Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 254/23 del 2023

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 254/2023

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de septiembre de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 26 de abril de 2023 (COMINTER 106843) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 2 de mayo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_131), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 26 de enero de 2021, D.ª X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.

Relata la interesada que el 27 de enero de 2020 se sometió a una intervención de histerectomía total con doble salpinguectomía en el Hospital Universitario ?Virgen de la Arrixaca? de Murcia. A pesar de que se le administró anestesia general, en el curso de la intervención se despertó de forma súbita, manifestando que estaba consciente mientras se desarrollaba el acto quirúrgico, llegando a sentir dolor y escuchar las conversaciones de los sanitarios, si bien no podía moverse ni hablar. A consecuencia de dicho suceso ha sufrido trastornos de tipo psicológico (ansiedad), máxime cuando supo que había de ser intervenida con posterioridad (tiroidectomía).

Entiende que el despertar intraoperatorio hubo de producirse por un actuar negligente del anestesista en la aplicación, dosis y seguimiento de la anestesia. Afirma, asimismo, que en el documento de consentimiento informado que firmó no se advertía del riesgo de despertar durante la intervención.

Solicita una indemnización de 35.286 euros.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 4 de febrero de 2021, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACA P), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud implicada en la asistencia dispensada a la reclamante una copia de la historia clínica y el informe de los facultativos intervinientes.

Consta, asimismo, que se dio traslado de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.

TERCERO.- Remitida la documentación solicitada por la instrucción, constan en el expediente los siguientes informes de los facultativos que atendieron a la interesada:

- El del anestesista que asistió a la paciente durante la operación, que es del siguiente tenor literal:

?La paciente reclamante se sometió en fecha 27 de enero de 2020 a histerectomía total laparoscópica y salpinguectomía bilateral. En dicha intervención participé como anestesista. En su reclamación, la paciente afirma que, a causa de mi actuación, tiene recuerdos intraoperatorios, de los cuales, según ella, se deriva como secuela un cuadro de ansiedad. El día 27 de enero de 2020 se recibió en el quirófano a Dña. X de 49 años de edad, con evaluación preanestésica ASA 2, talla 1,62 metros y 55 kg de peso. Tras confirmar el ayuno y la ausencia de alergias, se monitorizó a la paciente, ajustándose a las recomendaciones de la SEDAR: (...) Acto seguido se le administraron por vía intravenosa: Atropina (0,5 mg), Fentanilo 150 microgramos y Dexametasona 8 mg. A continuación, se procedió a la pre-oxigenación e inducción de la anestesia con 120 miligramos de propofol (dosis comprendida entre los 1,5-2,5 miligramos por kilo, recomendados en la ficha técnica del f? ?rmaco). Aproximadamente un minuto después de inyectar el propofol, tras comprobar la inconsciencia, es decir ausencia de respuesta a órdenes y la presencia de respiración regular y mirada centrada, se administraron 20 mg de Cisatracurio.

Dos minutos después se efectúo la intubación oro-traqueal y a continuación, la conexión a ventilación mecánica y la protección ocular, habitual, colocando dos esparadrapos que impiden que se abran los párpados, a fin de evitar la aparición de lesiones corneales, intraoperatorias.

A renglón seguido, mientras se procedía a la colocación de la enferma y a la preparación del campo quirúrgico, se inició el mantenimiento de la anestesia. Dicho mantenimiento se efectuó con la combinación de remifentanilo y propofol, en perfusión continua. Tal como indica su ficha técnica, el remifentanilo se infundió a razón de 0,25 microgramos por kilo corporal y minuto. El propofol al 1 %, se infundió a ritmo de 6 mililitros hora, durante la colocación y preparación del campo quirúrgico, y 20 mililitros hora durante el resto de la intervención.

La combinación de los fármacos mencionados tiene una potente acción sinérgica, que permite reducir la dosis de hipnótico hasta en un 75%, por lo cual se estimó suficiente para proporcionar hipnosis y analgesia adecuadas.

Antes de recoger el brazo izquierdo, para preparar el campo quirúrgico, se comprobó la estanqueidad de las conexiones y la ausencia de extravasación. Una vez colocada la enferma y preparado el campo quirúrgico y antes de iniciar la intervención, se administró un segundo bolo de propofol intravenoso (80 mg), con la finalidad de asegurar la hipnosis, hasta que las perfusiones alcanzaran los niveles plasmáticos adecuados.

Finalizado el acto quirúrgico, se interrumpieron la infusión de propofol y remifentanilo, para permitir la recuperación de la consciencia. Simultáneamente se administró, como analgesia postoperatoria inmediata, una combinación de Ibuprofeno, Tramadol y Ondasetron. A renglón seguido se revirtió el bloqueo neuromuscular con la combinación de Atropina (1 mg) y Neostigmina (2 mg).

Una vez conseguido un nivel de consciencia adecuado, es decir respuesta a órdenes sencillas y ojos abiertos, así como una mecánica respiratoria correcta, se extubó a la paciente y fue transferida a la unidad de recuperación post-anestésica.

CONCLUSIONES La reclamante alega haber sufrido despertares intraoperatorios, que atribuye a una negligencia, por mi parte. Una revisión reciente, sobre el despertar intraoperatorio, afirma ?Controversies remain in both the aethiological and the neurobiological bases of awareness?, es decir que persisten las controversias, sobre la causa y las bases neurobiológicas del despertar. Dicho fenómeno parece tener una base genética, y puede aparecer a pesar de una anestesia razonable.

En dicha revisión, el despertar intraoperatorio aparecería en 1-2 de cada 1.000 casos, y la probabilidad de que reaparezca en anestesias sucesivas es 5 veces mayor, en las personas que han sufrido un despertar intraoperatorio previo. La incidencia real es difícil de establecer ya que, como se afirma en dicha revisión, la detección del despertar intraoperatorio es poco fiable puesto que depende de lo que diga el paciente, y no de datos objetivos. ?Detection of intraoperative awareness is unreliable because it depends on patient reports rather than objective measures.?

Así mismo, la revisión anteriormente mencionada, subraya que es importante distinguir el despertar intraoperatorio de los sueños ocurridos durante la anestesia. En el pasado los sueños intraoperatorios han sido considerados como experiencias similares al despertar. Probablemente no están relacionados con él, ni indican que el paciente estuviera insuficientemente anestesiado durante la cirugía. De hecho, pueden aparecer recuerdos intraoperatorios de palabras, formados durante anestesias aparentemente adecuadas, guiadas por índice bispectral.

