Sentencia Administrativo Nº 239/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1208/2011 de 20 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0002695

Procedimiento Ordinario 1208/2011

Demandante:D./Dña. Simón , D./Dña. Salvadora y D./Dña. Elena

PROCURADOR D./Dña. IGNACIO MELCHOR ORUÑA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

NOTIFICACIONES A: PUERTA DEL SOL, 0007 C.P.:28013 Madrid (Madrid)

QBE IINSURANCE (EUROPE) LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 239/2014

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

D./Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

D./Dña GUSTAVO LESCURE CEÑAL

En la Villa de Madrid a veinte de marzo de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 1208/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por don Simón , doña Elena y doña María Salvadora , representados por el Procurador don Ignacio Melchor de Oruña y dirigido por el Letrado don José Antonio Ramos Mesonero, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 5 de mayo de 2011.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Alicia Pérez Yuste; y codemandada la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril y dirigida por la Letrado doña Marta María García Perea.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia en que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración y se la condene a indemnizar a los demandantes en la cantidad 135.617, 81 euros, más intereses.

SEGUNDO.-La Administración demandada y 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, y pidiendo la codemandada la imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 12 de marzo de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Don Simón , doña Elena y doña Salvadora han interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 5 de mayo de 2011, en demanda de 135.617,81 euros, por los daños y perjuicios derivados del fallecimiento doña Vicenta , nacida el NUM000 de 1934 y esposa y madre de los recurrentes, respectivamente, en el Hospital Universitario 12 de Octubre, debido a la demora en el diagnóstico y en el tratamiento de una perforación intestinal ocasionada en el curso de la intervención quirúrgica a que se sometió el 19 de abril de 2010, por desatención por parte del personal de enfermería, en la noche del 24 al 25 abril, del agravamiento del dolor de la paciente, pese a habérsele suministrado la máxima dosis analgésica pautada, a consecuencia de lo cual se retrasó el diagnóstico y el tratamiento de la perforación intestinal que padecía, lo que disminuyó sensiblemente sus posibilidades de supervivencia, falleciendo el día 3 de mayo de de dicho año. Igualmente se reclama por defectos de la debida información.

Se afirma en la demanda que (la fuente mayúscula es del citado escrito):

"El 19 de Abril de 2010 se interviene a la paciente llevando a cabo una Adhesiolisis y gastrectomía total. El estudio Histopatológico arrojó el siguiente resultado (Doc. 45 e.a.): Piezas de gastrectomía total con adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal bien diferenciado (Lauren) que infiltra focal y superficialmente submucosa. Se ha localizado un cuerpo distal gástrico. Displasia de alto grado localizada en cuerpo distal e incisura angularis. Bordes quirúrgicos de resección libre. Sin metástasis en 14 ganglios linfáticos aislados. pT1 NO 2.- Tejido fibroadiposo sin lesiones histológicas significativas (doc. 48 e.a.).

En la evolución postoperatoria se refleja que a partir del tercer día presentó un cuadro de disnea con presiones venosas altas y sin edemas, visto por el servicio de medicina interna fue diagnosticada de posible neumonía LII pautando tratamiento con Piperacilina Tazobactam con mejoría progresiva (Doc. 51 e.a.). En el sexto día presentó cuadro agudo de dolor abdominal con repercusión general, Tac hemoperitoneo. Hablado con la familia el equipo de guardia (Cirugía C) decidió intervención.

Continuamente se dio aviso la noche del 24 de Abril y la madrugada del 25 de abril porque el dolor no cedía, NO APARECIENDO EN LA HISTORIA CLÍNICA QUE SE DIERA PARTE AL MÉDICO DE GUARDIA, NI AL EQUIPO DE CIRUGÍA -SIENDO ESTO PRECEPTIVO EN CASO DE CUALQUIER EVENTUALIDAD RESPECTO A LA PACIENTE (Doc. 2.25 e.a.). POR TANTO, EL EMPEORAMIENTO DE LA PACIENTE - AUMENTO DEL DOLOR ABDOMINAL- DEBERÍA HABERSE COMUNICADO.

Se tardó al menos una hora en administrar calmantes a la paciente, siendo éste a las 20:00 h con Nolotil y no es hasta las 24 cuando le administran lo pautado para el aumento del dolor: La dolatina -4 horas-. No hay constancia de que en dichos íter temporal se midiera la temperatura de la paciente, su tensión arterial o su frecuencia cardiaca. AUN ASÍ TAMPOCO AVISÓ AL MÉDICO DEL SERVICIO O AL MÉDICO DE GUARDIA.

No es hasta el cambio de turno del personal de Enfermería y vista la gravedad de la paciente cuando se decide dar parte a un facultativo (Doc. 84). En los comentarios se refleja la existencia de 'paciente con mala situación clínica, refiere dolor abdominal desde ANOCHE principalmente en hemiabdomen superior, actualmente temperatura 38,5°C. A la exploración física: Ileostomía con aprox. 20cc de aspecto melénico (está saliendo SANGRE POR EL APARATO DIGESTIVO). Abdomen postquirúrgico, doloroso a la palpación principalmente en hemiabdomen superior, apósito limpio, drenaje 20cc serohemático (está saliendo líquido sanguinolento de la cavidad abdominal), PERITONISMO A LA PALPACIÓN (irritación peritoneal que va acompañada de dolor, y en la exploración física se encuentra hiperestesia cutánea, aumento del dolor a la presión y sobre todo a la descompresión). Palidez cutaneomucosa, sudorosa. Tensión arterial 127/24, frecuencia 146, saturación de oxígeno 88% con reservorio.

-Es entonces, en ese mismo día cuando se reinterviene a Dª Vicenta realizándosele una Laparotomía sobre cicatriz previa. Se encontró hemoperitoneo, estenosis de primer asa yeyuno próximo a una anastomosis, perforación de un asa de íleon - y también bilis, 1,51 (Doc. 52 e.a.). Se realizó resección de unos 8 cm de íleon y de asa yeyunal estenótica, anastomosis. Colocación de sonda vesical en muñón duodenal. Lavado, drenajes de Penrose y Redon. Cierre con malla Goretex.

DESDE QUE SE PRESENTAN LOS PRIMEROS DOLORES -AL MENOS A LAS 24:00- HASTA EL CAMBIO DE TURNO DE ENFERMERÍA A LAS 08:00 PASÓ EL TIEMPO SUFICIENTE PARA QUE EMPEORARAN GRAVEMENTE LAS AFECCIONES PRESENTADAS POR LA PACIENTE, Y QUE DE HABER SIDO TRATADAS, EL RESULTADO DIAGNÓSTICO SERÍA COMPLETAMENTE DIFERENTE.

B) Los hechos a partir de ese día se precipitan con el resultado de EXITUS de la paciente a fecha 3 de Mayo de 2010, todo ello debido a la desatención recibida en la noche del 24 de Abril y madrugada del 25 de Abril de 2010. El diagnóstico final concluye la existencia de (Doc. 43 y 44 e.a.):

- Perforación de asa intestino delgado.

