Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 491/2020, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 633/2018 de 09 de Julio de 2020

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2018/0023992

Procedimiento Ordinario 633/2018

Demandante:Dña. Matilde

PROCURADOR D. LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR

Demandado:SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SOCIETE HOSPITALIERE DŽASSURANCES MUTUELLES (SHAM) SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

SENTENCIA Nº 491/2020

Presidente:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Magistrados:

D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO

D. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO

Dña. GUILLERMINA YANGUAS MONTERO

En la Villa de Madrid a nueve de julio de dos mil veinte.

La Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha visto el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Matilde, representada por el Procurador don Luis Pidal Allendesalazar y dirigida por el Letrado don Antonio Navarro Rubio, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de reclamación de responsabilidad patrimonial.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de su Abogacía General doña María Yanguas España; se ha personado en el proceso la entidad Societé Hospitalière DŽAssurances Mutuelles (SHAM) Sucursal en España, representada por el Procurador don Antonio Rueda López y dirigida por el Letrado don Esteban Arespacochaga Velo.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que se consideraron de aplicación y terminó solicitando sentencia que declare la responsabilidad del Servicio Madrileño de Salud, condenándole a indemnizar a la demandante por los daños y perjuicios causados.

SEGUNDO.- La Comunidad de Madrid y Societé Hospitalière DŽAssurances Mutuelles (SHAM) Sucursal en España, han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, practicadas las admitidas y después de presentar las partes sus respectivos escritos de conclusiones, quedaron los autos pendientes de señalamiento.

TERCERO.-Para la votación y fallo del recurso se señaló el día 18 de marzo de 2020, en que se suspendió en aplicación del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declaró el Estado de Alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. Efectuado nuevo señalamiento para el día 8 de julio de 2020, la deliberación y fallo tuvo lugar en dicha fecha.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña Francisca María Rosas Carrión, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-Doña Matilde ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial recibida el 5 de marzo de 2018 en solicitud de la indemnización de los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria que le fue dispensada por los servicios sanitarios del Hospital Príncipe de Asturias, de Alcalá de Henares, como motivo del parto de su hija el día 3 de junio de 2017.

Con invocación del artículo 106 de la Constitución Española, de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de los artículos 1, 25, 26 y siguientes de la Ley 26/1984, General para la Defensa de Consumidores y Usuarios, y mención de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, y con apoyo en informe pericial realizado por perito de la designación de la parte actora, en la demanda se recoge una amplia relación fáctica y se reclama la cantidad de 36.000 euros como indemnización de los daños y perjuicios derivados la vulneración de la lex artis por haberse causado en la cesárea una lesión ureteral izquierda, que no fue advertida en su momento, dando lugar a una ulterior intervención quirúrgica de nefrectomía percutánea de riñón izquierdo ante la imposibilidad de cateterizar el uréter, que no había sido definitivamente resuelta en el momento de la emisión del dictamen pericial aportado, a lo que se añade la inexistencia del consentimiento informado para la cesárea que no debió retrasarse hasta el momento en que se produjo pérdida de bienestar fetal y que, de haberse practicado antes, habría permitido la debida y completa información a la paciente y sus posibilidades de optar por otro procedimiento, por lo que:

'Se ha producido en este caso una clara negligencia en la actuación del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, en cuánto a permitir que se produzcan los hechos relatados, al ser lesionado el uréter en una cesárea, y que han sido determinados previamente, mediante una actuación grosera, según la lex artis ad hoc, en una clara relación causal entre la deficiente actuación y el resultado dañoso.

El resultado de secuelas urológicas, no resueltas de manera definitiva, así como haber sufrido una cirugía imprevista creando consecuencias psicológicas y estéticas, en la persona de Doña Matilde, es desproporcionado a la edad y la evolución de su situación física de haber recibido tratamiento adecuado y haber sido convenientemente abordada en su momento, lo cual revela claramente la penuria negligente de medios empleados, según el estado de la ciencia y el descuido en su conveniente y diligente utilización, según la regla res ipsa logitur', por lo que considera aplicable en el caso de autos la doctrina del daño desproporcionado, con la consiguiente inversión de la carga de la prueba.

