Dictamen del Consejo Cons...o del 2021

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27/05/2021

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Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 194/2021 del 27 de mayo del 2021

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Tiempo de lectura: 136 min

Órgano: Consejo Consultivo Castilla-La Mancha

Fecha: 27/05/2021

Num. Resolución: 194/2021

Contestacion

DICTAMEN N.º 194/2021, de 27 de mayo

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado a instancia de D. [?], como

consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital [?], centro

dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El 17 de febrero de 2020 D. [?] presentó reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al SESCAM, por la que reclamaba

una indemnización por importe de 53.289,22 euros, a causa de los daños y perjuicios que asocia a la asistencia sanitaria recibida

en los Servicios de Urgencias de Cirugía General y Digestivo del Hospital [?].

Exponía el interesado que ?en fecha de 23 de agosto de 2019 el reclamante acudió al Servicio de Urgencias del Hospital [?] con dolor periumbilical que irradiaba a fosa iliaca derecha y 3 vómitos desde esa misma mañana. El día anterior presentaba

mal estado general, aunque sin vómitos, diarrea y afebril, no refiriendo ninguna otra sintomatología. [] Tras las pruebas pertinentes, se le diagnostica APENDICITIS programando intervención quirúrgica para el mismo día 23 de agosto,

siendo la misma de carácter urgente. [...] La evolución se produce sin incidencias en el perioperatorio inmediato. [] Se le da el alta en fecha de 24 de agosto de 2019. [...] En fecha de 28 de agosto de 2019, el ahora reclamante acude al Servicio de Urgencias del Hospital [?]. [...] Tras practicarle una serie de pruebas que obran en el informe de alta del Servicio en el capítulo OTRO DIAGNÓSTICO se señala

lo siguiente: "Vómitos inespecíficos en probable relación con GEA (gastroenteritis aguda) sin criterios de alarma en el momento

actual"; [...] Se le da el alta. [...] En fecha de 31 de agosto de 2019, el reclamante acude nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital [?] por cuadro de dolor abdominal. [...] En rx abdomen se observan datos sugestivos de obstrucción intestinal. Valorado por Cirugía, se realiza TAC abdominal en que

se objetiva obstrucción intestinal mecánica por lo que se decide realizar intervención quirúrgica urgente (segunda intervención).

[] Se realiza laparatomía media [...] Tras intervención pasa a planta. [] Durante su estancia en planta persiste con distención abdominal, náuseas, por SNG salida de material de aspecto fecaloideo.

El día 04/09 se realiza nuevo TAC abdominal en el que se observa colon e íleon terminal colapsados con marcada dilatación

retrógrada del resto del intestino delgado, sugestivo de obstrucción mecánica. Se decide nueva intervención quirúrgica urgente

(tercera intervención). [] En nueva intervención se objetiva peritonitis biliar generalizada. [...] El JUICIO DIAGNÓSTICO: "Postoperatorio (3ª intervención) tras obstrucción intestinal y perforación. Peritonitis biliar". [] Tras la intervención pasa a la UCI donde se mantiene ingresado hasta el 6 de septiembre de 2019, pasando a planta de cirugía.

Se le da el alta hospitalaria el 23 de septiembre de 2019. [] Una vez dado de alta hospitalaria debe acudir con frecuencia a cura de herida qx en abdomen, acudiendo a cita para revisión

al Servicio de Cirugía General y Digestiva en fecha de 22 de octubre de 2019 y, posteriormente, en noviembre de 2019?.

Considera el interesado que ?en el presente supuesto de hecho la apendicitis aguda se diagnostica e interviene en fecha de 23 de agosto de 2019. Tras

dar el alta hospitalaria, el reclamante acude el 27 a su Centro de Salud, y el día 28 de agosto al Servicio de Urgencias del

Hospital [?] refiriendo ambos días episodios continuos de vómitos, no identificando, ni su médico de cabecera ni los facultativos de Urgencias

del Hospital, la gravedad de la patología sufrida por el reclamante que muy probablemente deviniera de la propia apendicetomía

(lo cual supone una peritonitis secundaria), por cuanto el juicio diagnóstico es "vómitos inespecíficos en probable relación

con GEA sin criterios de alarma en el momento actual". Esta mala praxis ocasiona las 2 consiguientes intervenciones quirúrgicas

que se producen el 31 de agosto y el 4 de septiembre de 2019, ello al objeto de solventar una peritonitis biliar que ha implicado

que al abajo firmante se le hayan tenido que extirpar 15 cm de intestino, con las consecuencias consiguientes como es el hecho

de que durante 1 año desde la última intervención no puede realizar ninguna clase de esfuerzos y con la obligación de llevar

constantemente una faja, lo cual implica que no puede realizar ninguna actividad laboral con los perjuicios económicos que

conlleva. [...] Amén de las lesiones expuestas en los ordinales anteriores, la mala praxis de los facultativos del Servicio de Cirugía General

que practicaron la apendicetomía y del Servicio de Urgencias del Hospital [?] que asistieron al reclamante en fecha de 28 de agosto, ha afectado psicológicamente al solicitante hasta tal punto que está

recibiendo tratamiento en la Unidad de Salud Mental?.

