Sentencia SOCIAL Nº 279/2018, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 341/2017 de 25 de Enero de 2018

Encabezamiento

Recurso Nº 341/17- K Sentencia nº279 /18
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA
SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
Iltmo. Sr. Magistrado
DON LUIS LOZANO MORENO
Iltmo. Sr. Magistrado
DON FRANCISCO MANUEL ÁLVAREZ DOMÍNGUEZ (PONENTE)
Iltma. Sra. Magistrada
DOÑA MARÍA DEL CARMEN PÉREZ SIBÓN
En Sevilla, a veinticinco de enero de dos mil dieciocho.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos.
Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA NÚM. 279 /18
En el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia del
Juzgado de lo Social número 8 de los de Sevilla en sus autos nº 1091/2014; ha sido Ponente el Iltmo. Sr. Don
FRANCISCO MANUEL ÁLVAREZ DOMÍNGUEZ, Magistrado.

Antecedentes

PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por Fremap contra el Servicio Andaluz de Salud y D. Cesar , sobre Seguridad Social, se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 04/11/16 por el Juzgado de referencia, en la que se estimó la demanda.



SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes: 'Primero.- D. Cesar , mayor de edad y con DNI NUM000 , ha prestado servicios por cuenta de CECOFAR, la cual tenía concertada la cobertura de los accidentes de trabajo de sus empleados, en Junio de 2013, con Mutua Fremap. El Sr. Cesar , el día 17//06/13 fue atendido mientras estaba en su puesto de trabajo, cuando al girarse, tropieza con una pila de 6 bandejas que estaban en el suelo, doblandose la rodilla izquierda, causandole un esguince, recibiendo asistencia ambulatoria, recibiendo el alta médica el 20/06/2013 . EL dia del accidente, Mutua Fremap prestó asistencia sanitaria al Sr. Cesar , sufragando los correspondientes gastos en la cuantía de 226,76 euros Segundo.- Se ha agotado la reclamación administrativa previa..'

TERCERO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandada por el Servicio Andaluz de Salud, que fue impugnado de contrario.

Fundamentos

PRIMERO.-La Mutua colaboradora con la Seguridad Social interpuso demanda en solicitud de la condena del Servicio Andaluz de Salud en concepto de reintegro de gastos de asistencia sanitaria prestada al trabajador, por considerar que su padecimiento habría derivado de enfermedad común y no de accidente de trabajo.

La sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 8 de Sevilla de fecha 4 de noviembre de 2016 estimó la demanda interpuesta, declarando la responsabilidad del Servicio Andaluz de Salud en el abono de los gastos de asistencia sanitaria por importe de 226,76 €, absolviendo al resto de los codemandados en las actuaciones. Se alza frente a la misma en suplicación el Servicio Andaluz de Salud, aduciendo diversos motivos al efecto.



SEGUNDO.- Se plantea el recurso en primer término al amparo del artículo 193 c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social para examinar la infracción de normas sustantivas o de jurisprudencia, invocando como conculcado el artículo 115.3 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio que aprobaba el texto refundido de la Ley General de Seguridad Social, así como la jurisprudencia interpretativa del mismo.

Considera que es la propia Mutua califica por sí misma la patología sufrida por el trabajador de común, lo que resultaría un auténtico despropósito desde el punto de vista de la presunción legal que establece el precepto citado. Así resultaría de la descripción del hecho determinante de la asistencia prestada por la demandante. Debió seguirse al efecto por el contrario un procedimiento administrativo en el que hubiesen tenido participación a totalidad de las partes interesadas, y posteriormente procedimiento judicial en su caso.

Se plantea un segundo motivo por la misma vía procesal, aduciendo la infracción de la doctrina jurisprudencial existente acerca del reintegro del coste de la asistencia sanitaria prestada cuando se produce un cambio la determinación de la contingencia. No habría existido resolución alguna de entidad competente que determinase el cambio de contingencia que se menciona, lo que serviría de título y causa de pedir al reintegro. No existe ninguna resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social que reconozca el carácter de común de la patología que motivó la asistencia médica.

