Sentencia Contencioso-Administrativo 109/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 257/2020 de 14 de febrero del 2023

PRIMERO. - Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación por silencio administrativo la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria 220/18.

Los actores reclaman por la negligencia que, en su opinión, se cometió en la asistencia medica dispensada a su madre y esposa.

Denuncian la falta de tratamiento profiláctico para trombosis venosa tras inmovilización por fractura del quinto metatarsiano del pie derecho que se produjo el 17 de octubre de 2006, así como el tratamiento y seguimiento posterior de los 3 episodios de enfermedad tromboembólica venosa, así como la injusta decisión de proceder a cumplimentar el alta médica el 22 de marzo de 2017 retirando tratamiento anticoagulante, sin confirmar la ausencia de posibles complicaciones ni valorar correctamente o tener en consideración el resto de factores predictivos de riesgos que llevaron al cuarto episodio de trombosis que desencadenó el fallecimiento de la paciente

Se cuestiona también el consentimiento informado firmado por la paciente el 7 de enero de 2014, para la implantación de un dispositivo intrauterino DIU- Mirena, existió falta de consentimiento informado completo y correcto .No se le advirtió como riesgo el poder presentar una trombosis venosa profunda a pesar de sus antecedentes, folios 100 y 101 del expediente.

El tratamiento anticoagulante qué se instauró en el segundo episodio el 24 de octubre de 2015, no cumplió con la duración mínima recomendada .

No se le retiró el dispositivo intrauterino ante la aparición de un segundo episodio de trombosis venosa aguda, pues se retiró tras el tercer episodio de trombosis un año después, folio 147 del expediente .

Los estudios y diagnósticos fueron incompletos y erróneos, faltan los estudios necesarios para establecer la extensión y localización topográfica de la tercera trombosis venosa profunda lo que condiciona el planteamiento terapéutico y decisión de ingreso en el centro hospitalario

Retirada incorrecta del tratamiento de anticoagulantes pese a ser una paciente con trombosis venosas de repetición.

En apoyo de su demanda los actores cuentan don dos informes periciales ratificados en sede judicial.

El emitido por especialista en Cirugía Vascular, establece en su informe las siguientes conclusiones:

"6.1.- Tras la inmovilización de la extremidad por una fractura del 5º metatarsiano del pie derecho se produjo el primer episodio de trombosis venosa profunda al no haber pautado tratamiento profiláctico para la trombosis venosa con heparina de bajo peso molecular. Los protocolos de práctica clínica recomiendan en casos de inmovilización de una extremidad más de tres días el uso de profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular, por lo que esta ausencia de tratamiento se considera contraria a la buena práctica médica.

Además, dicha complicación produjo un síndrome postrombótico que es una lesión permanente e irreversible.

6.2.- La ley 41/2002 de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación expone las normas que se deben observar en los documentos de consentimiento informado y que no se han cumplido en este caso.

La paciente firmó un documento de consentimiento informado en donde no se advierte como riesgo el poder presentar una trombosis venosa profunda. Además, la firma del documento de consentimiento informado se realizó el mismo día del implante del DIU-Mirena(r).

Esta actitud es contraria a la lexartis ad hoc.

6.3.- El tratamiento anticoagulante que se instauró en el segundo episodio de trombosis venosa no cumplió la duración mínima recomendada en las guías de práctica clínica y por tanto es contraria a la lexartis ad hoc.

6.4.- Ante la aparición de un segundo episodio de trombosis venosa aguda, circunstancia que aparece reseñada en la ficha técnica del DIU- Mirena(r), siguiendo las indicaciones del fabricante se debió proceder a la retirada del dispositivo en este preciso momento.

Esta actuación también es contraria a las normas de buena práctica clínica y por tanto, contraria a la lex artis ad hoc.

6.5.- La determinación analítica efectuada durante la fase aguda del segundo episodio de trombosis venosa en tratamiento anticoagulante incumple los protocolos aceptados por los servicios de Hematología y defendidos también por diversas sociedades científicas. Tampoco se realizó una segunda determinación como mandan estos protocolos clínicos. Actuación pues contraria a lex artis ad hoc.

6.6.- El estudio diagnóstico para establecer la extensión y localización topográfica de la tercera trombosis venosa profunda (muy importante) incumpliendo las normas de la praxis médica al ser determinante el resultado de este examen diagnóstico tanto en el planteamiento terapéutico como en la decisión de ingreso en un centro hospitalario para realizar dicho tratamiento. Por ello consideramos que esta actitud es contraria a la lex artis ad hoc.

