PRIMERO. - Doña Valle y doña Tatiana han interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el día 30 de diciembre de 2020 para la indemnización, en la cantidad de 120.000 euros, de los daños derivados del fallecimiento de su madre, doña Celsa de 81 años de edad, el día 16 de septiembre de 2020, por mala praxis asistencial por parte de los facultativos del Centro de Salud General Ricardos, del Hospital Gómez Ulla, y del Hospital Clínico San Carlos. El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución dictada por el Vicecensejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública en fecha de 9 de septiembre de 2022, que incluye una extensa narración fáctica de la asistencia sanitaria basada en las historias clínicas de doña Celsa. Y, teniendo en consideración los informes de los Servicios de Oncología Médica, Reumatología, y Radiodiagnóstico del Hospital Clínico San Carlos, el informe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Central de la Defensa "Gómez Ulla", el informe de la Inspección Sanitaria y el dictamen emitido por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid en fecha de 12 de julio de 2022, desestimó la reclamación administrativa al concluir que la asistencia sanitaria dispensada a la paciente por los distintos servicios que la atendieron se ajustó a la "lex artis", habiéndose adoptado, en coherencia con los síntomas que la paciente presentaba en cada momento, las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, pues se realizaron las pruebas acordes con lo que sugerían, desde el punto de vista médico, las diferentes dolencias de la paciente, por lo que los argumentos que sustentaban la reclamación administrativa habían incurrido en prohibición de regreso. Previa detallada descripción de la asistencia sanitaria dispensada a doña Celsa se alega en la demanda que en el caso concurren los requisitos que originan la responsabilidad patrimonial, de conformidad con el artículo 43 de la Constitución Española, los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y los artículos 1, 25, 26 y siguientes de la Ley 26/84 de 19 de julio de 1998 Ley General para la Defensa de Consumidores y Usuarios. Y, afirmando la procedencia en el caso de la inversión de la carga de la prueba, se solicita una indemnización de 250.000 euros al imputar vulneración de la "lex artis", basándose en el dictamen pericial aportado y argumentando, en esencia que: "1. Se trata de un caso con diagnóstico equivocado que se interpretó como "artrosis y trocanteritis", durante meses, en la consulta de cabecera y Reumatología del Hospital Clínico San Carlos, cuando en realidad se trataba de un cáncer primario neuroendocrino de célula grande, en estadio IV como causa primaria, pero con metástasis en hígado, pulmón, costilla, espalda y cerebro.2. En su ingreso en la Unidad de Oncología del Hospital Clínico San Carlos, donde la paciente llega por su propio pie y totalmente consciente y orientada, tras muchos meses obviando dolores y demás sintomatología por parte de los facultativos, tras haber solicitado infructuosamente durante meses la realización de una resonancia, la cual finalmente se realiza en centro privado, en la cual se objetiva la gravedad del cuadro.3. Una vez informado su Hospital de referencia de la gravedad de su estado, se procede a la realización de TAC, por lo que se descubre el estado irreversible y de extrema gravedad de la paciente.4. Esta situación, sin ser una situación límite al principio de sus síntomas y habiendo alargado el proceso de diagnóstico a lo largo de 7 meses, supone un acortamiento de la vida, habiendo debilitado su organismo sin posible tratamiento.5. Todo esto en un entorno de desinformación total, por lo que no hubo la posibilidad de haber sido diagnosticada a tiempo de haber recibido un tratamiento Ad Hoc con el que haber podido salvar su vida, sin respetar los procedimientos que amparan los derechos tanto del paciente como de la familia.6. La paciente fallece 34 días después del diagnóstico.7. Hubo un retraso diagnostico por falta de seguimiento de protocolo (el plazo máximo para realizar pruebas diferenciales es de 3 meses) y consideramos que hubo una falta total de información, y negación de pruebas, ya que siete meses de retraso en el diagnóstico de las lesiones y se ha traducido en un deterioro del estado de salud y avance del cáncer hubieran sido muy importantes.8. En este caso ha habido un retraso de casi 9 meses desde los síntomas evidentes y diagnosticar un Estadio IV supone un claro retraso". La Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, con imposición de costas a las recurrentes por inexistencia de daño antijurídico al haberse actuado de acuerdo con la "lex artis", según resulta del informe de la Inspección Sanitaria, del dictamen de la Comisión Jurídica Asesora y de la resolución administrativa impugnada, señalando que la praxis se ajustó a estándares y protocolos médicos concordantes con la situación de la paciente, sin que las pruebas practicadas hubieran evidenciado signos de enfermedad tumoral hasta que, en un centro privado, se realizó una resonancia magnética que, de haberse efectuado un mes antes, no habría variado el diagnóstico. Añade, finalmente, que la cantidad solicitada como indemnización es excesiva y no se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 40/2015, sin que tampoco proceda, en su caso, la imposición de intereses. Por su parte, la demandada SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DASSURANCES MUTUELLES, (SHAM), SUCURSAL EN ESPAÑA, solicita la desestimación de la demanda, con imposición de costas a las recurrentes, basándose en los informes de los servicios sanitarios concernidos y en el dictamen pericial aportado con el escrito de contestación a la demanda, alegando la inexistencia en el caso de vulneración de la "lex artis" y de pérdida de la oportunidad terapéutica, y señalando, por último, la falta de justificación de la cuantía de la indemnización solicitada, por desajuste con la Ley 35/2015 e inexistencia de informe de valoración del daño y que, en su caso, habría de resarcir la privación de las expectativas de la paciente, sin imposición de los intereses moratorios ni los del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.
SEGUNDO. - Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas". Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de la asistencia sanitaria, disponen: " Artículo 32. Principios de la responsabilidad.1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley..../...2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas"."Artículo 34. Indemnización.1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos..../...2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado". La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos: 1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público. 2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar. El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas. La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )". 3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido. Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras). 4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar. 5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).
TERCERO. - En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )". Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-. En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo. También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que: <<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>. En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.
CUARTO. - Interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos: << Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo , así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>. Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo". En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto». La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»". En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado". En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".
QUINTO. - La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Entre los principios básicos que la inspiran, en su artículo 2 se recogen la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la precitada Ley, en el que se dispone que: "1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle". El artículo 5 señala que el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico. El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido de la información al disponer: "Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.d) Las contraindicaciones.2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente". Y en la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo, se consideró que la ausencia o el defecto de información -y en aquel caso, de firma del consentimiento informado- no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, también auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).