Se aduce igualmente un nuevo motivo de recurso que por su conexión con los anteriores puede ser examinado conjuntamente con los mismos. Se considera producida la infracción de los artículos 68.3 a ) y 70.2 en relación con la Disposición Adicional Undécima del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social /94, así como de los artículos 57.1 a ) y 3 del Real Decreto 6265/2014 de 18 de julio , en relación con el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009 de 11 de septiembre . Considera que la Mutua colaboradora con la Seguridad Social carece de título dictado por Entidad competente que justifique su reclamación, respecto del establecimiento de la causa originadora de la prestación originaria. Por otra parte, no se habría seguido el procedimiento establecido para el reintegro de dichos gastos de asistencia sanitaria, por lo que la demandante debió haber iniciado un procedimiento de determinación de la contingencia en los términos establecidos por el Real Decreto 625/14 de 18 de julio. No se entendería tampoco la razón por la que el artículo 9 del Real Decreto 1630/2011 prevea una compensación económica para la realización de pruebas diagnósticas, tratamientos y procesos de recuperación funcional dirigidos a evitar la prolongación innecesaria de los procesos de baja laboral por contingencias comunes y que deriven de los acuerdos o convenios que se celebren. En cambio, se reclamarían en el proceso los gastos de una primera asistencia facultativa del trabajador. Dicho gasto debería ser soportado por la Mutua, que posteriormente se vería compensada económicamente en los acuerdos y convenios que se concertasen con los correspondientes servicios de salud.

Los hechos examinados en las actuaciones se concretan en la asistencia del trabajador a la Mutua colaboradora con la Seguridad Social el día 17 de junio de 2013, en cuyos servicios médicos fue revisado.

Se extendió parte de baja por enfermedad común comprendida entre los días 17 y 20 de junio de 2013 por el Servicio Andaluz de Salud, comunicándose así a la Mutua que había extendido previamente parte de alta y de baja por contingencias profesionales por el mismo periodo, por la Delegación de la Consejería de Salud y Bienestar de la Junta de Andalucía en fecha 2 de agosto de 2013. El importe de la primera consulta es la reclamada en las actuaciones, habiéndose facturado 226,76 € al efecto.

Debe considerarse inicialmente, que la Mutua colaboradora con la Seguridad Social se encuentra legitimada para reclamar el reintegro de los importes abonados en concepto de primera asistencia facultativa al trabajador, ya que no asume dichos gastos de asistencia sanitaria en los procesos derivados de enfermedad común, que es el único que se acredita como existente en las presentes actuaciones. Así resultaba de lo dispuesto en el artículo 68.2 c) del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social 1/94 vigente al tiempo de producirse el hecho, cuando se indicaba que '1. Se considerarán mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social las asociaciones debidamente autorizadas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales que con tal denominación se constituyan, sin ánimo de lucro y con sujeción a las normas reglamentarias que se establezcan, por empresarios que asuman al efecto una responsabilidad mancomunada y con el principal objeto de colaborar en la gestión de la Seguridad Social, sin perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que le sean legalmente atribuidas.

2. A efectos de la presente Ley y de acuerdo con lo establecido en la misma, la colaboración en la gestión de la Seguridad Social comprenderá las siguientes actividades: a) La colaboración en la gestión de contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

b) La realización de actividades de prevención, recuperación y demás previstas en la presente Ley. Las actividades que las mutuas puedan desarrollar como Servicio de Prevención ajeno se regirán por lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, y en sus normas reglamentarias de desarrollo.

c) La colaboración en la gestión de la prestación económica de incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

d) Las demás actividades, prestaciones y servicios de Seguridad Social que les sean atribuidas legalmente. (...)'. Lo que debe ponerse en relación con lo establecido en la Disposición Adicional Undécima del mismo Cuerpo Legal vigente al tiempo de producirse el periodo de baja por enfermedad común, no la redacción posterior propuesta por la recurrente: '1. Cuando el empresario opte por formalizar la protección respecto de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social con una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, podrá, asimismo, optar por que la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes de ese mismo personal se lleve a efecto por la misma Mutua, en los términos que reglamentariamente se establezcan. (...)'. Sin perjuicio de la posibilidad de adelanto de dicha prestación en los términos previstos por la Disposición Adicional quincuagésima primera: 'La Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social asumirán a su cargo, sin perjuicio del posible resarcimiento posterior por los Servicios de Salud o por las Entidades Gestoras de la Seguridad Social el coste originado por la realización de pruebas diagnósticas, tratamientos y procesos de recuperación funcional dirigidos a evitar la prolongación innecesaria de los procesos de baja laboral por contingencias comunes de los trabajadores del sistema de la Seguridad Social, y que deriven de los acuerdos o convenios a que se refieren los artículos 12.4 y 83 del Reglamento General sobre colaboración en la gestión de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre.'.