La reclamante refiere conservar varios recuerdos del acto operatorio. En primer lugar, refiere haber recibido una inyección en el brazo izquierdo. La cual, según alega la dejó ?inmovilizada, no pudiendo mover absolutamente nada de mi cuerpo, ni parpadear ni hablar, a pesar de encontrarme aún despierta y conservar totalmente la consciencia, tanto es así, que a continuación escuché ''Ya podemos empezar'' lo que me generó un estado de nerviosismo y pánico, no obstante pensé que me dormiría de inmediato?.

Es posible, que guarde recuerdo de la inyección en el brazo. Puesto que dicha inyección se realiza siempre estando el paciente despierto, siendo necesarios 35-40 segundos para que el hipnótico empleado (propofol) induzca la narcosis. Durante la atención a esta paciente se dio tiempo suficiente para que actuase el propofol y se comprobó clínicamente la presencia de inconsciencia. Si bien es cierto que la evaluación del nivel de consciencia es imperfecta. En una revisión reciente se concluye que: ?A pesar de los diversos métodos capaces de controlar el estado hipnótico de la anestesia, aún no existe una metodología que detecte con precisión el momento de la pérdida de consciencia durante la inducción de la anestesia general?.

Llama la atención que la paciente afirme recordar la inmovilidad y la frase ?ya podemos empezar? y, sin embargo, no guarde recuerdo de la intubación oro traqueal, maniobra que si se intenta efectuar sin la adecuada sedo-relajación, es muy dolorosa.

En segundo lugar, refiere que ?de forma súbita me desperté comprobando que la operación aún no había terminado, tenía los ojos abiertos, pero no podía moverme, y por mi posición, vi únicamente a una mujer a mi izquierda, y acto seguido sentí un dolor intenso?. Aunque hubiese existido un despertar intraoperatorio, la enferma no podría abrir los ojos ni ver, puesto que durante la cirugía los párpados de la paciente permanecen sellados con un esparadrapo, su cabeza completamente cubierta por el paño de campo y su cuerpo acostado sobre la mesa quirúrgica, que se encuentra inclinada al máximo posible, con la cabeza mucho más baja que las rodillas. En cambio, es posible que el recuerdo corresponda al final de la anestesia. Durante ese periodo de tiempo, la mesa quirúrgica se ha colocado en horizontal, o con la cabeza ligeramente elevada, se han retirado los paños de campo y los esparadrapos de los ojos y los pacientes se están despertando progresivamente.

En síntesis, es posible que la paciente guarde recuerdos del inicio y final de la anestesia, momentos en los que la narcosis no se ha establecido o está desapareciendo.

Respecto al consentimiento informado, tengo que aclarar que la paciente firmó el modelo que se proporciona en la consulta, a todos los pacientes que van a ser sometidos a anestesia general. Por lo anteriormente expuesto, considero que mi actuación no fue negligente y que la anestesia proporcionada fue razonable?.

-

El del Médico de Atención Primaria de la reclamante, según el cual:

?El 3/4/2020 realizó consulta telemática (no presencial) en la que comentaba por presentar insomnio y pesadillas durante el sueño desde la intervención quirúrgica por histerectomía, y que llevaba tomando Lexatin 1.5 mg desde hacía 1 mes y no le hacía efecto, por lo que solicitaba alternativa. Se prescribió 1 envase de Zolpidem 10 mgr para que tomara 1 comprimido por la noche. No ha vuelto a consultar por este motivo.

El 13/8/2020 se realiza interconsulta no presencial (INP) a psiquiatría por Trastorno adaptativo y solicitud de valoración por psicología. Es contestada dicha INP por psiquiatría el 21/8/2020 en que se indica: Para ser derivada a psicología precisa tener una primera atención presencial en nuestro servicio. Si persiste la sintomatología deberá ser citada como primera a través del programa mostrador. No se vuelve a tener ninguna otra solicitud de atención médica por este motivo hasta la fecha.

No hay ninguna otra solicitud de atención médica por causa psiquiátrica ni se ha prescrito ninguna medicación por este motivo en el último año?.

- El del Servicio de Psiquiatría del Hospital ?Morales Meseguer? de Murcia, que informa como sigue:

?La informada no ha llegado a ser evaluada ni tratada en nuestro dispositivo de Salud Mental. La única intervención en nuestro servicio se realizó el 21 de agosto de 2020, cuando se contestó una interconsulta no presencial del 13 de agosto en la que su MAP solicitaba una cita en Psicología por T. adaptativo. Se respondió que ?Para ser derivada a psicología precisa tener una primera atención presencial en nuestro servicio. Si persiste la sintomatología deberá ser citada como primera a través del programa mostrador?, según nuestro actual protocolo, y la paciente no fue posteriormente derivada por lo que en definitiva no ha sido atendida por nosotros?.

CUARTO.- Consta en el expediente que por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta informe médico pericial evacuado por una especialista en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, que alcanza las siguientes conclusiones:

?La reclamante considera que el despertar intraoperatorio vulnera la lex artis ad hoc y presenta una reclamación patrimonial por daños y perjuicios.

l. Doña X acudió al Hospital Virgen de la Arrixaca a realizarse un procedimiento programado de histerectomía total y salpinguectomía bilateral por vía laparoscópica.

2. La intervención tuvo lugar el 27/01/2020 y se realizó bajo anestesia general, tras firma del consentimiento informado.

3. El despertar intraoperatorio es una complicación de la técnica de la anestesia general, que no consta en el consentimiento informado por su escasa incidencia.

4. Se cumplen el nexo de causalidad entre el despertar intraoperatorio y la anestesia general.

5. El despertar intraoperatorio es más frecuente en cirugías donde la anestesia puede verse infradosificada, con una adecuada relajación neuromuscular.

6. El Despertar Intraoperatorio puede tener consecuencias psicológicas (ansiedad, pesadillas recurrentes, insomnio, etc.) e incluso puede dar lugar a un Trastorno por Estrés Postraumático.

7. La asistencia prestada por el Dr. Y en el Hospital Virgen de la Arrixaca se ajusta la lex artis, en cuanto a que lo ocurrido es una complicación descrita de la técnica utilizada.

Sin embargo, y según su propio informe, las dosis del hipnótico utilizado para el mantenimiento de la anestesia general fueron insuficientes (junto con una relajación neuromuscular sobredosificada), y no utilizó, por seguridad y calidad en la atención prestada, todos los medios puestos a su disposición (en caso de que así los hubiera en el centro hospitalario, como el BIS) para monitorizar la profundidad anestésica y evitar dicha complicación.

Tampoco se realizó un adecuado diagnóstico en el postoperatorio inmediato (mediante, por ejemplo, interconsulta al servicio de Psiquiatría) ni ningún tipo de seguimiento al alta?.

QUINTO.- El 7 de abril de 2021, la instrucción solicita el preceptivo informe de la Inspección Médica a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria.

SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a la interesada, el 3 de diciembre de 2021 presenta escrito de alegaciones en el que, tras valorar el informe del anestesista y reiterar la falta de consentimiento informado para el riesgo específico de sufrir un despertar intraoperatorio, alega que el propio informe pericial aportado por la aseguradora del SMS confirma que la actuación médica que le fue dispensada durante la intervención quirúrgica fue contraria a la lex artis, admitiendo que ?la dosis del hipnótico empleado para el mantenimiento de la anestesia general resultó insuficiente, no existiendo un control o seguimiento monitorizado de la profundidad anestésica que hubiese evitado el despertar intraoperatorio, como tampoco se realizó un adecuado diagnóstico en el preoperatorio inmediato?.

Además, la reclamante eleva la cantidad pretendida en concepto de indemnización a 42.458 euros.

SÉPTIMO.- El 12 de julio de 2022 evacua su informe la Inspección Médica, que alcanza las siguientes conclusiones:

?1.- Dª X, de 49 años de edad, fue intervenida el 26/01/2020 (sic, en realidad lo fue el 27) en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca mediante histerectomía total y salpinguectomía bilateral laparoscópica que se llevó a cabo bajo anestesia general.

2.- No consta en la hoja de protocolo quirúrgico ni en la hoja de Anestesia incidencias durante la intervención.

3.- En Reanimación la paciente refirió episodio de despertar intraoperatorio.

El consentimiento informado para anestesia general se ajustaba al establecido por la SEDAR en el que no consta dicho riesgo. Por tanto, el modelo firmado por la paciente es correcto.

4.- La paciente tenía un peso de 55 kg; para la inducción de la anestesia se administró Propofol a dosis correcta según el rango establecido en la ficha técnica del fármaco.

5.- Para el mantenimiento de la anestesia se infundió Remifentanilo y Propofol, así mismo las dosis administradas se ajustan a las indicaciones de la ficha técnica de ambos fármacos donde se indica que la dosis de Propofol puede reducirse hasta un 75% cuando se utiliza en combinación Remifentanilo.

6.- Tras finalizar el acto quirúrgico, correctamente se interrumpió la infusión de Propofol y Remifentanilo, se administró analgesia postoperatoria inmediata y se revirtió el bloqueo neuromuscular con los fármacos adecuados.

7.- La paciente refiere haber experimentado un episodio de despertar intraoperatorio, para el que no existe en la actualidad un método diagnóstico estandarizado, existiendo importantes controversias entre los autores en cuanto a las bases etiológicas y/o neurobiológicas que pueden producirlo.

8.- Con la documentación analizada no es posible determinar de manera objetiva que la experiencia relatada por la paciente tuviera como causa una inadecuada administración de la anestesia.

Por tanto, consideramos que la asistencia sanitaria prestada por el anestesista fue adecuada en base a la intervención quirúrgica que se iba a realizar y el peso de la paciente, adecuándose las dosis de los fármacos administrados a las establecidas en la ficha técnica de los mismos?.

OCTAVO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, el 21 de octubre de 2022 presenta escrito de alegaciones la reclamante en el que destaca la cualificación y especialidad en la materia de la perito firmante del informe aportado por la aseguradora, que contrasta con la falta de especialización en la materia concernida de la Inspectora Médica autora del informe.

En relación a dicho informe inspector, considera la actora que se limita a afirmar que la actuación del médico anestesista fue correcta por cuanto suministró la dosis que figuraba en la ficha técnica, siendo evidente a la vista del informe de la aseguradora que el anestesista no adecuó la aplicación de la anestesia a las características personales de la paciente.

También se detiene la reclamante en criticar la poca o nula dedicación que la Inspectora da a la monitorización, limitándose a afirmar que ?la presencia del anestesiólogo es obligatoria durante la realización de cualquier procedimiento de anestesia general o regional no pudiendo ser nunca reemplazada por la monitorización?, lo que a su juicio no tiene nada que ver con que éste deba auxiliarse del monitor, como viene a señalar la perito de la aseguradora.

Junto al referido escrito de alegaciones, aporta un informe psiquiátrico, con las siguientes conclusiones:

?- Existe una certeza clínica razonable para pensar que Doña X padeció de un Trastorno por Estrés Postraumático entre febrero de 2020 y febrero de 2021, y que el mismo guarda relación directa con el despertar intraoperatorio.

- A día de hoy persisten ciertos síntomas de corte neurótico de estrés postraumático, que no constituirían en sí un diagnóstico del mismo, pero dado el malestar psíquico que le generan precisarían de ayuda profesional?.

NOVENO.- De dicho escrito y del informe pericial psiquiátrico aportado por la reclamante se dio traslado a la Inspección Médica, que con fecha de 13 de diciembre de 2022 emitió informe complementario en los siguientes términos:

?- En cuanto a la actuación del anestesista mantenemos el criterio de que su actuación clínica durante la anestesia fue correcta en cada una de las fases de la misma: Inducción, mantenimiento y despertar; administrando los fármacos adecuados y a las dosis correspondientes atendiendo a la ficha técnica de los mismos y características biológicas de la paciente. No consta en los informes que durante el acto quirúrgico se produjese ninguna incidencia. - Durante el acto quirúrgico la monitorización de la paciente se ajustó a las recomendaciones de la SEDAR. En la hoja de anestesia constan los datos de dicha monitorización debidamente cumplimentados.

- Se reitera en la reclamación que no se utilizaron durante la anestesia todos los medios necesarios para monitorizar la profundidad anestésica, en este caso con el uso del BIS. Desde 1996 se han publicado múltiples estudios en relación al uso de la monitorización biespectral, los estudios más recientemente publicados dirigen sus objetivos a valorar la profundidad de la hipnosis y la sedación y la probabilidad de recuerdo en estas circunstancias. Aunque se sigue avanzando en la utilización del BIS, existen sin embargo una serie de circunstancias en que su empleo es cuestionable, bien por limitaciones técnicas o por factores que alteren la fiabilidad de los datos. Es por ello que el uso de la monitorización del índice biespectral no está aún estandarizado en los protocolos de monitorización básica en anestesia.

- Se adjunta en las alegaciones un informe pericial psiquiátrico-legal en el que se indica la relación entre el DIO (despertar intraoperatorio) de la paciente y su actual patología psiquiátrica. A este respecto reiteramos que no existe en la actualidad un método estandarizado para el diagnóstico del DIO, existiendo además importantes controversias entre los autores en cuanto a las bases etiológicas y/o neurobiológicas que pueden producirlo.

En ningún caso con la documentación analizada es posible determinar de manera objetiva que la experiencia relatada por la paciente tuviera como causa una inadecuada administración de la anestesia por parte del facultativo.

