Sentencia Administrativo Nº 884/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 49/2012 de 18 de Diciembre de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2012/0000237

Procedimiento Ordinario 49/2012

Demandante:D./Dña. Camino

PROCURADOR D./Dña. SONIA SILVIA ALBA MONTESERIN

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE INSURANCE LTD SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

S E N T E N C I A Nº 884 /2014

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dª. Ana María Aparicio Mateo

Magistrados:

D. Rafael Sánchez Jiménez

Dª. María del Camino Vázquez Castellanos

Dª. Francisca Rosas Carrión

Dª. María del Mar Fernández Romo

_____________________________________________

En la Villa de Madrid, a 18 de diciembre de 2014.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 59/2012seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora doña Sonia Silvia Alba Monteserín, en nombre y representación de doña Camino , contra la desestimación presunta y posteriormente expresa mediante resolución del 6 de julio de 2012, de la reclamación por ella formulada a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la que considera defectuosa atención sanitaria que le fue prestada con motivo de su caída por una escalera ocurrida el día 6 de diciembre de 2009, en concepto de responsabilidad patrimonial, por importe de 832.501,78 euros.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el Letrado de la Comunidad de Madrid, y, codemandada QBE INTERNATIONAL INSURANCE LIMITED, representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia estimando el recurso contencioso-administrativo interpuesto.

SEGUNDO .- El Letrado de la COMUNIDAD DE MADRID, en representación de la Administración demandada, y la codemandada QBE INTERNATIONAL INSURANCE LIMITED, representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril, contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO. -Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 17 de diciembre de 2014, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .- El presente recurso contencioso-administrativo se dirige contra la resolución desestimatoria presunta, y posteriormente expresa mediante resolución del 6 de julio de 2012, de la reclamación formulada por doña Camino a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la que considera defectuosa atención sanitaria que le fue prestada con motivo de su caída por una escalera ocurrida el día 6 de diciembre de 2009, en concepto de responsabilidad patrimonial por importe de 832.501,78 euros.

Formulada reclamación de responsabilidad patrimonial mediante escrito de 25 de enero de 2011, la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid dictó resolución expresa de fecha 6 de julio de 2012, desestimando la reclamación formulada por doña Camino en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los perjuicios por ella sufridos por la demora en el tratamiento de una fractura lumbar en el Hospital Universitario Infanta Cristina, así como por la deficiente intervención quirúrgica que le fue practicada en el Hospital Universitario de Getafe, que dieron lugar a su estancia en el hospital de parapléjicos de Toledo hasta el día 12 de noviembre de 2011, con el diagnóstico de síndrome de lesión medular transverso, fractura L1, artrodesis T1i-L3, lesión parasimpático tipo NMS- híperreflexiavesical, lesión pudenda tipo NMA, micción compensada, intestino neuro xenón, síndrome espástico y dolor neuropático.

Pretende la actora que se reconozca que se ha producido en este caso una deficiente atención sanitaria y que la administración demandada ha incurrido en responsabilidad patrimonial solicitando la indemnización, por todos los conceptos, de 832.501,78 euros.

En esencia, expone en su demanda lo siguiente:

' Se establece por tanto qué en la prestación sanitaria se produjo sin duda alguna una dilación o demora en el tratamiento quirúrgico contraria a la buena praxis médica que llevó a un deterioro progresivo del estado de la paciente.

- En primer lugar, por la tipología de la caída (se precipitó por las escaleras cayendo sentada golpeándose la zona dorso-lumbar) y el dolor que presentaba en la zona dorso lumbar, siendo previsible la fractura estallido de una vértebra, lo adecuado hubiera sido su traslado a un centro hospitalario que contase con Unidad de columna.

- En segundo lugar, ante las evidencias de una posible fractura por las evidencias clínicas y el riesgo neurológico que tienen las fracturas de columna, debió de practicarse un TAC, dado que las radiografías simples no siempre sirven para advertir una fractura por estallido.

- Advertida la fractura 'con importante aplastamiento vertebral' en la radiografía practicada el día 21 de diciembre de 2009, se pudo efectuar también en dicho momento un traslado inmediato a un Hospital que dispusiera de Unidad de columna. No obstante se instauró- sin otra prueba que la radiografía - tratamiento conservador (Marco Jewet) y se remitió a la paciente a su domicilio.

Se dejó transcurrir casi otro mes para valorar un TAC solicitado el día 21 de diciembre que puso de manifiesto la desviación posterior de fragmentos, con estenosis del canal central y compresión del cono medular.

- Ninguna justificación tiene que una vez pedido el traslado a la Unidad de Columna del Hospital de Getafe el día 19 de enero de 2010 ( cuando se valora el TAC), se tardará más de un mes en ejecutar dicho traslado, y que durante los 35 días de demora la paciente ni siquiera permaneciera hospitalizada. Obviamente su estado se agravó durante el transcurso del tiempo que permaneció en su domicilio, refiriendo al ingreso no solo un intenso dolor dorso lumbar sin una irradiación a los miembros inferiores que se extendía por la cara externa hasta los dedos de los pies, presentando además edema medular a nivel de la Ll, según se constató en la Resonancia magnética.

Si la intervención quirúrgica era el tratamiento idóneo para la patología traumática que presentaba la paciente tras la caída sufrida el día 6 de diciembre de 2009, como así se indica con claridad por el equipo médico que la atendió en el Hospital de Getafe, lo adecuado es que la cirugía se hubiera realizado lo antes posible, siendo injustificable que la intervención se demorara casi tres meses desde la caída (88 días). Los estudios precisos para la valoración y el preoperatorio para la intervención se efectuaron una vez ingresada en el Hospital de Getafe en 8 días, por lo que con absoluta claridad resulta injustificable la dilación de otros 80 días en la cirugía.

Durante estos 80 días se evidencia en la historia clínica que el estado de la paciente evoluciona desfavorablemente hasta el punto que en la exploración realizada en Getafe presentaba como se ha expuesto una lumbalgia intensa irradiada a ambos miembros inferiores por la cara posterior de los muslos. El tratamiento quirúrgico era según se describe por el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital de Getafe el adecuado, indicándose que es necesario que estos pacientes 'sean corregidos quirúrgicamente'. Se justifica la corrección quirúrgica por el daño medular que producen estas fracturas, pero dicha corrección lógicamente debe hacerse lo antes posible tras el trauma para evitar el sufrimiento medular, lo cual no ha acontecido en la asistencia sanitaria prestada a doña Camino '.

