Sentencia Contencioso-Administrativo 973/2022 del Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 1058/2021 de 25 de noviembre del 2022

PRIMERO. - El día 16 de diciembre de 2019 doña Adriana formuló reclamación patrimonial para la indemnización, en cuantía de 75.330,58 euros, de los daños y perjuicios derivados de la retirada brusca del tratamiento con corticoides en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias que le ha producido una insuficiencia suprarrenal.

La resolución administrativa, dictada en fecha de 30 de agosto de 2021 desestimó la reclamación con fundamento en la historia clínica de la paciente en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias; el informe del jefe de Sección de Aparato Digestivo del citado hospital, de 30 de diciembre de 2019; el informe de la Inspección Sanitaria de 27 de julio de 2020; el informe médico pericial de 31 de enero de 2021, emitido a instancias del SERMAS por una Médico Especialista en Aparato Digestivo y Master en Hepatología; y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, de 22 de junio de 2021.

Y con base en lo anterior, la resolución de 30 de agosto de 2021 desestimó la reclamación por no concurrir en el caso los presupuestos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración al no existir evidencia de que la asistencia hubiera sido incorrecta o inadecuada a la "lex artis", ya que, con independencia de la etiología de la insuficiencia suprarrenal - que fue correctamente diagnosticada y tratada- el medicamento pautado estaba indicado para la enfermedad inflamatoria intestinal y su duración y dosis prescritas Así como su retirada se ajustaron a las pautas clínicas y a las guías de tratamiento del principal grupo de trabajo de la enfermedad inflamatoria intestinal en España.

Previa detallada narración fáctica de la asistencia sanitaria por la que se reclama, e invocación de los artículos 106.2 de la Constitución y 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, y con apoyo en el dictamen de praxis y valoración del daño corporal realizado por el perito de designación la recurrente, don Ricardo, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, Perito Médico y Valorador del Daño Corporal, se afirma en la demanda la concurrencia de los requisitos legalmente establecidos para que proceda declarar la responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid, solicitándose una indemnización de 37.665,29 euros, debidamente actualizada, porque la insuficiencia suprarrenal que padeció fue causada por una duración del tratamiento con corticoides superior a la señalada en la ficha técnica del medicamento y por la retirada brusca del tratamiento, que se pautó sin previa información a la paciente, cuyo consentimiento expreso debió recabarse.

En su escrito de contestación a la demanda la Comunidad de Madrid, con remisión al expediente administrativo -en especial al informe de la Inspección Sanitaria, al dictamen Médico Pericial emitido en el expediente por la doctora doña Guillerma en fecha 31 de enero de 2021, y al dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de 22 de junio de 2021-, ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo al considerar que en el caso de autos no existe antijuridicidad en la asistencia sanitaria prestada a la paciente, ya que la información sobre los efectos adversos derivados de un determinado tratamiento farmacológico le es facilitada al paciente mediante el prospecto, y el tratamiento se aplicó y se suspendió según el estado de la ciencia en ese momento, siendo la insuficiencia suprarrenal un efecto secundario muy raro y no previsible, añadiendo que, en el supuesto de estimación, total o parcial, de la demanda, las cantidades fijadas resultarían actualizadas a la fecha del dictado de la sentencia, sin imposición de abono de intereses, al no haber sido reclamados en vía administrativa.

Por su parte, la compañía aseguradora SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASSURANCES MUTUELLES, solicita la desestimación de la demanda, por ser conforme a derecho la resolución de 30 de agosto de 2021, con imposición de costas a la parte actora.

Previo resumen de los hechos derivados de la historia clínica y mención de la doctrina jurisprudencial sobre la responsabilidad patrimonial, sostiene que en el caso de autos no se acredita relación de causalidad entre la asistencia sanitaria prestada y el daño sufrido ni la antijuricidad del mismo, ya que, según los informes de la Jefa de Sección de Aparato Digestivo del Hospital y de la Inspección Sanitaria así como el dictamen pericial de la doctora Guillerma, tanto, la dosis y la duración del tratamiento como su retirada estaban indicados y fueron correctos y acorde a las guías y recomendaciones prácticas que se utilizan en España, y el daño producido fue un efecto secundario muy raro del fármaco, aunque inevitable, a lo que se añade que la administración del medicamento no requiere consentimiento informado escrito, según lo dispuesto en el artículo 8 de la Ley 41/2002, y que la paciente podía informarse mediante el prospecto. Finalmente, aduce que en la demanda no se justifica la cuantía reclamada, y discute los conceptos que la integran.