Difícilmente podrá admitirse la aplicación al supuesto examinado, acaecido en 2013, de una normativa como el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, que regula determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, que vino a entrar en vigor en fecha 1 de septiembre de 2014. Así como tampoco, la exigencia de que la Mutua colaboradora con la Seguridad Social inicie un procedimiento para la modificación de la contingencia determinante del proceso de incapacidad temporal, cuando el mismo ya fue inicialmente declarado como derivado de enfermedad común por el mismo Servicio Andaluz de Salud que ahora recurre. Procedimiento el propuesto que resultó añadido con la inclusión de un nuevo artículo 6 en el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre , que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4-122007, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, desde el 1 de septiembre de 2014, por la Disposición Final 3.4 del Real Decreto 625/2014 anteriormente indicado.

Los hechos mencionados revisten carácter usual en el funcionamiento de las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, que llegó a apreciar una contingencia común en el origen de las lesiones del trabajador, remitiéndose al correspondiente Servicio de Salud. Lo que no podría hacerse sino con posterioridad a un examen y calificación médica. No debe olvidarse al efecto que la contingencia establecida no ha sido objeto de impugnación por ninguno de los eventuales responsables de la misma, y que la actuación de la Mutua colaboradora con la Seguridad Social no pudo ser distinta de la que se llevó a cabo. Situación a la que resulta aplicable lo dispuesto en el artículo 1.158 del Código Civil , que suele invocarse como fundamento de este tipo de pretensiones y que establece respecto del pago por tercero, que 'Puede hacer el pago cualquier persona, tenga o no interés en el cumplimiento de la obligación, ya lo conozca y lo apruebe, o ya lo ignore el deudor.

El que pagare por cuenta de otro podrá reclamar del deudor lo que hubiese pagado, a no haberlo hecho contra su expresa voluntad.

En este caso sólo podrá repetir del deudor aquello en que le hubiera sido útil el pago.'.

Debe desestimarse en consecuencia, el motivo de recurso expuesto.



TERCERO.-Se plantea un último motivo de recurso también por la vía del artículo 193 c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , invocando como conculcados los artículos 70.2 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio que aprobaba el texto refundido de la Ley General de Seguridad Social, artículo 6.3 del Real Decreto 1430/09 de 11 de septiembre , así como de los artículos 16 y siguientes del Real Decreto 1630/2011 de 14 de noviembre . Considera el recurrente que el coste que en su caso se vería obligado a soportar aparecería legalmente tasado, alcanzando únicamente la cuantía de 49,16 euros conforme al baremo que se pone de relieve en las actuaciones, para los supuestos de atención a urgencia simple en Atención Primaria, según los criterios suministrados por la Orden de 14 de octubre de 2005, por la que se fijan los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Efectivamente, dispone el artículo 16 del Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre , que regula la prestación de servicios sanitarios y de recuperación por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, que '1. En los supuestos de dispensación de atenciones y prestaciones sanitarias a favor de personas que carezcan de derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a los que se refiere el artículo 71. 5 de la Ley General de la Seguridad Social , la tarifa de precios aplicable se fijará atendiendo a los criterios establecidos en los artículos 25 y 26 de la Ley 8/1989, de 13 de abril , de tasas y precios públicos.

2. Dicha tarifa será asimismo de aplicación cuando la dispensación de atenciones, prestaciones y servicios sanitarios se realice a favor de personas que ostenten el derecho a la asistencia sanitaria, en los supuestos en que exista un tercero obligado a su pago.

3. La tarifa a que se refieren los apartados anteriores será igualmente de aplicación a la dispensa por la mutua de prestaciones y servicios sanitarios a personas ajenas a su colectivo de trabajadores protegidos o al de otra u otras mutuas con las que no existan los mecanismos de colaboración previstos en la sección 2.ª del capítulo II.'.

Esta disposición no ha sido objeto sin embargo del correspondiente desarrollo, proponiendo la recurrente la aplicación de una Orden de carácter autonómico, cuyo ámbito de aplicación es el del propio Servicio Andaluz de Salud recurrente, al venir a determinar los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Así lo señala su artículo 1, cuando establece que 'Los precios públicos de los servicios sanitarios prestados en centros dependientes del Servicio Andaluz de Salud, en las empresas públicas Hospital Costa del Sol, Hospital de Poniente de Almería, Hospital Alto Guadalquivir, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) y por el resto de empresas de la Junta de Andalucía que se creen adscritas a la Consejería de Salud, así como por las prestaciones realizadas por los Centros de Transfusión y Bancos Sectoriales de Tejidos, quedan fijados en los Anexos I, II, III, y IV de la presente Orden, de acuerdo con el siguiente detalle: (...)'.