SEXTO. - La resolución de 9 de septiembre de 2022 consideró acreditados en el expediente administrativo los siguientes hechos, que, en lo esencial, coinciden con el relato fáctico del Informe de la Inspección Sanitaria, pero no en su integridad con los dictámenes periciales practicados a instancia de las partes, que contienen narraciones fácticas más detalladas, aunque no contradictorias con la que se pasa a transcribir: "Se trata de una paciente de 81 años de edad, que presentaba como antecedentes faquectomia, hipertensión arterial en tratamiento, una prótesis de hombro izquierdo por fractura en 2015, diverticulosis con pólipo sesil de sigma extirpado, con diagnóstico anatomopatológico de adenoma tubular con displasia epitelial de bajo grado, así como hemorroides. El 5 de marzo de 2020 acude a su médico de familia refiriendo dolor lumbar desde febrero de 2020. El 16 y 23 de marzo de 2020 hay anotaciones en la historia clínica que indican radiografía con signos degenerativos y pauta de analgesia por dolor de cadera.El 15 de marzo de 2020 acude a Urgencias del Hospital Central de la Defensa "Gómez Ulla" por traumatismo craneoenoefálico esa mañana. Refiere herida en región parietal izquierda y dolor inguinal. La exploración neurológica es totalmente normal con funciones superiores conservadas. Pupilas isocóricas y normorreactivas. MOE conservados sin nistagmo. Pares craneales bajos sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservadas. Sin dismetría ni disdialococinesia. Romberg negativo. Herida en la región parietal izquierda. La paciente tolera la bipedestación. Movilidad de cadera conservada pero algo dolorosa.Se realiza electrocardiograma que objetiva ritmo sinusal, sin otras alteraciones. Radiografía de pelvis, sin lesiones óseas agudas. TAC cerebral con cortes axiales de 5 mm de grosor: correcta diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris, sin que se delimiten lesiones expansivas intracraneales. Aumento de tamaño de todos los espacios que contienen el líquido cefalorraquídeo, sugestivo de atrofia cortico subcortical. No se observan colecciones intra ni extraaxiales. Ocupación mucosa seno esfenoidal izquierdo.La analítica también es normal. Tras lavado y cierre de la herida, se procede al alta, pautando medicación y con las recomendaciones oportunas.Con fecha 21 de mayo de 2020, la paciente refiere a su médico de familia que sigue con dolor por lo que recomienda ir a Urgencias. Se verifica que la paciente acude al Servicio de Urgencias del Hospital Central de la Defensa "Gómez Ulla", donde, tras la exploración y radiografía, el juicio clínico es de probable fractura rama izquierda en consolidación. El 25 de mayo de 2020 es atendida por su médico de familia, que mantiene tratamiento prescrito en el hospital.El 10 de junio de 2020 se realiza estudio radiológico de columna lumbosacra, anteroposterior y lateral por lumbalgia. No se evidencia patología urgente y solo se encuentran signos de desmineralización ósea y cambios degenerativos artrósicos a diferentes niveles en la radiografía.El 15 de junio de 2020 acude al Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos remitida desde Atención Primaria. En la exploración, se aprecia movilidad buena, sin apofisalgias lumbares, dolor paravertebral derecho e inguinal izquierdo con la abducción de cadera. Las maniobras radiculares piramidales y de sacroiliacas son negativas y no hay déficit neurológico. Se revisa la radiografía del día 10 de junio de 2020, anotándose signos de desmineralización y los importantes osteofitos en las caras anteriores de los platillos superiores de vértebras lumbares. Se pauta medicación, se enseñan ejercicios y se solicita radiografía de cadera, que se realiza el 23 de junio de 2020, objetivándose cambios degenerativos y esclerosis en la pala ilíaca derecha.El reumatólogo pauta tratamiento analgésico y, ante la ausencia de signos de alarma y/o urgencia, indica que no considera necesaria la realización de la resonancia magnética lumbar que reclaman la hija y su acompañante.El 29 de junio de 2020 la paciente vuelve a ser atendida en Reumatología. Según las anotaciones que constan en la historia clínica, aparece ligera mejoría. Comenta un episodio de diarrea, sin fiebre ni postración o dolor abdominal, que se relaciona con la medicación. Refiere que abandonó el tratamiento analgésico y los ejercicios. Sigue con dolor a la digitopresión en región inguinal y trocánter. Se realiza infiltración en zona trocantérea izquierda y modificación de tratamiento analgésico. Se pauta revisión en dos semanas.En la consulta del 13 de julio de 2020, la paciente había experimentado mejoría, por lo que podía caminar sin apoyo de bastón. En la anotación de consulta se indica que "la propia paciente y su hija perciben mejoría en la funcionalidad así como en el dolor, si bien la intensidad fluctúa a lo largo de los días; no necesita tomar paracetamol".Según la reclamación, el 20 de julio 2020 las reclamantes llevan a la paciente al Servicio de Urgencias del Hospital de Alcázar de San Juan por fuertes diarreas intermitentes. Se le realiza analítica, que muestra anemia y cultivo. Este episodio no está documentado en la historia clínica.El 27 de julio de 2020 la paciente consulta telefónicamente con el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos y comenta que ha sufrido un nuevo episodio de diarrea. La reumatóloga revisa la historia clínica y, al encontrarse antecedentes de pólipo y de diverticulosis, hace constar que le parece poco probable que esté en relación con el tratamiento y cita a la paciente para colonoscopia. Pauta revisión en 6 semanas.El 4 de agosto de 2020 hay una anotación del médico de familia: "episodios de diarrea desde hace dos meses. Pérdida de peso de 6 kg en tres meses". Solicita estudio de sangre oculta en heces.Con fecha 12 de agosto de 2020, la paciente acude al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos por dolor lumbar. Refiere pérdida de 4 kg en el último mes, alteración del ritmo intestinal con cuadros diarreicos. La paciente aporta una resonancia magnética de columna lumbar de 11 de agosto de 2020, realizada en una clínica privada, que muestra lesiones en cuerpos vertebrales L2 y L3 y masa lateral derecha de L3, adenopatías retroperitoneales paraaórticas en probable relación con metástasis. Es ingresada en Medicina Interna, con diagnóstico de carcinoma de origen indeterminado.En la exploración física, la paciente está consciente, orientada y bradipsíquica, con abombamiento de fosa supraclavicular derecha, pero sin adenopatía palpables. Exploración cardiopulmonar normal. Abdomen depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. Ligera hepatomegalia de borde liso. Sin edemas. Refiere pérdida de 4 kilos y, en el último mes, alteración del ritmo deposicional con cuadros diarreicos autolimitados.El 17 de agosto de 2020 se realiza un estudio TAC toracoabdominopélvico con contraste, encontrándose múltiples alteraciones: adenopatías laterocervicales