SEGUNDO. - Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía : "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de la asistencia sanitaria, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO. - En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006, sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30- 10-2003)".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

«...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados».

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO. - La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por tener en consideración los hechos declarados probados en la resolución de 30 de agosto de 2021, del Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid, que, en lo esencial, no aparecen cuestionados en las narraciones fácticas de la demanda y de las contestaciones. Son los siguientes:

"La paciente, de 53 años de edad en el momento de los hechos, diagnosticada de gastritis crónica central tras gastroscopia realizada en septiembre de 2017, obesidad y con antecedentes de hipertensión, dislipemia, hepatitis pasada en infancia, tromboflebitis, síndrome tóxico por aceite de colza, fibromialgia, hiperparatiroidismo en seguimiento por Endocrinología, tiroides multinodular normofuncional, déficit de vitamina D y cólicos renoureterales de repetición, operada de varices en miembros inferiores y en tratamiento habitual con ibersartan para hipertensión, simvastatina para la dislipemia, hidroferol para el déficit de vitamina D y orfidal, el 12 de junio de 2018 se realiza colonoscopia con toma de biopsias en varios tramos intestinales con objetivación de datos de inflamación crónica inespecífica y parcheada de varias tomas y adenoma tubular de intestino grueso con displasia de bajo grado y pólipo hiperplásico según informe de anatomía patológica. A la vista de los resultados, se sospecha una posible enfermedad inflamatoria intestinal de tipo colitis ulcerosa y se pauta Pentasa 4g/día (mesalazina).

- Se solicitan más pruebas complementarias para completar el estudio y se deriva a Reumatología por poliartralgias.

- Acude por primera vez a consulta externa de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Universitario Príncipe de Asturias el 27 de agosto de 2018 por presentar desde hace años cambio en ritmo intestinal, con unas 5-6 deposiciones diarreicas y con resultado de sangre oculta en heces. Con diagnóstico principal de probable enfermedad inflamatoria intestinal, pólipo adenomatoso y antecedentes familiares de primer y segundo grado de cáncer gástrico se pauta Pentasa 4g/día y se solicitan analítica completa con calprotectina, entero-resonancia magnética y pedir consulta a Reumatología con revisión posterior.

- El 29 de octubre de 2018 acude a revisión a Digestivo, tras ver el resultado de las pruebas complementarias (resonancia de tubo digestivo sin hallazgos patológicos) y ver algo de mejoría, pero sin ser completa esta, se pauta Mezavant (mesalazina) 1200mg/ 3 comprimidos al día y tratamiento con hierro una vez al día.

- En la revisión en Digestivo el 13 de diciembre de 2018 se anota que dada la intolerancia a Mezavant, se vuelve a tratamiento con pentasa y se introduce ante la persistencia de sintomatología tratamiento con beclometasona vía oral (Clipper) a dosis de 5 mg/día. Se programa nueva revisión en un mes y medio.

- El 17 de enero de 2019 es nuevamente valorada por Digestivo. Persisten las deposiciones diarreicas (aumentadas por el inicio de tratamiento de fármaco antidiabético) y se mantiene el tratamiento con Pentasa a dosis de 4g/día y beclometasona (Clipper) a dosis de 5mg/ día.

- Se solicitan nuevas pruebas complementarias (analítica y gastroscopia).

- En la RMN realizada el 26 de enero de 2019 solicitada por Reumatología por dolor en caderas bilateral no se objetiva hallazgo alguno y el resultado de la gastroscopia, con toma de biopsia, realizada el 21 de febrero de 2019 es de posible gastritis crónica.

- El 4 de marzo de 2019 acude a Urgencias por vómitos y diarrea y tras la exploración física y pruebas complementarias (radiografía de tórax en dos proyecciones y ECG) recibe el alta.

