Sentencia Contencioso-Administrativo 104/2022 Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Albacete nº 1, Rec. 245/2020 de 31 de marzo del 2022

PRIMERO.- Objeto del recurso y posición de las partes.

1.1. Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo la Resolución del Secretario General del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, de fecha 14 de noviembre de 2019, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la recurrente el 31 de julio de 2018 por defectuosa asistencia sanitaria.

La resolución recurrida desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial en base a los informes médicos que obran en el expediente administrativo y propuesta de la instructora del procedimiento, que coinciden con lo dictaminado por el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, en el sentido de que no cabe concluir que existe relación de causalidad entre los daños alegados por Dª Noelia y la asistencia sanitaria dispensada a la misma en el CHUA con motivo de la realización de una histerectomía con doble anexectomía, y, en cualquier caso, careciendo aquellos de carácter antijurídico, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. Para mejor argumentación se inserta en la resolución recurrida la consideración V del dictamen 446/2019 del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, emitido en este procedimiento.

1.2. La parte actora solicita el dictado de una sentencia que:

"1º.- Declare que la Resolución del Servicio de Salud de Castilla -La Mancha de fecha que acuerda desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada por DÑA. Noelia en reclamación de indemnización por las lesiones y daños físicos y psíquicos sufridos como consecuencia de la intervención quirúrgica realizada en fecha 26 de marzo de 2018, NO ES AJUSTADA A DERECHO, revocándola y dejándola sin efecto.

2º.- Condene al Servicio de Salud de Castilla -La Mancha a abonar a DÑA. Noelia en concepto de indemnización por los daños físicos y psíquicos sufridos como consecuencia de la intervención a la que fue sometida el día 26 de marzo de 2018k, a l pago de SETENTA Y SEIS MIL SEISCIENTOS SETENTA Y SIETE EUROS CON SESENTA Y SEIS CÉNTIMOS (76.677,66 euros) derivados de su responsabilidad patrimonial como Administración Pública, resultante de aplicar el Baremo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, tras las modificaciones introducidas por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre.

3º.- Condene a la demandada al pago íntegro de las costas procesales".

La demanda se fundamenta básicamente en la vulneración de la lex artis en la intervención quirúrgica de histerectomía total con doble anexectomía bilateral a la que fue sometida el 26 de febrero de 2018, consistente en la apertura del vientre para extraer la matriz y los ovarios, realizada en el CHUA.

A tal efecto alega que existe nexo causal entre los daños reclamados y la intervención quirúrgica y ausencia de fuerza de mayor.

En relación con el nexo causal alega que la demandante sufrió unos daños como consecuencia de la intervención a la que se sometió para tratar un útero politomatoso, y que una vez dada de alta empezó a sentir dolores en la zona de la operación y a pesar de sus continuadas visitas al servicio de ginecología donde exponía el dolor que sentía en la zona de la operación y la incontinencia urinaria, entre otros, no fueron objeto de una correcta valoración o diagnóstico, limitándose a informarle que las molestias eran las normales de la operación y prescribirle tratamiento con medicamentos analgésicos.

Debido a la incontinencia urinaria que padece, la demandante ha sufrido un menoscabo considerable en su vida diaria, la paciente sólo tiene 47 años. Por tal motivo, concluye que la producción de ese menoscabo en su calidad de vida fue ocasionada por la conducta de los servicios sanitarios de ginecología del CHUA, pues no fue hasta haberse realizado la operación cuando la demandante comenzó a padecer la referida incontinencia.

La resolución objeto del recurso sostiene que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración al no quedar debidamente acreditada la necesaria relación de causalidad entre los daños y el mal funcionamiento de la Administración, puesto que considera que los daños de la recurrente no son consecuencia de la intervención quirúrgica a la que fue sometida. Razonamiento con el que la parte actora no está de acuerdo pues la Administración no ha aplicado correctamente las disposiciones legales, ya que el artículo 32 de la Ley 40/2015 no exige que la lesión se haya producido necesaria y exclusivamente como consecuencia de un funcionamiento anormal de los servicios públicos. Basta con que el daño sea consecuencia de un funcionamiento normal o anormal de éstos, es decir, que se trata de una responsabilidad de carácter objetivo y directo, la cual no quiere culpa o ilegalidad.

Lo anterior, lo anuda a la ausencia de fuerza mayor. En este sentido, señala que a pesar de que el Sescam pretende hacer valer que la recurrente al firmar el consentimiento informado era sabedora de los riesgos que la operación a la que se sometía podía implicar, al contemplar el CI la afirmación de que "al extirpar la matriz accidentalmente se pueden lesionar órganos vecinos como pueden ser la vejiga de la orina..."continúa dicho CI señalando explícitamente que " estas complicaciones no suelen comprometer la vida y son corregibles".

En este caso, desde que se produzco la intervención quirúrgica, (más de dos años), la demandante se ve obligada a llevar pañal continuamente debido a las pérdidas de orina incontrolables que sufre, no pudiendo salir de casa sin él por el miedo lógico a las pérdidas de orina incontrolables que viene sufriendo.

Ha afectado hasta tal punto esta situación a su vida normal que está siendo tratada por depresión y sin embargo a pesar de la insistencia de la recurrente a través de las numerosas ocasiones en las que acudió al servicio de urgencias del hospital, no se le derivó en un primer momento al servicio de urología para practicarles las pruebas de rigor pertinentes y continúo siendo revisada por los servicios de ginecología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, dándole continuamente el alta hospitalaria sin salvar, a fecha actual, el problema que padece la recurrente.

El consentimiento informado que fue firmado por la demandante no responde a la realidad de ofrecer al paciente la posibilidad de plena información que le hubiera permitido adoptar una decisión en orden a la prestación sanitaria a recibir asumiendo las consecuencias que ahora padece.

Es un consentimiento genérico y así el defecto del consentimiento informado ha de considerarse como incumplimiento "lex artis" revelando, pues, una manifestación del funcionamiento anormal del servicio público al haberse ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas.

En definitiva, su vida sí se ha visto comprometida. Así pues, procede la indemnización a la demandante por cuanto una interpretación contrario sensu del art. 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, determina que existirá responsabilidad de la Administración siempre que los hechos no se produjeran por fuerza mayor.

1.3. El SESCAM se opone a la demanda solicitando la desestimación del recurso y confirmación de la resolución recurrida por ser conforme a derecho.

Alega, en síntesis, que en la propuesta de resolución de fecha 12 de marzo de 2019 el Inspector Médico instructor del expediente tras examinar la historia clínica de la paciente así como el informe emitido por el Dr. D. Jesús Manuel, Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología del CHUA (folios 32-35) y el dictamen de los peritos de la Aseguradora concluye que la intervención quirúrgica practicada el día 26-02-2017 -cuya procedencia no se discute de contrario- y el postoperatorio cursó con normalidad y que no queda demostrado que se produjese como complicación durante la intervención quirúrgica una fístula vesico-vaginal, y que en el hipotético caso de haberse producido, se ha cerrado de forma espontánea no existiendo en la actualidad secuelas permanentes.

Es de reseñar que en el informe de alta de hospitalización del Servicio de Urología de fecha 20-09-2018 se indica "Con postoperatorio válido, bajo anestesia general, se realiza: Cistoscopia observando ambos meatos ureterales normoposicionados. Área aterciopelada compatible con cervicotrigonitis. A nivel retrotrigonal, se objetiva una pequeña área de aspecto blanquecino, fibroso, que podría corresponder con orificio fistuloso previo. Se intenta cauterizar dicho orificio con un catéter ureteral externo 3 Fr, sin éxito. Se coloca sonda vesical de Foley y se introduce Betadine diluido en la vejiga a presión, y mediante la utilización de colposcopio se vigila la vagina. No hay fuga de orina. Ante los hallazgos, se decide desestimar la intervención quirúrgica" (folio 77). En el informe consta como procedimiento cistoscopia y como diagnóstico fístula vesicovaginal cerrada.