6.7.- En los pacientes con trombosis venosa profunda de repetición es muy importante realizar un estudio de su circulación arterial pulmonar, que no se realizó en esta paciente, para descartar posibles tromboembolismos pulmonares asintomáticos que pueden condicionar la aparición de un síndrome de hipertensión pulmonar.

6.8.- Todas las guías clínicas recomiendan mantener la anticoagulación indefinida en pacientes que han sufrido trombosis venosas de repetición, independientemente de otras consideraciones, ya que la tasa de recidiva es muy elevada. Incluso esta recomendación se mantiene en pacientes que presentan un riesgo de sangrado leve. En este caso se actuó de forma contraria a la praxis médica y se suspendió el tratamiento anticoagulante a pesar de los antecedentes de la paciente.

6.9.- El fallecimiento de esta paciente se produjo 10 meses después del último episodio de trombosis venosa profunda por un tromboembolismo pulmonar masivo desde una nueva trombosis venosa profunda que se desarrolló en la extremidad inferior izquierda, según manifiesta en su informe el médico forense a raíz de practicar la autopsia. Lamentablemente esta complicación era previsible y evitable si se hubieran seguido de forma adecuada los protocolos y guías de práctica clínica ,manteniendo el tratamiento anticoagulante de forma indefinida."

Solicitan una indemnización de 232.000, euros, más los intereses legales.

SEGUNDO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO. - Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO. -Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informe médico del Jefe de Servicio de Cirugía Vascular del HG de Valencia. (folios 512-515 del expediente).

Informe pericial de orientación. (folios 522-532 del expediente).

Informe de la Inspección Médica. (folios 533-538 del expediente).

Informes médicos periciales de la parte recurrente acompañados junto con su demanda y ratificados en sede judicial.

Informe médico pericial acompañado por el HG de Valencia junto con su escrito de contestación a la demanda y ratificado en sede judicial.

QUINTO.- Para dar respuesta a las cuestiones planteadas partiremos del resumen de hechos que se contienen en el informe de la inspección médica por ajustarse al contenido de la historia clínica.

"Resumen de los hechos

1.- Mujer de 48 años, con antecedentes de obesidad, intervenida de cirugía bariátrica, cirugía de reducción mamaria y de quiste poplíteo. En 2006 presentóun episodio de trombosis venosa profunda (TVP) de la vena poplítea derechatras inmovilización por fractura del 5º metatarsiano del pie derecho, siendo tratadacon anticoagulante durante tres meses.

2.- En 20014 se le implantó un DIU hormonal Mirena por metrorragia climatérica con anemia.

3.- En octubre de 2015 presentó un episodio de flebitis parcial (no obstructiva) en la vena safena externa derecha descartando una trombosis venosa profunda.

El Dímero D era de 850 y fue tratada con heparina bpm. Tras el episodio de TVS (trombosis venosa superficial), la paciente fue remitida al servicio de Hematología el 18/11 para estudio de una posible trombofilia, siendo finalmente descartada el 30/11. Dado este resultado, y dadas las características de la TVS, fue tratada mediante anticoagulación solamente durante un mes.

4.- El 15/10/2016 acude a urgencias por dolor en parte posterior de rodilla y muslo derechos, siendo diagnosticada de una TVP (2º episodio). En la Eco-doppler practicada se identifica material intraluminal a nivel de la vena femoral superficial derecha que se extiende hacia la vena femoral común, cayado de la safena interna y a nivel de la vena ilíaca derecha. Dímero D: 884.

Se comienza tratamiento con heparina y se deriva a Hematología para iniciar tratamiento con Sintrom (anticoagulante). Desde ese Servicio se recomienda la retirada del DIU hormonal al ser un factor trombofílico.

5.- El 22/11/16 es valorada por Cirugía Vascular. En la Eco-doppler se aprecia una vena poplítea permeable con vena safena externa permeable. Se solicitan más pruebas y se cita en tres meses para ver resultados. El 15/2/17 se valora resultado de Eco abdominal, donde se aprecian hemangiomas hepáticos y quiste renal izquierdo, programando RNM en un mes. Ese mismo día se comenta con la paciente la retirada del Sintrom, tras cuatro meses de anticoagulación (tres con Sintrom), dado que el último episodio de TVP fue presumiblemente secundario al DIU hormonal retirado recientemente desde Hematología. En caso de repetición de nueva trombosis venosa, se mantendría la anticoagulación indefinidamente.

6.- El 3/3/17 presenta un cólico biliar (el 2ª episodio). Es remitida a Digestivo y Cirugía en donde la incluyen en lista de espera quirúrgica el 27/4.