También considera la actora que se ha producido una defectuosa atención sanitaria en relación con el consentimiento debidamente informado y, así, dice en su demanda:

' La paciente previamente a la intervención quirúrgica practicada en el Hospital de Getafe suscribió el documento que obra al folio 78 del expediente administrativo, por el que autorizaba a los doctores Remigio y Juan Francisco a practicar la intervención quirúrgica consistente en 'fusión posterior y osteotornia transpendicular Ll'. En dicho documento no se expresan los riesgos generales ni los particulares del procedimiento quirúrgico con remisión a un 'documento anexo' que no figuraba en la HISTORIA CLÍNICA (documento folio 102 del Expediente).

Es a petición del Médico Inspector que se incorporan al expediente administrativo los folios 103 a 111, folios estos con un contenido informativo en el que se describe varios procedimientos quirúrgicos, en la columna vertebral, concretamente ABORDAJE, ATRODESIS VERTEBRAL, INSTRUMENTACIÓN VERTEBRAL, LAMINECTOMIA-DESCOMPRESIÓN-DISCTOMÍA, en los que no aparece la firma de la lesionada. En dichos folios no se efectúa ninguna referencia expresa a la concreta intervención que autoriza la paciente en el folio 78: FUSION POSTERIOR Y OSTEOTOMÍA TRANSPEDICULAR, por lo que la paciente aun de haber leído y firmado dicho documento poco o nada pudo haber comprendido de los riesgos que tenía la intervención que se iba a practicar, ya que no aparece referencia alguna a fusión, osteotomía, ni tanspedicular. La única referencia que podría haber comprendido la paciente es la relativa a la CIRUGÍA POR VIA POSTERIOR que aparece en el folio 103, dado la denominación dada su intervención 'Fusión posterior', en la que se indica:

'Esta vía de abordaje prácticamente no tiene complicaciones específicas, excepto las derivadas de la propia incisión (cicatrices o infecciones)'.

El folio 111 titulado 'CIRCUNSTANCIAS PERSONALES QUE PUEDAN MODIFICAR EL RESULTADO Y/0 LAS COMPLICACIONES 'se encuentra en blanco, esto es a la paciente no se le explicó los riesgos concretos en base a sus circunstancias personales que podía conlleva la intervención quirúrgica propuesta, esto es el largo periodo de tiempo que había pasado expuesta al edema medular debido a la fractura estallido.

En ningún caso como decimos que negamos y no hay constancia de que la paciente tuviera conocimiento del contenido de los folios 103 a 111, folios que como decimos no figuraban en su historia clínica y que no han sido firmados por ella.'

Por su parte, la administración demandada así como la compañía aseguradora, QBE INTERNATIONAL INSURANCE LIMITED, solicitan la desestimación de la demanda al estimar que no se ha acreditado que se haya producido una deficiente atención sanitaria de la paciente, atención que estiman ha sido en todo momento correcta en función de la clínica que presentaba y del resultado de las pruebas que le fueron practicadas habiendo acontecido que el daño por ella sufrido ha sido un daño inherente a la propia intervención quirúrgica que, necesariamente, debía de practicarse; apoyan básicamente sus consideraciones y su solicitud de desestimación de la demanda en el contenido del informe técnico elaborado por la inspección sanitaria, en el informe del Jefe de Servicio del COT del Hospital Infanta Cristina de Parla, y en el informe pericial aportado al proceso por la compañía aseguradora de la administración demandada, afirmando que el informe pericial aportado por la actora en ningún momento se refiere a la mala praxis o actuación incorrecta por parte de los facultativos que han intervenido a la paciente.

SEGUNDO.- A instancia de la actora ha sido aportado a las presentes actuaciones el informe pericial elaborado por el doctor Gonzalo , doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid, Profesor Investigador Titular de Neurocirugía por la Universidad de La Habana, médico de la Unidad de Neurocirugía y Neurología del Hospital San Francisco de Asís de Madrid, informe en el que se formulan las siguientes conclusiones:

' 1. Un paciente sufre accidente domestico, proyectándose en posición de sentado, presenta múltiples traumas y refiere dolor intenso dorsolumbar (DL), en estudio de Rx DL ese mismo día no se evidencia lesión vertebral, se cita para 15 días y por la persistencia del dolor lumbar a pesar del tratamiento analgésico impuesto, se decide repetir el Rx DL, se diagnostica entonces fractura por estallido de L1 sin compromiso neurológico. Conociendo que es una fractura vertebral postraumática e inestable, y por haber transcurrido 15 días del accidente, a nuestro juicio lo correcto hubiera sido el ingreso hospitalario del paciente, para en primer lugar agilizar de forma rápida como lo requieren estos casos, los estudios (TAC. 11M y EMG) pertinentes a fin de clasificar adecuadamente este tipo de fractura y valorar su posterior traslado de forma inmediata a una unidad especializada en columna, donde se discutan sobre la base del resultado de estos estudios, las posibles conductas o tratamientos. La paciente fue remitida a su domicilio y no se valoró el TAC hasta el día 19 de enero de 2012, dejando transcurrir por tanto más de un mes sin remisión a una Unidad especializada, conducta que se toma a posterior.

2.Ya una vez decidido por el equipo de traumatólogos del Hospital Infanta Cristina, tras la valoración del TAC el día 19 de enero de 2012, enviar al paciente a la Unidad de Columna del Hospital Universitario de Getafe, este traslado se produce de forma absolutamente incomprensible 33 días después de lo indicado por estos especialistas. Lo correcto evidentemente hubiera sido que la paciente fuese trasladada inmediatamente, sin embargo pasó otro mes más en su domicilio.

3. Otro aspecto a destacar y que se relaciona a nuestro criterio con la organización de los servicios de salud, es la existencia de Protocolos de actuación únicos, que faciliten la uniformidad de conductas ante cualquier enfermo independiente del sitio donde sea atendido. Un paciente con este tipo de patología puramente postraumática, con un diagnóstico definido 15 días después del accidente de fractura por estallido L1, fue tratado en un inicio por un equipo médico de un hospital con tratamiento conservador (ANEXO 13) y casi tres meses después del trauma sin presentar cambios en su examen neurológico (sin déficit neurológico), ni cambios en el diagnostico de fractura por estallido Ll, es evaluado por otro equipo especializado en el tema, que decide entonces tratamiento quirúrgico, alegando como factor pronostico lo tardío del tratamiento quirúrgico (Anexo 14).