La Comunidad de Madrid y Societé Hospitalière DŽAssurances Mutuelles (SHAM) Sucursal en España, han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al haberse ajustado a la lex artis tanto la asistencia sanitaria dispensada en la intervención de cesárea, que estaba indicada cuando se objetivó la pérdida de bienestar fetal y que, por haberse practicado de urgencia, dispensaba la firma del consentimiento informado, como en el seguimiento posterior de la misma, ya que la lesión ureteral es una complicación de la cesárea de la que en ese momento no existían signos clínicos, y que se reparó tempestiva y adecuadamente cuando los mismos se manifestaron, pasados unos días, sin que se produjeran secuelas definitivas.

SEGUNDO.-Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: 'Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, actualmente vigente y aplicable al caso de autos en razón de la fecha en la que se produjo la asistencia sanitaria por la que se reclama, disponen:

'Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

'Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...'

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que ' no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa'. Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, 'la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'. Finalmente, insiste en que'es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )'.

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o 'conditio sine qua non' , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que '(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )'.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)', es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta su?ciente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justi?cada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, 'teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información', y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.-El derecho de información en el específico ámbito de la asistencia sanitaria se recoge en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, que dispone que ' el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud', así como en el artículo 8.3 de la precitada Ley, que impone que al mismo se incorpore información sobre los posibles riesgos.

Entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

"Resulta claro que tanto la vigente regulación, más detallada y precisa, como la anterior coinciden en un punto esencial, esto es la exigencia del 'consentimiento escrito del usuario' ( art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que 'El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos'.

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)'.

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la 'lex artis' y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que 'no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad'.

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan".

Diremos también, refiriéndonos a la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo, ya citada, que en ella se consideró que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información y consentimiento por escrito, dispone que la misma comprenda: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, ha venido matizando que '(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario'.

Señalaremos, finalmente, que en lo que interesa al consentimiento informado en casos de urgencia, la sentencia del Tribunal Supremo de 2 de julio de 2010, relativa a un caso de parto inminente, ha declarado lo siguiente:

'Es indudable que la falta de información al paciente y la ausencia de su consentimiento constituyen una infracción de la lex artis y puede dar lugar al reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que ha omitido esta garantía esencial. Así lo viene reconociendo la jurisprudencia de esta Sala. Sin embargo, aquí se da la circunstancia de que la asistencia sanitaria se produce a instancia de la paciente, que se presenta en el servicio de urgencias del hospital en una situación de parto inminente, sin que quepa más opción que la realizada. Así se indica en la sentencia de instancia en su fundamento jurídico octavo: 'En las circunstancias en que estaba la gestante resultaba ilógico recabar el consentimiento informado, ya que se trataba de proseguir con el proceso de parto ya iniciado, en cuya gestación necesariamente había sido atendida e informada'. Ningún reproche puede hacerse a este razonamiento pues como es obvio el proceso del parto, cuando es inminente e inevitable, constituye un proceso natural respecto del que el consentimiento informado no tiene sentido alguno pues la voluntad de la paciente en nada puede alterar el curso de los acontecimientos. Otra cosa es que se utilizaran medios extraordinarios para facilitar el parto, como podría ser la técnica de la cesárea, en cuyo caso, salvo razones de urgencia, sí debe recabarse el consentimiento informado de la paciente, pero no es ésta la circunstancia que aquí aconteció. El motivo debe ser desestimado'.

QUINTO.-Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio', si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Por haberse invocado en la demanda la doctrina del daño desproporcionado, conviene tener en consideración que, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 4 de junio y 30 de abril de 2013, 4 de diciembre, 2 y 12 noviembre, 17 de de septiembre, y 9 de marzo de 2012, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la 'lex artis ad hoc', en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso " ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla 'res ipsa loquitur' (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla 'Anscheinsbeweis' (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la 'faute virtuelle' (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción". Ahora bien, la aplicación de esta doctrina no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que requiere que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios, que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica y que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando, como en el caso de autos, el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, por lo que la esencia de la doctrina no está en el hecho ' físico' de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013).

