Atragantamientos en la propia Clínica San Felipe: plátano (23/12/15), limón con extracción quirúrgica (13/01/16) y pan (02/05/16).

Pese a estos antecedentes, nunca antes se había indicado la contención mecánica como medida terapéutica hasta su ingreso en esta clínica.

Se reseña que, tras el fallecimiento de D. Héctor, se incoaron Diligencias Previas por el Juzgado de Instrucción nº 5 de Murcia.

La autopsia concluyó que la muerte se debió a "asfixia por broncoaspiración de contenido alimenticio", con presencia abundante de papilla en la vía aérea. El procedimiento penal fue sobreseído al considerarse que los hechos no alcanzaban tipicidad penal.

Según el informe el informe de exitus y declaraciones del personal el día del fallecimiento:

El paciente cenó sobre las 19:45 h.

Acto seguido fue encamado y sujeto con contención mecánica (dos muñecas, cintura y una pierna).

Fue dejado solo, sin vigilancia directa ni videovigilancia activa.

Pasaron al menos 40 minutos sin supervisión, pese a su altísimo riesgo de broncoaspiración, a su sedación y a los estándares exigidos para pacientes contenidos.

Cuando el personal acudió, el paciente estaba inconsciente y no pudo ser reanimado.

En la atención dispensada a D. Héctor se advierten diversos déficits asistenciales, conforme resulta del informe pericial del Dr. Mariano, que constituyen infracción de la lex artis.

Así, en relación al tratamiento farmacológico dispensado, el mismo era inadecuado; el paciente recibió un incremento progresivo de medicación sedante, sin justificación terapéutica clara y con el efecto de aumentar de forma exponencial el riesgo de aspiración.

En cuanto a su colocación en la cama la misma era inapropiada; el paciente fue encamado inmediatamente tras cenar, pese a su historial de atragantamientos y a la contraindicación expresa en guías clínicas.

Se produjo un uso abusivo e injustificado de la contención mecánica.

La contención se utilizó como primera medida, sin documentar intentos previos de alternativas terapéuticas, vulnerando protocolos oficiales (SAS, CHUA, Román Alberca, CPT).

El propio protocolo del SAS indica que la contención está contraindicada cuando existen alternativas razonables.

Existió una ausencia absoluta de vigilancia

Para un paciente contenido -especialmente con riesgo de aspiración- los protocolos nacionales y europeos exigen supervisión continua y directa, nunca solo, y, como mínimo, revisiones cada 15 minutos.

Nada de eso se cumplió: el paciente estuvo solo, sin personal y sin cámaras, y falleció sin que nadie apreciara signos iniciales de atragantamiento.

Respecto al consentimiento informado, el único documento existente es una hoja firmada por un familiar el día del ingreso, que no explica:

en qué consiste la contención,

riesgos (incluida broncoaspiración),

duración,

alternativas,

ni situaciones de aplicación.

Se vulneró el derecho fundamental a la autonomía del paciente, generando un daño moral independiente del derivado por la actuación sanitaria.

El fallecimiento de D. Héctor su debido a una vulneración clara de la lex artis, por uso indebido de contención mecánica, sin alternativas; sedación excesiva, contraria al perfil clínico del paciente; encamamiento inmediato tras la cena, pese a los antecedentes de atragantamiento; ausencia absoluta de vigilancia durante más de 40 minutos, y falta total de información a la familia sobre un procedimiento de alto riesgo.

Se solicita, como indemnización por el fallecimiento y daños morales asociados, la cantidad de 200.000 euros, a razón de D.ª Tania la cantidad de 130.000 euros y 35.000 euros para cada hermano de D. Héctor, D. Gustavo y D. Jesús Ángel, con las actualizaciones correspondientes.

Por todo lo anterior, concurriendo los presupuestos necesarios para la declaración de responsabilidad patrimonial de la demandada, solicitaba se dictara sentencia conforme al Suplico de su demanda.

SEGUNDO.- Por la Sra. Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso.

Se alega que la asistencia recibida por D. Héctor en la Clínica San Felipe del Mediterráneo, centro concertado donde se encontraba el paciente, fue correcta y ajustada a la lex artis.

Manifiesta la demandada que D. Héctor ya presentaba un riesgo grave y reiterado de atragantamiento y broncoaspiración antes de su ingreso en la Clínica San Felipe, en concreto: en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca (21/10/2015): recomendación de dieta triturada para evitar atragantamientos; en el Hospital General Universitario Reina Sofía (2015): Dieta triturada prescrita para evitar atragantamientos; Episodio con pan el 09/03/2015 y Sospecha de broncoaspiración el 22/05/2015.

Durante el ingreso (21/10/2015-07/05/2016) en la Clínica San Felipe se reiteraron episodios de atragantamiento que precisaron ingreso en el Hospital Virgen de la Arrixaca para su tratamiento:

- 23/12/2015: atragantamiento con plátano.

-13/01/2016-10/02/2016: ingreso por nuevo atragantamiento con comida; se aplicó contención en hospital y aun así el paciente llegó a retirarse un tubo respiratorio.

-02/05/2016: nuevo episodio que motivó ingreso; se indicó contención mecánica "si se precisa" por riesgo extremo de ingesta de objetos.

Existía un riesgo claro con independencia del tratamiento farmacológico y no fue generado por la actuación clínica.

Respecto del tratamiento farmacológico y la alegación de la demandante sobre el aumento de riesgo de aspiración generado por la sedación, se manifiesta que los episodios de atragantamiento eran muy anteriores e independientes de dicho tratamiento, sin que exista evidencia en la historia clínica que vincule el tratamiento con los atragantamientos, y, por otro lado, el perito de los recurrentes no establece relación causal directa entre medicación y broncoaspiración.

En cuanto a la posición de D. Héctor el día del fallecimiento, se afirma por los recurrentes que el paciente no estaba en posición semifowler, lo que permitiría la aspiración; en ese punto, manifiesta la demandada que los dos empleados que atendieron al paciente (auxiliar y enfermero) confirman que sí estaba en posición semifowler, sin que exista prueba de que estuviera en decúbito supino cuando se produjo el vómito, y, por otro lado, esa posición no elimina totalmente el riesgo de aspiración, solo lo reduce.

Respecto a la alegación sobre déficit de vigilancia tras la cena y que el paciente permaneció solo más de 40 minutos, incumpliendo protocolos, no consta cuál es el protocolo formal de contención de la clínica, y, según los testimonios del personal, el paciente fue acompañado, aseado y contenido sobre las 20.00 h; el auxiliar volvió a su compañero de habitación hacia 20.30 h, por lo que la ausencia máxima posible sería entre 15 y 20 minutos, acorde a estándares de supervisión intermitente.

No existe prueba de que estuviera sin vigilancia durante un periodo prolongado.

Sobre la alegación de uso abusivo de la contención mecánica, la misma estable plenamente justificada dado que el paciente presentaba ingesta compulsiva, incluso de objetos no alimenticios (pañales); en el hospital (HUVA) ya se indicaba aplicar contención si se precisaba, dadas sus conductas; existían episodios previos en los que la contención fue insuficiente (p. ej., retiró él mismo un tubo respiratorio), y el día de los hechos la contención se usó para evitar que ingiriera partes del pañal, conducta documentada.

También señala que la demanda incurre en contradicción al criticar simultáneamente el uso de medicación sedante y reclamar medidas alternativas farmacológicas para evitar la contención.

Sobre el consentimiento informado, se reconoce que el documento existente es genérico e incompleto, según la Inspección Médica, pero se reseña que, en procedimientos no quirúrgicos la ley permite información y consentimiento verbales.

La demanda no demuestra que la familia no fuera informada verbalmente.

Además, la contención mecánica es un procedimiento sobradamente conocido y su finalidad es evidente para cualquier familiar.

La actuación realizada en la Clínica era adecuada y conforme a los estándares clínicos, dado que el riesgo extremo del paciente por antecedentes, lo que justificaba contención mecánica puntual; se aplicó la posición semifowler, según testimonios de los profesionales; existió una vigilancia razonable ajustada a la dinámica asistencial y sin evidencia de abandono, habiéndose aplicado contenciones previas en centros hospitalarios, lo que avala su adecuación terapéutica.

El sistema de responsabilidad patrimonial no cubre riesgos inherentes a la condición del paciente cuando no se acredita infracción de la lex artis.

Por todo lo anterior, solicitaba se dictara sentencia desestimatoria del recurso interpuesto.

TERCERO.- El art. 106.2 de la Constitución Española establece que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, como ya recogía la Ley 39/1992, establece en el artículo 32. 1 que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

El Tribunal Supremo ha señalado, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, que "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

Y viene declarando de forma reiterada que la responsabilidad

patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la. Es indiferente que la antijuridicidad del daño, actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico. Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán

indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

De este modo la cuestión se centra fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. En este punto, el Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que: a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos--irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la en el elemento determinante de la lex artis ad hoc existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Se puede citar así la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06,

refiere que: "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los

profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

No puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se

haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis, infracción de la que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o lex artis en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012), que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...) Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando

concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario, STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010), o que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en

general o en una situación concreta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la

responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se

produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- De las conclusiones del informe pericial de parte y de su ratificación en fase de prueba, se hace constar que, pese a los episodias de atragantamiento y aspiración que se producen durante su estancia en la Clínica San Felipe, que denotan una vigilancia deficitaria, no se tomaron las medidas de vigilancia adecuadas con D. Héctor, produciéndose nuevos incidentes; que la medicación pautada durante los meses precedentes al deceso, es claramente perjudicial para su patología, con números fármacos sedantes que incrementaban el riesgo de vómitos, atragantamiento y aspiración; el consentimiento informado no incluye los datos concretos relativos a los riesgos de contención mecánica, por lo que carece de validez.

Respecto de la contención mecánica, se trata de una medida excepcional y como última opción de manejo del paciente; en este caso, se aplicó como medida rutinaria de tratamiento sin intentar aplicar opciones terapéuticas alternativas.

En al día de su fallecimiento, se indican varios factores que contribuyeron al fallecimiento y que eran evitables: prescripción inadecuada de medicación, dado que el recurrente recibía una medicación no indicada para la sintomatología que presentaba y que afecta muy negativamente tanto a la motricidad general como a las funciones respiratorias, con gran cantidad de fármacos sedantes, cuando no presentaba cuadro de ansiedad o angustia o síntomas psicóticos, que justifiquen las benzodiazepinas, un antipsicótico sedante y otro incisivo intramuscular. Las benzodiazepinas tienen un efecto relajante sobre los músculos y afectan a la coordinación motora, deprimiendo el centro respiratorio del cerebro; además, aumentan el riesgo de regurgitación, vómito y aspiración de contenido gástrico.