bajas y supraclaviculares bilaterales, Adenopatías torácicas retrocrurales. Lesiones sólidas extrapulmonares paravertebrales, derrame pleural bilateral más en lado derecho. Múltiples nódulos pulmonares bilaterales, sugerentes de metástasis,En el abdomen, múltiples quistes hepáticos y lesiones sólidas con necrosis compatibles con metástasis, la mayor de 3,5cm en segmento VI hepático. En la vesícula biliar, engrosamiento simétrico de la pared con realce, que podría deberse a carcinoma de vesícula. Múltiples adenopatías patológicas abdominales y retroperitoneales hasta bifurcación aórtica.No se observan lesiones en páncreas o sistema excretor, ni vejiga. En grasa perirrenal derecha, hay lesiones nodulares sólidas compatibles con implantes. Metástasis óseas múltiples, algunas con masa de partes blandas, las más grandes en primera costilla izquierda, arco posterior de 41/5° costilla derecha afectando apófisis transversa, cuerpo vertebral de D2 y apófisis transversa derecha de L3.Las imágenes son compatibles con metástasis de un tumor primario no definido, Se indica que habría que valorar la posibilidad de melanoma, pero no se encuentran lesiones cutáneas sugerentes.Dado que el día 16 de agosto de 2020 tuvo un contacto accidental con paciente COVID positivo, la paciente permanece aislada a la espera de resultados de POR, que son negativos. Consta en la historia clínica el día 18 de agosto de 2020 un incidente con una de las hijas, que afirma que su madre llevaba con un dolor incoercible todo el día, y no está de acuerdo con la decisión de aislamiento. A la llegada del facultativo, la paciente se encuentra en decúbito supino, consciente, alerta, colaboradora, eupneica y niega empeoramiento de su dolor. Tras varios minutos de discusión, la familiar decide irse voluntariamente.El 18 de agosto de 2020 la paciente presenta un buen estado general, estable hemodinámicamente, La hija refiere mal control del dolor durante la noche, que se alivia con la administración de paracetamol. A la llegada del médico, está asintomática y se sienta en la cama, sin impresionar de dolor.En una anotación correspondiente al 19 de agosto se indica el rápido deterioro de la paciente: buena situación de la paciente previa al ingreso y ese día estaba en ECOG 2-3. Dado que está muy bradipsíquica y desorientada, el 20 de agosto de 2020 se realiza TAC craneal con contraste, donde se identifican varias lesiones ocupantes de espacio, con moderado edema vasogénico, compatibles con metástasis. La mayor de 3 cm de diámetro en la cabeza del núcleo caudado izquierdo, con hemorragia abierta al sistema ventricular. Otra lesión en la región inferior del lóbulo temporal derecho, otra en tálamo derecho y otra subcortical en región insular izquierda. Una Lesión infratentorial en pedúnculo cerebeloso izquierdo. Sin desviación de línea media ni signos de hidrocefalia. El médico informa a las hijas, y anota que comprenden y aceptan la información.El mismo día se realiza ecografía de cuello y biopsia por aguja gruesa de una lesión costal, y el estudio anatomopatológico corresponde con metástasis de carcinoma neuroendocrino de células grandes. Con estos hallazgos, se inicia tratamiento con corticoides y se contacta con Oncología Radioterápica para control de "metástasis cerebrales de TOD (tumor de origen desconocido), pendiente de Anatomía Patológica. de ganglios supraclavículares".Ante estos hallazgos, el médico informa a la hija y le indica que "en función de los hallazgos histológicos y de la situación funcional se valorará con paciente y familia las opciones de tratamiento activo (con intención paliativa) vs tratamiento exclusivamente sintomático".En la anotación del día 21 de agosto de 2020, la paciente está afebril, estable, con mejor control del dolor, sin náuseas. Sigue algo bradipsíquica. Se informa a familiar. El 22 de agosto de 2020, en una anotación, el medico escribe que "dada la situación crítica de la paciente y aunque se encuentra en zona de cuarentena (...) se autoriza a que esté acompañada por una de sus hijas".EL día 24 de agosto la paciente está tranquila y sin dolor, algo desorientada. Es trasladada a Oncología Médica el 27 de agosto de 2020, con diagnóstico de "metástasis óseas (costales y vertebrales), pulmonares, ganglionares, hepáticas y vertebrales".El 28 de agosto de 2020 se recibe el resultado histopatológico de la biopsia de lesión costal, que se define como "metástasis de carcinoma neuroendocrino de célula grande". Debido a la alta carga tumoral en el sistema nervioso, se prioriza el inicio de sesiones de radioterapia holocraneal y tratamiento profiláctico y corticoideo, y se desestima el tratamiento quimioterápico sistémico.El tratamiento radioterápico se realiza entre el 28 de agosto y el 10 de septiembre de 2020, con aceptable tolerancia, pero sin que se apreciara mejoría en la sintomatologia. Según la anotación de 31 de agosto de 2020 "se informa a la familia del diagnóstico definitivo y de la actitud a seguir. Dada la situación basal y comentado con el jefe de la Unidad de Tumores Neuroendocrinos, se desestima el tratamiento quimioterápico y priorizándose exclusivamente el tratamiento sintomático y completando la radioterapia holocraneal para prevenir complicaciones. Se informa de la necesidad de cuidados paliativos".La progresión de la enfermedad es muy rápida y la paciente pasa a estar en cama permanente, con analgesia intravenosa el 2 de septiembre. El día 7 de septiembre de 2020 consta anotado que cada noche se agita más y presenta peor control del dolor. Al día siguiente, está muy adormilada, solo responde a estímulos dolorosos. Pasa a ser dependiente para todas las actividades de la vida diaria con incontinencia doble, y el día 16 de septiembre de 2020, a las 12:35 horas, la paciente fallece.En el certificado médico de defunción consta como causa inmediata de la muerte una parada cardiorrespiratoria, y como causa inicial o fundamental un carcinoma neuroendocrino IV".
SÉPTIMO. - La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar los elementos probatorios aportados al mismo y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio", si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis. Añadiremos que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras. Se afirma en la demanda la procedencia en el caso de autos de la inversión de la carga de la prueba sugiriendo, sin argumentarla expresamente, la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, declarada entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 6 de abril de 2015, 19 de mayo de 2016 y 14 de marzo y 24 de abril de 2018, según las cuales, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso " ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción". Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013). Diremos, por último, que en la valoración de la prueba en este caso también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: "B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".