Identifica los perjuicios alegados de la siguiente manera: ?- Intervención quirúrgica practicada en fecha de 31 de agosto de 2019 por obstrucción intestinal. [] - Intervención quirúrgica practicada en fecha de 4 de septiembre de 2019 por colon e íleon terminal colapsados con marcada

dilatación retrógrada del resto del intestino delgado, tras la cual se objetiva peritonitis biliar generalizada. [] - Extirpación de 15 cm. de intestino. [] - El solicitante debe llevar una faja toda vez que no puede realizar esfuerzos físicos, lo cual implica la incapacidad para

realizar una normal vida laboral. [] - Tratamiento en la Unidad de Salud Mental. [] Dado que a fecha de la presentación de esta solicitud las consecuencias derivadas de la mala praxis médica continúan, la indemnización

a solicitar será orientativa, sin perjuicio de que se pudiera ver incrementada una vez las lesiones se curen plenamente o,

por desgracia, se cronifiquen generando secuelas que se valorarían más adelante?.

Asimismo, valora los daños como a continuación se detalla: ?- Por intervenciones quirúrgicas practicadas en fechas de 31 de agosto y 4 de septiembre de 2019.- 3.311,46 ?. [] - Por perjuicio personal particular muy grave (ingreso en la UCI del 4 al 6 de septiembre de 2019) (103,48 ?/día por 3 días).

- 310,44 ?. [] - Por perjuicio personal particular grave (ingreso en hospital desde el 31 de agosto hasta el 23 de septiembre de 2019) (77,61

?/día por 24 días). - 1.862,64 ?. [] - Por perjuicio personal particular moderado (53,81 ?/día por 141 días). - 7.857,21 ?. [] - Por secuela (extirpación de 15 cm. de intestino), aplicación de secuela: Capítulo VI - sistema digestivo - apartado c):

INTESTINO DELGADO Y GRUESO, sin trastorno funcional, 5 puntos. - 4.483,56 ?. [] - Por perjuicio estético ligero (cicatriz en zona abdominal), 6 puntos. - 5.464,91 ?. [] - Por daños morales. - 30.000 ?. [] Estas cantidades son las reclamadas hasta la fecha de presentación de esta solicitud, ello sin perjuicio de que las mismas

se vieran incrementadas una vez las lesiones se curen plenamente o bien se cronifiquen generando secuelas?.

Añade el interesado que ?en el caso de que no se acojan las pretensiones deducidas en los ordinales anteriores, interesamos la aplicación de la doctrina

jurisprudencial del "daño desproporcionado" por cuanto se dan los requisitos que el Tribunal Supremo exige para la aplicación

de la meritada doctrina. [] En el presente supuesto de hecho, es evidente que existe un daño desproporcionado derivado de la apendicetomía que implica

2 intervenciones quirúrgicas para revertir una peritonitis biliar, y la consecuente extirpación de 15 cm. de intestino. Es

por ello que entendemos razonable el pago de una indemnización de 30.000 ? (TREINTA MIL EUROS) por virtud de la aplicación

de la referida doctrina?.

No se acompaña documentación alguna, solicitando la incorporación de la historia clínica del paciente al procedimiento.

Segundo. Admisión a trámite.- El Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM, acordó el 13 de marzo de 2020 admitir a trámite la reclamación planteada,

así como la designación de una Inspectora Médica como instructora del procedimiento. Dicha resolución fue comunicada a la

funcionaria designada, cursándose a continuación comunicación a la parte reclamante para informarle de la fecha de entrada

de su reclamación, de la tramitación correspondiente, de la identidad de la instructora del procedimiento, del plazo señalado

legalmente para su resolución -seis meses- y de los efectos desestimatorios derivados, en su caso, del silencio administrativo.

Tercero. Historia clínica e informe del Servicio de Urgencias.- Se incorpora al procedimiento la historia clínica del interesado, así como el informe emitido por el Jefe de Servicio de Urgencias

del Hospital [?] el 24 de junio de 2020, en el que se hace constar que el paciente ?el 23 de agosto del 2019, acudió al servicio de urgencias por dolor en región periumbilical irradiado a fosa ilíaca derecha;

se le realizaron las pruebas diagnósticas complementarias a la exploración física que se obtenía, diagnosticándose de Apendicitis

aguda, realizándose como consecuencia del diagnóstico lo que requería el paciente en el mismo día por el servicio de cirugía,

las pruebas complementarias analíticas ya denotaban signos de infección con leucocitosis y biomarcadores elevados, se realizó

una ecografía abdominal que no fue concluyente, (Ecografía abdomen (22/08/2019): Hígado, vesícula, vía biliar, bazo, parte

vista del área pancreática y riñones sin alteraciones significativas. Vejiga poco replecionada, no valorable. Se explora la

FID, sin lograr identificar el apéndice cecal, solo se aprecian algunas adenopatías y pequeña cantidad de líquido), por lo

que se realizó un TAC donde se describe: TC ABDOMINOPELVICO (22/08/2019): Apéndice cecal de calibre aumentado (unos 12 mm)

con discreta borrosidad de la grasa adyacente a su punta, hallazgos sugestivos de apendicitis aguda. [] Pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis. Pequeñas adenopatías mesentéricas de aspecto reactivas. Hígado, páncreas,

bazo, adrenales y riñones sin hallazgos significativos. [] Una vez descritos estos signos en la imagen abdominal se diagnostica de Apendicitis aguda, por lo que, tras la firma de los

consentimientos informados, y de acuerdo con el paciente, se realiza una apertura abdominal con extirpación del apéndice inflamada.