7.- Se practica la RNM solicitada por C. Vascular el 22/3, en la que se aprecian hemangiomas hepáticos, litiasis vesicular, e hiperplasia/adenomas suprarrenales, siendo remitida a Digestivo y Endocrinología mientras es alta en Vascular.

8.- El 10/8/17 fallece en su domicilio a consecuencia de un tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, según reveló la autopsia."

SEXTO.- En primer término, conviene acotar los episodios de trombosis venosa profunda que sufrió la paciente entre los años 2006-2017.

La primera trombosis poplítea derecha (2006) ocurrió a los 37 años de edad tras una inmovilización por fractura en un pie. Esta trombosis se considera "provocada" por un factor predisponente por todos los informes médicos.

La segunda trombosis superficial derecha (2015) afectó a la vena safena externa, que no corresponde al territorio venoso profundo. Este episodio de trombosis no se considera trombosis venosa profunda, y carece de las implicaciones pronósticas de éstas.

La tercera trombosis fémoro-ilíaca derecha (2016) era más grave y ocurrió aparentemente de forma espontánea, o "no provocada". Se trata por tanto del primer episodio de trombosis no provocada que sufrió la paciente.

En definitiva,la paciente sufrió dos episodios de trombosis venosa profunda, y no tres.

Por último, señalar que la trombosis venosa identificada en la necropsia (2017) apareció en la pierna izquierda en la que nunca había tenido trombosis, pues hasta ese momento todas las trombosis habían sido en la pierna derecha.

SEPTIMO-A juicio de los recurrentes la profilaxis antitrombótica era obligada tras la fractura de un hueso del pie en 2006.

Sin embargo, dicho criterio técnico del perito de los actores no se puede considerar como absoluto , pues se trataba de la fractura de un hueso del pie, que no implicaba su inmovilidad absoluta, su edad 36 años, y ausencia de antecedentes trombóticos y, en este sentido se pronuncian el resto de los informes médicos reseñados en el FD cuarto de esta sentencia, por lo que no cabe entender que esta decisión medica incurriera en infracción de la lex-artis.

Analizamos continuación el tratamiento aplicado y su duración en cada uno de los procesos.

El tratamiento de esta primera trombosis (2006) con anticoagulantes tuvo una duración de tres mesesel primero con dosis completa, y los dos siguientes a dosis reducidas, siguiendo una práctica habitual en muchos centros para limitar las complicaciones hemorrágicas de la anticoagulación. La duración del tratamiento tras el primer episodio fue ajustado a las guías de tratamiento, debiendo recordar que el establecimiento de un tratamiento anticoagulante permanente o de larga duración viene condicionado por la relación entre su beneficio y el riesgo del uso prolongado de anticoagulantes.

La segunda trombosis superficial derecha (2015) se trató con heparina durante un mes. Tras el episodio de TVS (trombosis venosa superficial), la paciente fue remitida al servicio de Hematología el 18/11 para estudio de una posible trombofilia, siendo finalmente descartada el 30/11. Dado este resultado, y dadas las características de la TVS, no advierte la Sala que se infringiera la lex artis por la duración del tratamiento, que recordemos implica riesgos graves asociados.

La tercera trombosis fémoro-ilíaca derecha (2016) se trató con heparina y posteriormente recibió anticoagulantes orales durante un total de 4 meses.

Para los recurrentes no hay duda de que tras este episodio se debió mantener indefinidamente el tratamiento anticoagulante

Las guías de tratamiento de la ACCP recomiendan que el primer episodio de una trombosis no provocada debe tratarse durante un mínimo de 3 meses, como así se hizo en esta ocasión, y que, tras este periodo, los pacientes deben evaluarse de forma individualizada respecto al riesgo/beneficio de mantener la anticoagulación de forma permanente o extendida.

En el caso que nos ocupa, en la paciente se podían valorar varios factores de riesgo de trombosis:

- Supuesta trombofilia: Sin embargo, su resultado fue negativo.

- Obesidad.

- Un único evento trombótico no provocado previo.

Lo que tenía que contraponerse con si la paciente tenía implícitamente factores de riesgo para presentar complicaciones hemorrágicas con los anticoagulantes. Existiendo documentado en la historia clínica , la necesidad de la paciente de llevar un DIU Mirena(r) para el control de sangrado menstrual excesivo.

No hay duda tampoco de que la decisión de anticoagular de forma definitiva fue abordada de forma explícita por el equipo médico de la paciente, que tras valorar todas las circunstancias concurrentes decidió tras el segundo episodio de trombosis total, pero el primero tras una trombosis no provocada, suspender la anticoagulación, informando a la paciente que, en caso de una nueva trombosis, indicarían anticoagulación permanente.