- Hemoperitoneo.

- Sepsis.

- Fallo multiorgánico.

- Nódulos pulmonares bilaterales.

- Quistes renales bilaterales.

- Bronquiectasias LM.

- Signos degenerativos en columna dorso lumbar.

- HTA.

- Hiperlipemia mixta.

- Hipotiroidismo subdínico en tratamiento.

- Síndrome depresivo.

- EXITUS."

Aducen los recurrentes que, como consecuencia del deficiente funcionamiento de la Administración sanitaria, por el retraso del diagnóstico y tratamiento adecuados y por la información deficiente, se les han causado daños y perjuicios que no tienen el deber jurídico de soportar y que han de indemnizárseles en la cantidad de 135.617, 81 euros, que se ha determinado con base en la resolución de 31 de enero de 2010 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

La Comunidad de Madrid y la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por considerar que la actuación de los servicios públicos sanitarios se han ajustado a la buena praxis médica.

SEGUNDO.-Conviene poner de relieve que del expediente administrativo y de lo actuado en el proceso, resultan los hechos relevantes que pasamos a exponer, siguiendo al efecto la narración fáctica que se contiene en el informe emitido por la Inspección Sanitaria, al ajustarse a la Historia Clínica y resultar compatible con los hechos recogidos en los informe periciales aportados por las partes:

" 5.- RELACION DE HECHOS QUE SE CONSIDERAN PROBADOS

Doña Vicenta , nacida el NUM000 de 1934 , tenía 75 años en los meses de Abril y Mayo del 2010 (Fecha de ocurrencia de los hechos objeto de estudio en este procedimiento ) . Como antecedentes personales destacables :

Gastrectomía parcial hace mas de 50 años por presunta perforación gástrica.

El 23 de Noviembre del 2004 acude a urgencias del Hospital 12 de Octubre por estreñimiento de 20 días y dolor abdominal difuso que se intensifica de forma brusca 24 horas antes del ingreso con sensación de plenitud, nauseas y vómitos. Tras estudio previo incluyendo TAC abdominopélvico se interviene el día 23/11/2004 encontrando necrosis de sigma. Peritonitis difusa severa y por A.P. segmento de intestino grueso con infarto transmural. Al 8° día del postoperatorio presenta un cuadro de dolor abdominal con leucocitosis y mal estado general por lo que se realiza reintervención apreciando pancolitis y practicando colectomia total y sección ileal de 10 cm distal mas esplenectomía e ileostomía permanente, resultado histopatológico: colon con isquemia intestinal que afecta al borde quirúrgico distal.

Portadora de ano contra natura (Ileostomia) permanente en vacio derecho desde dicha intervención. Intervenida de hernia discal lumbar. Prótesis de rodilla derecha, hipertensión arterial, hiperlipidemia mixta, hipotiroidismo subclínico en tratamiento, Síndrome depresivo en tratamiento . Histerectomía y anexectomía.

El 16-10-2007 ingresa para CPRE por detección en Resonancia y TAC de dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con dilatación del Wirsung que confluye en un stop ampular, se realiza esfinterotomía y limpieza del colédoco.

El 21 de Marzo del 2.008 ingresa en el Hospital 12 de Octubre, procedente de urgencias porque dentro de un episodio de gastroenteritis aguda presenta una insuficiencia renal, prerenal con una creatinina de 3,3. El episodio se resuelve tras diez días de ingreso.

El 15-5-2008 acude a urgencias del hospital por un cuadro de dolor abdominal y vómitos biliosos de tres días de evolución, que tras exploración, analíticas, radiología y examen por cirugía se diagnostica de cuadro suboclusivo en resolución.

Diagnosticada de Cáncer gástrico en la Consulta de Alto Riesgo del Servicio de Digestivo del Hospital 12 de Octubre por gastroscopia efectuada el 10/03/2010 con objetivación de imágenes sugestivas de malignidad que son biopsiadas y confirman el diagnostico de presunción: Proliferación neoplásica constituida por células epiteliales con procedencia de la mucosa gástrica, muestran atipia, pleomorfismo, hipercromatismo, compatible con adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal de Lauren.

El 19/04/2010 es intervenida actuando como cirujanos la Dra. Inés y el Dr. Salvador y como ayudantes el Dr. Salvador y la Dra. Rebeca , se realiza gastrectomía total con anastomosis esofago-yeyunal en Y de Roux, anastomosis yeyuno yeyunal T-L a 50 cm, comprobación de hemostasia y drenaje de jackson Pratt en sutura esofagoyeyunal. En el protocolo de intervención (Folio 211 de la documentación facilitada por la parte reclamante ), figura una inscripción manuscrita que dice: Se aprecia intensa reacción adherencial de todas las asas de intestino delgado entre sí y a la pared abdominal, adheridas a varios puntos de prolene, Se completa gastrectomía realizando anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux, comprobación de hemostasia y cierre.

Con postoperatorio inmediato sin incidencias reseñables, al tercer día presentó un cuadro de disnea, con presiones venosas altas, sin edemas, que fue diagnosticado de neumonía de LII pautando tratamiento con Pipenrcilina Tazobactam con mejoría progresiva.

En los comentarios de evolución del día 24 de Abril del 2010 (Folio numero 145 de la documentación aportada por la parte reclamante), no se registran incidencias significativas, sin embargo en el turno de noche de ese día 24/25 se plantea la situación que debe ser objeto esencial de estudio en el presente procedimiento.

En la hoja de medicación y dosis programada referida a los días 22 a 25 de Abril 2010 (Folio 205 de la documentación facilitada por la parte reclamante ) figura :Nolotil 1 amp.iV alternando con Enamtyun /4 horas y Dolantina % amp si persiste dolor.

Hay un relato de los hechos acaecidos en la noche del 24 al 25 de Abril del 2010, sin firma en la copia incorporada al procedimiento y foliadas con los numeras 505 al 507 de la documentación facilitada por la parte reclamante y que viene a decir que la paciente había estado bastante bien durante el día 24, incluso había caminado con ayuda. A las 22,15 horas la paciente se queja de fuertes dolores y se avisa por el timbre a lo que les contestan 'Que esperemos un poquito que están preparando la medicación'. Tras llamar varias veces, transcurre más de una hora cuando acude la enfermera con la medicación y dice que ella no puede poner la medicación cuando quiere sino cuando lo indica el médico. Le administra la medicación y se queda dormida durante unos cuarenta y cinco minutos, entonces la paciente vuelve a quejarse nuevamente de dolores y de lo desesperada que está por no poder dormir, llaman al timbre y acude la enfermera y le dice que no puede darle la medicación para dormir porque el médico le ha retirado su tratamiento para la depresión, que intente relajarse y dormir un poco, ella insiste en que lleva tomando esa medicación durante años y la enfermera le responde que lo comente con el médico mañana. Así seguimos durante la noche, notamos que la enferma respira peor pero como la enfermera le ha dicho que es nervioso no decimos nada, además la enfermera pasa de vez en cuando por la habitación y no hace ningún comentario al respecto.