4. Durante la maniobra de descompresión se origina un daño medular grave, que ha quedado muy bien documentado. En esta paciente que padecía estallido de L1 con ocupación del 50 % del canal medular, pero sin daño neurológico previo, este tipo de complicaciones son aun mas difíciles de presentarse y por lo tanto muy excepcionales. Aunque no se describe en el informe quirúrgico las posibles causas que la pueden haber generado, si se describe que no se realizo ninguna maniobra intempestiva por parte del cirujano durante la intervención quirúrgica. Queda totalmente documentado que con la intervención quirúrgica se produce un cambio en la condición neurológica de la paciente, remitiéndonos en este punto a lo expuesto sobre la demora en la hospitalización y en el tratamiento quirúrgico que es evidente (Anexo 14).

5. Esta paciente aun después del largo periodo de rehabilitación, mantiene graves secuelas neurológicas en sus extremidades inferiores, disfunción esfinteriana, espasticidad y dolores crónicos que le impiden llevar una vida normal.'

TERCERO.- Por su parte, a instancia de QBE INTERNATIONAL INSURANCE LIMITED ha sido aportado a las presentes actuaciones informe pericial elaborado por los especialistas doctores Carlos José y Baldomero , con el objeto de analizar la praxis médica en relación con la asistencia dispensada a la actora en los hospitales Infanta Cristina y Getafe con motivo del traumatismo que dio lugar a la fractura vertebral. En dicho informe se pueden leer las siguientes conclusiones generales:

' 1°.- La ausencia de signos radiológicos de fractura vertebral en el estudio realizado en urgencias del Hospital Infanta Cristina el 6 de diciembre de 2009, hacía imposible la sospecha diagnóstica. En consecuencia la actuación médica en ese momento debe considerarse correcta.

2°.- Vista de nuevo el 21 de diciembre y ante la presencia de dolor lumbar muy intenso se realizó un nuevo estudio radiográfico en el que se puso de manifiesto una fractura vertebral L1 por lo que se solicitó TAC y se pautó corsé de Jewett. La solicitud de TAC era necesaria para determinar el tipo de fractura y la prescripción de inmovilización externa, en tanto se completaba el estudio, es una medida prudente. Una vez valorada la TAC se decidió derivar a la paciente a la Unidad de Columna del Hospital de Getafe. De nuevo estas actuaciones deben considerarse adecuadas.

3°.- El tiempo transcurrido entre el informe de la TAC (1 de enero de 2010) y el ingreso de la paciente en el Hospital de Getafe (23 de febrero de 2010) puede parecer excesivo. Sin embargo, lo cierto es que la paciente no presentó en ningún momento signos de afectación neurológica y, por tanto, no había indicación de actuación urgente.

4°.- En el Hospital de Getafe se confirmó el diagnóstico, se sentó indicación quirúrgica y se procedió a la intervención para estabilización de la fractura y descompresión medular. Esta actuación también debe calificarse de correcta.

5°.- La lesión neurológica manifestada durante la intervención corresponde, sin duda, a una complicación quirúrgica toda vez que no existían signos de lesión medular antes de la cirugía y estos signos aparecieron durante el acto quirúrgico.

6°.- Con carácter previo a la intervención la paciente había sido informada de los beneficios y riesgos del tratamiento quirúrgico y había firmado el documento de consentimiento informado.

7°.- El lapso de tiempo transcurrido entre el informe de TAC y su valoración y entre ésta y la derivación efectiva de la paciente a la Unidad de Columna del Hospital de Getafe, no aumentó el riesgo de complicación medular quirúrgica de forma evidente. Ha de resaltarse que la paciente no presentó lesión medular objetivable durante ese periodo, por lo que no existían razones que indicaran una actuación urgente.'

Es de significar que también a instancia de QBE INTERNATIONAL INSURANCE LIMITED ha sido aportado un dictamen médico pericial al objeto de determinar el daño corporal en base a lo dispuesto en el Real Decreto Ley 8/2004, sobre las secuelas padecidas por la actora en relación a la asistencia recibida con motivo del traumatismo que dio lugar a la fractura vertebral, y en el cual se consideran 75 puntos por secuelas funcionales, 221 días impeditivos con necesidad de ingreso hospitalario, incapacidad permanente parcial en grado máximo y, también, estima que se podrían valorar otros factores como adecuación de la vivienda atendiendo las consideraciones realizadas en el citado informe y siempre y cuando se estimara acreditada que la situación que padece doña Camino es consecuencia de un retraso en el diagnóstico y/o del tratamiento.

CUARTO.- Hemos de referirnos, por último, al informe técnico elaborado por el servicio de inspección sanitaria, que obra en el expediente administrativo y que fue recabado con motivo de la reclamación formulada por doña Camino . Se concluye en dicho informe que no existe evidencia de que las sesiones que padece doña Camino sean consecuencia necesariamente de una mala praxis en la asistencia sanitaria recibida. Dicho informe formula las consideraciones médicas así como el juicio crítico procedente en relación al posible retraso en el diagnóstico y tratamiento de la lesión sufrida por doña Camino , en relación a la indicación y la técnica quirúrgica empleada, y, por último, respecto al consentimiento informado solicitado de la paciente y firmado por la misma.

Expresa dicho informe las siguientes consideraciones médicas y juicio crítico:

' El análisis que se realiza a continuación se centra en las actuaciones médicas realizadas en los 2 hospitales madrileños, y en lo que se considera, los tres aspectos fundamentales:

1. Posible retraso en el diagnóstico v tratamiento

Doña Camino , no es diagnosticada de las fracturas vertebrales hasta pasados 15 días del accidente, y no es trasladada al hospital de referencia hasta transcurrido otros 78 días. Por lo tanto, desde la caída que sufre hasta que es intervenida quirúrgicamente transcurren 3 meses.

Se informa en su HC que el estado de la paciente durante ese periodo de tiempo no presentó signos de afectación neurológica, a excepción del dolor sintomático (apofisalgia y lumbalgia irradiada a MMII). Se ha de tener en cuenta que, la denominada clasificación Frankel para lesiones medulares, coloca a esta paciente en el apartado E ('las funciones motora y sensitiva son normales, aunque pueden persistir reflejos anómalos'), es decir, en el de cualquier sujeto normal.

A continuación se informa los distintos niveles de la clasificación de Frankel para lesiones medulares:

A completa: No está preservada ninguna función motora o sensitiva por debajo de la zona de preservación parcial. 8 incompleta: Sensibilidad preservada, únicamente preservación de cualquier sensación demostrable, reproducible, excluyendo sensaciones fantasma. Función motora voluntaria está ausente. C incompleta: Actividad motora no funcional, preservada la función motora voluntaria la cual es mínima y no es útil funcionalmente. Los músculos clave están a menos de 3 en la escala de gradación motora. D incompleta: Actividad motora funcional preservada, la función motora voluntaria esta preservada y es útil. La mayoría de los músculos clave están un grado igual o mayor de 3. E normal: Las funciones motora y sensitiva: son normales, aunque pueden persistir reflejos anómalos.