- Por tanto, concluimos y reiteramos que la actuación del anestesista fue correcta en todo momento, diligente y ajustada a protocolos y a la Lex Artis?.

DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, con traslado del informe complementario de la Inspección Médica, no consta que hayan hecho uso del mismo, mediante la presentación de alegaciones o justificaciones adicionales.

UNDÉCIMO.- Con fecha 19 de abril de 2023, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la unidad instructora que no han quedado acreditados los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado ni su antijuridicida

En tal estado de tramitación y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 26 de abril de 2023, completada el 2 de mayo con el envío de más documentación en soporte CD.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que la legitimada en el supuesto sometido a consulta sea la propia paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesada conforme a lo establecido en el artículo 4.1 LPACAP.

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.

II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP, toda vez que se ha ejercitado el 26 de enero de 2021, antes de cumplirse un año desde la intervención quirúrgica, de 27 de enero de 2020, en cuyo transcurso se produjo la incidencia (despertar intraoperatorio) a la que la interesada pretende imputar los daños padecidos, y ello sin necesidad de entrar a considerar la fecha posterior, de estabilización o curación de las lesiones alegadas, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.

III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPACAP para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio de Anestesiología a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el de la Inspección Médica y el trámite de audiencia a los interesados (reclamante y aseguradora del Servicio Murciano de Salud), que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.

No obstante, habría sido conveniente recabar el informe de los ginecólogos que practicaron la histerectomía y que, tras la intervención, hablaron con la paciente, como más adelante se señala.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: ?los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce ?el derecho a la protección de la salud?, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, ?frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles?.

La actuación del médico ha de regirse por la denominada ?lex artis ad hoc?, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la ?lex artis ad hoc? como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La ?lex artis?, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que ?en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes?.

En esta misma línea, la STSJ Madrid, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia y valoración de la prueba pericial médica en el proceso judicial en materia de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria y que, mutatis mutandi, puede hacerse extensiva al procedimiento administrativo:

??es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.

No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico-legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad?.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

Para la reclamante, el anestesista que la asistió durante la cirugía infradosificó el compuesto hipnótico que había de mantenerla dormida durante la intervención, al tiempo que no aplicó la monitorización de profundidad de anestesia por el sistema de monitorización biespectral (BIS). Como consecuencia de la falta de adecuación de las dosis del medicamento a las condiciones personales de la paciente y de la ausencia de control adecuado, la hoy reclamante se despertó cuando la operación aún se encontraba en curso.

Esgrime en apoyo de sus alegaciones de mala praxis el informe de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que recoge tales anomalías en el procedimiento de anestesia, tanto durante la fase de inducción del sueño y relajación neuromuscular, como durante el mantenimiento de la anestesia.

La actora alega, además, que en el documento de consentimiento informado que firmó no constaba expresamente indicado el riesgo de un despertar intraoperatorio, por lo que no lo asumió de forma voluntaria.

Frente a las alegaciones de la interesada, la propuesta de resolución, con apoyo en los dos informes de la Inspección Médica, afirma que no se incurrió en mala praxis durante la anestesia de la paciente y que las dosis y el control aplicados fueron los correctos. Afirma, asimismo, que las causas del despertar intraoperatorio son multifactoriales, que existe controversia sobre las bases etiológicas y neurobiológicas de la conciencia y que su diagnóstico es muy impreciso, por lo que no se puede afirmar con certeza que lo percibido por la interesada fuera un despertar intraoperatorio ni que fuera debido a una infradosificación. Considera, además, que el contenido del documento de consentimiento informado era adecuado pues se ajustaba al propuesto por la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR).

1. Sobre el consentimiento informado.

Se alega por la reclamante que en el documento de consentimiento informado que firmó antes de la intervención no se le informaba del riesgo de sufrir un despertar intraoperatorio.

En efecto, el documento que consta en la historia clínica no informa sobre esta complicación de la anestesia general. No obstante, dicho documento responde a un modelo estandarizado por la SEDAR, que no prevé de forma expresa este riesgo. Y ello porque su tasa de aparición en las intervenciones que precisan de anestesia general es muy baja, encontrándose en España entre un 0,6% y 0,8%. En el resto de Europa se reporta en 1 ó 2 casos cada mil anestesias (informe de la Inspección Médica).

A tal efecto, hemos de recordar que la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su artículo 10.1, dispone que antes de recabar el consentimiento del paciente a la intervención, el médico habrá de informarle acerca de, entre otros extremos, ?c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención?.

De ahí que, ante la baja incidencia de aparición del despertar intraoperatorio, no fuera necesario incluir información sobre este riesgo en el documento que se entregó a la paciente.

2. El despertar intraoperatorio.

Antes de analizar la praxis médica anestésica, procede determinar si cabe dar por cierto el episodio de despertar intraoperatorio relatado por la paciente, toda vez que las manifestaciones del anestesista interviniente apuntan a que los recuerdos de aquélla pueden deberse a las fases pre y post anestésicas y dado también que la Inspección Médica informa que no existe un método diagnóstico estandarizado para determinar con certeza la existencia de un despertar intraoperatorio

A tal efecto, la reclamante relata episodios concretos de la intervención en los que, según ella, se encontraba consciente, e incluso, refiere retazos de conversaciones entre los sanitarios que participaban en la intervención, como comentarios del cirujano principal a su asistente.

De hecho, inmediatamente después de terminar la operación y mientras se encontraba en reanimación, ya declara al personal sanitario que la atiende que había estado despierta durante la intervención. Consta así en hojas de evolución de enfermería y de evolución médica obrantes en la historia clínica correspondientes a los momentos y días posteriores a la intervención.

Así, el mismo día de la cirugía, un anestesista distinto del que la asistió durante la intervención, hace constar que la paciente ?refiere episodio de despertar intraoperatorio. Hablo con la paciente que me indica su mala experiencia, aunque con sensación de alivio por la finalización de la cirugía??. Este mismo anestesista, unas horas más tarde, vuelve para hablar con la paciente sobre el episodio de despertar intraoperatorio.

El 28 de enero es el ginecólogo que practicó la histerectomía quien hace constar que ?me comenta que ayer se enteró de prácticamente toda la intervención QX y comentarios. Que sintió los trócares pasar por los tejidos?.

El 29 de enero, el anestesista que asistió en la operación, hace constar en la hoja de evolución lo siguiente: ?Avisan porque la enferma presenta recuerdos intraoperatorios. Dice recordar toda la intervención, salvo la intubación. Refiere además haber notado dolor durante la cirugía??.