Debe aplicarse al supuesto estudiado el criterio ya mantenido por la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía de 9 de marzo de 2017 , que establecía para supuesto análogo, que ' (...) En tercer lugar el Servicio Andaluz de Salud recurrente alega que los precios indicados por la Mutua por cada concepto no se adecúan a los establecidos en la Orden de 14-10-2005 por la que se fijan los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

La referida norma en relación con los concretos conceptos reclamados por la Mutua establece los siguientes precios: -1ª consulta en centro sanitario.....43,50 € -Consultas sucesivas.................17,84 €.

No habiéndose especificado por la demandante si las consultas han necesitado de cuidados de enfermería o lo han sido a domicilio (para lo que está previstos precios superiores), es claro que los precios reclamados por la Mutua 84,35 € por primera consulta y 52,74 € por cada una de las cuatro siguientes) superan los recogidos en la norma, lo que impone su ajuste a los mismos.

Resta indicar que la Orden de 14-10-2005 fue modificada con posterioridad pero, en concreto la nueva redacción impuesta por la Orden de 1 de junio de 2010 (vigente al tiempo de la prestación de los servicios sanitarios reclamados) no alteró los catálogos de precios, por lo que no tiene influencia en las cuantías anteriormente indicadas.

(...) En base a todo lo hasta ahora razonado, la reclamación de la Mutua solo debe ser estimada en los siguientes conceptos y cuantías (...)'.

Corresponde por lo tanto la aplicación de dicha normativa al menos con carácter analógico, en tanto que no se proceda a la regulación de la materia de acuerdo con la previsión legal, y en orden a la consecución de la máxima homogeneización del importe de las prestaciones realizadas por ambas entidades. El importe a reconocer será ciertamente el de 49,16 €, correspondiente a la atención de urgencia simple, prevista en la Orden de referencia.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de general y pertinente aplicación

Fallo

Que debemos estimar y estimamos parcialmente el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 8 de Sevilla de fecha 4 de noviembre de 2016 , en el procedimiento seguido a instancias de FREMAP - Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61 frente al recurrente y D. Cesar , y en consecuencia, revocamos aquella y condenamos al Servicio Andaluz de Salud a pagar a FREMAP - Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61 la suma de 49,16 € en concepto de asistencia sanitaria prestada al trabajador.

Notifíquese esta sentencia a las partes al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella, cabe recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, firmado por abogado -caso de no constar previamente, el abogado firmante deberá acreditar la representación de la parte-, con tantas copias como partes recurridas, expresando el propósito de la parte de formalizar el recurso; y en el mismo deberá designarse un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo a efectos de notificaciones, con todos los datos necesarios para su práctica y con los efectos del apartado 2 del artículo 53 LRJS .

En tal escrito de preparación del recurso deberá constar: a) exposición de 'cada uno de los extremos del núcleo de la contradicción, determinando el sentido y alcance de la divergencia existente entre las resoluciones comparadas, en atención a la identidad de la situación, a la igualdad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones y a la diferencia de pronunciamientos'.

b) referencia detallada y precisa a los datos identificativos de la sentencia o sentencias que la parte pretenda utilizar para fundamentar cada uno de los puntos de contradicción'.

c) que las 'sentencias invocadas como doctrina de contradicción deberán haber ganado firmeza a la fecha de finalización del plazo de interposición del recurso', advirtiéndose, respecto a las sentencias invocadas, que 'Las sentencias que no hayan sido objeto de expresa mención en el escrito de preparación no podrán ser posteriormente invocadas en el escrito de interposición'.

Asimismo la parte recurrente que no goce del beneficio de la justicia gratuita o de la exención de la obligación de constituir depósitos si recurre deberá presentar en esta Secretaría resguardo acreditativo del depósito de 600 euros en la cuenta corriente de «Depósitos y Consignaciones» núm. 4.052-0000-35-0341- 17, abierta a favor de esta Sala en el Banco Español de Crédito (BANESTO), especificando en el campo concepto que se trata de un recurso y mantener la consignación efectuada en la instancia.

Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que se archivará en esta Sala.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACIÓN: En Sevilla a veinticinco de enero de 2018.