En base a ello, el servicio de COT del hospital Infanta Cristina de Parla prescribe 'Marco de Jewett', que es una &tesis rígida, diseñada para mantener la columna dorsolumbar en hiperextensión aumentando la lordosis lumbar. Con ello se logra fijar la columna y evitar desplazamientos en la zona de la fractura

Se ha de considerar en este sentido que, al no padecer la paciente signos neurológicos que pudieran determinar la urgencia de la intervención, la operación quirúrgica está indicada (cifosis postraumática) aunque no tiene el de carácter de urgente, (En la bibliografía moderna no existe consenso unánime sobre el momento idóneo para realizar la intervención quirúrgica en este tipo de lesiones)

¿Qué influencia y relación tuvo este retraso en la intervención quirúrgica y sus complicaciones?

De acuerdo con el Informe que realizan los Ores. Ruperto y Juan Francisco , del Servicio de COT del hospital Universitario de Getafe '... los pacientes con fracturas vertebrales, sobre todo de tiempo de evolución, en la cual ha habido una contusión traumática inicial que produce una médula en riesgo, es frecuente observar de manera postquirúrgica alteraciones de la conducción motora,...' por lo que se entiende que, períodos más largos de evolución en estas condiciones de fractura vertebral pudieran comportar más complicaciones, aunque se advierte que es en el tiempo posquirúrgico y no en el momento de la descompresión, como es el presente caso.

2. Indicación y técnica quirúrgica empleada,

Dentro de la columna vertebral, la zona de transición toracolumbar (T10-L2) presenta unas características biomecánicas especiales derivadas del hecho de pasar de una columna fundamentalmente rígida (la torácica) a otra sobre todo móvil (la lumbar). En esta región se producen el 50% de las fracturas vertebrales y el 40% de las lesiones medulares.

Aunque en los casos de fracturas luxaciones y de lesiones de las 3 columnas de Denis la indicación de cirugía resulta muy evidente; es en las fracturas estallido cuando existe una mayor controversia.

Por otra parte, la necesidad y eficacia de la descompresión quirúrgica de elementos neurales comprimidos, incluyendo la cola de caballo, la médula y los nervios periféricos, es un aspecto indiscutible en la literatura. Una posibilidad es la descompresión directa, que consiste en la retirada de fragmentos óseos y discaies del canal mediante un abordaje anterior. Permite la descompresión completa bajo visualización directa sin necesidad de movilizar las estructuras neurales.

La mayoría de los argumentos a favor de la intervención quirúrgica de las lesiones traumáticas de la médula espinal están basadas en estudios observacionales y apenas existen estudios basados en la evidencia sobre este particular. En cualquier caso sí que existen algunos datos ampliamente sustentados por la bibliografía como son:

1. La conveniencia de proporcionar estabilidad a columnas con lesiones que provocan grave inestabilidad.

2. La reducción del tiempo de permanencia en unidades de cuidados intensivos.

3. La aceleración y acortamiento del tratamiento rehabilitador.

4. La prevención del desarrollo de deformidades tardías en el seno de una inestabilidad evidente u oculta.

Se hacen necesarios estudios bien diseñados, controlados, prospectivos y multicéntricos que permitan determinar la verdadera utilidad de la cirugía en este grupo de pacientes, así como el momento más adecuado para llevarla a cabo.

Es decir, en la actualidad no hay consenso científico para determinar si se debe esperar a operar o realizarlo de forma más rápida, aunque en este caso concreto, y ante la presencia de un fragmento desplazado en el canal medular, parecía más adecuado lo segundo; sin olvidar lo analizado más arriba respecto a la sintomatología neurológica de la paciente hasta ese momento (Frankei E) y el tratamiento prescrito (órtesis)

Si se analiza la técnica quirúrgica empleada, se advierte que ésta se realiza bajo monitorización neurofisiológica; precaución básica para este tipo de operaciones. El abordaje es uno de las posibles y de los que más frecuentemente se realizan. Y es en el momento de la descompresión, cuando se desencadenan los signos neurológicos que van a dar lugar a la sintomatología posterior.

En este sentido se debe comentar que previo a este tipo de intervenciones, el cirujano traumatólogo coloca unas barras (llamadas de trabajo) para fijar el campo operatorio. Es, al parecer, cuando se aflojan estas barras para el abordaje progresivo de la descompresión del canal medular cuando se produce una calda de potenciales transcraneates.

El motivo de la aparición de esa pérdida brusca de los potenciales motores en miembros inferiores, bilateral, no se conoce, y ni siquiera los propios traumatólogos dan una explicación en su informe (no existe caída de tensión arterial...). Cabe suponer que el estado edematoso de la médula en esa zona debió ser determinante para ello, lo que explicaría igualmente la recuperación parcial posterior, tras la osteotomía transpedicular. En todo caso no se relaciona esa caída de potenciales transcraneales con ninguna maniobra quirúrgica.

3.- Consentimiento de la paciente

En la HC aparece un documento de consentimiento, firmado por la paciente, autorizando se realice esta operación. Requerido por parte de este médico inspector el anexo al que se hace referencia en el citado documento, y que no figuraba en la HC. se puede leer en la información que se da a la paciente, las complicaciones que pueden presentarse en este tipo de intervenciones quirúrgicas, entre las que se enumeran las que sufrió la propia interesada.'

También tenemos que citar que según consta en el expediente administrativo con carácter previo a la redacción del informe por parte de la inspección sanitaria se recabó informe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, operante en el expediente administrativo, firmado el 13 de septiembre de 2011 por don Juan Francisco , y con el visto bueno Don Ruperto .

QUINTO.- La responsabilidad patrimonial de la Administración pública viene establecida, con el máximo rango normativo, por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo tenor ' Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'.

La regulación legal de la responsabilidad patrimonial está contenida en la actualidad en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, disposiciones que son plenamente aplicables al presente caso, dada la fecha de presentación de la reclamación.

El artículo 139 de la citada Ley 30/1992 dispone, en sus apartados 1 y 2, lo siguiente:

' 1.- Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.

2.- En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo, haciendo referencia al régimen jurídico (sustancialmente igual al vigente) que sobre responsabilidad patrimonial de la Administración del Estado establecían los artículos 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 26 de julio de 1957 (LRJAE ) y 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa de 16 de diciembre de 1954, ha establecido en numerosas sentencias los requisitos de la responsabilidad patrimonial extracontractual de la Administración, constituyendo así un cuerpo de doctrina legal que figura sistematizada y resumida en las sentencias del Tribunal Supremo de fechas 10 de junio de 1986 y 10 de febrero de 1998 .