No hay protocolo alguno en San Felipe para aplicar la contención mecánica. Es cierto que en principio se aplicó la contención de manera general con el paciente, ni consta circunstancia alguna el día del fallecimiento que indicase la procedencia de la contención mecánica, contención que no se había producido en los días anteriores.

Se reseña por el perito que se va incrementando el tratamiento sedante, como tratamiento de mantenimiento, sin que se le administre medicación de acción rápida adecuada a su trastorno, ni se ensayan diferentes medidas de reacción rápida; la medicación de sedación compromete su rehabilitación psicológica y funcional; la subida progresiva del tratamiento sedante va produciendo más efectos secundarios, como los episodios de atragantamiento.

Además, el encamamiento justo después de haber comido tampoco era adecuado, ya que es el momento de mayor riesgo de regurgitación, a lo que había que unir una probable mala colocación del paciente y ausencia de vigilancia, dejando solo al paciente con la contención.

A preguntas de la Administración demandada, se insistió en que D. Héctor no murió por atragantamiento, sino por vómito, en el que influye la medicación que se le suministró.

Del informe emitido por la Inspección de Sanidad, frente a la reclamación efectuada, se reseña, como enfermedades de D. Héctor esquizofrenia tipo residual, hipertensión arterial, déficit de control de impulsos y distocia social grave.

Se indica que consta de la documental aportada por la Clínica San Felipe, con copia de mala calidad, documento de Consentimiento Informado, firmado por Don Gustavo (hermano del paciente) en el que se recoge que "se aceptan las medidas de contención mecánica propuestas".

La contención se realiza, conforme a las anotaciones en la historia clínica en fecha 20-11-2015, de 5 puntos, por riesgo de daño y autolesión; el día 23-11-2015, de cuatro puntos, que se recoge para las noches, en general; por el 25-11 continuado con sujeción mecánica por riesgo de lesiones, así como el 26 de noviembre.

En fecha 03-01-2016, se indica suspender la contención nocturna y cambiar de habitación a otra con baño y llave.

En fecha 29-04-2016, por episodio puntual de agitación, requiere la contención mecánica.

Durante su ingreso en la Clínica San Felipe, D. Héctor requirió asistencia en el HCU Virgen de la Arrixaca, en fecha 23-12-2015, por broncoaspiración/atragantamiento con un plátano, y el 13-01-2016, con pérdida de conciencia, por atragantamiento con medio limón impactado en esófago; y en fecha 02-05-2016, por atragantamiento con un trozo de pan.

El día 07/05/2016, se recoge en la historia el fallecimiento del paciente: tras cenar normalmente su dieta triturada se acuesta hacia las 20:10 de la noche. Al revisar la habitación para su cierre me comunican que acuda a valorar la paciente. Yace en decúbito sin signos de vitalidad, pulso ausente y sin respiración. Pupilas dilatadas, ausencia de reflejos. 20:45. El paciente ha vomitado. Aspecto de vómitos de retención. La causa de muerte es atribuible a la asfixia por aspiración.

Consta en la documentación documento de formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, firmado por el facultativo y personal de enfermería, con fecha de indicación 07/05/2016 y hora 20:00 (fecha y horas corregidas con validación de la corrección).

La sujeción aplicada fue de miembros superiores, miembros inferiores y cintura, por riesgo para terceras personas y para sí mismo.

D. Héctor llevaba pañal por episodios diarreicos desde su reingreso desde HCUVA, pautando la contención mecánica para evitar que ingiriera el pañal y provocase su atragantamiento, conforme resulta de los días anteriores, y que se recoge en el informe emitido por el enfermero que lo atendió.

Del informe de los auxiliares resulta que a D. Héctor, al volver a su habitación, se le tuvo que reiterar el pañal, por manchas de heces, lavarlo, colocarle un pañal nuevo y pijama; se acostó en la cama de cúbico supino, con una inclinación de 45º aproximadamente, conforme a os protocolos, comprobándose que las contenciones dejan espacio para moverse sin llegar a poder meterse nada en la boca; no prestan ningún síntoma anómalo durante el proceso; se indica que, sobre las 20.20 -20.30, un auxiliar acompañó a su compañero de habitación de Héctor, encontrándole en un charco de vómito, avisando al enfermero que procedió a intentar reanimar al paciente, comprobando constantes vitales y vías respiratorias.

En el informe de alta por fallecimiento se hace constar, como hora de la revisión del paciente las 20.40 horas, encontrando al mismo decúbito, sin pulso ni respiración, con abundante vómito con características de retención. No fue remitido al SMS, dado que falleció practicándose autopsia en el IML, de la que resulta que la muerte fue violenta accidental, sobre las 20.20 horas del 07-05-2016, debido a inhalación e ingestión de alimento que causa obstrucción de las vías respiratorias.

En dicho informe, respecto de los tipos de contención mecánica se reseña que: "Hay dos tipos de contención mecánica.

? Contención mecánica parcial: es en la que únicamente se limita la movilidad bien del tronco, bien de una extremidad. Se utiliza fundamentalmente para evitar caídas, arrancamiento de vías u obstrucciones posturales que dificulten el paso de la medicación.

? Contención mecánica total: es aquella en la que se emplean sistemas de inmovilización globales que impiden la mayoría de los movimientos del paciente.

Los criterios que debe cumplir para estar bien indicada serían:

? Que se realice por prescripción médica.

? Necesidad: que esté realmente indicada en beneficio del paciente.

? Excepcionalidad: no existe ninguna otra posibilidad más que la contención para conseguir los objetivos terapéuticos.

? Brevedad: durante el menor tiempo posible.

? Proporcionalidad: utilizar la menos restrictiva.

? Consentimiento.

? Seguimiento adecuado.

Los centros en los que se apliquen medidas de contención deben disponer de protocolos que recojan la indicación y el procedimiento de instauración de las contenciones, así como su supervisión. Dichos protocolos deben evaluarse periódicamente.

En cuanto a los criterios de indicación generalmente incluidos en los protocolos, serían.

? Ante situaciones que representen una amenaza para la integridad física del paciente. Para reducir o evitar el número de caídas, impedir vicios posturales (control postural), prevenir lesiones, entre otros fines favorecedores.

? Ante situaciones que representen una amenaza para la integridad física del entorno y de otras personas.

? En entornos terapéuticos, como método para evitar el arranque de vías, sondas, catéteres, etc. Además de situaciones donde se prescribe reposo (ej. paciente no colaborador con una fractura de cadera).

En todo caso no estarán indicadas:

? Cuando exista la posibilidad de intervenciones alternativas (abordaje verbal, modificación del entorno, eliminación de barreras arquitectónicas, etc.).

? Como método de castigo ante una trasgresión o conducta molesta, por antipatía o como demostración de fuerza hacia la persona cuidada.

? Por conveniencia o comodidad de las personas que la cuidan o del resto de las personas que conviven con ella, como sustitutivo de vigilancia, por escasez de personal.

En cuanto a los riesgos o posibles complicaciones, están descritos casos de lesiones laceraciones, úlceras por presión, lesiones neurológicas, isquemia en miembros, neumonías o asfixia por broncoaspiración, y casos de muerte súbita o por asfixia mecánica. Además, su uso puede aumentar también la ocurrencia de eventos adversos, aunque no sean consecuencia directa de las contenciones, apreciándose por ejemplo una mayor incidencia de infecciones nosocomiales en estos pacientes. No obstante el problema principal no está en los riesgos físicos sino en el hecho de que afecta a la libertad, a la dignidad y la autoestima personal.

En cuanto a la indicación de la contención, tanto farmacológica como mecánica, responde a criterios clínicos y corresponde siempre al médico que asiste al paciente, que será responsable tanto de su indicación como de la información al paciente y sus familiares. En caso de urgencia el personal de enfermería puede iniciar el procedimiento, y comunicarlo al médico lo antes posible.

Es necesario el consentimiento informado. Cada tipo de contención será objeto de un consentimiento informado por separado; no será válido un único consentimiento para que se considere que se han aceptado y consentido distintos tipos o pautas. No tienen, por tanto, ningún tipo de cabida los consentimientos genéricos, proforma o al ingreso que contemplen situaciones futuras, los consentimientos han de ser para situaciones concretas y para el momento en el que suceden.

Este consentimiento será otorgado por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o cuando esté incapacitado legalmente, de forma previa a su instauración.

En los casos de riesgo inmediato grave o riesgo para la salud de terceros, no es imprescindible el consentimiento previo. En estos casos la información a los familiares se podrá demorar hasta el momento en que la atención de la situación urgente lo permita.

En cuanto al tiempo de revisión de la indicación, esta será individualizada, según las características del paciente.

Como ejemplo, en algunos protocolos de ámbito hospitalario se recomienda «En paciente agitado, renovar la indicación a las 2 h, en el resto de los casos se especificará, sin que pueda exceder las 24 h», y en protocolos de ámbito residencial «Individualizada según cada caso si bien de forma genérica se efectuará, como mínimo, de forma mensual y, preferiblemente, de forma quincenal»

En cuanto al tiempo de seguimiento, también individualizado, con referencias para el ámbito hospitalario como «Cada 15 min al inicio del procedimiento y, si hubiese agitación importante, hasta estabilización. Cada hora con posterioridad», y para el residencial «De 15 a 20 min o de 30 a 45 min si está en cama», aunque no hay normas fijas, el juicio clínico interviene en delimitar los tiempos de supervisión la contención, adaptándolos al paciente y al entorno, ya que el objetivo de la supervisión es asegurar que el paciente estás físicamente seguro.

En los casos de contención, en la historia clínica debe constar:

? Tipo de contención que se prescribe.

? Motivo de la indicación y los objetivos que se persiguen.

? Duración prevista y franjas horarias en las que se aplicará (mañana, tarde, noche, durante la comida. . .).

? Plazo de revisión de la indicación.

? Frecuencia de seguimiento.

? Medidas que se deban adoptar durante la aplicación para prevenir sufrimiento, complicaciones, o deterioro funcional.

? Consentimiento del paciente o de sus representantes

Bibliografía:

Contención mecánica de pacientes. Situación actual y ayuda para profesionales sanitarios. Rev Calid Asist. 2017;32(3):172-177.

Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. Comité de Bioética de España (junio de 2016)."

Respecto del caso de D. Héctor, se reseña en dicho informe que: "El caso objeto de informe es el de un paciente con abundante historial previo en unidades de salud mental y centros hospitalarios del Servicio Murciano de Salud, que es trasladado el 21/10/2015, desde el Hospital Román Alberca a la Clínica San Felipe del Mediterráneo (centro concertado con el Servicio Murciano de Salud), para ingreso, con el diagnóstico de esquizofrenia residual, HTA en estudio y problemas de deglución en estudio. El ingreso se propone y realiza por la falta de control ambulatorio y la instauración de sintomatología defectual que le incapacita para responsabilizarse de su propia salud, suponiendo un riesgo para sí mismo."