En este caso ,una vez que la paciente finalizó el tratamiento con Sintrom(r) tras la trombosis femoro-ilíaca en 2016, se confirmó que la trombosis había desaparecido precozmente mediante ecografía. También se confirmó que el estudio de trombofilia era negativo y que no tenía ninguna enfermedad grave predisponente, como cáncer.

Tras mantener el tratamiento anticoagulante durante más de 3 meses, de acuerdo con las recomendaciones de guías internacionales, se decidió suspenderlo valorando como ya hemos dicho todas las circunstancias concurrentes .

Alegan los recurrentes que se debieron realizar pruebas adicionales para descartar tromboembolismo pulmonar tras finalizar el tratamiento.

Sin embargo, el resto de los informes médicos afirman que la comprobación de falta de tromboembolismo venoso pulmonar no se realiza nunca tras finalizar el tratamiento anticoagulante por una trombosis venosa profunda, pues estas pruebas solo se realizan si hay clínica sugestiva de embolismo pulmonar que no era el caso.

A juicio de los actores, tras la aparición de un segundo cuadro de trombosis aguda no le fue retirado el DIU-Mirena, siendo retirado después del tercer episodio, concretamente el 28/octubre/2016, suponiendo ello infracción de la lex-artis.

La Sala no asume lo alegado por los actores, pues la ficha técnica del dispositivo DIU-Mirena (punto 4.4), advierte que se debe considerar la retirada tras - " Tromboembolismo venoso agudo", que es precisamente lo que sucedió al ser restirado el dispositivo tras la trombosis de 2016, dado que el episodio de 2015 se descartó que fuera una trombosis venosa profunda.

Tras el análisis de toda la atención medica dispensada a la paciente entre 2006-2017, no advierte la Sala infracción de la lex-artis, pues el tratamiento aplicado lo fue en consideración a las circunstancias concurrentes a la que ya nos hemos referido anteriormente, se le realizaron estudios complementarios, evaluando el equipo médico las ventajas y riesgos de instaurar un tratamiento permanente de anticoagulación en una paciente con factores de riesgo para presentar complicaciones hemorrágicas.

OCTAVO.- Aluden los actores, que en el consentimiento informado que firmo para la implantación del dispositivo DIU-Mirena, no se le informo del riesgo de poder presentar una trombosis venosa profunda.

La recurrente firmó el 7/enero/2014 el consentimiento informado para la inserción de un dispositivo intrauterino. Ese mismo día se realizó su inserción.

La ficha técnica del DIU-Mirena indica en su punto 4.4 que lleva por título :

(Advertencias y precauciones especiales de empleo) se dice : "Mirena debe emplearse con precaución tras consultar al especialista y se debe considerar la retirada del sistema en caso de existencia o aparición por primera vez de alguna de las siguientes situaciones:

- Migraña, migraña focal con pérdida asimétrica de visión u otras alteraciones que indiquen isquemia cerebral transitoria.

- Cefaleas de intensidad excepcionalmente grave.

- Ictericia.

- Marcado incremento de la presión sanguínea.

- Enfermedades arteriales graves tales como ictus o infarto de miocardio.

- Tromboembolismo venoso agudo.

De esta circunstancia entienden que en el consentimiento informado firmado debió figurar como riesgo la posibilidad de sufrir una trombosis venosa profunda.

La Sala no comparte dicha conclusión, en primer término, no se acredita por los recurrentes que el consentimiento informado firmado por la paciente contravenga los protocolos establecidos para este tipo de intervenciones.

En segundo término, la ficha técnica recoge en su apartado 4.3 las contraindicaciones, y en su punto 4.8 las reacciones adversas o riesgos, siendo estas las que figuran en el consentimiento informado firmado por la actora; el apartado 4.4) se refiere a que el dispositivo se aplicara con precaución y se considerada su retirada si aparecen alguno de los síntomas que se describen.

Y en cualquier caso y aun cuando se pudiera pensar que el apartado 4.4) de la ficha técnica debe figurar en el documento del consentimiento informado, tras la trombosis aguda de 2016 el dispositivo le fue retirado, sin que quepa vincularlo por tanto con el fallecimiento que se produce el 10/agosto/2017.

Por la misma razón tampoco el hecho de que el consentimiento informado se firmara el mismo día en que se procedió a su inserción puede llevarnos a declarar la existencia de responsabilidad patrimonial por esta causa.

NOVENO.- - En cuanto a las costas, en los términos del art. 139 LJCA, advirtiendo que se trata de una desestimación presunta donde los hechos y su valoración entrañan un margen de apreciación, no se efectúa pronunciamiento expreso en relación con las costas.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.