En cualquier caso, se ha de señalar que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que:'Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal'. Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, al decir que:

'(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )'.

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

'En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba'.

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

'B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico'.

SEXTO.-En el supuesto de autos algunas de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, si fue acorde con la 'lex artis', es decir, si la paciente fue atendida debidamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios disponibles.

Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial.

En este caso la demandante ha aportado al proceso un informe del perito de su designación don Jenaro, Especialista en Urología y Andrología.

Las fuentes del informe aportado han sido las historias clínicas de los embarazos y cesáreas de 15 de febrero de 2015 y del día 3 de junio de 2017 y la historia urológica a partir del día 28 de junio de 2017, así como los informe clínicos del Médico de Atención Primaria, de los Jefes de los Servicios de Ginecología y Obstetricia y de Urología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y el informe del Médico Inspector, con base en lo cual el perito de parte ha efectuado un resumen de los hechos documentados y un análisis y comentarios del caso que le han llevado a las siguientes conclusiones:

'Primera. - Doña Matilde fue sometida a una Cesárea el día 3 de Junio de 2017 para la que no existía Consentimiento Informado. Esto supone una transgresión de la Lex artis

Segunda.- Se aduce, para la falta de Consentimiento Informado, la urgencia ante el RPBF (a un riesgo de pérdida de bienestar fetal), al presentar al efecto un pH de 7,17 o 7,18 según el documento que veamos, y desaceleraciones bruscas en el RTCG.

No existe ningún documento gráfico o resultado de Laboratorio que avale esta información, lo que además de ser una negligencia grave, dada la obligatoriedad de que existan en la Historia Clínica, hacen dudar de la justificación de Cesárea por este motivo.

Tercera.- Durante la realización de la cesárea se produjo una lesión en el uréter terminal izquierdo, al dar los puntos sueltos hemostáticos, acto quirúrgico que no se atuvo a la lex artis, ya que se realizaron sin reconocer la presencia del uréter y de una manera apresurada.

Cuarta.- El Inspector Médico trata de justificar la lesión ureteral (que reconoce de manera explícita) en que la misma viene indicada en el Consentimiento Informado firmado por la paciente en Febrero de 2015. Ya se ha comentado que dicho Consentimiento no tiene validez alguna.

Quinta.- Esta lesión ureteral es la causa directa de todas las vicisitudes que tuvo que padecer Doña Matilde hasta la solución definitiva: colocación de nefrostomía percutánea, numerosas infecciones urinarias con diversas asistencias a Urgencias y alteraciones psíquicas que precisaron tratamiento psicológico, hasta concluir con una nueva cirugía de reparación: reimplante vésico-ureteral

Sexta.- Queda la duda, a falta de estudios adecuados, que se exista o no, un reflujo besico-ureteral izquierdo'.

Por su parte, la entidad Societé Hospitalière DŽAssurances Mutuelles (SHAM) Sucursal en España, ha aportado al proceso un dictamen del perito de su designación Roberto, Especialista en Obstetricia y Ginecología, en el que, previa exposición de sus fuentes y de comentarios médico- periciales sobre las cuestiones que interesan al caso, se ha procedido al análisis clínico del mismo, con base en todo lo cual el perito al ha llegado a las siguientes conclusiones (las letras mayúsculas son del documento):

'1.- LOS DÍAS DE INGRESO PUEDEN SER DE 48 HORAS EN PUERPERIOS NO COMPLICADOS Y DE 3 DÍAS EN LOS QUE SURGEN COMPLICACIONES. UN PUERPERIO DE UNA CESÁREA CON ALTA DESPUÉS DE 48 HORAS TRAS LA ÚNICA COMPLICACIÓN DE UNA ANEMIA MODERADA POR UNA HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA DE UN DESGARRO DE UN ÁNGULO UTERINO QUE EXIGE TRANSFUSIÓN DE DOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES CON LO QUE QUEDA SOLUCIONADO SE ENCUENTRA AJUSTADO A LEX ARTIS Ab HOC Y NO PRECISA NINGÚN CONTROL EVOLUTIVO HOSPITALARIO.