OCTAVO. - Como se ha dicho, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre éstas y el daño cuya indemnización se pretende, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente. Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial y también el informe de la Inspección Sanitaria. La parte actora ha aportado al proceso un dictamen de praxis realizado por el perito de su designación don Fulgencio, Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que posteriormente se ha ratificado, explicado y aclarado en diligencia judicial con intervención de las partes. Se trata de un dictamen muy motivado, en el que se indican las fuentes de información documentales, complementarias -pruebas de imagen y estudios histo-patologicos- y bibliográficas, y se relatan muy detalladamente los hechos resultantes de las historias clínicas. El dictamen continúa con consideraciones clínicas sobre las patologías más graves de la paciente, en especial, sobre las metástasis cerebrales y los tumores neuroendocrinos. Analiza, seguidamente, la práctica médica del caso, y finaliza con las siguientes conclusiones (las letras mayúsculas son del documento): "1.- SE TRATA DE UNA PACIENTE DE 82 AÑOS CON EPISODIOS MÚLTIPLES DE LUMBALGIAS, PERO QUE EN ESTE CASO SE IRRADIABA AL ALA ILÍACA DERECHA Y ERA DIFERENTE A LOS EPISODIOS ANTERIORES.2.- LOS DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA, SON ESCASOS E INESPECÍFICOS Y NO SE BUSCAN LA EXISTENCIA DE SIGNOS DE ALARMA, NO PRESENTES INICIALMENTE, PERO QUE PRECOZMENTE APARECIERON.3.- EFECTIVAMENTE, SE DETECTÓ UNA FRACTURA DE LA RAMA ISQUIOPUBIANA IZQUIERDA, POSTRAUMÁTICA, PERO QUE PUDO ENMASCARAR LOS SÍNTOMAS.4.- SE TARDÓ EN DERIVAR A LA PACIENTE 4 MESES Y MEDIO EN DERIVAR A LA PACIENTE A UN SERVICIO QUE PODRÍA DETECTAR CO MÁS FIABILIDAD LA PATOLOGÍA METASTÁSICA DE LA PACIENTE.5.- SE PUSO TRATAMIENTO ANALGÉSICO, ANTIINFLAMATORIOS Y SOBRE TODO CON CORTICOIDES, QUE ENMASCARARON LA SINTOMATOLOGÍA DE LA PACIENTE.6.- EL CUADRO CLÍNICO COMENZÓ EL 27 DE FEBRERO DE 2020 Y NO SE REALIZÓ LA R.N.M. HASTA AGOSTO DE 2020. CASI- 6 MESES. LO QUE REPRESENTA UNA FALTA DE MEDIOS EVIDENTE.7.- LA R.N.M. ES EL MÉTODO MÁS PRECOZ PARA LA DETECCIÓN DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS.8.- EN LOS TUMORES MALIGNOS NEUROENDOCRINOS, EL DIAGNÓSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO, A SER POSIBLE INMEDIATO, MEJORAN LA SUPERVIVENCIA Y LA CALIDAD DE VIDA.
También a instancia de las recurrentes se ha practicado una segunda prueba pericial mediante dictamen de praxis realizado por la perito judicial doña Santiaga, Especialista en Medicina Interna, que lo ratificó y contestó a las preguntas de las partes en la ulterior diligencia oral. El dictamen se encuentra también muy motivado, expresando sus fuentes y pormenorizando la asistencia sanitaria dispensada a doña Celsa a partir del mes de febrero de 2020 por Atención Primaria, el Hospital Gómez Ulla, y el Hospital Clínico San Carlos. Previa introducción sobre el caso, enunciación de las vulneraciones de la "lex artis" imputadas en la demanda y de las preguntas que se le han formulado, y exposición de consideraciones médico-legales sobre la enfermedad metastásica ósea y los tumores neuroendocrinos de origen desconocido, la perito judicial finaliza su dictamen contestando a las preguntas y expresando su conclusión final en los siguientes términos: "- Diga el perito si ha existido un retraso en el diagnóstico por falta de pruebas.La mayoría de los paneles de expertos y guías clínicas coinciden en que, en los pacientes con dolor inferior a 4 semanas, no sería necesario realizar analíticas ni métodos radiodiagnósticos, salvo señales de alarma tales como: déficit neurológico progresivo, sintomatología compatible con síndrome de la cauda equina (retención urinaria, incontinencia fecal o urinaria, anestesia) o sospecha de infección o cáncer. Sin embargo, ante falta de respuesta a tratamiento médico, lumbalgia con dolor severo y que progresa en intensidad, lumbalgia subaguda o crónica con irradiación radicular con fracaso en el tratamiento y lumbalgia con sospecha de fractura a pesar de radiografía negativa (por ejemplo, la fractura por insuficiencia en paciente con osteoporosis) parece aceptable y reconocido por la mayoría de expertos el solicitar una prueba de imagen más sensible como sería una resonancia.En el caso que nos ocupa, y a juicio de este perito, sí considero pertinente que se deberían haber solicitado pruebas radiológicas de una manera más anticipada. Desde su primera visita hasta el día 10 de Junio, es decir 4 meses después de su consulta inicial y de haber estado bajo múltiples tratamientos analgésicos, la paciente continuaba con dolor, y ya habían pasado 4 meses cuando se decidió solicitar Rx lumbar. Hay constancia en las anotaciones del Médico de atención primaria que se aportó una radiografía realizada de manera privada (se intuye que lumbar) con signos degenerativos, no obstante, parece demasiado tiempo y con un traumatismo en medio, para que, en una paciente con antecedentes de osteoporosis y artrosis, y persistencia del dolor, no se repitiera al menos la radiografía lumbar. Parece razonable pensar que la indicación de una nueva prueba de imagen no sólo descartaría un tumor sino, por ejemplo, otras complicaciones como fracturas patológicas o patologías relacionadas con radiculopatías que pudieran justificar la insistencia de solicitar atención que presentaba la paciente y la familia. A juicio de este perito, se podrían haber solicitado Radiografías lumbares actualizadas ya desde este momento y tras el traumatismo. En cuanto si se debería haber ampliado con una prueba más especifíca (RM): La paciente había consultado en múltiples ocasiones al médico de atención primaria, a Urgencias y posteriormente en atención especializada (Reumatología) por el mismo motivo y presentaba ciertos datos definidos de "alarma" para ampliar el estudio tales como edad superior a 50 años, traumatismo reciente con dudosa imágen de callo de fractura en pelvis por RX, antecedentes de osteoporosis sin tratamiento y traumatismo reciente, respuesta larvada a tratamiento médico. Luego este perito, pasados 4 meses y con estos antecedentes descritos, tras revisar la bibliografía y teniendo en cuenta la disparidad de criterios en función del clínico solicitante, sí considera indicada la solicitud de una RM para el correcto proceder diagnóstico, en este punto evolutivo del padecimiento. En Agosto de 2020 (6 meses después de la primera consulta) y teniendo en cuenta que se asociaba síndrome consuntivo (pérdida de peso), diarrea y persistencia del dolor), a juicio de este perito, a la colonoscopia solicitada y la sangre oculta en heces podría haberse añadido la solicitud de un TC que hubiese englobado también la valoración de la columna, la pelvis y la posibilidad de enfermedad tumoral subyacente.Así las cosas, podría inferirse que sí ha podido existir retraso en el diagnóstico aunque esto no se traduzca indudablemente en un peor pronóstico de la paciente.2.