En canto a las actuaciones en la Clínica San Felipe, se informa que: "Referente a la reclamada falta de información a la familia sobre la contención mecánica, falta de consentimiento informado adecuado y otros aspectos formales:

Obra en la documentación analizada, documento de consentimiento informado firmado por el hermano del paciente.

Independientemente de la mala calidad formal de la copia que consta en el expediente, se trata de un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares del paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso.

Además de lo anterior, y continuando con los requisitos formales para aplicar medidas de contención, no consta en la documentación analizada el protocolo de contención mecánica de la Clínica, a pesar de que los centros en los que se aplican medidas de contención deben disponer de protocolos y éstos deben se revaluados periódicamente.

Referente a la indicación, se recogen en varios momentos de la historia indicaciones de contención mecánica por parte de los facultativos, pero sólo se aporta un formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, que cubriría el horario del turno en que se produjo el fallecimiento, firmado por enfermería y facultativo, donde como indicación figuran riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo. Este riesgo se concreta en el informe del enfermero presente en el momento de los hechos, quien manifiesta que al preguntarle el auxiliar que va a trasladarlo a la habitación, cómo tiene que ir contenido, le contestó: "Le indico que se contenga de 2 miembros superiores, cintura y un miembro inferior, debido a que el paciente lleva pañal por episodios diarreicos e incontinencia de esfínter, para evitar que el paciente ingiera el pañal y provoque su atragantamiento, demostrado en días anteriores...".

Con la documentación analizada, es difícil afirmar categóricamente la procedencia o improcedencia de la contención a lo largo de todo el proceso asistencial. Disponemos únicamente de una historia clínica manuscrita, y un único formulario de indicación correspondiente al día de los hechos. Independientemente de las consideraciones generales como el riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo, que figuran en el formulario, lo manifestado por el enfermero (tras los hechos) de que el objeto de la contención era evitar que el paciente ingiriese trozos de pañal con el riesgo de atragantamiento justificaría esta medida en ese momento, dados los antecedentes de atragantamientos por ingesta compulsiva anteriores.

El informe, en relación a los posibles defectos en la supervisión, recoge que: "ésta(la supervisión) no puede valorarse en términos generales. No disponemos del protocolo de contención, ni de información sobre cómo se vigiló esa contención en episodios anteriores, pero lo que parece evidente es que el día de los hechos, independientemente del lamentable desenlace, el tiempo trascurrido entre que el auxiliar abandonó la habitación de Don Héctor y el momento en que volvió con el compañero de habitación sería de unos 15-20 minutos, según las horas que figuran en los informes.

Se evidencian defectos significativos en la documentación relacionada con la contención mecánica.

o No consta en la documentación analizada el protocolo de contención mecánica de la Clínica.

o El documento de consentimiento informado que figura en el expediente es un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares de paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso.

o Sólo figura entre la documentación un único formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, el correspondiente al día del fallecimiento del paciente.

o El registro en la historia de los aspectos relacionados con la contención es inadecuado (únicamente referencias en momentos puntuales).

? Referente a la indicación:

o La escasez de documentación impide afirmar categóricamente la procedencia o improcedencia de la contención a lo largo de todo el proceso asistencial.

o En el momento en que se produjo el fallecimiento, se argumenta que el objeto de la contención era evitar que el paciente ingiriese trozos de pañal con el riesgo de atragantamiento. Este argumento justificaría razonablemente esta medida en ese momento, dados los antecedentes de atragantamientos por ingesta compulsiva anteriores.

? Referente a la alegada falta de supervisión, el día de los hechos, el tiempo trascurrido entre que el auxiliar abandonó la habitación del paciente y el momento en que volvió con el compañero de habitación sería de unos 15-20 minutos, según las horas que figuran en los informes. No se evidencia falta de supervisión en ese momento concreto."

De la declaración de D. Genaro, médico tratante, se manifestó que D. Héctor, a la fecha de su último reingreso, intentó comerse el pañal, por lo que fue valorado por el Doctor Blas, que prescribió contención mecánica, como última medida, al haberse intentando anteriormente otras medidas; que el tratamiento farmacológico pautado había sido revisado por psiquiatras del HCU Virgen de la Arrixaca, y del Hospital Román Alberca y que, a su ingreso en San Felipe, le volvió a reevaluar, realizando un ajuste de la medicación a las circunstancias del paciente.

Sobre la contención mecánica, manifestó el testigo-perito que se trataba de evitar comportamientos autolesivos, siendo comunicado a la familia. La contención se pautó por el médico que estaba de guardia, para que no se autolesiona, ya que quería comerse el pañal; siendo de muñecas, un tobillo y cintura, para evitar posturas que permitan quitarse la contención.

La contención mecánica se empleó como último recurso.

Por el testigo se manifestó que recordaba que existía un protocolo de contención, protocolo que, como se recoge en el informe de la Inspección, no consta de la documentación remitida al expediente por la Clínica San Felipe y tampoco se ha aportado en fase de prueba.

Y respecto del consentimiento informado, se manifestó que, respecto de la contención, no suele recogerse cada vez, pero sí la prescripción médica, constando consentimiento informado de los familiares.

Y, respecto de la declaración de D. Blas, médico tratante y de guardia el día de los hechos, manifestó que D. Héctor presentaba ingesta compulsiva de cosas, y que se aplicó la contención por que quería comerse el pañal; que los pacientes, cuando vuelven de estar ingresados en otros Hospitales, como era el caso (había estado ingresado en el HCU Virgen de la Arrixaca, como consecuencia de atragantamiento con un trozo de pan, presentando diarreas a su reingreso en San Felipe), presentan descompensación, por lo que hay que recurrir a la contención mecánica.

Por el testigo perito se indicó que previamente se utilizó la contención verbal y la contención física se utiliza muy raramente.

No pasaron más de 15 o 20 minutos hasta que volvieron a la habitación, y que el protocolo establece unos 40 minutos entre control y control. Protocolo que, como se ha recogido anteriormente, no consta.

El Doctor Blas no recordaba haber informado a la familia sobre la contención empleada en este caso concreto.

El día del fallecimiento de D. Héctor la contención se hizo a las 20 horas, por antecedentes, agitación y posibilidad de riesgo, sujeto a su evolución durante la noche, siendo la contención lo indicado en ese momento.

QUINTO.- En primer lugar, por lo que respecta al consentimiento informado, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica regula en su artículo 8 la obligación de la Administración de obtener del paciente el consentimiento informado.

Se define este consentimiento como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud".

El art. 9 del mismo texto legal dispone que: "2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.

b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él."

Y respecto al otorgamiento por tercero el mismo artículo establece: "3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho."

El contenido de la información que debe suministrarse viene contemplado en el artículo 10 apartado 1) de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, que se refiere a los siguientes:

"a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones."

Como ha venido precisando en una jurisprudencia constante el Tribunal Supremo, el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la lex artis y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

Asimismo, constituye una infracción de la lex artis tanto la omisión completa del consentimiento informado como los descuidos parciales y la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.

Como señala la STS, Sala Tercera, de 21 de diciembre de 2012 (RC 4229/2011) ‹‹que la información previa a la actividad médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede contrarrestar la finalidad de la misma. Pretender que en la información previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades existentes supone -por exceso-contravenir los principios de la norma, ya que el mismo no se adapta a la claridad, concreción y exigencia de adaptación a los conocimientos de aquellos que lo reciben››

Conforme resulta del informe de la Inspección, consta documento de consentimiento informado firmado por D. Gustavo, hermano del paciente, en la fecha del ingreso, en el que se reseña la aceptación de las medidas de contención mecánica propuestas, siendo un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares del paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso, como recoge el citado informe.

No se recoge ninguno de los riesgos o posibles complicaciones de la contención mecánica, que se reseñan por el Inspector, tales como lesiones laceraciones, úlceras por presión, lesiones neurológicas, isquemia en miembros, neumonías o asfixia por broncoaspiración, y casos de muerte súbita o por asfixia mecánica; además de otros efectos indirectos adversos, y de la afectación a la libertad, a la dignidad y la autoestima personal. Por lo tanto, existe un defecto formal del consentimiento, al no ser informado y, por tanto, poder conocer, todas las consecuencias que se podían derivar del empleo de la contención.

Por tanto, dicho consentimiento no cumple con los requisitos legalmente establecidos.

Por lo que respecta a la existencia de protocolo sobre la utilización de la contención mecánica, tipo de contención y puntos de la misma, tiempos de supervisión, retirada de la contención, etc., y pese a lo manifestado por los médicos tratantes en su momento de D. Héctor, no consta la existencia de documento alguno con tal carácter de la documental que obra en el expediente administrativo remitida por la Clínica San Felipe, folios 320 a 470, como tampoco se ha aportado en fase de prueba.

SEXTO.- Por lo que respecta a las circunstancias en las que se produjo el fallecimiento, consta al folio 368 del expediente administrativo la indicación del Doctor Blas de contención mecánica de D. Héctor el día 7 de Mayo, a las 20.00 horas (corregida y validada la hora en la que se prescribe) por riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo, siendo el tipo de sujeción de miembros superiores, inferiores y cintura; en la situación clínica del paciente se hace constar, además del diagnóstico que consta, impulsividad suicida.

Al folio 369 consta la historia clínica elaborada por el enfermero que lo atendía, donde se hace constar que D. Héctor se encontraba con contención en la cama tras la cena, durmiendo sin tener ningún signo de molestia, y que, entre las 20.20 a las 20.40, cuando un compañero lleva al otro paciente que comparte habitación con Héctor, se encuentra al mismo inmóvil y con vómito negro en la cama y en el suelo; se reseña que el vómito es de aspecto negro semisólido y mal oliente; se certifica el fallecimiento, tras intentar reanimarlo, a las 20.45 horas.

En la autopsia practicada en el IML se hace constar como hora del fallecimiento las 20.20 horas, que es la que figura como la hora en la que se encuentra ya a Héctor inmóvil y sin signos vitales en su habitación por el otro enfermero; se reseña que se encuentra papilla gris y que llevaba pañales.

Consta en el informe emitido por D. Blas y D. Genaro, folios 376 y siguientes, que la hora en la que se revisa la habitación de Héctor y se avisa al médico no es a las 20.20 como se indica en otros documentos, sino a las 20.40, cuando se certifica la muerte, reseña horaria que se hace dos veces, al folio 376 y 379, informes de alta por exitus, en el que consta en el encabezamiento el 07-05-2016, fecha del fallecimiento, sin que conste la fecha de emisión.