A las 8 horas se produce el cambio de turno, se comunica a las nuevas enfermeras la situación, intervienen los médicos, se realiza TAC abdominal y a las 14,30 horas es bajada a quirófano donde se comprueba que tiene una grave peritonitis que termina con el fallecimiento de la paciente el 3 de Mayo del 2010'.

El documento finaliza con el siguiente párrafo :' No nos cabe duda de que la paciente hubiese terminado con el mismo cuadro de gravedad en el que finalmente desembocó la situación, pero lo que sí tenemos claro es que al menos se le podría haber evitado las largas casi doce horas de sufrimiento y dolor que trascurrieron desde que comenzó a quejarse a las 22,15 horas del día 24/04/2010 hasta que fue atendida por la enfermeras del turno de mañana del día 25/04/2010 y que desgraciadamente acabaron en una peritonitis con la consiguiente intervención quirúrgica de urgencias.' En el TAC abdominal de urgencia se observa hemoperitoneo importante.

En el protocolo de la intervención, manuscrito, puede leerse que la intervención se realiza el 25-4-2010 con diagnostico de perforacion dudodenal doble y de íleon, hemoperitoneo. Tras la laparotomía se observa la presencia en cavidad abdominal de aproximadamente litro y medio de liquido hemático y bilioso, gran dilatación de muñón duodenal con perforación puntiforme por la distensión. Estenosis a nivel de la cuarta porción duodenal sobre zona de sutura previa. No salida de azul de metileno a nivel de la esofagoyeyunostomia. Perforación puntiforme en íleon de 1 cm de diámetro. Se secciona ligamento de Treitz y se rehace la sutura duodenal en cuarta porción Duodenoctomia sobre la perforación multiforme en muñón duodenal . El asa de íleon perforada tiene un aspecto poco viable por lo que se reseca (Mas de 8 cm de longitud) y se realiza anastomosis latero lateral, imposibilidad de cierre de la aponeurosis por posible síndrome compartimental por lo que se fija malla de Goretex. Durante la cirugía permanece inestable con requerimiento de drogas vasoactivas y trasfusión de cristaloides y coloides y 5 concentrados de hematíes. Tras la cirugía la paciente permanece en la REA en situación de fracaso multiorgánico en el seno de schok séptico de origen abdominal, precisando ventilación asistida con sedoanalgesia. Fracaso renal agudo oligoanúrico, deterioro de perfil hepático en el contexto de schock y coagulopatía. Se ingresa en UCI polivalente en la que fallece el día 3 de Mayo con diagnósticos de: Postoperatorio complicado de gastrectomía total y anastomosis esófago yeyunal sobre Y de Roux . Shock séptico secundario a peritonitis por múltiples perforaciones intestinales. Fracaso multiorgánico refractario. Insuficiencia hepática aguda. Fracaso renal oligoanúrico Shock épor sangrado masivo. Politransfusión. Candidemia. Parada cardiaca. Exitus".

TERCERO.-Conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas(...)'.

Entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 se declaraba al respecto que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En interpretación de la citada normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )">.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis(...)'.

CUARTO.-Atendidos la narración fáctica y argumentos de la demanda, y puesto que en ella se afirma mala praxis por pérdida de la oportunidad, al no haberse evitado el resultado lesivo mediante un diagnóstico temprano y correcto y el tempestivo y adecuado tratamiento médico, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

QUINTO.-Y a la vista de que en la demanda también se acusa falta de la información debida, aunque sin argumentar que deficiencias concretas presentaban los con sentimientos informados, hemos de hacer referencia a la doctrina jurisprudencial sobre el derecho de información en el específico ámbito de la asistencia sanitaria, recogido en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente , que dispone que 'el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud', así como en el artículo 8.3 de la precitada Ley , que impone que al mismo se incorpore información sobre los posibles riesgos.

Entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012 , con cita de la de 26 de marzo del mismo año , declaraba lo siguiente:

"Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimiento escrito del usuario' ( art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'.

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan">.

Diremos también, refiriéndonos a la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo , ya citada, que en ella se consideró que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997 , con cita de sus sentencia 25/1981 , 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996 ).

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información y consentimiento por escrito, dispone que la misma comprenda: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012 , ha venido declarando que '(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario'.

SEXTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Administración demandada, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios y su relación causal con el fallecimiento de doña Vicenta , para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

En el supuesto de autos parte de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, y si el resultado final pudo evitarse empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial, estándose en el caso de que los recurrentes aportaron al expediente administrativo un informe de la perito de su designación doña Elisabeth , Licenciada en Medicina y Cirugía y Doctora en Medicina Legal y Forense.

Dicho informe se inicia indicando el objetivo y sus fuentes, seguido de un breve resumen de los hechos y de un análisis de determinados documentos. Continúa con las siguientes consideraciones médico legales y conclusiones:

' CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

Información

Con respecto a la información recibida sobre el tratamiento quirúrgico y la posibilidad de aparición de complicaciones, cabe decir que fue suficiente y clara porque, como manifiesta la familia de Dª Vicenta en su escrito, fueron advertidos de que, dada la situación previa de la paciente, el riesgo durante el postoperatorio era muy elevado y que, hasta que no transcurriese una semana desde la intervención quirúrgica, podrían surgir graves complicaciones.

Evolución de la paciente

Tras la intervención quirúrgica, la evolución fue favorable, a pesar de presentar una insuficiencia cardiaca aguda y una neumonía, llegando la paciente a deambular y asearse con ayuda a los cinco días. Precisamente la noche del quinto día manifestó la paciente dolor intenso aun habiéndose tomado los analgésicos pautados. En las órdenes médicas se incluye, que si la paciente presentara dolor que no remitiera con nolotil y enantyum, que es el tratamiento pautado, se le podía administrar dolantina. Con toda la medicación administrada la paciente seguía teniendo gran dolor durante horas. El pasar de una situación en la que el dolor está controlado con los fármacos prescritos, a otra con dolor intenso es un cambio importantísimo en la evolución y debe advertirse al personal de enfermería y al médico responsable o de guardia.

Comunicar el empeoramiento al Equipo de Cirugía de guardia

Se dio el aviso al control de enfermería en reiteradas ocasiones porque el dolor no cedía. No aparece en la documentación revisada, ninguna anotación que indique que se avisó al médico de guardia ni que ningún facultativo acudiera a ver a la paciente. En diversos documentos está recogido que la enfermera de guardia en la noche del 24 y madrugada del 25 de abril de 2010 no avisó al Equipo de Cirugía de Guardia. Como se indica en el escrito del Servicio de Atención al paciente del Hospital Universitario 12 de Octubre, se debe avisar al Equipo de Cirugía de Guardia ante la eventualidad de una complicación de cualquier paciente.

