Sentencia SOCIAL Nº 361/2019, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 4111/2017 de 07 de Febrero de 2019

Encabezamiento

RECURSO:4111/17 - FS SENTENCIA Nº 361/19
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA
SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
ILTMA. SRA. DÑA. MARIA ELENA DIAZ ALONSO
ILTMA. SRA. DÑA. MARIA BEGOÑA GARCIA ALVAREZ
ILTMO. SR. D. JOSE JOAQUIN PEREZ BENEYTO ABAD
En Sevilla, a 7 de febrero de 2019
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos.
Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA NÚM. 361/19
En el recurso de suplicación interpuesto por SAS contra la sentencia del Juzgado de lo Social número
SEIS de los de SEVILLA en sus autos Nº 172/15; ha sido Ponente la Iltma. Sra. Dña. MARIA BEGOÑA GARCIA
ALVAREZ, Magistrada.

Antecedentes

PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por FREMAP contra SAS Y Olegario sobre SEG. SOCIAL se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 29/05/17 por el Juzgado de referencia, estimatoria parcial de la demanda, declarando la responsabilidad del SAS en el reintegro de gastos de asistencia sanitaria de Dª Zaira , por importe de 43,50 euros.



SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes: '
PRIMERO.- D. Olegario es trabajador, prestando sus servicios para la empresa AERNNOVA ANDALUCIA ESTRUCTURAS METALICAS SL , la cual tiene cubierta las contingencias profesionales con la mutua actora.



SEGUNDO: Con fecha de 16 de mayo de 2013 el trabajador acudió a los servicios médicos de FREMAP, para solicitar asistencia sanitaria, refiriendo que sintió dolor en el ojo izquierdo durante su jornada laboral.

Fue explorado por el médico un de la mutua actora quien diagnosticó: conjuntivitis debidas a virus y a clamidia . lo derivó a control y tratamiento por especialista.



TERCERO: Consta certificado de la empresa de fecha de 20 de mayo de 2013 con el siguiente contenido: el trabajador asistió el pasado 16 de mayo de 2013 a la mutua, alegando que sentía molestias en ojo izquierdo. Aquí en la empresa, no determinó que le hubiera ocurrido nada concreto como consecuencia del trabajo, y una vez volvió de la asistencia nos dijo que lo que tenía era una conjuntivitis, que es una contingencia común. Por este motivo rechazamos el accidente.



CUARTO: Se ha agotado la vía previa.'

TERCERO. - Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por SAS que no fue impugnado de contrario.

Fundamentos

PRIMERO.- La Mutua colaboradora con la Seguridad Social interpuso demanda en solicitud de la condena del Servicio Andaluz de Salud en concepto de reintegro de gastos de asistencia sanitaria prestada a D. Olegario , por importe de 226,76 euros, por considerar que su padecimiento derivaba de enfermedad común y no de accidente de trabajo. La sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 6 de Sevilla de fecha 29-05-17 estimó parcialmente la demanda interpuesta, declarando la responsabilidad del Servicio Andaluz de Salud en el abono de los gastos de asistencia sanitaria por importe de 43,50 euros.

Se alza frente a la misma en suplicación el Servicio Andaluz de Salud, articulando su recurso a través de diversos motivos con amparo procesal en el apartado c) del art. 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción social .



SEGUNDO.- Con carácter previo, hemos de señalar que esta Sala ha resuelto supuestos idénticos al presente, en diversos recursos de la misma Mutua frente al SAS. Y resolvemos aquí conforme a los citados precedentes, entre los cuales podemos citar la Sentencia de 14-12-17, dictada en Recurso 3804/16 , o la sentencia de 11-01-18 (Recurso 220/17 ) , la de 17-05-18 (recurso 1769/17 ), 13-09-18 (recurso 2518/17 ).