De dicha documentación obrante en la historia clínica se desprende que la paciente, ya desde los momentos inmediatamente posteriores a la intervención, relata la experiencia vivida a diversos médicos (anestesistas y ginecólogo), sin que conste que ninguno de ellos sometiera a la paciente a la entrevista de Brice, en la que se efectúa un interrogatorio de preguntas dirigidas a determinar su nivel de consciencia durante la intervención, y que, aunque según la Inspección Médica no está plenamente estandarizada como medio de diagnóstico definitivo de los despertares intraoperatorios, ?es una herramienta que puede ser usada en los casos en los que se sospechen?.

Tampoco se ha recabado el informe de los ginecólogos que intervinieron a la paciente y que, según consta en la reclamación y se confirma por la historia clínica, fueron informados por la propia interesada de su despertar intraoperatorio. En la reclamación la actora afirma que pudo darles detalles sobre comentarios realizados durante la intervención. Incluso, acerca del prolapso vaginal que advirtió el ginecólogo en el curso de la cirugía y del que informó a su asistente. El carácter concreto y específico de dichas percepciones intraoperatorias por parte de la paciente, habría justificado su contraste con los ginecólogos para confirmarlas o descartarlas.

En cualquier caso y aun sin contar con la confirmación por parte de los ginecólogos de las manifestaciones de la paciente, tanto la coherencia de su relato y los detalles que ofrece de sus vivencias intraoperatorias, puestas de manifiesto por el informe pericial psiquiátrico aportado por la actora al procedimiento, como la continua constatación en la historia clínica de las alusiones de la paciente acerca de la experiencia vivida durante la cirugía, junto a la omisión, por parte de los facultativos responsables de la paciente, de la aplicación de un método de diagnóstico del despertar intraoperatorio como la entrevista de Brice, llevan a este Consejo Jurídico a considerar, junto a la perito de la compañía aseguradora, que existió el despertar intraoperatorio y que las percepciones de la paciente no son meros recuerdos de las fases pre y post anestésicas, como apunta el anestesista interviniente en la operación. Esta conclusión se refuerza, además, por la existenci a de una inadecuada dosificación de la anestesia, como se razona en la siguiente consideración, cuya concurrencia incide, ampliándola sustancialmente, en la probabilidad de ocurrencia de un despertar intraoperatorio.

3. De la dosificación de los medicamentos de la anestesia.

De conformidad con los informes obrantes en el expediente, la anestesia general consta de las siguientes fases: inducción, relajación neuromuscular, mantenimiento y recuperación o despertar.

a) En relación con la inducción, que es cuando se duerme al paciente, con una pérdida rápida de consciencia, es necesario administrar un medicamento hipnótico que, en el supuesto sometido a consulta, fue el propofol. Es también en el momento de la inducción anestésica cuando, de ser necesario, se procede a intubar al paciente. En esta fase de inducción, coinciden la Inspección Médica y la perita de la compañía aseguradora en que la dosis de hipnótico administrada fue la correcta.

En efecto, la dosis de inducción es de entre 1-2,5 mg por kilogramo de peso de la paciente, para lograr la pérdida de consciencia. Comoquiera que la paciente pesaba en el momento de la cirugía 55 kg -según la Inspección Médica, aunque la perito calcula un peso de 53 kg- y se le administraron 120 mg, es decir, 2,3 mg/kg, la dosis se encontraba dentro del rango recomendado.

b) En el supuesto sometido a consulta se intubó a la paciente, por lo que para efectuar este procedimiento es necesario administrar, ya en el momento de la inducción anestésica, un relajante neuromuscular. Este relajante, que produce un bloqueo neuromuscular y que no sólo evita la reacción de los músculos del paciente ante las maniobras invasivas que se realizan durante la cirugía, sino también los movimientos voluntarios o involuntarios del cuerpo, en operaciones como la que se practicó a la interesada ha de mantenerse durante toda la intervención. El medicamento utilizado en este caso fue cisatracurio (nombre comercial Nimbex).

Afirma la perita de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud que la dosis inicial del medicamento fue muy superior a la recomendada, pues la dosis de intubación es de 0,15-0,2 mg/kg, de modo que para 53 kg serían suficientes 10 mg (0,2 mg/kg). Sin embargo, el anestesista le administró 20 mg. También considera la perita que la dosis de mantenimiento del bloqueante neuromuscular que se estableció para la paciente (5 mg) era muy superior a la recomendada, que sería de 1,6 mg (0,03 mg/kg).

Coincide la Inspección Médica en que se produjo una sobredosificación de este medicamento en la fase de inducción (no se pronuncia sobre su mantenimiento), si bien constata que ?no se recogen en la hoja de anestesia la aparición de efectos adversos ni clínica de sobredosis? y, en cualquier caso, refiere que la ficha técnica del medicamento indica que ?carece de efecto sobre la consciencia o sobre el umbral de dolor?, de modo que una sobredosificación de cisatracurio, que puede utilizarse para acortar el tiempo de aparición del bloqueo neuromuscular, no tendría efectos sobre el inesperado despertar o vuelta a la consciencia de la paciente durante la cirugía.

c) Para la intervención de histerectomía, que se prolongó durante unas dos horas y media según el protocolo quirúrgico, es necesario mantener a la paciente dormida. Es la fase que se ha denominado como de mantenimiento de la anestesia. Para ello se utilizan opiáceos, analgésicos de gran potencia, que no sólo eliminan el dolor, sino que también interaccionan sinérgicamente con el propofol, contribuyendo a mantener dormida a la paciente con dosis menores del hipnótico. A la Sra. X se le administró remifentanilo, cuya ficha técnica, en el apartado de ?tratamiento concomitante?, establece que ?remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de fármacos anestésicos por inhalación, hipnóticos y benzodiacepinas requeridos en la anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam han sido reducidas hasta un 75% cuando se han utilizado concurrentemente con remifentanilo? (primer informe de la Inspección Médica).

A la paciente se le mantuvo la anestesia con una combinación de propofol y remifentanilo en perfusión continua, con una dosis de propofol de 6 ml/h, durante la preparación del lecho quirúrgico y luego de 20 ml/h.

Para la Inspección Médica esa dosificación se adecuaba a las recomendaciones de la ficha técnica del producto, conforme a las siguientes consideraciones: ?a la paciente de 55 kg, se administró Remifentanilo y propofol: Se infundió Remifentanilo a razón de 0,25 microgramos por kilo corporal y minuto, propofol al 1 % a ritmo de 6 ml/hora durante la colocación y preparación del lecho quirúrgico y 20 ml durante el resto de la intervención, y un bolo de propofol de 80mg antes de iniciar la intervención. Las dosis administradas de Remifentanilo y Propofol se ajustan a las indicaciones de la ficha técnica de ambos fármacos en la que consta que la dosis de Propofol puede reducirse hasta un 75% cuando se utiliza en combinación Remifentanilo?.