La asistencia sanitaria prestada por el SESCAM se ha ajustado a lex artis tanto desde el punto de vista material como formal, el documento de consentimiento informado firmado por la ahora recurrente (folios 45-46) describe en qué consiste una histerectomía abdominal total y se le informa que " Al extirpar la matriz, accidentalmente se pueden lesionar órganos vecinos, como pueden ser la vejiga de la orina, los uréteres o el intestino. Estas complicaciones no suelen comprometer la vida, son corregibles".

En último término, señala que el estado depresivo que afecta a la recurrente es previo a la intervención quirúrgica que aquí nos trae y no guarda relación alguna con la misma. Y en cuanto a la incontinencia urinaria impeditiva de una vida normal por tener que llevar pañal que refiere la recurrente, en la Hoja de Medicación de la interesada no consta la prescripción de absorbentes para la incontinencia urinaria y en su historia clínica solo constan uno o varios episodios concretos de incontinencia urinaria.

1.4. La compañía aseguradora codemandada solicita también la desestimación del recurso y confirmación de la resolución recurrida por ser conforme a Derecho.

Alega, en síntesis:

a) Inexistencia de nexo causal entre los daños reclamados y la actuación de la Administración sanitaria. Del examen de las actuaciones no se encuentran probados los requisitos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración por no objetivarse hecho contrario a la normo praxis y por tanto que tenga el carácter antijurídico.

b) No existe actuación contraria a la lex artis en la cirugía ginecológica practicada a la demandante porque en ese momento se produjo lesión alguna, por los siguientes motivos:

- La presunta fístula es de aparición tardía.

- Se dispusieron de todos los medios posibles para diagnosticar dicha fístula, se le realizaron todas las pruebas tendentes a emitir un diagnóstico correcto, siendo que en ningún caso se evidenció dicha incidencia.

- En las pruebas realizadas a doña Noelia, consistentes en exploración, uro tac y cistografía, no se evidenció en ningún momento objetivamente la existencia de una fístula.

- Únicamente se menciona una "probable" fístula, sin datos objetivos que evidencien su existencia de manera clínica y por ende jurídica.

- La fístula se manifiesta por un escape continuo de líquido inexplicable por la vagina después de una operación más o menos reciente en el tiempo.

- No existen incidencias en la hoja de protocolo quirúrgico respecto a la técnica quirúrgica y el postoperatorio inmediato cursa con normalidad.

- De la evolución clínica y de las posteriores visitas a urgencias, se entiende que lo que ocurrió fue una fístula realmente mínima de tamaño que se cerró de forma espontánea.

- Su mecanismo de producción nada tuvo que ver con lesión vesical durante la cirugía.

- La fístula es tardía porque en las visitas de 13 marzo y 6 de abril no se evidencia salida de orina por la vagina y porque no existe diagnóstico de la misma en la reintervención programada en septiembre de 2018.

- La clínica y referencias de la paciente son compatibles con incontinencia urinaria.

c) La indicación de realización de una histerectomía por existencia de miomas uterinos es correcta y conforme a protocolos médicos. En dicha intervención no se objetiva incidencia alguna ni existencia de lesión que pueda causar la fístula besico vaginal, y ello por los siguientes motivos:

- En el momento de la intervención no queda acreditado que se produjera lesión alguna, en virtud de las pruebas obrantes en autos y de la historia clínica que no muestra existencia de incidencia alguna.

- La vía urinaria y el aparato genital están íntimamente ligados y esto provoca que la lesión del órgano vecino sea un riesgo posible e inherente a la propia histerectomía.

- Existe una relación anatómica íntima entre la vejiga y el útero, que hacen que estos órganos estén muy próximos, y eventualmente se produzcan las fístulas.

- No existió escape continuo de líquido, siendo ésta la clínica esencial de este tipo de fístulas.

- La fístula se diagnostica tres meses después de la intervención quirúrgica, por lo que no se trata de una fístula por lesión, sino probablemente por necrosis tisular al separar el útero de la vejiga.

d) Las conclusiones son claras: no está acreditada la existencia de una fístula vaginal a consecuencia de la intervención quirúrgica conforme a la historia clínica de la paciente:

- Los escapes de orina de comienzo tardío pueden tratarse perfectamente de una incontinencia.

- Cuando existe una fístula, la pérdida de orina es constante al pasar la misma desde la vejiga hacia la vagina, lo que no ocurre en el presente caso.

- Es perfectamente posible que un útero de gran tamaño, como era el caso de la paciente, presionara sobre la vejiga "enmascarando" una incontinencia de orina de esfuerzo, que ya existía previa a la cirugía.

- La fístula se debió de producir de forma tardía en relación con un proceso de necrosis tisular al separar el útero de la vejiga (acto imprescindible para hacer la histerectomía).

- La fístula, obligatoriamente, debió de ser de muy escasa entidad puesto que se cerro de forma espontánea, sin necesitar ninguna reintervención para su resolución.

- No se deriva daño alguno tras la cirugía ginecológica.

e) La posibilidad de lesionar órganos vecinos es riesgo recogido en el CI de histerectomía que firma la paciente en tiempo y forma.

f) Se opone a la cuantía indemnizatoria reclamada por entender que es injustificada y carente de cualquier fundamentación médica y jurídica.

SEGUNDO.- Sobre la responsabilidad patrimonial sanitaria.

La jurisprudencia ha precisado que, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: 1) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación. También debe destacarse que según jurisprudencia consolidada esta responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión (por todas SSTS, 13 de marzo y 24 de mayo de 1999), aunque, como se expone en esta última, es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Por lo que se refiere a las características del daño causado, además de ser, como ya se ha expuesto, efectivo, evaluable económicamente e individualizado, sólo son las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose también por la jurisprudencia; "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" ( SSTS de 31 de octubre de 2000 y 30 de octubre de 2003).

La STS 793/2009, de 23 de febrero, se refiere en concreto a la responsabilidad patrimonial en el ámbito de las actuaciones médicas. Después de señalar que la responsabilidad de las Administraciones Públicas es de carácter objetivo porque se centra en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño), en lugar de en la índole de la actuación administrativa (con cita de otras SSTS como las de 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ 5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ 2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ 3º), refiere que, "en el ámbito de las prestaciones médicas, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso ( sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01, FJ 3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ 3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04, FJ 3º))".

Respecto del acierto y certeza de la actuación médica, cabe recordar, entre otras, la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 6 de noviembre de 1998, que señaló: "CUARTO.- En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio básico utilizado es el de la Lex Artis, de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados: la obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo. Por ello, la Lex Artis constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos, imponiendo al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la responsabilidad en este ámbito, exigiéndose para su existencia no sólo la lesión sino también la infracción de dicha Lex Artis. Si sólo bastara la lesión se incurriría en una excesiva objetivación de la responsabilidad. Al respecto cabe citar la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 en la que se recuerda: "Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina ni, probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano".

El Artículo 43.1 CE reconoce el derecho a la protección de su salud, que debe concretarse en el derecho a que se garantice a las personas la asistencia y las prestaciones precisas ( arts. 1, 6.1.4º de la Ley General de Sanidad y 38.1.a) del TRLGSS) con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( Artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de RJAP y PAC)). Por ello, corresponde al reclamante justificar la vulneración de la "lex artis" por parte de las instituciones sanitarias ( STS Sala Tercera de 9 de marzo de 1998 (casación 6115/93, FJ 7º), siendo válida la acreditación de modo indiciario a través de presunciones, como admite el Artículo 386 de la L.E.C. Sería el supuesto de daños sufridos por el paciente que resulten desproporcionados y desmedidos en relación con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, pues habría que presumir que ha mediado una indebida aplicación de la "lex artis" ( SSTS Sala Primera 17 de mayo de 2002 (casación 3475/96, FJ 6 º) y 26 de marzo de 2004 (casación 1458/98, FJ 2º).

