Sentencia Administrativo Nº 141/2016, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 477/2012 de 13 de Marzo de 2016

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000477/2012

N.I.G.: 46250-33-3-2012-0007579

SENTENCIA Nº 141/2016

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Iltmos. Sres:

Presidente

Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS

Magistrados

D MIGUEL SOLER MARGARIT

D RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO

En VALENCIA a catorce de marzo de dos mil dieciséis.

Vistopor la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 00000477/2012, promovido por la Procuradora Doña INMACULADA IRENE GOMEZ SAMPEDRO en nombre y representación de Doña Eulalia , contra la resolución del Conseller de Sanidad de 14/septiembre/12, que desestima la RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA; habiendo sido parte en autos la actora, la Administración demandada Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía General, y la Compañía de Seguros, QBE INSURANCE representada por el Procuradora doña BEGOÑA CAMPS SAEZ.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.

SEGUNDO.- La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 8 de marzo del presente año, teniendo así lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución del Conseller de Sanidad de 14/septiembre/12, que desestimo la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la actora, a su juicio recibió una deficiente asistencia sanitaria por parte de los facultativos de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Alicante cuando se inicio la reconstrucción mamaria postmastectomia, pese a que había seguido tratamiento de radioterapia, se tuvo que someter a 17 intervenciones , sin obtener el resultado esperado y con secuelas adicionales. Alega falta de consentimiento informado, pues la información facilitada fue insuficiente al tratarse de meros formularios.

Solicita una indemnización de 200.000 euros.

SEGUNDO.-Al contestar a al a demanda la Compañía de Seguros alega la prescripción de la acción.

Aduce para ello el informe de valoración del daño corporal acompañado por la actora, que fija como fecha de estabilización lesional el día 12/mayo/2009, y como la reclamación se interpuso el 18/mayo/2010, la acción estaría prescrita.

Dispone el artículo 142 . 5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre : ' En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.'

En los mismos términos el art. 4.2 , del Reglamento probado por Real Decreto 429/1.993 .

Resultando de dichos preceptos que en las lesiones físicas o psíquicas el plazo de un año será computado a partir de que se produzca el hecho o acto lesivo que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Ello es una consecuencia de la adaptación de la regla general de prescripción de la acción de responsabilidad del artículo 1.902 del Código Civil que ha de computarse, conforme al principio de la 'actio nata' recogido en el artículo 1.969 de dicho texto legal , desde el momento en que la acción pudo efectivamente ejercitarse.

Debiendo recordarse que el Tribunal Supremo (por todas las sentencias de 1/12/2008 , 29/11/11 y 24/9/12 ) viene reiterando que el artículo 142.5 antes citado, expresa el principio de la 'actio nata', impidiendo iniciar el cómputo del plazo para ejercitar la acción del responsabilidad antes de que se tenga un cabal conocimiento de su alcance, siendo decisivo, en estos casos, distinguir entre daños permanentes y daños continuados a efectos de establecer el 'dies a quo', respecto de lo cual la sentencia citada señala que 'daño permanente no es sinónimo de intratable; ese concepto jurídico indeterminado alude a una lesión irreversible e incurable, cuyas secuelas quedan perfectamente determinadas desde la fecha en la que tiene lugar el alta médica, que no pueden confundirse con los padecimientos que derivan de la enfermedad susceptible de evoluciones en el tiempo ( STS de 18 de enero de 2008 ) y frente a los que cabe reacciones adoptando las decisiones que aconseje la ciencia médica. Existe un daño permanente aún cuando en el momento de su producción no se haya recuperado íntegramente la salud, si las consecuencias resultan previsibles en su evolución y en su determinación, siendo, por tanto, cuantificables. Por ello, los tratamientos paliativos (no curativos) ulteriores o encaminados a obtener una mejor calidad de vida, a evitar eventuales complicaciones en la salud o a obstaculizar la progresión de la enfermedad no enerva la realidad incontestable de que el daño ya se ha manifestado con todo su alcance.

En el caso que analizamos la Sección no aprecia la prescripción alegada, dado que el Informe de funcionamiento emitido por la Sección de Cirugía Plástica del Hospital General de Alicante, señala en su apartado cuarto, que se realiza estudio TAC el 30/junio/ 2009, dándose de alta definitiva a la paciente con dicha fecha, por tanto consideramos que es a partir de esta ultima fecha cuando debe computarse el plazo del año, pues el resultado definitivo de las lesiones se constata precisamente con el TAC de 30/junio/2009.

TERCERO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

CUARTO.-Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente en contra rá el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

QUINTO.-Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

-Informe de funcionamiento emitido por la Sección de Cirugía Plástica del Hospital General.

'La paciente D Eulalia fue atendida en la Sección de C. Plástica, para iniciar el procesó de reconstrucción mamada procediéndose con fecha 5/04/2001 a la implantación de expansor en la mama derecha y reducción de la mama izquierda (Dra. Marí Juana /Dr. Jose Pedro ), dándose de alta con tratamiento antibiótico y analgésico según pauta habitual y con fecha del 30/10/2001 al recambio del expansor por expansor-prótesis Mcghan stylo 150 (Dra. Marí Juana a! Dr. Baltasar ). Ambas intervenciones son parte de la reconstrucción con expansorprótesis habitual tras la mastectomía.

La paciente fue vista en sesión clínica en junio 2001 del Servicio proponiéndole la reconstrucción con colgajos autólogos dada la contra ctura que presentaba la mama expandida, que la paciente rechazó, optando por la prótesis, colocándose stylo 150 de Mcghan con relleno de 200 cc de suero fisiológico en la fecha 30/10/200 1 (Dra. Marí Juana /Dr. Baltasar ).

La paciente acudió a la consulta de la Dra. Marí Juana en septiembre 2002 con asimetría mamada por contra ctura capsular de la mama reconstruida, rechazando el recambio protésico que le fue ofrecido. Nueva revisión el 10/07/2003 en la que persiste la contra ctura presentando dolor a nivel axilar, coincidente con la válvula del expansor-prótesis por lo que se le solicitó preoperatorio para recambio del expansorprótesis y se le avisó para intervención quirúrgica que la paciente pospuso por haber comenzado a trabajar, acudiendo a la consulta de la Dra. Marí Juana el 25/03/2004 con molestias y aumento de la presión.