Examinada la historia clínica de la Clínica San Felipe, consta que, en fecha 15-04-2016, poco menos de un mes antes del fallecimiento, Héctor estaba nervioso, verborreico, intentando salir de la habitación durante la siesta, indicando que se emplea reconducción verbal; esta circunstancia vuelve a producirse en fecha 17 de abril, siendo necesario modificarle el tratamiento; en fecha 25 de Abril se hace constar que sigue dentro del mismo cuadro psicopatológico habitual, sin cambios, continuando con el tratamiento prescrito. El día 29, tras hacerse constar una mejoría, se reseña que, posteriormente, presenta episodio de agitación que requiere intervención terapéutica con tratamiento farmacológico; en fecha 01-05, tras reseñar su estado, se desaconseja a los hermanos la visita, dado el estado que ha presentado durante la semana, con episodios de agitación intermitente; el día 2 es cuando tiene que ser trasladado al HCUVA, volviendo a la Clínica en fecha 04-05; se reseña en esa fecha que el paciente vuelve tranquilo sin cambios en su tratamiento de base, con control dentro de la normalidad; en fecha 06-05, se reajusta la medicación dada la evolución que presentaba. Y en fecha 07-05-2026, se reseña que, tras cena normalmente su dieta triturada, se acuesta hacia las 20.10 horas de la noche.

Al revisar las habitaciones para su cierre, comunican al Doctor Blas que valore al paciente, ya que yace decúbito sin signos vitales, siendo las 20.45 horas; se hace constar que el paciente ha vomitado, aspecto de vómitos de ...palabra ilegible.

Al folio 468 consta informe sobre lo ocurrido la tarde del día 7 de mayo, indicando que Héctor cena solo con dieta túrmix astringente para evitar atragantamiento con alimentos sólidos y por los episodios de diarrea que presenta, al parecer, desde que volvió del HCUVA; además, el paciente cena separado del resto para evitar que pueda coger alimentos sólidos como en ocasiones anteriores; se reseña la contención mecánica, debido a que lleva pañal por episodios diarreicos e incontinencia de esfínter, para evitar que el paciente ingiera el pañal y provoque su atragantamiento, demostrado en días anteriores; se hace constar que se coloca al paciente en posición semifowler, para evitar atragantamiento y las contenciones firmes, pera con cierta libertad para que el paciente no se escape pero pueda moverse en la cama; el paciente no refiere ningún síntoma de atragantamiento ni respiratorio cuando el auxiliar abandona la habitación. Sobe las 20.30 el auxiliar lleva al compañero de habitación y revisa a Héctor, encontrándolo inmóvil, y vómito de aspecto negro en descomposición y mal oliente en boca, cama y suelo. A las compresiones que se le practican expulsa más vómito; el fallecimiento, tras varias maniobras, se certifica a las 20.45 horas.

A continuación, folio 469, consta informe emitido por el auxiliar que encontró a Héctor, reseñando las 20.20/20.30 como hora en la que llega a la habitación con el compañero y encuentra a Héctor.

Por lo que respecta a la procedencia o no de contención, la misma se prescribe el día 7 de mayo, en atención a las circunstancias concretas que presentaba el paciente ese día, y que se reseñan en la correspondiente prescripción, constando del expediente y de las declaraciones que Héctor había intentado previamente comerse trozos de pañal que llevaba por episodios diarreicos; en este punto, este tipo de medidas atiende a la situación del momento concreto y no se puede atender solamente a lo que consta de días anteriores; además, a Héctor se le había prescrito la sujeción en varias ocasiones en la Clínica San Felipe, pero también en el HCU Virgen de la Arrixaca, donde consta que, en fecha 22-01-2016, llegó a autoextubar el respirador. Se considera que la sujeción fue adecuada en atención a las circunstancias del momento en que se pautó.

Respecto a la alegación de ser el tratamiento farmacológico pautado en la Clínica San Felipe inadecuado a la sintomatología que presentaba Héctor el día en que se produjo el fallecimiento, el tratamiento correspondía con el prescrito como tratamiento crónico, y que fue mantenido por el Servicio de Psiquiatría del HCU Virgen de la Arrixaca en el ingreso previo al fallecimiento; Héctor presentó alteraciones los días previos al episodio de atragantamiento del día 02-05 que motivó el reajuste de medicación, desaconsejando incluso las visitas de los hermanos por el estado en que se encontraba; a ello hay que unir que el Doctor Blas, que evaluó al paciente en el momento de su reingreso el día 4, fijo el tratamiento en atención al estado en que se encontraba, dado que, como se ha reseñado anteriormente, las pacientes vuelven descompensados de los ingresos en otros hospitales, por lo que es necesario ajustar la medicación.

Durante el ingreso del 02-05-2016 en el HCU Virgen de la Arrixaca no se realizar modificación de la medicación por el Servicio de Psiquiatría de la Arrixaca, recogiendo que el paciente se encuentra en estado basal, por lo que, cuando sea alta en Medicina Interna, puede ser derivado a su centro habitual San Felipe; consta que se prescribe sujeción mecánica; en el alta de fecha 04-05 se reseña el tratamiento crónico, en el aparece Lorazepam, Flurazepam, Clonazepam y Diazepan, además de Clopixol depot 1 ap/14 días; y se reseña que se atraganta con frecuencia y tiene tendencia a introducirse en la boca todo tipo de objetos.

No se puede considerar la medicación pautada con carácter general, sino en atención a las circunstancias concretas que presentaba el paciente en el momento en que se pautaron, sin que se haya acreditado que la medicación no fuera ajustada a todas esas circunstancias: estado previo al ingreso en el HCUVA y estado a su reingreso, siendo una medicación crónica que se mantuvo por el Servicio de Psiquiatría, pese a que, en ocasiones anteriores se habían realizado reajustes de la medicación en sus ingresos en el HCUVA, como ocurrió en el ingreso de enero de 2016.

Es cierto que consta, en los propios informes del Virgen de la Arrixaca, en concreto en del ingreso en fecha 13-01-2016 que: "durante su estancia en urgencia se intenta toleración oral, sin embargo el paciente tras toma de yogur, vuelve a presentar broncoaspiración con desaturación hasta el 80% y trabajo respiratorio, por lo que nuevamente se le administra(se recoge la medicación correspondiente)... La disfagia podría ser secundaria a su trastorno psiquiátrico de base con asociación de trastorno cognitivo (y tratamiento con neurolépticos), aunque no pueden descartarse causas mecánicas";como diagnóstico principal se recoge "Disfagia no filiada de probable origen neuropsiquiátrico, a estudio".

No consta, por tanto, debidamente acreditado y sin ningún género de dudas que las causas de los atragantamientos y las broncoaspiraciones fueran imputables exclusivamente al tratamiento pauta, que, por otro lado, llevaba años recibiendo.

Partiendo de los episodios previos de atragantamiento y broncoaspiraciones, se alega que no se debía haber acostado a Héctor inmediatamente después de la cena; como se ha reseñado anteriormente, Héctor cenó comida triturada a las 19.45 horas, antes que sus compañeros para evitar que les cogiera comida, y después de la cena, se le llevó a la habitación, se le cambio pañal y pijama y se le acostó con las contenciones, dejando al mismo tranquilo a las 20.10 aproximadamente.

Consta acreditado que al recurrente se le colocó en la posición adecuada, la semifowler con 45% de inclinación, de los informes obrantes en el expediente administrativo, siendo una posición destinada a evitar los atragantamientos y la indicada dado el estado del recurrente, posición que el perito de parte reconocer que es muy difícil que se produzcan broncoaspiraciones, por lo que no se considera que, dado el tiempo transcurrido desde que cenó y la posición en la que se le colocó, existiese una actuación negligente.

Respecto a la vigilancia a la que tenía que haberse sometido a Héctor, como se ha reseñado anteriormente, no existe protocolo al respecto en la Clínica San Felipe y la parte aporta el correspondiente al SAS, como orientativo y un informe del Comité Europeo para la prevención de la tortura y de las penas o tratos inhumanos o degradantes, que no recoge nada sobre supervisiones.

En este punto del informe de la Inspección Médica, resulta que, conforme a la bibliografía que se reseña en el mismo, Contención mecánica de pacientes. Situación actual y ayuda para profesionales sanitarios. Rev Calid Asist. 2017;32(3):172-177 y Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. Comité de Bioética de España (junio de 2016), se estima que, para el caso de ingreso residencial los controles serían de 15 a 20 min o de 30 a 45 min si está en cama, supuesto de Héctor, dependiendo de las circunstancias del paciente. Y respecto del intervalo en el que se le realizó la supervisión consta entre las 20.20 y las 20.40, por lo que, si Héctor fue trasladado a su habitación a las 20 horas, se procedió al cambio de pañal y del pijama, existiendo un informe que indica que se abandonó la habitación por el auxiliar a las 20.10, no había transcurrido el tiempo que se fija como prudencial para realizar las revisiones.

Por lo tanto, no ha resultado acreditada la existencia de negligencia en la atención dispensada a Héctor el día 07-05: la medicación estaba ajustada al estado de presentaba en los días previos, correspondiente a medicación crónica y que fue mantenida por el Servicio de Psiquiatría del HCU Virgen de la Arrixaca; la sujeción mecánica estaba indicada dados los episodios de días previos en los que había intentado arrancarse y comerse el pañal; la posición en la que se le colocó en la cama era la indicada para evitar broncoaspiraciones, y el tiempo transcurrido entre que se dejó a Héctor en la habitación y se acudió a dejar a su compañero y a supervisarlo no excede de lo que se considera estándar medio adecuado.

Ahora bien, ello no obvia que el consentimiento informado careciera del contenido necesario para poder ser válido, ya que no recoge ninguno de los posibles efectos de la sujeción mecánica, como se ha indicado en el Fundamento Quinto, por lo que procede reconocer, por daño moral, la cantidad de 5.000 euros a cada uno de los recurrentes.

Las cantidades aquí reseñadas devengarán el interés legal de demora desde la fecha de la presentación de la reclamación en vía administrativa hasta su efectivo pago, de conformidad con lo previsto en el art. 34.3 de la Ley 40/2015 y concordantes de la Ley General Presupuestaria.

SÉPTIMO.- Conforme al art. 139.1 de la LJCA, no ha lugar a realizar pronunciamiento alguno respecto de las costas procesales, al estimarse parcialmente las pretensiones de la parte recurrente.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Se alega en el escrito de demanda que D. Héctor falleció el 7 de mayo de 2016 mientras se encontraba contenido mecánicamente en la cama en la Clínica San Felipe del Mediterráneo, centro concertado con el Servicio Murciano de Salud, y ello debido a una broncoaspiración, derivada de una asistencia sanitaria negligente, por incumplimiento de los protocolos de seguridad y omisión de vigilancia adecuada.