Dicho lo cual, con amparo procesal en el apartado c) del art. 193 LRJS , articula el recurrente un primer motivo en el que denuncia la infracción de lo dispuesto en el art. 115.3 de la LGSS , RDL 1/1994 de 20 de junio, así como la Jurisprudencia que lo interpreta, citando al efecto la STS de 26-04-16 , y las que en ellas se cita. Sostiene en resumen que en el precepto invocado se establece una presunción legal iuris tantum de la laboralidad de las lesiones que sufra el trabajador en tiempo y lugar de trabajo; y para destruirla es necesaria la práctica de prueba en contrario que acredite la falta de relación lesión-trabajo. Entiende que la sentencia recurrida incurre en la denunciada infracción ya que reconoce el reintegro sin aplicar aquella presunción y los efectos que de la misma se derivan, que en el presente supuesto determinarían la responsabilidad del coste asistencial por la Mutua.

Decía a propósito de dicha cuestión la STS de 23-11-04 '...En todo caso conviene señalar que la trabajadora tenía derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria con cargo al Sistema de la Seguridad Social, de conformidad con lo establecido por el art. 1 del Real Decreto 43/1984, de 4 de enero ( RCL 1984, 71). Y asimismo que tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social - y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua. En este sentido cabe recordar que, como dijimos en la sentencia de 29 de octubre de 2001 ( RJ 2001, 10023 ) ( RJ 2001, 10023)(rec. núm. 4386/2000 ), refiriéndonos a lo prescrito por el art. 41 de la Constitución ( RCL 1978, 2836), 'la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir, que tal prestación se incluye en el 'régimen público de la Seguridad Social '. E igualmente dijimos en dicha sentencia que 'las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de la Salud [...]'.

(...)'... Sentados los anteriores extremos, puede concluirse que hay elementos bastantes que justifican una decisión favorable al recurso interpuesto. En primer lugar hay una norma que establece la obligación de pago -incluso de anticipación del pago- por la Mutua, cual es el art. 126 LGSS ( RCL 1994, 1825 ), debidamente observada por la parte demandante y recurrente. En segundo lugar, la prestación de asistencia sanitaria se efectuó en todos sus términos dentro del marco del Sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de la Salud, como se ha razonado en el precedente fundamento jurídico. En tercer lugar, la prestación de la asistencia sanitaria correspondía al SERGAS...' Es aplicable la doctrina expuesta al supuesto aquí enjuiciado, en cuanto que no se cuestionó aquí la contingencia puesto que la única asistencia sanitaria prestada al trabajador es la del día 16-05-13; primera y única asistencia en la que el trabajador acudió al centro de la Mutua, solicitando la asistencia y refiriendo que 'sintió dolor en el ojo izquierdo durante su jornada laboral'. Fue explorado por el médico de la Mutua, quien le diagnosticó una conjuntivitis debida a virus y a clamidia; siendo derivado a control y tratamiento por especialista (ordinal segundo). E incluso figura un certificado empresarial en el que no existió accidente.

No consta que el INSS dictase Resolución determinando el origen común de dicho proceso; más desde un primer momento, la Mutua examina al actor y determina el carácter común de su dolencia ('conjuntivitis vírica'), sin que el SAS cuestione tal contingencia; correspondiendo por tanto al SAS la asistencia sanitaria, que inicialmente le prestó la Mutua, a la que el trabajador acudió. Con lo cual, ninguna presunción es preciso desvirtuar aquí.

Y pese conocer la Sentencia del TS de 21-03-18 en la que se viene a declarar en un supuesto análogo, referido a la Mutua Gallega, que el INSS es la Entidad que asume 'las facultades de superior decisión y su primacía como Entidad Gestora para resolver una posible discrepancia en orden a la naturaleza de la contingencia de IT', esta Sala considera que en el presente caso no ha existido una verdadera controversia que haga razonable un pronunciamiento del Instituto Nacional de la Seguridad Social en vía administrativa relativo a la contingencia.

En efecto, en el supuesto ahora sometido al enjuiciamiento de esta Sala, el proceso de la asistencia prestada al beneficiario no acredita conexión alguna con el trabajo ni con su producción durante la jornada, sin que siquiera se conozca cuál es el trabajo de aquél, ni tampoco si se encontraba en el trabajo en el momento exacto en que se manifiesta la secuela para aplicar la presunción de laboralidad del artículo 115.3 del Estatuto de los Trabajadores , ni siquiera de qué secuela se trata, resultando así que se escapa de la finalidad de las normas examinadas por el Alto Tribunal, que por el mero hecho de que exista una primera asistencia de la Mutua, ésta se vea compelida a iniciar un expediente de determinación de contingencia, cuando a todas las luces, la contingencia es común, o no hay indicios de que pueda derivarse de accidente de trabajo. El mismo criterio consideramos que debería seguirse cuando tras la asistencia de la Mutua, el Servicio Andaluz de Salud, de forma inmediata, asume la contingencia común en la baja que emite por incapacidad temporal.