Dada la sintomatología de la paciente se le propone apodar tejido autólogo como manera de solucionar la contra ctura por radioterapia con fecha de junio 2004.

Con fecha de septiembre de 2004 se procede a recambio de la prótesis de la mama derecho, presentando infección por Stafiloeocus aureus que obligó a su retirada el 3/12/2004.

En el consentimiento de reconstrucción mamada con expansor-prótesis se especifica el riesgo de una infección quirúrgica. La paciente presentó infección en la mama derecha por lo que se indicó la retirada del material protésico para la resolución del cuadro.

SEGUNDO

La paciente se interviene en mayo 2005 realizándose reconstrucción mamaria con tejido antólogo mediante colgajo músculo-cutáneo transverso- abdominal basado en el músculo recto-abdominal (TRAM) y reconstrucción de la pared abdominal con malta de Mart ex. (Dra. Marí Juana /Dr. Iván ). .

Presentó en el postoperatorio inmediato zona de necrosis parcial del colgajo para la reconstrucción de mama y dehiscencia y exposición de la malla abdominal en la zona inferior suprapúbica (zona de la mayor tensión de sutura), que requirió el 19-07-2005 Friedrich de la dehiscencia de sutura, limpieza de necrosis grasa y resutura en la mama. En la herida abdominal se procedió a retirada de la malta de MarleX y aplicación del injerto de piel parcial tomado de muslo izquierdo (Dra. Marí Juana /Dr. Jose Pedro ). .

El 3/03/2006 se procede a la colocación de prótesis de 255 cc subyacente colgajo TRAM para relleno del polo supero medial de la mama reconstruida y colocación de dos expansores abdominales para reconstrucción del área cicatrizal de la pared abdominal (Dra. Marí Juana /Dr. Iván ). Presentando en el postoperatorio inmediato síndrome febril por el que se consultó a la Unidad de Enfermedades Infecciosas, resultando negativos los hemocultivos y el urocultivo con normalización del síndrome febril. La paciente abandona el hospital el día 11/03/2006 sin el consentimiento facultativo regresando a las 24 h para cura ambulatoria, prescribiéndose tratamiento antibiótico ambulatorio con Teicoplanina más Ciprofloxacino prescribiéndose control periódico de temperatura y curas periódicas.

El 18/03/2006 la paciente acude de nuevo al hospital con síndrome febril instaurándose tratamiento antibiótico con Vancomicina y Gentamicina. Desde el segundo día al ingreso permaneció asintomática y afebril realizándose Gammagrafía que resultó negativa para foco infeccioso en prótesis mamaria derecha, tórax abdomen o pelvis, procediéndose a su alta encontrándose afebril y con cultivo negativo de la muestra obtenida de la mama el 20-03-2006, y con tratamiento con Linezolid, siguiendo revisiones en Consultas Externas de Cirugía Plástica.

En el consentimiento de reconstrucción mamaria con tejido autólogo se advierte del riesgo de pérdida de tejido (necrosis de la mama reconstruida o de la zona donante, en este caso del abdomen).

Dada la infección por la necrosis de la zona abdominal, se procedió a la retirada de la malla y refrescamiento de los bordes de la lesión para su sutura en colaboración con el Servicio de Cirugía General.

La paciente solicitó ser tratada en adelante por el Dr. Alberto a lo que se accedió, ya que en nuestro servicio siempre intentamos, dentro de lo posible, que un paciente tenga la confianza necesaria en el cirujano que lo va a seguir.

TERCERO:

El 14/09/2006 se procede a realizar refrescamiento de los bordes de la lesión abdominal con retirada de la malla abdominal expuesta y cierre por planos (Dr. Alberto /Dr. Luis Pedro ).

El 8/06/2007 se procede a recambio protésico en mama dcha. por prótesis anatómica ST 410 FF de 425 g. y remodelamiento del surco submamario (Dr. Alberto /Dra. Daniela ).

El 29/04/2009 se procede al explante de la malla de la pared abdominal dada la mala evolución y el riesgo de dehiscencia con un posible embarazo Se realizo reconstrucción funcional de la pared abdominal con técnica de separación de componentes modificado, así como implementación de malla absorbible de Vicryl de refuerzo. El control postoperatorio es adecuado presentando franca mejoría clínica, así como continencia abdominal adecuada e integración de malla de refuerzo.

Se consigue así restituir la estabilidad músculo-fascial abdominal deseada y garantizar una cobertura estable del área.

Se realiza estudio TAC el 30/06/2009 constatándose dichos hallazgos, dándose de alta definitiva a la paciente con esta fecha, presentando un buen resultado de la mama reconstruida, con simetría adecuada respecto a la mama contra lateral.

Presenta continencia de componentes abdominales, estable, funcional y adecuada, sin limitación aparente para la actividad diaria-ordinaria.

CUARTO:

La paciente ha sido estudiada correctamente, barajándose todas las opciones posibles de reconstrucción, estando entre éstas incluidas la reconstrucción con expansor-prótesis y con tejido autólogo.

La reconstrucción con expansor-prótesis en mujeres radiadas esta avalada por la oncoguía de cáncer de mama de la Comunidad Valenciana (1) en su página 195 sólo la contra indica en pacientes radiadas que presenten mala calidad de piel, no siendo el caso de la paciente.

Existen publicaciones que avalan el uso de expansores y prótesis en la reconstrucción postmastectomía en mujeres radiadas.

La paciente fue informada de los riesgos de la reconstrucción mamaria tanto con expansores corno con tejido autólogo y que constan en los consentimientos que se le entregaron.

En los pacientes en los que desgraciadamente ocurren complicaciones en la zona donante del colgajo TRAM está indicado la reconstrucción de la pared abdominal con la técnica de separación de componente.

Adjuntamos la bibliografía sobre las técnicas quirúrgicas empleadas y uso de expansores para reconstrucción mamaria en pacientes con mastectomía sometidas a radioterapia.'