En cualquier caso, la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria exige infracción de la lex artis, y así ha sido declarado por la STS de 5 de junio de 2012, Rec. casación 2241/2011 :

"En otros términos, que la Constitución determine que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos", lo que es desarrollado en la Ley 30/1992, con la indicación que "En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas", no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringe la regulación citada de la responsabilidad patrimonial de la Administración, sino que la aplica conforme a Derecho, cuando concluye desestimar el recurso contencioso-administrativo, en cuanto aprecia del conjunto de la prueba practicada que no hubo infracción en la obtención del consentimiento informado, en la posibilidad de previsión, ni en el ataque de la reacción sufrida por el paciente" (FJ 3º).

En el mismo sentido se pronuncia la STS de 04 de abril de 2011 (rec. 5656/2006 ):

"En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente. En este sentido, nuestra Sentencia de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ - PAC); nada más y nada menos" .

Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en Sentencia de 19 de julio de 2004 (recurso nº 3354/2000), señaló que: " lo que viene diciendo la jurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto pública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va a ser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conforme a lo que se llama lex artis".

Asimismo, las Sentencias de 15 de enero de 2008 (Recurso nº 8803/2003) y de 20 de marzo de 2007 (Recurso nº 7915/2003) establecen que " a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente".

Por otra parte, la denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad. En este sentido, el art. 141.1 de la Ley 30/1992 establece que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de los mismos, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos. Así, la sentencia de 25 abril 2002 declaró que: "Prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas".

En consecuencia, con lo expuesto no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar es determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis".

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios, como recuerda la STSJ de Cataluña de 1 de octubre de 2010, que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

TERCERO.- Aplicación al caso concreto.

Descendiendo al caso que nos ocupa se trata de determinar si la actuación médica es acorde a la lex artis médica, esto es, si razonablemente puede exigirse una actuación distinta en atención a la concreta sintomatología del paciente y al grado de conocimiento científico medio de un profesional de la medicina.

Para ello es de considerar que la ciencia médica lejos de ser una ciencia exacta está sometida a infinidad de variables biológicas, y que, en consecuencia, para apreciar la existencia de nexo causal entre la actividad del sanitario y el desenlace dañoso, es necesario que se evidencia una trasgresión severa, clara e injustificable de la normo praxis médica.

Para la valoración de la corrección de la asistencia sanitaria prestada a la demandante, nos encontramos, por un lado, con el informe del inspector médico, y, por otro, con el informe del médico forense realizado a instancias de la parte actora, y el informe médico pericial aportado por la codemandada. Los tres informes coinciden en que no existen datos suficientes en este caso para concluir que ha existido vulneración de la lex artis.

Al respecto de la valoración de los informes de los peritos, la jurisprudencia, en el marco del libre criterio del Juzgador para la valoración de la prueba pericial, con arreglo a la sana crítica - Artículo 348 de la L.E.C. -, considera facultado a éste para acoger el criterio de cualquiera de los dictámenes, independientemente de su clase o procedencia, siempre que quede suficientemente razonado el motivo de su valoración.

A este respecto, es ilustrativo el examen recopilatorio, basado en la jurisprudencia, que, sobre las reglas de valoración del dictamen de peritos, incluye la Audiencia Provincial de Vizcaya en su sentencia de 25 de mayo de 2010, entra las que se encuentran, por una parte, la exigencia de una debida atención del tribunal a los razonamientos que contengan los dictámenes, y los que se hayan vertido en el acto del juicio o vista en el interrogatorio de los peritos, "...pudiendo no aceptar el resultado de un dictamen o aceptarlo, o incluso aceptar el resultado de un dictamen por estar mejor fundamentado que otro ( STS 10 de febrero de 1994 )". Y, por otra parte, "...el examen de las operaciones periciales que se hayan llevado a cabo por los peritos que hayan intervenido en el proceso, los medios o instrumentos empleados y los datos en los que se sustenten sus dictámenes ( STS 28 de enero de 1995)". La valoración de la prueba pericial, realizada por el Juzgador, únicamente podrá censurarse, si conculca las más elementales directrices de la lógica. Mas tal censura atañe no a la prueba en sí, sino, como se expone, a su valoración, a la coherencia que ha de guardar ésta (sentencia del T.S. de 24-4- reside, esencialmente, no en sus afirmaciones, ni en la condición, categoría o número de sus autores, sino en su mayor o menor fundamentación y razón de ciencia, debiendo tener como prevalentes, en principio, aquellas afirmaciones o conclusiones, que vengan dotadas de una superior explicación racional"; y que, por ello, "...los informes periciales envuelven juicios técnicos, que los jueces pueden apreciar críticamente, sin quedar obligados o, mejor dicho, sin estar obligados a dar valor decisorio a un concreto dictamen ( sentencias del T.S. de 10-2- 1998 y 29-5-90 )".

Pues bien, partiendo de lo anterior, en el caso concreto que nos ocupa tanto el informe del inspector médico como el informe pericial aportado por la codemandada son coincidentes al calificar la actuación médica como correcta. A este respecto es importante partir del informe del inspector médico, por cuanto se trata de un informe emitido por un órgano interno de la Administración, como es la Inspección, dotado de cierta autonomía y del cual, en principio, cabe presumir su imparcialidad y objetividad. Dice este informe con respecto al establecimiento del daño y relación de causalidad:

"3.2.- DAÑOS Y SECUELAS FÍSICAS.

...

En la historia clínica número NUM000 del CHUAB correspondiente a Dª Noelia, consta un informe de alta de hospitalización de fecha 01/03/2018 del Servicio de Obstetricia y Ginecología: El 26/02/2018 se realiza laparotomía visualizando útero polipomatoso de tamaño como de 18 semanas, a expensas de varios miomas subserosos e IM-SS en todas las cargas uterinas, el mayor de 8 cm, Anejos normales. Se procede a histerectomía total abdominal más anexectomía bilateral según técnica quirúrgica habitual y sin incidencias. Se remite pieza para estudio AP. Analítica de control: Hb-13,2. El posoperatorio cursa dentro de la normalidad por lo que se procede a su alta hospitalaria en el día de la fecha. Con fecha 01-03-2018 se procede al alta hospitalaria con el diagnóstico principal útero miomatoso, y como procedimientos histerectomía total abdominal y anexectomía bilateral (f. 62 y 63).

Respecto a la intervención quirúrgica realizada con fecha 26/02/2018, la historia clínica consta los siguientes documentos: preoperatorio enfermería, constantes y parámetros, protocolo quirúrgico ginecología, registro quirúrgico, listado de verificación de seguridad quirúrgica. En ninguno de los documentos relacionados se reseñan observaciones sobre incidencias (folios 55 al 61 bis).

Con fecha 12/03/2018, la reclamante acude al servicio de urgencias del CHUAB por molestias abdominales y síndrome miccional. Entre otras pruebas y exploraciones, con esta misma fecha se realiza TAC abdomen-pelvis que se informa : hígado de morfología, tamaño y densidad normal, sin lesiones focales. Páncreas sin alteraciones. No dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Bazo de tamaño normal. Riñones con fase nefrográfica conservada, sin hidronefrosis. No adenopatías intra ni retroperitoneales de tamaño patológico. No líquido libre. Cambios postquirúrgicos de histerectomía y doble anexectomía. Resto sin alteraciones significativas. Se emite alta con el juicio diagnóstico de dolor abdominal a estudio sin criterios quirúrgicos (f. 63 bis, 64, 65 y 66).