- El 21 de marzo de 2019 acude a consulta de Digestivo. Ha recibido alta en Reumatología. Los síntomas predominantes son distensión abdominal y abundante meteorismo con náuseas, pero sin vómitos. Se aumenta la dosis del corticoide (Clipper 5mg/día) a Clipper 10 mg/día, por empeoramiento de sintomatología tras haber acudió a Urgencias y por resultado de la calprotectina con niveles elevados entre 800-1000. Se solicita cápsula endoscópica para completar estudio.

- El 11 de abril de 2019 acude a revisión a Digestivo por diarrea crónica con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal y se inicia la reducción de tratamiento corticoideo. Se pasa de Clipper 10 mg/día a Clipper 5mg/día por mejoría clínica.

- Posteriormente acude a Urgencias: el 22 de abril por dolor en extremidades inferiores, el 25 de abril por cefalea e hipertensión con pruebas complementarias y exploración neurológica normal; y el 12 de mayo, por episodio de dolor abdominal sin datos de alarma.

- El 16 de mayo de 2019, según apuntes de la historia clínica, vuelve a acudir a revisión donde se describe mejoría clínica, por lo que se suspende Clipper (beclometasona) y se pauta revisión en dos meses, con nuevas pruebas complementarias (capsula endoscópica, test de detección de H. pylori en heces y gastroscopia).

- El 21 de mayo de 2019 acude a urgencias por dolor torácico de características anginosas, donde tras pautar tratamiento y realizar pruebas complementarias (analítica y electrocardiograma) recibe alta por estabilidad del cuadro y se le refiere acudir a Cardiología para estudio.

- El 23 de mayo de 2019 ingresa a cargo de Medicina Interna por sospecha de insuficiencia suprarrenal debido a sintomatología de hipoadrenalismo con malestar general, dolor abdominal, astenia y edemas en extremidades inferiores, además de episodio de dolor torácico. Durante el ingreso se confirma el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, por test agudo de ACTH. Se inicia tratamiento con hidrocortisona oral, requiriendo dosis de 60 mg repartidos en dos dosis para el control de sus síntomas. Posteriormente y tras el control de los síntomas se van reduciendo dosis y modificando la pauta hasta el 31 de mayo de 2019 que recibe alta a domicilio con prednisona 15 mg/día en pauta descendente y se deriva a Endocrinología para ajuste de tratamiento y seguimiento del caso.

- El 12 de junio de 2019 acude a Urgencias por disuria.

- El 21 de junio de 2019 acude a consulta de Endocrinología e inicia tratamiento de hidroaltesona 5mg/día tras la dosis descendente de prednisona.

- El 1 de julio de 2019 es remitida a Cardiología por aumento de edemas y sensación de hinchazón en miembros inferiores. El resultado del ecocardiograma es de normalidad y de ausencia de cardiopatía estructural.

- El 13 de julio de 2019 acude a Urgencias por artralgias generalizadas. Se realiza exploración física y pruebas complementarias.

- Recibe alta con diagnóstico de infección de tracto urinario. Se decide aumentar dosis de hidroaltesona a 20 mg, 1/4-0-0, si empeora volver a 1/4-1/4-0, e iniciar antibioterapia.

- El 22 de julio de 2019 acude a Cardiología con resultados de normalidad.

- El 26 de julio acude a Urgencias por accidente de tráfico y es diagnosticada de cervicalgia mecánica.

- El 14 de agosto de 2019 acude a revisión de Endocrinología. Se mantiene el mismo tratamiento de hidroaltesona, excepto en situaciones estresantes en que se aumentaría la dosis.

- El 3 de octubre de 2019 es nuevamente valorada por Endocrinología, se mantiene tratamiento con hidroaltesona.

- Nuevamente acude a revisión de Endocrinología el 27 de noviembre de 2019. Se aumenta hidroaltesona 20 mg 1/2-0-1/4 día.

- La paciente continúa con revisiones constantes por sus especialistas médicos".

Ha de añadirse a lo anterior que el informe de la Inspección Sanitaria, que en este punto coincidente con el dictamen de la doctora Guillerma, recoge lo siguiente:

Nuevamente revisión de endocrinología el 27/11/2019, se aumenta hidroaltesona a 1Smg/día.