D. Héctor tenía múltiples antecedentes psiquiátricos y había sido atendido en varios centros especializados desde 1995. Sufría episodios recurrentes de ingesta compulsiva de alimentos, con numerosos atragantamientos y broncoaspiraciones previas, documentados en la historia clínica, en concreto:

Episodios graves entre abril de 2015 (peras, pan, comida triturada).

Atragantamientos en la propia Clínica San Felipe: plátano (23/12/15), limón con extracción quirúrgica (13/01/16) y pan (02/05/16).

Pese a estos antecedentes, nunca antes se había indicado la contención mecánica como medida terapéutica hasta su ingreso en esta clínica.

Se reseña que, tras el fallecimiento de D. Héctor, se incoaron Diligencias Previas por el Juzgado de Instrucción nº 5 de Murcia.

La autopsia concluyó que la muerte se debió a "asfixia por broncoaspiración de contenido alimenticio", con presencia abundante de papilla en la vía aérea. El procedimiento penal fue sobreseído al considerarse que los hechos no alcanzaban tipicidad penal.

Según el informe el informe de exitus y declaraciones del personal el día del fallecimiento:

El paciente cenó sobre las 19:45 h.

Acto seguido fue encamado y sujeto con contención mecánica (dos muñecas, cintura y una pierna).

Fue dejado solo, sin vigilancia directa ni videovigilancia activa.

Pasaron al menos 40 minutos sin supervisión, pese a su altísimo riesgo de broncoaspiración, a su sedación y a los estándares exigidos para pacientes contenidos.

Cuando el personal acudió, el paciente estaba inconsciente y no pudo ser reanimado.

En la atención dispensada a D. Héctor se advierten diversos déficits asistenciales, conforme resulta del informe pericial del Dr. Mariano, que constituyen infracción de la lex artis.

Así, en relación al tratamiento farmacológico dispensado, el mismo era inadecuado; el paciente recibió un incremento progresivo de medicación sedante, sin justificación terapéutica clara y con el efecto de aumentar de forma exponencial el riesgo de aspiración.

En cuanto a su colocación en la cama la misma era inapropiada; el paciente fue encamado inmediatamente tras cenar, pese a su historial de atragantamientos y a la contraindicación expresa en guías clínicas.

Se produjo un uso abusivo e injustificado de la contención mecánica.

La contención se utilizó como primera medida, sin documentar intentos previos de alternativas terapéuticas, vulnerando protocolos oficiales (SAS, CHUA, Román Alberca, CPT).

El propio protocolo del SAS indica que la contención está contraindicada cuando existen alternativas razonables.

Existió una ausencia absoluta de vigilancia

Para un paciente contenido -especialmente con riesgo de aspiración- los protocolos nacionales y europeos exigen supervisión continua y directa, nunca solo, y, como mínimo, revisiones cada 15 minutos.

Nada de eso se cumplió: el paciente estuvo solo, sin personal y sin cámaras, y falleció sin que nadie apreciara signos iniciales de atragantamiento.

Respecto al consentimiento informado, el único documento existente es una hoja firmada por un familiar el día del ingreso, que no explica:

en qué consiste la contención,

riesgos (incluida broncoaspiración),

duración,

alternativas,

ni situaciones de aplicación.

Se vulneró el derecho fundamental a la autonomía del paciente, generando un daño moral independiente del derivado por la actuación sanitaria.

El fallecimiento de D. Héctor su debido a una vulneración clara de la lex artis, por uso indebido de contención mecánica, sin alternativas; sedación excesiva, contraria al perfil clínico del paciente; encamamiento inmediato tras la cena, pese a los antecedentes de atragantamiento; ausencia absoluta de vigilancia durante más de 40 minutos, y falta total de información a la familia sobre un procedimiento de alto riesgo.

Se solicita, como indemnización por el fallecimiento y daños morales asociados, la cantidad de 200.000 euros, a razón de D.ª Tania la cantidad de 130.000 euros y 35.000 euros para cada hermano de D. Héctor, D. Gustavo y D. Jesús Ángel, con las actualizaciones correspondientes.

Por todo lo anterior, concurriendo los presupuestos necesarios para la declaración de responsabilidad patrimonial de la demandada, solicitaba se dictara sentencia conforme al Suplico de su demanda.

SEGUNDO.- Por la Sra. Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso.

Se alega que la asistencia recibida por D. Héctor en la Clínica San Felipe del Mediterráneo, centro concertado donde se encontraba el paciente, fue correcta y ajustada a la lex artis.

Manifiesta la demandada que D. Héctor ya presentaba un riesgo grave y reiterado de atragantamiento y broncoaspiración antes de su ingreso en la Clínica San Felipe, en concreto: en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca (21/10/2015): recomendación de dieta triturada para evitar atragantamientos; en el Hospital General Universitario Reina Sofía (2015): Dieta triturada prescrita para evitar atragantamientos; Episodio con pan el 09/03/2015 y Sospecha de broncoaspiración el 22/05/2015.

Durante el ingreso (21/10/2015-07/05/2016) en la Clínica San Felipe se reiteraron episodios de atragantamiento que precisaron ingreso en el Hospital Virgen de la Arrixaca para su tratamiento:

- 23/12/2015: atragantamiento con plátano.

-13/01/2016-10/02/2016: ingreso por nuevo atragantamiento con comida; se aplicó contención en hospital y aun así el paciente llegó a retirarse un tubo respiratorio.

-02/05/2016: nuevo episodio que motivó ingreso; se indicó contención mecánica "si se precisa" por riesgo extremo de ingesta de objetos.

Existía un riesgo claro con independencia del tratamiento farmacológico y no fue generado por la actuación clínica.

Respecto del tratamiento farmacológico y la alegación de la demandante sobre el aumento de riesgo de aspiración generado por la sedación, se manifiesta que los episodios de atragantamiento eran muy anteriores e independientes de dicho tratamiento, sin que exista evidencia en la historia clínica que vincule el tratamiento con los atragantamientos, y, por otro lado, el perito de los recurrentes no establece relación causal directa entre medicación y broncoaspiración.

En cuanto a la posición de D. Héctor el día del fallecimiento, se afirma por los recurrentes que el paciente no estaba en posición semifowler, lo que permitiría la aspiración; en ese punto, manifiesta la demandada que los dos empleados que atendieron al paciente (auxiliar y enfermero) confirman que sí estaba en posición semifowler, sin que exista prueba de que estuviera en decúbito supino cuando se produjo el vómito, y, por otro lado, esa posición no elimina totalmente el riesgo de aspiración, solo lo reduce.

Respecto a la alegación sobre déficit de vigilancia tras la cena y que el paciente permaneció solo más de 40 minutos, incumpliendo protocolos, no consta cuál es el protocolo formal de contención de la clínica, y, según los testimonios del personal, el paciente fue acompañado, aseado y contenido sobre las 20.00 h; el auxiliar volvió a su compañero de habitación hacia 20.30 h, por lo que la ausencia máxima posible sería entre 15 y 20 minutos, acorde a estándares de supervisión intermitente.

No existe prueba de que estuviera sin vigilancia durante un periodo prolongado.

Sobre la alegación de uso abusivo de la contención mecánica, la misma estable plenamente justificada dado que el paciente presentaba ingesta compulsiva, incluso de objetos no alimenticios (pañales); en el hospital (HUVA) ya se indicaba aplicar contención si se precisaba, dadas sus conductas; existían episodios previos en los que la contención fue insuficiente (p. ej., retiró él mismo un tubo respiratorio), y el día de los hechos la contención se usó para evitar que ingiriera partes del pañal, conducta documentada.

También señala que la demanda incurre en contradicción al criticar simultáneamente el uso de medicación sedante y reclamar medidas alternativas farmacológicas para evitar la contención.

Sobre el consentimiento informado, se reconoce que el documento existente es genérico e incompleto, según la Inspección Médica, pero se reseña que, en procedimientos no quirúrgicos la ley permite información y consentimiento verbales.

La demanda no demuestra que la familia no fuera informada verbalmente.

Además, la contención mecánica es un procedimiento sobradamente conocido y su finalidad es evidente para cualquier familiar.

La actuación realizada en la Clínica era adecuada y conforme a los estándares clínicos, dado que el riesgo extremo del paciente por antecedentes, lo que justificaba contención mecánica puntual; se aplicó la posición semifowler, según testimonios de los profesionales; existió una vigilancia razonable ajustada a la dinámica asistencial y sin evidencia de abandono, habiéndose aplicado contenciones previas en centros hospitalarios, lo que avala su adecuación terapéutica.

El sistema de responsabilidad patrimonial no cubre riesgos inherentes a la condición del paciente cuando no se acredita infracción de la lex artis.

Por todo lo anterior, solicitaba se dictara sentencia desestimatoria del recurso interpuesto.

TERCERO.- El art. 106.2 de la Constitución Española establece que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, como ya recogía la Ley 39/1992, establece en el artículo 32. 1 que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

El Tribunal Supremo ha señalado, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, que "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

Y viene declarando de forma reiterada que la responsabilidad

patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la. Es indiferente que la antijuridicidad del daño, actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico. Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán

indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

De este modo la cuestión se centra fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. En este punto, el Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que: a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos--irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la en el elemento determinante de la lex artis ad hoc existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Se puede citar así la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06,

refiere que: "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los

profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

No puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se

haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis, infracción de la que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o lex artis en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012), que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...) Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando

concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario, STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010), o que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en

general o en una situación concreta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la

responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se

produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- De las conclusiones del informe pericial de parte y de su ratificación en fase de prueba, se hace constar que, pese a los episodias de atragantamiento y aspiración que se producen durante su estancia en la Clínica San Felipe, que denotan una vigilancia deficitaria, no se tomaron las medidas de vigilancia adecuadas con D. Héctor, produciéndose nuevos incidentes; que la medicación pautada durante los meses precedentes al deceso, es claramente perjudicial para su patología, con números fármacos sedantes que incrementaban el riesgo de vómitos, atragantamiento y aspiración; el consentimiento informado no incluye los datos concretos relativos a los riesgos de contención mecánica, por lo que carece de validez.

Respecto de la contención mecánica, se trata de una medida excepcional y como última opción de manejo del paciente; en este caso, se aplicó como medida rutinaria de tratamiento sin intentar aplicar opciones terapéuticas alternativas.

En al día de su fallecimiento, se indican varios factores que contribuyeron al fallecimiento y que eran evitables: prescripción inadecuada de medicación, dado que el recurrente recibía una medicación no indicada para la sintomatología que presentaba y que afecta muy negativamente tanto a la motricidad general como a las funciones respiratorias, con gran cantidad de fármacos sedantes, cuando no presentaba cuadro de ansiedad o angustia o síntomas psicóticos, que justifiquen las benzodiazepinas, un antipsicótico sedante y otro incisivo intramuscular. Las benzodiazepinas tienen un efecto relajante sobre los músculos y afectan a la coordinación motora, deprimiendo el centro respiratorio del cerebro; además, aumentan el riesgo de regurgitación, vómito y aspiración de contenido gástrico.