Un examen sucinto de los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, permite concretarlos del siguiente modo:

a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente.

b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo.

c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas.

d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado.

Por último, además de estos requisitos, es de tener en cuenta que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente (así en sentencias de 14 de mayo , 4 de junio , 2 de julio , 27 de septiembre , 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994 , 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992 , fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995 ) que la responsabilidad patrimonial de la Administración, contemplada por los artículos 106.2 de la Constitución , 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957 y 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado.

Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Debe, pues, concluirse que para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

Los anteriores principios permiten constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual, debiendo subrayarse:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que -válidas como son en otros terrenos- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor - única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente-, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

Es también necesario que la reclamación se presente dentro del año siguiente al hecho que motive la indemnización, conforme a lo que establecía el artículo 40.3, inciso final, de la LRJAE y dispone el artículo 142.5 de la actual Ley 30/1992 .

La jurisprudencia a que se ha hecho referencia exige, para que pueda apreciarse responsabilidad patrimonial de la Administración, una relación directa, inmediata y exclusiva de causa o efecto entre la lesión patrimonial y el funcionamiento del servicio.

SEXTO.- A lo expuesto cabe añadir la consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo según la cual en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La existencia de este criterio de la lex artis se basa en el principio jurisprudencial de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

SÉPTIMO.- Debemos también recordar que conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( SS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

OCTAVO.- En el caso que venimos analizando, como sabemos, se pretende por la actora la obtención de un pronunciamiento estimatorio de su pretensión con base en el informe pericial por ella aportado, y al que nos hemos referido más arriba, y al estimar que la asistencia sanitaria que le fue prestada por los profesionales de los hospitales Infanta Cristina de Parla y Hospital Universitario de Getafe, en el tratamiento de la fractura vertebral que se produjo al caerse accidentalmente por la escalera el día 6 de diciembre de 2011, ha sido defectuosa; son tres los reproches que se realizan a la administración sanitaria, asi: retraso en el diagnóstico y tratamiento de su patología, deficiente e insuficiente información de los riesgos de la cirugía a la que se sometió, y, por último, incorrecta realización de la cirugía, habiendo acontecido que, en su opinión, la defectuosa asistencia sanitaria ha sido determinante de la paraplejía por ella sufrida.

La valoración de las pruebas practicadas en las presentes actuaciones y, especialmente de los informes periciales aportados por las partes, así como el informe técnico elaborado por la inspección sanitaria, nos conducen, en opinión de este tribunal, a rechazar que en el presente caso se haya producido un supuesto de mala praxis en la atención sanitaria prestada a la actora, y ello por las razones que pasamos a exponer.

En primer lugar, y en relación a la demora en el diagnóstico y tratamiento de la fractura lumbar, ciertamente doña Camino no fue diagnosticada de la fractura vertebral hasta pasados 15 días del accidente y tampoco fue trasladada al hospital de referencia hasta transcurrido otros 78 días, resultando que desde que se produjo su caída accidental el día 6 de diciembre de 2009 hasta que fue intervenida quirúrgicamente el día 3 de marzo de 2010, transcurrieron prácticamente tres meses. Sin embargo, cómo se deriva del contenido de la historia clínica de la paciente, tal y como pone de manifiesto el informe de la inspección sanitaria, así como el informe pericial de la codemandada, durante ese periodo de tiempo la actora no tenía afectación neurológica a excepción del dolor sintomático, destacando ambos informes que su valoración neurológica es 'Frankel E', esto es, normal. Refiere el informe de la inspección sanitaria que se realizó un primer estudio radiológico cuando la paciente acudió a urgencias el día 6 de diciembre de 2009 y que el resultado de dicho estudio, así como de la exploración clínica, dio lugar al diagnóstico de fractura de troquiter del hombro Remigio con hernia inciso contusa en región occipital de la cabeza y dolor dorsolumbar, no requiriendo ingreso hospitalario; y también refiere el citado informe que cuando acudió al mismo hospital (Infanta Cristina de Parla) 15 días más tarde (el día 21 de diciembre de 2009) se practicó a la paciente un nuevo estudio radiológico de región lumbar como consecuencia del dolor que aquejaba en esa zona apreciándose en ese momento fractura con aplastamiento de L1, pero precisando que tampoco en este momento la paciente presentaba clínica neurológica, solicitándose un TAC cuyo informe de fecha 19 de enero de 2010 indica fractura compleja con hundimiento de platillos superior L1 que produce disminución del espacio y compresión del cono medular; sigue diciendo el citado informe de la inspección sanitaria que se ordena el traslado de la paciente a la Unidad de columna del Hospital Universitario de Getafe el día 22 de febrero de 2010, practicándosele una RM, que confirma la fractura, constatándose que la paciente no sufría pérdida de fuerza ni alteraciones sensitivas, pudiendo caminar, y siendo su valoración neurológica 'Frankel E' (normal), situación que es la que tenia la paciente con anterioridad a la intervención quirúrgica que le fue practicada el día 3 de marzo de 2010. Destaca el informe de la inspección sanitaria que si bien desde que la actora sufrió la caída hasta que fue intervenida quirúrgicamente transcurren casi tres meses, en su historia clínica se refleja que durante ese periodo de tiempo no presentó signos de afectación neurológica a excepción del dolor sintomático y que la denominada clasificación neurológica 'Frankel' para las lesiones medulares sitúa a la paciente en el nivel E, es decir, en el de cualquier persona normal. Por ello es por lo que se estima correcto que el servicio COT del Hospital Infanta Cristina de Parla hubiera prescrito a la actora el corsé de Jewett, que es una prótesis rígida diseñada para mantener la columna dorsolumbar en híper extensión con la finalidad de fijar la columna y evitar desplazamientos en la zona de la fractura; también se informa que al no padecer la paciente signos neurológicos que pudieran determinar la urgencia de la intervención quirúrgica, la cual está indicada aunque no con el carácter de urgente, explicando al respecto que no existe en la bibliografía moderna consenso unánime sobre el momento idóneo para realizar la intervención quirúrgica en este tipo de lesiones. Analizando qué influencia pudo tener el retraso en la intervención quirúrgica y las complicaciones surgidas se informa que periodos más largos de evolución en estas condiciones de fractura vertebral pueden comportar más complicaciones en el tiempo post quirúrgico y no en el tiempo de la descompresión, como es en el presente caso.