La paciente continúa con revisiones constantes por sus especialistas médicos hasta la fecha. Última revisión de endocrinología revisada, a fecha de 10/06/2020, donde se ajusta dosis de corticoide (hidroaltesona) a dosis nuevamente de Smg/día, hasta retirar por completo en 10-15 días según instrucciones de informe médico. Se detalla el histórico de resultados analíticos del eje hipotálamo-hipofisario adrenal y el diagnóstico se expone: Inhibición del eje hipotálamo hipofisario adrenal asociado a tratamiento crónico con corticoide en fase de recuperación. En revisiones posteriores por parte del servicio de Digestivo, tras estudio de pruebas complementarias entre ellas la cápsula endoscópica, la sospecha de colitis ulcerosa es menor, objetivando angiodisplasias intestinales".

QUINTO. - La resolución de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso para por examinar los elementos probatorios aportados al mismo y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio", si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Son medios de prueba relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas por las partes en este proceso la historia clínica de doña Adriana en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias y el informe de la jefe de Sección de Aparato Digestivo de 30 de diciembre de 2019, del citado hospital; informe de la Inspección Sanitaria, realizado en fecha de 27 de julio de 2020 por la Médico Inspectora doña Sofía y obrante a los folios 285 y siguientes del expediente; el dictamen de praxis y de valoración del daño corporal realizado por el perito de designación de la recurrente don Ricardo, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, Perito Médico y Valorador del Daño Corporal, aportado en su momento al procedimiento administrativo -páginas 31 y siguiente del expediente-, luego a los autos y posteriormente explicado y aclarado en audiencia pública con intervención de las partes; y el dictamen médico pericial de praxis, emitido a instancia del SERMAS en fecha de 31 de enero de 2021 por la doctora doña Guillerma, Especialista en Aparato Digestivo y Master en Hepatología y obrante a los folios 309 y siguientes del expediente, que ha sido propuesto como prueba en este proceso por SHAM, y que también fue explicado y aclarado en audiencia pública con intervención de las partes.

SEXTO. - Como se ha visto, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la praxis sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" y que exista relación causal entre ésta y el daño cuya indemnización se pretende.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial, además de los informes de la Inspección Sanitaria.

En el caso de autos se ha realizado a instancia de la parte actora un dictamen pericial de praxis y de valoración del daño corporal, que ha efectuado el perito de su designación don Ricardo, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, Perito Médico y Valorador del Daño Corporal.

Se trata de un informe cuyo objeto fue el "pronunciamiento, tras el estudio de la documentación médica obrarte, sobre si, la retirada, sin pauta de descenso, de tratamiento crónico con corticoides, que se aplicó a la paciente Adriana, se ajustó a la lex artis y a la correcta praxis médica aceptada en el momento en el que ocurrieron los hechos (mayo 2019)", que incluye enunciación de fuentes, resumen del proceso clínico de la paciente, y consideraciones médico-legales sobre el nexo causal, concluyendo que, teniendo en consideración el estado de la ciencia, según la bibliografía médica existente , y el prospecto del fármaco administrado, en el caso de autos concurre el nexo causal entre la retirada brusca del tratamiento con corticoides y el debut de la insuficiencia suprarrenal objetivada en la paciente, ya que, cuando los corticoides se han administrado diariamente, durante más de 3 semanas, hay que hacer una reducción gradual de la dosis, porque su retirada brusca " puede causar recurrencia de la enfermedad que originó la prescripción, síndrome de abstinencia o insuficiencia suprarrenal (causada por la supresión del eje hipotalámico-hipofisario) que cursa con letargia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, pérdida de peso, mareo, mialgia o artralgia".

En orden a la valoración del daño, el dictamen considera que se produjo la consolidación lesional el día 16 de noviembre de 2019; un perjuicio personal básico de 184 días; y perjuicio personal particular grave por pérdida temporal de calidad de vida de 174 días y muy grave de 10 días; así como secuelas de insuficiencia suprarrenal, todo lo cual comportaría una indemnización total global de 37.665,29 euros.

En la posterior explicación y aclaración del dictamen el perito sostuvo en lo esencial sus precedentes consideraciones y conclusiones.

El anterior informe pericial no es la única prueba pericial que se ha practicado en este proceso: SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASSURANCES MUTUELLES ha propuesto como prueba y el dictamen médico pericial de praxis, emitido a instancia del SERMAS en fecha de 31 de enero de 2021 por la doctora doña Guillerma, Especialista en Aparato Digestivo y Master en Hepatología y obrante a los folios 309 y siguientes del expediente, cuyas consideraciones y conclusiones, que no son compatibles con el dictamen aportado por la recurrente, sostuvo la perito en el trámite de explicación y aclaración realizado en audiencia pública y con intervención de las partes.