No hay protocolo alguno en San Felipe para aplicar la contención mecánica. Es cierto que en principio se aplicó la contención de manera general con el paciente, ni consta circunstancia alguna el día del fallecimiento que indicase la procedencia de la contención mecánica, contención que no se había producido en los días anteriores.

Se reseña por el perito que se va incrementando el tratamiento sedante, como tratamiento de mantenimiento, sin que se le administre medicación de acción rápida adecuada a su trastorno, ni se ensayan diferentes medidas de reacción rápida; la medicación de sedación compromete su rehabilitación psicológica y funcional; la subida progresiva del tratamiento sedante va produciendo más efectos secundarios, como los episodios de atragantamiento.

Además, el encamamiento justo después de haber comido tampoco era adecuado, ya que es el momento de mayor riesgo de regurgitación, a lo que había que unir una probable mala colocación del paciente y ausencia de vigilancia, dejando solo al paciente con la contención.

A preguntas de la Administración demandada, se insistió en que D. Héctor no murió por atragantamiento, sino por vómito, en el que influye la medicación que se le suministró.

Del informe emitido por la Inspección de Sanidad, frente a la reclamación efectuada, se reseña, como enfermedades de D. Héctor esquizofrenia tipo residual, hipertensión arterial, déficit de control de impulsos y distocia social grave.

Se indica que consta de la documental aportada por la Clínica San Felipe, con copia de mala calidad, documento de Consentimiento Informado, firmado por Don Gustavo (hermano del paciente) en el que se recoge que "se aceptan las medidas de contención mecánica propuestas".

La contención se realiza, conforme a las anotaciones en la historia clínica en fecha 20-11-2015, de 5 puntos, por riesgo de daño y autolesión; el día 23-11-2015, de cuatro puntos, que se recoge para las noches, en general; por el 25-11 continuado con sujeción mecánica por riesgo de lesiones, así como el 26 de noviembre.

En fecha 03-01-2016, se indica suspender la contención nocturna y cambiar de habitación a otra con baño y llave.

En fecha 29-04-2016, por episodio puntual de agitación, requiere la contención mecánica.

Durante su ingreso en la Clínica San Felipe, D. Héctor requirió asistencia en el HCU Virgen de la Arrixaca, en fecha 23-12-2015, por broncoaspiración/atragantamiento con un plátano, y el 13-01-2016, con pérdida de conciencia, por atragantamiento con medio limón impactado en esófago; y en fecha 02-05-2016, por atragantamiento con un trozo de pan.

El día 07/05/2016, se recoge en la historia el fallecimiento del paciente: tras cenar normalmente su dieta triturada se acuesta hacia las 20:10 de la noche. Al revisar la habitación para su cierre me comunican que acuda a valorar la paciente. Yace en decúbito sin signos de vitalidad, pulso ausente y sin respiración. Pupilas dilatadas, ausencia de reflejos. 20:45. El paciente ha vomitado. Aspecto de vómitos de retención. La causa de muerte es atribuible a la asfixia por aspiración.

Consta en la documentación documento de formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, firmado por el facultativo y personal de enfermería, con fecha de indicación 07/05/2016 y hora 20:00 (fecha y horas corregidas con validación de la corrección).

La sujeción aplicada fue de miembros superiores, miembros inferiores y cintura, por riesgo para terceras personas y para sí mismo.

D. Héctor llevaba pañal por episodios diarreicos desde su reingreso desde HCUVA, pautando la contención mecánica para evitar que ingiriera el pañal y provocase su atragantamiento, conforme resulta de los días anteriores, y que se recoge en el informe emitido por el enfermero que lo atendió.

Del informe de los auxiliares resulta que a D. Héctor, al volver a su habitación, se le tuvo que reiterar el pañal, por manchas de heces, lavarlo, colocarle un pañal nuevo y pijama; se acostó en la cama de cúbico supino, con una inclinación de 45º aproximadamente, conforme a os protocolos, comprobándose que las contenciones dejan espacio para moverse sin llegar a poder meterse nada en la boca; no prestan ningún síntoma anómalo durante el proceso; se indica que, sobre las 20.20 -20.30, un auxiliar acompañó a su compañero de habitación de Héctor, encontrándole en un charco de vómito, avisando al enfermero que procedió a intentar reanimar al paciente, comprobando constantes vitales y vías respiratorias.

En el informe de alta por fallecimiento se hace constar, como hora de la revisión del paciente las 20.40 horas, encontrando al mismo decúbito, sin pulso ni respiración, con abundante vómito con características de retención. No fue remitido al SMS, dado que falleció practicándose autopsia en el IML, de la que resulta que la muerte fue violenta accidental, sobre las 20.20 horas del 07-05-2016, debido a inhalación e ingestión de alimento que causa obstrucción de las vías respiratorias.

En dicho informe, respecto de los tipos de contención mecánica se reseña que: "Hay dos tipos de contención mecánica.

? Contención mecánica parcial: es en la que únicamente se limita la movilidad bien del tronco, bien de una extremidad. Se utiliza fundamentalmente para evitar caídas, arrancamiento de vías u obstrucciones posturales que dificulten el paso de la medicación.

? Contención mecánica total: es aquella en la que se emplean sistemas de inmovilización globales que impiden la mayoría de los movimientos del paciente.

Los criterios que debe cumplir para estar bien indicada serían:

? Que se realice por prescripción médica.

? Necesidad: que esté realmente indicada en beneficio del paciente.

? Excepcionalidad: no existe ninguna otra posibilidad más que la contención para conseguir los objetivos terapéuticos.

? Brevedad: durante el menor tiempo posible.

? Proporcionalidad: utilizar la menos restrictiva.

? Consentimiento.

? Seguimiento adecuado.

Los centros en los que se apliquen medidas de contención deben disponer de protocolos que recojan la indicación y el procedimiento de instauración de las contenciones, así como su supervisión. Dichos protocolos deben evaluarse periódicamente.

En cuanto a los criterios de indicación generalmente incluidos en los protocolos, serían.

? Ante situaciones que representen una amenaza para la integridad física del paciente. Para reducir o evitar el número de caídas, impedir vicios posturales (control postural), prevenir lesiones, entre otros fines favorecedores.

? Ante situaciones que representen una amenaza para la integridad física del entorno y de otras personas.

? En entornos terapéuticos, como método para evitar el arranque de vías, sondas, catéteres, etc. Además de situaciones donde se prescribe reposo (ej. paciente no colaborador con una fractura de cadera).

En todo caso no estarán indicadas:

? Cuando exista la posibilidad de intervenciones alternativas (abordaje verbal, modificación del entorno, eliminación de barreras arquitectónicas, etc.).

? Como método de castigo ante una trasgresión o conducta molesta, por antipatía o como demostración de fuerza hacia la persona cuidada.

? Por conveniencia o comodidad de las personas que la cuidan o del resto de las personas que conviven con ella, como sustitutivo de vigilancia, por escasez de personal.

En cuanto a los riesgos o posibles complicaciones, están descritos casos de lesiones laceraciones, úlceras por presión, lesiones neurológicas, isquemia en miembros, neumonías o asfixia por broncoaspiración, y casos de muerte súbita o por asfixia mecánica. Además, su uso puede aumentar también la ocurrencia de eventos adversos, aunque no sean consecuencia directa de las contenciones, apreciándose por ejemplo una mayor incidencia de infecciones nosocomiales en estos pacientes. No obstante el problema principal no está en los riesgos físicos sino en el hecho de que afecta a la libertad, a la dignidad y la autoestima personal.

En cuanto a la indicación de la contención, tanto farmacológica como mecánica, responde a criterios clínicos y corresponde siempre al médico que asiste al paciente, que será responsable tanto de su indicación como de la información al paciente y sus familiares. En caso de urgencia el personal de enfermería puede iniciar el procedimiento, y comunicarlo al médico lo antes posible.

Es necesario el consentimiento informado. Cada tipo de contención será objeto de un consentimiento informado por separado; no será válido un único consentimiento para que se considere que se han aceptado y consentido distintos tipos o pautas. No tienen, por tanto, ningún tipo de cabida los consentimientos genéricos, proforma o al ingreso que contemplen situaciones futuras, los consentimientos han de ser para situaciones concretas y para el momento en el que suceden.

Este consentimiento será otorgado por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o cuando esté incapacitado legalmente, de forma previa a su instauración.

En los casos de riesgo inmediato grave o riesgo para la salud de terceros, no es imprescindible el consentimiento previo. En estos casos la información a los familiares se podrá demorar hasta el momento en que la atención de la situación urgente lo permita.

En cuanto al tiempo de revisión de la indicación, esta será individualizada, según las características del paciente.

Como ejemplo, en algunos protocolos de ámbito hospitalario se recomienda «En paciente agitado, renovar la indicación a las 2 h, en el resto de los casos se especificará, sin que pueda exceder las 24 h», y en protocolos de ámbito residencial «Individualizada según cada caso si bien de forma genérica se efectuará, como mínimo, de forma mensual y, preferiblemente, de forma quincenal»

En cuanto al tiempo de seguimiento, también individualizado, con referencias para el ámbito hospitalario como «Cada 15 min al inicio del procedimiento y, si hubiese agitación importante, hasta estabilización. Cada hora con posterioridad», y para el residencial «De 15 a 20 min o de 30 a 45 min si está en cama», aunque no hay normas fijas, el juicio clínico interviene en delimitar los tiempos de supervisión la contención, adaptándolos al paciente y al entorno, ya que el objetivo de la supervisión es asegurar que el paciente estás físicamente seguro.

En los casos de contención, en la historia clínica debe constar:

? Tipo de contención que se prescribe.

? Motivo de la indicación y los objetivos que se persiguen.

? Duración prevista y franjas horarias en las que se aplicará (mañana, tarde, noche, durante la comida. . .).

? Plazo de revisión de la indicación.

? Frecuencia de seguimiento.

? Medidas que se deban adoptar durante la aplicación para prevenir sufrimiento, complicaciones, o deterioro funcional.

? Consentimiento del paciente o de sus representantes

Bibliografía:

Contención mecánica de pacientes. Situación actual y ayuda para profesionales sanitarios. Rev Calid Asist. 2017;32(3):172-177.

Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. Comité de Bioética de España (junio de 2016)."