Concluir que en supuestos como los indicados, la Mutua haya de instar un expediente de determinación de contingencia cuando la propia Entidad Gestora no la ha discutido, y con sus propios actos ha asumido la etiología común de la prestación, impone una burocracia en la tramitación de un subsidio perentorio como es la incapacidad temporal y una prestación como es la asistencia sanitaria, que supone una forzada hermenéutica de los preceptos examinados por el Tribunal Supremo. En todo caso, y aun teniendo en cuenta que una baja médica se pudo haber emitido por el facultativo de forma automática, sin un planteamiento pausado y sin un estudio mínimamente profundo acerca del origen de la lesión, ello puede ser solventado con la oposición que a tal contingencia se pueda llevar a cabo en el procedimiento judicial, sin que el Instituto Nacional de la Seguridad Social haya efectuado alegación alguna al respecto.

Por todo lo cual, procede la desestimación del presente motivo.



TERCERO.- En el segundo motivo de recurso, se denuncia la indebida aplicación de la jurisprudencia del Tribunal Supremo, relativa al reintegro del coste de la asistencia sanitaria prestada, cuando se produce un cambio en la determinación de la contingencia; cita la STS de 20-07-07 y la STS de 23-11-04 , en las que se resuelve sobre ese reintegro de gastos a una Mutua en base a un error en el anticipo. Señala que en dichas sentencias, la segunda de ellas invocada por la sentencia recurrida, se resuelven supuestos relativos a reintegro a las Mutuas del coste de la asistencia sanitaria que resulta indebidamente prestada como consecuencia de un acto posterior, de la entidad competente, que determina un cambio de contingencia, que es lo que sirve de título y causa de pedir; y esto falta en el presente supuesto, en el que no existe título legítimo para el reintegro, habida cuenta que no existe Resolución del INSS que reconozca el carácter común de la patología que motivó la asistencia médica, sin que el facultativo de la Mutua tenga reconocida por precepto alguno tal capacidad.

Y en un tercer motivo de recurso, íntimamente vinculado con el anterior, se denuncia la infracción de los artículos 68.3 a), 70.2 de la LGSS en relación con el art. 57.1 a), del art. 3 del RD 625/2014 de 18 de julio por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en relación con el art. 6 del RD 1430/09 en el que se establece el procedimiento administrativo de determinación de contingencia causante de los procesos de Incapacidad temporal, en relación con la Disposición Adicional Undécima de la LGSS . Sostiene que la Mutua carece de título ya que es el INSS el competente para determinar la contingencia y que será la Resolución que ponga fin a dicho procedimiento el que determinará el responsable del coste de la asistencia sanitaria que haya devenido indebida para la entidad que la haya prestado, delimitando asimismo el alcance del coste .

En primer término, señalar que la cuestión analizada en las sentencias del Tribunal Supremo invocadas, versa sobre el reintegro a la Mutua de gastos sanitarios indebidamente abonados por ella, al determinarse después que la contingencia era común y no profesional, estableciendo si la responsabilidad del pago corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social o a los Servicios Públicos Sanitarios, bien estatales o de la Comunidad Autónoma. Y dicha cuestión es la misma que aquí se plantea, en cuanto que aún no existiendo un previo expediente de determinación de contingencia, lo cierto es que se produce una primera asistencia sanitaria por la Mutua, a la que acude la trabajadora manifestando unas dolencias en tiempo y lugar de trabajo, y tras un examen médico se determina que la contingencia no era profesional sino común, siendo derivada al médico de atención primaria del SAS; aún cuando no consta que se extendiera después parte de baja. Por lo que, es perfectamente aquí aplicable la doctrina establecida en las sentencias invocadas del Alto Tribunal.