El dictamen incluye la enunciación de sus fuentes, un resumen de la historia clínica, consideraciones médicas de carácter general y el análisis de la práctica médica, finalizando con las siguientes conclusiones:

V.. CONCLUSIONES GENERALES

Primera: El tratamiento fue adecuado, usando un corticoide con muy baja tasa de efectos adversos como es el dipropionato de beclometasona para la afección sospechada en la paciente y con baja disponibilidad sistémica, siendo la insuficiencia suprarrenal un efecto secundario muy raro, pero a su vez descrito en la ficha técnica del fármaco y que no se puede prever.

Segunda: Existe controversia en la literatura tanto de la duración del tratamiento con corticoides de baja biodisponibilidad como la pauta indicada para su retirada; aunque en las Guías Europeas se propone una retirada más gradual, la guía del grupo de trabajo de enfermedad de Chron y colitis ulcerosa (GETECCU) principal herramienta en España para los especialistas en gastroenterología, sí se ajusta a dicha pauta de descenso y por tanto si se ajusta a Lex Artis.

Tercera: La paciente fue valorada por los diferentes especialistas que requirió: aparato digestivo, servicio urgencias y medicina interna, cardiología y endocrinología, siendo diagnosticada y tratada adecuadamente,

Cuarta: La paciente continúa con revisiones constantes por sus especialistas médicos hasta la fecha. En la última revisión de endocrinología a fecha de 10/06/2020, se expone que el tratamiento va a ser retirado y que la paciente se encuentra en fase de recuperación.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Revisada la documentación aportada, con la información de la que se dispone, se puede decir que el Hospital Príncipe de Asturias y por tanto el SERMAS, dispuso de los recursos técnicos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de la patología de doña Adriana, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial".

Pero las pruebas periciales no son los únicos elementos probatorios de carácter técnico a valorar: el expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria sobre la praxis sanitaria, emitido por la Médico Inspectora doña Sofía en fecha de 27 de julio de 2020.

En dicho informe, coincidente en cuanto a la praxis con el dictamen de la doctora Guillerma, se indican las fuentes utilizadas y las actuaciones practicadas, con especial referencia al informe de la Jefe de Sección de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y descripción de los hechos resultantes del análisis de la historia clínica de la paciente. Y previo completo y detallado examen del caso, en el apartado de "Consideraciones médicas, revisión de conceptos, discusión y juicio crítico", la Médico Inspectora concluye:

"Se considera por todo lo reseñado en el juicio crítico y revisión médica anterior, que el tratamiento fue adecuadamente pautado, usando un corticoide con muy baja tasa de efectos adversos corno es el dipropionato de beclometasona para la afección sospechada en la paciente.

Existe controversia en la literatura tanto de la duración del tratamiento con corticoides de baja biodisponibilidad como la pauta indicada para su retirada; aunque en documentos como la ficha técnica del fármaco no se aprueba su uso más de 4 semanas y en Guías Europeas se propone una retirada más gradual (un mes a dosis de 5mg y un mes más alternando dicha dosis), si se sigue la guía del grupo de trabajo de enfermedad de Chron y colitis ulcerosa (GETECCU) principal herramienta en España para los especialistas en gastroenterología, vemos que la actuación médica del caso, si se ajusta a dicha pauta de descenso y por tanto si se ajusta a Lex Artis.

Si bien es cierto, no se puede asegurar, ya que no consta ningún apunte en la historia clínica e informes consultados, que la paciente fuera advertida de los posibles efectos secundarios del tratamiento con corticoides, aún de baja disponibilidad; por lo que sería este hecho contrario a lex artis"