En este mismo sentido se expresa el informe pericial aportado por la compañía aseguradora en el cual los peritos firmantes del informe expresan que, efectivamente, a la vista de las radiografías que se han aportado y que le fueron realizadas el día 6 de diciembre de 2009, no se aprecia fractura en ellas por lo que ante la ausencia de signos radiológicos el diagnóstico de fractura no era posible. Se insiste que el mecanismo traumático que llevó a la paciente al Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina el día 6 de diciembre de 2009 obligaba a considerar la posibilidad de una fractura vertebral por lo cual se realizaron radiografías AP y lateral de columna en las que no se apreciaron signos de fractura vertebral. Dicho informe también refiere que la paciente fue vista de nuevo el día 21 de diciembre de 2009, fecha en la cual se realizó un nuevo estudio radiológico en el que se aprecia una fractura vertebral L1, pero que su clínica y exploración neurológica sigue siendo normal, y que se solicitó un TAC y se le pautó un corsé de Jewett, actuación que se califica correcta dado que la solicitud del TAC obedece a la necesidad de determinar el tipo de fractura que sufría la paciente y que mientras se realizaba dicha prueba la prescripción de inmovilización externa mediante el corsé de Jewett es una medida prudente. Dicho informe también refiere que la decisión de derivar a la paciente a un centro especializado fue correcta y que si bien el tiempo transcurrido entre el informe del TAC (1 de de enero de 2010) y el momento en el que éste informe fue valorado por el médico responsable (19 de enero) parece excesivo, se hace hincapié en que la paciente no presentaba signos de afectación medular en el momento en el que se solicitó la prueba y que, por tanto, no había en dicho momento signos de alarma que hicieran imprescindible una actuación urgente.

El informe pericial aportado por la actora respecto a la atención prestada a la paciente en ese primer momento cuando acudió al servicio de urgencias en el día en el que sufrió la caída, también expresa que en el estudio de Rx DL que se le practicó no se evidencia lesión vertebral y que la actora fue citada para dentro de 15 días y que por la persistencia del dolor lumbar pese al tratamiento analgésico impuesto se decidió repetir el estudio Rx DL y que es en ese momento cuando se diagnostica la fractura por estallido de L1, expresando también dicho perito que la paciente no sufría compromiso neurológico alguno. Dicho informe también refiere que casi tres meses después del trauma la paciente tampoco presentaba un déficit neurológico ni cambios en el diagnóstico de fractura por estallido L1. En el parecer de dicho perito en el momento en el que se evidenció la lesión vertebral la paciente debió de haber sido ingresada en el hospital para agilizar los estudios pertinentes a fin de clasificar adecuadamente la fractura y valorar un posterior traslado a una unidad especializada de columna a fin de determinar las posibles conductas o tratamientos. Sin embargo la paciente fue remitida a su domicilio y no se valoró el TAC hasta el día 19 de enero de 2012 dejando transcurrir más de un mes sin remitir a la paciente a la unidad especializada, decisión que se tomo posteriormente, y también se tomó con retraso, 33 días después de lo indicado por los especialistas, el traslado de la paciente al Hospital Universitario de Getafe. Según el citado informe que el ingreso hospitalario de la paciente hubiera tenido como finalidad agilizar los estudios pertinentes a fin de valorar las posibles conductas o tratamientos si bien en dicho informe tampoco se dice cuál hubiera sido esa posible conducta o tratamiento en el momento en el que fue diagnosticada la fractura de L1 sin déficit neurológico. También se dice que el TAC realizado no se valoró hasta el día 19 de enero de 2010 y que una vez decidido por el equipo de traumatólogos del Hospital Infanta Cristina enviar a la paciente al Hospital Universitario de Getafe el traslado no se llevó a cabo hasta pasados 33 días después, y que durante todo este tiempo la paciente estuvo en su domicilio. Pero también se dice en dicho informe que el tratamiento instaurado por el equipo médico del Hospital Infanta Cristina fue un tratamiento conservador y que la paciente durante todo ese tiempo no presentó signos neurológicos deficitarios ni cambios en el diagnóstico de la fractura por estallido, siendo el equipo médico del Hospital Universitario de Getafe quien decidió el tratamiento quirúrgico. Tampoco en dicho informe se afirma que el tratamiento conservador fuera incorrecto y se relaciona una más temprana cirugía con un probable mejor resultado de la misma si bien en dicho informe también se nos explica las controversias existentes en la actualidad en lo relacionado con el tratamiento quirúrgico, la presencia de déficit neurológico en este tipo de pacientes (en un rango que oscila entre el 13 y el 83%), que el presentar o no daño neurológico no es el factor más determinante para decidir el tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico; y continúa recibiendo que la mayoría de los protocolos consultados consideran que las fracturas por estallidos inestables, como es el caso, tienen indicaciones relativas de tratamiento quirúrgico, por lo que el tema sigue teniendo controversia; de forma general en los pacientes con déficit neurológico se realiza cirugía para descomprimir con el objetivo de proteger los elementos neurales, y si no hay déficit neurológico se explica que la cirugía tiene un objetivo muy similar dado que trataría de evitar que se produzca el déficit neurológico. Y concluye su apartado relativo a este aspecto, es decir, la importancia de una temprana intervención quirúrgica versus tratamiento ortopédico, diciendo que sigue siendo 'esto un tema de análisis puntual en cada paciente y ajustado a los protocolos de actuación para este tipo de lesiones'.

Por tanto, ha de estimarse como un hecho acreditado que a la vista de las pruebas radiológicas realizadas en la paciente el día 6 de diciembre de 2009, y según se nos informa por todos y cada uno de los informes técnicos de los que disponemos, que la paciente no presentaba lesión vertebral siendo está diagnosticada posteriormente; y también debemos estimar que el tiempo transcurrido entre que se realizó dicho diagnóstico y el momento en el que se realizó la intervención quirúrgica, cuya indicación en el presente caso no se discute, no constituye un supuesto de mala praxis atendiendo a las explicaciones que se expresan en los referidos informes en los que se precisa que la paciente no presentaba déficit neurológico alguno (en la escala neurológica se situó como Frankel E, esto es normal) y atendiendo a la explicación que en los mismos también se realizan respecto a la falta de consenso en lo relacionado al tratamiento quirúrgico. En el mismo sentido el informe de la inspección sanitaria expresa que en la actualidad no hay consenso científico para determinar si se debe esperar a operar o realizarlo de la forma más rápidamente posible, si bien en este caso concreto, ante la presencia de un fragmento desplazado en el canal medular, la opción quirúrgica parecía la más adecuada.

Continuando con el análisis de la demanda, como sabemos también se denuncia por la actora una defectuosa o incorrecta realización de la cirugía a la que fue sometida por parte del Hospital Universitario de Getafe.