2.- LO HABITUAL EN UNA CESÁREA COMO LA REALIZADA A LA SRA. Matilde ES QUE NO EXISTA NINGÚN CONTROL POSTERIOR POR PARTE DEL HOSPITAL, LOS CONTROLES HABITUALES POSTERIORES, ASI COMO LA RETIRADA DE SUTURA SE REALIZA EN ATENCIÓN PRIMARIA POR PARTE DE LA MATRONA DE ÁREA.

3.- EN UNA CESÁREA URGENTE NUNCA SE PROPORCIONA DOCUMENTO DE CONTIMIENTO INFORMADO, DOCUMENTO QUE EN CASO DE CESÁREA PROGRAMADA SI RECOGE LA POSIBLE COMPLICACIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS EN EL TRANSCURSO DE LA MISMA.

4.- LA LESIÓN URETERAL ESTÁ DESCRITA COMO UNA COMPLICACIÓN POSIBLE DE UNA CESÁREA (1 DE CADA 1000 CESÁREAS) Y SI NO ES UN COMPROMISO COMPLETO, COMO ERA ESTE CASO, SU DIAGNÓSTICO VA A SER TARDÍO Y NO DE FORMA INMEDIATA QUE ES LO QUE HABRÍA OCURRIDO SI EL ATRAPAMIENTO URETERAL HUBIERA SIDO COMPLETO.

5.- LA RESOLUCIÓN DE ESTE DAÑO URETERAL FUE CORRECTA, AJUSTADA A LEX ARTIS Y LO MENOS AGRESIVA POSIBLE AL LLEVARSE A CABO MEDIANTE REIMPLANTE URETERAL POR LAPAROSCOPIA, TRAS LA NECESARIA NEFROSTOMíA PREVIA ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE COLOCACIÓN DE UN CATÉTER DOBLE J'.

Destacaremos también el muy motivado informe de la inspección sanitaria, realizado en fecha de 16 agosto 2018 por el Medico Inspector don Santos, que se ha basado en las historias clínicas y ha tenido en consideración el informe pericial de parte de fecha 2 de diciembre de 2017 y firmado por el doctor don Jenaro, a que se ha hecho referencia, el informe de 29 de enero de 2018, de don Carlos Manuel, Médico del Centro de Salud Miguel de Cervantes de Alcalá de Henares y los informes de los Jefes de los Servicios de Ginecología y Obstetricia y de Urología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

El médico inspector ha recogido en su informe una extensa exposición de los hechos relevantes de la historia clínica y del contenido de los informes a que se ha hecho referencia, ha explicado conceptos médicos generales sobre la lesión ureteral iatrogénica y efectuado un juicio crítico del caso, que le ha llevado a concluir que:

'1. La paciente presentó una complicación iatrogénica secundaria a la cesárea, una lesión ureteral distal izquierda en la zona sacra. Es una lesión que, desde un punto de vista estadístico, surge. La incidencia es que este Médico Inspector no ha evidenciado Consentimiento Informado de la cesárea, donde aparece esta complicación, pero hay que recordar que no fue una intervención quirúrgica programada, sino urgente debido a la evolución del parto.

2. Esta paciente presentó clínica 25 días después de la cesárea, fiebre y malestar general. Acudió a Urgencias y ahí se la estudió y se diagnosticó el mismo día la lesión y se realizó el tratamiento quirúrgico en dos tiempos, acorde a Protocolo. Posteriormente, alta sin incidencias.

3. No consta en la Historia Clínica, aunque la paciente aporta informe de su médico de familia indicando que presentó afectación psicológica con cierto grado de ansiedad manifestándose con insomnio mantenido durante este tiempo. La realidad que describe la literatura médica es que las consecuencias a largo plazo de esta lesión ureteral se clasifica de leve o de baja gravedad'.