CONCLUSIONES:

La actuación médica ha sido la adecuada poniendo los medios disponibles para prestarle una buena atención y darle la mejor solución a sus problemas.

Las complicaciones surgidas en las intervenciones quirúrgicas practicadas estaban recogidas en el documento de consentimiento informado expansión tisular y prótesis de aumento y por tanto eran conocidas y aceptadas por la paciente.'

Informe de la Compañía de Seguros presentado en vía administrativa. '

'ANÁLISIS PERICIAL DEL CASO

1°.- Se trata de una paciente intervenida una mastectomía con vaciamiento axilar por adenocarcinoma ductal de mama derecha. Tras recibir tratamiento con radio- quimioterapia, se inicia el proceso de reconstrucción mamaria mediante la implantación de expansores y posteriormente prótesis mamaria

En este punto es necesario poner de manifiesto que la indicación de implante mamario en pacientes sometidas previamente a radioterapia es una elección que contempla la Oncología del Cáncer de Mama de la Comunidad de Valencia, siempre que la paciente presente una adecuada calidad de piel, situación que se daba en la paciente, según informe del Jefe de Servicio de Cirugía Plástica

2,- A lo largo del proceso asistencial seguido por la paciente para conseguir una adecuada reconstrucción de la mama, se han producido dos circunstancias como son la infección de la mama y la contra ctura capsular de la mama expandida que se contemplan, entre otros riesgos, en el documento de consentimiento informado de la cirugía -de reconstrucción mamaria con expansión tisular y prótesis de aumento. Por tanto estos riesgos eran conocidos por la paciente que firmó el mencionado documento consintiendo la práctica de esta cirugía.

Las complicaciones surgidas han obligado a realizar intervenciones quirúrgicas encaminadas en unas ocasiones a eliminar la infección retirando la prótesis y en otras a reintervenir para corregir las dismetrías aparecidas.

3.- En lo que se refiere a la intervención quirúrgica de reconstrucción. mamaria con tejido autólogo hay que hacer constar que se hace referencia en la documentación aportada al documento de consentimiento informado pero dicho documento no ha sido aportado y por tanto no ha sido posible realizar su valoración.

4.- Cabe señalar que las distintas complicaciones surgidas han sido abordadas y resueltas, siendo la paciente dada de alta en junio de 2009 con un buen resultado de la reconstrucción mamaria, según informe del Jefe de Servicio de Cirugía Plástica.

CONCLUSIÓN

Del análisis del proceso asistencial seguido por la paciente Dña. Eulalia , cabe concluir que la actuación médico-asistencial llevada a cabo ha sido adecuada a los requerimientos de la paciente en cada momento, poniendo todos los medios disponibles para prestarle una adecuada atención.

Las complicaciones surgidas en las intervenciones quirúrgicas practicadas para conseguir la reconstrucción mamaria, estaban recogidas en el documento de consentimiento informado expansión tisular y prótesis de aumento y por tanto eran conocidas y aceptadas por la paciente.

Dichas complicaciones fueron en todo momento tratadas adecuadamente y el resultado final obtenido en la mencionada reconstrucción mamaria ha sido considerado bueno por el facultativo Jefe de Servicio de Cirugía Plástica.

Por tanto, no se reconoce actuación médica contra ria a normopraxis, haciendo la observación de que no se ha podido valorar el documento de consentimiento informado para la reconstrucción mamaria con tejido autólogo por no haberse aportado en el expediente.

-Informe del Inspector Medico.

'JUICIO CRÍTICO

1-Paciente intervenida de una mastectomía con vaciamiento axilar por adenocarcinoma ductal de mama derecha. Tras recibir tratamiento con radio-quimioterapia, se inicia el proceso de reconstrucción mamaria mediante la implantación de expansores y posteriormente prótesis mamaria según protocolo ya que la paciente presentaba una adecuada calidad de piel(requisito importante para realizar esta reconstrucción), según informe del Jefe de Servicio de Cirugía Plástica.

2.- En el proceso de reconstrucción de la mama, se han producido dos complicaciones: la infección de la mama y la contra ctura capsular de la mama expandida, riesgos que se contemplan en el consentimiento informado de la cirugía de reconstrucción mamaria con expansión tisular y prótesis de aumento.

Así lo refiere el informe de funcionamiento del Servicio:

En el consentimiento de reconstrucción mamaria con tejido autólogo se advierte del nesgo de perdida de tejido (necrosis de la mama reconstruida o de la zona donante, en este caso del abdomen.

3- Las complicaciones surgidas han obligado a realizar intervenciones quirúrgicas encaminadas en unas ocasiones a eliminar la infección retirando la prótesis y en otras a reintervenir para corregir las dismetrías aparecidas.

-Se ha intentado en todo momento resolver estas complicaciones siendo la paciente dada de alta en junio de 2009 con un buen resultado de la reconstrucción mamaria, según informe del Jefe de - Servicio de Cirugía Plástica.

-Según el informe de funcionamiento del Servicio de Cirugía plástica:

CUARTO:

La paciente ha sido estudiada correctamente barajándose todas las opciones posibles de reconstrucción, estando entre estas incluidas la reconstrucción con expansor-prótesis y con tejido autólogo.

La reconstrucción con expansor-prótesis en mujeres radiadas esta avalada por la oncológia de cáncer de mama de la Comunidad Valenciana (1) en su página 195 sólo la contra indica en pacientes radiadas que presenten mala calidad de piel, siendo el coso de la paciente.

Existen publicaciones que avalan el uso de expansores y prótesis en la reconstrucción postastectomía con mujeres radiadas (2)

La paciente fue informada de los riesgos de la reconstrucción mamaria tanto con expansores como con tejido autólogo y que constan en los consentimientos que se le entregaron (3y 4).

En los pacientes en los que desgraciadamente ocurren complicaciones la zona dotiante del coigajo TRAM esta indicado la reconstrucción de la pared abdominal con la técnica de separación de componente (5).