-Diga el perito si considera que se produjo una Pérdida de Oportunidad terapéutica.La paciente fue atendida y vigilada durante su padecimiento. A juicio de este perito, se intentó paliar en todo momento el malestar y sufrimiento ocasionado por el dolor que presentaba de una manera correcta. Tras revisar la literatura, es poco probable que un diagnóstico más precoz, pudiese cambiar el curso evolutivo de la enfermedad, teniendo en cuenta que, si asumimos que el dolor que presentaba Celsa era por afectación ósea metastásica, la enfermedad estaría ya en ese momento verosímilmente en un estadio muy avanzado. Sí que es cierto que pudo existir una prolongación del estado de incertidumbre de la paciente y sus familiares, en cuanto al enfoque y aceptación de enfermedad.3.- Diga el perito si considera que existe una relación de causalidad entre la perdida de oportunidad y el fallecimiento de la paciente.Los tumores neuroendocrinos, son poco frecuentes y engloban un grupo heterogéneo de neoplasias que deben ser valoradas en Unidades específicas, cuyo diagnóstico inicial en múltiples ocasiones es difícil por la clínica tan larvada y errática que presentan. Además, establecer un curso evolutivo es difícil ya que en muchas ocasiones su curso es insidioso; no obstante, el caso que nos ocupa responde a una variedad especialmente agresiva.En cualquier caso, si atribuimos el origen del dolor lumbar de la paciente a su afectación metastásica por dicho tumor neuroendocrino, se ha de suponer que se trataba ya de un tumor en estadio IV, prácticamente desde el inicio de su consulta, por lo tanto, correspondiente a una enfermedad muy avanzada. Es cierto que cuando la paciente sufre el traumatismo el día 15 de Marzo, el TC craneal que se realiza, descarta lesiones ocupantes de espacio sugerentes de metástasis, que sí se visualizaron en el TC realizado durante el ingreso en Medicina Interna, por lo que es prácticamente imposible inferir o establecer un nexo de causalidad entre si hubiésemos realizado una prueba de imagen (RM lumbar) en ese momento, ésta hubiese sido capaz de objetivar las lesiones focales en cuerpos vertebrales que posteriormente se objetivaron en la RM realizada el 11/08/2020, o si este dolor se debía a la propia patología degenerativa, postura antiálgica o incluso contractura muscular de la región mencionada, y la afectación metastásica, como es en el caso de la cerebral, acaeció con posterioridad.Tras revisar la bibliografía, siendo la lumbalgia un motivo muy frecuente de consulta en atención primaria y siendo sólo el 1% de ellas consecuencia de una enfermedad grave, este perito determina las siguientes conclusiones:· Dada la evolución del padecimiento de Celsa sí podrían haberse ofrecido más pruebas complementarias a fin de progresar e investigar más en su diagnóstico.· Tras el traumatismo sufrido el 15 de Marzo y la visualización el 21 de Mayo de un dudoso callo de fractura, asociado a la persistencia del dolor, probablemente se debería haber ampliado el estudio con una RM· Tras el 15 de Junio ser evaluada por Reumatología, y teniendo en cuenta el punto anterior y que en la radiografía de pelvis solicitada por este Servicio no se visualizaba callo de fractura, se debería haber solicitado una prueba de imagen de mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía.· En Julio- Agosto de 2020 (6 meses después de la primera consulta) y teniendo en cuenta que asociaba, en este momento, síndrome consuntivo (pérdida de peso), diarrea y persistencia del dolor, además de la colonoscopia solicitada y la sangre oculta en heces podría haberse solicitado un TC que hubiese englobado también la valoración de la columna, la pelvis y la posibilidad de enfermedad tumoral subyacente. Aun habiéndolo solicitado en este momento, probablemente el curso evolutivo de la enfermedad no hubiese cambiado dado que se produjo el fallecimiento tan solo 1.5 meses después de comenzar esta sintomatología y es de suponer que la enfermedad se encontraba entonces muy avanzada.· El no haber ofrecido una mayor cartera de procedimientos diagnósticos, no puede establecerse como relación de pérdida de oportunidad terapéutica, ya que no es posible esclarecer si aun habiendo realizado una RM lumbar se hubiese detectado la afectación metastásica con anterioridad o este dolor podría tener un componente degenerativo en ese momento como la mayoría de las ocasiones en las que se presenta la lumbalgia en el paciente adulto.· Que, aun debiéndose única y exclusivamente este dolor a la afectación metastásica, la enfermedad tumoral se establecería como estadio IV siendo ésta por lo tanto de muy mal pronóstico; máxime tenido en cuenta el tumor que nos ocupa (tumor neuroendocrino de células grandes), que es un tumor especialmente agresivo. En las distintas series, cuando éste es de origen pulmonar y se diagnóstica en estadios más precoces, las tasas de supervivencia oscilan de los 8 a los 16 meses.· Por lo tanto, como queda reflejado con anterioridad, no parece existir una pérdida de oportunidad que haya precipitado por sí mismo el fallecimiento de la paciente.CONCLUSIÓN FINAL La paciente recibió atención y tratamiento razonablemente adecuado de manera global. Bien es cierto que la realización de una RM podría estar indicada y puede suponerse que podría haber minimizado el impacto psicológico del diagnóstico, así como la instauración de un programa de cuidados paliativos y abordaje de la enfermedad terminal más acertado.Igualmente podría haber sido solicitado un TC cuando comenzaron a aparecer los síntomas sugerentes de síndrome constitucional. No obstante, esto probablemente no hubiese cambiado el curso de la enfermedad, ya que la enfermedad en ese momento verosímilmente estaba muy avanzada llevando al fallecimiento tan sólo un mes y medio después desde el inicio de esta sintomatología y por causas propias de progresión tumoral".
SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D`ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), SUCURSAL EN ESPAÑA, también ha aportado al proceso un dictamen colegiado realizado por los peritos de su designación don Marcelino, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Medicina Interna, y don Marcelino, Licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Radiodiagnóstico, que también fue ratificado, explicado y aclarado a preguntas de las partes. Nos encontramos con un dictamen muy motivado, que indica sus fuentes, resume la historia clínica, explica qué son los tumores endocrinos, las metástasis óseas y la lumbalgia, analiza la práctica médica en el caso de autos y concluye: "V.- CONCLUSIONES GENERALES1. Se trata de una enferma de 82 años que consulta el 27 de febrero por lumbalgia. Una radiografía de columna lumbar no muestra alteraciones importantes salvo artrosis.2. Ante una lumbalgia sin signos de discitis, fractura o tumor, la médica que le atendió actuó correctamente indicando un tratamiento analgésico y vigilar la evolución.3. El día 15 de marzo sufre un TCE y una TAC craneal solo muestra atrofia cerebral. En una radiografía de pelvis no hay alteraciones agudas. La actuación es correcta4. El 21 de mayo en urgencias se hace radiografía de pelvis por dolor inguinal y hay un dudoso callo de fractura (zona de rarefacción ósea) de rama isquiopubiana por lo que correctamente interpretaron que con la caída de dos meses antes había sufrido una fractura de esta localización y el dolor era debido a ella.5. El 2 de junio vuelve a consulta del centro de salud por persistencia de lumbalgia Una nueva radiografía, realizada el día 10, solo muestra artrosis y osteoporosis. Al persistir el dolor con el tratamiento había otros signos de alarma y correctamente la médica derivó a la enferma al especialista.6. En Reumatología se ajusta el tratamiento y se solicita radiografía de pelvis para ver evolución de la posible fractura que se descarta que exista en ese momento. Con el tratamiento la paciente mejora y se decide que vuelva al terminar las vacaciones en agosto.7. Esta actuación es correcta ya que hasta ese momento la enferma no refería pérdida de peso y el dolor había mejorado con el tratamiento pautado. Por ello no era necesario hacer resonancia magnética8. Antes de volver a Reumatología la enferma acude al centro de salud con pérdida de 6 kg de peso y diarrea. Se solicita hemorragia en heces. Está pendiente de hacer una colonoscopia. Esta actuación es correcta antes de hacer un estudio más extenso.9. El día 11 de agosto se realiza resonancia magnética en centro privado que muestra imágenes sugestivas de metástasis lumbares. La enferma es enviada al hospital e ingresa y una TAC muestra metástasis hepáticas, pulmonares y óseas.10.Esta enferma no presentaba inicialmente ninguna de las indicaciones aceptadas de para la realización de una resonancia magnética. Cuando apareció la pérdida de peso se podía sospechar que fuese tumoral y estaría indicada, pero este dato apareció después la consulta en Reumatología11. La revisión de las imágenes indica que no existía ningún signo sugestivo de metástasis a nivel lumbar en las radiografías realizadas antes de agosto de 2020. En esa fecha si hay imágenes compatibles con metástasis cerebrales, pulmonares, óseas, hepáticas y adenopatías múltiples.12. Una biopsia de tumoración costal es informada como carcinoma neuroendocrino de células grandes que es un tumor maligno de una gran agresividad.13.Cuando la enferma consultó por dolor lumbar, si este era debido a las metástasis óseas, las metástasis ya existían y por tanto desde ese momento el tumor estaba en estadio IV y por ello el supuesto retraso en el diagnóstico no ha tenido ninguna influencia en la evolución de la paciente ya que el tratamiento hubiese sido el mismo cinco meses antes.VI.- CONCLUSIÓN FINALCreemos que la actuación seguida con esta paciente ha sido correcta y acorde a lex artis ad hoc. Cuando la enferma consulto por primera vez el tumor ya estaba en estadio IV. La revisión de las imágenes radiológicas indica que en primeros estudios no presenta hallazgos radiológicos destacables, salvo posible fractura en rama isquiopubiana izquierda y posteriormente, en agosto de 2020, imágenes compatibles con metástasis cerebrales, pulmonares, óseas, hepáticas y adenopatías múltiples".
Finalmente, a las páginas 241 y siguientes del expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria realizado el 20 de diciembre de 2021 por la Médico Inspectora doña Candida. El informe de la Inspección Sanitaria está también muy motivado: indica sus fuentes, que incluyen, además de las historias clínicas y de la documentación aportada con la reclamación administrativa, los informes que la Inspectora ha reclamado al Centro de Salud General Ricardos y a los Servicio de Reumatología y de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos; relaciona los hechos relevantes de la asistencia sanitaria y sus resultados, y, tras explicar cuestiones médicas relacionadas con el dolor lumbar y la valoración del paciente oncológico, concluye que: "En relación a la asistencia prestada al paciente Dª. Celsa en su centro de salud de Atención Primaria y en el Hospital Clínico San Carlos, correspondiente al proceso de dolor lumbar y posterior aparición de síndrome constitucional se concluye que las actuaciones diagnósticas y las decisiones terapéuticas tomadas por los especialistas, se realizaron conforme a las manifestaciones clínicas y a los hallazgos analíticos y de imagen, en los tiempos precisos, y no pueden ser objeto de reproche pese que a posteriori y una vez conocido el diagnóstico y el grado evolutivo del proceso tumoral que presentaba la paciente, pueda considerarse que la resonancia que solicitaba la paciente hubiera adelantado el diagnostico.La evolución nefasta del proceso es debida a la malignidad del proceso oncológico y lo evolucionado de su estado en el momento del diagnóstico y en ningún caso puede ser atribuible a mala praxis por parte de la atención médica evaluada". La Médico Inspectora doña Candida argumenta su conclusión en el apartado de "Juicio Crítico" de su informe, razonando que: ".../...La paciente acude por primera vez a consulta el 27 de febrero de 2020 manifestando dolor lumbar izquierdo irradiado a pala iliaca. Se realiza exploración de abdomen que es normal, puñopercusión renal negativa y leve dolor a la palpación en zona lumbar. No apofisalgias. No consta tratamiento, ni pruebas complementarias, pero tampoco corresponde ante una clínica tan anodina. Vuelve a consulta los días 5 y 16 de marzo. Se valoran las radiografías en las que aparecen signos degenerativos y el 23 se pauta antiinflamatorios y analgésicos.Las actuaciones están justadas a lex artis. Ante una patología tan frecuente como un dolor lumbar se realiza exploración que resulta normal y que no se acompaña de más sintomatología. Ya que presenta uno de los factores descritos como de riesgo: edad, está indicado valorar la radiografía. El hecho de que esta se realice privadamente es irrelevante.La asistencia que se realiza el 15 de marzo en Urgencias del Hospital Gómez Ulla también se encuentra dentro de la buena práctica. Se realiza exploración completa incluida neurológica. La analítica normal y las pruebas de imagen muestran (Rx de pelvis y TAC craneal) solamente los cambios degenerativos debidos a la edad.Durante el mes de mayo hay tres anotaciones en la Historia de primaria (Según el escrito de reclamación, fueron consultas telefónicas) en la que la paciente indica que fue a un reumatólogo privado que realizó una infiltración en zona de trocánter. El dolor mejora, pero refiere malestar inespecífico abdominal. No se realizan actuaciones diagnosticas en este sentido, pero este síntoma es muy frecuente durante la toma de antiinflamatorios por lo que no puede considerarse mala praxis. (Tampoco el especialista privado