Como se ha dicho, el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso, en el que no se cuestiona la indicación y las dosis del tratamiento con BDP, sino su retirada brusca -además del defecto de información a la paciente, al que se hará posterior referencia-, hace necesario acudir a las pruebas periciales propuestas por las partes y admitidas por la Sala, respecto a las que se ha de señalar que ninguno de los informes o dictámenes acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Resultando divergentes los argumentos y las conclusiones del informe de la Inspección Sanitaria con los del informe del perito de designación de la demandantes no podemos dejar de tener en consideración el dato de la independencia de la Médico Inspectora respecto de las partes del proceso, del que se deriva la imparcialidad de sus apreciaciones y juicios al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, a lo que se une que la línea argumental que conduce a sus conclusiones, se ha atenido estrictamente a la historia clínica, al haber tenido en consideración cuantos hechos se han precisado para la emisión de un informe objetivo y equilibrado, y además resulta acorde con el informe de la Sección de Aparato Digestivo del Hospital Príncipe de Asturias, y con el dictamen pericial de la doctora Guillerma. En su detallada motivación se explica que, aunque en la literatura no está clara la pauta a seguir para la retirada del tratamiento con BDP en ciclos mayores a 4 semanas y en la ficha técnica no se recomienda su retirada brusca, la guía de tratamiento del principal grupo de trabajo en España especifica que " el DPB se puede interrumpir bruscamente si se ha iniciado a dosis de 5mg/día, pero en el caso de que se haya planteado empezar con dosis de 10mg/día, puede completarse la reducción del tratamiento con un mes a dosis de 5mg/día" por lo que la Médico Inspectora considera que la retirada del medicamento se ha ajustado a las pautas clínicas actuales seguidas en nuestro país (en especial, la guía del grupo de trabajo de enfermedad de Chron y colitis ulcerosa, GETECCU, que considera la principal herramienta en España para los especialistas en gastroenterología) y a la "lex artis", y que la insuficiencia suprarrenal posterior -correctamente diagnosticada y tratada-, es un efecto secundario muy raro e inevitable del tratamiento con BDP.

Los razonamientos y conclusiones de los informes de la Sección de Aparato Digestivo del Hospital y de la Inspección Sanitaria, y del dictamen pericial de la doctora Guillerma no han quedado desvirtuados por el informe del doctor Ricardo, porque en el mismo no se han despejado las dudas que se han suscitado sobre que el estado de la ciencia no contraindicara la retirada brusca del tratamiento con dipropionato de beclometasona, que es un corticoide de muy baja tasa de efectos adversos.

Por todo lo expuesto, al no haber cumplido la demandante con la carga probatoria que le compete, por las razones expresadas, no cabe considerar desvirtuados en este proceso los fundamentos de la resolución impugnada en relación a la praxis sanitaria.

SÉPTIMO. - La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Entre los principios básicos que la inspiran, en su artículo 2 se recogen la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la precitada Ley, en el que se dispone que:

"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle".

El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido de la información al disponer:

"Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".

En lo que concretamente atañe al consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que " el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".

El artículo 8 de la precitada Ley, regula el consentimiento informado en los siguientes términos:

"Artículo 8. Consentimiento informado.

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2. El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

En lo que ahora interesa, la importante sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo, ha precisado la relación existente entre los derechos de autodeterminación y de información del paciente en relación con el derecho constitucional a la integridad física, examinando también esas cuestiones desde la óptica del consentimiento informado que ha de prestarse después de recibir la información debida, y declaró que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

Añadiremos que, entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

« Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del "consentimiento escrito del usuario" ( art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario"».

En relación a la administración de medicamentos, la Disposición Adicional Quinta de Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece lo que sigue:

"Disposición adicional quinta. Información y documentación sobre medicamentos y productos sanitarios.

La información, la documentación y la publicidad relativas a los medicamentos y productos sanitarios, así como el régimen de las recetas y de las órdenes de prescripción correspondientes, se regularán por su normativa específica, sin perjuicio de la aplicación de las reglas establecidas en esta Ley en cuanto a la prescripción y uso de medicamentos o productos sanitarios durante los procesos asistenciales".

La interpretación de la disposición adicional quinta en relación con los artículo 8 y 10 de la citada Ley, nos lleva a distinguir entre la información terapéutica que el médico ha de dar al paciente al inicio, durante el tratamiento farmacológico y, en su caso, a su finalización, información que puede ser verbal, y lo es normalmente; y aquellos supuestos de prescripción y uso de medicamentos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, es decir, cuando el medicamento pautado puede producir complicaciones muy graves, en cuyo caso el consentimiento informado por escrito se estima necesario.