A este respecto el informe técnico de la inspección sanitaria refiere que al inicio de la cirugía y en el momento de la descompresión se produjo una pérdida brusca de los potenciales motores en miembros inferiores, bilateral, que no se relaciona con maniobras quirúrgicas, y que como consecuencia de ello en el postoperatorio inmediato la paciente presentó un Frankel B en miembros inferiores, sin pérdida de sensibilidad pero sí de función motora; también refiere que a lo largo de su ingreso la paciente fue recuperando la movilización de las extremidades presentando a su alta el día 6 de abril de 2010 un Frankel C. En sus consideraciones acerca de la indicación quirúrgica se nos informa de que si bien en la actualidad no hay consenso científico para determinar si se debe esperar a operar o realizarlo de la forma más rápidamente posible, en este caso concreto y ante la presencia de un fragmento desplazado en el canal medular, la opción quirúrgica parecía la más adecuada. En relación a la técnica quirúrgica empleada se nos informa que dicha técnica se realiza bajo monitorización neurofisiología, que constituye una precaución básica en este tipo de intervenciones, y que el abordaje es uno de los posibles y de los que más se utilizan en este tipo de intervenciones, siendo en el momento de la descompresión cuando se desencadenaron los signos neurológicos, esto es, ' cuando se aflojan estas barras para el abordaje progresivo de la descompresión del canal medular cuando se produce una caída de potenciales transcraneales. El motivo de la aparición de esa pérdida brusca de los potenciales motores en miembros inferiores, bilateral, no se conoce y ni siquiera los propios traumatólogos dan una explicación en su informe (no existe caída de tensión arterial...)', si bien se dice que ' Cabe suponer que el estado edematoso de la médula en esa zona debió ser determinante para ello, lo que explicaría igualmente la recuperación parcial posterior, tras la osteotomía transpedicular'. Concluye la inspección sanitaria dicho apartado expresando que no se relaciona esa caída de los potenciales transcraneales con ninguna maniobra quirúrgica.

Por su parte, el informe pericial aportado por la compañía aseguradora expresa que la derivación de la paciente a la unidad de columna del Hospital de Getafe decidida el día 19 de enero y que se hizo efectiva el 23 de febrero de 2010 fue correcta y aun cuando dicha demora pudiera parecer excesiva se hace hincapié en que la paciente no presentaba signos ni síntomas de lesión medular por lo que cabe concluir que el tratamiento no revestía carácter de urgencia, refiriendo que cuando la paciente ingresó en el citado Hospital Universitario de Getafe la exploración neurológica que se le realiza refiere un Frankel E. Es evidente, continúa dicho informe, que la lesión neurológica corresponde a una complicación quirúrgica dado que no está presente antes de la intervención quirúrgica y apareció durante la misma. En relación a la cuestión relativa a la incidencia de ese lapsus de tiempo que transcurre hasta que la paciente es intervenida de columna en el Hospital Universitario de Getafe, se explica que no puede afirmarse que el riesgo de complicación medular haya aumentado y que el riesgo de complicaciones funcionales medulares es inherente a cualquier cirugía de columna y mayor en el caso de fracturas, por lo que no se pueda afirmar que el tiempo transcurrido haya aumentado de forma eficiente el riesgo de complicación medular.

Por otro lado, y valorando el informe pericial aportado por la actora se expresa en el mismo que ' se presentó una complicación quirúrgica, muy bien documentada en el monitoreo neurofisiología, intra operatorio (anexo 10). En la valoración clínica postoperatoria inmediata la paciente pasa de una escala de Frankel E preoperatorio (sin déficit neurológico) a Frankel B (paraplejía plácida, con conservación parcial de la sensibilidad) anexo 11, estos elementos clínicos complementan los hallazgos negros fisiológicos transoperatorios. En el anexo 14 se hace hincapié por parte del equipo quirúrgico, que estos cambios negros fisiológicos sucedieron durante las maniobras correctoras de dicha deformidad y en la descompresión del canal y 'no se realizó ninguna maniobra brusca'. No se describe el posible mecanismo fisiopatología con que desencadenó este evento, si se reitera que no hubo maniobra intempestiva sobre médula, es decir que no lesionó la médula espinal en la maniobra quirúrgica. Es conocido que estos trastornos se han reportado en situaciones de incremento de la compresión medular durante la cirugía o debidos a déficit de irrigación sanguínea (fenómenos vasculares) en segmentos limítrofes de la circulación medular que se presentan en situaciones diversas. Existen muchos estudios que intentan describir los factores relacionados con los buenos resultados en la cirugía del estallido vertebral del segmento dorsolumbar, entre ellos destacan 'el tiempo de espera hasta la realización de la cirugía', esta es una variable que algunos estudios relacionan con el buen resultado, significándose que una vez decidida la cirugía, lo que sí es un criterio unánime en la literatura médica, es la realización de la intervención quirúrgica lo antes posible, siendo los tiempos promedios de las más importantes series revisadas de dos a ocho días después del trauma. Existen en la literatura otras variables estudiadas, pero en este caso el análisis de ellas no aportarían elementos en la discusión...'

Y continúa señalando dicho informe pericial aportado por la actora que habiéndose originado un daño medular grave durante la maniobra de descompresión, se trata de una complicación muy excepcional o más difícil de presentarse en este tipo de pacientes en los que existe una ocupación del 50% del canal medular pero sin daño neurológico previo, describiéndose en el informe quirúrgico que no se realizó ninguna maniobra intempestiva durante la intervención quirúrgica, quedando totalmente documentado que durante la misma se produjo un cambio de la condición neurológica de la paciente. Dicho informe también refiere que estos trastornos se han reportado en situaciones de incremento de la compresión medular durante la cirugía debidos al déficit de irrigación sanguínea y que existen muchos estudios que 'intentan' describir los factores relacionados con los buenos resultados y, entre ellos, el tiempo de espera hasta la realización de la cirugía, variable que algunos estudios relacionan con un buen resultado.

En este mismo sentido también se expresa el informe elaborado por la inspección sanitaria en el que se expresa que se hace necesarios estudios bien diseñados, controlados, prospectivos y multicéntricos que permitan determinar no sólo la verdadera utilidad de la cirugía en este grupo de pacientes sino también el momento más adecuada para llevarla a cabo, sin que exista consenso la actualidad para determinar si se debe esperar a operar o realizarlo de la forma más rápidamente posible si bien en el presente caso la indicación quirúrgica parecía evidente habida cuenta de la presencia de un fragmento desplazado en el canal medular si bien sin olvidar que la actora tiene instaurado un tratamiento protésico y que no presentada sintomatología neurológica.

NOVENO.- Actualmente partimos de que el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud' ( art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos ( art. 8.3 Ley 41/2002 ).