había considerado otros diagnósticos)Como no se había realizado radiografía lumbar tras la caída de marzo, la médico de familia manda a la paciente a urgencias el día 21 de mayo ya que continuaba con dolor. En el servicio de Urgencias tras la valoración y radiografía ven posible que el traumatismo de marzo hubiera producido una fractura de rama izquierda. Esta posibilidad justifica el dolor de cadera por lo que no corresponden nuevas pruebas diagnósticas.Por su parte el reumatólogo del Hospital Clínico San Carlos también estudia a la paciente. El dolor descrito (que aumenta con la actividad y que no interrumpe el sueño) tras la inactividad debido al confinamiento no presenta características de alarma.Según las anotaciones de distintos facultativos (dos médicos de familia distintos, el especialista en reumatología privado al que acude y posteriormente varias consultas del reumatólogo del Hospital Clínico San Carlos y los médicos del servicio de urgencias del Hospital Gomez Ulla) nunca aparecieron signos de alarma, no aparece en la historia ningún síntoma o signo que puedan encuadrarse dentro del síndrome constitucional excepto un episodio de diarrea leve y autolimitado. El dolor estaba justificado por el traumatismo previo, incluso la posibilidad de una fractura. Se realizan distintas radiografías y TC craneal que no muestran imágenes sospechosas. Por otra parte, la paciente experimenta cierta mejoría y en al menos dos ocasiones indica que no toma la medicación,De acuerdo a la bibliografía que se ha consultado y ante la ausencia de otros signos de alarma (solo la edad) y la justificación debida al traumatismo que había sufrido se considera que la actuación de los distintos facultativos es acorde a lex artis,El 27 de julio la paciente (o una de las hijas) telefonea al reumatólogo consultando por un nuevo episodio de diarrea, descrito como liquida intermitente. El reumatólogo estudia la historia clínica y encuentra un episodio anterior de diverticulosis y pólipo (adenoma tubular) y ya que no le encuentra relación con el tratamiento, la cita para colonoscolpia, La actuación es irreprochablePor otra parte, el 4 de agosto (la Paciente o un familiar) informa por teléfono a la médico de familia de los episodios de diarrea y de pérdida de peso de 6 kilos en tres meses y esta pide estudio de sangre en heces.Ambos facultativos detectan como signos de alarma la pérdida de peso y la diarrea e inician las pruebas diagnósticas correspondientes a patología de aparato digestivo. Igualmente, la actuación de ambos se considera dentro de la buena praxis.Cuando la paciente acude al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos con el resultado de la Resonancia magnética de columna lumbar que se había hecho a través de la medicina privada, se procede al ingreso en medicina interna primero, donde se procede la diagnostico y, posteriormente a oncología donde se continua con el tratamiento. Sin embargo, la amplísima extensión de las metástasis, sin llegar a encontrar el tumor primitivo, impide más alternativas que el tratamiento sintomático, La evolución es muy rápida y un mes tras el ingreso, fallece.Aunque a posteriori y, una vez conocido el diagnóstico y el grado evolutivo del proceso tumoral que presentaba la paciente, pueda considerarse que la resonancia era la prueba diagnóstica a solicitar, las actuaciones, pruebas y tratamientos q realizan los distintos facultativos que atienden a la paciente son acordes a la clínica que va presentando.En cuando surge el síntoma de alarma: pérdida de peso junto a diarrea los dos facultativos a los que se le refiere solicitan pruebas oportunas para descartar un proceso de mayor gravedad.Por otra parte, hay que considerar que el inicio de los síntomas coincide en tiempo con el confinamiento debido a la pandemia de Covid-19, sin embargo, no se aprecia ningún tipo de desatención por ese motivo, ni en número de consultas, ni en la derivación a especialistas, ni en la asistencia en Servicio de Urgencias cuando la requirió. Tampoco se aprecia posteriormente, ya conocido el diagnostico, durante el tiempo que permaneció ingresada".
NOVENO. - Adelantamos ya que la valoración conjunta y racional de las pruebas practicadas, en especial el examen de la historia clínica, no respalda la imputación a la asistencia sanitaria de vulneración del derecho de información de la paciente ni de su familia, por lo que el motivo de impugnación no se puede acoger. En otro orden de cosas, como es sabido, los dictámenes periciales no acreditan por sí mismos ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas porque no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba. Y aunque en el expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, en el presente fundamento jurídico no haremos referencia a su motivación por considerarla mucho más genérica que la de los dictámenes periciales practicados en este proceso. Pues bien, ninguno de los peritos cuestiona la corrección de la actuación sanitaria en las 4 primeras semanas de asistencia a la paciente, lo que abarca el periodo comprendido entre la primera visita, al Centro de Salud por dolor lumbar izquierdo del día 27 de febrero de 2020 -que no está reflejada en el apartado de hechos de la resolución impugnada-, hasta la consulta telefónica también al Centro de Salud del día 23 de marzo de 2020, por dolor en la cadera izquierda. Pero, una vez que ha transcurrido ese tiempo, en el dictamen escrito y en sus posteriores contestaciones orales a las preguntas de las partes el doctor Fulgencio apela a la indicación de la RMN en las guías académicas cuando el dolor óseo continúa y el resultado de las pruebas realizadas no ofrecen una explicación traumatológica, a lo que suma que en este caso el dolor era diferente a los anteriores episodios de lumbalgia porque se irradiaba al ala ilíaca homolateral -no derecha, como se indica en la 1ª conclusión-. Que el dolor de la paciente fuera distinto al padecido en 2003, 2004, 2013 y 2018, parece una afirmación un tanto infundada del perito porque, los doctores Marcelino han declarado que los episodios anteriores no están documentados. Sin embargo, la perito judicial, doña Santiaga, avala la oportunidad de realizar una RMN: Aunque en su dictamen escrito indica que a las 4 semanas no existían señales de alarma, y en sus explicaciones orales ha manifestado que la realización de esa prueba no está establecida en ningún Protocolo, y que es una decisión consensuada en función de la situación del paciente, contestó que ella la habría solicitado ante la persistencia e incremento de la intensidad de un dolor severo y la falta de respuesta al tratamiento médico. Y además, en su dictamen ha censurado que la Rx lumbar no se solicitara hasta pasados 4 meses. Como hemos dicho, doña Celsa comentó un episodio de diarrea sin fiebre ni dolor abdominal en la consulta de Reumatología del día 29 de junio de 2020 que se atribuyó a la medicación. No tenemos en cuenta que el 27 de junio de 2020 refirió fuertes diarreas intermitentes en el Servicio de Urgencias del Hospital de Alcázar de San Juan porque la analítica realizada no consta en la historia clínica. Sin embargo, en la consulta telefónica con el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos del día 27 de julio de 2020 volvió a comentar que había sufrido un nuevo episodio de diarrea, prescribiéndole colonoscopia. Y en consulta con el Médico de Familia el día 4 de agosto de 2020, al manifestar la paciente que padecía episodios de diarrea desde hacía dos meses y que había perdido 6 kg en tres meses, se solicitó estudio de sangre oculta en heces. Ante los episodios de diarrea, la pérdida de peso y el dolor incoercible, la perito judicial ha considerado insuficientes la colonoscopia y el estudio de sangre oculta en heces, que, según su criterio, se hubieran debido completar con un escáner. De lo anterior es posible deducir que no se emplearon todos los medios al alcance del