[] Respecto a la técnica quirúrgica el servicio de urgencias no tiene nada que alegar. Si bien, según consta en los informes

quirúrgicos, se encontró: [] Apéndice cecal flemonosa con moderada cantidad de líquido purulento. Más inflamado en la punta. Realizándose una técnica de:

Disección de mesoapéndice y sección de éste entre ligaduras. Identificación de base apendicular y sección a ese nivel. Punto

transfixivo en base apendicular e invaginación de muñón mediante bolsa de tabaco con seda 2/0. [] Torundas en Douglas y perietocólico derecho hasta que salen limpias. Se realizó la anatomía patológica de la pieza extirpada

con el diagnostico anatomopatológico de: Apendicitis aguda con intensa periapendicitis. [] Por lo descrito en la evolución en planta de Cirugía: sin incidencias en el perioperatorio inmediato dándose de alta posteriormente

con analgesia el 24 del 8 del 2019. [] De la evolución en su domicilio no consta ningún informe en este servicio, hasta el 28 de agosto del 2019, en el que acude

de nuevo a urgencias, remitido por su médico de primaria, apreciándose en la anamnesis y exploración física, un paciente afebril,

con buen estado general y signos de alarma clínicos, existiendo en las pruebas complementarias exclusivamente una leucocitosis,

dadas las características clínicas del paciente, se mantiene en la sala de observación para valorar la evolución clínica y

complementaria si se requiriese. En el informe clínico derivado de ésta se especifica claramente "El paciente se mantiene

clínica y hemodinámicamente estable durante su observación, en pruebas complementarias no se evidencia alteraciones significativas.

El paciente refiere mejoría de los síntomas tras tratamiento administrado. Se recomienda quedarse en observación para ver

evolución de los síntomas. El paciente refiere encontrarse bien y prefiere alta. Se decide alta con recomendaciones., aclarando

en el informe clínico de este día: Vómitos inespecíficos en probable relación con GEA sin criterios de alarma en el momento

actual. Y en su tratamiento también se aclara que: Hidratación adecuada, Paracetamol 1 gramo 1 cada 8 horas si dolor abdominal,

Dieta astringente (se adjunta) y además se explican de forma verbal y explícitos en la historia clínica los signos y síntomas

por los que volver a consultar. [] El 31 de agosto del 2019 acude de nuevo a urgencias y tras el estado general del paciente se decide cirugía de nuevo, en el

informe de UCI se especifica "Paciente ingresado en agosto por apendicitis aguda, intervenido el día 23/08, dado de alta hospitalaria

el día 24/08. Acude a Urgencias el día 28/08 por cuadro de vómitos sin otra clínica sobreañadida, dado de alta con tratamiento

médico con el diagnóstico de GEA. [] El día 31/08 acude nuevamente a Urgencias por cuadro de dolor abdominal, sin vómitos ni otra clínica sobreañadida. En radiografía

de abdomen se observan datos sugestivos de obstrucción intestinal. Valorado por Cirugía, se realiza TAC abdominal en el que

se objetiva obstrucción intestinal mecánica por lo que se decide realizar intervención quirúrgica urgente. [] Se realiza laparotomía media encontrando líquido libre seroso de regular cantidad. Dilatación marcada de intestino delgado

hasta íleon distal (aproximadamente a 20 cm de válvula ileocecal) donde se evidencia adherencia que provoca obstrucción mecánica.

Tras liberación se comprueba paso de contenido intestinal hasta ciego. Además, se realiza rafia primaria de deserosamiento,

pasando a planta de hospitalización tras intervención. [] Durante su estancia en la sala de cirugía persiste con distensión abdominal, náuseas y por SNG salida de material de aspecto

fecaloideo. El día 04/09 se realiza nuevo TAC abdominal en el que se observa colón e íleon terminal colapsados con marcada

dilatación retrógrada del resto del intestino delgado, sugestivo de obstrucción mecánica. Se decide nueva intervención quirúrgica

urgente. [] En nueva intervención se objetiva peritonitis biliar generalizada, más localizada en cuadrante superior izquierdo donde se

encuentra el plastrón inflamatorio formado por asa intestinal perforada y epiplón. Restos de fibrina en todas las asas, sobre

cara anterior del estómago y peritoneo. Dilatación de todo el intestino delgado desde el ángulo de Treitz hasta íleon terminal,

20 cm de íleon terminal sólo ligeramente distendidos, sin objetivar cambio de calibre llamativo. Se realiza: ampliación de

laparotomía media en su extremo superior. Evisceración de todo el paquete intestinal. Se evidencia perforación puntiforme

en la zona de sutura del deserosamiento (3 puntos íntegros). Se explora todo el intestino delgado, el cual se encuentra muy

dilatado, desde el ángulo de Treitz hasta íleon terminal no observándose ningún cambio de calibre. Se progresa el paso del

contenido hacia distal y se observa cómo se rellena el colon. Se realiza resección de 15 cm de asa de intestino delgado donde

se encuentra la perforación. [] Desde el punto de vista anestésico se mantiene estable hemodinámica y respiratoriamente, no necesidad de soporte vasopresor.

Sangrado escaso. Administración 1500 cc cristaloide. Diuresis justas. Tras concluir intervención pasa a UCI bajo VM para control

postquirúrgico, después de 3 intervenciones por complicaciones quirúrgicas asociadas (ver informes de UCI y Cirugía). [] Posteriormente pasa a unidad de hospitalización y alta. [] Se especifican por parte del servicio de urgencias del Hospital [?], varias circunstancias que me gustaría aclarar. [] 1. El 28 de agosto del 2019, se mantiene en la sala de observación para valorar la evolución clínica del paciente, y según

consta en el informe de alta, de forma verbal pero reflejado en el informe clínico, dada la mejoría clínica (solamente se

aplica sueroterapia y antieméticos), el paciente prefiere observación domiciliaria, y si aparece sintomatología alarmante

volvería. [] 2. Se nos achaca que esta situación provocó las dos intervenciones posteriores, si bien esto probablemente no implicó las

complicaciones asociadas a una laparotomía previa como fue la apendicitis inicial. [] 3. Desafortunadamente estas complicaciones tras la cirugía son posibles según establecen los propios protocolos de consentimiento

informado quirúrgico?.