Para la perita anestesióloga de la aseguradora, sin embargo, ?la dosis inicial de 6 ml/h (que serían 1,13 mg/Kg/h) y de mantenimiento de 20 ml/h (3,77 mg/Kg/h) están por debajo de las referidas de 100-200 microg/kg/min (6 - 12 mg/Kg/h) (con propofol al 1%, serían 31,8 - 63,6 ml/h), estando en el rango bajo de la perfusión que se puede utilizar en combinación con un opiáceo (50-150 microg/kg/min (3 - 9 mg/Kg/h) que serían: propofol al 1%: 15,9 - 46,5 ml/h. De hecho, la dosis de sedación (es decir, anestesia superficial) es de 25-75 microg/kg/min (1,5 - 4,5 mg/Kg/h), con propofol al 1% sería entre 7,95 - 23,85 ml/h, entraría en esta dosificación la dosis utilizada de 20ml/h?.

Insiste la perita de la aseguradora en que esa reducción de la dosis de propofol en un 75% que la ficha técnica del remifentanilo consigna, ha de ponerse en contexto, según las condiciones de cada paciente y según el tipo de intervención. De hecho, destaca que la propia ficha técnica del medicamento (remifentanilo) establece las recomendaciones de dosis para adultos de esos otros anestésicos e hipnóticos con los que tiene acción sinérgica. Y respecto del propofol, cuando se combine con remifentanilo, establece una dosis de inicio de 100 microgramos /kg/min. De ahí que entienda que ?Propofol a dosis de inicio 100 microg/Kg/min que equivalen, para 53 Kg y con propofol al 1% (es decir, 10 mg/ml): 31,8 ml/h. Por lo que la perfusión de inicio de 6 ml/h y luego de 20 ml/h de propofol utilizadas para el mantenimiento de la anestesia están muy por debajo de lo establecido en la ficha técnica del remifentanilo al menos como dosis inicial. Luego el prospecto dice que "Las dosis de propofol han sido reducidas hasta en un 75% al usarlas simultáneamente con remifentanilo", sin especificar a partir de qué momento?.

En cualquier caso, insiste la perita de la aseguradora en que la propia ficha del remifentanilo establece una dosis inicial de 31,8 ml/h de propofol, que no se habría cumplido, pues se administró una dosis del hipnótico cinco veces inferior, de 6 ml/h.

Por otra parte, el informe pericial destaca que a esta infradosificación del hipnótico (que según la Inspección Médica es la principal causa de despertar intraoperatorio, en un 37% de los casos) se unen diversos factores que pudieron concurrir a la producción del despertar intraoperatorio de la paciente. Entre ellos, se daban tres identificados en la literatura científica como de riesgo para la aparición de esta complicación anestésica, a saber: sexo femenino, edad (existe un mayor riesgo en adultos jóvenes) y uso de bloqueo neuromuscular (cisatracurio) sin controlar mediante monitor de neuroestimulación.

Además, señala que, a pesar de limitar mucho (en realidad, de forma excesiva) las dosis del hipnótico administradas a la paciente, no consta que se utilizara un monitor de profundidad anestésica (monitorización de índice biespectral o BIS), que es el que permite ajustar tanto las dosis, y que hoy día se encuentra entre la dotación material de cualquier quirófano o área quirúrgica.

Frente a dichas consideraciones periciales, que son destacadas por la reclamante con ocasión del trámite de audiencia, la Inspección Médica en su informe complementario de fecha 13 de diciembre de 2022 se reafirma en las consideraciones y conclusiones del anterior, afirmando que el anestesista administró ?los fármacos adecuados y a las dosis correspondientes atendiendo a la ficha técnica de los mismos y características biológicas de la paciente? y que la monitorización de la paciente se adecuó a las recomendaciones de la SEDAR. En cuanto a la no utilización del monitor de profundidad anestésica, señala que ?aunque se sigue avanzando en la utilización del BIS, existen sin embargo una serie de circunstancias en que su empleo es cuestionable, bien por limitaciones técnicas o por factores que alteren la fiabilidad de los datos. Es por ello que el uso de la monitorización del índice biespectral no está aún estandarizado en los protocolos de monitor ización básica en anestesia?.

Atendida la contraposición de pareceres técnicos que arrojan los dos informes de la Inspección Médica y el de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, procede realizar su valoración con arreglo a la sana crítica y de conformidad con los criterios que, a tal efecto, ofrece la jurisprudencia y que sintetizan sentencias como la parcialmente transcrita en la Consideración tercera de este Dictamen, la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 681/2021, de 10 de septiembre.

En aplicación de tales criterios, el Consejo Jurídico valora que el dictamen pericial aportado al expediente por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud efectúa un análisis de la praxis médica más detenido y pormenorizado, y ello porque su estudio de la ficha técnica del medicamento remifentanilo a la hora de apreciar la interacción con el propofol es más completo, modulando los efectos sinérgicos de la administración concomitante de ambos fármacos y descartando que la reducción del propofol en un 75% que se indica en el referido documento técnico como posible, único argumento en que se basa la Inspección Médica para señalar que la dosificación fue la adecuada, tenga un valor absoluto e independiente de las circunstancias de la paciente y de la cirugía a realizar. Ello lleva a la perita anestesióloga a señalar que habían de tomarse en consideración los factores de riesgo de despertar intraoperatorio que concurrían en la paciente y en la forma en que había de desarrollarse la cirugía, para concluir que se incurrió en una infradosificación de propofol y que, a pesar de ajustar tanto las dosis de hipnótico, no se utilizó el monitor de profundidad anestésica.

Frente a dichas consideraciones, la Inspección Médica atiende a un único apartado de la ficha técnica del remifentanilo, el del tratamiento concomitante con hipnóticos, y entiende que, en atención a lo allí señalado cabía reducir la dosis de propofol en un 75%. Sin embargo, obvia, algo que no hace el informe pericial de la aseguradora, las indicaciones de la tabla de dosificación del remifentanilo que establece la dosis inicial a administrar de propofol cuando se utiliza en combinación con el opiáceo. Sobre la incidencia de los factores de riesgo concurrentes y sobre la no utilización del monitor de índice biespectral, que facilita el control de la profundidad anestésica y cuyo uso la perita de la aseguradora había afirmado que era procedente, máxime cuando se disminuye tanto la dosis de hipnótico, la Inspección se limita a efectuar una consideración genérica acerca de que su empleo es cuestionable en atención a "limitaciones técnicas o por factores que a lteren la fiabilidad de los datos?, pero no se detiene en señalar qué limitaciones o qué factores de los citados podían concurrir en el supuesto sometido a consulta para omitir o desaconsejar su utilización.