El Jefe de Sección de Ginecología informa que el día 6 de abril de 2018 vuelve acudir a Urgencias de ginecología por "dolor abdominal y disuria al iniciar y finalizar medición, desde hace bastantes días. Refiere también incontinencia urinaria". Se realiza una exploración ginecológica donde se aprecia "cúpula vaginal con restos de fibrina/tejido de granulación. No se visualizan restos hemáticos, tampoco fístulas vesico-vaginales que justifiquen pérdida de orina". Asimismo se comprueba la integridad vesical mediante la instalación de azul de metileno en la vejiga ( El azul de metileno se utiliza para diagnosticar trayectos fistuloso, dado su color característico que no se confunde con otros fluidos corporales como sangre, orina, etc. Se estila diluir un suero fisiológico mediante sonda vesical o cistoscopia. Mediante colposcopia simultanea (vaginscopia) se observa la salida de azul de metileno a la vagina por el orificio fistuloso en caso de existir) y al no observar salida por vagina se descarta la existencia de fístulas vesico-vaginales. Se practica una ecografía abdominal y vaginal sin hallazgos patológicos y analítica de sangre y orina compatible con infección urinaria por lo que se pautó tratamiento antibiótico, y se aconseja acudir a consultas externas de ginecología (folios 33 y 67).

En el informe de alta de hospitalización del Servicio de Urología de fecha 20/09/2018, se reseña: Con posoperatorio válido, bajo anestesia general, se realiza: Cistoscopia observando ambos meatos ureterales normoposicionados. Área aterciopelada compatible concervicotrigonitis. A nivel retrorigonal, su objetivo una pequeña área de aspecto blanquecino, fibroso, que podría corresponder con orificio fistuloso previo. Se intenta cauterizar dicho orificio con un catéter ureteral externo 3 Fr, sin éxito. Se coloca sonda vesical de Foley y se introduce peta define diluir ido en vejiga a alta presión, y mediante la utilización decolposcopio se vigila vagina. No hay fuga de orina. Ante los hallazgos, se decide desestimar intervención quirúrgica. En el informe consta como procedimiento cistoscopia y como diagnóstico fístula vesicovaginal cerrada (f. 77).

Con fecha 22/11/2018 se realiza una cistografía retrógrada a la reclamante, informándose: Se realiza cistografía retrógrada a diferente repleción observándose un buen relleno de vejiga sin defectos de repleción intraluminales. No se visualiza reflujo a uréteres. En bipedestación y "Valsalva" se aprecian signos radiológicos de discreto cistocele. No se observa residuo vesical postmiccional. Juicio diagnóstico: Cistocele (F. 78).

Con fecha 15/02/2019 se realiza un URO-TAC y se informa: En tórax visualizado no derrame pleural, enfisema, no nódulos ni infiltrados pulmonares. Riñones de morfología normal (RD 11 cm, RI 9,6 cm). Fasenefrográfica conservada y simétrica. No hidronefrosis. Vejiga moderadamente replecionada, sin alteraciones valorables por este estudio. No líquido libre intraabdominal. No visualizo paso de contraste a vagina por este estudio (F. 120).

Mediante la documentación clínica obrante en el expediente no queda demostrado que durante la intervención quirúrgica se haya provocado una fístula vesico-vaginal, y caso de haberse producido en la actualidad existe una restitutio ad integrum, no quedando por tanto secuelas permanentes a la reclamante.

3.3. DAÑOS Y SECUELAS PSÍQUICAS.

... Con la documentación obrante en el expediente, queda demostrado que Dª Noelia ha tenido antecedentes de atención por salud mental al menos desde el año 2015; y ha permanecido situación de incapacidad temporal por enfermedad común con el diagnóstico de "trastorno de adaptación con humor deprimido", por tanto no existe una relación causa efecto entre la patología psiquiátrica de la reclamante la intervención quirúrgica de fecha 26/02/2018.

Consultada la Hoja de Medicación del módulo de Historia Clínica de la aplicación informática "Turriano" del Sescam, no hay constancia de la prescripción de absorbentes para la incontinencia urinaria (pañales). Los absorbentes están considerados como "efectos y accesorios" y son financiados con fondos de la Seguridad Social o fondos estatales afectos a la sanidad, prescribiéndose en receta médica oficial y dispensándose en las oficinas de farmacia (folio 106).

4. CONCLUSIONES

En el documento de consentimiento informado para histerectomía abdominal total, que la reclamante firma en muestra de conformidad, se señalan como posibles complicaciones que al extirpar la matriz, accidentalmente se pueden lesionar órganos vecinos, como pueden ser la vejiga de la orina, los uréteres o el intestino. Estas complicaciones no suelen comprometer la vida, y son corregibles.

Mediante la documentación clínica obrante en el expediente no queda demostrado que durante la intervención quirúrgica se produjera como complicación una fístula vesico-vaginal, y en el hipotético caso de haberse producido, se ha cerrado de forma espontánea no existiendo en la actualidad secuelas permanentes.

La asistencia sanitaria prestada por el Sescam en la Gerencia de Atención Integrada de Albacete a Dª Noelia se ajustado a la lex artis ad hoc".

El informe pericial de la codemandada, ratificado judicialmente, se pronuncia en el mismo sentido que el Inspector Médico. Dice este informe:

"En el caso de la histerectomía, ya se ha comentado que existe una relación anatómica íntima entre la vejiga y el útero, que hacen que estos órganos estén muy próximos, y eventualmente se produzcan las fístulas, en relación con la necrosis del tejido que puede ser secundaria una disminución en la vascularización de este territorio en relación con una presión externa (pinza), existencia de una sutura próxima o por una inflamación de los propios tejidos secundaria a su necesaria manipulación.

En este caso, en la hoja del protocolo quirúrgico no hay descripción de complicación alguna y dado el momento en el que presuntamente fue diagnosticada la fístula (3 meses después de la cirugía), no se trató de una fístula por "lesión", sino que tuvo lugar por alguno de los mecanismos antes señalados en relación con la íntima relación anatómica entre vejiga y vagina, y el propio proceso de cicatrización de los tejidos.

Por lo tanto, es obvio que no existió actuación contraria a la lex Artis en la cirugía ginecológica practicada, ya que en ese momento no se produjo lesión alguna.

Volviendo al caso, como ya hemos dicho, no hay incidencias en la hoja del protocolo quirúrgico respecto a la técnica quirúrgica, y el posoperatorio inmediato cursa con normalidad.

A partir del alta, (día 1 de marzo de 2018), disponemos de 3 visitas a urgencias:

- 12 de marzo de 2018 acude urgencias por "molestias abdominales y síndrome miccional". La exploración es normal, no hay evidencia de salida de líquido por vagina. Además se hace un TAC, que también se informa como normal.

- 6 de abril de 2018 acude de nuevo a urgencias por dolor abdominal generalizado, algo más en el hipogastrio, ella refiere que desde la cirugía. Refiere disuria al iniciar y finalizar micción, desde hace ya bastantes días. No refiere fiebre. Refiere también incontinencia urinaria.

De esta evolución clínica, podemos pensar que lo que realmente se produjo fue una fístula realmente mínima de tamaño, y que, precisamente por ser tan pequeña, se cerró de forma espontánea. Además, su mecanismo de producción, nada tuvo que ver con la lesión vesical durante la cirugía.

Lo anterior explicaría:

- La falta de evidencia de salida de orina por vagina, en los controles del 13 de marzo y 6 de abril (fístula tardía).

- La ausencia de diagnóstico de las mismas la intervención programada de septiembre de 2018.

En este caso, se hace una exploración específica para tratar de descartar la existencia de una fístula; "cúpula vaginal con restos de fibrina/tejido de granulación. No se visualizan restos hemáticos, tampoco fístulas vesico-vaginales que justificasen pérdida de orina. No visualizo incontinencia de esfuerzo. No descenso de paredes vaginales. Se realiza comprobación de que no existen fístulas vesico-vaginales mediante azul de metileno. Se comprueba integridad.