Cuarto. Informe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.- El 9 de julio de 2020 también emitió informe el Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del referido hospital,

en el que se pone de manifiesto que el reclamante ?fue valorado por el Servicio de Cirugía General del Hospital [?], por cuadro clínico compatible con apendicitis aguda, según los síntomas y signos que presentaba, y según el informe de TC

abdominal (anexo 1). Diagnóstico que se confirma durante la intervención quirúrgica practicada el día 23 de agosto de 2019

según consta en el protocolo quirúrgico, y en el cual se describen los hallazgos y la técnica realizada (anexo 2), que se

llevó a cabo según los estándares que indica la bibliografía a este respecto (anexo 3). Previo a la realización de la apendicetomía

el paciente firmó el consentimiento informado pertinente, donde consta que una de las complicaciones que puede presentarse

en el postoperatorio es la obstrucción intestinal (anexo 4), que si bien es una complicación poco frecuente como indica el

consentimiento informado, es una complicación grave, y que aparece recogida en la bibliografía respecto al tratamiento de

esta patología (anexos 5, 6, 7 y 8). [] Esta complicación es la que origina que el paciente deba reingresar el día 31 de agosto de 2019 como consta en la nota de

ingreso del Servicio de Cirugía General (anexo 9 -caras 2 y 3-) y ser intervenido por la alta sospecha de un cuadro de obstrucción

mecánica como indicaba la clínica y el TC abdominal (anexo 10). Durante la intervención quirúrgica practicada ese mismo día,

se confirma el diagnóstico de obstrucción mecánica, que resulta ser secundaria a una adherencia en íleon distal, y se resuelve

dicha obstrucción (anexo 11). Esta segunda intervención debe abordarse mediante una laparotomía media (incisión abdominal

más amplia que la incisión para la apendicetomía realizada en la fosa ilíaca derecha) para tener un mejor campo quirúrgico

que permitiese resolver el problema que presentaba el paciente, como consta en el parte de intervención quirúrgica. Durante

esta cirugía se lesiona de forma mínima y no completa ("deserosamiento") la pared del intestino delgado, procediéndose a su

refuerzo con una sutura (anexo 11). Tanto el tipo de laparotomía como lo reflejado en el parte se ajustan a las técnicas habituales

para la patología que se trataba de resolver, y el deserosamiento producido en el asa de intestino delgado es un evento que

se puede producir como refleja la bibliografía sobre este tema y se resolvió acorde a como esta indica (anexo 12). [] El postoperatorio de esta segunda intervención no evoluciona favorablemente, y ante la sospecha de patología abdominal grave

por el cuadro clínico que se refleja en la nota de evolución del Cirujano de Guardia (anexo 13) y que se confirma en el TC

abdominal realizado (anexo 14), que indica que existe dilatación marcada del intestino delgado y neumoperitoneo (altamente

sugestivo de perforación de víscera abdominal hueca), se decide intervenir al paciente. En esta reintervención se aprecia

que el paciente presenta una peritonitis biliar generalizada, secundaria a una perforación puntiforme de asa de intestino

delgado en la zona suturada por deserosamiento en la intervención previa, pero los puntos de sutura practicados estaban íntegros.

En esta intervención se procede a la reparación de la perforación mediante resección intestinal de unos 15 cms. y anastomosis,

y a la limpieza de toda la cavidad abdominal con suero (anexo 15). Que la causa de la peritonitis biliar sea una perforación

mínima de un asa de intestino delgado que se deserosó en la segunda intervención, no quiere decir que haya existido negligencia

durante la práctica médica, pues es frecuente que durante las reintervenciones (y más en este caso en que las asas de intestino

delgado estaban muy dilatadas por la obstrucción mecánica en el íleon distal, y por lo tanto la pared adelgazada y frágil)

se puedan producir lesiones parciales de la misma (deserosamientos), o incluso lesiones del espesor total de la pared (perforaciones),

que nos obligan a su reparación, y que están recogidas en la bibliografía antes mencionada (anexo 12). [] Por todo lo anteriormente expuesto, considero que en este caso no ha existido una mala praxis médica, y sí una serie de complicaciones

postoperatorias poco frecuentes pero que pueden presentarse en el postoperatorio de este tipo de cirugías?.

Se adjunta bibliografía científica y las hojas de consentimientos informados suscritos por el interesado.

Quinto. Trámite de audiencia.- El 9 de septiembre de 2020 la instructora dirigió sendos oficios a la parte reclamante y a la compañía aseguradora de la

Administración, [?], comunicándoles la apertura del trámite de audiencia, para lo que se les ofrecía la posibilidad de consultar

el expediente en las dependencias administrativas y se les otorgaba un plazo de 15 días para que pudieran formular cuantas

alegaciones estimaran oportunas.

El reclamante presentó escrito de alegaciones el 30 de septiembre de 2020, reiterándose íntegramente en su escrito inicial.

Por su parte, la entidad aseguradora mencionada, a través de su Unidad de Grandes Empresas, presentó escrito el 15 de octubre

de 2020, solicitando la desestimación de la reclamación interpuesta al considerar que toda la asistencia sanitaria dispensada

al paciente se adecuó a la lex artis ad hoc.