Hospital Clínico San Carlos para diagnosticar las dolencias de la paciente, al no haberse realizado una RMN a partir de las 4 semanas siguientes a la primera asistencia en el Centro de Salud, ni un escáner, una vez transcurridos 5 meses de esa primera asistencia. Así las cosas, y siguiendo la doctrina jurisprudencial ya referida, en la actuación sanitaria valorada hasta ahora no cabría apreciar, de manera clara e indubitada, una patente vulneración de la "lex artis", aun cuando exista un cierto quebranto de la misma por omisión de pruebas; pero la incertidumbre sobre el resultado final en el caso de no haber mediado tales deficiencias, podría situar el supuesto de autos en el escenario de la pérdida de la oportunidad terapéutica: Que ello ha sido así lo mantiene el doctor Fulgencio al entender que, si la resonancia magnética se hubiera realizado a las 4 semanas de la primera asistencia, se habría podido diagnosticar el tumor en un estadio anterior, II ó III, y se habría podido instaurar un tratamiento de quimioterapia o de inmunoterapia que habrían aumentado las expectativas vitales de doña Celsa o mejorado su calidad de vida. Sin embargo, esa valoración no la comparte la doctora Santiaga, al explicar que, si las pruebas se hubieran realizado antes, incluso en el mes de febrero, no se habría podido diagnosticar el tumor en un estadio anterior ni evitar, con ningún tratamiento, el fallecimiento de la paciente en una fecha similar a la que aconteció. De esa misma opinión son los doctores Marcelino, al argumentar que, si la lumbalgia aquejada a partir del mes de febrero se hubiese debido a un tumor en la columna, es claro que, para entonces, ya estaba diseminado. Las valoraciones de la doctora Santiaga y de los doctores Marcelino, por su razonabilidad, han convencido a la Sala. Finalmente, en lo que atañe al tratamiento contra el dolor administrado con anterioridad al ingreso hospitalario de la paciente, señalaremos que en sus aclaraciones verbales la perito judicial explicó que el dolor de la paciente fue adecuadamente manejado porque los tratamientos se instauraron según iba progresando su intensidad, llegando a estar con derivados de morfina para calmarlo, es decir, en la mayor escala analgésica disponible y con los que la paciente mejoraba, como también había mejorado cuanto se le realizaron infiltraciones, de lo que concluye que ese aspecto no se habría podido mejorar mucho más. El doctor Fulgencio manifiesta, sin embargo, una opinión discrepante cuando afirma que el dolor persistía pese a la administración de mórficos. No obstante, esa afirmación, se efectúa en el marco de la consideración del dolor como un síntoma muy alarmante de la enfermedad tumoral, pero no en el sentido de precisarse la intervención de unidades muy especializadas, que pudieran dispensar un tratamiento alternativo y eficaz a la paciente cuando todavía no se había alcanzado el diagnóstico ni comprobado la metástasis. Así las cosas, la decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso en relación a la praxis de la asistencia sanitaria no puede resolverse aplicando al caso la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado en su vertiente de inversión de la carga probatoria que compete a las partes porque el fallecimiento de doña Celsa se ha podido explicar través de las pruebas practicadas. Corresponde, por tanto, a las recurrentes la carga probatoria de acreditar la concurrencia de las condiciones que generan la responsabilidad patrimonial. En este sentido, y como ya se ha adelantado, la valoración racional y conjunta de las pruebas no conduce a la conclusión de que se vulneró la "lex artis" en la asistencia sanitaria dispensada a la paciente desde el mes de febrero hasta el 12 de agosto de 2020, porque las pruebas diagnósticas que se efectuaron eran acordes con los síntomas y signos que la paciente presentaba y con sus antecedentes clínicos: Ante las manifestaciones de dolor lumbar y la caída del mes de marzo estaban indicadas las radiologías y analíticas que se prescribieron, que no dieron lugar a sospecha de tumor, como tampoco el Tac cerebral realizado a raíz de traumatismo craneocenfálico ocasionado en la citada caída. El resultado de la radiografía de cadera solicitada en la consulta de 15 de junio, en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos, y la inexistencia de signos de alarma explica razonablemente que el Reumatólogo no considerara que en ese momento era necesario realizar una RMN. También fue razonable la indicación de colonoscopia a la vista de los antecedentes de polipos y diverticulitis y del nuevo episodio de diarrea que la paciente comunicó, en consulta telefónica al Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos, el día 27 de julio de 2022. Y lo mismo cabe predicar de la solicitud de estudio de sangre oculta en heces cuando se informó a la Médico de Familia, en la consulta del 12 de agosto, de que estaba padeciendo episodios de diarrea intermitente desde hacía dos meses y de la pérdida de peso de 6 kg en tres meses. No puede reprocharse negligencia a esas asistencias sanitarias porque, pese a la progresión del dolor, no existían síntomas ni signos para sospechar que la paciente padecía de cáncer, dado el resultado de las pruebas practicadas hasta ese momento, así como que la pérdida de peso no se comunicó hasta mediados de agosto, y que ésta podía tener varias etiologías. Tampoco es correcto analizar retrospectivamente ese periodo de la asistencia sanitaria, una vez que se conoce el diagnostico posterior. Hemos acogido el criterio de la perito judicial y del perito de designación de las demandantes de que habría sido más que prudente realizar una RMN una vez transcurridas 4 semanas desde la primera asistencia en el Centro de Salud, y un escáner a los 5 meses de la misma, dado que la paciente seguía padeciendo dolores que no cedían a la analgesia. Pero ello no implica necesariamente la existencia de responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad porque no se ha acreditado que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria habría podido determinar razonablemente un desenlace distinto o mejores expectativas de supervivencia: Es cierto que el doctor Fulgencio considera que, si la resonancia magnética se hubiera realizado tempestivamente, se habría podido diagnosticar el tumor en un estadio anterior, II ó III, y se habría podido instaurar un tratamiento de quimioterapia o de inmunoterapia que habrían aumentado las expectativas vitales de doña Celsa o mejorado su calidad de vida. Sin embargo, esa conclusión ha sido muy discutida por los doctores Marcelino y la doctora Santiaga, como han dejado patentes sus dictámenes y sus explicaciones verbales, lo que, en defecto de otros medios probatorios que lo respalden, impiden atribuir la mayor fuerza de convicción al criterio expresado por el doctor Fulgencio. Por la misma razón, tampoco resulta posible alcanzar la conclusión de que la falta de utilización de medios especializados contra el dolor, durante el curso de la enfermedad previo al ingreso hospitalario, comportara la perdida de expectativas de mejor calidad de vida de la paciente en ese periodo. Por consiguiente, la falta de éxito en el cumplimiento de la carga probatoria que le incumbe a la parte actora, determina en este caso que, pese a sus esfuerzos, que reconocemos, no proceda estimar el presente recurso contencioso administrativo.
DECIMO. - El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo: "En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho". En el presente caso no ha lugar a formular condena al pago de las costas procesales, dada la extemporaneidad de la resolución administrativa expresa, y que la demanda se formuló, cuando aún no se había dictado, con el respaldo de un dictamen pericial, por lo que, en tales circunstancias existían razonables dudas de hecho y de derecho. Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,