- 17 de abril de 2018, es vista en consulta de ginecología; refiere incontinencia de orina. Infección de orina compleja; estado en 2 ocasiones en urgencias. Se realizó TAC. Se descartó fístula vesico-vaginal.

Pendiente de consulta de urología y psiquiatría.

Se instaura tratamiento para incontinencia de orina con Betmiga.

- 8 de junio de 2018: acude porque tenía esta cita desde antes de la histerectomía, actualmente está diagnosticada de fístula vesico-vaginal, pendiente de intervención por urología. Refiere escapes de orina de comienzo tardío tras histerectomía.

Cuando existe una fístula, la pérdida de orina es constante al pasar la misma desde la vejiga hacia la vagina; no hay pérdida sólo con el esfuerzo, ni hay urgencia urinaria y es por rebasamiento.

Es perfectamente posible que un útero de gran tamaño, como era el caso, "presionara" sobre la vejiga, "enmascarando" una incontinencia de orina de esfuerzo que ya existía previa la cirugía, que se puede poner de manifiesto al extirparlo.

Esta incontinencia de esfuerzo tiene varios orígenes siendo la debilidad de las estructuras que conforman el suelo de la pelvis y que sostienen la uretra, y del músculo uretral, lo que determina una insuficiente coaptación (cierre), de las paredes de la uretra. Es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente en las mujeres, y su prevalencia se sitúa en el 40-50%.

De lo que puede concluirse que no queda probada la relación entre la intervención y la fístula de la Sra. Noelia, esto es, que la misma se hubiera producido durante la misma. Pudiéndose sus causas, varias. Nada ha probado la reclamante.

Lo único cierto que la misma cerró de forma espontánea, no existiendo secuela alguna.

Por último, respecto de las secuelas psicológicas y su afectación a la vida ordinaria, la señora Noelia cuenta con antecedentes psicológicos ya en 2015 y con un diagnóstico en 2017 de trastorno depresivo mayor con sintomatología psicótica (folio 101 a 105 y 108 116).

No consta prescripción de absorbentes para incontinencia financiados por la Seguridad Social.

La actuación médica fue conforme a la lex Artis".

Este informe pericial, como ya hemos dicho, ha sido ratificado en sede judicial por Dª Apolonia, Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Quirónsalud Madrid. Título propio de experto en Genética Clínica y perito médico del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid. En la prueba pericial la perita manifiesta que la intervención quirúrgica realizada a la paciente era correcta dada la sintomatología que presentaba (útero miomatoso), y que según consta en la historia clínica no consta que durante la intervención quirúrgica se produjera alguna incidencia reseñable o alguna complicación. Durante el tiempo que estuvo hospitalizada, y según los datos obrantes en autos, dice la perita que tampoco consta incidencia alguna, ni sintomatología urinaria, puntualizando que en el caso de que durante la intervención quirúrgica se hubiese producido una fístula vésico-vaginal, en el postoperatorio inmediato la paciente hubiese tenido alguna manifestación, señalando que es ésta la pregunta clave en este procedimiento. Explica que la fístula es una comunicación entre dos órganos vecinos, órganos huecos, entre la vejiga que contiene orina y la vagina que no contiene líquido. Si la paciente hubiera tenido una fístula vesico-vaginal la orina constantemente estaría saliendo por la vagina. A este respecto, señala que no se trata de una "sensación de escape de orina", sino que la orina estaría saliendo de manera continua por la vagina, y este dato es el que permite asegurar que no se produjo en el momento de la cirugía. Señala la perita que lo más frecuente es que se produjese a la semana por debilidad del tejido operado, y que es muy típico que la fístula aparezca a la semana. Reitera e incidente que si la fístula tuviese su origen en la intervención quirúrgica, por mínima que fuera, hubiera tenido sintomatología inmediata porque se produce la comunicación de líquido a un órgano que no debe tener.

A continuación, y con respecto a la sintomatología que presenta la paciente y por la que acude a urgencias, señala que la recurrente acude a urgencias a los pocos días de la intervención con dolor hipogástrico y fiebre, y, en estos casos, lo primero que hay que descartar es la infección de orina. Estos síntomas son más de una infección que de una fístula.

A la pregunta de la letrada de la codemandada sobre si puede considerarse un riesgo propio de la intervención, manifiesta la perita que en el tipo de intervención quirúrgica practicada a la paciente se puede lesionar órganos vecinos, se trata de un riesgo de los más típicos, porque cuando se quita un útero porque tiene muchos miomas, la intervención es más compleja.

La Letrada de la codemandada le pregunta también sobre si consta en la historia clínica episodios anteriores a la intervención de incontinencia urinaria, contestando la perita que hay un episodio y que suele ser normal en mujeres que han dado a luz. Razona, no obstante, que la fístula no da síntomas de incontinencia urinaria porque la fístula es pérdida de orina por vagina, aclarando que es posible que la incontinencia de la cara cuando se extrae el útero, pero no es por la cirugía, sino por la propia anatomía. En este punto incide, también, cuando la letrada de la parte actora le pregunta por la explicación que puede tener que tras la operación la paciente sufra incontinencia urinaria si no hay fístula, contestando la perita que hay diferentes causas de incontinencia, y que es relativamente normal que una paciente que ha tenido un útero muy grande por los miomas, la incontinencia puede estar enmascarada, encontrándose así descrito en la literatura médica. Señala que la incontinencia es un fallo del esfínter de la uretra, y una lesión vesical hubiese dado un problema renal, un problema de orina dentro del abdomen. Señala que una lesión vesical o de los uréteres hubiera sido gravísima porque los riñones no filtran la orina, y hay una confirmación de que ello no fue así por el TAC, que salió normal, y por la cistoscopia que también es normal.

En relación con las cuatro visitas de la paciente a urgencias, declara la perito que la actuación por parte del servicio de urgencias fue correcta. Aclara que en ningún momento en la historia clínica hay una prueba de fístula y que la única prueba de que pudo haber una pequeña fístula es el resultado de la cistoscopia, pero en la historia clínica no existe confirmación de fístula vesico-vaginal.

Con respecto al consentimiento informado señala que el mismo recoge las cuestiones esenciales que debe conocer la paciente atendiendo a las circunstancias y a la intervención a practicar, una histerectomía por útero con miomas.

Por último, la perita manifiesta a preguntas de la codemandada que con la intervención quirúrgica se consiguió el objetivo y se solucionaron los problemas que tenía la paciente y que motivaron la cirugía (sangrando abundante y dolor abdominal), y hoy en día en la historia clínica no encuentra secuelas derivadas de la cirugía. La incontinencia es frecuente sobre todo si se ha dado a luz.

En este mismo sentido, se pronuncia el Jefe del Servicio de Ginecología de Albacete, que a preguntas de la letrada de la parte actora sobre la explicación que puede tener la incontinencia que sufre la recurrente tras la cirugía, manifiesta que el suelo pélvico es su conjunto está armonizado, es decir, hay una serie de ligamentos, sujeciones y circunstancias que hace que se mantenga firme y evita por norma las incontinencias. Cualquier tipo de intervención altera todos esos ligamentos... por eso solo se intervienen en los casos que así lo requieren.