Se adjunta un informe pericial emitido por tres Especialistas en Cirugía General y Aparato Digestivo en fecha 11 de octubre

de 2020, en el que se recogen las siguientes conclusiones: ?[...] Antes de la cirugía se entrega el consentimiento informado en el que se detalla las complicaciones más relevantes. Entre las

complicaciones ?poco frecuentes y graves? consta la obstrucción intestinal. [...] Actualmente las adherencias postoperatorias, especialmente tras una cirugía pélvica (colorrectal, ginecológica y apendicetomía)

son responsables de más del 60% de todos los cuadros clínicos de obstrucción intestinal. [...] La obstrucción postquirúrgica precoz es una entidad clínica perfectamente definida en la literatura científica. Cuando afecta

al intestino delgado, casi siempre suele deberse a adherencias (92%). [...] No puede atribuirse retraso diagnóstico alguno puesto que cuando acudió al centro hospitalario se realizaron todas las pruebas

adecuadas en cada momento. [...] Una vez resuelta la causa de la obstrucción (adherencia) aparece otra complicación (perforación) que también se diagnostica

y se trata según manda el estado actual de la ciencia. [...] La atención médica recibida en el Hospital [?] se adecua a la lex artis ad hoc?.

Sexto. Propuesta de resolución.- Con fecha 3 de noviembre de 2020 fue formulada propuesta de resolución por parte de la instructora, de signo desestimatorio,

al entender que la asistencia sanitaria prestada al paciente se adecuó en todo momento a la lex artis ad hoc.

En sus consideraciones, recogía la Médico Inspectora que ?una de las complicaciones de la cirugía abdominal es la obstrucción intestinal. Un número importante de obstrucciones intestinales

son consecuencia del desarrollo de adherencias intraabdominales derivadas de una cirugía abdominal previa de cualquier índole,

incluso una simple apendicetomía. Siempre que se abre el peritoneo, es posible que se produzcan adherencias o bridas dentro

de la cavidad abdominal. Es uno de los problemas más importantes de la cirugía abdominal y no se ha podido resolver hasta

1a actualidad, a pesar de los esfuerzos realizados por diversos grupos de investigación. [] En el consentimiento informado para cirugía de urgencias firmado por el paciente se describe como riesgos poco frecuentes

y graves, entre otros, la obstrucción intestinal, indicando que "estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento

médico, pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y puede producirse la muerte". [] El tratamiento quirúrgico se indica ante la sospecha de estrangulación intestinal y cuando el episodio no se resuelve tras

48-72 horas de tratamiento conservador. Se basa en liberar las asas intestinales e identificar los segmentos intestinales

no viables, realizando resecciones y anastomosis primarias de los segmentos isquémicos no recuperables. [] El tratamiento quirúrgico es obligado en la mayoría de pacientes con obstrucción intestinal completa. Ante un diagnóstico

de certeza, la cirugía debe realizarse lo antes posible. [] Una vez intervenido de manera urgente por dicho cuadro de obstrucción intestinal, tras persistencia de distensión abdominal,

náuseas y salida de material fecaloideo por sonda nasogástrica, se le realiza TAC abdominal en el que se objetiva nueva obstrucción

mecánica, por lo que se decide nueva intervención urgente. [] Según el informe del Jefe de servicio de Cirugía, "En esta reintervención se aprecia que el paciente presenta una peritonitis

biliar generalizada, secundaría a una perforación puntiforme de asa de intestino delgado en la zona suturada por deserosamiento

en la intervención previa, pero los puntos de sutura practicados estaban íntegros. [...] La obstrucción intestinal postquirúrgica precoz es una entidad clínica perfectamente definida y que en más del 90% de los

casos está causada por la presencia de adherencias, como es el caso de D. [...] En el momento en que se encuentra la adherencia que causa la obstrucción, en el íleon, a unos 20 cm del ciego y se realiza

sutura de un deserosamiento. [] Cuando las asas intestinales están muy dilatadas la pared se adelgaza y se hace muy delicada por lo que no es infrecuente

que, con la manipulación para acceder al sitio de la obstrucción, se produzcan pequeños deserosamientos, o lo que es lo, mismo

un pequeño rasgado en la capa más superficial, sin que exista apertura del asa. [] En todos los casos, los deserosamientos deben ser suturados, precisamente para que no se llegue a perforar el asa. Sin embargo,

en la cirugía de la obstrucción, a pesar de un correcto manejo quirúrgico pueden producirse finalmente perforaciones en la

pared del intestino delgado. La dilatación de las asas que nos encontramos durante la intervención no desaparece espontáneamente

al solucionar la causa, sino que puede tardar días hasta que el intestino recupera su funcionalidad y posteriormente su diámetro

normal. Debido a la presión aumentada dentro del asa consecuencia de la obstrucción y al adelgazamiento de la pared, se pueden

producir perforaciones espontáneas, como el caso presente [...] Es más, la actuación es en todo momento conforme a protocolo y en función del estado que presenta el paciente, con los riesgos

asociados y presentes en intervenciones de este tipo y conforme, asimismo, a las peculiaridades que presentaba D. [...], con existencia de adherencias que provocan la obstrucción tratada y, consecuentemente, con un claro adelgazamiento de la

pared que puede generar perforaciones espontáneas, sin que esto en ningún caso contravenga las normas y protocolos de actuación

médicos?. [] La reoperación no es una situación infrecuente, de hecho, uno de cada cuatro pacientes precisará una nueva cirugía electiva.