Adjuntamos la bibliografía sobre las técnicas quirúrgicas empleadas y uso de expansores para reconstrucción mamaria en pacientes con nlaactomia sometidas a radioterapia (678,9 y 10)

CONCLUSIONES:

La actuación médica ha sido la adecuada poniendo los medios disponibles para prestarle una buena atención y darle la mejor solución a sus problemas.

Las complicaciones surgidas en las intervenciones quirúrgicas practicadas para estaban recogidas en el documento de consentimiento informado expansión tisular y prótesis de aumento y por tanto eran conocidas y aceptadas por la paciente.'

-Informe de medico valorador del daño corporal acompañado por la actora en vía administrativa.

' PACIENTE INTERVENIDA QUIRURGICAMENTE , POR LA UNIDAD DE PATOLOGIA MAMARIA , DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE (CONSELLERIA SANIDAD) , EN EL AÑO 1998 (24 AÑOS DE EDAD) , POR MOTIVO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA DERECHA.

- TUMORECTOMIA ( MAMA DERECHA + MASTECTOMIA DERECHA + VACIADO AXILAR + QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE + RADIOTERAPIA POST - OPERATORIA.

HASTA EL MOMENTO ACTUAL CONSTAN 17 INTERVENCIONES QUIRURGICAS, CON RESULTADO ABSOLUTAMENTE INSATISFACTORIO (VER FOTOGRAFIAS)

SEGUNDA

a EN EL AÑO 2001, INGRESA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA, DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE , PARA RECONSTRUCCION MAMARIA POST - MASTECTOMIA (PREVIAMENTE QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA

SE REALIZO

- MAMA DERECHA

* EXPANISOR MCGHAN STYLE 133 FV 400 CC

-. MAMA IZQUIERDA

REDUCCION MAMARIA -

EN OCTUBRE -2001, SEGUNDO TIEMPO RECONSTRUCCION MAMARIA POST - MASTECTOMIA

CAMBIO DE EXPANSOR MAMA DERECHA POR PROTESIS Y RETOQUE CICATRIZ MAMA IZQUIERDA.

EN JUNIO - 2002, NUEVA INTERVENCION QUIRURGICA

- RETOQUE MAMA DERECHA (PEXIA) CON RECONSTRUCCION E INJERTO PIÉL TOTAL INGLE DERECHA.

EN JULIO - 2002, SIMETRIZACION MAMA Y RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA - PEZON MAMA IZQUIERDA.

EN SEPTIEMBRE - 2004, RECAMBIO DE LAS DOS PROTESIS

MULTIPLES COMPLICACIONES

EN DICIEMBRE - 2004, INTERVENCION QUIRURGICA POR CELULITIS POST - RECONSTRUCCION Y EXPOSICION DE LA PROTESIS DE LA MAMÁ DERECHA.

MAYO - 2005 EXERESIS DE PIEL POR SOBREINFECCION POR DERMATITIS POR RADIACION Y RECONSTRUCCION MAMÁ DERECHA CON TEJIDO AUTOLOGO DE ABDOMEN (TRAM) Y MALLA EN PARED ABDOMINAL.

JUNIO- 2005, DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA ABDOMINAL Y NECROSIS DEL COLGAJO TRAM

JULIO.- 2005, DEHISCENCIA DE SUTURA ABDOMINAL - COLGAJO TRAM POR NECROSIS

MARZO - 2006, EXPANSORES ABDOMINALES PROTESIS TRAM + RECONSTRUCCION MÁMA DERECHA

MAYO - 2006, RETIRADA DE LOS EXPANSORES ABDOMINALES POR NECROSIS UMBILICAL Y REINTERVENCION EL 6-. JUNIO - 2006.

29- ABRIL - 2009, RECONSTRUCCION DE PARED ABDOMINAL (MALLA ABSORVIBLE DE VICRYL Y EXPLANTE DE MALLA DE MARLEX)

ES DECIR, HASTA EL MOMENTO ACTUAL, LA PACIENTE HA SIDO INTERVENIDA QUIRURGICAMENTE EN 17 OCASIONES , PRESENTANDO UN RESULTADO ABSOLUTAMENTE INESTETICO, CON IMPORTANTES SECUELAS ESTETICAS EN LA ZONA DONANTE PARA LA RECONSTRUCCION MAMARIA, CCIN DEPRESION EN LA MAMA RECONSTRUIDA Y RESULTADO ABDOMINAL DESASTROSO (VER FOTOGRAFIAS)

POR LO TANTO, EXISTE UN FRACASO EN LA RECONSTRUCCION MAMARIA A LA VISTA DEL ESTADO QUE PRESENTA , ASI COMO, RECONSTRUCCION ABDOMINAL CON PERDIDA DEL OMBLIGO Y MULTIPLES CICATRICES RETRACTILES ABDOMINALES CON EVENTRACION , QUE IMPIDEN EL DESARROLLO DE UNA GESTACION NORMAL -

SINTOMATOLOGIA ANSIOSA Y DEPRESIVA REACTIVA A SU ESTADO RESIDUAL, EN TRATAMIENTO PSICOLOGICO / PSIQUIATRICO PERMANENTE.

TERCERA - VALORACION DE DAÑOS PERSONALES, LEY 3412003 , RDL. 8/2004 (POR ANALOGIA)

LESIONES

- FRACASO RECONSTRUCCION MAMARIA BILATERAL POR NECROSIS DEL COLGAJO ABDOMINAL TRAM.

- PERDIDA DE SUSTANCIA DE LA ZONA DONANTE ABDOMINAL CON EXPOSION DE LA MALLA Y RETIRADA DE LA MISMA.

- MULTIPLES INTERVENCIONES QUIRURGICAS (17) CON COMPLICACIONES AÑADIDAS POSTQUIRURGICAS

- INICIO CUADRO LESIONAL 2- DICIEMBRE - 2004, POR MOTIVO DE:

SIGNOS DE INFECCION EN MAMA DERECHA RECONSTRUIDA CÓN PROTESIS EXPUESTA Y SINDROME FEBRIL.