Dicho lo cual, y reiterando lo manifestado al respecto en el Fundamento jurídico anterior, en cuanto a la no necesidad de seguir un proceso de determinación de contingencia, al no haberse planteado discrepancia en cuanto al origen común de la contingencia, determinado en la primer asistencia de la Mutua, y no cuestionado por el SAS, debemos indicar que una cuestión muy similar a la presente ha sido resuelta reiteradamente por esta Sala en Sentencia 1750/2017 de 8 de junio (Recurso 1629/16 ) reiterada en la posterior dictada en Recurso 3804/16, de 14-12-17, en las que se planteaba el supuesto de asistencia sanitaria a un trabajador de la Mutua, apreciándose por los servicios médicos de ésta la existencia de una enfermedad común en la base de su padecimiento; por lo que se remitió al paciente al Servicio Andaluz de Salud; reclamando la Muta el coste de la primera consulta por importe de 226,76 euros.

Decíamos en la meritada sentencia: ' Debe considerarse inicialmente, que la Mutua colaboradora con la Seguridad Social se encuentra legitimada para reclamar el reintegro de los importes abonados en concepto de primera asistencia facultativa al trabajador, ya que no asume dichos gastos de asistencia sanitaria en los procesos derivados de enfermedad común, que es el único que se acredita como existente en las presentes actuaciones. Así resulta de lo dispuesto en el artículo 68.2 c) del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social 1/94 vigente al tiempo de producirse el hecho, cuando se indicaba que '1. Se considerarán mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social las asociaciones debidamente autorizadas por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales que con tal denominación se constituyan, sin ánimo de lucro y con sujeción a las normas reglamentarias que se establezcan, por empresarios que asuman al efecto una responsabilidad mancomunada y con el principal objeto de colaborar en la gestión de la Seguridad Social, sin perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que le sean legalmente atribuidas.

2. A efectos de la presente Ley y de acuerdo con lo establecido en la misma, la colaboración en la gestión de la Seguridad Social comprenderá las siguientes actividades: a) La colaboración en la gestión de contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

b) La realización de actividades de prevención, recuperación y demás previstas en la presente Ley. Las actividades que las mutuas puedan desarrollar como Servicio de Prevención ajeno se regirán por lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, y en sus normas reglamentarias de desarrollo.

c) La colaboración en la gestión de la prestación económica de incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

d) Las demás actividades, prestaciones y servicios de Seguridad Social que les sean atribuidas legalmente. (...)'. Lo que debe ponerse en relación con lo establecido en la Disposición Adicional Undécima del mismo Cuerpo Legal: '1. Cuando el empresario opte por formalizar la protección respecto de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social con una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, podrá, asimismo, optar por que la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes de ese mismo personal se lleve a efecto por la misma Mutua, en los términos que reglamentariamente se establezcan. (...)'.

Sin perjuicio de la posibilidad de adelanto de dicha prestación en los términos previstos por la Disposición Adicional quincuagésima primera: 'La Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social asumirán a su cargo, sin perjuicio del posible resarcimiento posterior por los Servicios de Salud o por las Entidades Gestoras de la Seguridad Social el coste originado por la realización de pruebas diagnósticas, tratamientos y procesos de recuperación funcional dirigidos a evitar la prolongación innecesaria de los procesos de baja laboral por contingencias comunes de los trabajadores del sistema de la Seguridad Social, y que deriven de los acuerdos o convenios a que se refieren los artículos 12.4 y 83 del Reglamento General sobre colaboración en la gestión de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre.'.

Difícilmente podrá admitirse la aplicación al supuesto examinado, acaecido en 2012, de una normativa como el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, que regula determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, que vino a entrar en vigor en fecha 1 de septiembre de 2014. Así como tampoco, la exigencia de que la Mutua colaboradora con la Seguridad Social inicie un procedimiento para la modificación de la contingencia determinante del proceso de incapacidad temporal, cuando el mismo ya fue inicialmente declarado como derivado de enfermedad común. Procedimiento el propuesto que resultó añadido con la inclusión de un nuevo artículo 6 en el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre , que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4-122007, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, desde el 1 de septiembre de 2014, por la Disposición Final 3.4 del Real Decreto 625/2014 anteriormente indicado.