Supone entre un 40-60% de todas las intervenciones. [] Las reintervenciones urgentes en los primeros 30 días de la cirugía original son una cifra mucho menor, entre el 1 y el 15%

de todas las laparotomías en las series más antiguas y en las más actuales del 1 al 4,4%. En una serie de más de 500.000 pacientes

se muestra un 5,6% de reintervenciones y un 2,3% de mortalidad. En el subgrupo de pacientes que sufrieron una complicación

en el postoperatorio y que reingresaron se operaron nuevamente el 33,7% y la mortalidad ascendió al 24,7%?.

Séptimo. Informe del Gabinete Jurídico.- Por último, con fecha 7 de abril de 2021 se emitió informe por parte del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades en

relación con el expediente y propuesta de resolución analizados, en el que el Letrado actuante se mostraba favorable a la

propuesta de resolución sometida a su consideración.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, en el que

tuvo entrada el día 19 de abril de 2021.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la solicitud de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración,

en virtud de la cual se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha el pago de una indemnización reparadora de los

daños y perjuicios sufridos por el propio reclamante, y cuya causa atribuye a una intervención realizada en el Servicio de

Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital [?].

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,

establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

En la fecha de inicio del expediente que se somete a dictamen la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo

Consultivo de Castilla-La Mancha, disponía en su artículo 54.9.a) que este último órgano debía ser consultado, entre otros

asuntos, en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha concernientes

a ?reclamaciones de responsabilidad patrimonial por cuantía superior a seiscientos un euros?.

La citada Ley 11/2003, de 25 de septiembre, se ha visto recientemente modificada por Ley 3/2020, de 19 de junio, cuya entrada

en vigor ha tenido lugar el día 4 de julio de 2020, estableciendo en su artículo único, que otorga nueva redacción al artículo

54.9.a), la obligación de recabar el dictamen del Consejo Consultivo en los expedientes referidos a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

Puesto que esta última Ley no fija un régimen de transitoriedad, deben entenderse aplicables las reglas formales previstas

con tal fin en la disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, por imponerlo así su apartado e), estableciendo

a su vez en su apartado a) que ?A los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por

la normativa anterior?.

Habiéndose iniciado el expediente que nos ocupa con anterioridad a la citada reforma al mismo le resulta de aplicación el

límite cuantitativo de los 601 euros. Por lo tanto, dado que la parte reclamante ha cuantificado el importe de la indemnización

solicitada en un total de 53.289,22 euros, en aplicación de las disposiciones mencionadas, se emite el presente dictamen con

carácter preceptivo.

Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Título IV

de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, denominado ?De las disposiciones sobre el procedimiento administrativo común?, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esta específica clase de procedimientos de

responsabilidad patrimonial, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

Partiendo de tales referentes normativos y atendiendo al examen de las actuaciones desarrolladas, que han sido suficientemente

descritas en los antecedentes, debe señalarse, en primer término, que en el acuerdo de admisión a trámite se designa instructora

del procedimiento, si bien al notificar el mismo no se ofrece a la parte la posibilidad recusación conforme a lo previsto

en el artículo el artículo 24 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre. Pese a ello y conforme a dicho precepto, los interesados

podrán promover tal circunstancia en cualquier momento de la tramitación, actuación que no se ha efectuado, sin que sea posible

apreciar indefensión alguna.

Asimismo, y como viene señalando este Consejo respecto de la tramitación de otros procedimientos por el SESCAM que han sido

sometidos a su pronunciamiento, no se ha incorporado a la fase de instrucción el informe emitido por la Inspectora de los

Servicios Sanitarios comprensivo de su juicio médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad planteada, los cuales

únicamente aparecen recogidos en la propuesta de resolución a la que no tiene acceso la parte, vetando así la posibilidad

de que pueda discutir en el trámite de audiencia la posición adoptada.

Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular

relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver, sin que a juicio de este órgano

tengan la condición de informe de la Inspección las consideraciones que se contienen en la propuesta de resolución efectuada

por la instructora procedimiento y ello con independencia de que tenga la categoría de Inspector Sanitario.

Es por ello que, teniendo en cuenta la importante función asesora que viene a cumplir el informe de la Inspección Sanitaria,

sugiere el Consejo que los informes de la citada Inspección sean completados, como así venía haciéndose en muchos otros expedientes

instruidos, con la pertinente valoración y juicio crítico que le merece la asistencia médica dispensada.

Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,

de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto de la responsabilidad patrimonial.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones

Públicas, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una

conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción

de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar.

RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363), 21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar.

RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o

estabilización de sus efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, procede examinar la concurrencia de los requisitos necesarios para el

ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada

por el reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

Se encuentra legitimado activamente para formular la reclamación el compareciente, como perjudicado por los daños sufridos

y que anuda al funcionamiento de servicios sanitarios del SESCAM.

Corresponde la legitimación pasiva a la Administración Autonómica, dado que el daño por el que se reclama se asocia, como

se ha dicho, al funcionamiento del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital [?], centro dependiente del

SESCAM.