INGRESO HOSPITALARIO 2- DICIEMBRE - 2004, SIENDO ALTA HOSPITALARIA 6- DICIEMBRE - 2004 (RETIRADA DE PROTESIS)

EN FECHA 12- MAYO - 2005, RECONSTRUCCION MAMARIA CON TEJIDO AUTOLOGO MEDIANTE COLGAJO MUSCULO - CUTANEO TRANSVERSO ABDOMINAL (TRAM) , UTILIZANDO MUSCULO RECTO - ABDOMINAL IZQUIERDO . SE COLOCA MALLA DÉ MARLEX EN PARED ABDOMINAL PERMANECIO 9 DIAS HOSPITALIZADA (20 - MAYO - 2005).

EL 26- MAYO - 2005, NUEVO INGRESO HOSPITALARIO POR DEHISCENCIA HERIDA QUIRURJIGICA ABDOMINAL Y NECROSIS DE COLGAJO TRAM .TRASTORNO ANSIOSO - DEPRESIVO REACTIVO PERMANECIO 23 DIAS HOSPITALIZADA (17 - JUNIO - 2005)

EL 17- JULIO - 2005 NUEVO INGRESO HOSPITALARIO, POR MOTIVO DE NECROSIS COLGAJO TRAM E INFECCION SUTURA ABDOMINAL PERMANECIO 9 DIAS HOSPITALIZADA (25 - JULIO - 2005)

EL 2- MARZO - 2006, NUEVO INGRESO HOSPITALARIO, POR MOTIVO DE SECUELAS DE DEHISCENCIA DE SUTURA TRAS RECONSTRUCCION MAMARIA CON TRAM. EXPANSORES ABDOMINALES PERMANECIO 11 DÍAS HOSPITALIZADA (12-MARZO-2006)

EL 18- MARZO - 2006, NUEVO INGRESO HOSPITALARIO, POR MOTIVO DE SINDROME FEBRIL, PERDIDA DE SUSTANCIAL DE PARED ABDOMINAL TRAS RECONSTRUCCION TRAM Y EXPANSORES ABDOMINALES PERMANECIO 10 DIAS HOSPITALIZADA (27 - MARZO - 2006)

EL 29- MAYO -2006, NUEVO INGRESO HOSPITALARIO, POR MOTIVO DE RETIRADA DE EXPANSORES ABDOMINALES , SINDROME FEBRIL ÷ NECROSIS UMBILICAL PERMANECIO 15 PIAS HOSPITALIZADA (12-JUNIO-2006).

RETIRADA DE MALLA + RECAMBIO POR MALLA DE MARLEX + PLASTIA CUTANEA (2008). DEHISCENCIA DE SUTURA ABDOMINAL INFERIOR + CIERRE POR SEGUNDA INTENCION (VER CICATRICES)

- EL 29- ABRIL -2009, EXPLANTE MALLA DE MARLEX, APLICANDO MALLA ABSORVIBLE DE VICRYL.

- CONTROLES POSTERIORES CIRUGIA PLASTICA

20-JUNIO-2006

6-JULIO-2006 -

2 - AGOSTO - 2006.

. 24-ABRIL-2007

10-MAYO-2007

11-ENERO-2008

28-ENERO-2008

29-ENERO-2008

8-MAYO-2008 -

23-MAYO-2005

26-MAYO-2008

29-MAYO-2008

30-MAYO-2008

6-JUNIO-2008

27-ENERO-2009.

25-FEBRERO-2009

28-ABRIL-2009.

12-MAYO-2009 -

SANIDAD

- LESIONES: 2- DICIEMBRE - 2004

- ESTABILIZACION LESIONAL: 12- MAYO - 2009.

- POR TANTO: '1.623 DIAS IMPEDITIVOS, DE LOS CUALES EN ESTANCIA HOSPITALARIA 134 DIAS'

SECUELAS

- MASTECTOMIA BILATERAL: 20 PUNTOS

- EVENTRACION ABDOMINAL: 20 PUNTOS

IMPOSIBILIDAD DE PARTO POR VIA NATURAL 10 PUNTOS

- TRASTORNO DEPRESIVO REACTIVO 10 PUNTOS

- PERJUICIO ESTETICO BASTANTE IMPORTANTE: 30 PUNTOS'

-Informe medico presentadopor la Compañía Aseguradora al contestar a su demanda, y ratificado en sede judicial.

'Nosotros vamos a opinar aquí sobre toda la actuación de los profesionales en el largo intento primero de curación y después de restauración de las formas.

Y en este orden nos identificamos plenamente con las manifestaciones y con las conclusiones que se alcanzan en e' Informe de Funcionamiento de la Sección de Cirugía Plástica del Hospital firmado por los Dres. Valeriano , Jose Pedro y Raúl , y en los Informes Periciales de orientación y de la Inspección de los servicios sanitarios, concluyendo en que no reconocemos en este proceso ningún hecho contra rio a lex artis ad hoc, habiéndose a nuestro juicio desarrollado todas las actividades diagnósticas y terapéuticas con la mayor pulcritud y rigor científico y no siendo en ningún caso los resultados finales consecuencia de una acción inadecuada por parte de los sanitarios, sino de la complejidad y características especiales de este caso.

La implantación de expansores y posterior prótesis mamaria en pacientes sometidas previamente a radioterapia, se realizo según protocolo (Oncoguia de cancer de mama de la Comunidad Valenciana, en su pagina 195 solo la contra indica en pacientes radiadas que presenten mala calidad de piel), ya que la paciente presentaba una adecuada calidad de piel (requisito importante para realizar esta reconstrucción), según el Informe de Servicio de Cirugía Plástica.

Hay publicaciones que avalan el uso de expansores y prótesis en la reconstrucción postmastectomia en mujeres radiadas.

Las complicaciones que han surgido (infección de la mama y la contra ctura capsular de la mama expandida) son riesgos que se contemplan en el Consentimiento Informado de la Cirugía de reconstrucción mamaria con expansión tisular y prótesis de aumento. Según el informe de funcionamiento de servicio 'en el consentimiento de reconstrucción mamaria con tejido autólogo se advierte del riesgo de perdida de tejido (necrosis de la mama reconstruida o de la zona donante, en este caso del abdomen)'. Por lo que queda claro que los riesgos eran conocidos y aceptados por la paciente ya que firmo el consentimiento Informado.