Dentro de los cometidos del personal de enfermería se incluye registrar en la Historia Clínica y comunicar al médico responsable los cambios en la evolución de los pacientes. Cuando el médico responsable del paciente no está de servicio, debe avisarse al médico de guardia. Lo mismo es aplicable cuando surge una duda en la medicación prescrita a un paciente.

En este caso, evidentemente la paciente experimentó un empeoramiento de su evolución, por la aparición de dolor intenso en la noche del sábado 24 de abril. Según refiere la familia, transcurrió al menos una hora desde que se comunicó a la enfermera la aparición del dolor a las 10 y cuarto, hasta que ella administró un calmante a la paciente. En el documento de administración de tratamiento, nº 145, se puede ver que se administró Nolotil a las 20h, Enantyum a las 24 y Dolantina a las 24 h. Durante casi dos horas la paciente estuvo soportando dolor a pesar de que en las órdenes médicas escritas se indicaba que se debía administrar media ampolla de Dolantina. Aunque a las 24 horas se administró, según indican las anotaciones, Enantyum y Dolantina el dolor volvió a ser patente a la 1:30. A las 4 horas del 25 se administró Nolotil. No hay anotaciones de que se midiera la temperatura, tensión arterial o frecuencia cardiaca.

Aun así no se avisó al médico de guardia para que revisara a la paciente cuando era obvio que con la máxima medicación analgésica pautada el dolor no remitía.

Qué paso después de avisar al médico.

El domingo 25 de abril de 2010, tras el cambio de turno de personal de enfermería, se avisó a un médico que anotó en la hoja de comentarios de evolución, documento nº 84: Paciente con mala situación clínica, refiere dolor abdominal desde anoche principalmente en hemiabdomen superior, actualmente temperatura 38,3 C. A la exploración física:lleostomía con aprox 20 cc de aspecto melénico (está saliendo sangre por el aparato digestivo). Abdomen postquirúrgico, doloroso a la palpación principalmente en hemiabdomen superior, apósito limpio, drenaje 20 cc serohemático (está saliendo líquido sanguinolento de la cavidad abdominal), peritonismo a la palpación (irritación peritoneal que va acompañada de dolor, y en la exploración física se encuentra hiperestesia cutánea, aumento del dolor a la presión y sobre todo a la descompresión). Palidez cutaneomucosa, sudorosa.Tensión arterial 127/24 frecuencia cardiaca 146, saturación de oxígeno 88 % con reservorio.

Tras estos hallazgos, que evidenciaban una posible perforación digestiva, se procedió a reintervenir quirúrgicamente a la paciente, encontrándose:

- Hemoperitoneo mezclado con bilis, aproximadamente 1.5 litros, se refiere a que tiene en la cavidad abdominal un litro y medio de sangre mezclada con bilis.

- Perforación

- Estenosis

- Perforación intestinal

La perforación intestinal es una comunicación que se produce atravesando la pared del intestino y va desde el interior del mismo hasta la cavidad abdominal. Por esa perforación se produce la salida del contenido del intestino hacia la cavidad abdominal produciendo peritonitis que es la inflamación de la membrana que tapiza internamente el abdomen. El primer y principal síntoma es el dolor abdominal.

Se considera una emergencia médica y debe tratarse cuanto antes. El tratamiento es quirúrgico y consiste en reparar la perforación o resecar la parte perforada. El pronóstico depende de la gravedad de la perforación y del tiempo que transcurra hasta el tratamiento. En estos casos, si se pospone la intervención quirúrgica más de 8-12 horas, se ensombrece el pronóstico con un aumento notable de la posibilidad de enfermar y/o morir. Las complicaciones que pueden aparecer en el postoperatorio son principalmente sangrado e infección.

Teniendo en cuenta que la paciente comenzó a sufrir dolor intenso a las 10 de la noche y que el cambio de personal de enfermería se produjo a las 8 de la mañana siguiente, transcurrieron diez horas antes de que la paciente fuera explorada por un médico y se pudiera establecer el diagnóstico e instaurar el tratamiento.

Además, el dolor que produce una perforación intestinal es muy intenso y está indicado tratarlo con los más potentes analgésicos. En este caso, se administraron los analgésicos y antiinflamatorios que fueron pautados tras la primera intervención quirúrgica y que fueron insuficientes, provocando un sufrimiento durante horas y como, consecuencia de no haber sido explorada por un médico, se facilitó el empeoramiento de la situación de la paciente que paulatinamente disminuía las posibilidades de recuperación.

CONCLUSIONES

1.Dª Vicenta padecía un cáncer gástrico del que fue intervenida el 19/04/2010 en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Antes fue adecuadamente informada de los riesgos de aparición de complicaciones durante el postoperatorio.

2.Aunque padeció una insuficiencia cardiaca aguda y una neumonía, que fueron tratadas con éxito, su evolución era favorable.

3.En la noche del 24/04/2010 apareció dolor abdominal intenso que no fue controlado con la medicación que tenía pautada desde la intervención quirúrgica.

4.Se avisó reiteradamente al control de enfermería por el dolor intenso que padecía la paciente. No hay constancia de que se comunicara al médico de guardia el cambio en la evolución por la aparición de dolor intenso y persistente.

5.En la mañana del 25/04/2010, tras el cambio de turno del personal de enfermería, se avisó a un médico que pudo explorar a la paciente e indicó la necesidad de ser intervenida quirúrgicamente con urgencia.

6.Durante la intervención se puso de manifiesto una perforación intestinal y la presencia de un litro y medio de sangre con bilis en la cavidad abdominal.

7.Desde que comenzó el cuadro clínico de abdomen doloroso, hasta que la paciente es explorada por un médico, transcurren al menos diez horas, en las que la paciente sufre dolor muy intenso sin recibir el tratamiento adecuado. Este retraso supone una disminución de las posibilidades de buena evolución del tratamiento quirúrgico y un incremento de la probabilidad de aparición de complicaciones y de muerte'.

SÉPTIMO.-La parte codemandada también ha aportado a los autos un informe emitido por el perito de su designación don Jenaro , Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Cirugía de Aparato Digestivo, que comienza indicando sus fuentes y resumiendo brevemente la historia clínica. Expone el perito a continuación consideraciones médicas de carácter general, con alguna referencia al caso de autos, de entre las que cabe destacar las siguientes:

" 1º En este caso concreto: los cirujanos y/o los anestesistas habían pautado una combinación de analgésicos, Enantium y Metamizol (nombre comercial: Nolotil), que es una de las asociaciones analgésicas mas empleadas en nuestro país. Tiene muy buenos efectos para el control del dolor una vez pasados la etapa de inmediato postoperatorio en las unidades de recuperación. Es una pauta de escasos efectos adversos y de gran eficacia en el control del dolor-moderado-severo. Como medicación de rescate, es decir por si el paciente lo solicitaba; se había pautado Dolantina (nombre comercial de la Petidina un analgésico opiáceo muy potente) de buen margen de seguridad. Todo ello está dentro de lo correcto y lo habitual para el control del dolor postoperatorio en cirugía del aparato digestivo.

(...)

3º Deprivación en pacientes psiquiátricos. No debemos olvidar que esta paciente estaba diagnosticada de síndrome depresivo y tomaba medicación crónica para ello, en concreto tomaba Deprelio (nombre comercial de la Amilotriptilina) y Tranxilium, (clorazepato dipotásico). Durante el postoperatorio no es posible administrarles sus medicamentos, puesto que estos medicamentos son por via oral. El efecto de estos medicamentos se prolonga de acuerdo con su vida media de metabolización, que depende de su aclaramiento, la función renal, su capacidad de unirse y almacenarse en el tejido graso etc. Para la mayor parte de los fármacos psicótropos la vida media es de 48-72 horas. Es decir que esta paciente estaba justo en el momento en que se manifiesta la deprivación de este tipo de medicamentos. Como ya hemos señalado en la anterior figura los psicótropos antidepresivos, los antiepilépticos y los corticoides, por citar los fármacos más empleados en clínica tiene efectos coadyuvantes con los analgésicos. Era de esperar que en el 3°-4° día del postoperatorio esta paciente tuviera un repunte de dolor y un mal control analgésico. Estos medicamentos además de antidepresivos tienen un fuerte efecto somnífero, de manera que se une al dolor el insomnio; y el insomnio agudiza el dolor de manera que se entra en un espiral de dolor difícil de romper. Ya hemos comentado que la dosis de analgésicos para controlar el dolor una vez instalado es 10 veces mayor que la necesaria para mantenerlo sin que llegue a aparecer este dolor; y esto es lo que ocurre si el dolor, el insomnio y el nerviosismo se suman.

La llamada a enfermería y a médicos de guardia por dolor no controlado es sin duda la consulta más frecuente en el postoperatorio normal de cualquier paciente quirúrgico. Las llamadas a enfermería por dolor no controlado son constantes en una sala de cirugía. Precisamente por eso, para que el cirujano de guardia no tenga que estar atendiendo estas consultas y pueda dedicarse a tareas mucho más importantes e imprescindibles, es por lo que se deja pautado analgésicos de rescate. Por lo tanto si solo es por dolor la enfermera no debe consultar al médico. Este hecho está previsto en el tratamiento y tan solo debe aplicar la medicación analgésica de rescate.

Es obvio que el empleo de analgésicos potentes retardará el diagnostico en aquellos casos en que el dolor sea un primer síntoma de alarma ante una complicación. Pero este es un riesgo inherente a la cirugía. La tasa de reintervenciones en el postoperatorio precoz de Cirugía de Aparato Digestivo es del 2%. No utilizar esta táctica seria condenar al 100% de los pacientes a un postoperatorio infernal. Nadie se plantea otra alternativa.

El personal sanitario que cuida y vigila a los pacientes operados del abdomen tiene otros signos de alarma mucho más objetivos que el dolor para pensar que un paciente está desarrollando una complicación grave y esto es a lo que vamos a referirnos a continuación.

Manejo de las complicaciones postoperatorias de la cirugía abdominal. Signos de alarma.- El personal sanitario que cuida los postoperatorios de cirugía digestivo es consciente de que no puede valorar el dolor como en un paciente no operado. El dolor es un síntoma muy importante para el diagnostico del abdomen agudo, pero en el inmediato postoperatorio está muy afectado por el dolor que puede considerarse normal tras una intervención. Por lo tanto debemos basarnos en datos objetivos.

1°.- El aspecto del drenaje: en la cirugía abdominal es frecuente dejar un drenaje abdominal para evacuar los líquidos normales o patológicos que puedan aparecer en la cavidad abdominal. Un drenaje sero-hemático en moderada cantidad está dentro de los esperado después de una intervención quirúrgica y puede considerarse normal. Un drenaje muy hemático, de aspecto biliar o fecaloideo es siempre un signo evidente de catástrofe abdominal. En la Historia clínica de esta paciente consta en la anotación del dia 24 que el drenaje es serohemático, es decir dentro de lo esperado.

2°.- Alteraciones hemodinámicas: las catástrofes abdominales cursan con hipotensión y su secuela de palidez, sudoración, somnolencia. En la hoja de constantes vitales consta que la tensión que le tomo la enfermera era de 144/56, es decir completamente normal.

3º.- Taquicardia: el incremento del ritmo cardiaco es muy inespecífico pero tremendamente fiable. No es posible pensar en una catástrofe abdominal con un pulso de 85 latidos por minuto como el que consta en la grafica de la paciente.

4°.- Oliguria. Cuando se presenta una catástrofe abdominal el flujo de orina disminuye de forma brusca y significativa, como expresión de una tensión arterial baja y el secuestro de líquidos en el tubo digestivo. Como son pacientes que tiene instalada una sonda de orina su disminución (oliguría) o ausencia completa de fabricar orina (anuria) se detecta con rapidez y fidelidad.

5°.- El aspecto general del paciente: el paciente con una catástrofe abdominal está quieto, la respiración es superficial y rápida, adopta una postura peculiar, en decúbito lateral con las piernas flexionadas, cualquier movimiento o la tos aumenta su dolor. Las situaciones de abdomen agudo no suelen presentar dudas diagnósticas para el personal entrenado en su diagnóstico.

¿Es que las enfermeras del turno de mañana eran más diligentes y supieron detectar la complicación? No. Sencillamente por la mañana la tensión arterial de la paciente era de 127/24, la frecuencia de pulso de 140 y la saturación de oxigeno de 71%. Es ante estos datos y el aspecto de 'mala situación de la paciente' cuando se avisa a los médicos que piden analítica (22.000 leucocitos con 91 % de neutrófilos), un EKG: taquicardia a 145 Ipm y es entonces cuando deciden pedirle un TAC que es con la prueba con que se hace el diagnostico de liquido abdominal libre y neumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca, que sienta la indicación de cirugía urgente. Es claro que son estos signos y no el dolor abdominal los que pone en marcha la alerta. De hecho en el comentario de enfermería de la mañana del 25.

Por lo tanto, no es sino a las 11 de la mañana cuando la paciente se deteriora y es cuando se avisa a los médicos de guardia. La paciente se opera sobre las 14,30 h es decir el tiempo de diagnostico y de respuesta terapéutica es de 3 horas que es, sin duda, de máxima diligencia.

(...)

3º Los comentarios del parte de incidencias de la enfermera sobre esta paciente: indican que la paciente fue adecuadamente valorada, que llamó la atención una elevación de la Presión Venosa Central, y que para corregirla administró el diurético que tenía pautado. Señaló el incidente del dolor no controlado su nerviosismo e insomnio. No hace ningún comentario sobre algún signo de alarma. No es de extrañar porque las señales de alarma no aparecen hasta las 11 de la mañana del día siguiente. No hubo por tanto 'perdida de oportunidad'

Por lo tanto la versión que da la enfermera del incidente es encuadrable dentro del funcionamiento normal de una sala de cirugía">.

Finaliza el informe con las siguientes conclusiones:

' IV.- CONCLUSIONES

1°.- El estudio preoperatorio es adecuado y la indicación de la cirugía inequívoca.

2°.- Se trataba de una paciente de alto riesgo quirúrgico por la multiplicidad de las patologías asociadas.

3°.- En concreto las diversas intervenciones en el abdomen que había sufrido hacían muy peligrosa la intervención. Aún así la indicación de la cirugía es clara.

4°.- Durante la cirugía se constató que la paciente presentaba un 'abdomen bloqueado' por adherencias lo que obligó a separar y disecar todas las asas intestinales para poder realizar la intervención prevista: gastrectomía total.

5º.- Las lesiones en la asas intestinales son inherentes a la técnica quirúrgica y es un riesgo típico e inevitable.

6°.- El dolor no es un signo de alarma en el postoperatorio. Las llamadas a la enfermera por este motivo son constantes.

7°.- La paciente presentaba un síndrome depresivo y tomaba crónicamente antidepresivos y somníferos. Estos medicamentos no pueden ser administrados en el postoperatorio inmediato.

8°.- Era de esperar que cuando cesasen los efectos de estos medicamentos la paciente presentara dolor pues son fármacos coadyuvantes de los analgésicos.

9°.- En el postoperatorio, más que al dolor, atendemos a los signos objetivos de complicaciones inesperadas. Estos datos no se observaron sino a las 11 horas del día siguiente.

10°.- La actuación de la enfermera se atiene a lo que se considera 'buena práctica clínica'. Siguió las pautas marcadas en las órdenes de tratamiento.

11°.- Cuando fueron evidentes los signos de complicación intraabdominal se actuó de manera rápida y eficaz, reinterviniendo a la paciente en un tiempo record. No hubo pérdida de oportunidad.

V.- CONCLUSIÓN FINAL

No se reconoce actuación médico-sanitaria contraria a la normopraxis'.

OCTAVO.- Se ha de señalar que a los folios 731 a 737 del expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, emitido con fecha de 13 de Julio de 2011, por el Médico Inspector don Rubén .

Dicho informe se inicia indicando los datos y el fundamento de la reclamación, y la enunciación de las fuentes. Sigue con una amplia narración de los hechos que el Médico Inspector ha considerado probados y a la que anteriormente nos hemos referido.

El informe de la Inspección Sanitaria continúa con las siguientes consideraciones médicas y juicio crítico:

' 6.-CONSIDERACIONES MEDICAS.- JUICIO CRÍTICO

En el presente procedimiento se cuestiona de forma esencial la actuación de la enfermera del turno de la noche del 24 al 25 de Abril del 2010, por lo que es en ese punto donde debemos centrar nuestro análisis .

El testimonio de la enfermera Dª Agueda dice lo siguiente: Entro a mi turno a las 22,00 horas, sobre las 22,15 horas se recibe la llamada del timbre de la paciente 527.2 siendo contestada por la auxiliar a quien le dice que tiene dolor, sin especificar, la comenta que estoy preparando la medicación y que en el menor tiempo posible pasaré a atenderla.

Continua llamando al timbre y apago la alarma puesto que me dirijo directamente a su habitación, le pregunto donde le duele para hacerle una primera valoración, contestando que en el pecho, la insisto si no le duele el abdomen, contesta que no que en el pecho, por lo que activo protocolo de de riesgo cardiaco, con exploración normal, constantes de TA 144156 y F.G de 85, la comento que la administro un calmante e incluso la advierto que una hora antes de de lo que tiene pautado por su médico ((00,00 horas).

Al salir le comento que veremos cómo evoluciona con el calmante y que si no le quita el dolor volveré a valorar la antialgia.

Vuelvo por su habitación en varias ocasiones, cumpliendo con el protocolo habitual, sin que me hagan ningún comentario añadido.

Vuelvo de nuevo a las 23,50 horas, por interés propio, es decir sin ser llamada por la paciente, preguntando que tal ha ido el calmante administrado anteriormente, indicándome que algo de efecto le había hecho pero que le seguía doliendo. Como corresponde al protocolo confirmo la hoja del tratamiento médico pautado, confirmando que puedo administrar Dolantina subcutanea, cargo la medicación y se la administro a las 00,00 horas.

Dándole las buenas noches y como acostumbro con todos mis pacientes, pidiéndoles que si necesitan algo, por favor llamen al timbre.

Desde ese momento y hasta las 08,00 horas de la mañana cuando termina mi turno, no se produce ninguna llamada de la paciente.

Aún así y por ética profesional e interés por mis pacientes vuelvo a la habitación a la 01.00 horas y a las 05,00 horas. Al preguntar por su estado dice me dice que ha podido dormir un rato, pero que aunque no ha tenido dolor no ha podido conciliar el sueño, pidiéndome medicación para dormir, al no estar pautada en la hoja de tratamiento y tal como describe el protocolo la aconsejo comentar al día siguiente con su médico y hasta que llegue ese momento procure relajarse e intentar dormir. No hubo más contacto con la paciente y su familiar hasta que terminó mi turno a las 08,00 H de la mañana, correspondiendo a la enfermera entrante continuar su vigilancia.

El contraste entre lo afirmado por la enfermera y el contenido de la reclamación es ampliamente coincidente en cuanto a los hechos se refiere, existiendo diferencias de calificación o de matices. Parece claro que efectivamente hay una demora de en torno a 45 minutos desde la llamada de la paciente a las 10,15 horas hasta que acude la explora, toma constantes y le suministra la medicación analgésica pautada (Nolotil) una hora antes de lo programado. No se observa ningún signo especifico de alarma de características o intensidad suficientes para solicitar la presencia del cirujano, de hecho en toda la noche desde las 00,00 horas hasta las 08,00 horas, no se produce ninguna llamada nueva y en las visitas realizadas por la enfermera a las 01,00 horas y a las 05,00 horas la problemática se ciñe al sueño y a la solicitud de la paciente de su medicación habitual para dormir. Es decir el problema del dolor surge al inicio del turno y no resulta especialmente alarmante para la profesional si valoramos que el posible dolor emergente es totalmente previsible hasta el extremo que a las 21,21 horas del día 20/04/2010 se le pauta 1/2 amp. de Dolantina subcutánea si más dolor (Sobre una prescripción previa de Nolotil y Enantyum) es decir se produce un cuadro álgico emergente, atípico por su localización, en el torax, descartándose repercusión funcional cardiaca al obtener buenas cifras de T.A y pulso y que reacciona de forma reglada a la medicación pautada, según incidencia previsible. Por otra parte en el registro efectuado en el primer turno de mañana por la enfermera Dª Celestina se describe que la paciente está Normotensa, afebril, taquicárdica , y es sobre las 11 horas cuando la TA diastólica es muy baja y se desencadena una sospecha de severa afectación que conducirá a hacer una laparotomía sobre las 14,30 horas de ese día que descubrirá la presencia de varias puntos de perforación intestinal en duodeno y en íleon, es decir un cuadro gravísimo de difícil o imposible control más en una paciente que ya había tenido un proceso de pancolitis isquémica en otro postoperatorio y que se había resuelto extirpándole todo el colon y una porción distal del íleon y que en este mismo postoperatorio había tenido un proceso de sufrimiento respiratorio que posiblemente tuvo repercusión en la oxigenación y el trofismo del intestino delgado y que no es descartable fuese coadyuvante en el fisiopatología intima del daño macroscópico observado, es decir, según el leal saber y entender del Médico Inspector que suscribe no se aprecia en la conducta profesional de la enfermera del turno de noche del 24 al 25 de Abril del 2010 que atendió a Dª Vicenta ninguna actuación negligente y es sumamente improbable de que un diagnostico previo en unas horas de lo que estaba sucediendo en el trofismo intestinal, hubiese servido para modificar la evolución clínica del proceso, si se lamenta sin embargo la demora inicial, estimada en torno a tres cuartos de hora en acudir a la llamada de la paciente por a mi juicio una priorización inadecuada de las exigencias del puesto de trabajo entre suministrar la medicación a su hora a todos los pacientes y atender una solicitud que posiblemente hubiese evitado unos tres cuartos de hora de dolor a la paciente y que contrario al criterio empleado por la profesional se estima que si es una emergencia que debe priorizarse sobre la obligación de suministrar la medicación al resto de los pacientes de acuerdo a la programación, porque el dolor de cualquier paciente debe ser atenuado lo antes posible y es parte esencial del objetivo terapéutico.

La utilización de algunos escritos del Servicio de Atención al Paciente del Hospital incluso firmados por el propio Gerente para sustentar la reclamación, es totalmente inadecuado porque ese órgano tiene composición y finalidad netamente impropia al contenido rigurosamente técnico que debe ser el sustrato de este procedimiento, así no se sostiene que la enfermera deba Llamar al médico de guardia ante cualquier síntoma de un paciente porque eso sería impracticable absolutamente y en el caso que nos ocupa se reitera que la clínica emergente fue un dolor en tórax, probablemente por irritación de región diafragmática por el hemoperitoneo en una paciente sometida a analgesia programada con Nolotil y Enantyum y con indicación expresa de suministrarle Dolantina en caso de incremento de dolor, la actuación de la enfermera explorando a la paciente para estimar repercusión cardiaca o hemodinámica y ante el resultado normal cumpliendo el protocolo establecido (Suministrarle Dolantina) es perfectamente correcto, con la salvedad ya referida de la demora estimada en 45 minutos según la documentación que si es merecedora de reproche según el criterio del Médico Inspector que suscribe'.

Y finaliza con las siguientes conclusiones y propuesta:

' 7. CONCLUSIONES Y PROPUESTA

Del análisis minucioso de toda la documentación presentada en el presente procedimiento se concluye que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital 12 de Octubre de Madrid durante días de los meses de Abril y Mayo del 2010 a Dª Vicenta fue en todo momento adecuada en sus decisiones diagnosticas y terapéuticas, en la realización de las mismas y en la utilización de medios, acorde a los signos y síntomas de la patología emergente y conforme a la más exigente Lex Artis profesional. Se considera también que la demora, cifrada en cuarenta y cinco minutos, en atender a la paciente por parte de su enfermera del turno de la noche del 24 al 25 de Abril del 2010, sin tener significación para la evolución y el resultado del proceso de base, si constituyó una infravaloración del peso del dolor y el sufrimiento de la paciente, constituyendo una priorización inadecuada del proceso de organización de su trabajo y generando una demora en la utilización de analgesia que según el criterio del Médico Inspector que suscribe supone un daño antijurídico que la paciente no tenía el deber de soportar'.

NOVENO.- Ya hemos explicado anteriormente que la jurisprudencia ha modulado el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, y que la Administración no asume cualquier daño derivado del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, sino solo aquellos que, por ser antijurídicos, los administrados no tienen el deber de soportar, siendo de significar que en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria lo determinante para la antijuricidad del daño es que la actuación médica no haya sido correcta y se haya apartado de la 'lex artis'; a sensu contrario, si el servicio sanitario se prestó de acuerdo con el estado del saber y con los medios disponibles, la lesión causada no constituye un daño antijurídico.

Es, por lo tanto, erróneo sustentar la responsabilidad de la Administración en la mera existencia del daño, porque en la medicina curativa la obligación administrativa es de medios, no de resultado, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa de una auténtica infracción de la lex artis, pero no aquella que no haya podido ser evitada con la aplicación tempestiva y adecuada de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación.

Así las cosas, hemos de valorar ahora los elementos probatorios traídos al proceso para determinar si a doña Vicenta se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si la paciente fue atendida debida y prontamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles.

A tal efecto conviene tener en cuenta que conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

En cualquier caso, el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , al declarar que :' Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal'. Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010 .

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo , al decir que:

'(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )'.

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011 , al declarar:

'En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba'.

Dada la importancia de las pruebas periciales en el caso de autos, hemos de decir también que las mismas no acreditan por sí solas los hechos controvertidos de una forma irrefutable, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía de los peritos respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de en su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

Diremos por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 , en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

' B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico'.

DÉCIMO.- Así, atendidos el contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, y la documentación obrante en el expediente administrativo, y valorándolos conforme a los criterios anteriormente expuestos, adelantamos la conclusión de que en el caso de autos no es posible afirmar que se haya incurrido en mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada a doña Vicenta . Por las siguientes razones:

La perito autora del informe aportado por los recurrentes, la doctora doña Elisabeth , no discute la indicación de la operación quirúrgica de adhesiolisis y gastrectomía total que se le practicó a doña Vicenta el 19 de abril de 2010, ni el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y de la neumonía que padeció en el postoperatorio. Tampoco atribuye a mala praxis en la operación del día 19 de abril por la perforación intestinal que presentó la paciente en el postoperatorio.

Pero sí acusa desatención al incremento del dolor de la paciente, por parte del personal de enfermería, en la noche del 24 al 25 de abril, y que era síntoma de una perforación intestinal, que es una emergencia médica que debe tratarse cuanto antes puesto que el transcurso de más de 8-12 horas sin recibir tratamiento aumenta notablemente el riesgo de enfermar y/o morir, como fue el caso, puesto que ese plazo transcurrió desde que doña Vicenta comenzó a sufrir un dolor intenso, sin recibir tratamiento adecuado, hasta que fue explorada por un médico y pudo establecerse el diagnóstico, y ello pese a conocerse que el riesgo en la primera semana del postoperatorio era muy elevado, y que, cuando empeoró la evolución de la paciente, por la aparición del dolor intenso, ésta ya había tomado los analgésicos pautados, incluida la dolantina. Argumenta que, antes los reiterados avisos por no ceder el dolor, la enfermera del turno de noche debía haber avisado al Médico de Guardia, y al no haberse hecho hasta el cambio de turno de personal de enfermería, en la mañana del domingo 25 abril, disminuyeron sensiblemente las posibilidades de recuperación de la enferma.

Sin embargo, ésas conclusiones, que llevarían a una responsabilidad patrimonial por pérdida de la oportunidad, no se comparten en el extenso y motivado informe del doctor Jenaro , aportado a los autos por la parte codemandada, en el que, sin negar que doña Vicenta era una paciente de alto riesgo quirúrgico, afirma que el dolor no es un signo de alarma en el postoperatorio, máxime en el caso que nos ocupa, en el que a la paciente no se le pudieron administrar en el postoperatorio inmediato los medicamentos antidepresivos y somníferos que estaba tomando desde hacía tiempo por vía oral, y que son fármacos coadyuvantes de los analgésicos, a lo que añade que durante la noche fueron normales la tensión arterial y el pulso, no se produjo oliguria ni anuria ni otros síntomas de situación de abdomen agudo. Por el contrario, los signos objetivos de la perforación intestinal no se observaron hasta las 11 horas del día 25 de abril, pues fue entonces cuando la paciente presentó una tensión arterial de 127/24, una frecuencia del pulso de 140 y una saturación de oxígeno del 71%, razón por la cual se avisó a los médicos, que pidieron analítica, EKG y un TAC, mediante el que se comprobó la existencia de líquido abdominal libre y neumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca, procediendo a intervenir a la paciente a las 14,30 horas, de donde el perito concluye que la actuación de la enfermera del turno de noche se atuvo a lo que se considera buena práctica clínica y a las pautas marcadas en las órdenes de tratamiento y que, una vez se evidenciaron los signos de complicación intra-abdominal, se actuó con la máxima diligencia entre el diagnóstico y la respuesta terapéutica.

El informe de la Inspección Sanitaria es compatible con el aportado por la parte codemandada, pues el Médico Inspector, si bien aprecia una demora en torno a 45 minutos entre la llamada de la paciente a las 10,15 horas hasta que acude la enfermera, que determina una demora en la utilización de analgesia constitutiva de un daño antijurídico -concepto concreto por el que no se solicita indemnización-, considera también la circunstancia de que la paciente no aquejara dolor abdominal, sino en el tórax, habiéndose descartado la repercusión funcional cardiaca a la vista de las cifras de tensión arterial y de pulso, así como que en el momento en que la enfermera exploró a la paciente y le suministró los analgésicos pautados y empezó a remitir el pico de dolor, no existían signos de alarma suficientes para avisar al médico, siendo que tampoco existieron a lo largo de la noche ni en la exploración efectuada al inicio del primer turno de mañana, y que los síntomas de la complicación existente no aparecieron hasta las 11 de la mañana, momento a partir del cual la asistencia sanitaria fue adecuada y tempestiva.

Resultando incompatibles los argumentos y las conclusiones de los dictámenes periciales aportados por las partes al proceso, no deja de tener importancia el hecho de que la doctora doña Elisabeth esté especializada en Medicina Legal y Forense y que el doctor don Jenaro sea Especialista en Cirugía de Aparato Digestivo, y también la mayor motivación de este último informe, pues en él se atiende a los síntomas que la paciente presentó desde que aumentó el dolor que sentía hasta que se diagnosticó la complicación quirúrgica. También es relevante la circunstancia de que los citados informes los hayan emitido peritos designados por las partes porque ello comporta que, a priori, no estén dotados de mayor garantía de imparcialidad que la que cabe atribuir al informe de la Inspección Sanitaria, cuya fuerza de convicción proviene de que el Médico Inspector ha actuado en el ejercicio de funciones públicas, siendo así independiente de los intereses de las partes, sin que concurran razones para cuestionar su objetividad y su capacidad profesional, estándose en el caso de que el Inspector Médico ha tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para la emisión de un dictamen equilibrado y de que sus conclusiones se hallan exhaustivamente fundamentadas, no derivándose de las mismas la existencia de nexo causal entre la asistencia médica y el resultado lesivo finalmente padecido por doña Vicenta .

Las precitadas circunstancias y los argumentos que hemos expuesto anteriormente nos impiden dirimir las discrepancias entre los informes periciales aportados a los autos a favor del emitido por la perito de la parte demandante, por lo que cobran relevancia otros medios probatorios, y al efecto se ha de señalar que las consideraciones y las conclusiones del informe pericial aportado por los recurrentes no han resultado avaladas por la Inspección Médica ni por el informe del Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestivo B del Hospital 12 de Octubre, de manera que, una vez apreciado en su conjunto el material probatorio aportado al proceso, consideramos que, no habiendo quedado acreditada en este caso la mala praxis que se afirma en la demanda, es la parte actora la que debe asumir las consecuencias de la falta de prueba, pues así resulta de las reglas sobre la distribución de la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ,

Tampoco procede apreciar mala praxis por defecto de información. Se ha de señalar al efecto que en el escrito de demanda no se hace mención alguna de en qué consisten los defectos de información que se reprochan, sin perjuicio de lo cual se significa que a los folios 245 246 del expediente aparece la hoja de consentimiento informado para la anestesia general, en la que se explica en qué consiste la misma y sus riesgos típicos, sin que se consignen riesgos personalizados, cuya existencia tampoco consta, y que a los folios 218 y 219 aparece la hoja de consentimiento informado para la intervención de cirugía general de neoplasia gástrica, a la que se sometió la paciente el día 19 de abril, recogiéndose en ella que dicha operación estaba indicada como la mejor alternativa curativa para la paciente, siendo graves las consecuencias de no hacerla. Se explica en qué consiste dicha intervención y el desarrollo del postoperatorio así como los riesgos que pueden producirse a más largo plazo, sin que en este caso se consignaran tampoco riesgos personales de la paciente, ni se tiene constancia de que existieran.

De lo anteriormente expuesto se sigue la conclusión de no resultar procedente la estimación del presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada.

UNDÉCIMO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , debe la parte actora hacerse cargo del pago de las costas procesales, al no apreciarse en el caso litigioso serias dudas de hecho o de derecho.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por don Simón , doña Elena y doña Salvadora contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 5 de mayo de 2011, a que este proceso se refiere, condenando en costas a los recurrentes.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el dia 7 de abril de 2014 , de lo que, como Secretario, certifico.