SÉPTIMO.- Como se ha dicho, el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso hace necesario acudir al informe y al dictamen pericial aportados por las partes, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

A la luz de los criterios expresados, examinaremos las pruebas practicadas en el proceso, anticipando la improcedencia de alterar la carga probatoria, por no ser aplicable al caso de la doctrina del daño desproporcionado, dado que no concurren los requisitos que la jurisprudencia exige.

Resultando divergentes los argumentos y las conclusiones del informe del perito designado por la demandante con los del informe de la Inspección Sanitaria y los del dictamen del perito de designación de SHAM, no podemos dejar de tener en consideración el dato de la independencia del Médico Inspector respecto de las partes del proceso, del que se deriva la imparcialidad de sus apreciaciones y juicios al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, a lo que se une que la línea argumental que conduce a sus conclusiones se ha atenido estrictamente a la historia clínica, está muy motivada y ha tenido en consideración cuantos hechos se han precisado para la emisión de un informe objetivo y equilibrado, razón por la cual le atribuimos al informe del Médico Inspector una fuerza de convicción muy relevante, como también la tiene el dictamen del doctor Roberto, dado que, además de resultar compatible con el informe de la Inspección, su especialidad en Obstetricia y Ginecología es más adecuada para el examen y valoración de la praxis de la cesárea que la del doctor Jenaro, Especialista en Urología y Andrología.

Se está en el caso de que la demanda reprocha que no se hubiera hecho la cesárea antes de producirse la situación de urgencia, lo que entiende habría contribuido a garantizar el derecho de información de la paciente, pero esta tesis, que sugiere en gran medida la bondad de una cesárea que no estaría indicada, carece de todo respaldo desde el momento en que el propio perito de la parte actora no ha sustentado en su informe la razonabilidad de proceder a su práctica antes de que existiera indicación de la misma.

Aunque el doctor Jenaro achaca falta de documentación suficiente en la historia clínica de la cesárea del día 3 de junio de 2017, lo cierto es que no cuestiona la existencia de desaceleraciones profundas a partir de las 02:16, y que acepta el informe del Jefe de Servicio de Ginecología sobre la existencia de un Ph de 7,17 a las 3:15 horas, por lo que no es razonable que insinúe que no se dio una situación de urgencia basándose solo en que no existe documentación gráfica de RCTG; FCF y Hojas de Laboratorio de medición de Ph que permitan valorar el grado de urgencia, porque ni explica qué significa ese grado una vez producida la urgencia, ni aventura ninguna hipótesis que aconsejara la espera una vez objetivada la pérdida de bienestar fetal.

Por lo demás, ningún técnico afirma que se haya producido mala praxis por la producción del desgarro de ángulo izquierdo, ni tampoco por la técnica empleada en la histerorrafia con refuerzo en ángulos y sutura de ángulo izquierdo.

Tampoco existe prueba de que la rotura del uréter sacro izquierdo durante la cesárea haya obedecido a la vulneración de la lex artis durante la misma.

La lesión ureteral es una complicación de la cesárea que ya estaba recogida en el consentimiento informado de la cesárea anteriormente practicada a la demandante en el año 2015, que la Inspección Sanitaria estima que puede producirse en algo más de lo que recoge la literatura médica, de entre un 0,2 A 1 %, mientras que el perito doctor Roberto sitúa las lesiones del tracto urinario en 1 de cada 1.000 cesáreas, al tiempo que el propio doctor Jenaro reconoce el carácter excepcional de las misma, en cuyo origen iatrogénico no puede basarse razonablemente una imputación de vulneración de la lex artis que no vaya acompañada de elementos calificadores adicionales, condición de la que carece la mera afirmación subjetiva del perito de la recurrente de que la lesión se produjo por haber dado apresuradamente los puntos sueltos hemostáticos.

Sostiene el doctor Jenaro que se debió detectar la lesión ureteral durante la misma cesárea, lo que basa en las circunstancias de que la orina debe ser clara tras la cesárea mientras que en el protocolo quirúrgico se recogió que era ligeramente hematúrica, de manera que debió sospecharse de lesión iatrogénica, requerir en ese momento la colaboración de un Especialista en Urología para valorar el dato y proceder a la corrección de la lesión 'in situ', por lo que, al no haberse hecho, se incurrió negligencia.