En cuanto al plazo de ejercicio de la acción, el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, establece el plazo de un

año, debiéndose computar el mismo, en el supuesto de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o determinación

del alcance de las secuelas. En este supuesto, en la historia clínica incorporada al procedimiento aparece como fecha de la

operación el 23 de agosto de 2019, y la de la última intervención a la que fue sometido el paciente para paliar los efectos

de las complicaciones surgidas tras aquélla, la de 4 de septiembre de 2019; recibiendo el alta hospitalaria el 23 de septiembre

de 2019. Así, tomada esta última fecha como la de curación o determinación de las secuelas por cuyas consecuencias se insta

indemnización, presentada la reclamación el 17 de febrero de 2020, la acción ejercitada no ha de entenderse prescrita.

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- Se ha acreditado en el expediente que el reclamante, a causa de complicaciones derivadas de la cirugía de urgencia que le

fue practicada el 23 de agosto de 2019, tuvo que ser sometido a otras dos intervenciones más, sufriendo los perjuicios que

constan en el expediente.

El daño así definido ha de calificarse como efectivo, evaluable económicamente e individualizado en el interesado, dando cumplimiento

a los requisitos exigidos en el artículo 32.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre.

Por lo que respecta al examen de la relación de causalidad y de la eventual antijuridicidad del daño producido, hay que comenzar

señalando que el interesado pone de manifiesto en su reclamación inicial que durante la citada intervención se produjo una

mala praxis, que provocó la necesidad de ser intervenido hasta en dos ocasiones más (el 31 de agosto y el 4 de septiembre de 2019), con

la consecuencia de haber tenido que extirparse parte del intestino. Asimismo, apela a la denominada doctrina del ?daño desproporcionado?, poniendo de manifiesto que ?es evidente que existe un daño desproporcionado derivado de la apendicetomía que implica 2 intervenciones quirúrgicas para

revertir una peritonitis biliar, y la consecuente extirpación de 15 cm. de intestino?.

Debe advertirse, en primer término, que las imputaciones descritas, en cuanto al cuestionamiento de la atención sanitaria

recibida y su falta de adecuación a la lex artis ad hoc, se hayan desprovistas de soporte probatorio que las pueda avalar, pues no ha sido aportado informe médico o pericia técnica

cualificada al efecto. Así pues, el examen de las citadas imputaciones solo puede llevarse a cabo tomando como elementos de

contraste el historial clínico del paciente, así como los informes médicos incorporados al procedimiento.

Sentado lo anterior, debe entenderse acreditada la existencia de relación causal entre la cirugía de apendicetomía practicada

de urgencia el 23 de agosto de 2019 y la obstrucción intestinal posterior que precisó de nueva operación el 31 de agosto siguiente,

con complicaciones surgidas en esta última (perforación de asa intestinal y peritonitis biliar) que precisó de otra intervención

quirúrgica el 4 de septiembre de 2019, con necesidad de resección de parte del intestino. A este respecto, todos los informes

médicos coinciden en que los perjuicios físicos sufridos por el interesado derivan de complicaciones surgidas durante la primera

y la segunda operación; debiéndose examinar a continuación la antijuridicidad de aquéllos desde el planteamiento realizado

por la parte interesada, que califica este supuesto como un ?daño desproporcionado?, tal y como lo configura la jurisprudencia, no sin antes señalar que un daño o lesión imprevisto o inhabitual no implicará

necesariamente la estimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial, sino que opera exclusivamente como una presunción

iuris tantum de que el daño es consecuencia de una infracción de la lex artis, correspondiendo así la carga de probar la adecuación a la misma a la Administración sanitaria.

El Tribunal Supremo, en sentencia de 24 de abril de 2018 (RJ 2018\1835), afirma que ?la doctrina sobre el daño desproporcionado que ha adquirido carta de naturaleza en nuestra jurisprudencia y que como recuerda

la sentencia de 19 de septiembre de 2012 (RJ 2012,9194) (Recurso 8/2010): ?En el caso de daño desproporcionado o resultado

clamoroso el profesional médico está obligado a acreditar las circunstancias en que se produjo el daño por el principio de

facilidad y proximidad probatoria (STS Sala Primera Civil de 10 de junio de 2008)?. Ahora bien, partiendo de esa vinculación

a la existencia de una vulneración de la "lex artis", se considera que no es aplicable la doctrina del daño desproporcionado

cuando el resultado se presenta como una posibilidad de la atención prestada. En este sentido se declara en la STS de 2 de

enero de 2012 (RJ 2012,1) (R 6710/2010) que ?[...] En estos casos, donde el resultado se presenta como una opción posible no es posible aplicar la doctrina del daño desproporcionado,

ya que el resultado insatisfactorio se relaciona con la intervención y tratamiento aplicado. [?]?.

Y en sentencia de 15 de marzo de 2018 (RJ 2018\1507), afirma que ?para que pueda hablarse con propiedad de un daño desproporcionado, es preciso que el mismo no sea normalmente previsible

y ello es, efectivamente, incompatible con el hecho de que haya sido incluido entre los presupuestos de peligro recogidos

en el consentimiento informado, pues si éste existe, malamente puede hablarse de desproporción en un resultado tenido como

posible. [?] Ciertamente, el tipo de operación realizado [?] no suele tener las consecuencias que tuvo [?], pero ello sí es posible que suceda [?] tanto en la literatura médica, como en los consentimientos aplicables. Por ello, no puede entenderse que se esté ante un daño

desproporcionado, jurídicamente hablando?.