Finalmente, nos encontramos con el informe del médico forense, ciertamente escueto y conciso, que dice que " analizada la documentación médica aportada al IML no se parecían indicios que nos indiquen una inobservancia de las reglas de la práctica médica, tanto en la intervención quirúrgica como en su seguimiento posterior". La parte actora considera que el informe es impreciso y que es necesario que el forense examine a la paciente. No obstante, realiza esta petición pero no solicita la ratificación del informe del médico forense en vista, para que pueda aclarar las duda que el mismo puede plantear. Esta juzgadora después de examinar todas las actuaciones considera innecesario que el forense examine a la paciente, puesto que de lo que se trata de determinar es si la incontinencia urinaria que padece la recurrente tiene su origen en la intervención quirúrgica, y este hecho puede ser analizado por el forense examinando la documentación médica que obra en las actuaciones. El examen de la paciente hubiera sido necesario para determinar, en su caso, las lesiones y secuelas, pero para ello es necesario que se acredite que ha existido una vulneración de la lex artis, que, en este caso, teniendo en cuenta la prueba practicada consideramos que no ha quedado acreditada, por las razones que ofrece tanto el inspector médico, como por la perito de la codemandada y el Jefe del Servicio de Ginecología del CHUAB, coincidiendo todos ellos que la incontinencia urinaria no tiene su causa en una fistula vesico-vaginal, y que de haberse producido esta, conforme a la cistoscopia realizada, hubiera sido mínima y se habría cerrado espontáneamente. Así se constata, además, con el URO-TAC que se le hace el 15/2/2019 que informa: " En tórax visualizado no derrame pleural, enfisema, no nódulos ni infiltrados pulmonares. riñones de morfología normal (RD 11 cm, RI 9,6 cm). Fase nefrográfica conservada y simétrica. No hidronefrosis. Vejiga moderadamente repleciada, sin alteraciones valorables por este estudio. No líquido libre intrabdominal. No visualizo paso de contraste por este estudio" (Folio 120). A lo anterior, debemos añadir que no consta prescripción de absorbentes para incontinencia financiados por la Seguridad Social.

En cuanto al consentimiento informado que obra al Folio 32 del expediente podemos observar que el mismo identifica la intervención a la que va a ser sometida la paciente "histerectomía abdominal total", y que está firmado tanto por la facultativa como por la paciente (firma que no se ha puesto en duda). En el consentimiento se indica en que consiste la intervención "apertura del vientre para extraer la matriz y los ovarios", y se dice que es una operación segunda, con pocas complicaciones, "pero que usted debe conocer:

Al extirpar la matriz accidentalmente se pueden lesionar órganos vecinos, como puede ser la vejiga de la orina, los uréteres o el intestino. Estas complicaciones no suelen comprometer la vida, y son corregibles.

Con poca frecuencia pueden aparecer trombosis venosas que, en casos excepcionales, pueden ser graves.

Al ser una intervención en la que puede producirse hemorragia copiosa, puede ser necesaria la transfusión de sangre o de sus derivados.

Otras complicaciones habitualmente leves, pero que pueden prolongarse su estancia en el hospital y su recuperación, son la infección de la herida abdominal o la aparición de hematomas.

Al perder sus ovarios, si todavía no es menopaúsica, sufrirá una menopausia que puede ser tratada con la administración de hormonas sexuales.

Sus relaciones sexuales no tienen por qué ser diferentes puesto que se conserva la vagina y sus genitales externos. No tendrá menstruación y no podrá tener hijos. Algunas pacientes refieren dolor en la relación sexual".

Entendemos que el consentimiento informado refiere los riesgos de la intervención, indicando que al extirpar la matriz accidentalmente se pueden lesionar órganos vecinos, como puede ser la vejiga, los uréteres y el intestino. Estas complicaciones, dice el consentimiento, no suelen comprometer la vida y son corregibles. La actora denuncia que el consentimiento informado es genérico, sin embargo, la perita de la codemandada y el inspector médico dicen que se trata del consentimiento informado normal para este tipo de operaciones, sin que la parte actora explique o razone qué datos faltan en ese consentimiento informado que hubieran sido relevantes para que la paciente hubiera decidido no operarse. En este punto, ha de tenerse muy en cuenta que la patología de la paciente "útero con múltiples miomas grandes" la intervención era correcta, y, prueba de ello es que los problemas por lo que se intervino la recurrente desaparecieron como es el dolor abdominal y sangrado abundante.

A mayor abundamiento, debemos decir que si hubo una fístula vesico-vaginal fue mínima y se cerro de forma espontánea, según se acredita con la documentación médica e informes que obran en las actuaciones, y tampoco consta la prescripción de absorbentes por la Seguridad Social, ha de concluirse que en el caso de que se haya producido la fístula vesico-vaginal, al cerrarse de forma espontánea y ser mínima, no ha podido causar los daños que reclama la actora.

En consecuencia, consideramos que el consentimiento informado se ajusta en su forma y contenido a las prescripciones que establece la ley.

Para terminar, procede transcribir el dictamen del Consejo Consultivo nº 446/2019, de 12 de noviembre, cuyos razonamientos jurídicos comparte esta juzgadora en su integridad:

"Requisitos sustantivos:daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- Pasando a ponderar la efectividad de los daños alegados, la interesada en su reclamación lleva a cabo una cuantificación de la indemnización aludiendo de una parte a las lesiones temporales que concreta en un total de 146 días de perjuicio moderado -sin especificar inicio y finalización del mismo-, y de otra a la secuela consistente en incontinencia urinaria permanente a la que le asigna un total de 40 puntos, acogiéndose, aun cuando no hace cita expresa del mismo, al baremo contenido en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios en accidentes de circulación.

Respecto del primer concepto indemnizatorio, las lesiones temporales se relacionan con el "estado depresivo" que afecta a la reclamante, el cual trae causa a su vez en la incontinencia urinaria que padece. Sin embargo, lo que revela el historial clínico de la paciente obrante en Psiquiatría es que la misma ya tenía patología seguida por dicha especialidad con anterioridad al episodio clínico que es objeto de reclamación. En concreto constan informes de alta de Urgencias hospitalarias de 8 de junio de 2015 en el que figura como diagnóstico principal "Síndrome ansioso reactivo"; de alta de Urgencias de Psiquiatría de 6 de junio de 2016, con juicio clínico de "T. Adaptativo mixto con predominio ansioso"; y de consultas externas de Salud Mental de 6 de julio de 2017 con la misma impresión diagnóstica, de 9 de octubre de 2017 con impresión diagnóstica de "T. Depresivo Mayor con sintomatología psicótica", y la última, de 15 de octubre de 2018, en la que se indica "T. Adaptativo con sintomatología ansiosa. Antecedente de T. Depresivo con sintomatología psicótica en remisión completa".

Asimismo, en el historial de incapacidad temporal de la interesada consta un episodio de baja de fecha 22 de mayo de 2017 con alta el 18 de diciembre de 2017 con diagnóstico de confirmación de "Trastorno adaptación con humor deprimido", período este de tiempo que tampoco se corresponde con el total de días al que la interesada alude en su escrito de reclamación.

Por lo tanto, las lesiones temporales a las que alude la interesada relacionadas con una patología psiquiátrica, constituyen un concepto indemnizatorio al que no que cabe conferir el carácter de daño efectivo a los efectos de la responsabilidad patrimonial que se analiza, por no guardar vinculación causal alguna con el acto quirúrgico cuestionado ni, por ende, con la secuela -incontinencia urinaria- que la reclamante anuda al mismo.

En lo que respecta a este segundo concepto indemnizatorio, expresa la reclamante la imposibilidad de hacer vida normal debiendo llevar pañal. Sin embargo, la única mención a la incontinencia urinaria como juicio diagnóstico es la que figura en el informe de alta de Urgencias hospitalarias de 18 de diciembre de 2018, en el que se refiere a la misma indicando "En estudio por Urología", sin que haya constancia, según advierte el instructor en propuesta de resolución tras haber consultado la Hoja de Medicación de la interesada en la correspondiente aplicación informática, de la prescripción de absorbentes para la incontinencia urinaria. Por lo tanto, con la información que obra en el expediente, y a falta de un informe médico que determine la secuela alegada, tal y como exige el artículo 37 de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, lo único que puede tenerse por acreditado es el padecimiento por la interesada de uno o varios episodios concretos de incontinencia urinaria, pero no que ello alcance la consideración de secuela a los efectos indemnizatorios pretendidos por la reclamante. Va de suyo que esta conclusión se efectúa sin que implique pronunciamiento alguno sobre la eventual relación causal de tal padecimiento con el acto quirúrgico cuestionado, cuyo examen se aborda seguidamente.