También se prevé respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , Sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) manifiesta en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque si existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

En el supuesto de autos los informes periciales a los que nos hemos referido abordan esta cuestión.

El informe de la inspección sanitaria refiere que en la historia clínica aparece un documento de consentimiento informado, firmado por la paciente, autorizando que se realice la intervención quirúrgica; también refiere que se requirió por dicho servicio el anexo al que se hace referencia en el citado documento de consentimiento informado el cual no figuraba en historia clínica, y que en dicho anexo se puede leer las complicaciones que pueden presentarse en el tipo de intervención quirúrgica que le fue practicada a la paciente, entre las cuales figura la que sufrió la interesada.

Por su parte, el informe pericial de la compañía aseguradora de la administración demandada también refiere que en el anexo informativo que se les ha aportado figura recogido el riesgo de lesión medular como una de las complicaciones posibles en este tipo de cirugías.

Y, el informe pericial aportado por la actora en el punto 7 de sus consideraciones médicas y respecto al consentimiento informado, dice ' en el anexo 14 se aclara que se informó verbalmente la paciente sobre su situación clínica, los beneficios y riesgos de la cirugía, y que la paciente acepta la intervención. En el consentimiento informado se describen las posibles complicaciones neurológicas y aunque se relata que durante el acto operatorio existe riesgo de lesionar la médula espinal y ocasionar una parálisis irreversible, al parecer no queda del todo especificado por la existencia de un anexo al consentimiento informado. Por otro lado en el consentimiento si queda claro que un posible daño medular durante la cirugía sería una complicación excepcional. Es conocida que la morbilidad general de estas intervenciones es variable entre 5 y 15%. Revisando la literatura encontramos que la incidencia del deterioro neurológico transoperatorio es bajo en el orden del 2% y en algunas series no se presenta, lo que confirma lo excepcional de presentación de la misma. Es difícil comparar el resultado de la cirugía de esta paciente con los estudios publicados, por la gran variabilidad de pacientes incluido en estos análisis y más tratándose de una paciente que no tenían daño neurológico previo.'

La actora estima que no se ha cumplido con la exigencia de informar a la paciente debidamente sobre el procedimiento quirúrgico, así como sobre los riesgos y beneficios de la intervención, y que dicha valoración no compete a los peritos médicos sino al tribunal a la vista del expediente administrativo; afirma que si bien consta el documento de consentimiento informado que se contiene en la historia clínica de la paciente, firmado por la paciente, es evidente que la remisión del anexo, cuyo contenido desconocía, no puede servir para acreditar que ella asumiera el riesgo de la intervención quirúrgica dado que dicho anexo nunca había formado parte de la historia clínica y que nunca se entregó a la paciente, al respecto de lo cual alega que es significativo que el propio inspector médico (tal y como figura el folio 93 EA), tuviera que requerir del centro hospitalario la remisión del anexo al documento del consentimiento informado, anexo que no figura en la historia clínica que le fue remitida para la elaboración del informe.

Examinado el expediente administrativo se observa que consta, firmado por la actora, el documento de consentimiento informado al folio 112 del mismo, en el cual se hace constar el procedimiento quirúrgico elegido y se describe la enfermedad de la paciente. También se dice: ' el procedimiento elegido presenta los riesgos generales y particulares expuestos en el documento anexo de consentimiento para la cirugía de raquis. Aparte de los riesgos anteriores, las circunstancias personales... puede incrementar la aparición de riesgos. La información me ha sido dada de forma comprensible; he podido formular preguntas y se me han aclarado las dudas presentadas.'

En el citado anexo, que la parte afirma no haber visto con anterioridad a la firma del documento de consentimiento informado, consta que ' durante la manipulación de los nervios se pueden producir lesiones parciales que ocasionan pérdida de sensibilidad en alguna zona cutánea o paridad de fuerza en una pierna o pie. Éstos trastornos no son infrecuentes a aunque, por lo general, se recuperan completamente en algunos meses. No obstante, EXCEPCIONALMENTE, la lesión puede ser irreversible...'

Que la lesión desgraciadamente sufrida por la paciente se produjo durante la intervención quirúrgica y que en el citado riesgo conste expresamente en el citado anexo del consentimiento informado firmado por la paciente, son cuestiones que así se constatan y se nos informan en cada uno de los informes técnicos a los que nos hemos referido y, entre ellos, el informe pericial aportado por la actora en el cual se expresa que durante la intervención quirúrgica se presentó una complicación quirúrgica y en el que también se expresa que en el citado anexo se expresa claramente que durante la intervención quirúrgica se puede producir un daño medular que constituye una complicación excepcional. También así se expresa la inspección sanitaria en el informe técnico elaborado y se nos informa por los peritos designados por la compañía aseguradora.

Cuestión diferente es la relativa a si la actora conoció con anterioridad a la intervención quirúrgica el contenido del anexo en el que consta expresamente el riesgo que desgraciadamente aconteció así como la excepcionalidad del mismo. A pesar de que, efectivamente, y tal y como se pone de manifiesto por la actora, el citado anexo no formaba parte de la historia clínica que fue remitida a la inspección sanitaria como se acredita por el hecho de que el citado servicio requirió su remisión posteriormente, no podemos de ello colegir sin duda alguna que el citado documento no fuera conocido por la actora dado que expresamente se alude al mismo en el consentimiento informado por ella firmado y en el que expresamente se mencionan los posibles riesgos generales y particulares de la cirugía a la que se iba a someter y cuya indicación no se discute en su demanda así como tampoco en ninguno de los informes periciales aportados a las actuaciones.

Por todo lo expuesto, hemos de concluir que no se ha acreditado en el caso que venimos analizando que se haya producido mala praxis en la atención sanitaria proporcionada a la actora por lo que procede la desestimación de la demanda

DECIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción dada por la Ley 37/2011, valorando el contenido de los informes periciales y las dudas de hecho que concurren que no justifican la imposición de costas procesales.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 49/2012, interpuesto por la Procuradora doña Sonia Silvia Alba Monteserín, en nombre y representación de doña Camino , contra la resolución de fecha 6 de julio de 2012, de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la que se desestimó su reclamación de responsabilidad patrimonial por importe de 832.501,78 euros; sin ostas.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Y para que esta Sentencia se lleve a puro y debido efecto, una vez alcanzada la firmeza de la misma remítase testimonio, junto con el expediente administrativo, al órgano que dictó la resolución impugnada, que deberá acusar recibo dentro del término de diez días conforme previene la Ley, y déjese constancia de lo resuelto en el procedimiento.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Magistrado Ponente, la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, estando celebrando audiencia pública, en el día 22 de diciembre de 2014. Doy fe.