Sin embargo, no es posible acoger dicha opinión porque el doctor Roberto la ha rebatido motivadamente en su dictamen al señalar que: 'la mayor parte de las veces es hematúrica levemente por el despegamiento que sufre la vejiga de la cara anterior del útero y al colocar una valva sobre la vejiga que la comprime durante todo el transcurso de la cesárea. Cuando además existe el antecedente de una cesárea anterior, el despegamiento de la vejiga del útero todavía es más cruento y existe más posibilidad de que la orina sea LEVEMENTE hematúrica, estamos acostumbrado a ver como en el transcurso de las horas siguientes se produce el aclaramiento de la misma Y POR SUPUESTO NUNCA SE AVISA A UN URÓLOGO POR ESTE MOTIVO'(las letras mayúsculas son de documento).

Se añade a lo anterior que en el propio informe del perito designado por la demandante se reconoce que durante la cesárea se produjo una hemorragia abundante, y que el sangrado abundante cubre el campo quirúrgico dificultando de manera importante la visión y el reconocimiento de las estructuras anatómicas presentes.

En otro orden de cosas, no existen elementos probatorios que respalden la vulneración de la lex artis en el seguimiento puerperal porque la expresión ' puerperio complicado' en el informe de alta hospitalaria se debe exclusivamente a que la paciente padeció una anemia puerperal moderada, ocasionada por la conjunción de la anemia previa y de la pérdida de sangre durante el parto, a consecuencia del desgarro del ángulo de la histerotomía que se produjo al salir el feto del útero, circunstancia que obligaba a una sutura más elaborada y a transfundir por una mayor pérdida hemática, como fue el caso, que requirió 2 transfusiones de concentrados de hematíes.

Por ello compartimos la opinión del doctor Roberto de que no resultaban obligados mayores cuidados que la prolongación del ingreso hospitalario, aconteció, y de que la paciente no precisaba ningún tipo especial de seguimiento evolutivo en el hospital, y ello sin perjuicio del control realizado en Atención Primaria.

Ha de tenerse en cuenta que la lesión ureteral pasó desapercibida durante 25 días porque no existieron síntomas de la misma hasta que el 28 de junio de 2017 la paciente acudió al Servicio de Urgencias refiriendo fiebre y cefalea; que en esa ocasión el Servicio de Urología actuó de manera rápida y eficaz; y que la lesión se resolvió en dos tiempos:

- El 28 de junio de 2017, estando la paciente en Urgencias, fue vista por el Servicio de Urología a requerimiento urgente del Servicio de Ginecología y se le diagnosticó abundante contenido de orina intraabdominal derivada de lesión en uréter terminal izquierdo: se indicó cobertura antibiótica y se practicó de urgencia una nefrostomia percutánea izquierda, que evolucionó satisfactoriamente hasta el alta hospitalaria.

-El 20 de setiembre 2017 se realizó el reimplante uretero-vesical izquierdo y derivación ureteral izquierda (catéter doble J) en intervención de cirugía programada de reimplante ureteral izquierdo laparoscópico, retirándose la derivación el día 17 de octubre, sin problemas posteriores, y recuperándose la normal función renal bilateral sin obstrucción en vías excretoras superiores y ausencia de fuga urinaria.

Según el informe de la Inspección Sanitaria esta actuación en dos tiempos ha sido correcta porque, al haberse diagnosticado la lesión tardíamente -debido a la falta de síntomas de la paciente- era necesario realizar previamente una derivación urinaria antes de la cirugía definitiva que resolvió el problema urológico, de manera que ha de rechazarse tanto la demora en el diagnostico como cualquier clase de vulneración de la lex artis en la intervención quirúrgica a dos tiempos a que se ha hecho referencia

Es de señalar que la opinión del doctor Jenaro, de no haberse resuelto la lesión, no se compadece con el informe de la Inspección, que no aprecia incidencias posteriores a la retirada de la derivación referida (catéter doble J) que tuvo lugar el 17 de octubre de 2017, ni con el informe del doctor Roberto, en el que se recoge:

'En el seguimiento posterior, el 27/10/17 se realiza ecografía que es normal. El 27/11/2017 se realiza nueva ecografía donde se identifica discreta dilatación pielocalicial izda de 14 mm.