Asimismo, este Consejo ha examinado en numerosas ocasiones supuestos en los que la parte alega la existencia de un daño desproporcionado

atribuido a la asistencia sanitaria que se cuestiona, valga por todos el 43/2021, de 11 de febrero, en el que se recoge que

?la aplicación de la referida teoría del daño desproporcionado constituye en la actualidad un recurso doctrinal de gran repercusión

en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria, cuya consolidación jurisprudencial ha abierto un extenso campo para

el más variado casuismo. Como muestra representativa de los principales elementos definitorios de dicha doctrina cabe remitirse

al contenido de la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 20 de septiembre de 2005

(Ar. RJ 2005,7503), en la que el alto tribunal asumió claramente la operatividad de dicha teoría, significando al respecto:

?La obligación del actor de soportar la ?carga de la prueba? no empece a que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar

en consideración también las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones

del ambiente hospitalario; por lo que, lógicamente, habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al

perjudicado una prueba imposible o ?diabólica?. Además y a mayor abundamiento cuando el mal resultado obtenido es desproporcionado

a lo que comparativamente es usual, debe aplicarse una presunción desfavorable al buen hacer exigible y esperado y también

propuesto desde su inicio, que ha de desvirtuar, en este caso, la Administración responsable del acto sanitario público, justificando

su adecuada actividad, sin que tampoco caigamos en la exigencia de culpabilidad alguna sino, como dice taxativamente la Ley,

la producción de un perjuicio acreditado [...], que se origina y está causalmente entroncado con el servicio sanitario público

[...] y que la paciente no tenía deber jurídico de soportar?. Con posterioridad, en otros pronunciamientos emitidos por esa

misma Sala y Tribunal se han acogido similares planteamientos doctrinales subsumibles dentro de la referida teoría, como denota

el contenido de la Sentencia de 20 de junio de 2006 (Ar. RJ 2006,5152) y algunas otras en las que se percibe su entronque

con el principio de ?facilidad de la prueba?, tales como las de 4 de julio de 2007 (Ar. RJ 6616,2007) o de 23 febrero 2009

(Ar. RJ 2009,1147), en la última de las cuales se ha significado al respecto: ?si, a partir de circunstancias especiales debidamente

probadas y acreditadas, se obtiene, mediante un enlace preciso y directo conforme a las reglas del criterio humano, que el

daño que sufre el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica,

cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis [ ] En tales hipótesis [?] no puede exigirse al perjudicado

la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. De otra forma se

desconocerían las especialidades de la responsabilidad pública médica y se trasladaría al afectado la carga de un hecho de

demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como

le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad

de los servicios sanitarios de las administraciones públicas [pueden consultarse las sentencias de 25 de abril de 2007 (casación

273/03, FJ 3º) y 2 de noviembre de 2007 (casación 9309/03, FJ 4º)]?.

Pues bien, en el supuesto ahora examinado los Servicios Médicos intervinientes han ofrecido una explicación plenamente fundamentada

en bibliografía científica que excluye una mala práctica o incorrección de los cirujanos que efectuaron las intervenciones,

de las cuales derivaron daños o complicaciones cuya aparición no sólo viene prevista en dicha literatura, sino en el correspondiente

consentimiento informado suscrito por la parte reclamante antes de la primera intervención de apendicitis aguda. Consentimiento

que, en este caso, podía ser omitido ante el carácter urgente de las tres a las que fue sometido, ante el riesgo inmediato

grave para la integridad física del enfermo -puesto que estarían dentro del supuesto en los que se excepciona la necesidad

de obtener el mismo, según lo preceptuado en el artículo 9.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica- de acuerdo al cual

?Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad

de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: [...] b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización,

consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él?-.

Así, en el documento suscrito por el interesado en fecha 22 de agosto de 2019 para realizar apendicetomía urgente, se contempla

como riesgo grave y poco frecuente la obstrucción intestinal, pudiendo requerir nueva intervención. Y en el modelo de consentimiento

incorporado al procedimiento, datado el 31 de agosto de 2019 (fecha de la segunda intervención), para la cirugía de urgencia

en caso de obstrucción intestinal, también se contempla el riesgo de resección intestinal, así como la posibilidad de reintervención

urgente.

Asimismo, el Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo explica en su informe de 9 de julio de 2020 que ?la causa de la peritonitis biliar sea una perforación mínima de un asa de intestino delgado que se deserosó en la segunda

intervención, no quiere decir que haya existido negligencia durante la práctica médica, pues es frecuente que durante las

reintervenciones (y más en este caso en que las asas de intestino delgado estaban muy dilatadas por la obstrucción mecánica

en el íleon distal, y por lo tanto la pared adelgazada y frágil) se puedan producir lesiones parciales de la misma (deserosamientos),

o incluso lesiones del espesor total de la pared (perforaciones), que nos obligan a su reparación, y que están recogidas en

la bibliografía antes mencionada (anexo 12). [] Por todo lo anteriormente expuesto, considero que en este caso no ha existido una mala praxis médica, y sí una serie de complicaciones

postoperatorias poco frecuentes pero que pueden presentarse en el postoperatorio de este tipo de cirugías?.

Por su parte, la Inspectora Médica actuante fundamenta en su propuesta de resolución la posible aparición de las complicaciones

sufridas por el paciente después de las cirugías practicadas, a pesar de la actuación correcta y adecuada de los servicios

médicos intervinientes. Expone así que ?una de las complicaciones de la cirugía abdominal es la obstrucción intestinal. [...] En el consentimiento informado para cirugía de urgencias firmado por el paciente se describe como riesgos poco frecuentes

y graves, entre otros, la obstrucción intestinal, indicando que "estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento

médico, pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y puede producirse la muerte". [?] En la cirugía de la obstrucción, a pesar de un correcto manejo quirúrgico pueden producirse finalmente perforaciones en la