Respecto del caso de D. Héctor, se reseña en dicho informe que: "El caso objeto de informe es el de un paciente con abundante historial previo en unidades de salud mental y centros hospitalarios del Servicio Murciano de Salud, que es trasladado el 21/10/2015, desde el Hospital Román Alberca a la Clínica San Felipe del Mediterráneo (centro concertado con el Servicio Murciano de Salud), para ingreso, con el diagnóstico de esquizofrenia residual, HTA en estudio y problemas de deglución en estudio. El ingreso se propone y realiza por la falta de control ambulatorio y la instauración de sintomatología defectual que le incapacita para responsabilizarse de su propia salud, suponiendo un riesgo para sí mismo."

En canto a las actuaciones en la Clínica San Felipe, se informa que: "Referente a la reclamada falta de información a la familia sobre la contención mecánica, falta de consentimiento informado adecuado y otros aspectos formales:

Obra en la documentación analizada, documento de consentimiento informado firmado por el hermano del paciente.

Independientemente de la mala calidad formal de la copia que consta en el expediente, se trata de un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares del paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso.

Además de lo anterior, y continuando con los requisitos formales para aplicar medidas de contención, no consta en la documentación analizada el protocolo de contención mecánica de la Clínica, a pesar de que los centros en los que se aplican medidas de contención deben disponer de protocolos y éstos deben se revaluados periódicamente.

Referente a la indicación, se recogen en varios momentos de la historia indicaciones de contención mecánica por parte de los facultativos, pero sólo se aporta un formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, que cubriría el horario del turno en que se produjo el fallecimiento, firmado por enfermería y facultativo, donde como indicación figuran riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo. Este riesgo se concreta en el informe del enfermero presente en el momento de los hechos, quien manifiesta que al preguntarle el auxiliar que va a trasladarlo a la habitación, cómo tiene que ir contenido, le contestó: "Le indico que se contenga de 2 miembros superiores, cintura y un miembro inferior, debido a que el paciente lleva pañal por episodios diarreicos e incontinencia de esfínter, para evitar que el paciente ingiera el pañal y provoque su atragantamiento, demostrado en días anteriores...".

Con la documentación analizada, es difícil afirmar categóricamente la procedencia o improcedencia de la contención a lo largo de todo el proceso asistencial. Disponemos únicamente de una historia clínica manuscrita, y un único formulario de indicación correspondiente al día de los hechos. Independientemente de las consideraciones generales como el riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo, que figuran en el formulario, lo manifestado por el enfermero (tras los hechos) de que el objeto de la contención era evitar que el paciente ingiriese trozos de pañal con el riesgo de atragantamiento justificaría esta medida en ese momento, dados los antecedentes de atragantamientos por ingesta compulsiva anteriores.

El informe, en relación a los posibles defectos en la supervisión, recoge que: "ésta(la supervisión) no puede valorarse en términos generales. No disponemos del protocolo de contención, ni de información sobre cómo se vigiló esa contención en episodios anteriores, pero lo que parece evidente es que el día de los hechos, independientemente del lamentable desenlace, el tiempo trascurrido entre que el auxiliar abandonó la habitación de Don Héctor y el momento en que volvió con el compañero de habitación sería de unos 15-20 minutos, según las horas que figuran en los informes.

Se evidencian defectos significativos en la documentación relacionada con la contención mecánica.

o No consta en la documentación analizada el protocolo de contención mecánica de la Clínica.

o El documento de consentimiento informado que figura en el expediente es un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares de paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso.

o Sólo figura entre la documentación un único formulario de indicación de contención mecánica de movimientos, el correspondiente al día del fallecimiento del paciente.

o El registro en la historia de los aspectos relacionados con la contención es inadecuado (únicamente referencias en momentos puntuales).

? Referente a la indicación:

o La escasez de documentación impide afirmar categóricamente la procedencia o improcedencia de la contención a lo largo de todo el proceso asistencial.

o En el momento en que se produjo el fallecimiento, se argumenta que el objeto de la contención era evitar que el paciente ingiriese trozos de pañal con el riesgo de atragantamiento. Este argumento justificaría razonablemente esta medida en ese momento, dados los antecedentes de atragantamientos por ingesta compulsiva anteriores.

? Referente a la alegada falta de supervisión, el día de los hechos, el tiempo trascurrido entre que el auxiliar abandonó la habitación del paciente y el momento en que volvió con el compañero de habitación sería de unos 15-20 minutos, según las horas que figuran en los informes. No se evidencia falta de supervisión en ese momento concreto."

De la declaración de D. Genaro, médico tratante, se manifestó que D. Héctor, a la fecha de su último reingreso, intentó comerse el pañal, por lo que fue valorado por el Doctor Blas, que prescribió contención mecánica, como última medida, al haberse intentando anteriormente otras medidas; que el tratamiento farmacológico pautado había sido revisado por psiquiatras del HCU Virgen de la Arrixaca, y del Hospital Román Alberca y que, a su ingreso en San Felipe, le volvió a reevaluar, realizando un ajuste de la medicación a las circunstancias del paciente.

Sobre la contención mecánica, manifestó el testigo-perito que se trataba de evitar comportamientos autolesivos, siendo comunicado a la familia. La contención se pautó por el médico que estaba de guardia, para que no se autolesiona, ya que quería comerse el pañal; siendo de muñecas, un tobillo y cintura, para evitar posturas que permitan quitarse la contención.

La contención mecánica se empleó como último recurso.

Por el testigo se manifestó que recordaba que existía un protocolo de contención, protocolo que, como se recoge en el informe de la Inspección, no consta de la documentación remitida al expediente por la Clínica San Felipe y tampoco se ha aportado en fase de prueba.

Y respecto del consentimiento informado, se manifestó que, respecto de la contención, no suele recogerse cada vez, pero sí la prescripción médica, constando consentimiento informado de los familiares.

Y, respecto de la declaración de D. Blas, médico tratante y de guardia el día de los hechos, manifestó que D. Héctor presentaba ingesta compulsiva de cosas, y que se aplicó la contención por que quería comerse el pañal; que los pacientes, cuando vuelven de estar ingresados en otros Hospitales, como era el caso (había estado ingresado en el HCU Virgen de la Arrixaca, como consecuencia de atragantamiento con un trozo de pan, presentando diarreas a su reingreso en San Felipe), presentan descompensación, por lo que hay que recurrir a la contención mecánica.

Por el testigo perito se indicó que previamente se utilizó la contención verbal y la contención física se utiliza muy raramente.

No pasaron más de 15 o 20 minutos hasta que volvieron a la habitación, y que el protocolo establece unos 40 minutos entre control y control. Protocolo que, como se ha recogido anteriormente, no consta.

El Doctor Blas no recordaba haber informado a la familia sobre la contención empleada en este caso concreto.

El día del fallecimiento de D. Héctor la contención se hizo a las 20 horas, por antecedentes, agitación y posibilidad de riesgo, sujeto a su evolución durante la noche, siendo la contención lo indicado en ese momento.

QUINTO.- En primer lugar, por lo que respecta al consentimiento informado, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica regula en su artículo 8 la obligación de la Administración de obtener del paciente el consentimiento informado.

Se define este consentimiento como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud".

El art. 9 del mismo texto legal dispone que: "2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.

b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él."

Y respecto al otorgamiento por tercero el mismo artículo establece: "3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho."

El contenido de la información que debe suministrarse viene contemplado en el artículo 10 apartado 1) de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, que se refiere a los siguientes:

"a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones."

Como ha venido precisando en una jurisprudencia constante el Tribunal Supremo, el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la lex artis y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

Asimismo, constituye una infracción de la lex artis tanto la omisión completa del consentimiento informado como los descuidos parciales y la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.

Como señala la STS, Sala Tercera, de 21 de diciembre de 2012 (RC 4229/2011) ‹‹que la información previa a la actividad médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede contrarrestar la finalidad de la misma. Pretender que en la información previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades existentes supone -por exceso-contravenir los principios de la norma, ya que el mismo no se adapta a la claridad, concreción y exigencia de adaptación a los conocimientos de aquellos que lo reciben››

Conforme resulta del informe de la Inspección, consta documento de consentimiento informado firmado por D. Gustavo, hermano del paciente, en la fecha del ingreso, en el que se reseña la aceptación de las medidas de contención mecánica propuestas, siendo un documento general de consentimiento, no adaptado a las circunstancias particulares del paciente, sin explicación de beneficios y riesgos y firmado el mismo día del ingreso, como recoge el citado informe.

No se recoge ninguno de los riesgos o posibles complicaciones de la contención mecánica, que se reseñan por el Inspector, tales como lesiones laceraciones, úlceras por presión, lesiones neurológicas, isquemia en miembros, neumonías o asfixia por broncoaspiración, y casos de muerte súbita o por asfixia mecánica; además de otros efectos indirectos adversos, y de la afectación a la libertad, a la dignidad y la autoestima personal. Por lo tanto, existe un defecto formal del consentimiento, al no ser informado y, por tanto, poder conocer, todas las consecuencias que se podían derivar del empleo de la contención.

Por tanto, dicho consentimiento no cumple con los requisitos legalmente establecidos.

Por lo que respecta a la existencia de protocolo sobre la utilización de la contención mecánica, tipo de contención y puntos de la misma, tiempos de supervisión, retirada de la contención, etc., y pese a lo manifestado por los médicos tratantes en su momento de D. Héctor, no consta la existencia de documento alguno con tal carácter de la documental que obra en el expediente administrativo remitida por la Clínica San Felipe, folios 320 a 470, como tampoco se ha aportado en fase de prueba.

SEXTO.- Por lo que respecta a las circunstancias en las que se produjo el fallecimiento, consta al folio 368 del expediente administrativo la indicación del Doctor Blas de contención mecánica de D. Héctor el día 7 de Mayo, a las 20.00 horas (corregida y validada la hora en la que se prescribe) por riesgo de lesiones a terceras personas y riesgo de lesiones a sí mismo, siendo el tipo de sujeción de miembros superiores, inferiores y cintura; en la situación clínica del paciente se hace constar, además del diagnóstico que consta, impulsividad suicida.

Al folio 369 consta la historia clínica elaborada por el enfermero que lo atendía, donde se hace constar que D. Héctor se encontraba con contención en la cama tras la cena, durmiendo sin tener ningún signo de molestia, y que, entre las 20.20 a las 20.40, cuando un compañero lleva al otro paciente que comparte habitación con Héctor, se encuentra al mismo inmóvil y con vómito negro en la cama y en el suelo; se reseña que el vómito es de aspecto negro semisólido y mal oliente; se certifica el fallecimiento, tras intentar reanimarlo, a las 20.45 horas.

En la autopsia practicada en el IML se hace constar como hora del fallecimiento las 20.20 horas, que es la que figura como la hora en la que se encuentra ya a Héctor inmóvil y sin signos vitales en su habitación por el otro enfermero; se reseña que se encuentra papilla gris y que llevaba pañales.