La reclamación interpuesta se fundamenta claramente en un supuesto de funcionamiento anormal de los servicios públicos sanitarios pues la reclamante imputa los daños alegados a la defectuosa asistencia sanitaria que le habría sido dispensada con motivo de la intervención quirúrgica que le fue realizada de histerectomía total abdominal más doble anexectomía, aduciendo que "por una negligencia en la operación" le fue ocasionada una fístula vesico-vaginal. Tales imputaciones aparecen desprovistas del más mínimo apoyo probatorio pues, a salvo de diversos informes médicos presentados con el escrito de reclamación, integrados todos ellos en la historia clínica, no ha sido aportada pericia médica o informe técnico con los que poder avalar la deficiente asistencia sanitaria invocada por la reclamante que solo encuentra apoyo en sus propias afirmaciones. Así pues, el análisis del fondo del asunto únicamente puede efectuarse con la documentación que ofrece el historial clínico de aquella, así como con los informes elaborados por los especialistas médicos incorporados a instancia del instructor.

Consta así que la reclamante fue sometida el 26 de febrero de 2018, a intervención quirúrgica consistente en histerectomía más doble anexectomía por útero polimiomatoso, que previamente había sido controlado en consulta externa de Ginecología del H, habiendo firmado al efecto el documento de consentimiento informado de "Autorización para histerectomía abdominal total", con fecha 29 de junio de 2017, entre cuyos posibles riesgos se expresa que " Al extirpar la matriz accidentalmente se pueden lesionar órganos vecinos, como pueden ser la vejiga de orina, los uréteres o el intestino. Estas complicaciones no suelen comprometer la vida y son corregibles". La intervención se realizó sin complicaciones, y tras un postoperatorio normal fue dada de alta el día 1 de marzo de 2018.

El 12 de marzo posterior la paciente acude a Urgencias Ginecológicas por molestias abdominales y síndrome miccional. Tras exploración, analítica y ecografía que resultaron normales, le fue realizado un TAC abdomino-pélvico en el que se informó "[...] riñones con fase nefrográfica conservada, sin hidronefrosis, cambios postquirúrgicos de histerectomía y doble anexectomía y resto de hallazgos sin alteraciones significativas". Tras evolución satisfactoria con control del dolor mediante analgesia, fue dada de alta ese mismo día con el diagnóstico de "Dolor abdominal sin criterios quirúrgicos".

El 6 de abril de 2018 la reclamante acude de nuevo a Urgencias Ginecológicas por "[...] dolor abdominal y disuria al iniciar y finalizar micción, desde hace bastantes días. Refiere también incontinencia urinaria". En la exploración vaginal realizada a la paciente se anota: "Cúpula vaginal con restos de fibrina/tejido de granulación. No se visualizan restos hemáticos, tampoco fístulas vesicovaginales que justificasen pérdida de orina. [...] Se realiza comprobación de que no existen fístulas vesicovaginales mediante azul de metileno. Se comprueba integridad". Con el diagnóstico de infección del tracto urinario es dada de alta con pauta de tratamiento antibiótico. El 8 de junio posterior fue valorada en consulta de Ginecología donde manifiesta haber sido diagnosticada de fístula vesico-vaginal en Urología y estar pendiente de intervención quirúrgica.

La siguiente consulta en Ginecología tuvo lugar el 18 de diciembre de 2018 acudiendo la paciente a Urgencias por sospecha de sangrado vaginal. Tras realizar exploración ginecológica y ecografía se descarta esta última y se remite a Urgencias generales donde tras realizar analítica se emite el diagnóstico de "Hematuria e incontinencia urinaria en estudio por Urología".

A la vista de los episodios clínicos que se acaban de relatar una primera conclusión que cabe extraer es que tanto la intervención quirúrgica realizada como el seguimiento posterior de la paciente por el Servicio de Ginecología fue adecuado a la lex artis tanto en su vertiente asistencial como formal, lo que resulta avalado por todos los informes médicos disponibles.

De un lado, el personal del propio Servicio de Ginecología del H señala en su informe sobre el tratamiento dispensado que "[...] tanto la intervención como el postoperatorio durante su ingreso transcurrió dentro de la más absoluta normalidad y sin complicaciones. [] Como está documentado en la historia clínica mediante el consentimiento informado de la intervención quirúrgica la paciente conocía la posibilidad de complicaciones de los órganos vecinos, en concreto de la vejiga de la orina".

En la propuesta de resolución que formula la Inspección Médica se afirma igualmente dicha corrección señalando que respecto a la intervención "[...] constan los siguientes documentos: Preoperatorio, Enfermería, Constantes y Parámetros, Protocolo Quirúrgico Ginecología, Registro Quirúrgico, Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica. En ninguno de los documentos relacionados se reseñan observaciones sobre incidencias"; y respecto del documento de consentimiento informado que "[...] reúne los requisitos formales de especificidad para la intervención a realizar, fecha, identificación y firma de la paciente y del facultativo informante, e indica los riesgos posibles de la técnica quirúrgica".

Y en el informe de la asesoría médica de la entidad aseguradora de la Administración, se alcanzan similares conclusiones, significando: "[...] 2. No hay incidencias señaladas en el protocolo quirúrgico, y la técnica descrita en el mismo fue totalmente correcta. [] 3. [...] La existencia de fístulas entre el aparato urinario y la vagina está descrita como complicación típica de todo procedimiento ginecológico (0,8%). [] 4. La eventualidad de las lesiones de aparato urinario (vejiga, uréter y uretra), está contemplado en el documento de consentimiento informado específico de histerectomía firmado por la paciente antes de la cirugía".

No es advertible, en consecuencia, rasgo alguno de anormalidad o de transgresión de la lex artis asistencial en la práctica quirúrgica cuestionada, ni tampoco en el seguimiento posterior de la paciente, sin que la eventual presencia de una fístula vesico-vaginal, surgida después de la histerectomía sea consecuencia de una mala praxis asistencial, sino la mera manifestación del limitado alcance de los procedimientos quirúrgicos empleados por la ciencia médica, en los que, a menudo, no es posible contar con la garantía de un resultado.

En cuanto al modo de cumplimiento de los deberes concernientes al ámbito informativo, -evaluado de conformidad con las previsiones de los artículos 8 y siguientes de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, y del artículo 18 de la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en salud de Castilla-La Mancha-, tampoco es posible advertir en la actuación del servicio médico imputado ninguna deficiencia de esta naturaleza.

La paciente fue informada de las características de la intervención de histerectomía total a la que se sometía y, como se ha resaltado en todos los informes médicos disponibles, reproducidos con anterioridad, también de los riesgos que afrontaba al acceder a su realización, mediante un documento de consentimiento informado suscrito por la misma con carácter previo a la intervención, y sobre cuya amplitud de contenido o autenticidad no se ha planteado objeción alguna por parte de la reclamante.

Volviendo al historial clínico de la paciente y en lo que respecta a su seguimiento por el Servicio de Urología, consta en informe de alta de hospitalización de 19 de septiembre de 2018 que la paciente ingresó para intervención quirúrgica programada de fístula vesico-vaginal, realizándose cistoscopia ese mismo día de cuyo resultado se indica lo siguiente: "[...] A nivel retrotrigonal, se objetiva una pequeña área de aspecto blanquecino, fibroso, que podría corresponder con orificio fistuloso previo. Se intenta cateterizar dicho orificio con un catéter ureteral externo 3Fr sin éxito. Se coloca sonda vesical de Foley y se introduce betadine diluido en vejiga a alta presión y, mediante la utilización de colposcopio se vigila vagina. No hay fuga de orina. Ante los hallazgos decide desestimar intervención quirúrgica"; y como diagnóstico en el mismo informe de alta se indica "Fístula vesicovaginal cerrada".