Los hechos mencionados revisten carácter usual en el funcionamiento de las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, que llegó a apreciar una contingencia común en el origen de las lesiones del trabajador, remitiéndose al correspondiente Servicio de Salud. Lo que no podría hacerse sino con posterioridad a un examen y calificación médica. No debe olvidarse al efecto que la contingencia establecida no ha sido objeto de impugnación por ninguno de los eventuales responsables de la misma, y que la actuación de la Mutua colaboradora con la Seguridad Social no pudo ser distinta de la que se llevó a cabo. Situación a la que resulta aplicable lo dispuesto en el artículo 1.158 del Código Civil , que suele invocarse como fundamento de este tipo de pretensiones y que establece respecto del pago por tercero, que 'Puede hacer el pago cualquier persona, tenga o no interés en el cumplimiento de la obligación, ya lo conozca y lo apruebe, o ya lo ignore el deudor.

El que pagare por cuenta de otro podrá reclamar del deudor lo que hubiese pagado, a no haberlo hecho contra su expresa voluntad.

En este caso sólo podrá repetir del deudor aquello en que le hubiera sido útil el pago.'.

Debe desestimarse en consecuencia, el motivo de recurso expuesto.' Y no concurren razones en el presente supuesto, que aconsejen un cambio de criterio en el ya analizado y expuesto por la Sala en la sentencia indicada; existiendo coincidencia en cuanto a la existencia de una única asistencia sanitaria por el médico de la Mutua, con derivación al médico del SAS por considerarlo una contingencia común no cuestionada; habiéndose producido tal asistencia en fecha anterior a la entrada en vigor del RD 625/2014. Por todo lo cual, procede, también aquí la desestimación de los motivos expuestos.



CUARTO.- Habida cuenta la estimación parcial de la demanda, con el reconocimiento para la Mutua de una cuantía inferior a la postulada, no se impugna ya por el SAS el coste de la asistencia sanitaria que fue cargada al mismo por la sentencia recurrida, en aplicación de la Orden de 14-10-05. Dicho coste efectivamente, aparece legalmente tasado, alcanzando la cuantía de 43,50 euros, conforme al Baremo que se pone de relieve en las actuaciones, para los supuestos de primera consulta médica en centro Sanitario, según los criterios suministrados por la Orden de 14 de octubre de 2005, por la que se fijan los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Y acreditado tan solo esa primera consulta prestada el 16-05-13, es ajustado a derecho el precio reconocido en la sentencia recurrida.

Reiterando los argumentos expuestos, no cabe sino la desestimación íntegra del presente recurso, confirmando la sentencia recurrida en todos sus extremos.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Con desestimación del recurso de suplicación interpuesto por SAS contra la sentencia de fecha 29/05/17 dictada por el Juzgado de lo Social número SEIS de los de SEVILLA en virtud de demanda sobre SEG. SOCIAL formulada por FREMAP contra SAS Y Olegario debemos confirmar y confirmamos la sentencia recurrida.

Notifíquese esta sentencia a las partes al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella, cabe recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, firmado por abogado -caso de no constar previamente, el abogado firmante deberá acreditar la representación de la parte-, con tantas copias como partes recurridas, expresando el propósito de la parte de formalizar el recurso; y en el mismo deberá designarse un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo a efectos de notificaciones, con todos los datos necesarios para su práctica y con los efectos del apartado 2 del artículo 53 LRJS .

En tal escrito de preparación del recurso deberá constar: a) exposición de 'cada uno de los extremos del núcleo de la contradicción, determinando el sentido y alcance de la divergencia existente entre las resoluciones comparadas, en atención a la identidad de la situación, a la igualdad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones y a la diferencia de pronunciamientos'.

b) referencia detallada y precisa a los datos identificativos de la sentencia o sentencias que la parte pretenda utilizar para fundamentar cada uno de los puntos de contradicción'.

c) que las 'sentencias invocadas como doctrina de contradicción deberán haber ganado firmeza a la fecha de finalización del plazo de interposición del recurso', advirtiéndose, respecto a las sentencias invocadas, que 'Las sentencias que no hayan sido objeto de expresa mención en el escrito de preparación no podrán ser posteriormente invocadas en el escrito de interposición'.

Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que se archivará en esta Sala.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.