El 05/12/17 se realiza renograma diurético con fase vascular, parenquimatosa y de eliminación normal y con posterioridad una UIV (Urografía intravenosa) también normal. En la analítica del 18/01/18 la creatinina es de 0,68 (función renal normal) un hierro de 35 y el resto de orina normal, en la bioquímica de orina se objetiva una creatinina de 125,16 sin proteinuria lo que es demostrativo de buena funcionalidad renal'.

Tampoco resulta compatible con lo informado el 15 de mayo de 2018 por el Jefe de Servicio de Urología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, en el que se señala que:

'Según datos que obran en historia clínica N2 415326 correspondiente a Dña. Matilde, la paciente referida fue vista por el Servicio de Urología a requerimiento urgente del 52 de Ginecología el día 28.6.2017, siendo diagnosticada de abundante contenido de orina intraabdominal derivada de lesión en uréter terminal izquierdo. Se practica de Urgencias, el mismo día, derivación percutánea renal izquierda y después de evolución satisfactoria es dada de alta hospitalaria. Con fecha 20.9.2017 se realiza reimplante uretero-vesical izdo y colocación de derivación ureteral izquierda (catéter doble J); con evolución satisfactoria es dada de alta el 30.6.2017. Con fecha 17.10.2017 se retira la derivación referida (catéter doble J) y se valora posteriormente la funcionalidad del reimplante con renograma isotópico (5.12.2017) y UIV (15.1.2018). Con ambos procedimientos diagnóstico se comprueba función renal bilateral normal, ausencia de obstrucción en vias excretoras superiores y ausencia de fuga urinaria, siendo dada de alta urológica en consultas de urología con fecha 8.2.2018'.

Finalmente, en lo que atañe a la falta de consentimiento informado para la cesárea de 3 de junio de 2017, se ha de señalar que el reconocimiento de embarazo complicado se debió exclusivamente a la que la madre padecía anemia, por lo que no estaba indicada una cesárea programada.

Ya se ha dicho que en el consentimiento informado de una cesárea anterior, la realizada en el año 2015, se recogió, como riesgo propio de la intervención quirúrgica, el de afecciones de las vías urinarias, según se recoge en el informe de la Inspección Sanitaria, y que la cesárea de 2017 obedeció a la evolución del parto, habiéndose practicado de urgencia por la pérdida del bienestar fetal. Y se ha de recordar la doctrina recogida en la sentencia del Tribunal Supremo de 2 de julio de 2010, anteriormente citada, sobre el consentimiento informado en casos de urgencia.

Así las cosas, la información previa sobre la eventualidad de una cesárea de urgencia y sus riesgos carece de la relevancia que se le atribuye en la demanda porque, en circunstancias de urgencia, la opción de la paciente de someterse o no a la cesárea es inexistente, dada la situación de hipoxia fetal y el gravísimo riesgo de pérdida del bienestar fetal, objetivada por el Ph patológico del feto a las 3:20 horas tras una hora de desaceleración del parto, y comprobada tras la extracción del feto con 2 circulares de cordón, siendo de señalar que la demanda y en el informe pericial de la parte actora no se señalan qué otras alternativas a la cesárea existían en el momento de producirse la pérdida del bienestar fetal.

En definitiva, de la valoración conjunta y racional de las pruebas practicadas en este proceso no se sigue la conclusión de que la demandante ha acreditado los presupuestos fácticos y jurídicos de su pretensión indemnizatoria, por lo que no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley de esta Jurisdicción, debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales, al haberse rechazado todas sus pretensiones y no apreciarse que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho. Las costas se imponen hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Matilde contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial a que este proceso se refiere, condenando a la recurrente al pago de las costas procesales, hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982- 0000-93-0633-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0633-18 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.