Consta asimismo anotación del resultado de la cistografía que le fue practicada el 22 de noviembre de 2018, informándose de "[...] buen relleno de vejiga sin defectos de repleción intraluminales. No se visualiza reflujo a uréteres. En bipedestación y "Valsalva" se aprecian signos radiológicos de discreto cistocele. No se observa residuo vesical postmiccional".

Y en el URO-TAC que le fue realizado el día 15 de febrero de 2019 se informa: "[...] Vejiga moderadamente replecionada, sin alteraciones valorables por este estudio. [] No líquido libre intrabdominal. [] No adenopatías mesentéricas ni retroperitoneales. [] No visualizo paso de contraste a vagina por este estudio".

A la vista del resultado de las citadas pruebas urológicas afirma el Jefe de Sección de Ginecología en su informe emitido con anterioridad a la práctica del URO-TAC, -si bien el resultado de este último confirmaría su razonamiento-, que "[...] Si bien mediante cistoscopia pareció evidenciarse el orificio de la fístula, la realidad es que no se ha confirmado su existencia, hasta este momento. Así no se comprobó en el TAC que se le realizó el día 12 de marzo de 2018, ni se pudo demostrar su existencia cuando acudió a nuestras Urgencias el día 6 de abril de 2018 ni en el quirófano de Urología en ambas ocasiones buscando de forma activa su presencia. Ni tampoco en la cistografía retrograda que se le ha realizado el día 22 de noviembre de 2018. Es decir no podemos afirmar de forma objetiva en este momento que esta paciente tenga una fístula vesico-vaginal, [...]"; y añade que la sintomatología que la paciente ha venido manifestando desde su intervención podría deberse al cistocele oculto que se objetivó con la realización de la cistografía del día 22 de noviembre de 2018.

Por su parte el Inspector Médico en su propuesta de resolución indica que "[...] no queda demostrado que durante la intervención quirúrgica se haya provocado una fístula vesico-vaginal, y en caso de haberse producido en la actualidad existe una restitutio ad integrum, no quedando por tanto secuelas permanentes a la reclamante".

Y en el informe de la asesoría médica de la compañía aseguradora de la Administración se indica que la fístula "[...] se debió producir de forma tardía en relación con un proceso de necrosis tisular al separar el útero de la vejiga (acto quirúrgico imprescindible para hacer la histerectomía) comunicando la vejiga con la vagina, sin producirse lesión alguna en el acto operatorio. [...]. [] Esta fístula, obligatoriamente, debió ser realmente de muy escasa entidad, pues cerró de forma espontánea, sin precisar ninguna reintervención para su resolución [...]".

De la información médica que se acaba de reproducir es posible concluir, en sintonía con lo afirmado en la propuesta de resolución, que no queda demostrado que la fístula vesico-vaginal que le fue diagnosticada a la paciente por el Servicio de Urología se le produjera durante la intervención quirúrgica de histerectomía total más doble anexectomía. No obstante y aun cuando en hipótesis se admitiera su producción con motivo de dicho acto quirúrgico, es lo cierto que constituye una complicación propia de la intervención quirúrgica efectuada sin signos de mala praxis médica, derivada de un riesgo típico de la misma del que la paciente fue debidamente advertida y que asumió, existiendo constancia documental de que prestó su consentimiento para someterse a la misma con conocimiento del riesgo existente en condiciones que se ajustan a las normas reguladoras de los derechos de información y autonomía del paciente.

Cuanto se acaba de exponer determina la improcedencia de la responsabilidad patrimonial de la Administración planteada, por no existir relación causal entre la asistencia sanitaria dispensada a la paciente por el Servicio de Ginecología del H y los daños alegados, y en cualquier caso por no revestir estos carácter antijurídico.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre los daños alegados por D.ª X y la asistencia sanitaria dispensada a la misma en el Complejo Hospitalario H con motivo de la realización de una histerectomía con doble anexectomía, y, en cualquier caso, careciendo aquellos de carácter antijurídico, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada".

La parte actora en conclusiones insiste en la existencia de responsabilidad patrimonial al existir relación de causalidad entre el daño reclamado y la intervención quirúrgica, obviando que nos encontramos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria, y aquí, de acuerdo con la jurisprudencia que hemos citado en el anterior fundamento jurídico, para estimar la existencia de responsabilidad patrimonial es necesario acreditar que por parte de los servicios sanitarios se ha vulnerado la lex artis, sin que en el caso concreto que nos ocupa la parte actora haya aportado prueba que desvirtúe el informe del inspector médico y el informe pericial aportado por la codemandada y que acredite dicha relación causal y que, por tanto, haya existido una vulneración a la lex artis. Analizando el fondo del asunto y en virtud del Artículo 217 de la LEC relativo a la carga de la prueba, como quiera que la actora no ha probado suficientemente la relación de causalidad (y que ésta sea directa, inmediata y exclusiva) entre la actuación administrativa (asistencia médica) y el daño (resultado) producido, no cabe la prosperabilidad de las pretensiones de la parte recurrente, máxime cuando de la prueba practicada (en especial documental médica y pericial de codemandada) no se desprende una inobservancia de la "lex artis" por parte de los profesionales médico-sanitarios que asistieron e intervinieron quirúrgicamente al recurrente.

En tal sentido se ha de decir que la actuación médica por tales facultativos, en esencia, se ajustó a las prácticas estandarizadas establecidas en la actualidad para tal tipo de sintomatología y resultados obtenidos, así como se hicieron las pruebas necesarias mínimas y suficientes, los consentimientos previos, y se pusieron los medios necesarios en cada momento ante la evolución del paciente, por lo que no podemos sino desestimar las pretensiones actoras, máxime si tenemos en cuenta lo que estatuye la Sentencia del TSJC Secc 4ª, nº 517/07 de 4 de julio, a cuya virtud, "la calificación de una praxis asistencial como buena o mal no debe realizarse en un juicio ex post sino ex ante, es decir, sin con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente..., no es exigible que la asistencia sanitaria tenga éxito sino que se dispongan los medios adecuados para su prestación, ajustados a lo que cabe considerar como buena práctica médica".

En definitiva, en este caso, a juicio de esta juzgadora existe en las actuaciones un principio fundado de prueba de que la actuación sanitaria se ajustó a la lex artis, según se expresa en el informe del inspector médico y el informe pericial de la codemandada; informes que no han sido desvirtuados por la actora.

Por consiguiente, no apreciando la concurrencia de ninguno de los requisitos que la doctrina y la jurisprudencia establecen para exigir una responsabilidad a los servicios sanitarios públicos, no procede sino desestimar la reclamación que nos ocupa, y confirmar la resolución presunta impugnada.

CUARTO.- El artículo 139.1 de la L.J.C.A. establece la imposición de costas a la parte cuyas pretensiones fuesen totalmente desestimadas, salvo que apreciando las circunstancias que concurren en cada caso, el Tribunal considerase que no concurren los requisitos exigidos para ello, por entender que la acción jurisdiccional interpuesta, como ocurre en el presente caso, ha sido necesaria y además aparece fundamentada debidamente para la resolución de la controversia jurídica suscitada entre las partes litigantes. Por lo tanto, consideramos que en atención al presupuesto fáctico en que se ha basado el recurso, así como su fundamentación jurídica, no es procedente la imposición de las costas causadas en este proceso, pues también se aprecian en el debate procesal serias dudas de hecho y de Derecho.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,