Consta en el informe emitido por D. Blas y D. Genaro, folios 376 y siguientes, que la hora en la que se revisa la habitación de Héctor y se avisa al médico no es a las 20.20 como se indica en otros documentos, sino a las 20.40, cuando se certifica la muerte, reseña horaria que se hace dos veces, al folio 376 y 379, informes de alta por exitus, en el que consta en el encabezamiento el 07-05-2016, fecha del fallecimiento, sin que conste la fecha de emisión.

Examinada la historia clínica de la Clínica San Felipe, consta que, en fecha 15-04-2016, poco menos de un mes antes del fallecimiento, Héctor estaba nervioso, verborreico, intentando salir de la habitación durante la siesta, indicando que se emplea reconducción verbal; esta circunstancia vuelve a producirse en fecha 17 de abril, siendo necesario modificarle el tratamiento; en fecha 25 de Abril se hace constar que sigue dentro del mismo cuadro psicopatológico habitual, sin cambios, continuando con el tratamiento prescrito. El día 29, tras hacerse constar una mejoría, se reseña que, posteriormente, presenta episodio de agitación que requiere intervención terapéutica con tratamiento farmacológico; en fecha 01-05, tras reseñar su estado, se desaconseja a los hermanos la visita, dado el estado que ha presentado durante la semana, con episodios de agitación intermitente; el día 2 es cuando tiene que ser trasladado al HCUVA, volviendo a la Clínica en fecha 04-05; se reseña en esa fecha que el paciente vuelve tranquilo sin cambios en su tratamiento de base, con control dentro de la normalidad; en fecha 06-05, se reajusta la medicación dada la evolución que presentaba. Y en fecha 07-05-2026, se reseña que, tras cena normalmente su dieta triturada, se acuesta hacia las 20.10 horas de la noche.

Al revisar las habitaciones para su cierre, comunican al Doctor Blas que valore al paciente, ya que yace decúbito sin signos vitales, siendo las 20.45 horas; se hace constar que el paciente ha vomitado, aspecto de vómitos de ...palabra ilegible.

Al folio 468 consta informe sobre lo ocurrido la tarde del día 7 de mayo, indicando que Héctor cena solo con dieta túrmix astringente para evitar atragantamiento con alimentos sólidos y por los episodios de diarrea que presenta, al parecer, desde que volvió del HCUVA; además, el paciente cena separado del resto para evitar que pueda coger alimentos sólidos como en ocasiones anteriores; se reseña la contención mecánica, debido a que lleva pañal por episodios diarreicos e incontinencia de esfínter, para evitar que el paciente ingiera el pañal y provoque su atragantamiento, demostrado en días anteriores; se hace constar que se coloca al paciente en posición semifowler, para evitar atragantamiento y las contenciones firmes, pera con cierta libertad para que el paciente no se escape pero pueda moverse en la cama; el paciente no refiere ningún síntoma de atragantamiento ni respiratorio cuando el auxiliar abandona la habitación. Sobe las 20.30 el auxiliar lleva al compañero de habitación y revisa a Héctor, encontrándolo inmóvil, y vómito de aspecto negro en descomposición y mal oliente en boca, cama y suelo. A las compresiones que se le practican expulsa más vómito; el fallecimiento, tras varias maniobras, se certifica a las 20.45 horas.

A continuación, folio 469, consta informe emitido por el auxiliar que encontró a Héctor, reseñando las 20.20/20.30 como hora en la que llega a la habitación con el compañero y encuentra a Héctor.

Por lo que respecta a la procedencia o no de contención, la misma se prescribe el día 7 de mayo, en atención a las circunstancias concretas que presentaba el paciente ese día, y que se reseñan en la correspondiente prescripción, constando del expediente y de las declaraciones que Héctor había intentado previamente comerse trozos de pañal que llevaba por episodios diarreicos; en este punto, este tipo de medidas atiende a la situación del momento concreto y no se puede atender solamente a lo que consta de días anteriores; además, a Héctor se le había prescrito la sujeción en varias ocasiones en la Clínica San Felipe, pero también en el HCU Virgen de la Arrixaca, donde consta que, en fecha 22-01-2016, llegó a autoextubar el respirador. Se considera que la sujeción fue adecuada en atención a las circunstancias del momento en que se pautó.

Respecto a la alegación de ser el tratamiento farmacológico pautado en la Clínica San Felipe inadecuado a la sintomatología que presentaba Héctor el día en que se produjo el fallecimiento, el tratamiento correspondía con el prescrito como tratamiento crónico, y que fue mantenido por el Servicio de Psiquiatría del HCU Virgen de la Arrixaca en el ingreso previo al fallecimiento; Héctor presentó alteraciones los días previos al episodio de atragantamiento del día 02-05 que motivó el reajuste de medicación, desaconsejando incluso las visitas de los hermanos por el estado en que se encontraba; a ello hay que unir que el Doctor Blas, que evaluó al paciente en el momento de su reingreso el día 4, fijo el tratamiento en atención al estado en que se encontraba, dado que, como se ha reseñado anteriormente, las pacientes vuelven descompensados de los ingresos en otros hospitales, por lo que es necesario ajustar la medicación.

Durante el ingreso del 02-05-2016 en el HCU Virgen de la Arrixaca no se realizar modificación de la medicación por el Servicio de Psiquiatría de la Arrixaca, recogiendo que el paciente se encuentra en estado basal, por lo que, cuando sea alta en Medicina Interna, puede ser derivado a su centro habitual San Felipe; consta que se prescribe sujeción mecánica; en el alta de fecha 04-05 se reseña el tratamiento crónico, en el aparece Lorazepam, Flurazepam, Clonazepam y Diazepan, además de Clopixol depot 1 ap/14 días; y se reseña que se atraganta con frecuencia y tiene tendencia a introducirse en la boca todo tipo de objetos.

No se puede considerar la medicación pautada con carácter general, sino en atención a las circunstancias concretas que presentaba el paciente en el momento en que se pautaron, sin que se haya acreditado que la medicación no fuera ajustada a todas esas circunstancias: estado previo al ingreso en el HCUVA y estado a su reingreso, siendo una medicación crónica que se mantuvo por el Servicio de Psiquiatría, pese a que, en ocasiones anteriores se habían realizado reajustes de la medicación en sus ingresos en el HCUVA, como ocurrió en el ingreso de enero de 2016.

Es cierto que consta, en los propios informes del Virgen de la Arrixaca, en concreto en del ingreso en fecha 13-01-2016 que: "durante su estancia en urgencia se intenta toleración oral, sin embargo el paciente tras toma de yogur, vuelve a presentar broncoaspiración con desaturación hasta el 80% y trabajo respiratorio, por lo que nuevamente se le administra(se recoge la medicación correspondiente)... La disfagia podría ser secundaria a su trastorno psiquiátrico de base con asociación de trastorno cognitivo (y tratamiento con neurolépticos), aunque no pueden descartarse causas mecánicas";como diagnóstico principal se recoge "Disfagia no filiada de probable origen neuropsiquiátrico, a estudio".

No consta, por tanto, debidamente acreditado y sin ningún género de dudas que las causas de los atragantamientos y las broncoaspiraciones fueran imputables exclusivamente al tratamiento pauta, que, por otro lado, llevaba años recibiendo.

Partiendo de los episodios previos de atragantamiento y broncoaspiraciones, se alega que no se debía haber acostado a Héctor inmediatamente después de la cena; como se ha reseñado anteriormente, Héctor cenó comida triturada a las 19.45 horas, antes que sus compañeros para evitar que les cogiera comida, y después de la cena, se le llevó a la habitación, se le cambio pañal y pijama y se le acostó con las contenciones, dejando al mismo tranquilo a las 20.10 aproximadamente.

Consta acreditado que al recurrente se le colocó en la posición adecuada, la semifowler con 45% de inclinación, de los informes obrantes en el expediente administrativo, siendo una posición destinada a evitar los atragantamientos y la indicada dado el estado del recurrente, posición que el perito de parte reconocer que es muy difícil que se produzcan broncoaspiraciones, por lo que no se considera que, dado el tiempo transcurrido desde que cenó y la posición en la que se le colocó, existiese una actuación negligente.

Respecto a la vigilancia a la que tenía que haberse sometido a Héctor, como se ha reseñado anteriormente, no existe protocolo al respecto en la Clínica San Felipe y la parte aporta el correspondiente al SAS, como orientativo y un informe del Comité Europeo para la prevención de la tortura y de las penas o tratos inhumanos o degradantes, que no recoge nada sobre supervisiones.

En este punto del informe de la Inspección Médica, resulta que, conforme a la bibliografía que se reseña en el mismo, Contención mecánica de pacientes. Situación actual y ayuda para profesionales sanitarios. Rev Calid Asist. 2017;32(3):172-177 y Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. Comité de Bioética de España (junio de 2016), se estima que, para el caso de ingreso residencial los controles serían de 15 a 20 min o de 30 a 45 min si está en cama, supuesto de Héctor, dependiendo de las circunstancias del paciente. Y respecto del intervalo en el que se le realizó la supervisión consta entre las 20.20 y las 20.40, por lo que, si Héctor fue trasladado a su habitación a las 20 horas, se procedió al cambio de pañal y del pijama, existiendo un informe que indica que se abandonó la habitación por el auxiliar a las 20.10, no había transcurrido el tiempo que se fija como prudencial para realizar las revisiones.

Por lo tanto, no ha resultado acreditada la existencia de negligencia en la atención dispensada a Héctor el día 07-05: la medicación estaba ajustada al estado de presentaba en los días previos, correspondiente a medicación crónica y que fue mantenida por el Servicio de Psiquiatría del HCU Virgen de la Arrixaca; la sujeción mecánica estaba indicada dados los episodios de días previos en los que había intentado arrancarse y comerse el pañal; la posición en la que se le colocó en la cama era la indicada para evitar broncoaspiraciones, y el tiempo transcurrido entre que se dejó a Héctor en la habitación y se acudió a dejar a su compañero y a supervisarlo no excede de lo que se considera estándar medio adecuado.

Ahora bien, ello no obvia que el consentimiento informado careciera del contenido necesario para poder ser válido, ya que no recoge ninguno de los posibles efectos de la sujeción mecánica, como se ha indicado en el Fundamento Quinto, por lo que procede reconocer, por daño moral, la cantidad de 5.000 euros a cada uno de los recurrentes.

Las cantidades aquí reseñadas devengarán el interés legal de demora desde la fecha de la presentación de la reclamación en vía administrativa hasta su efectivo pago, de conformidad con lo previsto en el art. 34.3 de la Ley 40/2015 y concordantes de la Ley General Presupuestaria.

SÉPTIMO.- Conforme al art. 139.1 de la LJCA, no ha lugar a realizar pronunciamiento alguno respecto de las costas procesales, al estimarse parcialmente las pretensiones de la parte recurrente.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,