A lo anterior se une que la autora del informe pericial es especialista en Anestesiología, con una experiencia de más de veinte años y que la imparcialidad y objetividad de su análisis se ve extremadamente reforzada por la circunstancia de que el encargo de elaboración del informe se lo realizó la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, cuyos intereses pueden verse claramente perjudicados por dicha pericia, dadas las obligaciones contractuales que la unen a la Administración regional.

Procede, en consecuencia, considerar que en el curso de la intervención de histerectomía y doble salpinguectomía a que se sometió la Sra. X, se produjo una infracción de la lex artis en la medida en que se infradosificó uno de los fármacos de la anestesia, el hipnótico propofol, que era precisamente el encargado de mantener dormida e inconsciente a la paciente. Esta circunstancia está descrita en la literatura científica como una de las causas más importantes de despertar intraoperatorio, por lo que aun cuando pueden existir otras causas y no ha quedado plenamente acreditado que la complicación anestésica ocurrida en este caso fuera debida a dicha infradosificación, la existencia de una mala praxis susceptible de provocar el daño obliga a la Administración a explicar y acreditar qué otra causa pudo originar el incidente causante del daño para quedar exonerada de responsabilidad. Y lo cierto es que el Servicio Murciano de Salud no ha alegado, ni mucho meno s probado, qué factor diferente de la infradosificación anestésica pudo originar en este caso el despertar intraoperatorio de la paciente y, por extensión, el daño a él asociado y por el que se reclama.

4. Nexo causal entre el despertar intraoperatorio y el trastorno de estrés postraumático por el que se reclama.

Establecida la infracción de la lex artis en la administración de la anestesia, resta por determinar la relación causal entre dicha actuación anómala desde el punto de vista de la ciencia médica y el daño por el que se reclama.

La pretensión indemnizatoria que se contiene en el escrito inicial de reclamación abarca los siguientes conceptos:

- Síndrome postconmocional.

- Perjuicio personal básico, por el tiempo transcurrido entre el despertar intraoperatorio, el 27 de enero de 2020, y la siguiente intervención quirúrgica a la que se sometió, el 18 de diciembre de 2020.

- Daño moral, por el sufrimiento padecido durante la intervención.

La determinación de la relación causal entre estos daños y el despertar intraoperatorio que padeció la actora pasa por establecer en qué medida el daño psicológico al que todos ellos son reconducibles pudo estar originado por la experiencia vivida en el transcurso de la histerectomía. Que las percepciones intraoperatorias, unidas a la imposibilidad de moverse o de manifestar que se está consciente, son susceptibles de provocar angustia y miedo en quien las padece es algo que cabe entender fuera de toda duda. En cualquier caso, el informe pericial de la aseguradora recoge las siguientes consideraciones acerca de las consecuencias probables de un episodio de despertar intraoperatorio:

?Uno de los motivos por los que identificar el DIOR cobra especial importancia es la posibilidad de que acarree consecuencias a posteriori en el paciente. Concretamente estos pacientes tienen mayor probabilidad de presentar secuelas de corte psicológico, extrapolables a un trastorno por estrés postraumático (TEPT). En una revisión de 2009, se encontró hasta un 48% de secuelas psicológicas en pacientes que habían sufrido despertares intraoperatorios (Ghoneim y cols). Los más comunes fueron: problemas durante el sueño (19%) y pesadillas (21%), así como ansiedad durante el día (17%) o miedo en relación a anestesias futuras (20%). Aproximadamente una quinta parte (22%) de los pacientes presentó secuelas tardías que podrían relacionarse o aumentar el riesgo de sufrir trastorno de estrés postraumático (TEPT). También pueden presentar sintomatología de ansiedad anticipatoria y estrés asociado a recuerdos de intervenciones quirúrgicas?.

La paciente, por su parte, ha unido al expediente un detallado informe pericial psiquiátrico que concluye como sigue: ?existe una certeza clínica razonable para pensar que Doña X padeció de un Trastorno por Estrés Postraumático entre febrero de 2020 y febrero de 2021, y que el mismo guarda relación directa con el despertar intraoperatorio?.

Frente a dichas consideraciones, el informe de la Inspección Médica no entra a analizar las eventuales consecuencias psicológicas de la vivencia intraoperatoria.

En atención a lo expuesto, entiende el Consejo Jurídico que existe nexo causal entre la infradosificación del hipnótico durante la anestesia, el episodio de despertar intraoperatorio vivido por la reclamante y el daño psicológico alegado, que no venía obligada a soportar, determinando así la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

QUINTA.- Quantum indemnizatorio.

I. Determinada en los términos que se señalan en la anterior Consideración la concurrencia de los requisitos exigidos para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración, es necesario pronunciarse sobre la concreción y valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, por disponerlo así el artículo 81.2 LPACAP.

La fijación de la cuantía de las indemnizaciones por la responsabilidad en la que pueda incurrir la Administración es un tema controvertido, pues aunque la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), siguiendo aquí al ya derogado artículo 141.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), fija determinados criterios legales a tal efecto (criterios de valoración de la legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal o valoraciones predominantes en el mercado), lo cierto es que la fijación de las cuantías que hacen los tribunales es muy variable y que, ante casos similares, con frecuencia las indemnizaciones resultan muy dispares. Esta situación se acentúa aún más cuando se trata de valorar daños personales, físicos o morales o la propia vida de las personas, ya que los criterios fijados por la Ley no pueden ser aplicados.

Pues bien, partiendo de la dificultad inherente a la evaluación económica de este tipo de daños y dada la dificultad de sujeción a los criterios fijados como preceptivos por el artículo 34.2 LRJSP, la utilización de los baremos establecidos para las lesiones corporales derivadas de accidentes de circulación, viene siendo considerada como guía orientativa tanto para los órganos judiciales (Sentencias del TS de 28 de junio de y 27 de diciembre de 1999), como para la doctrina del Consejo de Estado (por todos, Dictámenes 939/2004, 946/2005 y 818/2010), así como para este Consejo Jurídico (entre otros, Dictámenes 9/2005, 105/2008 y 140/2014), uso que introduce criterios de objetividad en la fijación del quantum indemnizatorio. De hecho, esta práctica ha adquirido naturaleza legal al incorporarse al artículo 34.2 LRJSP la previsión de que, en los casos de muerte o lesiones corporales, se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los barem os de la normativa vigente en materia de seguros obligatorios y de la Seguridad Social. En consecuencia, la valoración del daño en el supuesto sometido a consulta se ajustará a lo establecido en el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. Por otra parte, es a este sistema el que ha acudido la reclamante para la valoración del daño alegado y para la fijación de su pretensión indemnizatoria.

En cualquier caso, la aplicación de este sistema de valoración, en principio ajeno al ámbito de la responsabilidad patrimonial, habrá de adecuarse a las normas propias de ésta y, en particular, a la regla que establece el artículo 34.3 LRJSP, en cuya virtud, la cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización.