Se está en el caso de que el dictamen escrito del doctor Ricardo no ha examinado las cuestiones de la información a la paciente y del consentimiento informado. Tampoco el de la doctora Guillerma. Pero no acontece otro tanto con el informe de la Inspección Sanitaria:

Ya se ha dicho que entre sus conclusiones se encuentra la siguiente:

"... no se puede asegurar, ya que no consta ningún apunte en la historia clínica e informes consultados, que la paciente fuera advertida de los posibles efectos secundarios del tratamiento con corticoides, aún de baja disponibilidad; por lo que sería este hecho contrario a lex artis".

La Médico Inspectora motiva esa conclusión poniendo de relieve que el dipropionato de bleclometasona (BDP) es un esteroide con una actividad antiinflamatoria tópica rápida y fuerte y una baja absorción sistémica, y con un número reducido de efectos secundarios, pero añadiendo que la paciente fue diagnosticada -correctamente- de insuficiencia suprarrenal secundaria a la retirada de tratamiento con corticoides.

Por consiguiente, en el caso de autos no se requería consentimiento informado por escrito para la administración de un tratamiento farmacológico con BDP de 5 meses de duración total, con pautas de10mg/día durante 21 días y de 5mg/día el resto de ese tiempo, porque no se estaba en el caso de que pudiera ocasionar las complicaciones muy graves a que se refiere el segundo párrafo del artículo 8.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

Pero ello no va en detrimento de su derecho a la información terapéutica, tanto durante el inicio y mantenimiento del tratamiento farmacológico como en el momento de su finalización.

La Administración sanitaria ha de probar que ha cumplido con la obligación de dar tal información a la paciente, hecho que no ha acreditado en este caso porque, pese a que la información terapéutica sea ordinariamente verbal, resulta que no consta en la historia clínica ni en ningún informe que se le advirtiera verbalmente de los efectos secundarios del tratamiento con el medicamento Clipper, ni de los que podrían derivarse de su retirada.

A la falta de prueba de información verbal del médico no obsta el hecho de que el prospecto del fármaco Clipper informara de los efectos adversos de tomarlo en altas dosis o de que el mismo no podía retirarse bruscamente, no solo porque, dada la falta de conocimientos médicos de la paciente, el prospecto no podría suplir la ausencia de información terapéutica, sino también por la confianza depositada en la corrección de la asistencia sanitaria que estaba recibiendo, de manera que en absoluto cabe considerar probado que la demandante hubiera estado debidamente informada.

El daño derivado de la falta de información terapéutica constituye una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario y un daño moral que afecta al derecho a la autonomía del paciente, que la jurisprudencia califica como incumplimiento de la "lex artis". En este sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de abril de 2000, relativa a una intervención quirúrgica realizada a un menor sin informar de sus riesgos a los padres, se declaró que " esta situación de inconsciencia provocada por la falta de información (...) supone por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención".

Por tanto, salvo supuestos excepcionales, entre los que no se halla el de autos, el importe de la indemnización no se equipara a la que correspondería por la reparación del daño material resultante de la asistencia sanitaria, aunque el mismo haya de ser tenido en cuenta junto a otras circunstancias.

En orden a la indemnización del daño moral, la Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de marzo de 2.011 (recurso de casación 2.302/2009) vino a declarar que ha de tenerse en cuenta que el resarcimiento del daño moral por su carácter afectivo y de "pretium doloris", carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso.

Entre ellas, además de la entidad del daño, tenemos en consideración la edad de la paciente, la falta de opciones alternativas al tratamiento con BDP disponibles en el momento de su indicación, el bajo porcentaje de posibilidad o probabilidad de producción del riesgo; la falta de acreditación de información terapéutica, y la previsión de la próxima retirada del tratamiento de la insuficiencia suprarrenal en la revisión de 10 de junio de 2020.

Teniendo en cuenta las circunstancias concurrentes en el caso y la doctrina jurisprudencial que permite considerar la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño -por todas sentencias del Tribunal Supremo de 21 abril 1998-, fijamos prudencialmente la indemnización en la cantidad de 5.000 euros, actualizada al momento de la presente resolución y de cuyo pago deberá responder la Comunidad de Madrid, lo que comporta la estimación parcial del presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO. - El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, dada la estimación parcial del recurso contencioso administrativo, no procede formular condena al pago de las costas procesales.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,