Todas las diferentes complicaciones surgidas después de la primera intervención han sido afrontadas y resueltas, se ha tratado en todo momento de solucionar las complicaciones que han ido surgiendo, dándose el alta a la paciente el 30/06/2009 con un buen resultado de de la reconstrucción mamaria según el Informe del Jefe de Servicio de Cirugía Plástica.

- CONCLUSIONES

Desconocemos personalmente tanto a la demandante como a los demandados. Afirmamos que nuestra opinión profesional absolutamente objetiva, es que con la Sra. Eulalia se desarrollo un procedimiento de evolución ejemplar por todos los profesionales que intervinieron la atención fue permanente, la información adecuada, los tratamientos todos dentro de la lex artis ad hoc, las complicaciones inevitables y frecuentes dentro de su patología y el seguimiento de las mismas el indicado.'

SEXTO.-A la vista del contenido de los diferentes informes médicos a los que hemos hecho referencia, así como el resto de expediente y la historia clínica de la recurrente, no hay duda de que existe relación causal entre la reconstrucción mamaria con expansión tisular y prótesis de aumento, y las lesiones sufridas por la actora. Sin embargo como es sabido dicha relación causal no es suficiente para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial, siendo preciso para ello que exista mala praxis.

Aduce la actora que al haber recibido radioterapia no estaba indicada la reconstrucción mamaria a través de la técnica de implantación de expansores y prótesis mamaria. Frente a ello, todos los informes médicos citados, señalan que es una elección que contempla la Guía Oncológica del Cáncer de Mama de la Comunidad de Valencia, siempre que la paciente presente una adecuada calidad de piel, situación que se daba en la paciente, según informe del Jefe de Servicio de Cirugía Plástica. Por tanto pudiendo emplearse dicha técnica en pacientes radiadas si presentan una adecuada calidad de piel, como sucedía en el caso que nos ocupa, la elección de la técnica no podemos considerar que incurriera en mala praxis.

Sobre las complicaciones sufridas a lo largo del proceso que se prolongo durante varios años, también existe coincidencia en los informantes, en que sufrió diversas complicaciones que venían previstas como tal en los diferentes consentimientos informados, sin que conste prueba alguna de la existencia de mala praxis en la actuación medica.

Las conclusiones alcanzadas no se ven desvirtuadas por la prueba de la actora, el informe pericial aportado refleja las lesiones producidas en el proceso de reconstrucción mamaria, pero no indica que existiera mala praxis.

Señala el abogado de la recurrente que su perito no pudo realizar el informe referido a si la técnica de reconstrucción fue o no adecuada, al no contar con fotografías tomadas unas horas antes de la intervención pues las fotografías aportadas por el Servicio de Salud, fueron tomadas al menos cuatro meses antes de la intervención . Esta manifestación a juicio de la Sala no puede invertir, en este caso la carga de la prueba, pues por un lado no consta en los autos documento firmado del medico en dicho sentido, y por otro y sin poner en duda la conveniencia de poder observar la zona unas horas antes del inicio de la técnica de reconstrucción, consta una minuciosa historia clínica, así como un extenso reportaje fotográfico, que a juicio de la sala permitía la emisión del dictamen, aun cuando el mismo hubiera referido la necesidad o conveniencia de contar con fotografías justo antes del inicio de la técnica de reconstrucción.

SEPTIMO.-A continuación debemos analizar el consentimiento informado que consta en el expediente administrativo firmado por la actora el 28/octubre/2001, para la cirugía de reconstrucción mamaria folios 449-452, del expediente escaneado remitido por la administración. Poner de relieve que igualmente constan incorporados al expediente los consentimientos informados firmados por la actora referidos al resto de intervenciones derivadas de la reconstrucción de mama, pero la información insuficiente, en su caso concurriría en el consentimiento firmado para la primera intervención de reconstrucción, que fue del siguiente tenor:

'INFORMACIÓN GENERAL

1. Es un procedimiento quirúrgico que pretende reconstruir una mama de aspecto lo más similar posible a la mama contra lateral, utilizando 3 fases quirúrgicas. Es aplicable cuando no ha habido irradiación de la piel del tórax con radioterapia adyuvante o cuando la cobertura cutánea sea elástica y sin la presencia de gran cantidad de cicatrices de intervenciones anteriores.

2. En la primera intervención se introduce una prótesis expansora a nivel subcutáneo o submuscular; dicho expansor sufrirá un periodo de llenado con suero fisiológico de forma semanal o quincenal hasta un total de 2 a 4 meses. Finalizado el mismo habremos sido capaces de expandir la piel torácica lo suficiente como para proceder a la segunda fase de retirada del expansor cutáneo y sustitución del mismo por una prótesis definitiva localizada en el mismo emplazamiento. En la tercera y última fase se realiza la reconstrucción del complejo areola-pezón y para ello pueden emplearse tatuajes con micropigmentos, injertos de piel laminar, colgajos locales en forma de cruz de malta, injertos de pezón contra lateral o de lóbulo auricular o de labio mayor del vulva. Durante la primera o segunda fase de la reconstrucción es posible asociar una técnica de reducción, aumento o pexia mamaria contra lateral, con el fin de obtener el mejor resultado de simetría de volumen forma de ambas mamas.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Existen alternativas muy numerosas. Entre ellas podemos destacar las técnicas de implante mamario directo sin necesidad de expansión, que son aplicables a los casos donde la piel del tórax es suficiente en cantidad y elasticidad para admitir un implante mamario que de forma y caída suficiente con simetría con respecto a la mama contra lateral. En otros casos está indicado utilizar tejidos propios de la paciente con o sin .uso de prótesis de aumento. Son técnicas que se indican cuando la piel torácica ha sido irradiada o no presenta buena elasticidad y suelen basarse en el empleo de tejido abdominal o bien de tejido de la espalda, que a través de colgajos pediculados o libres es transferido hasta el emplazamiento torácico. También existe la posibilidad de usar tejido procedente de la zona glútea o del muslo.

RIESGOS DE LA CIRIJGIA DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON EXPANSION TISULAR Y PRÓTESIS DE AUMENTO

Todo procedimiento quirúrgico implica un riesgo, y es importante que usted comprenda los siguientes riesgos asociados con la reconstrucción mamaria con expansor y prótesis. La decisión del individuo de someterse a un procedimiento quirúrgico se basa en la comparación del riesgo frente al beneficio potencial. A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables:

Hemorragia: Es posible, aunque infrecuente, experimentar un episodio de sangrado durante o después de la cirugía. Si ocurre puede requerir tratamiento de emergencia para drenar la sangre acumulada, o transfusión de sangre. No debe tomar aspirina o medicación antiinflamatoria desde 10 días antes de la cirugía, puesto que pueden aumentar el riesgo de hemorragia.

Infección: La infección es infrecuente tras este tipo de intervención. Si ocurre, el tratamiento incluye una posible retirada del implante, antibióticos o cirugía adicional

Contractura capsular: El tejido cicatricial que se forma internamente alrededor del implante puede contra erse y hacer que la prótesis se haga redonda, firme y posiblemente dolorosa. La dureza excesiva de las mamas puede ocurrir al poco tiempo de La cirugía o al cabo de años. Aunque no se puede predecir si ocurrirá una contra ctura capsular sintomática, generalmente se da en menos del 20% de los pacientes.

La incidencia de la contra ctura çapsular sintomática aumenta con el tiempo. La contra ctura capsular puede ocurrir en un lado, en los dos o en ninguno. El tratamiento puede requerir cirugía, cambio del implante o retirada del mismo.

Cambios en la sensibiliIad del pezón y la piel: Las mamas están habitualmente doloridas después de la cirugía. No es raro que haya algún cambio en la sensibilidad del pezón inmediatamente después de la cirugía. Al cabo de varios meses la mayoría de las pacientes tienen una sensibilidad normal. Ocasionalmente puede ocurrir una pérdida parcial o total de la sensibilidad del pezón y de la piel.

Cicatriz cutánea: La cicatrización excesiva es infrecuente. Las cicatrices pueden ser inestéticas o de diferente color al de la piel circundante. Puede necesitarse cirugía adicional para tratar cicatrices anormales tras la cirugía.

Implantes: Los implantes mamarios, al igual que otros dispositivos médicos, pueden fallar. Pueden romperse o tener escapes. Cuando una prótesis de suero se vacía, el relleno de agua salada se absorbe por el organismo. La rotura puede ocurrir como resultado de una herida, durante una mamografía, o sin causa aparente. Es posible que se pueda dañar el implante en el momento de la cirugía Una prótesis dañada o rota no puede ser reparada; los implantes rotos o desinflados requieren cambio o retirada. Las prótesis no tienen una vida ilimitada y eventualmente requerirán cirugía de recambio.

Extrusión del implante o de la prótesis expansora: La falta de adecuada cobertura tisular o una infección puede dar como resultado la exposición y extrusión del implante. Se han visto casos de rotura de la piel con el uso de medicación esteroidea o tras radioterapia del tejido mamario. Si ocurre rotura del tejido y la prótesis se expone, es necesaria su retirada. Desinflado de la prótesis expansora: este hecho puede acontecer durante el periodo de llenado del implante como consecuencia de un pinchazo con la aguja hipodérmica fuera de la válvula de infiltración o bien como consecuencia de la rotura del mismo en alguno de los pliegues que puedan haber permanecido no distendidos.

Mamografía: Si usted tiene alrededor de 35 años de edad, es recomendable realizar una mamografía preoperatoria. Los implantes mamarios pueden hacer la mamografía más difícil de realizar y pueden dificultar la detección de un cáncer de mama. Puede ocurrir rotura del implante a bausa de la compresión de la mama durante la mamografía. Usted debe informar al radiólogo de la presencia de prótesis mamarias, para que pueda realizarse los estudios mamográficos adecuados. Pueden necesitarse otras técnicas como la ecografía, mamografía especializada o la resonancia magnética para evaluar nódulos mamarios y el estado de los implantes.

Arrugas y pliegues en la piel: Pueden existir pliegues en el implante visibles y palpables. Es normal y de esperar que haya alguna arruga. Esto puede ser más pronunciado en pacientes con implantes de suero o tejido mamario delgado.

Embarazo y lactancia: No existe evidencia suficiente en cuanto a la absoluta seguridad de los implantes mamarios respecto a la fertilidad, embarazo o lactancia. Aunque no hay evidencia convincente de ningún peligro especial de los implantes para la mujer embarazada o su hijo, continúan los estudios para buscar posibles problemas.

Calcificación: Pueden formarse depósitos de calcio en el tejido que rodea la prótesis, lo que puede causar dolor, aumento de la consistencia, y pueden ser visibles en la mamografía. Si esto ocurre, puede ser necesaria cirugía adicional para corregir el problema. Enfermedades del sistema inmunitario y alteraciones desconocidas: Hasta la fecha no hay evidencia científica de que las mujeres portadoras de prótesis del de silicona o de suero tengan mayor riesgo de desarrollar estas enfermedades, pero la posibilidad no puede ser excluida. No existen pruebas de laboratorio fiables para determinar anticuerpos para la silicona. No se ha probado que exista relación entre anticuerpos para la silicona y enfermedad en mujeres con prótesis mamarias.

Deformidad de la pared torácica. Se han descrito deformidades de la pared torácica secundarias a la utilización de expansores cutáneos y de prótesis mamarias.

Actividades y ocupaciones poco frecuentes. Las actividades y ocupaciones que implican un riesgo de traumatismo mamario, potencialmente podrían romper o dañar los implantes mamarios.

Enfermedad de la mama. La literatura médica actual no demuestra un incremento en el riesgo de enfermedad mamaria o cáncer de mama en mujeres portadoras de prótesis mamarias por motivo estético o reconstructivo.

La enfermedad mamaria puede parecer independientemente de la presencia de prótesis. Es recomendable que todas las mujeres se practiquen auto examen periódicamente, se sometan a mamografía de -acuerdo con las pautas habituales y consulten a su médico si descubren un bulto en la mama.

Anestesia. Tanto la anestesia local como la general implican un riesgo. Existe la posibilidad de complicaciones, lesiones e incluso muerte, por cualquier tipo de anestesia o sedación quirúrgica.

Otros. Usted puede no estar satisfecha con los resultados de la cirugía. Puede ocurrir asimetría en el emplazamiento de las prótesis, forma o tamaño dé las mamas. Puede darse desplazamiento insatisfactorio o mala calidad de las cicatrices. Podría necesitarse realizar cirugía adicional para mejorar estos resultados.

Retirada o cambio de los implantes. Una futura retirada o reemplazamiento de las prótesis y de la cápsula cicatricial circundante implica un procedimiento quirúrgico con los mismos riesgos y complicaciones potenciales.

Por mi situación actual, pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como implantar prótesis con expansor y que no aumente lo suficiente para la asimetría de la otra mama, o que la prótesis se capsule reduciendo el tamaño deseado.

Asimismo se me ha indicado la necesidad e importancia de advertir posibles alergias a medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, prótesis marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia o duda que pueda tener. La realización del procedimiento puede ser filmada, fotografiada o registrada digitalmente con fines didácticos, científicos y/o estadísticos puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes.

He comprendido las explicaciones que se me han dado y he respondido con toda sinceridad sin ocultar información alguna; por ello acepto el tratamiento y sus riesgos. También entiendo que, en cualquier momento puedo revocar este consentimiento o autorización antes de realizarme la intervención.

Estoy satisfecha con la información recibida por el Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, por lo que libre y voluntariamente autorizo la cirugía.'

OCTAVO.- Sobre el consentimiento informado la sentencia del TS de 25/5/12 RC 1386/11 , declara:

'En cuanto al motivo tercero, referido a la falta de consentimiento informado, a su insuficiencia en lo relativo a las concretas secuelas derivadas de la intervención hemos indicado en nuestra reciente sentencia de fecha 26 de marzo de 2012, recurso 3531/2010 , que partimos de que consentimiento informado supone 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud' ( art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). También es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos ( art. 8.3 Ley 41/2002 ).

Y señalábamos en dicha sentencia:

Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimiento escrito del usuario' ( art. 10.6. Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'. .../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

'..En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de en contra rse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque si existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento".

Así las cosas, al abordar las consecuencias de haber proporcionado una información insuficiente a la enferma a efectos de la prestación de su consentimiento, una reiterada jurisprudencia (v.gr: STS de 2/noviembre/2.011, recurso 3.833/2.009 ), sostiene que ' tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la 'lex artis ad hoc', que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente'. En este sentido la STS de 15/junio/2011 (recurso 2.556/2.007 ), declara que su falta ' otorga el derecho a la indemnización no por las consecuencias derivadas del acto quirúrgico sino por que se desconoció un derecho del enfermo irrenunciable a decidir por sí si quería o no asumir los riesgos inherentes a la intervención a la que iba a ser sometida', aclarando dicho alto Tribunal en reiteradas Sentencias (3/abril/2012 o 2/octubre/2012 ,...) que la falta del derecho a la información del paciente constituye en todo caso una mala praxis ad hoc, y que sólo da lugar a responsabilidad patrimonial y a la consiguiente indemnización si del acto médico deriva daño para el recurrente.

Y en cuanto a la valoración de dicho daño moral, la STS de 23/marzo/2.011 (recurso 2.302/2009 ), declara que ' Sobre esta cuestión es jurisprudencia harto conocida de esta Sala la relativa a la dificultad inherente a la indemnización del daño moral, por todas la sentencia de 6/julio/2.010, recurso de casación número 592/2.006 y que expresa que 'a cuyo efecto ha de tenerse en cuenta que el resarcimiento del daño moral por su carácter afectivo y de pretium doloris, carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo ( SSTS. de 20/julio/1.996 , 26/abril y 5/julio/1.997 y 20/enero/1.998 , citadas por la de 18/octubre/2.000 ), debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso'. En este mismo sentido la STS de 12/noviembre/2.010 (recurso 5.803/2.008 ) declara que ' esa patente infracción produce a quien lo padece un daño moral reparable económicamente ante la privación de su capacidad para decidir, que sin razón alguna le fue sustraída, así Sentencias de 20 y 25/abril , 9/mayo y 20/septiembre/2.005 y 30/junio/2.006 . Es igualmente cierto que esa reparación dada la subjetividad que acompaña siempre a ese daño moral es de difícil valoración por el Tribunal, que debe ponderar la cuantía a fijar de un modo estimativo'.

Por ultimo la sentencia del TS de 26/mayo/15 , recuerda que:

'Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que ' tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan' .De esta forma, ' causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 ó de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011 , con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores).'

NOVENO.- A la vista de los diferentes consentimientos informados firmados por la actora, así como de la doctrina del TS citada, considera la Sala que tampoco se incurrió en vulneración alguna, pues se le traslado por escrito información suficiente sobre el proceso de reconstrucción mamaria que iniciaba, así como de los posibles riesgos que podían presentarse, complicaciones que desgraciadamente sufrió la actora, pero que no pueden ser indemnizadas al amparo del Instituto de la Responsabilidad Patrimonial , al no observar la sección que existiera mala praxis.

DECIMO.-En cuanto a las costas, según el art. 139 de la Ley de la Jurisdicción procede su imposición a la actora.

VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

Desestimarel recurso contencioso administrativo número 00477/2012, promovido por la Procuradora Doña INMACULADA IRENE GOMEZ SAMPEDRO en nombre y representación de Doña Eulalia , contra la resolución del Conseller de Sanidad de 14/septiembre/12, que desestima la RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA.

Con Costas

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION PARA LA UNIFICACION DE DOCTRINA en la forma que previenen los art. 96 y siguientes de la LJCA .

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.