II. Solicita la interesada ser indemnizada en los siguientes conceptos y cantidades:

- Síndrome postconmocional (15 puntos): 15.506 euros.

En la Tabla 2.A.1, que contiene el baremo médico para la clasificación y valoración de las secuelas, se recogen las secuelas derivadas del estrés postraumático con tres grados (leve, moderado y grave). La secuela leve consiste en manifestaciones menores de forma esporádica, la moderada conlleva ?fenómenos de evocación, evitación e hiperactivación frecuentes?, mientras que la grave supone ?Síntomas recurrentes e invasivos de tipo intrusivo. Conductas de evitación sistemática, entrañando un síndrome fóbico severo. Estado de hipervigilancia en relación con los estímulos que recuerdan el trauma, pudiendo acompañarse de trastornos depresivos y disociativos. Presencia de ideación suicida?.

El informe psiquiátrico que se aporta al expediente por la interesada sostiene que presenta síntomas recurrentes de tipo intrusivo, disociativos, de evitación, con una alteración persistente del estado de ánimo y de las relaciones sociales, así como una visión negativa del futuro. También se encuentra en un estado de hipervigilancia, con respuesta de sobresalto exagerada, y alteraciones del sueño.

No presenta, sin embargo, abuso de sustancias, conductas de riesgo, autolesiones, ideación y conducta suicida ni ira, y la percepción subjetiva de la paciente es que el acontecimiento traumático no le ha cambiado sustancialmente la vida.

Las conclusiones del perito psiquiatra son las siguientes:

?- Existe una certeza clínica razonable para pensar que Doña X padeció de un Trastorno por Estrés Postraumático entre febrero de 2020 y febrero de 2021, y que el mismo guarda relación directa con el despertar intraoperatorio.

- A día de hoy persisten ciertos síntomas de corte neurótico de estrés postraumático, que no constituirían en sí un diagnóstico del mismo, pero dado el malestar psíquico que le generan precisarían de ayuda profesional?.

De conformidad con el informe pericial de parte, por tanto, la Sra. X experimentó un trastorno por estrés postraumático que podría llegar a calificarse como grave, conforme a los criterios señalados por el baremo médico de referencia. No obstante, los síntomas asociados a dicha patología neurótica habrían desaparecido en buena medida o se habrían difuminado tras la operación de tiroides a la que se sometió en diciembre de 2020, en el transcurso de la cual se le administró anestesia general y no sufrió ninguna incidencia de despertar intraoperatorio. La permanencia meramente temporal de los síntomas y el hecho de que en la actualidad no pueda establecerse el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático determinan que no pueda entenderse dicha lesión como secuela y, en consecuencia, no procede reconocer indemnización alguna por este concepto.

- Días de perjuicio personal.

Si bien la interesada inicialmente considera a estos efectos el período comprendido entre el 27 de enero (fecha de la intervención en cuyo transcurso se produce el despertar intraoperatorio) y el 18 de diciembre de 2020 (fecha de la intervención de tiroidectomía), con posterioridad y a la luz del informe psiquiátrico, parece que extiende dicho período hasta febrero de 2021, ampliando la cantidad solicitada como indemnización, aunque sin precisar el dies ad quem del cómputo que realiza.

Ya hemos señalado supra que, si bien no cabe considerar que exista una secuela de trastorno por estrés postraumático instaurada en la actualidad, sí que la paciente estuvo aquejada de dicha patología neurótica durante meses, entre el 27 de enero de 2020 y febrero de 2021, conforme al informe psiquiátrico aportado al expediente.

De conformidad con el sistema de valoración de referencia, el perjuicio personal básico por lesión temporal es el perjuicio común que se padece desde la fecha del accidente hasta el final del proceso curativo o hasta la estabilización de la lesión y su conversión en secuela. Su valoración económica se determina mediante la cantidad diaria establecida en la tabla 3.A (artículo 136 Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre). Si la lesión temporal conlleva un impedimento o limitación en la autonomía o desarrollo personal de la víctima, se prevé una indemnización por perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida, con tres grados, muy grave, grave o moderado, cuya valoración económica se obtiene mediante la cantidad diaria establecida para cada uno de estos grados en la Tabla 3.B, la cual incorpora ya el importe del perjuicio personal básico.

En el supuesto sometido a consulta, la actora reclama el perjuicio personal básico correspondiente a los días transcurridos entre el 27 de enero de 2020 y febrero de 2021. Ante la falta de concreción actora y pericial sobre el día de este último mes en el que finalizaría el período de lesión temporal a considerar, se considera oportuno tomar como dies ad quem de dicho período el primer día del referido mes. De modo que los días a considerar serían los comprendidos entre el 27 de enero de 2020 y el 1 de febrero de 2021, es decir, 371 días.

Cabe señalar que en el sistema de valoración que aquí se toma como referencia se cuantifican legalmente no sólo los perjuicios derivados de las lesiones a la integridad psicofísica, sino también el denominado por la propia Ley como ?daño moral ordinario?, cuya valoración se declara incluida expresamente en las cuantías señaladas en las tablas recogidas en el baremo (artículo 104.1 RD Leg 8/2004, de 29 de octubre), daño que incluye todas aquellas manifestaciones psicológicas que padece o sufre el perjudicado por el acaecimiento de una conducta (aquí, la que ha dado lugar al reconocimiento de la existencia de responsabilidad patrimonial), por lo que el Consejo Jurídico entiende que la indemnización que se reconozca por el trastorno temporal de estrés postraumático, constituye una satisfacción equitativa suficiente por todos los daños de contenido no patrimonial por los que reclama, sin que resulte procedente establecer una indemnización adicion al en concepto de daño moral como la solicitada en cuantía de 10.000 euros.

Dado que la lesión se produce como consecuencia de la intervención quirúrgica realizada en enero de 2020, las cuantías a considerar para determinar la valoración económica del daño serán las correspondientes a dicha anualidad, que fueron publicadas por Resolución de 30 de marzo de 2020, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones actualizadas del sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, que asigna un valor de 31,32 euros por día de perjuicio personal básico.

En atención a lo expuesto, la indemnización a satisfacer a la interesada asciende al resultado de multiplicar los 371 días de lesión temporal por el valor unitario indicado, lo que arroja un total de 11.619,72 euros.

Esta cantidad habrá de ser actualizada conforme a lo establecido en el artículo 34.3 LRJSP.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina en sentido desfavorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que el Consejo Jurídico sí aprecia la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el supuesto sometido a consulta, conforme se razona en la Consideración cuarta de este Dictamen.

SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización habrá de ajustarse a lo indicado en la Consideración quinta.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud