Sentencia Administrativo Nº 267/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 488/2011 de 02 de Abril de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009730

NIG:28.079.33.3-2011/0174329

Procedimiento Ordinario 488/2011

Demandante:D./Dña. Petra y D./Dña. Valentina

PROCURADOR D./Dña. ALMUDENA GIL SEGURA

D./Dña. Y OTROS

NOTIFICACIONES A: CALLE: .,

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

NOTIFICACIONES A: CALLE: PUERTA DEL SOL, Madrid (Madrid)

QBE INDURANCE EUR

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 267/2014

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

D./Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

D./Dña. JOSÉ RAMÓN JIMÉNEZ CABEZÓN

En la Villa de Madrid a dos de abril de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 488/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Petra , doña Valentina , don Blas y doña Alejandra , representados por la Procuradora doña Almudena Gil Segura y dirigidos por el Letrado don Ricardo Ibáñez Castresana, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 28 de mayo de 2010.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Beatriz I. Bordas Vidal; y codemandada la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril y dirigida por la Letrado doña Katia Álvaro.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia en que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración y se la condene a indemnizar a los recurrentes en la cantidad 150.000 euros.

SEGUNDO.-La Administración demandada y 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 26 de marzo de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Doña Petra , doña Valentina , don Blas y doña Alejandra han interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 28 de mayo de 2010, para la indemnización de los daños y perjuicios derivados de la defectuosa asistencia sanitaria prestada a don Melchor , esposo y padre de los recurrentes, respectivamente, en el Hospital de La Princesa, de Madrid desde su ingreso, el 25 de febrero de 2010, hasta su fallecimiento, el siguiente día 9 de marzo.

Se afirma en la demanda, en la que la pretensión indemnizatoria se fijó a la cantidad de 150.000 euros, que 25 de febrero de 2010 don Melchor sufrió una fuerte subida de tensión y fue trasladado por el SUMMA al Hospital La Princesa, donde se le diagnosticó un ictus, infarto cerebral leve, pequeño coagulo localizado en la base derecha posterior del cráneo, que sólo afectaba al campo de visión izquierdo. Se decidió administrarle heparina el día 26, sin solicitar autorización, ni por escrito, ni verbal.

El sábado día 27 de febrero de 2010 el paciente aquejaba fuertes dolores de cabeza, tardando en tomarle la tensión y subiendo la dosis de heparina. El paciente se quejó nuevamente de fuertes dolores de cabeza y la doctora que no acudió hasta las 14.30, sin que se realizaran nuevas pruebas de tensión, ni análisis ni TAC cerebral. Cerca de las 6 de la tarde la enfermera tomó la tensión al enfermo, que estaba ya con 13,8 de tensión mínima. Apareció un neurocirujano que informó a la familia que el resultado del TAC era el de una hemorragia masiva y que, si salía de la operación, podía quedarse como un vegetal porque era imposible valorar el alcance de los daños que tenía. La intervención duró 4 horas durante los cuales debieron cortar al paciente parte del cerebelo. Desde entonces el paciente, permaneció en la UCI, prácticamente en coma, hasta que el día 9.03.10 en que falleció por paro cardiaco.

Continúan la demanda rebatiendo el informe realizado por el Servicio De Neurología del Hospital, que considera incompleto e incierto en cuanto a la narración táctica, y también critica el informe realizado por la Inspección Sanitaria, al que imputa no haber tenido en cuenta hechos relevantes que evidencian la falta de cuidado del personal del hospital, pese a que los familiares del paciente, estaban, en continua alarma, informando su empeoramiento, habiendo hecho caso omiso de los graves síntomas tanto las enfermeras como la doctora que lo atendió, y reaccionándose, siempre a instancia de los familiares, cuando ya era demasiado tarde. Igualmente se arrebaten la demanda las consideraciones medicas y el juicio clínico del informe de la Inspección Sanitaria, negando que se hubiese realizado un control exhaustivo de la aplicación de heparina, pese a los graves riesgos de la misma, ya que no se le tomó la tensión de forma ordenada intempestiva, con incumplimiento del protocolo, no se reaccionó ante los índices altos de tensión arterial, ni se controló el dolor craneal, por lo que concluye que se produjo una actuación profesional negligente por parte del personal facultativo del Hospital, que no se obtuvo a la Guía para el manejo del infarto cerebral agudo y al Protocolo del Hospital, pese a lo controvertido y arriesgado que el tratamiento con heparina, dando lugar a que se produjera una hemorragia.

Con base en los anteriores hechos, los recurrentes aducen que se incurrió en mala praxis por falta del adecuado seguimiento del infarto cerebral leve que el paciente sufrió en un primer momento, y por el tardío diagnóstico y tratamiento de la ulterior hemorragia cerebral masiva que causó su fallecimiento, y que podría haberse evitado de haberse detectado precozmente, consecuencias que no tienen el deber jurídico de soportar y por las que se les ha de indemnizar en la cantidad de 150.000 euros.

La Comunidad de Madrid y la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por considerar que la actuación de los servicios públicos sanitarios se han ajustado a la buena praxis médica.

SEGUNDO.- Conviene poner de relieve que del expediente administrativo y de lo actuado en el proceso, resultan los hechos relevantes que pasamos a exponer, siguiendo al efecto la narración fáctica que se contiene en el informe emitido por la Inspección Sanitaria, al ajustarse a la Historia Clínica y resultar compatible con los hechos recogidos en los informe periciales aportados por las partes. Dichos hechos son los que siguen:

"5- RELACION DE LOS HECHOS

5.1. D. Melchor , nacido en el año 1940, presentaba a fecha de febrero de 2010 - con 69 años - como primordiales antecedentes médicos (conforme a la documentación clínica aportada y las anotaciones de referencia del paciente y familiares), padecer de hipertensión arterial y arritmia cardiaca (fibrilación auricular), así como haber sido intervenido de pluripatología ocular. Su medicación cardiovascular habitual consistía en captoprilo, ácido acetil salicílico, betabloqueante y propafenona (antiarrítmico) .

5.2. En la tarde del día 25 de febrero de 2010, fue alertado desde su domicilio el Servicio de Urgencias SUMMA 112, por presentar el paciente un cuadro de mareos, inestabilidad y cefalea. Conforme a los registros, la hora de activación del servicio fueron las 17:19 h y la de contacto 17:28 h . El interesado fue asistido por dicho Servicio, siendo diagnosticado y tratado de Crisis Hipertensiva. La tensión arterial, que alcanzó cifras de 208/132 mmHg, consiguió un descenso que rondaba (tras sucesivas tomas - seis - y aplicación de tratamiento), los 150-160, 96-104 mmHg. La última hora consignada en domicilio de la toma de tensión y electrocardiografía fue las 18:32 h. En los registros electrocardiográficos practicados en el domicilio se mostraba Fibrilación Auricular. Tras su estabilización, el enfermo fue trasladado al Hospital de La Princesa de Madrid, correspondiente a su Área.

5.3. Consignándose las 19:11h de ese día 25 de febrero de 2010, el paciente ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital referenciado. En la primera exploración neurológica hospitalaria (Medicina Interna) se apreció hemianopsia bilateral izquierda, marcha torpe y ligera dismetría en miembro superior izquierdo. El enfermo refería disminución de la sensibilidad en región distal del brazo izquierdo. A las 20:30 horas fue reevaluado por Neurología: se destacaron los antecedentes médicos de hipertensión arterial y fibrilación auricular, y el conjunto de síntomas iniciales referido (inestabilidad, cefalea moderada-severa, de varios días de evolución y la disminución de la visión). Se llevó a cabo exploración neurológica completa, salvo marcha. Se consignó la hemianopsia homónima izquierda, sin otra focalidad neurológica en ese momento. Se practicó TAC craneal, que mostró hipodensidad en el territorio de la arteria cerebral posterior (ACP) derecha. Con el Juicio Clínico de 'Infarto isquémico en ACP derecha', el paciente fue ingresado en la Unidad de Ictus, dependiente del Servicio de Neurología. Se subrayó que presentaba fibrilación auricular, encauzando al paciente siguiendo protocolo, conforme a ello.

Según recoge el Informe de la Unidad de Ictus, el Informe completo de TAC señalaba : Hipodensidad extensa en lóbulo occipital derecho con discreto borramiento de surcos en relación con encefalopatía hipertensiva sin poder descartar infarto de la arteria cerebral posterior derecha en fase hiperaguda. Hipodensidad en ribbon insular izquierdo en relación con infarto crónico. No signos de sangrado intra ni extraaxial. Linea media centrada. Ventrículos simétricos no dilatados. Calcificaciones ACI intracavernosas y eje vertebrobasilar crónicas.

5.4. El Plan que registró el facultativo que ordenó el ingreso en Unidad de Ictus, consistió en : Dieta absoluta, salvo medicación. Constantes por turnos. Cama a 30-40° con protecciones laterales. Test de glucosa por turnos. Sueroterapia. Ac. acetilsalicílico 300 mg ,heparina subcutánea, el fármaco antiarrítmico habitual del paciente, betabloqueante. Si tensión arterial>de 200/110 captopril de 25 mg, obtener extracción para analítica completa, antiemético si se precisara, protector gástrico y paracetamol si existiera dolor. También se encuentra recogido en las hojas de Tratamiento que si procede , - de rescate - en analgesia, se aplique dexketoprofeno.

5.5. Conforme a los Registros de Enfermería, figuran controles de este personal en la Unidad de Ictus en el turno de la noche del 25 al 26 de febrero de 2010. La tensión arterial al ingreso en la Unidad era de 185/115 mmHg , que se trató con 25 mg de captopril. Figura, de modo inmediato, nueva toma de tensión arterial , que arrojó un valor de 145/100 mmHg. El paciente descansó, y se le aplicó un gramo de paracetamol a la 7 h del día 26 de febrero, por persistir la cefalea .

5.6. En la mañana del día 26 de febrero de 2010 , el paciente fue revisado por el neurólogo. Está registrado por el médico el modo y la hora (sobre las 15 h del día 25) del comienzo del cuadro conforme a relato del interesado, así como sus antecedentes médicos ('HTA en tto... Arritmia FA en tto...), la tensión arterial (de 166/98 mmHg ), la frecuencia cardiaca ( de 83 ), temperatura de 36°. Los datos de exploración neurológica anotados fueron: 'Hemianopsia homónima 1. Temblor de actitud en EESS bilat. Claudica levemente ESI + dismetría ESD?.

SE PAUTA HEPARINA A 7/ h. En el plan terapéutico del médico se indicó probar tolerancia oral , los tratamientos farmacológico y levantar al sillón. Asimismo se solicitó en esa fecha nueva analítica, Eco, TAC de control e interconsulta a Rehabilitación, entre otras peticiones .

El paciente fue revisado por el especialista a las 15 h de ese día, anotando que iniciaban la bomba de heparina a 600u/h, control a las 6 h y suspensión del ac. acetilsalicílico y de la heparina subcutánea.

A las 20:40 h de ese día, el facultativo consignó en la hoja de Evolución que el paciente 'Tiene bomba a 700 U /h. T . de cefalina --->33 s., (aumento )Bomba a 800 u /h. Dejo control para mañana 7:00h'.

5.7. Concordantemente, las anotaciones del Personal de Enfermería en esa mañana del día 26/02/10 reflejaron que el paciente fue valorado por los neurólogos, así como que se dio orden de poder iniciar dieta, se retiraron sueros, se conectó la bomba de heparina, se preparó control de coagulación para las 18:30 h, se aplicó paracetamol oral por persistir la cefalea y se levantó al paciente a sillón.

El personal de enfermería de tarde registró que el paciente se encontraba consciente y orientado, con constantes estables. Continuaba con mucha cefalea, por lo que registró 'pautan analgesia i.v. '. Se anotó asimismo que se analizó coagulación y que, tras el resultado, se subió la dosis de heparina, así como que quedaba pendiente del control de la 7:00 h aludido . En la gráfica al efecto se registró tensión de 170/90.

En la noche de ese día, enfermería anotó que el paciente se encontraba afebril, con tensión arterial de 160 /90mmHg, la cefalea persistía, con moderado control, precisando la toma de enantyum ( AINE ) a las 3'30 h. Se extrajeron las tomas analíticas pertinentes, generales y de control de la coagulación.

5.8. En la mañana del día 27 de febrero de 2010, los registros del personal médico, de enfermería y gráficas, muestran lo siguiente :

Las primeras anotaciones corresponden a Enfermería, que consignó, en turno de mañana , que el paciente se encontraba 'afebril, ctes en gráfica '. [En dicha gráfica se aprecia registrada una tensión arterial con las anotaciones (en cifras ) de 15,8 (sístólica) y de 10,5 (diastólica), que se corresponden con los puntos marcados. La frecuencia cardiaca aparece punteada sobre el nivel correspondiente a - 83 y la temperatura en 36,5°. Las anotaciones continúan reseñando: 'Come bien. Reposo 30°. Bomba H Na la suben a 9 m1 h . Nuevo control a las 18 h'.

En la Hoja de Evolución, del facultativo, se encuentra registrado: '12 h . Sin incidencias por parte de enfermería . TC -tiempo de cefalina - 40 subo bomba a 9 u/h . Control coag a las 6 h. EF (exploración física) :Glasgow 15/15 . Algo ? Lenguaje y habla N . HHI (igual ). Resto PPCC N. Hemiparesia I leve /mod Dismetría MSI. MSI 4+/5 . MII 3/5 . NRL sin cambios significativos'. El especialista reseñó asimismo que había tolerado bien, subía heparina-ya cambiado -, resto igual y 'poner paracetamol 1g i.v.diario por cefalea' .

5.9. Las siguientes anotaciones corresponden al control del personal de enfermería en su turno de la tarde del día 27 de febrero . Hay que reseñar que en este apartado existen tachaduras. A pesar de ellas es legible lo escrito en principio por la enfermera actuante:'Pacte q a 1ª hora presenta ligero empeoramiento'. Las anotaciones propiamente dichas continúan así: 'Pacte que a 1ª hora presenta sintomatología similar a días anteriores'. Prosigue un texto tachado: 'Me comenta la familia que esta mañana tenía la TA algo elevada'. El registro de anotaciones señala: 'A las 17,30 h TA :177/113 mmHg 71x. Me comenta la familia que lo nota mucho + dormido que el día anterior, que se atraganta más al comer y que antes no le pasaba y disminución de fuerza en lado parético POM - por orden médica - adm labetalol 10 mgr iv y es valorado por NRL.

5.10. El paciente fue valorado por el Neurólogo a las 17:43 del 27/02/10, tal como está recogido en la Hoja de Evolución. Aquí se reseña de nuevo la medida de la tensión arterial: 177 /113. Continúa anotando el facultativo: 'Labetalol 10mg iv ahora y añado enalapril 10mg yo /dia. El paciente refiere cefalea intensa y presenta una hemiparesia izquierda similar a la exploración de hoy por la mañana. Glasgow actual 15/15. Sacamos coagulación ahora, paramos bomba de heparina, pedimos TC cerebral. Administramos Enantyum 1 amp iv. Pendiente de resultados'.

Conforme a los registros de Enfermería de planta, a las 18 horas de ese día, la tensión arterial se registró de 220/115 mmHg. Y se administró labetalol 10 mgr de nuevo. A las 19:00, la tensión arterial se consignó de 230/138 mmHg. Por orden médica, se administró Elgadil (urapidilo, alfa antagonista) 15 mgr iv. Se reseñó, asimismo :' lo bajamos al scanner...'

El último registro de la tensión arterial en planta, conforme a la gráfica, fue de 180/110 mmHg.

5.11. Al paciente, tras ello, se le realizó el TA cerebral. En la Hoja de Evolución , el neurólogo ha consignado : '19:45 h Se realiza TAC craneal urgente ->transformación hemorrágica.

Se avisa a UCI y a NCR.( Neurocirugía )

Sube a U. AGUDOS .

Precisa 15 mg de urapidilo iv

Hablo con familia de la situación y posibilidades terapeúticas.

El paciente progresa empeoramiento motor fluctuante hemicuerpo i

->Se traslada a UCI

-->La familia refiere que quiere demandar y que quiere hablar con superior.

->Aviso a Jefe de Guardia.

El paciente es trasladado a UCI'.( Según registro de Enfermería, a las 20:00h). Por orden también se le administró protamina 10 mg iv.( para reversión de la anticoagulación).

5.12. El paciente ingresó en UCI, en el final de la tarde del 27 de febrero. El Informe inicial de esta Unidad señala como Motivo de Ingreso: infarto isquémico transformación hemorrágica. El TAC mostraba tal transformación, con herniación transtentorial y subfacial importantes. El paciente ingresó estuporoso, con progresivo deterioro del nivel de conciencia. Con el juicio clínico de hemorragia cerebral intraparenquimatosa, pasó a quirófano de Neurocirugía a las 22:15 h del día 27, concluyendo la intervención a la 1:45 h del día 28 de febrero.

Bajo cobertura antibiótica, al paciente se le practicó una craniotomía descompresiva, con evacuación de hematoma parenquimatoso El neurocirujano realizó resección de infarto hemorrágico y lobectomía occipital derecha. Existía suficiente hueco tras la resección , por lo que se cerró duramadre y se repuso hueso. Hubo buen control de sangrado con hemostasia intraoperatoria. Se dejó drenaje epicraneal con vacío.

5.13. El enfermo retornó a UCI a las 2:00 del día 28 de febrero. El facultativo ha registrado que se dejó sedación. No se objetivaba actividad motora. En la mañana se practicó TAC de control en el que se mostró reducción del componente hemorrágico postinfarto en territorio de ACP derecha y de la herniación subfacial y uncal derechas, junto con los cambios postquirúrgicos. Clínicamente, sedado, pero con movilidad de hemicuerpo derecho y hemiplejía izquierda, en los días 1 y 2 de marzo. La idea expresada en UCI en esos momentos , era 'progresar de forma lenta, retirando poco a poco la sedación, para ver cómo se despierta'.

5.14. La evolución del paciente en UCI, en resumen, ha sido la siguiente: Neurológicamente, el paciente permaneció sedado, aunque se hicieron ventanas -pausas- de sedación en las que el enfermo se mostraba muy agitado sin respuestas y con hemiplejía izquierda. A partir del 5° día la situación empeoró y tras retirar sedación permaneció comatoso y sin respuesta motora. En TAC, se fue mostrando la presencia de hidrocefalia con hipertensión intracraneal y hemorragia subaracnoidea. Desde el punto de vista respiratorio, en general la función en sí fue buena, estando en ventilación mecánica desde que el paciente regresó de quirófano. Adquirió neumonía nosocomial por escherichia coli, tratada según antibiograma. Hemodinámicamente, el paciente permaneció prácticamente hipertenso de modo continuado, precisando medicación combinada mantenida. El día 9 de marzo, tal como describió en su momento en su Informe el facultativo de UCI , el paciente presentó caída brusca de la tensión arterial, sin objetivarse otros problemas y 'casi de inmediato se quedó sin pulso periférico pero con actividad eléctrica; se realizaron maniobras de RCP que fueron infructuosas,' falleciendo el enfermo en ese día 9 de marzo de 2010'.

TERCERO.-Conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas(...)'.

Entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 se declaraba al respecto que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En interpretación de la citada normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )">.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis(...)'.

Atendidos la narración fáctica y argumentos de la demanda, y puesto que en ella se afirma mala praxis por pérdida de la oportunidad, al no haberse evitado el resultado lesivo mediante un diagnóstico temprano y correcto y el tempestivo y adecuado tratamiento de la hemorragia cerebral padecida por el paciente tras su ingreso en el hospital, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

CUARTO.- Y a la vista de que en la demanda también se acusa falta de la información debida respecto al tratamiento con heparina intravenosa, hemos de hacer referencia a la doctrina jurisprudencial sobre el derecho de información en el específico ámbito de la asistencia sanitaria, recogido en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente , que dispone que 'el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud', así como en el artículo 8.3 de la precitada Ley , que impone que al mismo se incorpore información sobre los posibles riesgos.

Entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012 , con cita de la de 26 de marzo del mismo año , declaraba lo siguiente:

" Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimiento escrito del usuario' ( art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'.

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan">.

Diremos también, refiriéndonos a la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo , ya citada, que en ella se consideró que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997 , con cita de sus sentencia 25/1981 , 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996 ).

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información y consentimiento por escrito, dispone que la misma comprenda: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

QUINTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Administración demandada, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios y su relación causal con el fallecimiento de don Blas , para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

En el supuesto de autos parte de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, y si el resultado final pudo evitarse empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial, estándose en el caso de que los recurrentes han aportado al proceso un informe del perito de su designación el doctor don Íñigo , Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora, en Medicina Legal y Forense, y en Valoración del Daño Corporal.

Dicho informe comienza con un resumen de los hechos y continúa con la exposición de los protocolos de obligado cumplimiento en el tratamiento del ictus agudo, poniendo de relieve que, mientras que el Servicio de Neurología ha reconocido tener un protocolo habitual de control analítico cada 6 horas, en la opinión del perito doctor Íñigo siempre es necesario hacer un control de tiempo de cefalina a las 4-6 horas de comenzar con la infusión continua de heparina y, según el resultado de control, modificar la velocidad de la infusión con los valores de la tabla de heparinización, debiendo utilizarse la heparina con extrema precaución en pacientes en los que el peligro de hemorragia es mayor, como en la hipertensión arterial severa, y determinarse el tiempo de coagulación cada 4 horas si se administra por venoclisis. Sigue con una referencia a los protocolos de cuidados estandarizados en la Unidad de Ictus para detectar precozmente el deterioro neurológico, investigar las causas e instaurar las medidas terapéuticas oportunas para, a continuación, exponer una serie de consideraciones médico-legales, de entre las que cabe señalar que, después de ingresar el paciente en el hospital el día 25 de febrero de 2010 por una crisis hipertensiva que desembocó en un infarto isquémico de la arteria cerebral posterior derecha, al incumplir la Unidad de Ictus del Hospital de La Princesa sus propios protocolos, evolucionó hacia un sangrado intracraneal iatrogénico que le causó la muerte, para lo cual argumenta que el Servicio de Urgencias SUMMA 112 tardó un tiempo excesivo en llegar al domicilio del paciente; que, después de ser examinado y diagnosticado en Urgencias, se le ingresó en la Unidad de Ictus, pero no en la Unidad Intensiva de Agudos, como estaba indicado por su edad, presentar un ictus de repetición y tener un riesgo altísimo de cardioembolismo pulmonar o cerebral, por encontrarse en fibrilación auricular, lo cual comporta el primer incumplimiento de sus propios protocolos. También se incumplen cuando, una vez ya ingresado en la Unidad de Ictus, no le tomó la tensión arterial cada hora durante las primeras 24 horas, ni cada 4 horas durante las 72 horas siguientes ni se le mantuvo monitorizado, , lo que impidió la detección precoz del deterioro neurológico, y la instauración precoz de las medidas terapéuticas oportunas. Tampoco consta en la historia clínica que las valoraciones con la Escala Canadiense que estaban obligadas por los propios protocolos, lo que impidió comprobar tempestivamente si el motivo del empeoramiento era una hemorragia. Además se instauró el tratamiento de la heparina sódica intravenosa sin conocer sus riesgos y posibles complicaciones por su edad (69 años) y su patología de base, no habiéndose pedido el consentimiento informado específico para este tratamiento tan agresivo y cuyo protocolo también se incumplió al no haberse efectuado controles cada 4 horas ni cada 4-6 horas, habiendo transcurrido 28 horas hasta que se detectó la hemorragia intracraneal, habiéndose hecho en este período únicamente 2 comprobaciones sanguíneas, con un grave perjuicio para el paciente y una clara pérdida de oportunidad terapéutica y de evitar su fallecimiento que, según el informe de autopsia, se produjo por hemorragia subaracnoidea en convexidad del lóbulo occipital izquierdo y un hematoma intraparenquimatoso en el cerebelo.

Después de rebatir el informe del Servicio de Neurología obrante en el expediente administrativo y el informe de la Inspectora Médica, el perito doctor Íñigo finaliza con las siguientes:

' CONCLUSIONES

Primera.- D. Melchor fue diagnosticado mediante TAC cerebral en el Hospital de la Princesa de Madrid de infarto isquémico (ictus) de la arteria cerebral posterior derecha, y de datos de episodio de infarto crónico previo. A pesar de su edad a días de cumplir los 70 años, la gravedad del cuadro cerebral agudo que presentaba, la existencia de infartos previos, la severa hipertensión arterial y la fibrilación auricular que presentaba no se le ingresó en la Unidad de Intensivos de Agudos de la Unidad de Ictus de dicho Hospital. Claro incumplimiento del protocolo.

Segunda.- Durante los días principales, el 26 y 27 de febrero de 2010, no se le tiene monitorizado ni se le toma la tensión arterial según los protocolos cada hora las primeras 24 horas, y cada cuatro horas las 72 horas siguientes. Ello supone otro incumplimiento de este protocolo.

Tercera.- Le van a aplicar un tratamiento anticoagulante con heparina sódica sin que exista ninguna información a él o a sus familiares ni ningún consentimiento informado por escrito, en donde se explique todo lo relacionado con este fármaco, y en especial los graves riesgos y las graves consecuencias que implica, como la tan temida hemorragia intracraneal que termina en el 50% de los casos con la vida del paciente. Se trata de un incumplimiento de la Ley de Sanidad 41/2002, Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

Cuarta.- Durante la aplicación del tratamiento intravenoso con heparina sódica, se va a incumplir un protocolo básico indicado no solamente por la Unidad de Ictus, sino también por la Agencia Española del Medicamento, que consiste en control con tomas analíticas cada 4-6 horas para determinar actividad de protrombina y tiempo de cefalina, totalmente necesarios para poder controlar las dosis de la bomba, o suspenderla. En el caso que nos ocupa en más de 24 horas tan sólo le hicieron dos tomas para estos controles, cuando por protocolo y definición debieron de haberle realizado 6 o como mínimo 4. Ello conlleva una clarísima pérdida de oportunidad terapéutica para el paciente, y otro incumplimiento protocolario.

Quinta.- Relación causa-efecto directa y total con el incumplimiento de hasta cuatro protocolos y el mal control de los factores de la coagulación, con la producción de la tan temida hemorragia intracraneal que padeció el paciente y con su posterior muerte.

Sexta.- Las actuaciones profesionales llevadas a cabo en la Unidad de Ictus del Hospital La Princesa de Madrid sobre D. Melchor , se llevaron a cabo con mala praxis médica y en desacorde a la lex artis ad hoc '.

SEXTO.-La parte codemandada también ha aportado a los autos un informe emitido por el perito de su designación doña Adoracion , Médico Especialista en Neurología.

Este informe se inicia con la enumeración de las fuentes consultadas por la perito y un resumen de la historia clínica, seguidos de consideraciones médico periciales de carácter general sobre el accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico, tanto trombo cerebral como embolia, y sobre el ictus, del que refiere un porcentajes de fallecimiento del 30% en los tres primeros meses, y similar de secuelas invalidantes, con una expectativa de vida de un 50 % en menos de 5 años. Sigue con la exposición del tratamiento del infarto cerebral agudo, que ha de efectuarse preferentemente en unidades de ictus, con especial atención al control de la tensión arterial y a la prevención y tratamiento de complicaciones, especialmente el edema cerebral, Se añade que en la fase aguda del infarto cerebral cardioembólico el tratamiento anticoagulante precoz ha demostrado su eficacia en la prevención de recurrencias cerebrovasculares, y que el riesgo de transformación hemorrágica o hemorragia intracraneal es del 1-4%, posibilidad que se reduce con un control estrecho del paciente, lo que considera cumplido en el caso presente, argumentándose que:

' (...) el paciente es reevaluado a su ingreso en la unidad de ictus y es controlado periódicamente por el personal de la unidad y los médicos especialistas. En el primer día de ingreso, ante la estabilidad del paciente, las características del ictus (embólico, de origen cardíaco) y sus antecedentes (fibrilación auricular, infartos previos silentes) se indica la anticoagulación con heparina intravenosa. La indicación de este tratamiento es acorde con las guías de tratamiento del ictus isquémico cardioembólico y su objetivo es evitar la repetición del infarto e incluso la progresión del mismo. La heparina se administra a las dosis recomendadas y se controlan los tiempos de coagulación, no superándose en ningún momento los valores recomendados de anticoagulación (incluso son inferiores a lo recomendado por lo que se aumenta la dosis de heparina). Se administra en perfusión continua sin bolo inicial, como está recomendando para disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

La evolución del paciente se complica en el segundo día del ingreso, por la tarde, con una progresión de los déficits neurológicos. Estos podrían ser secundarios al propio ictus (ictus progresivo) pero ante la persistencia de los mismo y la posibilidad de una complicación hemorrágica, por la tarde se suspende la heparina y se realiza un TAC craneal urgente, diagnosticándose una hemorragia intracraneal (infarto hemorrágico y una hemorragia subaracnoidea).

No es posible determinar la causa de esta hemorragia: hasta un 8,5% de los infartos cerebrales sin tratamiento fibrinolítico ni antitrombótico tienen una transformación hemorrágica, aunque sólo un 1,5% de las mismas son sintomáticas; aunque hay estudios que dicen que son más frecuentes en pacientes anticoagulados, también hay estudios que dicen que la heparina no aumenta el riesgo de transformación hemorrágica. Por lo que no es posible saber si la transformación hemorrágica habría ocurrido también aunque no se hubiese administrado la heparina intravenosa.

Las transformaciones hemorrágicas son más frecuentes en pacientes por encima de 70 años, con infartos grandes, hechos que no concurrían en el paciente.

En la actualidad no se recomienda iniciar la anticoagulación antes de las 24h, pero en pacientes seleccionados con causa embólica, buen estado, poco déficit neurológico, infarto no muy extenso y TAC previo sin transformación hemorrágica está aceptado el inicio de anticoagulación, con heparina sódica sin bolo y con controles de TTPA y TA, como se realizó en este paciente.

La complicación hemorrágica tras la anticoagulación con heparina intravenosa en el tratamiento del ictus isquémico es una complicación inherente al tratamiento que puede aparecer a pesar de un riguroso control del paciente (hasta en el 4% de los pacientes), como en este caso, donde la complicación aparece de forma brusca e imprevisible, siendo diagnosticada en el momento de aparecer y tratada de la forma oportuna (cirugía ante la hipertensión intracraneal tan severa que presenta).

El aumento de las cifras tensionales que experimenta el paciente a partir de la tarde del día 27.02.2010, son una reacción a la complicación hemorrágica sufrida. Hasta esa tarde las cifras tensionales eran las habituales en un ictus agudo.

El paciente ingresa en la UCI y es intervenido quirúrgicamente de urgencia, permaneciendo intubado y en ventilación mecánica en la UCI ya que neurológicamente no se objetiva mejoría a pesar del tratamiento. A los 13 días de la intervención presenta una parada cardiaca (disociación electromecánica) cuya causa no es posible determinar, falleciendo a pesar de que se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas.

En relación con el control de la tensión arterial durante su hospitalización, esta se controla periódicamente y se detectan y tratan correctamente las elevaciones de la misma. En un paciente hipertenso con un ictus isquémico no es recomendable la reducción drástica de la tensión arterial (puede favorecer la isquemia y la progresión del infarto cerebral), siendo las recomendaciones el tratar una tensión arterial diastólica que supere los 115-120 mmHg (según las guías que se consulten) y sin olvidar, que se debe tratar 31 paciente en particular (hay que concretar las guías recomendaciones generales en el paciente en particular).

Hay que especificar que, ante la evolución del paciente, la hipertensión que aparece antes de ingresar en la UCI parece secundaria a la complicación neurológica (infarto hemorrágico) y no al revés; es decir, lo más probable es que la hipertensión no causa la hemorragia cerebral, sino que es secundaria a la hemorragia (por la hipertensión intracraneal que produce). Por ello la tensión se eleva mucho justo antes de la intervención y durante la cirugía (al descomprimir la cavidad intracraneal) cae, precisando incluso de drogas vasoactivas para subir la tensión arterial.

En relación con la cefalea, el paciente refiere cefalea desde su atención en el propio domicilio y la misma persiste en la atención en urgencias y durante la hospitalización. Se controla con medicación y realmente no es el signo de alarma ante la complicación hemorrágica (esta se sospecha por la progresión del déficit neurológico y por un empeoramiento del nivel de conciencia)'.

El informe de la doctora Adoracion finaliza con las siguientes conclusiones:

' 4- CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES

Primera: Don Melchor , de 69 años y con antecedentes personales de riesgo cardiovascular (fibrilación auricular, hipertensión) ingresa el 25.02.2010 en el Hospital Universitario La Princesa por una sospecha de crisis hipertensiva.

En urgencias se actúa de forma protocolizada diagnosticándose finalmente un ictus isquémico, por lo que ingresa en la Unidad de Ictus.

Segunda: siguiendo las recomendaciones actuales y ante el riesgo particular de este paciente de una recurrencia del ictus, se indica la anticoagulación con heparina intravenosa.

Se realizan controles periódicos de la anticoagulación con análisis de sangre, su superando en ningún momento los límites recomendados de anticoagulación

Así mismo, se controla la tensión arterial del paciente, administrándose el tratamiento oportuno.

Tercera: al día siguiente de iniciar la anticoagulación se sospecha una complicación hemorrágica ante la persistencia de los déficits neurológicos, suspendiéndose la administración de heparina y realizándose un TAC craneal en el que se objetiva la complicación hemorrágica de! ictus.

No es posible determinar la causa de la hemorragia; hasta un 8,5% de los infartos cerebrales sin tratamiento fibrinolítico ni antitrombótico tienen una transformación hemorrágica y hay estudios que dicen que la heparina no aumenta el riesgo de transformación hemorrágica.

No es posible saber si la transformación hemorrágica habría ocurrido también aunque no se hubiese administrado la heparina intravenosa.

Cuarta: la complicación se trata adecuadamente (cirugía urgente y tratamiento médico) a pesar de lo cual no se objetiva una mejoría neurológica.

El paciente fallece por una parada cardiaca (disociación electromecánica) que aparece de forma brusca e inesperada y cuya causa no es posible determinar.

Quinta: el Hospital Universitario La Princesa dispone de los recursos humanos (médicos especialistas en neurología, medicina intensiva, anestesiología, neurocirugía, radiodiagnóstico...) y físicos (UCI, Unidad de Ictus...) necesarios para tratar la patología cerebral del paciente (ictus isquémico) así como sus complicaciones (transformación hemorrágica) a pesar de lo cual fallece.

5- CONCLUSION FINAL

La atención prestada a Don Melchor , en relación con el diagnóstico y tratamiento de un ictus isquémico que se transforma en hemorrágico, en el Hospital Universitario La Princesa, fue acorde a la Lex Artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial'.

SÉPTIMO.- Se ha de señalar que a los folios 431 a 442 del expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, emitido con fecha de 18 de octubre de 2010, por la Médico Inspectora doña Miriam .

Dicho informe se inicia con la exposición de su objeto y fuentes, seguida de una narración de los hechos averiguados en la que se recoge el amplio resumen de la historia clínica que anteriormente hemos referido, y de consideraciones médicas generales sobre los protocolos de actuación en la fase aguda del ictus isquémico y su clínica, el ictus cardioembólico, su diagnóstico y la mortalidad conocida a los 2 años del 45% , a los 5 años del 80% y con un riesgo de ictus recurrente del 32 %. Siguen consideraciones de carácter general sobre las cardiopatías embolígenas mayores, el tratamiento específico de la isquemia cerebral en fase aguda, que debe aplicarse precozmente, y el tratamiento anticoagulante con heparinas en la fase aguda del ictus isquémico a nivel teórico y de su realidad clínica que muestra que, individualizando el tratamiento , el uso de anticoagulantes es una práctica que se lleva a cabo a las 24-48 horas en determinados casos, según criterio de la Unidad específica y por considerar los especialistas que pueda ser de utilidad, como los casos de accidentes isquémicos transitorios de repetición, de disección arterial, trombosis basilar y casos de alto riesgo de embolización por causa cardiaca con afectación, sobremanera de territorio vertebrobasilar, cuando no se esté en plazo de poder utilizarse tratamiento trombolítico, especificando que el control de esta terapia se lleva a cabo con la medición (cada 6 horas, conforme a la mayoría de los Protocolos) del Tiempo de Cefalina (tromboplastina parcial activado), que debe situarse entre 1,5-2 del valor control, con el fin de asociar el beneficio buscado con la prevención del riesgo de hemorragia, así como con el control de la presión arterial. Finalmente, se refiere a la hemorragia cerebral como complicación más temida cuando se inicia un tratamiento trombolítico (y anticoagulante), indicando el porcentaje de riesgo, de un 10, 2 % como media, en ensayos clínicos, y de un 5, 2 % en estudios observacionales.

El informe de la Inspectora Médica finaliza con una serie de consideraciones referente al caso concreto y conclusiones, que se pasan a transcribir:

' CONSIDERANDOS Y CONCLUSIONES PREVIAS:

D. Melchor , nacido en el año 1940, venía padeciendo hasta la fecha de su evento hipertensión arterial crónica y fibrilación auricular (de las que no son aportados datos de su tiempo de evolución y grado de control). Se encontraba a tratamiento con hipotensores, antiarrítmico y antiagregante. Según se recoge en Historia, en el relato de la enfermedad del caso, el paciente refirió que venía sufriendo un cuadro de cefalea en días previos, cuando - sobre las 15 horas del día 25 de febrero de 2010 - , presentó mareos, inestabilidad y la cefalea acompañante ( valorada posteriormente como moderada /severa).

Fue alertado el Servicio SUMMA112 de Madrid, figurando en los registros de este servicio activación a las 17:19h y el contacto con el paciente en su domicilio a las 17:28h. En los documentos de esta asistencia se habían anotado los antecedentes referidos; fue hallada fibrilación auricular y diagnosticado de crisis hipertensiva ( se alcanzó un valor de 208/132 ). Fue tratado en el domicilio de modo correcto y tras su estabilización , trasladado al Hospital correspondiente, de LA PRINCESA, de Madrid. No se objetivaron entonces alteraciones neurológicas. La prioridad asistencial se encontraba en el diagnóstico, tratamiento y estabilización cardiovascular de la crisis señalada, que se llevó a cabo adecuadamente. Los últimos registros de la presión arterial fluctuaron entre 150/160-92/104 .mmHg a las 18:32 h el 25/02/10.

Las 19:11 es la hora consignada de entrada en el Servicio de Urgencias del Hospital de la Princesa de Madrid. El paciente, a su llegada, fue asistido por el Servicio de Medicina Interna, que halló el defecto visual de hemianopsia bilateral izquierda, ligera dismetría de miembro superior derecho y torpeza en la marcha. Realmente, hasta entonces, el cuadro de ictus no resultaba objetivable. ( No aparecía déficit motor y el déficit visual , parcial , no podía apreciarse hasta su expresa exploración). El paciente se derivó a Neurólogo, que valoró al paciente a la 20:30h y diagnosticó el ictus, su catalogación y encauzamiento ( previa realización de TAC ). Todo ello -relatado en detalle en Hechos - se considera adecuado en tiempo y actuaciones.

(La cronología de los hechos , la aparición de la crisis con el necesario tiempo de estabilización en domicilio y el obligado paso clínico en Medicina-Urgencias para establecer una impresión diagnóstica, conllevó el no haber sido viable en el caso de este paciente la aplicación de agente trombolítico en las primeras 3 horas desde el inicio del cuadro; lo cual es una realidad no infrecuente, principal limitación de ese tratamiento específico del ictus).

Ingresado en la Unidad de Ictus , se señala que, conforme a Protocolos y Guía de los expertos, al paciente se le aplicaron las medidas generales precisas. Conforme a ello, se trató la presión arterial, ya que alcanzó cifra de 185/115 mmHg Las siguientes tomas de la presión arterial mostraron valores que no superaron los criterios, tan claramente delimitados en las Guías, de 185 /110 mmHg ; de tal modo que -con un valor previo de 166/98mmHg-, se decidió el tratamiento específico .

En este caso la decisión clínica fue la heparinización, que se inició el 26 de febrero sobre las 15 h. Tal como se ha reseñado en el punto 6.5 de consideraciones médicas, siendo controvertida esta decisión, los especialistas emplean este tratamiento en la fase aguda en ocasiones como pueda ser la de este paciente. Las bases de esta decisión clínica individualizada fueron : tratarse de ictus isquémico de origen cardioembólico, habiéndose mostrado la fibrilación auricular - la cual es patología de alto riesgo de recurrencia del evento- ,con unas imágenes de la lesión en TAC de afectación posterior y de episodios de infarto crónico previo, presentar cuadro ya establecido, no extenso y de un tiempo de evolución. Se controló con tiempo de cefalina y medición de la tensión arterial, la cual se encontró en los límites que establecen las Guía internacionales al respecto (este aspecto es detallado en el punto 6.3: es conocido que la hipertensión preexistente es frecuente, que el propio ascenso de presión es asimismo frecuente en todo ictus, por múltiples razones ; de ahí que esté analizado, demostrado y establecido a partir de qué mediciones concretas de la presión es preciso aplicar tratamiento y en cuales no). En este caso se han observado los criterios conocidos. Obviamente, los especialistas de la Unidad de Ictus del Hospital de La Princesa de Madrid han considerado que los beneficios eran mayores que los riesgos en este caso. Esta Inspección no puede catalogar propiamente a esta actuación como incorrecta puesto que la Especialidad, con los matices expuestos, utiliza el tratamiento cuestionado.

En la fecha 27 de febrero , se mostraba una presión arterial dentro de rango. A las 24 horas de la instauración del tratamiento anticoagulante, la exploración neurológica del paciente no mostraba cambios significativos, tal como se registró en la Historia. Siendo las 17,30 h de ese día 27, se presentó una elevación de la tensión a 177/113mmHg, lo cual -conforme a protocolo- obliga a tratamiento. Éste fue llevado a cabo con labetalol y el paciente fue revisado a las 17:43 por el especialista, que añadió otro compuesto hipotensor, y reexploró al enfermo ( éste refería cefalea intensa, la hemiparesia izquierda era similar a la de esa mañana y el Glasgow era de 15). Se procedió a extraer muestra para coagulación, se suspendió la heparinización y se solicitó TAC urgente .

Estas actuaciones son correctas y adaptadas a los criterios establecidos.

Al poco tiempo de la subida de presión arriba señalada, a la 18 horas, las cifras siguieron ascendiendo a 220/115 mmHg , lo cual requirió la administración de labetalol de nuevo. A las 19 horas la presión se registró de 230 /138 , por lo que se aplicóo urapidilo . La última medida antes de ser trasladado el paciente a Radiología (a las 19 h) , fue de 180/110 mmhHg . El resultado de la exploración con TAC mostró la complicación de transformación hemorrágica, por lo cual pasó el paciente a UCI a las 20h, administrándose protamina par la reversión de la anticoagulación.

ACEPTADA LA INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN y que las medidas adoptadas al surgir eventos ( como la hipertensión a unos altos niveles han sido la adecuadas (así como la valoración rápida del neurólogo, la reversión de la anticoagulación y el ingreso en UCI) , este conjunto de actuaciones médico-sanitarias no puede catalogarse como incorrecto .

Sobre la decisión de intervención quirúrgica por parte del Servicio de Neurocirugía y la asistencia en Unidad de Cuidados Intensivos, entendemos que no caben objeciones actuales. La lesión que presentaba el enfermo era una hemorragia intraparenquimatosa, de la que se decidió tratar por el Servicio competente mediante intervención de craniotomía descompresiva, con evacuación de hematoma intraparenquimatoso y lobectomía occipital derecha. La evolución del paciente no fue favorable, permaneciendo en UCI con mala respuesta a la retirada de la sedación con estado comatoso y sin respuesta motora. Intracranealmente apareció hidrocefalia y hemorragia subaranoidea. El enfermo falleció en esa Unidad el día 9 de marzo de 2010 , tras caída brusca de la presión arterial con disociación eléctrica; resultando infructuosas la maniobras de RCP.

7. CONCLUSIÓN - En base a los CONSIDERANDOS arriba reseñados, esta Inspectora Médica deduce :

La asistencia sanitaria otorgada a D. Melchor a cargo del Servicio de Neurología -UNIDAD de ICTUS del HOSPITAL DE LA PRINCESA de Madrid ( dependiente del SERVICIO MADRILEÑO de SALUD ) , desde el día 25 de febrero de 2010 al día 9 de marzo de 2010 , NO SE CONSIDERA INADECUADA , ya que la indicación de serle aplicada anticogulación al paciente, aunque controvertida, es una terapia realmente practicada en estas especiales Unidades, donde se aplica en casos individualizados como el presente ( de alto riesgo de recurrencia del ictus por su fibrilación auricular , entre otros aspectos del evento ) por entenderse que el beneficio esperado superaba al riesgo de complicaciones. A pesar de los controles y tratamientos establecidos según Protocolos, ocurrió la gravísima complicación de hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Aún cuando se llevó a cabo tratamiento quirúrgico de la misma y la aplicación de las medidas terapeúticas disponibles en UCI, el paciente falleció el 9 de marzo de 2010 .

Añadiremos que a los folios 418 y siguientes del expediente administrativo también aparece un informe del Servicio de Neurología del Hospital que contiene un resumen de los hechos, diagnóstico y evolución del paciente y sus riesgos, con referencia a las medidas adoptadas y a su control así como a las informaciones dadas a la familia y a la actitud de ésta; sigue con consideraciones médicas de carácter general sobre el ictus isquémico, sus causas y su clasificación, así como su tratamiento y sus complicaciones, y la prevención de las mismas, con especial mención a la administración en fase aguda del anticoagulante heparina sódica intravenosa y a su indicación en el caso que nos ocupa, recogiéndose al efecto que:

' Como se observa en los controles de coagulación (por APTT), el paciente tuvo un buen control en todo momento, siguiendo el protocolo habitual de control analítico cada 6 horas, no superando en ningún momento límites de anticoagulación, que impliquen riesgo. De hecho, el paciente estuvo en el límite bajo de rango terapéutico (tiempo de cefalina máximo alcanzado fue de 48s, siendo los límites de anticoagulación entre 45 y 60, para un control de 28s), en solo uno de los controles realizados, el resto no alcanzaban rango terapéutico.

Se informó a varios familiares del diagnóstico de infarto cerebral, con la gravedad que implica tal diagnóstico, así como las posibles complicaciones, y específicamente de riesgo de transformación hemorrágica, pero explicando la necesidad de intentar evitar recurrencia precoz cardioembólica, y que si no surgían complicaciones, el ingreso podía no ser prolongado en tiempo, pero nunca minimizando la gravedad que implica patología tan grave como es un infarto cerebral.

El paciente fue vigilado correctamente por parte de enfermería y el equipo médico dentro de los protocolos habituales del Servicio, no detectándose signos de alarma que orientaran sospecha de complicaciones durante la mañana y primeras horas de la tarde del día 27/02/10. En ningún momento por parte de los facultativos médicos que atendieron al paciente se relacionó la cefalea con un origen postural, si no relacionado con el propio infarto cerebral (la cefalea es frecuente en los ictus de circulación posterior), presentando ya a su ingreso dicha sintomatologia.

Las peticiones por parte de los familiares no fueron ignoradas por el personal médico.

Ante el empeoramiento de la intensidad de la cefalea y elevación de las cifras tensionales por encima de lo protocolizado (en torno a las 17:50 horas del día 27/02/10) se realizó TAC cerebral urgente, que permitió detectar la complicación hemorrágica y proceder de forma urgente a intervención quirúrgica.

El diagnóstico precoz de la complicación hemorrágica no hubiera provocado una indicación más precoz de la cirugía, ya que ésta se considera en caso de deterioro de la situación neurológica (disminución del nivel de conciencia y/o riesgo vital para el paciente por hipertensión intracraneal y/o hemiación).

Además, es de relevancia reseñar las dificultades que surgieron en el manejo del paciente debido a la actitud de algunos familiares desde el principio del ingreso, existiendo discrepancias entre lo que nos referían familiares, y lo que el propio paciente refería de sus síntomas, e intensidad de dolor durante las valoraciones por parte del personal médico y de enfermería que le atendió. A lo que hay que añadir la conflictividad generada por la actitud de la familia contra el personal médico y de enfermería, descrita con anterioridad'.

El informe del Servicio de Neurología termina concluyendo que:

' 1. El paciente sufrió un infarto cerebral de circulación posterior de origen cardioembólico que tras un período de estabilidad clínica fue anticoagulado como prevención secundaria de recurrencias embólicas y otros fenómenos trombóticos asociados.

2. En ningún momento fueron ignoradas las peticiones de los familiares ni por parte de enfermería ni por parte de los facultativos médicos durante su ingreso en Neurología.

3. El paciente estuvo en todo momento consciente y no refería cambios en la cefalea respecto a días previos, ni refería signos de alarma: disminución del nivel de conciencia, o vómitos, hasta el momento de sufrir la complicación hemorrágica.

4. No existieron signos de alarma, ni cambios neurológicos significativos durante las valoraciones médicas que hicieran sospechar la aparición de complicaciones durante el día 27 de marzo, previo al momento en el que se decidió realizar la TAC cerebral.

5. La fluctuación, empeoramiento y/o cambios neurológicos en los primeros días tras sufrir un ictus, entra dentro de la evolución natural del infarto cerebral.

6. Se realizaron controles de tensión arterial sin que llegaran a superar los límites dentro del protocolo de infarto cerebral con tratamiento con bomba de heparína (TAS 185/TAD 105 mm Hg) de la Unidad de Ictus. Por lo que la tensión arterial sí fue vigilada.

7. La elevación tan marcada a última hora de la tarde del día 27 de marzo, era reactiva a la transformación hemorrágica, es decir, tras la complicación, dado que apareció la descompensación por encima de los límites tras la realización del TAC cerebral. En ningún momento aparecieron cifras tan elevadas previamente.

8. La demora para la realización de la TAC cerebral en la tarde del día 27 de marzo de 2010, fue debida, en gran parte, a la negativa por parte de familiar presente a firmar el consentimiento informado para dicha prueba, a pesar de ser aclarado por enfermera y médico de los motivos de tal necesidad, y de que con mucha probabilidad no sería necesario administrar contraste intravenoso, que era el motivo de solicitar tal consentimiento, como norma del Servicio de Radiología.

9. Se procedió a ingreso a UCI urgente y se procedió a cirugía urgente, en cuanto se detectó la complicación hemorrágica deteriorante.

10. La detección precoz de la complicación hemorrágica no asociada a situación crítica clínicamente (disminución del nivel de conciencia), no hubiera sido indicación de cirugía urgente. Estando solo indicada ésta, en el caso de riesgo vital para el paciente'.

OCTAVO.-Hemos de valorar ahora los elementos probatorios traídos al proceso para determinar si a don Melchor se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si el paciente fue atendido debida y prontamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles.

A tal efecto conviene tener en cuenta que conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

En cualquier caso, el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , al declarar que :'Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal'. Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010 .

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo , al decir que:

'(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )'.

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011 , al declarar:

' En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba'.

Dada la importancia de las pruebas periciales en el caso de autos, hemos de decir también que las mismas no acreditan por sí solas los hechos controvertidos de una forma irrefutable, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía de los peritos respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de en su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 , en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

' B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico'.

Así, las cosas, atendidos el contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, y la documentación obrante en el expediente administrativo, y valorándolos conforme a los criterios anteriormente expuestos, adelantamos la conclusión de que en el caso de autos no es posible afirmar que se haya incurrido en mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada a don Melchor . Por las siguientes razones:

Diremos previamente que, aunque el perito designado por los recurrentes atribuye al SUMMA 112 un tiempo excesivo en llegar al domicilio del paciente, es lo cierto que en su informe no se especifica de qué demora se trata ni se examina qué concreta repercusión tuvo tal eventualidad en la salud de don Melchor , sin perjuicio de que en la demanda nada se objeta al tratamiento dado por el SUMMA ni por el Servicio de Urgencias del Hospital, sino al dispensado por su Servicio de Neurología una vez diagnosticado el ictus en Urgencias.

Ya ha quedado dicho que la conclusión de que el fallecimiento del paciente se encuentra causalmente relacionado con plurales actos de mala praxis del citado Servicio de Neurología del Hospital de La Princesa, a la que ha llegado el autor del informe pericial aportado a los autos por los recurrentes, el doctor don Íñigo , tiene como punto de partida la necesidad de efectuar controles de cefalina cada 4-6 horas a partir de que se inicie la administración de heparina con la infusión continua, para ir modificando la velocidad de la infusión de los valores de heparinización obtenidos, debiéndose extremar las precauciones cuando se trata de pacientes con hipertensión arterial severa, dado que en estos casos el riesgo hemorragias es mayor.

La necesidad de tales controles no se discute en el informe pericial aportado de contrario. Pero sí que la ulterior aparición del sangrado intracraneal haya sido consecuencia directa de mala praxis de los servicios sanitarios:

El doctor Íñigo sostiene que la Unidad de Ictus del Hospital de La Princesa incumplió sus propios protocolos cuando no ingresó al paciente en la Unidad de Intensivos de Agudos de dicha Unidad, no obstante su edad, los infartos previos la severa hipertensión arterial y la fibrilación auricular que padecía. Y también al no habérsele tomado la tensión arterial cada hora durante las primeras 24 horas, ni cada 4 horas durante las 72 horas siguientes y al no haberle efectuado los debidos controles de los factores de la coagulación, atribuyendo a tales incumplimientos la falta de detección precoz del deterioro neurológico y de la hemorragia intracraneal.

Sin embargo, la doctora Adoracion , perito designada por la codemandada, sostiene en su informe que se controlaron conforme al protocolo de aplicación tanto los tiempos de coagulación, con análisis periódicos de sangre, como las cifras de tensión arterial. Y añade que, en cualquier caso, los tiempos de coagulación no superaron nunca los valores de anticoagulación recomendados; es más, que la circunstancias de que éstos fueran inferiores a lo recomendado, permitió aumentar la dosis de heparina, al lo que ha de añadirse que las complicaciones hemorrágica son inherentes al tratamiento del ictus isquémico con heparina intravenosa, y que puede presentarse de forma brusca e imprevisible aunque el paciente haya sido rigurosamente controlado, como fue el caso, en el que, cuando se apreció una progresión persistente de los déficits neurológicos se suspendió la heparina y se realizó un TAC craneal urgente que permitió diagnosticar la hemorragia intracraneal, la cual se trató debidamente mediante una intervención quirúrgica urgente.

En opinión de la doctora Adoracion la cefalea que constantemente sufrió el paciente, y que fue controlada y tratada, no es un signo de alarma de la complicación hemorrágica, no habiéndose sospechado ésta hasta la progresión del déficit neurológico y el empeoramiento del nivel de conciencia.

También considera que la tensión arterial se controló en debida forma, detectándose y tratándose correctamente sus elevaciones, si bien indica que no es recomendable la reducción drástica de la tensión arterial cuando un paciente hipertenso ha sufrido un ictus isquémico, porque podría favorecer la isquemia y la progresión del infarto cerebral, y que el aumento de la tensión a partir de la tarde del día 27 de febrero no es la causa sino que es secundaria a la hemorragia, por lo que, al descomprimirse la cavidad intracraneal mediante la intervención quirúrgica, se produjo una caída de la tensión arterial que precisó de drogas vasoactivas para subirla.

En cualquier caso, la perito de la codemandada sostiene que no es posible determinar la causa de dicha hemorragia, ni si la misma se habría producido aunque no se hubiese administrado la heparina intravenosa, y también considera que no es posible determinar la causa de la parada cardiaca brusca e inesperada que sufrió el paciente 13 días después de la intervención.

Resultando incompatibles los argumentos y las conclusiones de los diferentes dictámenes periciales aportados por las partes al proceso, ambos muy motivados, no deja de tener relevancia la circunstancia de que dichos informes han sido emitidos por peritos designados por ellas, por lo que, a priori, no están dotados de mayor garantía de imparcialidad que la que cabe atribuir al informe de la Inspección Sanitaria, cuya fuerza de convicción proviene de que el Médico Inspector ha actuado en el ejercicio de funciones públicas, siendo así independiente de los intereses de las partes, sin que concurran razones para cuestionar su objetividad y su capacidad profesional, estándose en el caso de que el Inspector Médico ha tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para la emisión de un dictamen equilibrado y de que sus conclusiones se hallan exhaustivamente fundamentadas, no derivándose de las mismas la existencia de nexo causal entre la asistencia médica y el resultado lesivo finalmente padecido por don Melchor , puesto que considera que el paciente fue tratado conforme al protocolo, siendo indicada la heparinización y habiéndose controlado tanto el tiempo de cefalina como la tensión arterial y tratándose los aumentos de ésta cuando aparecieron niveles altos, sin que quepa hacer ninguna objeción a la intervención quirúrgica, conclusiones que se encuentran reforzadas por el informe emitido en el expediente administrativo por Servicio de Neurología del Hospital de La Princesa.

Se ha de añadir que, mientras que la especialización profesional del doctor Íñigo es en Cirugía Plástica y Reparadora y en Medicina Legal y Forense, la doctora Adoracion es Médico Especialista en Neurología, siendo, de otra parte, que su dictamen es coincidente, tanto en sus consideraciones sobre el caso como en sus conclusiones, con el informe de la Inspección Sanitaria y el del Servicio de Neurología del Hospital, a que hemos aludido.

Las precitadas circunstancias y los argumentos que hemos expuesto anteriormente nos impiden dirimir las discrepancias entre los informes periciales aportados a los autos a favor del emitido por el perito de la parte demandante, porque consideramos que la titulación de su autor no presupone mayor grado de conocimiento técnico sobre la materia objeto de la pericia que el de la perito de la parte codemandada y que la motivación de ambos informes atribuye a sus respectivas conclusiones un índice similar de rigor científico.

Así las cosas, cobran relevancia otros medios probatorios, y al efecto se ha de señalar que las consideraciones y las conclusiones del informe pericial aportado por la recurrente no han resultado avaladas por la Inspección Médica ni por el Servicio de Neurología del Hospital de La Princesa, de manera que, una vez apreciado en su conjunto el material probatorio aportado al proceso, consideramos que, no habiendo quedado acreditada en este caso la mala praxis que se afirma en la demanda, es la parte actora la que debe asumir las consecuencias de la falta de prueba, pues así resulta de las reglas sobre la distribución de la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , no procediendo indemnizar a los recurrentes por el fallecimiento de su esposo y padre, puesto que ya explicamos anteriormente que la jurisprudencia ha modulado el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, y que la Administración no asume cualquier daño derivado del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, sino solo aquellos que, por ser antijurídicos, los administrados no tienen el deber de soportar, siendo de significar que en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria lo determinante para la antijuricidad del daño es que la actuación médica no haya sido correcta y se haya apartado de la 'lex artis', ya que en la medicina curativa la obligación administrativa es de medios, no de resultado, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa de una auténtica infracción de la lex artis, pero no aquella que no haya podido ser evitada con la aplicación tempestiva y adecuada de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación.

Cuestión distinta es la relativa a la falta de consentimiento informado para la administración de heparina intravenosa, que se debió obtenerse previamente del paciente o, en su caso, de sus familiares, previa la debida información sobre las alternativas y riesgos del procedimiento utilizado, que no se llevó a cabo en un contexto de repentina urgencia, por lo que cabe concluir que se incurrió en mala praxis cuando no se obtuvo el correspondiente consentimiento informado ni se ha justificado la existencia de una información verbal completa.

Siendo doctrina jurisprudencial pacífica la que asimila el daño indemnizable por omisión o deficiencias del consentimiento informado al daño moral, cuyo resarcimiento carece de módulos objetivos, y que ello conduce a valorarlo en una cifra razonable, que siempre tendrá un cierto componente subjetivo, dadas las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria, y teniendo en consideración las circunstancias concurrentes en el caso, en el que no se produjo ninguna complicación inherente a los riesgos específicos de la administración de heparina intravenosa, y en el que la responsabilidad patrimonial por defecto de la información debida no deviene de una falta directamente cometida contra los recurrentes, sino respecto a su esposo y padre, y teniendo también en cuenta las indemnizaciones por falta o defectos del consentimiento informado que esta Sección viene determinando en sus sentencias para estos casos, fijamos prudencialmente el importe de la indemnización en la cantidad de 6.000 euros, incluida su actualización a la fecha de la presente resolución, la cual devengará los correspondientes intereses legales desde la fecha de notificación de la presente resolución.

NOVENO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no procede formular condena al pago de las costas procesales.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que estimamos parcialmente el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Petra , doña Valentina , don Blas y doña Alejandra contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 28 de mayo de 2010, a que este proceso se refiere, declarando la responsabilidad de la Administración demandada por falta del consentimiento informado y condenándola a que abone a los recurrentes la cantidad de 6.000 euros, más los correspondientes intereses legales desde la fecha de notificación de la presente resolución, sin formular condena en costas.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 14 de abril de 2014 , de lo que, como Secretario, certifico.